معالجه قصور قلب

-

معالجة قصور القلب

الفيزيولوجية والفيزيولوجية المرضية

يعتمد النتاج القلبي CO (Cardiac output) على سرعة قلوصية القلب وسرعة القلب وحجم الدم المقذوف مع كل ضربة، ويُعبَّر عن حجم الضربة SV (Stroke Volume) بالعلاقة:

النتاج القلبي= حجم الضربة × سرعة القلب.

العوامل الثلاثة المنظمة لحجم الضربة هي: الحمل المسبّق والحمل التلوي (البَعدي) والقلوصية.

١- الحمل المسبق (القبلي) Preload:

هو الحمل على القلب الناجم عن حجم الدم الذي يُستقبَل في البطين الأيسر من الأذين الأيسر (في نهاية انبساط البطين الأيسر) وهو ما يجب أن يُقذَف مع كل انقباض. أي إنه توتر جدار البطين في نهاية الانبساط، من الناحية السريرية هو مقدار تمدد ألياف البطين قبل الانقباض، وغالباً ما يُقدَّر من خلال حجم نهاية الانبساط أو ضغط نهاية الانبساط.

وعندما يزداد الحمل المسبّق فإن درجة تمدد ألياف عضلة القلب وطولها تزداد كذلك؛ وبالتالي فإن الحمل المسبّق هو الحمل الحجمي، والذي يمكن أن يكون مفرطاً على سبيل المثال، كما في القصور الصمامي.

٢- الحمل التلوي (البَعْدي) Afterload:

يشير الحمل التلوي إلى الحمل على البطين المنقبض الناجم عن مقاومة الدم المقذوف من البطين في الجهاز الشرياني، مثلاً المقاومة المحيطية الإجمالية.

أي إنه توتر جدار البطين في أثناء الانقباض؛ أي القوة التي يجب على البطين التغلب عليها لإخراج محتواه. وغالباً ما يُقدَّر بضغط البطين الانقباضي.

إذاً الحمل التلوي هو الحمل الضغطي، وقد يزداد كما في فرط الضغط الشرياني.

٣- القلوصية Contractility:

تشير القلوصية إلى قدرة عضلة القلب على توليد القوة اللازمة للاستجابة للحمل المسبّق، والتغلب على الحمل التلوي. وهي خاصية في عضلة القلب تفسر التغيرات في قوة الانقباض بغض النظر عن الحمل المسبّق والتلوي، وتنعكس التأثيرات الكيميائية والهرمونية على قوة التقلص.

الشكل (١) الوسطاء الرئيسيون لنتاج القلب.

تعريف قصور القلب المزمن:

قصور القلب متلازمة سريرية معقدة وشائعة تؤدي إلى أعراض وعلامات سريرية، ويحدث كنتيجة نهائية لشذوات بنيوية أو وظيفية في عضلة القلب؛ مما يؤدي إلى ضعف في قذف الدم أو خلل في الامتلاء البطيني؛ مما يخفض نتاج القلب أو يرفع ضغوط الامتلاء القلبية في أثناء الجهد ثم على الراحة.

مع تقدم العمر وتحسن علاج احتشاء العضلة القلبية والأعراض القلبية الوعائية الأخرى فإن قصور القلب أصبح أكثر شيوعاً، وهناك حالياً حديث عن وباء قصور القلب.

يحدث قصور القلب عندما يكون نتاج القلب غير كافٍ لتلبية الإمدادات المناسبة من الدم لجميع الأعضاء وتوفير متطلبات جميع الأنسجة، ويشمل هذا التعريف عنصرين: أولاً يكون نتاج القلب طبيعياً في أثناء الراحة، ولكن ثانياً عند زيادة الطلب يصبح إرواء الأعضاء الحيوية (الدماغ والكليتين) مستمراً على حساب الأنسجة الأخرى خاصة العضلات الهيكلية. وعموماً يُحافَظ على الضغط الشرياني الجهازي حتى المراحل المتأخرة.

وتكمن الأهمية العلاجية لمعرفة الفيزيولوجية المرضية في أن كثيراً من الشذوذات العصبية الصماوية في قصور القلب وخصوصاً زيادة إنتاج الرينين والفعالية الودية قد تكون نتيجة للعلاج الدوائي إضافة إلى المرض.

تكون التروية الكلوية طبيعية في المراحل المبكرة من القصور القلبي في حين تحفز المدرات وموسعات الأوعية إنتاج الرينين والنور إيبنفرين من خلال تأثيرها في الجهاز المجاور للكببية وفي منعكس مستقبلات الضغط الشرياني في الأوعية على التوالي. الشذوذ الصماوي الباكر في جميع أنواع الأمراض القلبية هو زيادة إفراز هرمونات القلب الذاتية، وهي الببتيدات المدرة للصوديوم Natriuretic peptide الأذينية ANP والدماغية BNP (حيث يشير الحرف A للأذينة و B للدماغ).

يوفر تركيز الببتيد المدر للصوديوم الدماغي BNP في البلازما مؤشراً تنبئياً قوياً للمرضى في كل مراحل القصور القلبي، تقوم هذه الببتيدات عادة بقمع إنتاج الرينين والألدوستيرون، ولكن قصور القلب يتجاوز (يلغي) هذا التحكم، ويساعد قياس الببتيد المدر للصوديوم الدماغي BNP الآن على تشخيص قصور القلب، ويكون ارتفاع تركيزه في البلازما مؤشراً حساساً للمرض.

قصور القلب ومنحنى ستارلنغ:

يصف منحنى ستارلنغ زيادة قلوصية ألياف عضلة القلب استجابة لزيادة التمدد، ولكن بتطبيقه على كامل البطين فإنه يفسر العلاقة الطبيعية بين ضغط الامتلاء والناتج القلبي (الشكل٢).

الشكل (٢) منحنى ستارلنغ للعلاقة بين ضغط الامتلاء القلبي والنتاج القلبي. في المرحلة (A) فإن المنحنى يوضح أن حجم خفض الدم من طريق مدر البول سيقلل من ضغط الامتلاء؛ لكن النتاج القلبي سينخفض. وفي المرحلة (B) فإن خفض حجم الدم سيقلل من ضغط الامتلاء؛ ولكن الناتج القلبي سيزداد.

معظم المرضى الذين يعانون قصور القلب موجودون في المرحلة (A) من العلاقة، ولكن قبل مرحلة اللامعاوضة ب (B) والتي يتوسع فيها البطين بشدة فإن العلاج بالمدرات يحسن الأعراضَ الاحتقانية لقصور القلب والتي ترجع إلى زيادة ضغط الامتلاء (الحمل المسبّق)؛ ولكنها في الواقع تقلل نتاج القلب لدى معظم المرضى، واعتماداً على ما إذا كانت الأعراض المسيطرة لدى المرضى هي ضيق النفس (بسبب الاحتقان الوريدي الرئوي) أو التعب (بسبب نقص نتاج القلب) يشعر المرضى عندها بالتحسن أو بالسوء. يبدو أن الفائدة الأساسية من استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في قصور القلب هي تأثيرها في إدرار البول.

تؤدي الإصابة القلبية كما في احتشاء العضلة القلبية أو فرط ضغط الدم إلى تبدلات تلاؤمية (معاوضة) خلوية، جزيئية وخلالية؛ مما يبدل في حجم القلب وشكله ووظيفته. وتحدث ضخامة العضلة القلبية وإعادة التشكيل remodelling على مدى أسابيع إلى أشهر؛ استجابة للعمل الديناميكي الدموي والتفعيل Activation (التنشيط) العصبي الصماوي والعوامل الأخرى، وتختلف النتيجة فيما إذا كان المنبه فرطاً بالحمل الضغطي أو الحجمي. ومع مرور الوقت وسوء التلاؤم فإن القلب يفقد معاوضته، والقصور القلبي يسوء. وهذه العملية موضحة في الشكل (٣).

الشكل (٣) تقدم مرض البطين من التضخم إلى القصور بعد الأذية الأولية. يشار إلى العملية عموماً باسم إعادة تشكيل القلب، والهدف من كثير من المعالجات الدوائية في علاج قصور القلب هو محاولة وضع كوابح لهذه العوامل.

إن درجة النشاط التي يمكن للمريض القيام به دون إصابته بضيق نفس تُعدّ تصنيفاً مفيداً لشدة القصور القلبي. ويقدم تصنيف جمعية القلب في نيويورك لدرجة العجز الناجمة عن أمراض القلب NYHA إنذاراً تقريبياً بحيث إن المستوى الأسوأ منه (الدرجة الرابعة ClassIV) هو سيئ مثل معظم السرطانات. ويموت كثير من مرضى قصور القلب بسبب اضطراب النظم بدلاً من انهيار المعاوضة النهائي، ويبدو أن الأدوية التي تجنب تعرض القلب الزائد للتراكيز المتزايدة من الكاتيكولامين كما تفعل بعض الموسعات الوعائية هي الفضلى في تحسين الإنذار.

أهداف العلاج:

كما في علاج اضطرابات النظم القلبية؛ فإن العلاج يهدف إلى الإقلال من المراضة (تخفيف الأعراض وتجنب دخول المشفى) والوفيات.

هناك بعض التوتر بين هذين الهدفين حيث إن الحالة معوِّقة ومميتة في كليهما على حد سواء، وإن عمل المدر البولي وبعض الأدوية الموسعة الوعائية والتي تحسن الأعراض مؤقتاً قد يعرض البقيا على قيد الحياة للخطر. وهناك مزيد من التوتر بين الحاجة لعلاج ملامح القصور الأمامي Forward أو نقص النتاج، وقصور القلب الخلفي Backward أو الملامح الاحتقانية، وإن العرض الرئيسي لانخفاض النتاج القلبي - وهو التعب- من الصعب تحديد حجمه، ويميل المرضى إلى جعل علاجهم أكثر ملاءمة لعواقب الاحتقان الوريدي.

الأهداف الديناميكية الدموية للعلاج الدوائي:

ينجم قصور القلب الحاد أو المزمن عادة عن مرض في عضلة القلب نفسها والذي يكون إفقارياً على نحو رئيسي أو عن الحمل الزائد المفروض على القلب بسبب فرط الضغط الشرياني أو المرض الصمامي، أو التحويلة الشريانية الوريدية.

إن تدبير قصور القلب المزمن يتطلب كلاً من تخفيف الأسباب الكامنة أو المشدِّدة والمفاقمة القابلة للعلاج وللعلاج الموجه للقصور بذاته.

التمييز ما بين قدرة العضلة القلبية على الضخ وبين الحِمْل الذي يجب أن يعمل القلب ضده مفيد في العلاج. تُحفَّز عضلة القلب القاصرة بشدة للانقباض من خلال زيادة النشاط الودي؛ مما يجعل من غير المرجح أن تكون الجهود العلاجية لحثها على العمل بقوة أكبر ما تزال حتى الآن بحد ذاتها قليلة الفائدة، وعلى الرغم من كثير من الأدوية المرشحة التي استُخدمت خلال السنوات الأخيرة؛ فإن الديجوكسين ما يزال الدواء الوحيد المؤثر في التقلص العضلي المناسب للاستخدام الفموي المزمن.

على النقيض من ذلك يمكن للعوامل التي تقلل الحمل المسبّق أو الحمل التلوي أن تكون فعالة للغاية خاصة عند زيادة حجم البطين الأيسر (وهذا أقل توقعاً في قصور القلب الأيمن). لكن يعتمد نتاجهم على ارتفاع ضغط امتلاء البطين الأيسر (على سبيل المثال: ناقصو الحجم بسبب استخدام المدر أو الذين لديهم تضيق تاجي شديد).

تصنيف الأدوية:

١- منقصات الحمل المسبّق:

- المدرات: تُعدّ المدرات أقدم العوامل المستخدمة في علاج قصور القلب، وهي أساسية لإزالة السوائل الزائدة لدى مرضى قصور القلب؛ ومن ثمّ تحسن من أعراض المريض ومن تحمله للجهد كما تنقص من الاستشفاء.

تزيد المدرات من فقد الماء والملح كما تقلل من حجم الدم وتخفض ضغط الامتلاء الوريدي المفرط، وتخفف الصورة الاحتقانية والوذمية في الرئتين والأطراف، وعندما يكون القلب متضخماً بشكل كبير فإن استعمالها سيزيد من النتاج القلبي (انظر مناقشة منحنى ستارلنغ). واستعمال المدرات بالقدر نفسه من الأهمية لدى مرضى انكسار المعاوضة القلبية ومرضى قصور القلب المستقر للحفاظ على سواء حجم الدم. وعلى الرغم من أهميتها وشيوع استعمالها في علاج قصور القلب؛ فإنه لم تُختبَر أبداً في تجارب عشوائية مناسبة لإظهار تأثيرها الإنذاري.

تنقسم مدرات البول عموماً إلى أربع فئات رئيسية بناءً على موقع عملها داخل النبيبات الكلوية.

أكثر المدرات قوة وأشيعها في الاستعمال هي مدرات العروة حيث تعدّ أكثرها استعمالاً في علاج قصور القلب، الفوروسيميد Furosemide هو المدر الأشيع استعمالاً في المعالجة، ويجب البدء به بجرعة منخفضة، وتزداد تبعاً للاستجابة والحفاظ على الإدرار البولي والوزن. وقد يكون حالياً للتورسيميد Torsemide - وهو مدر آخر من مدرات العروة - ميزة متفوقة على الفوروسيميد لعدم تأثر امتصاصه وكونه أقل تغيراً من الفوروسيميد.

مدرات البول من الفئة الثيازيدية أقل قوة وفعالية من مدرات العروة؛ لذلك هي أقل فائدة في علاج الحالات الوذمية.

قد يكون الجمع بين مدر العروة والمدر الثيازيدي مفيداً في المرضى الذين يعانون وذمة معندة، كما يمكن إضافة الميتولازون Metolazone وهو من المدرات القوية مشاركة مع مدرات العروة عندما لا تعمل الأخيرة وحدها عملاً كافياً. وإعطاء المدرات عبر الوريد يُحتفَظ به لمرضى سوء وظيفة البطين الأيسر الحاد أو عند وجود وذمة معندة على المدرات الفموية.

- النترات: موسعات وريدية على نحو أساسي حيث توسع العضلات الملس في أوعية الساحة الوريدية؛ ومن ثمّ تزيد في حجم السرير الوعائي الوريدي والذي يؤلف عادة ٨٠ ٪ من كامل الجملة الوعائية؛ ومن ثمّ تحدث نقصاً في الضغط الوريدي الجهازي والرئوي وفي ضغط الامتلاء البطيني؛ مما ينقص من تمدد جدار القلب، وينقص متطلبات العضلة القلبية من الأكسجين. وإن عملها في توسيع الشرينات طفيف نسبياً.

يوفر الغلسيريل الثلاثي النترات glyceryl trinitrate فائدة في قصور البطين الأيسر الحاد بإعطائه تحت اللسان أو تسريباً وريدياً. وقد سقطت صلاحية النترات في قصور البطين الأيسر المزمن؛ لأن مثبطات الإنزيم للأنجيوتنسين أكثر فعالية؛ ولكن يمكن استعمالها علاجياً كبديل عند وجود عدم تحمل كلوي أو مضاد استطباب لإعطاء مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، كما يستطب إعطاؤها علاجاً إضافياً لدى المرضى العرضيين رغم علاجهم الدوائي المكثف.

٢- منقصات الحمل التلوي:

- الهيدرالازين: موسع شرياني، يوسع على نحو أساسي أوعية المقاومة الشريانية، وتتميز تأثيراته الديناميكية الدموية بخفض المقاومة الوعائية الجهازية المرتبطة بزيادة النتاج القلبي.

يمكن للهيدرالازين أن ينتج تأثيرات ديناميكية دموية مفيدة ومستدامة في مرضى قصور القلب المزمن عند إعطائه الطويل الأمد، ويكون استعماله مفيداً خصوصاً لدى المرضى الذين يعانون ارتفاع ضغط الدم، ويحد من استعماله تسرع القلب الانعكاسي وخطر حدوث مرض الذئبة الحمامية الجهازية في حال تجاوزت جرعته 100 ملغ يومياً، وكما في إعطاء النترات يمكن إعطاؤه كبديل في حال وجود مضادات استطباب لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II أو عند وجود قصور كلوي.

منقصات الحمل المسبّق والحمل التلوي:

- مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II:

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تحصر الإنزيم المحول للأنجيوتنسين النسجي المسؤول عن تحول الأنجيوتنسين I إلى الشكل النشط للأنجيوتنسين II والذي يُعدّ مقبضاً شريانياً قوياً يكون بتركيز عالٍ في البلازما في قصور القلب، ويؤدي هذا الحصر إلى إقلال الاستجابة المضيقة للأوعية وإنقاص إطلاق الألدوستيرون؛ ومن ثمّ نقص الاحتفاظ بالماء والملح وحجم الدم مما ينقص الحمل المسبّق.

تعد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الأدوية الوحيدة التي تقلل من المقاومة المحيطية (الحمل التلوي) دون التسبب في تنشيط انعكاسي للجملة الودية. وهناك أدلة قوية على أن مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين تزيد من الحصار المفروض على نظام الرينين- الأنجيوتنسين – ألدوستيرون، وتمنع تطور المرض في جميع مراحل قصور القلب مع سوء وظيفة انقباضية.

قارنت الدراسة المعروفة Consensus بين الإينالابريل Enalapril والدواء الموهم؛ حيث أظهرت تحسن الإنذار عند استعمال مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. ويُعطَى الأينالابريل بجرعة ٢٠ ملغ مرتين يومياً لدى مرضى قصور القلب درجة IV بحسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك، حيث إنه بعد ٦ أشهر حدث انخفاض بنسبة ٢٧٪ في جميع أسباب الوفيات مقارنة بنسبة ٤٤٪ مع مجموعة الدواء الموهم. وأكدت بعدها دراسة Solvd أن الأينالابريل قلل وعلى نحو ملحوظ من إجمالي الوفيات بنسبة ١٦ ٪ والاستشفاء لحالات قصور القلب بنسبة ٢٦٪. وأثبتت كل الدراسات الأخرى بوضوح فوائد مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في الحد من الوفيات والمراضة لدى مرضى قصور القلب. لذلك يُستطَب العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين لكل مرضى قصور القلب مع سوء وظيفة البطين الأيسر الانقباضية وبالجرعة المستهدفة. وفي حال عدم التمكن من الوصول للجرعة الهدف (عدم تحمل التأثيرات الجانبية) تظل الجرعة المحتملة حتى لو كان الأقل من الجرعة الهدف مفيداً.

ومن الممارسات الشائعة إعطاء جرعة اختبار من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قصيرة المفعول (مثلاً: راميبريل Ramipril١.٢٥ ملغ/ فموياً) لمرضى قصور القلب أو المرضى المعالجين بمدر للبول لسبب آخر مثل ارتفاع الضغط الشرياني.

يعتمد الحفاظ على ضغط الدم عند هؤلاء المرضى على نظام الرينين - الأنجيوتنسين - الألدوستيرون المنشط. وقد تسبب جرعة قياسية من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو من حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II انحفاضاً فجائياً في ضغط الدم، ومع ذلك فإن نقص مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الطويلة المفعول مثل ليسينوبريل Lisinopril (نصف عمره ١٢ ساعة) والبرندوبريل Perindopril (نصف عمره ٣١ ساعة) يُجنب الهبوط المفاجئ في ضغط الدم وفي الوظيفة الكلوية (الرشح الكبيبي) التالي للجرعة الأولى. ويمكن البدء بمثل هذه الأدوية خارج المشفى في المرضى الذين لا يحتمل أن يكون مستوى الرينين في البلازما لديهم عالياً (غياب الوذمة العيانية أو مرض تصلب الشرايين المنتشر). ويكون من الحكمة أخذ الجرعة الأولى قبل الذهاب إلى الفراش. يُبدأ عادة بالعلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وتستبدل بها حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II عند حدوث عدم تحمل للمثبطات.

أظهرت الدراسات المجراة على حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين مثل الفالسارتان Valsartan وعلى الكانديسارتان Candesartan انخفاضاً كبيراً في معدل الوفيات والمراضة الناجمة عن قصور القلب وانخفاض معدل الاستشفاء بسببه. ولكن لوحظ أن إضافة العلاج بحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II إلى العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين زادت من معدل التأثيرات الجانبية.

- حاصرات مستقبلات بيتا الأدرينية:

تلعب حاصرات بيتا دوراً مهماً في التدبير الفعال لقصور القلب، وأُثبت ذلك في كثير من التجارب السريرية. وتعمل حاصرات بيتا على تقليل الزيادة الضارة في التنشيط الأدريني في قصور القلب من طريق حصر مستقبلات بيتا 1 وبيتا 2 الأدرينية؛ ومن ثمّ تبطئ إيقاع القلب، وتقلل من إنتاج الرينين والطلب على الأكسجين من قبل خلايا القلب، وتعكس إعادة تشكيل البطين الأيسر، كما تعالج انخفاض التعويض في كثافة مستقبلات بيتا الأدرينية، وتحسن ملء البطين الأيسر وقلوصية مناطق السبات في عضلة القلب كما لها تأثيرات مضادة لنقص التروية القلبية واللانظميات.

كل هذه الآثار المترتبة على عمل حاصرات بيتا تفضي إلى انخفاض كبير في المراضة والوفيات والاستشفاء، وتحسن من أعراض قصور القلب.

على مدى الـ 25 سنة الماضية قام عدد كبير من التجارب بالتحقيق في تأثيرات حاصرات بيتا في المرضى الذين يعانون قصور القلب مثل دراسة IICIBIS ودراسة COMET... وغيرها، وأغلبية هذه الدراسات أوقفت باكراً؛ لأن مجموعة حاصرات بيتا سواء البيسوبرولول Bisoprolol والميتوبرولول Metoprolol والكارفيديلول Carvedilol أظهرت فائدة كبيرة بالنسبة للوفيات حيث كانت جميع أسباب الوفيات أقل في مجموعة حاصرات بيتا، ومن ثمّ قدمت تأثيرات واضحة تدعم استخدامها في سياق قصور القلب. ونتيجة لذلك أصبحت حاصرات بيتا جزءاً من العلاج المعاصر لقصور القلب جنباً إلى جنب مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

ويمكن إعطاء حاصرات بيتا لجميع مرضى قصور القلب المستقر ذوي الدرجة الوظيفية الثانية- الثالثة II NYHA - III بحسب تصنيف جمعية قصور القلب في نيويورك كمرضى خارجيين في حين أن مرضى قصور القلب الشديد ذوي الدرجة الوظيفية الرابعة IV-NUHA يُفضّل البدء بإعطائهم حاصرات بيتا في المشفى وتحت إشراف دقيق.

- مضادات القشرانيات المعدنية Corticosteroid:

تعمل مضادات المستقبلات القشرية المعدنية على الحصر التنافسي لعمل الألدوستيرون والذي ترتفع مستوياته في قصور القلب والذي يتواسط التليف في عضلة القلب وتضخم العضلة القلبية وموت الخلايا المبرمج.

- السبيرونولاكتون: يعمل السبيرونولاكتون مدراً للبول بحصره تنافسياً لمستقبلات الألدوستيرون، وإضافة لعمله مدراً فإن له تأثيراً قوياً في إنقاص الوفيات والاستشفاء لدى مرضى قصور القلب (دراسة RALES).

- الإبليرينون Eplerenone: مضاد انتقائي للألدوستيرون له تأثيرات مفيدة في حالات قصور القلب الخفيفة إلى المتوسطة حيث ينقص الوفيات والمراضة والاستشفاء. وهذه التأثيرات كانت واضحة للغاية في مرضى احتشاء العضلة القلبية مع سوء وظيفة البطين الأيسر (دراسة EMPASIS-HF).

تحفيز (تنبيه) عضلة القلب:

الديجوكسين:

يحسِّن الديجوكسين من قلوصية عضلة القلب المتوسع القاصر، ويحدث هذا التأثير في مرضى النظم الجيبي وهو يختلف عن تأثيره المؤثر سلبياً في الميقاتية Chronology وفي الحد من سرعة البطين؛ ومن ثمّ في تحسين ملء البطين في الرجفان الأذيني.

وبعد أكثر من 200 عام من الاستخدام الأول للديجيتال في الاستقصاء فإن تجربة DIG قدمت الراحة للأطباء الباحثين عن دليل على فائدته الطويلة الأمد؛ إذ قارنت هذه الدراسة العشوائية بين الديجوكسين والدواء الموهم في مرضى قصور القلب من الدرجة الوظيفية الثانية - الثالثة بحسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك III-II NYHA ذوي النظم الجيبي، ومعظمهم على علاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين والمدرات، ورغم أن إجمالي الوفيات لم يختلف بين المجموعتين؛ فإن نسبة الاستشفاء بسبب قصور القلب كانت أقل في مجموعة الديجوكسين. وعلى نقيض جميع المؤثرات الإيجابية الأخرى على القلوصية العضلية فإن الديجوكسين لا يزيد من الوفيات الإجمالية أو من اضطرابات النظم.

إن مثبطات الفوسفو دي إيستيراز مثل الإنوكسيمون Enoximone والميلرينون Milrinone لها تأثيرات إيجابية في التقلص العضلي Inotropism بسبب تثبيطها إنزيم عضلة القلب انتقائياً، ويمكن استخدامها في العلاج القصير الأمد لقصور القلب الاحتقاني الشديد. ولكن الأدلة تشير إلى أن استخدامها الطويل الأمد يقلل من البقيا، ويجب تجنبه.

التدبير الدوائي لقصور القلب:

١- قصور القلب المزمن:

مخطط التدبير الدوائي التدريجي لقصور القلب المزمن يظهر في الشكل رقم (٤). والنقاط التي يجب التشديد عليها في هذا المخطط هي أن جميع المرضى حتى أولئك الذين يعانون قصور قلب خفيف الشدة يجب أن يتلقّوا مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACEI أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB كخط علاجي أول. وأظهرت كثير من الدراسات الطويلة الأمد تحسن البقاء على قيد الحياة حتى عندما يكون القصور القلبي خفيفاً لدى إعطاء الـ ACEL أو الـ ARB. وقارنت إحدى الدراسات بين الإينالابريل والدواء الموهم في المرضى مع صور سريرية لقصور القلب وفي المرضى اللاعرضيين مع ضعف في وظيفة البطين الأيسر، حيث قلل العلاج بالإينالابريل من الأحداث الخطرة (احتشاء العضلة القلبية والذبحة الصدرية غير المستقرة بنسبة 20 ٪ وحالات الاستشفاء لقصور القلب بنسبة 40 ٪). ويُحصَل على مزيد من التحسن في البقاء على قيد الحياة باستخدام الدواء المركّب ساكوبيتريل - فالسارتان Valsartan-Sacubitril، يثبط الساكوبيتريل الإنزيم المعطل للببتيدات المدرة للصوديوم؛ ومن ثمّ يحفز عمل الببتيدات المدرة للصوديوم الأذينية والدماغية ويثبط استقلاب البراديكنين، وبالتالي لا يجب مشاركته مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، حيث وُجِد سابقاً أن هذه المشاركة تسبب وذمة وعائية عصبية لدى 4 من المرضى.

الشكل (٤) خوارزمية العلاج لمرضى قصور القلب مع نقص الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر.

أجريت دراسة تاريخية معروفة لدى المرضى السود الذين يقل لديهم نشاط جملة الرينين بالمقارنة بالمجموعات العرقية الأخرى، جرى فيها إعطاء 1050 مريضاً أسود لديهم قصور قلب من الدرجة الوظيفية الثالثة - الرابعة بحسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك IV-III NYHA مع بطين متوسع إعطاءً عشوائياً إما مزيجاً من الإيزوسوربيد دي نترات 120 ملغ / يومياً إضافة إلى الهيدرالازين 225 ملغ / يومياً؛ وإما علاجاً موهماً إضافة إلى العلاج التقليدي لقصور القلب. أُنهِيت الدراسة في وقت مبكر بسبب معدل وفيات أعلى على نحو ملحوظ في مجموعة الدواء الموهم بنسبة ٢,١٠٪ عما هي عليه في المجموعة التي تلقت التركيبة النشطة بنسبة ٢, ٦٪.

إن العلاج المدر للبول مفيد جداً في تدبير الأعراض؛ لكن ليس له تأثير في البقاء على قيد الحياة. وفيما يخصّ معظم المرضى؛ سيكون الاختيار مدر عروة مثل الفروسيميد بجرعة 40-20 ملغ / يومياً. وبسبب التأثير الحابس للبوتاسيوم لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين؛ فغالباً لا يُحتاج إلى الأميلوريد (كذلك حابسات البوتاسيوم) على الأقل مع الجرعات المنخفضة من مدرات العروة.

هناك الآن أدلة على فائدة حاصرات بيتا في قصور القلب المزمن على الرغم من الاعتقاد الطويل الأمد أن تأثيرها السلبي في التقلص العضلي هو مضاد استطباب؛ فإن التحليل البَعْدي للتجارب المبكرة والتي كانت ضيقة أشار إلى انخفاض 31 ٪ من معدل الوفيات. وفي وقت لاحق فإن دراسات CIBIS2 وMERIT-HF أكدت تأكيداً مستقلاً أن حاصرات بيتا المزمنة لها تأثير في البقيا في قصور القلب المعتدل الشدة إلى الشديد، (درجة وظيفية ثالثة - رابعة حسب تصنيف جمعية القلب في نيويورك). أكدت كلتا الدراستين انخفاض الوفيات بمعدل الثلث.في الواقع تُجنى فائدة مماثلة من خلال إبطاء معدل ضربات القلب بالإيفابرادين Ivabradine الموصوف بجرعة ٧.٥-٥ ملغ مرتين يومياً.

إن انخفاض معدل الوفيات هو تحسين إضافي لتثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وفائدة البقاء على قيد الحياة هي إلى حد كبير من خلال إنقاص الوفيات المفاجئة بخلاف الانخفاض في قصور المضخة التدريجي الذي يظهر مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

الملاحظة التحذيرية الوحيدةهي أنه يجب إجراء حصر بيتا تدريجياً جداً من جرعات بدئية منخفضة (مثلاً: بيسوبرولول Bisoprolole ١,٢٥ملغ/يومياً أو كارفيديلول Carvedilol ١٢٥,٣ ملغ/مرتين يومياً) مع تعديل منتظم لجرعة الأدوية الأخرى خصوصاً مدرات العروة؛ كي يُمنَع انهيار المعاوضة في قصور القلب.

وتلقى استخدام السبيرونولاكتون دعماً كبيراً من تجربة RALES؛ مما يعني أن تثبيط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين حتى بجرعة عالية لا يثبط تثبيطاً فعالاً فرط الألدوستيرونية في قصور القلب.

تحدث فائدة مدهشة من جرعة منخفضة من السبيرونولاكتون 25 ملغ /يومياً، وربما يعكس هذا كلاً من تحسن البوتاسيوم والمغنيزيوم (وكلاهما مضاد لاضطراب النظم) وانعكاس التليف المحدث في عضلة القلب بوساطة الألدوستيرونية. لم يُدرَج أي من مثبطات الفوسفوديستراز المتاحة فموياً في العلاج الروتيني، لأن الفائدة القصيرة الأمد في زيادة القلوصية يقابلها زيادة معدل الوفيات (بسبب اللانظميات) بالجرعات المزمنة، ويقتصر استخدامها على التحكم في الأعراض القصيرة الأمد (مثلاً: قبل الزرع).

٢- قصور البطين الأيسر الحاد:

وهي حالة طبية طارئة شائعة؛ على الرغم من احتمال نقصان تكرارها مع ظهور حالَّات الخثرة في احتشاء عضلة القلب. يجب أن يكون نهج المقاربة هو طمأنة المريض القلق الذي يجب أن يجلس منتصباً معتمداً على ساقيه لإقلال العود الوريدي الجهازي. ومدرات العروة هي الدعامة الأساسية للعلاج (مثلاً الفوروسيميد 40-80 ملغ وريدياً)، وتتوفر الفائدة من خلال تأثير موسع للأوردة سريع وقوي مع تقليل الحمل المسبّق، ومن خلال الإدرار اللاحق للبول. ويجب إعطاء الأكسجين إذا كان المريض قادراً على تحمل قناع الوجه والمورفين أو الديامورفين وريدياً والذي إضافة لتخفيفه القلق والألم له تأثير قيم كموسع للأوردة.

وعلى الرغم من أنه قد يكون هناك حاجة للاستخدام قصير الأمد للأدوية المؤثرة إيجابياً في التقلص العضلي ionotropic في قصور القلب عندما يكون نقص النتاج السمة المسيطرة؛ فإن معظم هذه الأدوية تزيد زيادة كبيرة من خطر اللانظميات عندما يكون القلب ناقص الأكسجة، وإن الحرائك الدوائية للديجوكسين تجعل من غير المفضل استخدامه للحالات الإسعافية.

ويجب النظر في إمكان التهوية المساعدة حين تكون الوذمة الرئوية هي المشكلة الرئيسية، ومن المرجح أن تكون هذه التهوية أكثر أماناً وفعالية من الأدوية المؤثرة إيجابياً في التقلص العضلي.

الجراحة في قصور القلب:

على الرغم من أن هذه الخيارات تقع خارج نطاق علم الأدوية السريري؛ فهي عنصر مهم في تحقيق أهداف العلاج، عند معرفة متى يكون من غير المحتمل أن يؤدي العلاج الإضافي بالعقاقير إلى تحسن الأعراض أو الإنذار؛ فيجب على الطبيب إذاً التفكير في إمكان التداخل الجراحي. قد يتضمن هذا وعلى نحو متزايد إجراءات أقل من عملية الزرع نفسها مثل المجازات bypass الإكليلية أو الدعامات stenting.وفي بعض الأحيان يمكن لهذه الوسائل أن تجعل المريض يدرك أن قصور القلب والأدوية ليس بالضرورة نهاية الطريق.

هذه الأدوية تكمل عموماً الأدوية المدرة للبول الموصوفة بجرعات مرنة للحفاظ على الوزن الجاف. يضاف الهيدرالازين إلى الأيزوسوربيد ثنائي النترات للمرضى السود حيث تكون الاستجابة جيدة في هذه المجموعة الفرعية كما تشير التجارب السريرية + سلامة مزيج مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ومضادات الألدوستيرون وفعاليته غير معروفة.

الخلاصة:

• يحدث قصور القلب عندما لا يتمكن القلب من تزويد جميع الأعضاء بإمدادات الدم المناسبة للحاجة.

• يتم تنظيم حجم الضربة بوساطة الحمل المسبَق؛ الحمل التلوي والقلوصية.

• في قصور القلب المزمن، تقلل مدرات البول والنترات من الحمل المسبّق، وتوفر راحة من الأعراض دون تأثير على النتيجة.

• تعمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على تقليل الحمل المسّبق، والحمل التلوي، وتقلل المراضة والوفيات بنحو الثلث في جميع المرضى.

• حاصرات المستقبلات الأدرينية بيتا والتي أُدخلت تدريجياً لها تأثير مكافئ لتأثير مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في مرضى قصور القلب المتوسط إلى الشديد.

• سبيرونولاكتون بجرعة منخفضة يضيف المزيد من الفوائد.

• حسن الديجوكسين من انقباض عضلة القلب وعلى نحو أكثر فاعلية في القلب المتوسع والقاصر؛ وأيضاً على المدى الطويل بما في ذلك مرضى النظم الجيبي.

العوامل الرئيسية لعلاج قصور البطين الأيسر الحاد هي فورسميد – ديامورفين – الأكسجين.

ندى الصباغ