انحلال ليفين (مولد ليفين) اولي

-



انحلال الليفين (مولد الليفين) الأولي

 

هيثم ندور

السببيات

الفيزيولوجيا المرضية

المظاهر السريرية والتشخيص المخبري

العلاج 

 

 

انحلال الليفين fibrinolysis هو استجابة طبيعية للخثار، كما أنه ضروري لاستعادة جريان الدم الطبيعي في الأوعية. وقد استخدم مصطلح انحلال الليفين المرضي لانحلال الليفين في الزجاج الذي يرافق النزف. ومن المحتمل أن يكون انحلال الليفين في العديد من الحالات نتيجة التخثر المنتشر ضمن الأوعية (DIC) ويكون في حالات أخرى استجابة فيزيولوجية لنقص الأكسجة، والصدمة، والكرب. ويحدث انحلال مولد الليفين وتحطم الليفين والبروتينات الأخرى في الدوران وقد ينجم عنه نزف شديد.

الفيزيولوجية المرضية لانحلال مولد الليفين قد تكون استجابة غير متناسبة لتخثر منتشر داخل الأوعية (DIC) كامن، أو ينجم عن شذوذ في آلية انحلال الليفين قد تكون مكتسبة أو موروثة.

السببيات:

يعد انحلال مولد الليفين مضاعفة للعديد من الاضطرابات أكثرها شيوعاً أمراض الكبد الشديدة والأورام المتقدمة ولاسيما الأورام البولية. وآلية تحفيز انحلال الليفين عند هؤلاء المرضى غالباً ما تكون زيادة إفراز مفعّلات البلاسمينوجين مثل اليوروكيناز.

نادراً ما يكون انحلال مولد الليفين وانحلال الليفين مضاعفة مباشرة للنفاس، كما شوهدت في الابيضاض النقوي الحاد بالسليفات acute promyelocytic leukemia، وفي جراحة المجازات الإكليلية وإغلاق الأبهر في أثناء جراحة الأوعية الكبيرة، والأبروتينين aprotinin، وهو مثبط انحلال البروتين، فعال في خفض النزف وخسارة الدم عند هؤلاء المرضى.

ويؤدي العوز الموروث لمثبطات البلاسمينوجين نمط 1 أو مثبط البلاسمين نمط ألفا-2 (aα 2plasmin inhibitor)إلى فرط انحلال الليفين وميل للنزوف.

الفيزيولوجيا المرضية:

انحلال مولد الليفين هو نتيجة لتشكل البلاسمين في الدوران، وتعدل مثبطات البلاسمين الفعالة البلاسمين الحر بسرعة، وبالنتيجة فإن فعالية هذا الإنزيم الحالة للبروتين تقتصر على الفيبرين. يحدث انحلال مولد الليفين فقط حين تكون فعالية مثبطات البلاسمين قليلة.

إن فعالية البلاسمين الحالة للبروتين ليست نوعية، فإضافة إلى الليفين ومولد الليفين هذا الإنزيم قادر على تحطيم العامل الثامن والثالث عشر وعوامل التخثر الأخرى والعديد من بروتينات البلاسما الأخرى مثل المتممة والعديد من الهرمونات. وقد يُفَّعل البلاسمين الحر البراديكينين أيضاً ما يفسر هبوط الضغط الذي يحدث عند بعض المرضى الذين لديهم انحلال الليفين، وبالتالي فإن انحلال البروتين المرضي يشكل مرادفاً مقبولاً لانحلال مولد الليفين.

يتم تحفيز انحلال مولد الليفين بآليات مشابهة إلى حد بعيد لتلك التي تسبب حدوث التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، وقد يفَّعل إفراز هذه المفعّلات إلى الدوران وبسرعة معظم مولد البلاسمين الجائل في الدم.

ويسبب نقص الأكسجة ونقص التروية تفعيل مولد البلاسمين، وقد يؤدي أحياناً إلى انحلال مولد الليفين، ومع هذا كله فإن المظاهر النزفية عند هؤلاء المرضى خفيفة، «وإن وجدت» فلا يمكن ربطها بوجود انحلال مولد الليفين على نحو واضح، وقد يكون انحلال مولد الليفين نتيجة للعلاج بحالات الخثرة.

المظاهر السريرية والتشخيص المخبري:

اللوحة السريرية في معظم حالات انحلال مولد الليفين مشابهة تماماً للخثار المنتشر ضمن الأوعية (DIC) حيث الموجودات المخبرية المعتادة ملخصة بالجدول المرفق.

قد ينقص مولد الليفين في الدم، PT وPTT وقد يتطاول زمن التخثر وبسبب تأثير منتجات تدرك الليفين (FDP) المضاد للخثار. ومن بين عوامل التخثر التي تنخفض في الدم العامل الخامس والعامل الثامن وهما الأكثر حساسية لفعالية البلاسمين الحالة للبروتين. وينقص العامل الثالث عشر أيضاً عند بعض المرضى، أما التركيز البلازمي لعوامل أخرى مثل العامل السابع والعامل التاسع فيكون طبيعياً في المصابين بانحلال مولد الليفين.

يساعد قياس الفيبرينو ببتيد A و D dimer على تمييز انحلال مولد الليفين من الخثار المنتثر ضمن الأوعية الذي تكون فيه هذه القيم طبيعية، وهكذا فالمرضى الذين لديهم تطاول PT، وتطاول PTT، وارتفاع عيار FDP ومع المثنوي D dimer طبيعي يكون لديهم انحلال مولد الليفين الأولي بغياب الخثار ضمن الأوعية.

يكون اختبار plasma protamine gelation سلبياً في المصابين بانحلال مولد الليفين. وقد ينخفض عيار مولد البلاسمين والعديد من مثبطات الإنزيم الحال لليفين نتيجة الاستهلاك.

وعند وجود القيم الطبيعية لـ D dimer في المرضى المصابين بانحلال مولد الليفين يكون عدد الصفيحات طبيعياً أو منخفضاً انخفاضاً خفيفاً، والنزف لا يتناسب مع نسبة انخفاض الصفيحات.

العلاج:

1- قد تبدو مضادات انحلال الليفين من الناحية العلاجية مقبولة في تدبير انحلال مولد الليفين إلا أن لها تأثيرات خطرة حين وجود تخثر منتشر ضمن الأوعية DIC.

2- والـ (epsilon- aminocaproic acid (EACAومشابهاته نوعي وفعّال في تثبيط انحلال الليفين وتثبيط انحلال مولد الليفين. يعطى الـ EACA وريدياً (0.1غ/كغ كل 6ساعات والجرعة القصوى 24غ/يوم)، إذا كان النزف شديداً. يمتص الدواء سريعاً بعد الإعطاء الفموي، وجرعة وريدية بمقدار (1غ/ساعة) بعد جرعة تحميل بمقدار (5غ) تكون فعّالة أيضاً، ويجب ألا تزيد الجرعة الكلية على (24غ/يوم).

3- ترانيكساميك أسيد tranexamic acid عامل مضاد لانحلال الليفين أحدث من السابق، فهو مثل EACA قادر على الارتباط بمواقع الارتباط الحالة في مولد البلاسمين وبذلك يمنع تكون البلاسمين. الجرعة الفموية من ترانيكساميك أسيد هي (25ملغ/كغ) ثلاث أو أربع مرات يومياً.

ولما كانت هذه العوامل المضادة لانحلال الفيبرين خطرة حين وجود تخثر منتشر ضمن الأوعية (DIC) فإنه يجب قبل إعطائها نفي إصابة المرضى بالـ (DIC) بتحاليل محددة مثل D dimmer. والمرضى المصابون بالـ (DIC) ومركبة ثانوية حالة لليفين يجب إعطاؤهم الهيبارين قبل البدء بإعطاء مضادات انحلال الفيبرين.

قد يستفيد المرضى المصابون بورم في الموثة معند على العلاج الهرموني مع وجود فعالية حالة لمولد الليفين من الدوسيتاكسيل docetaxel مع زوال الأعراض النزفية والدلائل المخبرية على فرط انحلال الفيبرين.

 

---

- التصنيف : أمراض الدم - النوع : أمراض الدم - المجلد : المجلدالثامن - رقم الصفحة ضمن المجلد : 223 مشاركة :