فصال عظمي (التهاب عظم ومفصل) واضطرابات متعلقه به.

osteoarthrosis and related disorders - ostéo-arthrose et les troubles liés



الفصال العظمي (التهاب العظم والمفصل) والاضطرابات المتعلقة به

زين الحسن

 فيزيولوجيا المفاصل الزليلية:

التهاب العظم والمفصل (الفصال العظمي)

أولاً- فيزيولوجيا المفاصل الزليلية:

-1 الغضروف المفصلي:

الغضروف المفصلي هو غضروف لؤلؤي يغطي نهايات العظم في كل المفاصل الزليلية، وله قدرة عالية على نقل الوزن والحركة من جزء من الجهاز الحركي إلى جزء آخر، كما يزيد مساحة السطح المفصلي ويزيد تكيفه وثباته. يغير شكله تحت حمل الوزن ويوزع القوة الضاغطة على نحو عريض على العظم تحت الغضروف، ويُغطَّى بطبقه رقيقة (فلم) من السائل الزليل، وهو مادة زلقة أكثر من أي مادة صنعها الإنسان، مما يوفر مقاومة احتكاكية قليلة جداً للحركة وتزليق السطوح.

مكونات المفصل الزليل.

وبنية النسيج الضام المتخصص مشابهة للهلام، ويتألف من أساس من البروتيوغليكان فيه بنية معمارية من شبكة الكولاجين وخلايا متخصصة متناثرة هي الخلايا الغضروفية المسؤولة عن إنتاج كل المكونات الهيكلية للنسيج. وفيه نسبة عالية من الماء60-70%، الذي يتبادل معظمه مع السائل الزليل.

وقدرة الخلايا الغضروفية على الانقسام الخلوي ضعيفة في الغضروف الهياليني للشخص البالغ، وترممه إذا أصيب بأذى ضعيف كذلك، أو أنه يتم بترميم الغضروف الليفي فقط. لا يؤدي الحت الناجم عن الفعاليات اليومية إلى تراجع السطح المفصلي بسبب قدرة السائل الزليلي المزلقة الشديدة. وتقوم الخلايا الزليلية بإصلاح التخرب الغضروفي في المراحل الباكرة، ويُعاد ملء الفراغات في جزيئات اللحمة بزيادة فعالية الخلايا الغضروفية.

المكون الليفي الأساسي للغضروف المفصلي هو كولاجين نمط .II تنتظم حزم الكولاجين بنمط هيكلي، موازٍ للسطح المفصلي في الطبقة السطحية وعمودي عليه في الطبقات العميقة حيث تعمل على تثبيت الغضروف المفصلي بالعظم تحت الغضروف.

يُجذب البروتيوغليكان جذباً شديداً نحو الماءhydrotaxis، مما يؤهب شبكة الكولاجين لتحمل قوى توتر مقبولة. ومع تحميل الوزن يتبدل شكل الغضروف وينعصر الماء ببطء باتجاه السطح حيث يساعد على تشكيل الفلم المزلق. وحين يتوقف حمل الوزن تتسرب سوائل السطح عائدة إلى الغضروف حتى نقطة يتوازن فيها ضغط التورم في الغضروف مع القوة التوترية لشبكة الكولاجين. ويحافظ الغضروف على قابليته للانضغاط ومرونته ما بقيت الشبكة متماسكة والبروتيوغليكان سليماً. وإذا تضررت شبكة الكولاجين تصبح اللحمة مثقلة بالماء وطرية، ويتبع ذلك نقص البروتيوغليكان، وتأذٍ خلوي وتشقق في الغضروف المفصلي. وتتفاقم المشاكل أكثر حين تبدأ الخلايا الغضروفية المتأذية بطرح الإنزيمات المحطمة للِّحمة.

التهديدات لسلامة الغضروف:

- نقص ثبات المفصل.

- زيادة قوة الحمل زيادة موضعة.

- زيادة صلابة الغضروف.

- تأَكل (إنزيمي) التهابي.

- تحدد حركات المفصل الحرة.

- تصلب العظم تحت الغضروف.

-2 المحفظة والأربطة:

تتألف النسج الرخوة المغلفة للمفصل من المحفظة الليفية التي يثخن سطحها القاسي - الأربطة - والتي تتساعد مع العضلات المجاورة على توفير الثبات. تنتشر الأربطة من عظم إلى آخر، غير مرنة، ولها طول ثابت. ولهذا فهي تتعرض لدرجات مختلفة من القوى التوترية بوضعيات المفصل المختلفة. وحين يحافظ المفصل على وضعية تكون فيها الأربطة بكامل توترها فإنها توفر الثبات العظمي، وقد تُبقي المفصل مقفلاً حتى من دون مساعدة العضلات، وحين تكون أقل توتراً فإنها تسمح ببعض درجات رخاوة المفصل، وعندما تتمطط أو تتمزق يصبح المفصل غير ثابت.

رخاوة الأربطة غير المرضية سمة موروثة شائعة، وهي التي تستخدم لإبهار الآخرين بالحركات البهلوانية, ويحافظ على الثباتية بوساطة العضلات المتطورة المحيطة، ولا يتأذى الغضروف المفصلي بالضرورة.

والمفصل الملتهب أو المتأذي الذي يجب أن توضع له جبيرة يجب أن يثبت بوضعية تكون فيها الأربطة بكامل توترها، وإذا سمح للأربطة أن تتليف وتقصر بوضعية تكون فيها رخوة فإن استعادة كامل الحركة المنفعلة فيما بعد يتطلب أشهراً، إن لم يكن مستحيلاً.

-3 الغشاء الزليلي (synovial membrane) والسائل الزليلي:

السطح الداخلي للمحفظة محدد بغشاء رقيق هو الغشاء الزليلي، وهو غني بالأوعية الدموية والنسيج اللمفي والأعصاب. يوفر الغشاء الزليلي للسطح المفصلي غطاءً غير ملتصق ويُنتج السائلَ الزليلي، وهو سائل مترابط لزج يغذي الغضروف المفصلي غير الموعى، وله شأن مهم في تخفيف الاحتكاك في أثناء الحركة، وله خصائص لاصقة ضعيفة تساعد على الحفاظ على ثبات المفصل.

يبقى حجم السائل الزليلي في أي مفصل ثابتاً تقريباً بغض النظر عن الحركة. وحين يتأذى المفصل تزداد السوائل (كأي نسيج ضام متوذم أو متكدم)، ويبدو ذلك بانصباب في المفصل. والغشاء الزليلي هو النسيج المستهدف في أخماج المفاصل والاضطرابات المناعية الذاتية مثل الداء الرثياني (الروماتوئيدي).

آليات الحفاظ على ثبات المفصل:

- ارتصاف alignment مكونات المفصل.

- شكل السطح المفصلي وتناسبه.

- خاصية التصاق السائل الزليلي.

- سلامة المحفظة والأربطة.

- مقوية العضلات وقوتها.

- السيطرة العصبية على التوازن.

-4 تزليق المفصل:

إن مُعامل الاحتكاك friction coefficientفي المفصل الطبيعي منخفض جداً. وهنالك اختلاف بسيط في كمية الاحتكاك بين صغار السن وكبار السن.

ثانياً- التهاب العظم والمفصل (الفصال العظمي):

التهاب العظم والمفصل  osteoarthritis (OA) هو اضطراب مفصلي مزمن في المصابين بتلين الغضروف المفصلي وتفككه المتقدِّم، يرافقه نمو العظم والغضروف نمواً جديداً عند حواف المفصل (المناقير osteophytes)، وتشكل كيسات وتصلب في العظم تحت الغضروف والتهاب غشاء زليلي بسيط وتليف في المحفظة. وهو يختلف عن التعرية البسيطة بتوزعه غير المتناظر، ويغلب أن يتوضع في جزء واحد من المفصل، وأن يرافقه تحميل وزن غير طبيعي أكثر من التعرية الاحتكاكية.

لا ترافق التهابَ العظم والمفصل - بأشكاله الأكثر شيوعاً- أمراض جهازية، وقد تحدث أحياناً أعراض التهابية موضعية، وهو ليس داءً التهابياً بدئيا،ً وإنما هو داء تنكسي صرف، واسم التهاب المفاصل التنكسي - ويرمز إليه OA - هو لذلك تسمية خاطئة. التهاب العظم والمفصل هو ظاهرة ديناميكية تظهر آثارها على شكل تخريب الغضروف وإصلاحه وتلينه وتفككه، يرافق ذلك منذ البداية تشكل العظم الجديد الفعال والتثبت العظمي وإعادة القولبة. وتتحدد الصورة النهائية بحصيلة هذا التسلسل المتعاكس. وإضافة إلى ذلك هنالك عوامل ثانوية متعددة تؤثر في تطور هذا الاضطراب، منها ظهور بلورات محتوية على الكلسيوم في المفصل، وتبدلات إقفارية (ولاسيما في كبار السن) تعطي شكل التنخر العظمي في العظم تحت الغضروف، ومظهر عدم ثبات المفصل، وتأثير استعمال الأدوية المضادة للالتهاب استعمالاً مديداً.

التهاب العظم والغضروف بشكليه اللا مترقي والمترقي؛ 1- OA اللا مترقي شائع في كبار السن، يشاهد على الحافة السفلية الإنسية لرأس الفخذ، في حين يبدو الغضروف المفصلي فوق باقي الرأس طبيعياً. 2- النمط المترقي، تشاهد التبدلات على نحو أساسي في المناطق التي تحمل الوزن الأعظم. في الورك تظهر التبدلات في الجزء العلوي للمفصل حيث يتحطم الغضروف المفصلي تاركاً قرحة على قمة رأس الفخذ

السببيات:

أوضح الأمور حول الفصال العظمي أنها تزداد مع التقدم بالعمر، ولا يعني هذا أن الفصال العظمي هو ببساطة تعبير عن الشيخوخة. يشيخ الغضروف مظهراً اضمحلال خلاياه وتناقص تركيز البروتيوغليكان ونقص المرونة وانخفاض قوة التحطم مع تقدم العمر. هذه العوامل قد تؤهب للفصال العظمي، لكن من الملاحظ أن التبدلات المترقية - التي يرافقها تردٍ سريري وشعاعي- محدودة في مفاصل معينة، وفي مكان محدد من هذه المفاصل، في حين لا تُظهر الأماكن الأخرى تردياً مع تقدم العمر أو تُظهره على نحو بسيط.

قد تضعف التبدلات الأولية في لحمة الغضروف بنيته، مما يؤهب لتحطم الغضروف، ومن الأمثلة المعروفة على ذلك أمراض ترسب البلورات.

اعتُقدَ لسنوات أن للتأهب الوراثي شأناً في الفصال العظمي، وبدت في عدد من الدراسات زيادة واضحة في حدوثه في أقرباء المصابين به من الدرجة الأولى مقارنة بالشاهد. ونشرت نتائج مشابهة للـفصال العظمي في الورك. وينسب الفصال العظمي في المفاصل الكبيرة غالباً للتغيرات التشريحية، مثل خلل تنسج الجوف الحقي، أو لأشكال أخرى لخلل تنسج المشاش. وعلى المستوى الجزيئي كشف عن خلل جيني في النمط II للكولاجين في بعض الحالات، ولكن من غير المرجح أن يكون هذا الخلل هو السبب الأساسي في معظم الحالات.

قد يتأذى الغضروف المفصلي برض أو باضطراب التهابي سابق، وهذا ما يفسر ظهور الفصال العظمي الثانوي في المصابين بالداء الرثياني، في حين أن التسلسل المشابه الحاصل في الفصال العظمي مجهول السبب.

الأسباب المؤهبة لــلفصال العظمي في معظم الحالات هي ازدياد الضغط الآلي (الميكانيكي) في بعض أجزاء السطح المفصلي الذي قد يعزى إلى ازدياد في الحمل (مثل التشوهات التي تؤدي إلى ازدياد الحمل على المفصل)، أو إلى تناقص سطح التماس المفصلي (مثل حالات عدم انتظام السطح المفصلي أو عدم ثباته). كلا العاملين يؤثر في التشوه الرَوَحي في الركبة وفي خلل تنسج الجوف الحقي، وهي أسباب مؤهبة للــفصال العظمي. والتبدلات في العظم تحت الغضروف قد تزيد تركيز قوى الحمل على الغضروف فوقها، إما بتبديل شكل السطح المفصلي وإما بزيادة كثافة العظم (كما يحدث بعد اندمال الكسور)، مما ينقص عامل امتصاص الصدمة في العظم الإسفنجي الداعم.

المرضيات (الباثولوجيا):

التظاهرات الأساسية هي: التخرب الغضروفي المترقي، وتشكل كيسي تحت غضروفي، وتصلب العظم المحيط، وتشكل مناقير عظمية، وتليف المحفظة.

تقتصر التغيرات العظمية والغضروفية في البداية على جزء واحد من المفصل هو الأكثر تحملاً للوزن. وهناك تلين واهتراء أو تليف في الغضروف المتلألئ والأملس في الحالة الطبيعية.

إن مصطلح تلين الغضروف chondromalaciaيبدو أكثر ملاءمة لهذه المرحلة من المرض، ولكنه يستعمل في السطح المفصلي للداغصة فقط، حيث تظهر كأحد أسباب الألم أمام الركبة في الشباب.

ومع تقدم انحلال الغضروف يصبح العظم تحته معرى، وقد تصبح بعض المناطق مصقولة أو لماعة ملساء تشبه العاج. وعلى مسافة من المنطقة المتأذية يبدو الغضروف المفصلي طبيعياً نسبياً. ولكن ثمة عند حواف المفصل نواتئ عظمية (مناقير) تغطى بغضروف مزرق رقيق.

يكون العظم تحت الغضروف المتأذي كثيفاً ومتصلباً، وتوجد كيسة واحدة أو أكثر من الكيسات المحتوية على مواد جيلاتينية ثخينة ضمن منطقة التصلب تحت الغضروفية وتحت السطح المفصلي مباشرة. تبدو محفظة المفصل ثخينة ومتليفة بدرجات غير عادية. والقاعدة أن البطانة الزليلية ملتهبة التهاباً خفيفاً، وقد تبدو أحياناً أخرى متسمكة وحمراء ومغطاة بالزغابات.

الألية الإمراضية لالتهاب العظم والغضروف: 1- تشكل لكيسات تحت غضروفية، 2- رأس الفخذ مُعرّى تماماً من الغضروف المفصلي مع تشكل مناقير عظمية، 3- الصورة الشعاعية تظهر نقص الغضروف المفصلي في القطب العلوي مع تشكل كيسات في العظم تحته.

الانتشار:

التهاب العظم والغضروف هو الأكثر شيوعاً بين كل أمراض المفاصل. وهو مرض عالمي، يصيب كلا الجنسين وكل الأعراق، وكل من يعيش طويلاً يصاب به في مفصل ما بدرجات متفاوتة.

تختلف تقارير الشيوع تبعاً لآلية التقييم. فالدراسات المعتمدة على تشريح الجثث تظهر تبدلات الفصال العظمي في كل الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم 65 سنة. في حين يبدي المسح الشعاعي أن الشيوع يراوح بين 1% فيمن تقل أعمارهم عن 30 سنة وأكثر من 50% في الأشخاص الذين تتجاوز أعمارهم 60 سنة. والتهاب العظم والغضروف في مفاصل الأصابع شائع على نحو خاص في النساء المسنات، ويصيب أكثر من 70% ممن أعمارهن فوق 70 سنة .

الرجال والنساء معرضون على نحو متساوٍ للإصابة بالفصال العظمي، ولكن عدد المفاصل المصابة في النساء أكثر مما في الرجال.

الفصال العظمي أكثر شيوعاً في بعض المفاصل (الأصابع، الورك، الركبة، العمود الفقري) مما في مفاصل أخرى (المرفق، المعصم، الكاحل). ويظهر هذا ببساطة واقع تعرض بعض المفاصل للتشوهات أكثر من باقي المفاصل.

والتفسير المشابه قد يكون صحيحاً للاختلاف الجغرافي والعرقي في الشيوع. مثال ذلك أن نسبة إصابة النساء إلى الرجال بــالفصال العظمي في مفصل الورك هي 1/1 في شمالي أوربا، في حين هي تقريباً 1/2 في جنوبي أوربا حيث توجد نسبة مرتفعة لخلل تنسج الجوف الحقي في الفتيات. وأكثر من هذا غياب الــفصال العظمي في الورك في الجنوب الصيني وفي الأفارقة السود، الذي قد يعزى إلى أن العوامل المؤهبة مثل عسر تصنع الورك التطوري، داء برتس، انزلاق مشاش رأس الفخذ غير شائعة في هذه التجمعات. وهو ليس ناجماً عن مقاومة موروثة للـفصال العظمي بدليل أنه يحدث فيهم في مفاصل أخرى كالركبة.

عوامل الخطورة:

أ- خلل تنسج المفصل: تنذر بعض الاضطرابات مثل خلل تنسج الجوف الحقي وداء برتس بالإصابة بــالفصال العظمي بعمر باكر.

ب- الرض: تؤهب الكسور التي تشمل السطح المفصلي لــلفصال العظمي الثانوي على نحو واضح، وكذلك الأذيات الخفيفة الشدة التي تؤدي إلى عدم ثبات المفصل.

ج- المهنة: هنالك أدلة واضحة على حدوث الفصال العظمي في مهن محددة تسبب ضغوطاً متكررة، مثال الفصال العظمي في الركبة في العمال الذين لديهم فعاليات تتطلب ثني الركبة, والفصال العظمي في الطرف العلوي في الأشخاص العاملين على أدوات ذات قدرة اهتزازية عالية، والفصال العظمي في اليدين في العمال في مصانع القطن. وتبين بعض الدراسات الحديثة ازدياد خطر الإصابة بالفصال العظمي في الورك والركبة في الرياضيين.

د- كثافة العظم: من المعروف منذ وقت طويل أن النساء المصابات بكسور عنق الفخذ نادراً ما يصبن بــالفصال العظمي في الورك. هذا التوافق السلبي بين تخلخل العظام والــفصال العظمي ظهر جلياً في الدراسات الحديثة التي بينت ازدياداً واضحاً في كثافة العظم في الأشخاص المصابين بـالفصال العظمي مقارنة بغير المصابين. تتحدد الكثافة العظمية بعوامل متعددة وراثية وهرمونية واستقلابية قد تؤثر أيضاً في استقلاب الغضروف على نحو مستقل عن أي تأثير يعزى إلى الكثافة العظمية.

هـ- البدانة: قد تكون الفكرة القائلة إن البدانة تزيد من الحمل المفصلي وتؤهب لذلك لـلفصال العظمي صحيحة. هذا الترافق أوضح في النساء منه في الرجال (كما في الكثافة العظمية)، وقد يدل ذلك على دور عوامل هرمونية واستقلابية في إمراضية الفصال العظمي.

و- القصة العائلية: النساء اللواتي لدى أمهاتهن فصال عظمي معمم مؤهبات أكثر من غيرهن ليحدث فيهن المرض ذاته. والسمة الوراثية الخاصة بذلك ما تزال غير معروفة.

الأعراض:

يظهر المرض بعد منتصف العمر، وللإصابة المفصلية نماذج مختلفة عديدة، تتركز الأعراض على واحد أو اثنين من المفاصل الحاملة للوزن (الورك أو الركبة)، أو على المفاصل بين السلامية (ولاسيما في النساء)، أو على أي مفصل كان يعاني مرضاً سابقاً (خلل تنسج ولادي، نخرة جافة أو كسر داخل مفصلي)، والقصة العائلية شائعة في المرضى المصابين بالفصال عديد المفاصل.

أ- الألم: هو العرض المألوف، واسع الانتشار، وقد يكون له صفة الألم الرجيع مصدره من مكان بعيد، مثال: ألم في منطقة الركبة ناجم عن فصال عظمي في الورك. يبدأ الألم فجأة ويزداد ببطء خلال أشهر أو سنوات؛ يتفاقم بالجهد ويخف بالراحة، ومع الوقت يصبح أقل تحسناً حتى مع الراحة، في المراحل المتقدمة قد يكون المريض متألماً حتى في سريره ليلاً. وأسباب الألم المحتملة عديدة:

(1) -التهاب معتدل في الغشاء الزليل.

(2) -تليف في المحفظة مع ألم عند تمطيط النسيج المتليف.

(3) -الوهن العضلي.

(4) -والأكثر أهمية من ذلك الضغط العظمي الناجم عن الاحتقان الوعائي وارتفاع الضغط ضمن العظم.

ب- اليبوسة: شائعة، وتحدث على نحو أساسي بعد فترات من عدم الفعالية، ولكنها تصبح مع الوقت ثابتة ومترقية.

ج- التورم: قد يكون متقطعاً (انصباب)، أو مستمراً (ثخن في المحفظة أو مناقير كبيرة).

د- التشوه: قد ينجم عن انكماش المحفظة أو عن عدم ثبات المفصل, ولكن قد يسبق حدوث الفصال العظمي في المفصل أو يبدأان معاً.

هـ- نقص الوظيفة: مع أنه ليس العرض الأكثر أهمية ولكنه العرض الأكثر إزعاجاً: العرج، صعوبة صعود الدرج، تحدد مسافة المشي، العجز المترقي في إنجاز المهام اليومية، وكلها قد تقود المريض إلى طلب المساعدة.

وعلى نحو منوالي يتلو ظهورَ أعراض الفصال العظمي فتراتُ من الهجوع قد تمتد أشهراً.

تشوه رَوَحي في الركبة ناجم عن الفصال العظمي. الصورة الشعاعية تظهر امحاء الفاصل المفصلي، وتصلباً تحت الغضروف وتشكل مناقير عظمية على حواف المفصل.

العلامات:

أ- تورم المفصل: قد يكون أول ما يلاحظ في المفاصل المحيطية (ولاسيما في أصابع اليدين والقدمين والمعصمين والركبتين). وقد يعزى هذا التورم إلى الانصباب.

ب- التشوه: يلاحظ بسهولة في المفاصل المحيطية (في الركبة والمفصل المشطي السلامي لإصبع القدم الكبيرة)، ولكن تشوه الورك قد تحجبه تبدلات الوضعة الحادثة في الحوض والعمود الفقري.

ج- الضعف العضلي: في الحالات المعوقة للحركة طويلة الأمد.

د- المضض الموضع: شائع، وقد يجس الانصباب وثخن الغشاء الزليلي والمناقير العظمية في المفاصل المحيطية.

هـ- تحدد الحركة: في بعض الاتجاهات دون الأخرى، وهي علامة مميزة للمرض، وقد يرافقها إيلام بآخر مجال الحركة.

و- الفرقعة: قد تجس فوق المفصل (ولاسيما الركبة) في أثناء الحركة المنفعلة.

ز- عدم الثبات: شائع في المراحل المتقدمة من التخرب المفصلي، ولكنه قد يكشف باكراً باختبارات خاصة. قد يسبب عدم الثبات ضياع الغضروف المفصلي والعظم وانكماش محفظة المفصل اللا متناظر، وضعفاً عضلياً.

شعاعياً:

أ- التصوير الشعاعي البسيط: يميز المرض على نحو كبير بحيث يندر أن يتطلب الأمر فحوصاً شعاعية أخرى للتقييم الاعتيادي. العلامة الأساسية هي نقص غير متناظر في الغضروف (انقراص المسافة المفصلية)، تصلب العظم تحت الغضروف تحت منطقة ضياع الغضروف المفصلي، مناقير على حواف المفصل، إعادة تشكل الحواف العظمية على طرفي المفصل. أما الانزياح المفصلي والتخرب العظمي فهي مظاهر متأخرة.

يجب البحث بدقة عن علامات اضطرابات سابقة (عيوب ولادية، كسر قديم، داء برتس أو التهاب مفاصل رثياني). وفي مثل هذه الحالات يدعى الفصال فصالاً ثانوياً.

العلامات الأساسية للفصال العظمي:

- انقراص المسافة المفصلية.

- تصلب تحت مفصلي.

- مناقير عظمية عند حواف المفصل.

- كيسات تحت غضروفية.

- إعادة تشكل عظمي.

ب- التفرس بالنظائر المشعة: المسح باستخدام 99mTc-HDPيظهر زيادة في الفعالية في المنطقة تحت غضروف المفصل المصاب. وهو يعزى إلى زيادة التوعية وتشكل عظمي جديد.

ج- التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغنطيسي  MRI: يطلبا أحياناً لتوضيح مشكلة محددة، مثل الكشف المبكر عن كسر عظمي غضروفي أو وذمة عظمية أو نخرة لا وعائية.

د- تنظير المفصل: قد يُظهر التخرب المفصلي قبل ظهور التبدلات على الصورة الشعاعية. والمشكلة فيه أنه يكشف أعراضاً قد تعزى إلى الفصال العظمي أو تلين غضروفي، وهي في الحقيقة ناجمة عن اضطرابات أخرى.

المضاعفات:

أ-انفتاق المحفظة: يرافق الفصال العظمي في الركبة أحياناً انصباب واضح وانفتاق في المحفظة الخلفية (كيسة بيكر).

ب- الأجسام الحرة: قد تنتج قطع العظم والغضروف أجساماً حرة مسببة حدوث الانعقال.

ج- اعتلال الكفة المدورة: قد يسبب الفصال العظمي في المفصل الأخرمي الترقوي ارتطام الكفة المدورة، أو التهاب الأوتار، أو تمزق الكفة.

الأنماط السريرية لالتهاب العظم والمفصل:

التهاب العظم والمفصل، المظاهر الرئيسة لالتهاب العظم والمفصل هي تضيق المسافة المفصلية، تشكل كيسات تحت غضروفية وتصلب، تشكل مناقير عظمية، وإعادة قولبة العظم.

إن مظاهر الفصال العظمي في أي مفصل ثابتة تقريباً، لكن الصورة السريرية الكاملة تبدي تغيرات تحدد عدداً من الأصناف.

أ- الفصال العظمي وحيد المفصل وقليل المفاصل: يتظاهر الفصال العظمي بشكله المدرسي بألم وسوء وظيفة في واحد أو اثنين من المفاصل الكبيرة الحاملة للوزن, وقد يوجد شذوذ مستبطن أساسي (خلل تنسج الجوف الحقي، داء برتس قديم، انزلاق مشاش سابق، أدواء المفاصل الالتهابية، نخرة جافة، كسر سابق أو أذية رباطية أو أذية الغضروف الهلالي). وفي أكثر الحالات تكون الأذية غير معروفة وتكشف بتقنيات شعاعية محددة.

ب- التهاب عظم ومفصل عديد المفاصل (معمم): وهو الشكل الأكثر شيوعاً. المريض غالباً امرأة متوسطة العمر تشكو ألماً ويبوسة وتورمَ مفاصل الأصابع. وقد يصاب المفصل الرسغي السنعي الأول، والمفاصل المشطية السلامية لإبهام القدم. وبعد مضي سنوات تتظاهر المناقير العظمية وتورم الأنسجة الرخوة مما يبدي المظهر العقيدي المميز في المفاصل بين السلامية القاصية (عقد هيبردن Heberden‘s nodes)، وعلى نحو أقل شيوعاً في المفاصل بين السلامية الدانية (عقد بوشارد  Bouchard‘s nodes)، وقد يختفي الألم وتبقى اليبوسة والتشوه. وكثيراً ما ترافق الآفةَ متلازمةُ نفق الرسغ والتهاب أغماد الأوتار المعزول.

تبدي الصورة الشعاعية مظاهر مميزة لــلفصال العظمي، أكثر ما تكون في مفاصل بين السلامية القاصية للأصابع.

ج- الفصال العظمي في أماكن غير مألوفة: الفصال العظمي غير شائع في الكتف والمرفق والمعصم والكاحل. وحين إصابة هذه المفاصل يجب أن يفكر باضطراب سابق - خلقي أو رضي - أو اشتراك الحالة مع مرض معمم مثل اعتلال المفاصل بالبلورات.

د- الفصال العظمي المخرب السريع: يترقى فيه المرض بسرعة شديدة ولاسيما تخرب العظم. وقد عزيت هذه الحالة سابقاً إلى تثبيط نوب الألم بالأدوية المضادة للالتهاب القوية - اعتلال المفاصل بالمسكنات - لكن تبين حالياً أنه يحدث في النساء المسنات وأنه يترافق وترسب بلورات ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكلسيوم, وما يزال النقاش قائماً إن كان هذا هو السبب أو النتيجة.

التشخيص التفريقي للفصال العظمي:

هناك حالات كثيرة قد تشابه الفصال العظمي، يتظاهر بعضها على شكل التهاب مفصل وحيد وبعضها على شكل التهاب مفاصل متعددة في الأصابع.

1- التهاب العظم والغضروف: الفصال العظمي مع انهدام العظم تحت الغضروف قد يشخص خطأ على أنه نخرة عظمية، والشيء المهم في التشخيص أن الغضروف المفصلي يتناقص في الفصال العظمي على نحو مترقٍ قبل أن يحدث الانهدام العظمي. 2- نخرة لا وعائية: يبقى الغضروف المفصلي في النخرة العظمية مجهولة السبب , في حين ينهار العظم تحته

أ- النخرة اللاوعائية: النخرة العظمية مجهولة السبب idiopathic تسبب ألماً مفصلياً وانصباباً موضعاً. ويتم التشخيص الباكر بوساطة MRI. وحين يحدث التخرب العظمي تلتبس التبدلات الظاهرة على الصورة الشعاعية البسيطة بالفصال العظمي. والسمة الأساسية المميزة هي أن المسافة المفصلية (الغضروف المفصلي) موجودة في النخرة العظمية مع الانهيار العظمي المترقي والتشوه، في حين يسبق نقصُ الغضروف المفصلي التخربَ العظمي في الفصال العظمي.

ب- اعتلال المفاصل الالتهابي: قد يبدأ كل من التهاب المفاصل الرثياني والتهاب الفقار المقسط، ومتلازمة رايتر في واحد أو اثنين من المفاصل الكبيرة. ولكن القصة المرضية في هذه الحالات حديثة مع علامات التهاب موضعية. الصورة الشعاعية تظهر بوضوح التهاب مفاصل ضمورياً أو تأكلياً. وتصاب مفاصل أخرى، وتظهر المظاهر الجهازية بعد ذلك عاجلاً أو آجلاً.

ج- التهاب المفاصل المتعدد في الأصابع: (التهاب المفصل والعظم متعدد المفاصل)، قد يلتبس الأمر حين ترافقه اضطرابات أخرى في مفاصل الأصابع. تظهر المراقبة عن كثب عدداً من المظاهر المميزة. فالفصال العظمي العقدي يصيب المفاصل القاصية على نحو أساسي، في حين يصيب التهاب المفاصل الرثياني المفاصل الدانية.

والتهاب المفاصل الصدفي هو اعتلال مفاصل مخرب صرف، ولا توجد عقيدات بين السلاميات.

النقرس التوفي قد يسبب أصبعاً عقدية، ولكن العقد توفية وليست مناقير عظمية. والصورة الشعاعية تفرق بين الاثنين.

د- فرط التعظم الهيكلي المنتشر diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH): هو اضطراب شائع في متوسطي العمر، يتميز بتنمٍ عظمي عند ارتكاز الأربطة والأوتار حول المفاصل والأقراص بين الفقرات. على الصورة الشعاعية البسيطة يقع الالتباس بين المهاميز spurs العظمية الكبيرة والمناقير العظمية osteophytes. ويغلب أن يترافق الاثنان: فرط التعظم الهيكلي المنتشر DISH والفصال العظمي معاً، ولكنDISH ليس فصالاً عظمياً. فالمهاميز العظمية تتوزع على نحو متناظر ولاسيما على طول النتوءات الحوضية وفي كل مكان من العمود الفقري، في حين يكونDISH  وحده غالباً غير عرضي.

التدبير:

تعتمد معالجة الفصال العظمي على المفصل المصاب، ومرحلة المرض، وشدة الأعراض، وعمر المريض، واحتياجاته الوظيفية. ويجب أن تتبادر إلى الذاكرة ثلاث ملاحظات:

أ- تتزايد الأعراض وتتضاءل، والألم قد يخمد تلقائياً لفترات طويلة.

ب- تصبح بعض أشكال الفصال العظمي أقل إيلاماً مع مرور الوقت، والمريض ربما لا يحتاج إلى أكثر من التطمين ووصفة مسكنات.

ج- من جهة أخرى يبدو بالصور الشعاعية المتسلسلة أن المريض مصاب بنمط مترقٍ متسارع من الفصال العظمي قد يسوغ التحرك الباكر نحو الجراحة الترميمية قبل أن يضعف الضياع العظمي نتائج أي جراحة تالية.

أ- المعالجة الباكرة: لا يوجد حتى الآن دواء قد يعدل نتائج الفصال العظمي؛ ولهذا تكون المعالجة عرضية.

والمبادئ هي:

- المحافظة على الحركة والقوة العضلية.

- حماية المفصل من الحمل الزائد.

- تخفيف الألم.

- تعديل الفعاليات اليومية.

> المعالجة الفيزيائية: المعالجة الفيزيائية أساسية في الحالات الباكرة، ويجب أن توجه للحفاظ على حركة المفصل وتحسين القوة العضلية. يتضمن البرنامج تمارين هوائية، ويجب الانتباه للابتعاد عن الفعاليات التي تزيد من الحمل على المفصل. وتطبيق الضمادات الدافئة والتدليك قد يخففان من الألم ولكن تأثيرهما قصير الأمد.

> تخفيف الحمل: حماية المفصل من الحمل الزائد قد يبطئ من سرعة خسارة الغضروف، كما له أثر في تخفيف الألم. ومن المهم اتخاذ بعض الإجراءات الشائعة مثل إنقاص الوزن في البدينين، وارتداء أحذية ممتصة للصدمة، وتخفيف الفعاليات مثل صعود الدرج، واستعمال العكازات.

> المعالجة بالمسكنات: تخفيف الألم مهم ولكن لا يحتاج إليه كل المرضى، والذين يحتاجون إليه ربما لا يكونون بحاجة إليه كل الوقت. إن لم تفد الإجراءات السابقة في تخفيف الأعراض قد يستجيب المريض لمسكن بسيط مثل باراسيتامول. وإذا أخفق في السيطرة على الألم تفيد وصفة من مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.

ب- المعالجة المتوسطة: قد يفيد تنضير المفصل (استئصال الأجسام الأجنبية، والزوائد الغضروفية، والمناقير المندخلة، وشفا الحُق المتمزق أو المندخل)، ويجرى إما بالتنظير المفصلي وإما بالجراحة المفتوحة.

إذا أظهرت الصور الشعاعية المناسبة أن الأعراض ناجمة عن فرط حمل مفصلي موضع ناجم عن تشوه مفصلي (كتشوه رَوَحي في الركبة)، أو عدم انتظام (كخلل تنسج رأس الفخذ أو الجوف الحقي) فإن الخزع التصحيحي قد يمنع التخرب المفصلي أو يؤخره.

المعالجة الجراحية ثلاث عمليات أساسية: 1- خزع عظمي، 2- تصنيع مفصلي، 3- إيثاق مفصلي.

ج- المعالجة المتأخرة: يلجأ إلى الجراحة الترميمية في التخرب المفصلي المترقي، مع ترقي الألم، وعدم الثبات والتشوه (ولاسيما في أحد المفاصل الحاملة للوزن). وهناك ثلاثة أنواع من العمليات في هذا المجال: الخزع العظمي التصحيحي، والتصنيع المفصلي، والإيثاق المفصلي.

- الخزع العظمي التصحيحي: كان يستعمل على نحو واسع حتى دخلت جراحة تبديل المفصل في عام 1970. والخزع العلوي للظنبوب ما زال يعد بديلاً جيداً لتبديل المفصل الجزئي في الفصال العظمي في حجرة وحيدة في الركبة، والخزع بين مدوري الفخذ مفضل في بعض الأحيان في المرضى الشباب في الفصال العظمي الموضع في جزء من مفصل الورك. هذه الإجراءات يجب أن تجرى حين يكون المفصل ثابتاً stable ومتحركاً، وتظهر الصورة الشعاعية أن الجزء الأكبر من السطح المفصلي (المسافة المفصلية الشعاعية) مازال موجوداً. تريح هذه العملية من الألم بوضوح، ويعزى ذلك إلى: (1)- تخفيف الاحتقان الوعائي في العظم تحت الغضروف، (2)- إعادة توزيع قوى حمل الوزن ناحية أجزاء أقل ضرراً من المفصل. وبعد إعادة تحميل الوزن قد ينمو الغضروف الليفي ليغطي العظم المكشوف.

- تبديل المفصل: وهو في الأيام الحالية الخيار الأول في حالة الفصال العظمي في مريض غير متحمل للأعراض ولاسيما نقص الفعالية الشديد وتحدد الأعمال اليومية. يؤدي تبديل المفصل التام بالتقنيات الحديثة في الفصال العظمي في الورك أو الركبة في المرضى بأعمار متوسطة أو أكبر إلى تحسن يستمر 15 سنة أو أكثر. والعمليات المشابهة في الكتف والمرفق والكاحل أقل نجاحاً، ولكن التقنيات ما زالت تتطور سنة بعد سنة.

- الإيثاق المفصلي: وهو خيار منطقي إذا كانت اليبوسة مقبولة والمفاصل القريبة لن تتضرر من الإيثاق. وغالباً ما يطبق في المفاصل الصغيرة المعرضة للفصال العظمي، مثل المفاصل الرسغية والسنعية والمفاصل المشطية السلامية للإصبع الكبيرة.

 

---

- التصنيف : أمراض الجهاز الحركي - النوع : أمراض الجهاز الحركي - المجلد : المجلد الخامس عشر - رقم الصفحة ضمن المجلد : 67 مشاركة :