تخدير (مواد)

Anesthesia machines -

 التخدير

التخدير (مواد-)

العقاقير المستخدمة في التخدير العام

المنومات

المُسَكِّنات

المُرخِيات العضلية

الأدوية المستخدمة في التخدير الموضعي والناحي

التخدير anesthesia هو إعطاء المريض المصاب بآلام شديدة أو المُهَيَّأ لعمل جراحي؛ العقاقير التي تؤدي إلى فقد الوعي وفقد حس الألم وإحداث الإرخاء العضلي، بقصد توفير تسكين الألم لإجراء العمل الجراحي للمريض في أفضل الظروف.

بحث الإنسان منذ فجر التاريخ والحضارات الوصول إلى وسائل لمعالجة الآلام التي قد تصيبه سواء في حالات المرض أم الإصابات أم إجراء العمليات الجراحية. استخدم الفراعنة الخشخاش لتخفيف الأوجاع، وارتكزت العلاجات الطبية عند الآشوريين على السحر والشعوذة، واستخدم الرومان نبتة اللفّاح mandrake الذي ينتمي إلى الجنس Mandragora (يسمى أيضاً اليبروح) لتخفيف الألم باستحضار بعض العقاقير ومزجها بالنبيذ أو الكحول، واستنشاق دخانه بعد حرقه؛ كما استخدموا المراهم لمسح مكان الألم إذ تحتوي هذه النبتة على بعض القلويات ذات الخواص المخدرة.

واستخدم الصينيّون القنب باستنشاق الدخان المنبعث عن حرقه، كما ساهم العرب بين القرن التاسع والقرن الثالث عشر في تقدم الطب، وحافظوا على ما تعلموه من اليونان والرومان، وكتبوا كثيراً من الكتب الطبية كان من أهمها كتاب القانون لابن سينا، والذي تُرجِم إلى اللاتينية واللغات الأوربية، ودُرِّسَ في الجامعات الأوربية حتى القرن السابع عشر، فوصف عدّة مستحضرات نباتية للتخدير مثل القنب الهندي (الحشيش) والأفيون (الخشخاش) والزوان وست الحسن والشويكران (البنج).

وذكرت زيغريد هونكِه Sigrid Hunke (1913-1999) في كتابها «شمس الله تسطع على الغرب» والمشهور باسم «شمس العرب تسطع على الغرب» استخدام العرب الإسفنجة المُخَدِّرَة التي كانت تُغمَس في مزيج قوي من الأدوية المخدرة وتجفف، وعند الاستعمال كانت تُرَطَّب وتوضَع على الغشاء المخاطي للأنف فيُمتَص الدواء إلى الدم، وكانوا يعتقدون أنها تُحدِث تأثيرها بوساطة الاستنشاق، وهو أحد أصول فكرة التخدير الإنشاقي.

ظهرت في القرن الثامن عشر اكتشافات علمية عدة أسهمت في التمهيد لتطوير التخدير، منها غاز الأكسجين الذي اكتشفه جوزيف بريستلي Joseph Priestly (1773) وثنائي أُكسيد الآزوت (الغاز الضاحك) (1773)، وكان هوراس وِلز Horace Wells (1848-1815) من أوائل من استخدم هذا الغاز خاصة في طب الأسنان، واكتشف تلميذه وِليَم مورتون William Morton بعد ذلك الأثير ether (وهو سائل طيار) عام 1846، وكان ذلك أكبر حدث طبي في القرن التاسع عشر، واستخدم جيمس يانغ سيمبسون James Yaung Simpson الكلوروفورم سائلاً طياراً في تخفيف ألم الولادة.

واستخدم كارل كولَر Carl Koller الكوكائين في التخدير الموضعي في الجراحة العينية عام 1884، ووصف وِليَم هالستِد William Halsted بين عامي 1890-1892 تقنية تخدير الضفائر العضدية واستخدمها، وطَبَّق بعده أوغست بير August Bier أول تخدير ناحي شوكي بالكوكائين.

وفي القرن العشرين تتالى اكتشاف الكثير من العقاقير الحديثة: من المخدرات الموضعية والإنشاقية والوريدية والمُسَكِّنات المورفينية (المركزية) إلى المُرخِيات العضلية، وأُدخِلَت الأجهزة الحديثة في تطبيق تقنيات التخدير والمراقبة اللصيقة للمرضى في أثناء العمل الجراحي وفترة ما بعد العمل الجراحي، ممّا قَلَّلَ حدوث المراضة morbidity والوفيات، وأصبح التخدير معها أكثر أماناً.

العقاقير المستخدمة في التخدير العام

تضم هذه العقاقير ثلاث مجموعات مختلفة التأثير: هي المنومات والمسكنات والمرخيات العضلية.

1- المنومات: ولها نوعان: المنومات الوريدية intravenous anaesthetics والمنومات الإنشاقية inhalant anaesthetics.

أ - المنومات الوريدية: تُعطى هذه العقاقير بطريق الحقن الوريدي، وتتميز بسهولة تطبيقها ورخص ثمنها، ومن مساوِئها خطورة الجرعة الزائدة وعدم استطاعة التحكم في عمق التخدير وفترته، ويُقتَصَر استخدامها على بِدء التخدير والمداخلات الجراحية القصيرة. ومن الأدوية المستخدمة من هذه المجموعة:

- مركبات الباربيتوريات: وهي مِثوهِكزيتون methohexitone وهِكزوباربيتون hexobarbitone ، وأشهرها ثيوبِنتون thiopentone الذي يمتاز بفترة تأثيره (5- 7 دقائق) وتسكينه الضعيف؛ لذا لا يُستَخدم في حالات الصدمة والحالات السيئة في المرض والأمراض التنفسية، ولاسيما الربو والبورفيرية porphyriaوبعض الأمراض القلبية، وتؤدي هذه العقارات إلى تثبيط المراكز التنفسية وتخريش المجاري التنفسية وتثبيط العضلة القلبية.

- مشتقات فِنسايكليدين phencyclidine، والعقار المُستخدَم هو كِتامين (Ketalar) ketamine الذي يُحقَن وريدياً وعضلياً، كما أنه مزيل للألم وغير مُثَبِّط للدوران، ويحافظ على توتر عضلات الحنجرة والفك والبلعوم، فيظل مجرى الهواء حراً من دون حدوث خطر الانسداد؛ لذا يستخدم في الرَبَوِيّين ومنخفضي الضغط.

من مساوئها أنها تسبب حركاتٍ لا إرادية وأحلاماً مزعجة وكوابيس، ويصاب بعض المرضى حين الصحو بالهياج والهذيان الذي يمكن تخفيفه بإعطاء المُهَدِّئات، ويرفع الضغط الشرياني ولاسيما عند المصابين بارتفاعه، كما يرفع الضغط داخل العين والسائل الدماغي الشوكي.

- الإيتوميديت etomidate (carboxylate) يحقن وريدياً, مدة تأثيره 5-7 دقائق، لا يُؤثر في الجهاز القلبي الوعائي وتأثيره خفيف في الجهاز التنفسي، يمكن استخدامه عند المصابين بآفات القلب والضغط والتنفس. يُعَدُّ مخدراً جيّداً ومزيلاً للألم وخافضاً للضغط داخل القحف والجريان الدموي الدماغي والاستقلاب الدماغي، ويفضل استخدامه في الجراحات العصبية بوجود ارتفاع التوتر داخل القحف. تجدر الإشارة إلى أن هذه المادة قَلَّ استعمالها، واقتصر ذلك على استعمالها في ساحات الحرب فقط.

من مساوئه أنه يُحدِث ألماً في أثناء الحقن بسبب التخريش الوريدي، ويُحدِث كذلك حركات عضلية لاإرادية تَخُفّ بحقن الدواء السريع خلال 15-30 ثانية، كما يسبب الإقياء والغثيان في فترة مابعد العمل الجراحي. ومن مساوئه أنه يؤدي إلى قصور قشرة الكظر.

- الـبروبوفول propofol (diprivan) : يُحدِث بالحقن الوريدي فقداً سريعاً للوعي، ومدة تأثيره 5 دقائق. يؤدي إلى توقف التنفس لمدة دقيقة واحدة. وهو المخدر الوريدي الوحيد المستخدم في التخدير الوريدي الكلي بحقنه على نحو مستمر في العمليات الجراحية والعناية المشددة، ليس له تأثير في الكلية؛ لكنه يوثر تأثيراً سيئاً في الكبد بسبب ارتفاع خمائره. ومن مساوئه إحداثه حركات عضلية لا إرادية وسعالاً وفُواقاً.

- ديازيـبام diazepam (valium) : مُنَوِّم قوي يُحدِث فقداناً مؤقتاً للذاكرة، ويخفض الضغط داخل العين، يفيد في العمليات العينية، تأثيره سريع ويستمر فترة طويلة، ولا يُحدِث هبوط ضغط. يُستخدَم بالتحضير الدوائي، أو مخدراً وحيداً في الجراحات القصيرة، أو مساعداً في التخدير الموضعي، ومضاداً للتشنجات العضلية وللأحلام والكوابيس المُحدَثَة بالتخدير بالكيتامين.

من مساوئه التخريش الوريدي (يجب الحقن في وريد كبير وببطء)، ويُؤدي إلى استرخاء عضلات الحنجرة والبلعوم؛ ممّا قد يسبب انسداد مجرى التنفس.

- ميدازولام midazolam (dormicum) مدة تأثيره وعمره النصفي أقل من الديازيـبام، واستعمالاته مشابهة له، يسبب نسياناً للأحداث ولا يحصر التَشَكُّلات الشبكية.

- الترياق المضاد للديازبينات المستخدم هو الفلومازينيل flumazenil ، وهو معروف بتأثيره المثبط لمستقبلاتها في الدماغ والجهاز العصبي المركزي، وهو من ثمَّ يعاكس تأثيرات الديازيبنات مثل النعاس والتسكين.

ب - المنومات الإنشاقية: وتضم:

- أكسيد الآزوتي nitrous oxide : هو الغاز الوحيد المُستخدَم مخدراً، رخيص الثمن، وتأثيراته القلبية خفيفة، يؤدي إلى تخدير وصحو سريعين، وهو مُسَكِّن جيد، ويُعَدُّ مع الأكسجين حاملاً للمخدرات السائلة الإنشاقية. قَلَّ استعماله كثيراً بسبب ضرره الواضح بالبيئة، وأوقِفَ استعماله في أوربا.

من مساوئه أنه مخدر ضعيف، وانتشاره سريع إلى الأجواف التي تحوي الهواء، ويزيد حجم الريح الصدرية والانسداد المعوي الحاد والفقاعات داخل كرة العين (مقلة العين) والأذن الوسطى.

- الهالوتان halothane : صُنِع عام 1951، واستُخدِم في التخدير عام 1956. هو مُحَضَّر هالوجيني، أرخص المخدرات الإنشاقية، ويُعَدُّ مخدراً قوياً ومُسَكِّناً ضعيفاً، وهو موسع للشرايين الإكليلية ولا يخرش الطرق التنفسية. وهو مُوَسِّعٌ قصبي، ويُعاكِس التشنج القصبي المحرض بالربو، ويُعَدُّ أفضل مُوَسِّع قصبي بين المخدرات الإنشاقية الحالية، يستخدم في علاج الهجمات الربوية المُعَنِّدة على العلاجات الأخرى، ويُرخي العضلات الهيكلية ويُقَوّي تأثير المُرخِيات العضلية غير النازعة للاستقطاب.

من مساوئه أنه مثبط للعضلة القلبية، يبطئ النبض القلبي ويُوَسِّع الأوعية؛ ممّا يؤدي إلى هبوط الضغط الشرياني، تؤدي مشاركته مع حقن المخدرات الموضعية والكاتيكولامينات إلى اضطرابات نظم القلب، يُثَبِّط الوظيفة الهدبية في القصبات. لا يُخَدِّر المريض مرة أخرى إلا بعد مرور ثلاثة أشهر على الأقل؛ لإحداثه التهاب كبد تَنَخُّري مُحَرَّض بالهالوتان، ويستخدم بحذر في المصابين بتضيق الأبهر بسبب تأثيراته السيئة في قَلوصية العضلة القلبية، يؤدي استخدامه إلى ارتفاع التوتر داخل القحف. وقد أوقف استعمال هذا العقار تقريباً.

- الإنفلوران enflurane : صُنِع عام 1963 واستخدم سريرياً عام1971 . هو إتِر هالوجيني، تأثيره في الجهاز القلبي الوعائي يشابه تأثير الهالوتان، ويتميز بأنه يُسَرِّع النبض (بعكس الهالوتان) لأنه لا يؤثر في منعكسات الضغط السباتية، وأقل إحداثاً لاضطرابات النظم مع استخدام الكاتيكولامينات، كما أنه أقل إحداثاً للتوسع القصبي وليس له تأثير في الكبد، و يُرخي العضلات الهيكلية ويُزيد تأثير المرخيات العضلية.

من مساوئه: يوسع الشرايين الإكليلية، ويكون ذلك عند مرضى احتشاء عضلة القلب على حساب تروية المنطقة المصابة. وبتأثيره الموسع للأوعية المحيطية يزيد سوء الحالة عند مرضى نقص حجم الدم، وله تأثير مخرش للطرق التنفسية. وهو يرفع التوتر داخل القحف. ويوصَى بعدم استخدامه للمصابين بأمراض كلوية وبالاضطرابات الاختلاجية. وقد أوقف استعماله الآن تماماً.

- الإيزوفلوران isoflurane : تركيبه مشابه للإنفلوران واستخداماته نفسها؛ ولكن تأثيراته الجانبية أقل. يسبب انخفاض معتدل للضغط الشرياني، لا يُزيد من حساسية القلب للكاتيكولامينات، وهو عقار مخرش للطرق التنفسية، لا ينبه المنطقة خارج الهرمية، وأقل إحداثاً لارتفاع التوتر داخل القحف من الهالوتان والإنفلوران، ويقلل من حاجة الدماغ إلى الأكسجين، يرخي العضلات الهيكلية وتأثيراته خفيفة في وظائف الكبد والكليتين.

من مساوئه: يُوَسِّع الشرايين الإكليلية الطبيعية، وفي المصابين باحتشاء العضلة القلبية يكون ذلك على حساب تروية المنطقة المصابة، وبتأثيره المُوَسِّع للأوعية المحيطية فإنه يزيد سوء الحالة في المصابين بنقص الحجم الدموي، وله تأثير مُخَرِّش للطرق التنفسية.

- الدِسفلوران desflurane : يشبه تركيبه تركيب الإيزوفلوران مع فرق بسيط؛ ممّا يُغَيِّر صفاته الفيزيائية. يتصف بِقِصَر فترة تأثيره، وقوة تخديره متوسطة نسبياً، والصحو فيه سريع؛ لكن قد يرافق استعماله حدوث الهذيان ولاسيما في الأطفال. كما أنه يخفض النِتاج القلبي على نحو خفيف، ومع زيادة تركيزه في المزيج الغازي فإنه يؤدي إلى هبوط الضغط وزيادة معدل ضربات القلب والضغط الوريدي الدموي والجريان الدموي الدماغي والتوتر داخل القحف، ليس له أذية كبدية أو كلوية. يخرش الطرق التنفسية ولا يناسب مباشرة التخدير الإنشاقي ولاسيما في الأطفال. يُستعمَل فقط في درجات حرارة منخفضة، لذلك لم ينتشر انتشاراً واسعاً.

- السِـفوفلوران sevoflurane : يمكن استخدامه بتراكيز عالية مع مزيج الأكسجين وأكسيد الآزوتي في مباشرة التخدير لفترة دقيقة إلى ثلاث
دقائق.

يؤدي إلى توازن قلبي وعائي وتثبيط خفيف وهبوط ضغط خفيف؛ لذلك يُفَضَّل استخدامه للمصابين بمرض القلب، ليس له تأثيرات في تحسس العضلة القلبية للكاتيكولامينات، وتأثيراته في التوتر داخل القحف أخف من المخدرات الإنشاقية الأخرى، ويُحدِث إرخاءً عضلياً جيداً، يمكن من خلاله تنبيب الأطفال.

من مساوئه: تأثيراته السيئة في الوظيفة الكلوية؛ لذلك لا ينصح استخدامه في العمليات الطويلة التي تستمر عدة ساعات أو للمرضى المصابين باضطراب وظيفة الكلى.

مضادات الاستطباب للمخدرات الإنشاقية: من أهم هذه الاستطبابات:

1- نقص الحجم الشديد داخل الأوعية.

2- الشك في وجود تأهب لارتفاع درجة الحرارة الوخيم.

3- ارتفاع التوتر داخل القحف.

2- المُسَكِّنات: هي عقاقير مشتقة من الأفيون؛ لذا يُطلَقُ عليها أيضاً مُسَكِّنات مورفينية، هناك أدوية صنعية أو نصف صنعية، ترتبط عادةً بمستقبلات نوعية في الجملة العصبية المركزية. وللعقاقير التي ترتبط بالمستقبلات الأفيونية كالمورفين تأثيرات شاذة أو مُفَعِّلات أفيونية؛ في حين يرتبط النالوكسون بالمستقبلات الأفيونية معاكساً تأثيرات المورفين، وتسمى ضادات أفيونية. وهناك عقاقير لها مفعول شادّ-ضادّ بحسب المُستقبِلات الأفيونية المرتبطة بها.

تتعاضد المسكنات المورفينية مع المخدرات والمهدئات بتثبيطها التهوية، إضافة إلى تثبيط المورفينات للسعال؛ ممّا يقلل من طرد المفرزات القصبية والرئوية بعد العمل الجراحي، وتأثيرها أيضاً في تقييم مستوى الوعي في المريض.

- المورفين morphine : هو أميد ثلاثي قلوي ضعيف يزيل الألم الكليل المستمر أكثر من المتقطع الحاد، يضفي المرح والخفة والنعاس، ويثبط التنفس المركزي والسعال، ويُنقِص الضغط الشرياني بوجود نقص الحجم، ويسبب بطء القلب والغثيان والإقياء وبطء الإفراغ المعدي، ويزيد من تقلصات معصرة أودي والحالبية والمثانة، إضافة إلى تقبض الحدقة وتحرير الهستامين والتشنج القصبي؛ لذلك لايستطب للربويين.

- الببتيدين pethidine : هو أفيون تركيبي قوته عشرة أضعاف المورفين، يرخي العضلات الملس ولا يؤثر في السعال، وتحريره للهستامين أقل، ويستخدم للمصابين بالربو، وتأثيره خفيف في القلب والضغط الشرياني.

- فِنتانيل fentanyl : أفيون صنعي قوته التسكينية مئة ضعف قوة المورفين، تأثيره سريع ويستمر 20-30 دقيقة، يقبض التنفس ويُحدِث انخفاضاً بسيطاً في الضغط الشرياني ويُبطِئ النبض القلبي بسبب التنبيه المبهمي.

- ألفِنتانيل alfentanil : مُسَكِّن صنعي من المسكن السابق، بِدْءُ تأثيره سريع وعمره النصفي قصير (فترة تأثيره قصيرة)، مناسب للإعطاء الوريدي المستمر أكثر من غيره، يقلل نسبة حدوث تثبيط التهوية، وتثبيطه القلبي الوعائي أكثر من فِنتانيل، ولاسيما للمسنين.

- سوفِنتانيل sufentanil : له علاقة بفِنتانيل، وأقوى تسكيناً من المورفين بنحو 600 - 700 مرة، وأسرع تأثيراً من فِنتانيل، وتأثيره أطول بقليل، ومناسب بديلاً للفنتانيل.

- ريمِفِنتانيل remifentanil : صنعي سريع البدء سريع الانتهاء، خافض للتوتر داخل القحف، يُعطى تسريباً وريدياً، ويقف تأثيره فور إيقاف التسريب، يتفكك في البلازما وليس له ضرر على الكلية أو الكبد.

- نالوكسون naloxone : هو الدواء الوحيد الذي يتمتع بالفعالية الضادة الصرفة على المستقبلات الأفيونية. تركيبه مرتبط بالأُكسي مورفون، وهو قليل التأثيرات الجانبية، يَتَحَمَّله المرضى جيداً، يبدأ تأثيره خلال دقيقة واحدة ويستمر مدة 30 دقيقة، ويعاكس تثبيط التهوية المُحَرَّض بالأفيونات والتهدئة الزائدة من دون التأثير في الألم، ويزيل تشنج معصرة أودي الناجم عن الأفيونات.

3- المُرخِيات العضلية: لا تُحدِث أدوية الإرخاء العضلي غياباً عن الوعي أو تسكيناً للألم أو نسياناً. وتنقسم إلى نوعين: نازعة للاستقطاب depolarizing muscle relaxants، وغير نازعة للاستقطاب nondepolarizing muscle relaxants.

أ - المرخيات العضلية النازعة للاستقطاب: الدواء الوحيد المستخدم في الممارسة السريرية حالياً من هذه المجموعة هو السوكسينيل كولين succinylcholine ، بدايةُ تأثيره سريعة (30- 60 ثانية)؛ ولهذا يُفَضَّل استخدامه للتنبيب الرغامي، ومدة تأثيره قصيرة (أقل من عشرة دقائق)، يُستَقلَب بوساطة خميرة الكولين إستِراز الكاذبة الموجودة في الدوران ويزول تأثيره، وتمتد فترة تأثيره بوجود اضطراب وراثي يُنقِص تركيز هذه الخميرة، يمتد الإرخاء إلى 20-30 دقيقة، وإذا كان الانخفاض شديداً يتطاول الإرخاء إلى 6-8 ساعات، وتعالج هذه الحالة بتطبيق التهوية بالضغط الإيجابي أو التنفس الآلي وإعطاء دم طازج من شخص سليم.

من مساوئه: يُحدِث تقلصات عضلية حِزَمِيَّة تؤدي إلى ألم عضلي بعد الصحو، ويرفع تركيز البوتاسيوم في المصل؛ ممّا يؤدي إلى خطر على المرضى المحتاجين إلى إجراء إنعاشٍ مثل الرضوض المتعددة والحروق والمصابين بالأمراض العصبية، ويرفع الضغط داخل القحف والعين، ويُحدِث فرط الحرارة الخبيث. وقد قَلَّ استعمال هذا الدواء كثيراً في الوقت الحالي.

ب - المُرخِيات العضلية غير النازعة للاستقطاب: يعتمد الاختيار في هذه المجموعة من المرخيات العضلية على الميزات الخاصة بكل دواء، والمرتبطة غالباً بتركيبته، والأكثر استخداماً منها:

- بانكورونيوم pancuronium : وهو ستيروئيد أميدي رباعي ليس له تأثيرات هرمونية، مدة تأثيره 20- 40 دقيقة، ولاستمرار تأثيره تُعطى جرعات الاستمرارية أو الصيانة، يُحَرر الكاتيكولامينات ويؤدي إلى تسرع القلب وارتفاع الضغط الشرياني؛ لذا يفيد المرضى منخفضي الضغط الشرياني. وهو غير مرغوب فيه عند المصابين بتسرع القلب أو نقص التروية الإكليلية أو التضيقات الدسامية، ويطول مفعوله في المصابين بالقصور الكلوي. قَلَّ استعماله أيضاً.

- بـيـبِكورونيوم pipecuronium : مشابه لسابقه بالتركيب، تأثيراته القلبية الوعائية أقل، وتحريره للهستامين أقل.

- روكورونيوم rocuronium : لا يُستَقلَب في الجسم، ويُعدّ خياراً أفضل من سابقه للتسريب الوريدي طويل الأمد، ولاسيما في العناية المشددة، وبداية تأثيره سريعة ينافس السكسونيل كولين لبداية التخدير والتنبيب الرغامي. وقد أصبح الدواء الأساسي لبداية التخدير، وله مضاد خاصّ حين الحاجة.

- أتراكوريوم atracurium : تركيبه بنزيل إيزوكينولين، طرحه مستقل عن الوظيفة الكبدية والكلوية، تأثيراته القلبية الوعائية خفيفة، ويمكن استخدامه عند المصابين بأمراض القلب وارتفاع الضغط الشرياني، يحرر الهستامين ويؤدي إلى تشنج قصبي، ويجب تجنب استخدامه للمصابين بالربو.

- سيساتراكوريوم cisatracurium :
مماكب بتركيبه للأتراكوريوم، واستقلابه مستقل عن الوظيفة الكبدية والكلوية، قليل التأثير في النبض القلبي والضغط، قوة تأثيره أكثر من سابقه، وأقل تحريراً
للهستامين.

يعاكس مفعول المُرخِيات غير النازعة للاستقطاب برفع التركيز الموضعي للأسِتل كولين؛ ولهذه الغاية يستخدم النِيوستيغمين neostigmine ، وله تأثيرات جانبية موسكارينية تؤدي إلى بطء القلب وزيادة المفرزات القصبية واللعابية وتشنج القصبات والمثانة والأمعاء، وتُعاكَس هذه التأثيرات بحقن الأتروبين.

الأدوية المستخدمة في التخدير الموضعي والناحي local and regional anesthesia

أ- أدوية التخدير الموضعي: تختلف أدوية التخدير الموضعي بعضها عن بعض بسبب خواصها السريرية (الثباتية، بدء التأثير ومدته وقوته والسمّية)، وذلك لاختلاف الخواص الفيزيائية والكيميائية لكل دواء. ومن المخدرات الموضعية:

- الكوكائين cocaine : أول الأدوية المخدرة الموضعية اكتشافاً، وقد بطل استخدامه السريري حالياً.

- بروكائين procaine : قَلَّ استخدامه لقصر عمره النصفي (فترة تأثيره)، ولإحداثه حالات أرجية (الحساسية).

- كلوروبروكائين chlorprocaine : بداية تأثيره سريعة، وأقل إحداثاً للأرجية.

- ليدوكائين lidocaine : يستخدم بأمان وفعالية جيدة للعديد من الإجراءات وتقنيات التخدير الموضعي والناحي، ويُعَدّ المخدر الموضعي المعياري وتأثيراته الجانبية أقل.

- مِبيكائين mepecaine : مشابه جداً لليدوكائين.

- بوبيفاكائين bupivacaine : أحدث استخدامه تقدماً ملحوظاً في علم التخدير، قوة تأثيره جيدة وقوية وتأثيره السمي أقل من الليدوكائين؛ لكنه قاتل إذا حُقِنَ في الوريد.

- إتيدوكائين etidocaine : مشتق من الليدوكائين وتأثيره أطول من البوبيفاكائين.

ميزات المخدرات الموضعية:

هي أبسط وأرخص، ومُعِدّاتها أقل من مُعِدّات التخدير العام، وأدويتها غير قابلة للاشتعال. كمية النزف بسبب استخدامها أقل، واضطرابات وظائف أعضاء الجسم أقل، ولا تُحدِث تلوثاً في غرفة العمليات، والاختلاطات فيها أقل بعد العمل الجراحي، والإرخاء العضلي جيد.

مساوئ المخدرات الموضعية:

يحتاج التخدير الموضعي وقتاً أطول لتطبيقه وَلِبِدء التأثير، يُخشى من إخفاق تطبيقه ومن حدوث المضاعفات، وبقاء المريض صاحياً، في بعض المرضى غير مرغوب فيه، إضافة إلى وجود مضادات استطباب مطلقة في بعض الحالات.

مُضاعَفات المخدرات الموضعية:

تحدث إما لحقن جرعة زائدة وإما حقنها في الوريد مباشرة ً وإما بسبب التحسس لأدوية التخدير الموضعية. ويبدأ أبكر مظاهر السمية بالأعراض العصبية بِخَدَرٍ وتَنَمُّل حول الفم واللسان وَخِفَّةَ الرأس والهياج والوسن وطنين الأذنين وبطء النَفَس والنبض وانخفاض الضغط والاختلاجات والسُبات والوهط الدوراني-الوعائي وتوقف التنفس فالوفاة.

ب- أدوية التخدير الناحي: التخدير الناحي تخدير منطقة معينة من الجسم باستخدام المخدرات الموضعية بإحداث حصار أو تثبيط النقل العصبي، وهي حالة عَكوسَة بعد انتهاء فترة الـتأثير الدوائي، ويتم تطبيق ذلك بإحدى الطرائق التالية:

- التخدير السطحي topical: حيث يُطَبَّق المُخَدِّر الموضعي على الجلد أو الأغشية المخاطية بشكل محلول أو رذاذ أو كريم أو هُلام أو تحاميل، ويستخدم لتخدير العين والقرنية أو الفم والأنف والبلعوم والرغامى أو الإحليل والشرج والمهبل.

– التخدير الارتشاحي :infiltration يُحقَن فيه محلول المخدر الموضعي تحت الجلد في المنطقة المراد تخضيبها، ولزيادة فترة تأثيرها يُحقَن المخدر الموضعي بالمشاركة مع مُقَبِّضات الأوعية، ولاسيما الأدرينالين.

- الحصار العصبي :nerve block يُحقَن المخدر الموضعي حول العصب أو الضفيرة العصبية المراد تخديرها: العصب الزندي أو المتوسط والضفيرة العضدية أو الفخذية.

- التخدير الناحي الوريدي بطريقة أوغست بيِرAugust Bier بحقن المخدر الموضعي في الوريد بعد حصر التروية الدموية عن الطرف المراد تخديره، ويتم ارتشاح الدواء إلى التفرعات العصبية في هذا الطرف.

- حصار الأعصاب المركزية central nerves blocks يُقصَد به ثلاثة أنماط بحسب مكان الحقن:

أ- التخدير الشوكي spinal anesthesia: الذي يُحقَن فيه المخدر الموضعي ضمن السائل الدماغي الشوكي في المنطقة القَطَنِيَّة.

ب- التخدير فوق الجافية epidural anesthesia: لا يختلف التخدير فوق الجافية عن التخدير الشوكي من حيث تخدير المريض أو تقنية الحقن؛ لكن إبرة البزل هنا كليلة وليست حادة كالسابقة، كما أن الدواء لا يصل إلى المسافة الشوكية إنما يُحقَن في المسافة فوق الجافية بعد اختراق الرباط الأصفر. وأهم الاختلافات بين النوعين الشوكي وفوق الجافية أن السحايا لاتُختَرَق في فوق الجافية، وتُستعمل كمية أكبر من المخدر الموضعي، وانخفاض الضغط يكون فيه عادة أقل، ولا يُحدِث صُداعاً؛ لكن نوعية التخدير قد تكون أقل جودة. ومن أهم ميزاته أنه يُمكِن إدخال قثطرة في هذه المسافة (فوق الجافية)، ومن ثمّ يمكن الاستمرار بالتخدير زَمَناً غير محدود، كما يمكن تطبيق التسكين بعد العمل الجراحي. لا يسبب إحصاراً حركياً بل حسياً فقط.

ج- التخدير الذيلي caudal anesthesia: تُحقَن فيه المادة المخدرة الموضعية في الثقبة (الفرجة) العجزية أسفل العمود الفقري، وذلك في المسافة فوق الجافية، وأكثر ماتُطَبَّق هذه الطريقة في عمليات العِجان.

تحدث المضاعفات القريبة لحصار الأعصاب المركزية في بداية العمل الجراحي وفي أثنائه، وتتمثل بانخفاض الضغط والغثيان والإقياء وبطء النبض واضطراب النظم، وتحدث المُضاعَفات البعيدة بعد ساعات إلى أيام، وهي اضطرابات التبول والاضطرابات العصبية التي تشمل الارتكاس السِحائي والإنتان السحائي لاسيما عند عدم الالتزام بشروط التعقيم، وأيضاً الأذيات العصبية المباشرة بسبب الإبرة أو الدواء، والصداع؛ وهو اختلاط مزعج وصعب المعالجة، سببه تسرب السائل الدماغي الشوكي الى المسافة فوق الجافية من الثقبة التي أحدثتها إبرة البزل في الجافية، ويحدث هذا الصداع مع نهوض المريض من السرير، ويتركز في الناحية القفوية، ويختلف عن أشكال الصداع الأخرى. العلاج بالراحة والمُسَكِّنات والسوائل الوريدية، وإذا استمر يمكن إجراء ما يسمى بالرقعة الدموية blood patch؛ وهو حقن 20-30 سم 3 من دم المريض نفسه في مكان الدخول ولكن فوق الجافية، وذلك لتتشكل خثرة تمنع تسرب السائل الدماغي الشوكي إلى خارج القناة الشوكية.

هشام السعدي

مراجع للاستزادة: - محمد عبد الرحمن العينية، أسس علم التخدير ( الجزء الأول والثاني )، دار القدس، 2000. - محمد عبد الرحمن العينية، الشامل في علم التخدير (الجزء الأول والثاني)، مترجم عن Clinical Anesthesiology من سلسلة Lange الأمريكية، دار القدس، 2007. - C. Gwinnutt, M. Gwinnutt, Clinical Anesthesia, Wiley Blackwell, 2012. - C. Marcucci, B. T. Gierl, J. R. Kirsch, Avoiding Common Anesthesia Errors, Lippincott Williams and Wilkins, 2019. - T. McLaughlin, Advances In Anesthesia, Churchill- Livingstone –Elsevier, 2011. - , Miller’s Anesthesia, Elsevier 2019. - H. Prabhakar, C. Mahajan, I. Kapoor, Essentials of Anesthesia for Neurotrauma, CRC Press; 2018. - A. Yadav, Short Textbook of Anesthesia, Jaypee Brothers Medical Publishers 2018.

---

- التصنيف : الكيمياء والفيزياء - النوع : الكيمياء والفيزياء - المجلد : المجلد السابع مشاركة :