تشريح الكبد وفيزيولوجيته

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تشريح الكبد وفيزيولوجيته

تشريح كبد وفيزيولوجيته

liver / hepar: anatomy and physiology - foie / hepar: anatomie et physiologie

حسان زيزفون

التشريح الوصفي للكبد	التشريح الوظيفي للكبد
الشكل الخارجي للكبد	التشريح الفيزيولوجي للكبد
وسائط تثبيت الكبد	وظائف الكبد

تشريح الكبد

الكبد أكبر الغدد الملحقة بالأنبوب الهضمي، يقوم بوظائف استقلابية معقدة ضرورية للحياة. يتوضع في الجزء العلوي الأيمن للتجويف البطني في الطابق الواقع أعلى مساريق القولون وأسفل القبة اليمنى للحجاب الحاجز. تعدّ توعيته الدموية الغزيرة إحدى خصائصه الأساسية، فهو يتلقى في آن واحد الدم الشرياني عبر الشريان الكبدي والدم الوريدي عبر وريد الباب. كما توجد في الكبد أيضاً فروع وريدية تتوضع بين تفرعات وريد الباب والوريد الأجوف السفلي، وهي الأوردة الكبدية أو الأوردة فوق الكبد. وللكبد جهاز إفراغ يبدأ بالقنيات فالقنوات الصفراوية، وينتهي بالطرق الصفراوية التي يستطيع الكبد بوساطتها إيصال الصفراء إلى العفج.

للكبد سويقتان peduncles؛ الأولى فوق كبدية، وهي وريدية صرفة تتألف من الأوردة الكبدية أو فوق الكبدية التي تربط الكبد بالوريد الأجوف السفلي. والثانية تحت كبدية أو كبدية يجتمع فيها: وريد الباب، الشريان الكبدي، الطرق الصفراوية خارج الكبد، الأوعية اللمفاوية، الفروع العصبية.

وفيما يلي دراسة التشريح الوصفي للكبد ثم التشريح الوظيفي له.

أولاً- التشريح الوصفي

يشبه الشكل العام للكبد النصف العلوي لبيضة مقطوعة أفقياً نهايتها الكبيرة في اليمين، ممددة بشكل معترض تحت الحجاب الحاجز. لونه أحمر داكن، قوامه متين. يتألف من متن (برنشيم) هش تحيط به محفظة ليفية رقيقة هي محفظة غليسون يمتد من المحفظة أغمدة ليفية تحيط بالأوعية البابية. يقيس الكبد عند البالغين طولاً نحو 28سم مع قطر أمامي خلفي نحو 15سم وسماكة 8 سم في الجزء الأيمن، ويقدر وزنه عند الأحياء 2300-2400غ.

يتوضع الكبد في البطن في الطابق الواقع أعلى مساريق القولون، حيث يشغل تقريباً كل المراق الأيمن. ويلامس الوجه السفلي لقبة الحجاب الأيمن، ويلتصق في الخلف على الوريد الأجوف السفلي. نهايته اليسرى متطاولة تتجاوز الخط المتوسط، وتتقاطع والوجه الأمامي للمريء، وتصل نهايته أحياناً حتى الطحال.

الشكل (1) الوجه العلوي للكبد

ارتسامه على الهيكل العظمي:

الكبد عضو صدري بطني في آن واحد، ترسم حدوده العلوية خطاً مقعراً نحو الأسفل، ويصل إلى الورب الخامس الأيمن على الخط المار بحلمة الثدي. أما حافته السفلية فهي طويلة ومائلة نحو الأعلى والإنسي، وتتقاطع مع الشرسوف، وهي لا تتجاوز عادة الحافة الضلعية، ولذلك لا يجس الكبد الطبيعي تحت الحافة الضلعية إلا في الشهيق العميق.

الشكل الخارجي للكبد:

يمكن أن نميز على الكبد وجهاً علوياً أو حجابياً، ووجهاً سفلياً أو حشوياً، ووجهاً خلفياً.

1- الوجه العلوي: أملس ومحدب بشدة في الاتجاه الأمامي الخلفي. ينطبق بإحكام على الوجه السفلي للحجاب الحاجز، يرتكز عليه الرباط المنجلي أو الرباط المعلق للكبد، وهو ثنية سهمية من الصفاق تربط الكبد بالحجاب الحاجز.

2- الوجه السفلي: يلاحظ عليه ثلاثة أثلام تعطيه شكلاً يشبه حرف H؛ لأنها تتكون من ثلم معترض، وثلم أمامي خلفي أيمن، وثلم أمامي خلفي أيسر.

تقسم هذه الأثلام الوجه السفلي للكبد إلى أربع مناطق هي:

الشكل (2) الوجه السفلي للكبد

- الجزء الأيمن، ويلاحظ عليه في الأمام انطباع القولون وفي الخلف انطباع الكلية.

- الجزء الأيسر، وعليه انطباع المعدة.

- الجزء المتوسط، ونميز فيه منطقتين: الفص المربع والفص المذنب.

الشكل (3) الوجه الخلفي

3- الوجه الخلفي: هو أضيق وجوه الكبد، شكله مثلثي، قاعدته في اليمين، وذروته في اليسار. وهو مقعر نحو الخلف يتناسب وتحدب العمود الفقري، يلاحظ عليه ثلمان هما:

- ثلم عمودي أيمن عميق أسطواني يشغله الوريد الأجوف.

- ثلم عمودي أيسر يقع على مسافة 3-4سم أيسر الثلم السابق.

وسائط تثبيت الكبد:

تتمثل هذه الوسائط من جهة بالسويقات الوعائية وعلى نحو خاص بالوريد الأجوف السفلي ومن جهة أخرى بالتشكلات الصفاقية المختلفة التي تصل الكبد مع الجوار.

1- الوريد الأجوف السفلي: يتحد الكبد مع الأجوف السفلي بأوردة قصيرة هي الأوردة الكبدية أو فوق الكبدية. ويعدّ هذا الربط المحكم من أهم وسائط تثبيت الكبد.

2- الأربطة الصفاقية: وهي تضم ما يلي:

أ- الرباط الإكليلي: يتألف من وريقتين: الوريقة الأمامية العلوية، والوريقة السفلية.

ب - الرباط المنجلي أو الرباط المعلّق للكبد falciform: حجاب صفاقي عمودي يمتد بشكل سهمي من الوجه العلوي للكبد إلى الوجه السفلي للحجاب الحاجز وإلى الوجه الخلفي لجدار البطن الأمامي. إن دور الرباط المنجلي في تثبيت الكبد قليل الأهمية.

ج - الثرب الصغير.

ومن الضروري التشديد على النقاط التالية:

- يبدو الوجه العلوي للكبد مقسوماً بالرباط المنجلي إلى جزأين غير متساويين هما الفص الأيسر والفص الأيمن؛ وهو الأكبر حجماً.

- يبدو الفص الأيسر على الوجه السفلي للكبد معزولاً عن بقية الكبد بثلم الرباط المدور في الأمام وثلم قناة أرانتيوس في الخلف. ويبدو الفص الأيمن مقسوماً إلى جزأين: جزء يقع أمام السرة الكبدية أيمن الرباط المدور وأيسر المرارة هو الفص المربع، ولا تظهر حدوده أبداً على الوجه العلوي للكبد، وجزء يقع أيمن المرارة، وهو أكبر من الجزء الأول.

- يشاهد على الوجه الخلفي للكبد الفص المذنب، وهو يتوضع خلف السرة الكبدية وأيسر الوريد الأجوف السفلي.

ثانياً- التشريح الوظيفي:

الشكل (4) مخطط يبين التشريح الوظيفي للكبد. يوجد ثلاثة أوردة كبدية (باللون الأزرق) تقسم الكبد إلى أربعة قطاعات يتلقى كل منها فرعاً من وريد الباب

إن التقسيم الفصي آنف الذكر لا يتوافق والتروية الدموية الواردة إلى الكبد ولا التصريف الصفراوي. إن التشريح الوظيفي المعتمد اليوم يستند إلى نمط توزيع الأوعية الدموية والطرق الصفراوية داخل الكبد، وهو يتوافق وما نشاهده في الاستقصاءات الشعاعية المختلفة.

فالكبد عضو متوضع بين نوعين من الدوران الوريدي: وريد الباب، والأجوف السفلي، وينتقل الدم بينهما عبر الأوردة الكبدية أو الأوردة فوق الكبد، ويضاف إلى الدوران الوريدي الكبدي: الدوران الشرياني عبر الشريان الكبدي الذي يوفر نحو 20% من الوارد الدموي الكبدي.

يسير كل من وريد الباب والشريان الكبدي والقناة الجامعة معاً إلى داخل المتن الكبدي في غمد ليفي يدعى بالسويقة الكبدية، وهي امتداد لمحفظة غليسون التي تغلف الكبد.

1- فروع السويقة الكبدية أو سويقة غليسون: تنقسم السويقة الكبدية بمكوناتها الثلاثة في مستوى السرة الكبدية إلى سويقتين يمنى ويسرى، وتقسم بذلك الكبد إلى جزأين مستقلين تماماً هما الكبد الأيمن والكبد الأيسر (أو الفص الأيمن والفص الأيسر). أما جزء المتن الكبدي المتوضع خلف السرة المتمثل بالفص المذنب، فهو وحده الذي يتلقى فروعاً واردة من كلتا السويقتين.

تنقسم السويقة اليمنى إلى فرعين من الدرجة الثانية ثم إلى أربعة فروع من الدرجة الثالثة. أما السويقة اليسرى فتنقسم إلى فرعين من الدرجة الثانية ومن ثم إلى ثلاثة فروع من الدرجة الثالثة.

توفر كل سويقة من الدرجة الثالثة تروية دموية ونزحاً صفراوياً لمنطقة من الكبد تدعى بالقطعة segment، وبتعبير آخر: فإن كل قطعة كبدية تتلقى تروية دموية بابية وشريانية مستقلة عن القطع الأخرى، وكذلك الأمر للنزح الصفراوي الذي يتم بوساطة قنية صفراوية خاصة بكل قطعة، وبالتالي فإن الاستئصال الجراحي لهذه القطعة لا يؤثر في بقية الكبد. وهذا هو المبدأ الذي تقوم عليه الجراحة الكبدية.

2- الأوردة الكبدية أو الأوردة فوق الكبد: توجد ثلاثة أوردة كبدية (أو فوق كبدية) رئيسية هي: الوريد الكبدي الأيمن والمتوسط والأيسر، توفر عودة الدم إلى الأجوف السفلي. تسير هذه الأوردة بين القطع الكبدية الموصوفة سابقاً في شقوق كبدية ثلاثة لا تظهر على سطح الكبد، وتقسم بذلك الكبد إلى أربعة قطاعات sectors تتناسب وفروع الدرجة الثانية للسويقة الكبدية. وللفص المذنب أوردة كبدية صغيرة ومستقلة تصب مباشرة في الجزء الواقع خلف الكبد للأجوف السفلي، وهو ما يفسر ضخامة هذا الفص في متلازمة باد- كياري.

3- الشقوق الكبدية scissures: تدعى المسافات التي تسير فيها الأوردة الكبدية الرئيسية بالشقوق الكبدية وهي ثلاثة:

أ- الشق السهمي: يمر فيه الوريد الكبدي المتوسط، وهو خط المرور الجراحي عند استئصال الكبد الأيمن أو الأيسر.

ب- الشق الكبدي الأيمن: يقسم الكبد الأيمن إلى قطاعين: أمامي وخلفي يمر فيه الوريد الكبدي الأيمن.

ج- الشق الكبدي الأيسر: يقسم الكبد الأيسر إلى قطاعين: إنسي ووحشي أو جانبي، ويمر فيه الوريد الكبدي الأيسر.

4- تعريف القطاعات sectors والقطع segments الكبدية: استناداً إلى ما تقدم ولتوضيح تعريف القطاعات والقطع الكبدية لا بد من تذكر الشقوق الكبدية الثلاثة التي تسير فيها الأوردة الكبدية الرئيسية، وفروع الدرجة الثالثة للعناصر الوعائية - الصفراوية للسويقة الكبدية. وللتلخيص يقال:

ينقسم وريد الباب الأساسي إلى فرعين: أيمن وأيسر، وكل فرع منهما يزود بالدم قطاعين مختلفين. في الجانب الأيمن يكون أحد القطاعين أمامياً، والآخر خلفياً. أما في الجانب الأيسر فأحدهما إنسي والآخر جانبي أو وحشي، وبالتالي يكون عدد القطاعات أربعة. واعتماداً على هذا التعريف فإن الجانبين الأيمن والأيسر للكبد ليسا منقسمين على امتداد خط ارتكاز الرباط المنجلي؛ ولكن على امتداد خط مائل باتجاه الأيمن يمتد من الحافة اليسرى للأجوف السفلي إلى المسكن المراري.

هناك ثلاثة مستويات تفصل القطاعات الكبدية الأربعة، هي الشقوق الكبدية التي تسير فيها الأوردة الكبدية الرئيسية.

إن تحليلاً أقرب إلى هذه القطاعات الكبدية الأربعة يسمح بتقسيمها إلى قطع تتناسب وفروع الدرجة الثالثة للعناصر الوعائية الصفراوية للسويقة الكبدية. فالقطاع الكبدي الأيمن الأمامي يضم القطعة V في جزئه السفلي والقطعة VIII في جزئه العلوي، يضم القطاع الأيمن الخلفي القطعة VI في جزئه السفلي وVII في جزئه العلوي. وبالمقابل فإن القطاع الكبدي الأيسر الإنسي يحتوي على القطعة IV، ويضم القطاع الكبدي الأيسر الوحشي القطعتين II وIII. وليس هناك أي مفاغرات دورانية عيانية بين أوعية القطع الكبدية المتجاورة. أما القطعة الكبدية I أو الفص المذنب فهو منفصل عن بقية القطع الأخرى، حدوده مبهمة، وليست واضحة تماماً، وهو لا،يتلقى التروية الدموية من الفروع الأساسية لوريد الباب. كما أن العود الوريدي إلى الأجوف السفلي لا يتم عبر الأوردة الكبدية الرئيسية، وليس له قناة صفراوية خاصة.

الشكل (5) شكل ترسيمي للسويقة الكبدية

تشير الأرقام للقطع الكبدية الثمانية وتشير الخطوط المنقط لارتسام الشقوق الكبدية.
أ- الشق الكبدي الأيمن
ب- الشق الكبدي السهمي الذي يفصل الكبد الأيمن عن الكبد الأيسر
ج- الشق الكبدي الأيسر
الشكل (6) منظر أمامي لفروع وريد الباب داخل الكبد

الشكل (7) المرارة والطرق الصفراوية خارج الكبد

5- عناصر السويقة الكبدية: تتوضع السويقة الكبدية في القسم السفلي الأيمن للثرب الصغير، وتضم وريد الباب، والشريان الكبدي، إضافة إلى الطرق الصفراوية خارج الكبد مع فروع عصبية وأوعية لمفاوية خاصة.

أ- وريد الباب: وريد ضخم طوله 8-10سم، وقطره 15-20ملم، ينقل إلى الكبد الدم الوريدي لكامل الأنبوب الهضمي الواقع أسفل الحجاب الحاجز وكذلك الدم الوريدي من الطحال والمعثكلة. ينشأ وريد الباب من التقاء ثلاثة جذوع وريدية، هي: الوريد المساريقي العلوي المتجه بشكل عمودي صاعد، والوريد الطحالي الذي يسير بشكل أفقي، والوريد المساريقي السفلي الذي يتجه بشكل مائل نحو الأعلى والأيمن، وفي أغلب الأحيان يصب الوريد المساريقي السفلي في الوريد الطحالي؛ ليشكلا الجذع الطحالي المساريقي الذي يلتقي بزاوية قائمة الوريد المساريقي العلوي. يتوضع الملتقى الوريدي المكون لوريد الباب في مستوى الفقرة القطنية الثانية أيمن الخط المتوسط خلف عنق المعثكلة. يتجه وريد الباب فور تشكله بشكل مائل نحو الأعلى والأيمن والأمام (ويتقاطع والوريد الأجوف السفلي)، ثم يسير مبتعداً عن الوجه الخلفي للمعثكلة، ويتقاطع والوجه الخلفي للبصلة؛ ليدخل الحافة اليمنى للثرب الصغير حيث يكون خلف العناصر الأخرى للسويقة الكبدية. وفي مستوى السرة الكبدية ينقسم إلى فرعين: فرع أيمن قصير يحافظ على اتجاه وريد الباب الأصلي، وفرع أيسر طويل ينشأ بزاوية قائمة تقريباً، ويسير في السرة الكبدية، وينثني نحو الأمام قبل أن ينتهي في المتن الكبدي. يتلقى وريد الباب خلال مسيره روافد عديدة؛ فمن الجهة اليسرى يصب عليه الوريد الإكليلي المعدي، ووريد البواب، ومن الجهة اليمنى يصب عليه الوريد المعثكلي الاثنا عشري العلوي الأيمن والأوردة المرارية.

ب- الشريان الكبدي: يتصف الدوران الشرياني الكبدي بكثرة المغايرات التشريحية، ومن المهم معرفة هذه المغايرات التشريحية لتفسير نتائج الاستقصاءات المورفولوجية الكبدية كالإيكودوبلر والتصوير الشرياني الظليل.

يصادف النموذج المألوف للتروية الشريانية الكبدية عند 60% من البشر، وهو يتصف بوجود شريان كبدي مشترك (متوسط) ينشأ من الجذع الزلاقي، وبعد أن يعطي هذا الشريان فرعه المسمى بالشريان المعدي العفجي يصبح اسمه الشريان الكبدي الأصلي.

يسير الشريان الكبدي الأصلي في السويقة الكبدية، وينقسم إلى فرعين: أيمن وأيسر قبل دخوله المتن الكبدي.

يعطي الشريان الكبدي الأصلي عدة فروع شريانية جانبية، أهمها: الشريان العفجي العلوي، والشريان البوابي، والشريان المراري.

ج- الطرق الصفراوية خارج الكبد: تضم الطرق الصفراوية خارج الكبد: القناة الكبدية اليسرى واليمنى، والقناة الكبدية المشتركة، والقناة الجامعة مع المرارة والقناة المرارية.

- القنوات الصفراوية الكبدية: تتشكل القناة الكبدية اليسرى من التقاء قناتي القطعتين الكبديتين الثانية والثالثة، وهي قناة طويلة تبلغ 1.5-3.5سم. أما القناة الكبدية اليمنى فهي قصيرة وعمودية يراوح طولها بين 0.5-2.5سم. تتشكل القناة الكبدية المشتركة من التقاء القناتين الكبديتين اليمنى واليسرى، ويطلق على مكان التقائهما الملتقى الصفراوي العلوي الذي يتوضع في السرة الكبدية خارج الكبد.

يطلق على القناة الكبدية المشتركة بعد أن تلتقي القناة المرارية اسم القناة الجامعة أو القناة الصفراوية الرئيسية، وليس هنالك ارتفاع ثابت لالتقاء القناة المرارية القناة الجامعة، فهو يمكن أن يتم بأي مستوى من السرة الكبدية حتى مجل ڤاتر. يقدر طول القناة الجامعة ب- 8-10سم، ويختلف قطرها وفقاً للتقنيات المستعملة عند القياس، فهي في أثناء العمليات الجراحية بقطر 0.5-1.5سم، وبالتصوير بالأمواج فوق الصوتية 2-7ملم، وبالتصوير الراجع للطرق الصفراوية أقل من 11ملم. تسير القناة الجامعة أمام وريد الباب وأيمن الشريان الكبدي، وتمر على الوجه الخلفي للبصلة ثم في ميزابة خاصة على الوجه الخلفي لرأس المعثكلة، وتعبر بشكل مائل جدار الاثني عشري حيث تشترك مع القناة المعثكلية الرئيسية؛ لتشكلا مجل فاتر، وهو تجويف مخروطي محفور في سماكة جدار الاثني عشري تصب فيه كلتا القناتين. يؤدي مجل فاتر إلى تبارز مخاطية الاثني عشري وانتفاخها مشكلاً حليمة الاثني عشري التي يمكن لها أن تتوضع بمستويات مختلفة على الوجه الداخلي لقطعة الاثني عشري الثانية. تتسمك العضلات الطولية والمعترضة للاثني عشري المحيطة بالحليمة؛ لتشكل مصرة أودي التي تعدّ مصرة مشتركة للقناتين الجامعة والمعثكلية. وفي الواقع هناك مصرة أخرى خاصة بكل قناة قبل انفتاحهما في مجل فاتر.

الشكل (8) مقطع سهمي لمجل فاتر

- المرارة: المرارة كيس إجاصي الشكل طوله 8-10سم، وعرضه من 3-4سم، وتقدر سعته وسطياً ب- 50ملم، تتوضع على الوجه السفلي للكبد في المسكن المراري بين الفص المربع والكبد الأيمن، لها قاع وجسم وعنق. قاع المرارة هو نهايتها العريضة، وهو يتجه نحو الأمام. جسم المرارة ذو شكل أسطواني يتناقص قطره تدريجياً من الأمام نحو الخلف. يغطي الصفاق الوجه السفلي لجسم المرارة، ويستند هذا الوجه إلى الكولون المعترض والعفج (تفسر هذه المجاورات حدوث النواسير الصفراوية الهضمية). عنق المرارة يأخذ شكل قمع تتوسطه القناة المرارية. وهنالك توسع كيسي صغير لعنق المرارة يسمى رتج هارتمان، وهو مكان معروف لانحشار الحصيات المرارية فيه.

يتضمن الغشاء المخاطي للمرارة ثنيات عديدة متموجة تعطيه شكلاً مسنناً، وتؤدي هذه الانثناءات المتعددة دوراً مهماً في حدوث التهاب المرارة الحاد وتنخر الجدار المراري. وكذلك هناك انثناءات حلزونية للغشاء المخاطي لعنق المرارة والقناة المرارية تسمى صمام هيستر Heister’s valve لها دور مشابه في حدوث التهاب المرارة الحاد.

تتلقى المرارة الدم الشرياني من الشريان المراري فرع الشريان الكبدي، وهو شريان واسع ومتعرج، وله العديد من المغايرات التشريحية.

- القناة المرارية: هي امتداد لعنق المرارة يتفاوت طولها كثيراً، وتشكل مع المرارة زاوية منفرجة نحو الخلف. يسمى اتصال القناة المرارية بالقناة الكبدية الرئيسية الملتقى الصفراوي السفلي، وهو يتوضع عادة في مستوى الحافة العلوية للبصلة، ويمكن له أن يتوضع في أي مستوى بدءاً من السرة الكبدية حتى مجل فاتر.

فيزيولوجيا الكبد

من الممكن تقسيم الوظائف الأساسية للكبد إلى:

1- وظائف وعائية لخزن الدم وترشيحه.

2- وظائف استقلابية تتعلق بمعظم الأجهزة الاستقلابية في الجسم.

3- وظائف إفرازية وإفراغية مسؤولة عن تكوين الصفراء وإفراغها إلى الأنبوب الهضمي.

قبل البحث في الوظائف الكبدية المختلفة سيتم استعراض التشريح الفيزيولوجي للكبد.

التشريح الفيزيولوجي للكبد:

الشكل (9) بنية الفصيص الكبدي. تظهر الصفائح الخلوية الكبدية والأوعية الدموية ونظام جمع الصفراء

إن الوحدة الوظيفية الأساسية للكبد هي الفصيص الكبدي liver lobule، وهو بنية أسطوانية طولها عدة مليمترات، وقطرها من 1-2ملم. يحتوي كبد الإنسان على 50 -100ألف فصيص.

يبنى الفصيص الكبدي حول وريد مركزي يصب في الأوردة الكبدية (أو فوق الكبد)، ومنها إلى الوريد الأجوف. يتكون الفصيص من عدة صفائح خلوية كبدية تتشعع من الوريد المركزي مثل قضبان الدولاب، تفصل بين الصفائح المتجاورة توسعات وعائية تدعى أشباه الجيوب الوريدية. وتتألف الصفيحة الواحدة من شريطين متقابلين من الخلايا الكبدية، ويوجد بين الخلايا الكبدية المتقابلة قنيات صفراوية دقيقة تصب في القنوات الصفراوية للحواجز الليفية التي تفصل بين الفصيصات المتجاورة. وتوجد في الحواجز بين الفصيصات فروع دقيقة لوريد الباب تصب في أشباه الجيوب الواقعة بين الصفائح الكبدية، ومنها إلى الوريد المركزي، وبهذا الشكل تكون الخلايا الكبدية في تماس مباشر مع دم وريد الباب. كما توجد في الحواجز بين الفصيصات شرينات كبدية، وهي فروع للشريان الكبدي تصب أيضاً في أشباه الجيوب، ولكن بعيداً عن الحواجز بين الفصيصات.

تبطن أشباه الجيوب الوريدية التي تحيط بالخلايا الكبدية بنوعين من الخلايا:

1- خلايا بطانية متجاورة تترك بينها مسامات واسعة يمكن أن يصل قطرها حتى 1 ميكرون، وتسمى المسافة بين الخلايا البطانية والخلايا الكبدية المقابلة لها بمسافات ديس Disse. إن وجود المسامات الواسعة بين الخلايا البطانية يسمح للبلازما ومكوناتها- حتى الأجزاء البروتينية الكبيرة منها- بالدخول بحرية إلى مسافات ديس.

ترتبط مسافات ديس بفروع للأوعية اللمفاوية للحواجز بين الفصيصات بحيث يتم تصريف السائل الفائض في مسافات ديس بالأوعية اللمفاوية.

2- خلايا كوبفر Kupffer التي هي بالعات كبيرة تقوم بابتلاع الجراثيم والمواد الغريبة الجائلة في أشباه الجيوب الوريدية.

وظائف الكبد

1- الوظائف الوعائية للكبد:

يمكن تلخيص الوظائف الوعائية للكبد كما يلي:

- ينقل وريد الباب في كل دقيقة إلى أشباه الجيوب الوريدية الكبدية نحو 1100مل من الدم، يضاف إليها 350مل من الدم الشرياني عبر الشريان الكبدي؛ أي ما مجموعه 1450مل في الدقيقة الواحدة، وهو يساوي 29% من نتاج القلب الطبيعي أو ثلث الجريان الدموي الكلي في الجسم. ينتقل هذا الدم من أشباه الجيوب الوريدية إلى الوريد المركزي فالوريد الكبدي فالأجوف السفلي بفارق ضئيل من الضغط. فالضغط في وريد الباب الذي ينتهي في أشباه الجيوب يقدر بنحو 9 ملم زئبق في حين يقدر ضغط الوريد الكبدي بصفر ملم زئبق، وإن فرق الضغط الذي لا يتجاوز 9 ملم زئبق يشير إلى وجود مقاومة وعائية ضعيفة جداً في أشباه الجيوب الوريدية الكبدية؛ الأمر الذي يسمح بمرور كمية كبيرة من الدم في كل دقيقة تعادل 1.45 لتر.

- تزداد مقاومة أشباه الجيوب عند المرضى المصابين بتشمع الكبد حيث يزداد النسيج الليفي إلى درجة تعيق جريان الدم البابي عبر الكبد، كما يقل جريان الدم البابي عندما تتشكل خثرة دموية في وريد الباب أو في أحد فروعه. عندما يرتفع ضغط الوريد الكبدي من صفر؛ ليصل إلى 3-7 ملم زئبق تبدأ كميات كبيرة من السوائل بالرشح اللمفي، وتتسرب كمية أخرى من السطح الخارجي لمحفظة غليسون إلى جوف البطن، وهو مايقال له: (التعرق الكبدي) لتشكل الحبن. وهذه السوائل هي بلازما حقيقية تحتوي على 80-90% من نسبة بروتينات البلازما.

- يمكن للكبد الطبيعي أن يختزن كميات كبيرة من الدم في أوعيته الدموية (الأوردة وأشباه الجيوب)، فالكبد عضو قابل للتمدد، وتقدر كمية الدم الطبيعية الموجودة فيه ب- 450مل؛ أي ما يعادل 10% من الحجم الكلي للدم في الجسم. يؤدي ارتفاع الضغط في الأذينة اليمنى كما في قصور القلب الاحتقاني إلى تعويق وبطء في عودة الدم المحيطي إلى القلب مما يسبب توسع الكبد وزيادة حجمه، وذلك لاختزانه كمية إضافية من الدم تقدر ب- 0.5-1 لتر. ولذلك يعدّ الكبد بحق مستودعاً كبيراً يسمح بتخزين كميات مهمة من الدم عندما تزداد كتلته في الجسم.

- وأخيراً تذكر وظيفة خلايا كوبفر (البالعات الكبيرة) التي تبطن أشباه الجيوب الوريدية والتي تتمتع بكفاءة عالية وسريعة جداً في التقاط الجراثيم التي تتمكن من الوصول إلى وريد الباب عبر الشعريات الدموية المعوية. والواقع أن الزرع الجرثومي لعينات من دم وريد الباب قبل دخوله الكبد يظهر في أغلب الأحيان تكاثر العصيات القولونية، وبالعكس فإن زرع الدم الجهازي نادراً ما يكون إيجابياً، ويعود الفضل في ذلك إلى عمل خلايا كوبفر.

2- الوظائف الاستقلابية:

تتصف خلايا الكبد بطاقة استقلابية كبيرة؛ فهي تقوم بمجموعة كبيرة من العمليات الاستقلابية التي تؤدي إلى تصنيع العديد من المواد التي تنقل إلى مناطق أخرى من الجسم وتعديلها، وفيما يلي ذكر هذه الوظائف الاستقلابية المهمة دون الدخول في التفاصيل.

أ- استقلاب السكريات: يقوم الكبد في استقلاب السكريات بالوظائف التالية:

- تحويل الفركتوز والغالاكتوز إلى غلوكوز: فمن المعروف أن النواتج النهائية لهضم السكريات في السبيل الهضمي هي ثلاثة سكاكر أحادية: الغلوكوز والفركتوز والغالاكتوز. والغلوكوز هو أهمها؛ إذ تتجاوز نسبته 75% في حين يتشكل الجزء المتبقي من الفركتوز والغالاكتوز. ومع ذلك فهما لا يشاهدان في الدم المحيطي؛ لأن الكبد يقوم بتحويلهما إلى غلوكوز بوساطة إنزيمات خاصة، حيث يكون الغلوكوز هو الناتج النهائي الذي يحرره الكبد إلى الدم ليصار إلى استعماله في إنتاج الطاقة في جميع خلايا الجسم.

- خزن الغليكوجين: يستعمل الغلوكوز عند دخوله للخلايا في إنتاج الطاقة، ويختزن الفائض منه بشكل غليكوجين، وهو مكوثر كبير للغلوكوز. يمكن لجميع خلايا الجسم أن تختزن كمية قليلة من الغليكوجين. وعلى العكس فإن الخلايا الكبدية تتصف بقدرتها على اختزان كمية كبيرة منه تصل حتى 5-8% من وزنها. يتفكك الغليكوجين عند الحاجة إلى الغلوكوز، ويستعمل مجدداً في توليد الطاقة. فالكبد يحافظ على تركيز سوي للغلوكوز في الدم، فهو يأخذ الغلوكوز الفائض، ويختزنه بشكل غليكوجين، كما يعيده ثانية إلى الدم عندما يبدأ مستواه بالانخفاض، وتعرف هذه العملية بوظيفة الغلوكوز الدارئة. ويفسر خلل هذه الوظيفة الارتفاع الشديد لسكر الدم عند المصابين بأذية كبدية مزمنة بعد تناولهم وجبة غنية بالسكريات مقارنة مع الأصحاء.

- إنشاء السكر من البروتينات والدسم: عندما ينقص مخزون الجسم من السكريات يمكن للكبد أن يشكل الغلوكوز بكمية معتدلة من الحموض الأمينية ومن الغليسرول.

- تحويل الغلوكوز إلى دسم: يقوم الكبد بادخار الغلوكوز الفائض عن حاجته لتوليد الطاقة بشكل غليكوجين. عندما تصل خلاياه درجة الإشباع من الغليكوجين فإنه يحول فائض الغلوكوز إلى دسم يدخر في الخلايا الكبدية.

- تكوين العديد من المركّبات المهمة من النواتج المتوسطة لاستقلاب السكريات.

ب- استقلاب الشحوم: تتألف شحوم الجسم من ثلاثة مكونات أساسية هي: ثلاثيات الغليسريد والشحوم الفسفورية والكوليسترول. تدخل الحموض الدسمة التي هي حموض عضوية هيدروكربونية طويلة السلاسل في تركيب كل من ثلاثيات الغليسريد والشحوم الفسفورية. يمكن أن يتم استقلاب الشحوم في جميع خلايا الجسم؛ ولكن بعض مراحله تتم على نحو أساسي في الكبد. ويمكن تلخيص وظائفه في استقلاب الشحوم ب-:

- تقويض سريع للحموض الدسمة إلى مركّبات صغيرة تستعمل لتوليد الطاقة: من المعروف أن ثلاثيات الغليسريد تستعمل لإنتاج الطاقة اللازمة لمختلف الفعاليات الاستقلابية، وتساوي كمية الطاقة المستمدة من ثلاثيات الغليسريد تلك التي تستمد من السكريات. ويتم الحصول على هذه الطاقة عبر مراحل متلاحقة، أولها حلمهة ثلاثيات الغليسريد إلى غليسرول وحموض دسمة.

- تركيب ثلاثيات الغليسريد من السكريات وبدرجة أقل من البروتينات: عندما تدخل الجسم كمية من السكريات أكبر مما يمكنه استعماله مباشرة لتوليد الطاقة أو خزنه بشكل غليكوجين فإن فائض السكريات يتحول بسرعة إلى ثلاثيات الغليسريد. ويتم ذلك في الكبد حيث يقوم بتركيب معظم ثلاثيات الغليرسيد. وتنقل ثلاثيات الغليسريد التي تتكون في الكبد بالبروتينات الشحمية منخفضة الكثافة إلى الأنسجة الشحمية. يؤدي اختزان طاقة السكريات بشكل ثلاثيات الغليسريد خدمة جليلة للجسم لأمرين:

أولهما: إن قدرة الجسم محدودة على خزن السكريات بشكل غليكوجين في حين يستطيع الجسم خزن عدة كيلوغرامات من ثلاثيات الغليسريد في النسيج الدهني. فمخزون الشخص الطبيعي من ثلاثيات الغليسريد هو 150 ضعف مخزونه من الغليكوجين.

ثانيهما: إنها طريقة تسمح بتخزين كمية أكبر من الطاقة في وحدة الوزن مقارنة مع الغليكوجين، فكل غرام من ثلاثيات الغليسريد يحرر من الطاقة أكثر مما يحرره غرام الغليكوجين بمرتين ونصف المرّة.

- تصنيع كمية كبيرة من الكوليسترول والشحوم الفسفورية: يقوم الكبد بمفرده بتصنيع أكثر من 90% من الكوليسترول والشحوم الفسفورية الموجودة في الجسم. تضم هذه الشحوم: الليسيتين lecithin والسيفالين cephalin والسفنغوميلين sphingomyelin، ولها العديد من الوظائف المهمة. أما الكوليسترول فهو يدخل في تركيب البروتينات الشحمية كما يستعمل في تركيب الأملاح الصفراوية والعديد من الهرمونات.

- تكوين معظم البروتينات الشحمية الجائلة في الدم.

ج- استقلاب البروتينات: على الرغم من أن نسبة مهمة من عمليات استقلاب السكريات والشحوم تحدث في الكبد؛ فإنه يمكن للجسم أن يستغني عن العديد من وظائف الكبد الاستقلابية هذه ويبقى على قيد الحياة. وبالمقابل فإن الحياة لا يمكن أن تستمر أكثر من عدة أيام عندما يستغني الجسم عن خدمات الكبد في استقلاب البروتينات. وفيما يلي تلخيص لأهم وظائف الكبد في استقلاب البروتينات:

- إنشاء بروتينات البلازما: تشمل البروتينات الرئيسية للبلازما الألبومين والغلوبولينات والفيبرينوجين. يقوم الكبد بمفرده بإنشاء كل الألبومين والفيبرينوجين إضافة إلى نحو 75% من الغلوبولينات. بقية الغلوبولينات هي أضداد مناعية تتركب في الأنسجة اللمفاوية.

الألبومين هو أهم هذه البروتينات من الناحية الكمية؛ إذ يحتوي الجسم على 5 غرامات من الألبومين/كغ من الوزن، ويتم تركيبه عند الأصحاء البالغين بمقدار 150-200ملغ/كغ من الوزن أي ما يقارب 15غ يومياً. وهنا يشار إلى العمر المديد للألبومين، فمتوسط عمره نحو 3 أسابيع، ولذلك لا يعد تركيزه المصلي مشعراً باكراً للأذيات الكبدية، فقد تنقضي أسابيع قبل أن ينخفض مستواه على نحو محسوس في المصل.

الوظيفة الرئيسية للألبومين هي توفير الضغط الغرواني في البلازما الذي يسمح بعودة البلازما إلى الشعيرات الدموية وبالتالي يمنع حدوث الوذمة. أما الغلوبولينات فلها عدد من الوظائف الإنزيمية إضافة إلى دورها في توفير المناعة الخلطية، في حين يؤدي الفيبرينوجين دوراً رئيساً في آلية الإرقاء.

- توليد الطاقة من البروتينات: تمر هذه العملية بعدة مراحل؛ أولها نزع الأمين من الحموض الأمينية. إن كمية الطاقة المتولدة من أكسدة 1غ من البروتين تعادل 4 حريرات، وهي أقل قليلاً من تلك التي تولدها أكسدة 1غ من الغلوكوز.

- تكوين اليوريا: يقوم الكبد بمفرده بتركيب اليوريا وذلك لتخليص الجسم من سمية الأمونيا التي تتكون عند نزع الأمين من الحموض الأمينية. ولذلك تتراكم الأمونيا في الجسم عند المصابين بقصور كبدي، وتؤدي إلى حدوث اعتلال دماغ كبدي.

- التحويل البيني بين مختلف الحموض الأمينية وتصنيع مركّبات أخرى من الحموض الأمينية: يستطيع الكبد تصنيع جميع الحموض الأمينية غير الضرورية، كما أنه يستطيع أن يحول بعض الحموض الأمينية المنزوعة الأمين إلى ركيزات، ويستعملها لتصنيع الغلوكوز أو الحموض الدسمة.

د- وظائف استقلابية أخرى للكبد:

- إنشاء عوامل التخثر: يقوم الكبد بإنشاء عوامل التخثر التالية: العامل الأول I أو الفبرينوجين، وII أو البروثرومبين، والعامل الخامس V والعامل السابع VII إضافة إلى العامل التاسع IX والعامل العاشر X أيضاً. يحتاج الكبد إلى الڤيتامين K لتكوين بعض هذه العوامل (X, IX,VII, II). ولذلك فإن نقص امتصاص الڤيتامين K المرافق لسوء امتصاص الدسم يؤدي إلى خلل في إنتاج الكبد للعوامل المذكورة. إن نصف عمر عوامل التخثر قصير، فهو يقدر بعدة ساعات حتى أربعة أيام، ولذلك يعدّ انخفاضها مؤشراً مهماً وباكراً على قصور الكبد، ويترجم هذا الانخفاض مخبرياً بتطاول زمن البروثرومبين.

- خزن الحديد: يعد الكبد أهم أماكن خزن الحديد في الجسم حيث يتم خزنه في الخلايا الكبدية بشكل فيريتين ferritin. وعندما ينقص حديد البلازما يصبح الجسم بحاجة إلى مدخراته، فيتحرر الحديد من الفيريتين.

- خزن الڤيتامينات: يقوم الكبد باختزان كميات هائلة من ڤيتامين A، وD، وB12، ويمكن لهذا المخزون أن يوفر حاجة الجسم عدة أشهر.

- إزالة السمية: الكبد هو المكان الرئيسي لإزالة السمية وتخليص الجسم من العديد من المواد الخارجية المنشأ كالأدوية، والداخلية المنشأ كالهرمونات. ويتم ذلك بإحدى الطريقتين التاليتين أو بكلتيهما معاً:

الأولى: ربط المادة مع الحمض الغلوكوروني أو مع السلفات وتحويلها إلى مادة قابلة للانحلال بالماء تفرغ مع الصفراء أو مع البول.

الثانية: إبطال فعالية هذه المواد بتفاعلات الأكسدة أو الإرجاع أو إضافة جذر الهيدروكسيل؛ مما يحولها إلى مستقلبات غير سامة. فالكبد يبطل تأثير بعض الهرمونات البروتينية والهرمونات الستيروئيدية.

وتفسر اضطرابات تقويض الإستروجين عند المرضى الذكور المصابين بتشمع الكبد حدوث العديد من الأعراض والعلامات السريرية كالتثدي وضمور الخصية والتوزع الأنثوي لأشعار الجسم إضافة إلى العنكبوت الوعائي. كما يفسر عجز الكبد المتشمع عن إزالة سمية الأدوية المختلفة التأثيرات السريرية المبالغ فيها لجرع دوائية علاجية (كالمورفين والفينوباربيتال والمهدئات وغيرها).

3- إفراز الكبد للصفراء وإفراغها:

يفرز الكبد يومياً كمية تراوح بين 600-1200مل من الصفراء. وللصفراء وظيفتان أساسيتان:

الأولى: قيامها بدور مهم لا يستغنى عنه في هضم المواد الدسمة وامتصاصها بوساطة الحموض الصفراوية والليسيتين، وكلاهما من المكونات الرئيسية للصفراء.

الثانية: إفراغ العديد من نواتج الاستقلاب وطرحها كالكوليسترول والبيليروبين من الدم إلى الأمعاء.

تفرز الخلايا الكبدية الصفراء على نحو مستمر إلى القنيات الصفراوية الدقيقة الواقعة بين الخلايا الكبدية. تنتقل الصفراء الكبدية عبر القنيات والقنوات الصفراوية إلى أن تصل إلى القناة الكبدية المشتركة والقناة الجامعة. يكون إفراز الكبد للصفراء متواصلاً، وتقوم مصرة أودي بتنظيم مرور الصفراء إلى العفج، وتختزن الصفراء في المرارة إلى أن تدعو الحاجة إليها في العفج، وتتحقق الشروط الفيزيولوجية لإفراغها.

تقوم المرارة بتكثيف الصفراء الكبدية وتركيزها؛ وذلك بامتصاص مستمر للماء والشوارد ما عدا الكلسيوم مما يسمح للمرارة بتخزين كمية الصفراء التي يفرزها الكبد في 12 ساعة والتي تقدر ب- 450مل في حجم لا يتجاوز 20-60مل فقط. أما المكونات الأخرى فلا يعاد امتصاصها، وهي تشمل الأملاح الصفراوية والكوليسترول والليسيتين؛ الأمر الذي يؤدي إلى زيادة تركيزها في صفراء المرارة.

تفرغ المرارة مخزونها من الصفراء المركزة إلى الاثني عشري استجابة لتنبيه الكوليسيستوكينين، وهو هرمون يفرزه الاثناعشري عند وصول الطعام الدسم إليه. يسهم الكوليسيستوكينين من جهة في تنشيط تقلصات جدار المرارة، ويسهم من جهة أخرى في إحداث ارتخاء متزامن لمصرة أودي. وتؤدي الوجبات الطعامية التي تحتوي كمية من الدسم إلى إفراغ تام للمرارة بعد نحو ساعة، في حين يكون إفراغ المرارة ناقصاً إذا كان الطعام فقيراً بالدسم.

وللأهمية السريرية في فهم العديد من الآليات الإمراضية وتفسيرها سيتم عرض ثلاثة من المكونات الأساسية للصفراء: الحموض الصفراوية والكوليسترول والبيليروبين.

أ- الحموض الصفراوية: يقوم الكبد بدءاً من الكوليسترول باصطناع الحمضين الصفراويين الأوليين؛ وهما حمضا الكوليك cholic acid والكينوديوكسي كوليك chenodeoxycholic acid، وهما يقدران بنحو 80% من مجموع الحموض الصفراوية عند الإنسان. ويتم إفرازهما من الخلايا الكبدية بعد ربطهما بالغليسين أو التورين.

يؤدي تناول الوجبات الطعامية إلى إفراز الكوليسيستوكينين، وهو الهرمون الأساسي المسؤول عن إفراغ المرارة كما سبق أن ذكر، وتمر بالتالي الحموض الصفراوية إلى الاثني عشري لتسهم في تشكيل المُذَيْلات micelles الثلاثية المختلطة، وهي المرحلة الأساسية التي لا يتم امتصاص الدسم من دونها. يقوم اللفائفي النهائي بامتصاص نحو 80-90% من الحموض الصفراوية حيث تنتقل مرة ثانية إلى الكبد عبر وريد الباب، وهو ما يدعى بالدورة المعوية الكبدية للحموض الصفراوية. تحدث هذه الدورة 2-3 مرات في أثناء الوجبة الواحدة؛ الأمر الذي يسمح باستخدام جميعة الحموض الصفراوية التي تقدر ب- 3-4غ نحو 10 مرات يومياً.

في كل مرّة تمر كمية قليلة من الحموض الصفراوية إلى القولون، وتقوم اللاهوائيات بتشكيل الحموض الصفراوية الثانوية انطلاقاً من الحمضين الأوليين؛ فإنها تقلب حمض الكوليك إلى حمض الدي أوكسي الذي يمتص على نحو كامل، ويربط في الكبد مع الغليسين أو التورين، ويخضع لمصير الحمضين الأوليين نفسه. أما الكينوديوكسي كوليك فينقلب إما إلى حمض الليثوكوليك lithocholic، وهو عملياً غير قابل للامتصاص يطرح كاملاً مع البراز؛ وإما إلى حمض اليورسوديوكسي كوليك ursodeoxycholic الذي يمتص كاملاً من الأمعاء، ويدخل الدورة المعوية الكبدية، ولهذا الحمض الصفراوي أهمية علاجية تتمثل في استعماله لحل الحصيات الكوليسترولية الصرفة ضمن شروط محددة واستعماله في التشمع الصفراوي الأولي.

يشاهد نقص الأملاح الصفراوية نتيجة لـ:

- قصور الخلية الكبدية كما في تشمع الكبد.

- انسداد الطرق الصفراوية «حصاة قناة جامعة - أورام الطرق الصفراوية - انضغاط خارجي كما في ورم رأس المعثكلة».

- غياب دور اللفائفي النهائي كما في الاستئصال الجراحي الواسع - داء كرون - التهاب الأمعاء الشعاعي.

- اضطراب في عودة امتصاصها كما في: فرط النمو الجرثومي في الأمعاء «عروة عمياء، داء الرتوج».

الشكل (10) بنية الحويصلات الفوسفولبيدية والمذيلات

ب- إفراز الكوليسترول وآلية تشكل الحصيات الكوليسترولية في المرارة: الكبد هو المكان الرئيسي لتركيب الكوليسترول الداخلي، فهو يحول جزءاً كبيراً من الكوليسترول إلى حموض صفراوية، كما يقوم بإفراز أغلب الكمية المتبقية منه مع الصفراء. يمكن لكوليسترول الصفراء في ظروف معينة أن يؤدي إلى لتشكل الحصيات الكوليسترولية في المرارة. إن الكوليسترول غير قابل عملياً للانحلال في الماء، ويكون منحلاً في الصفراء الكبدية بشكل حويصلات فسفوليبيدية، وعندما تتكثف الصفراء في المرارة نتيجة لامتصاص الماء والشوارد تتحول هذه الحويصلات إلى المذيلات.

يمر تشكل حصيات كوليسترولية في المرارة بمرحلتين هما:

- المرحلة الكيميائية: وتعرّف بإفراز الكبد لصفراء مشبعة بالكوليسترول، ولا تعرف الأسباب الحقيقية التي تدعو الكبد لإفراز صفراء مشبعة به.

- المرحلة الفيزيائية: وتعرّف بظهور بلورات مجهرية من الكوليسترول أحادي الإماهة في الصفراء. إن وجود صفراء مشبعة بالكوليسترول ضروري للوصول إلى هذه المرحلة؛ ولكنه غير كافٍ وحده لترسيب البلورات؛ فنصف الأشخاص الذين لديهم صفراء مشبعة بالكوليسترول ليس لديهم بلورات، ولذلك فإن ترسب البلورات يفترض إما وجود عامل يؤهب لترسبها في صفراء المرضى الذين لديهم حصيات؛ وإما وجود عامل مانع للتبلور عند الأشخاص الذين ليس لديهم حصيات. يشكل تجمع بلورات الكوليسترول النواة البدئية الأولى للحصيات، ويؤدي إضافة كميات متتالية من البلورات إلى زيادة حجم الحصيات.

ج- إفراغ البيليروبين في الصفراء وآلية حدوث اليرقان: ذُكر سابقاً أنه يتم تخليص الجسم من بعض نواتج الاستقلاب والمواد الأخرى بطرحها مع الصفراء إلى الاثني عشري حيث تفرغ مع البراز، والبيليروبين هو أحد الأمثلة على هذه الوظيفة الكبدية الصفراوية. يمر تشكل البيليروبين وإفراغه بالمراحل التالية:

- إنتاج البيليروبين ونقله في الدم: للبيليروبين مصدران: ينجم 80-85% من بيليروبين الجسم عن تخرب الكريات الحمر في نهاية عمرها، فعندما تشيخ وتهرم يتمزق جدارها الهش في الأوعية الدموية، ويتحرر منها الهيموغلوبين الذي ينجم عن تقويضه بيليروبين لامباشر يتحد مع ألبومين البلازما. يؤدي التخرب اليومي للكريات الحمر إلى إنتاج 300-325 ملغ من البيليروبين اللامباشر أو غير المقترن. المصدر الثاني هو البيليروبين الباكر، ويقدر بـ 15-20% من إجمالي البيليروبين اللامباشر أو غير المقترن. وهو ينجم إما عن تصنيع غير فعال للكريات الحمراء في نقي العظام، وإما عن تصنيع الكبد للبيليروبين بطرق استقلابية لا علاقة لها بالهيم كالبورفيرين وخمائر السيتوكروم-450 والميوغلوبين العضلي.

الألبومين هو الناقل الأساسي للبيليروبين اللامباشر أو غير المقترن في البلازما، ويكون البيليروبين في هذه المرحلة غير قابل للانحلال في الماء.

- قبط البيليروبين من الدم: يتم قبط البيليروبين من قبل الخلايا الكبدية، ويتطلب ذلك وجود لواقط ذات وزن جزيئي كبير كالبروتينات Z وY، ويمكن زيادة هذه البروتينات اللاقطة في الخلايا الكبدية باستعمال الفينوباربيتال.

- تحويل البيليروبين اللامباشر إلى مباشر: تقوم الخلايا الكبدية بعد قبطها البيليروبين اللامباشر بتحويله إلى بيليروبين مباشر أو مقترن، وذلك بهدف تحويله إلى شكل قابل للانحلال في الماء يمكن طرحه مع الصفراء، وتتم هذه المرحلة على نحو أساسي في الشبكة الهيولية للخلايا الكبدية. يقوم الكبد بوساطة إنزيم غلوكورونيل ترانسفيراز glucuronyl-transferase بربط 85% من البيليروبين غير المباشر مع الحمض الغلوكوروني و15% منه مع السلفات. يؤدي عوز هذا الإنزيم عند حديثي الولادة إلى حدوث اليرقان الفيزيولوجي.

- إفراغ البيليروبين المباشر: تقوم الخلية الكبدية بعد تحويلها البيليروبين إلى شكله المباشر أو المقترن بإفرازه وطرحه عبر قطبها الصفراوي إلى القنيات الصفراوية، ويمكن لبعض الأدوية كالريفامبيسين والستيروئيدات أن تثبط هذه المرحلة من استقلاب البيليروبين وطرحه، كما تشاهد اضطرابات إفراز البيليروبين في داء دوبن جونسون ومتلازمة روتر. عندما يصل البيليروبين المباشر أو المقترن إلى الأمعاء يقوم النبيت المعوي بتحويله إلى مولد اليوروبيلين urobilinogen وهو مادة قابلة للانحلال في الماء، يمتص القولون نحو 20% منه، وتدخل أغلب هذه الكمية (18% منها) في الدورة المعوية الكبدية في حين يطرح جزء يسير (2% منها) مع البول كمركّ-ب عديم اللون. يتأكسد الجزء المتبقي من مولد اليوروبيلين -وهو 80%- في القولون بوجود الهواء، ويتحول إلى الستيركوبلين stercobilin الذي يعطي للبراز لونه المألوف.

يؤدي تراكم البيليروبين في الدم إلى حدوث اليرقان، واعتماداً على نوعية البيليروبين الموجود في الدم يميز نوعان أساسيان من اليرقان هما: اليرقان بفرط البيليروبين اللامباشر، واليرقان بفرط البيليروبين المباشر.

تنجم زيادة البيليروبين اللامباشر في أكثر الحالات عن تخرب سريع للكريات الحمر في الدم يؤدي إلى اليرقان الانحلالي. ومع بقاء الخلايا الكبدية سليمة فإن سرعة إنتاج البيليروبين اللامباشر تفوق إمكانية الكبد على إفراغه، ولذلك يرتفع تركيز البيليروبين في البلازما إلى مستويات أعلى من الطبيعي، ويكون الارتفاع على حساب البيليروبين اللامباشر الذي يقدّر ب- 70% من البيليروبين الإجمالي. أما من الناحية السريرية فيتصف بلون يرقاني تتناسب شدته ودرجة ارتفاع البيليروبين في حين تكون الحكة الجلدية غائبة. ويكون لون البول والبراز طبيعياً.

إن أهم أسباب اليرقان بفرط البيليروبين اللامباشر هي آفات الدم الانحلالية، كما أنه يحدث في حالة اضطراب عملية قبط البيليروبين اللامباشر (متلازمة جيلبرت) أو في عملية الاقتران داخل الخلية الكبدية (متلازمة كريغلر- نجار).

أما اليرقان بفرط البيليروبين المباشر (أي المقترن) فيحدث في الآفات الكبدية التي تعوّق إفراز البيليروبين من الخلية الكبدية (التهابات الكبد) أو في حالة وجود عائق يمنع إفراغ الطرق الصفراوية (اليرقان الانسدادي). يرتفع البيليروبين الإجمالي في هذه الحالات إلا أن نسبة البيليروبين المباشر تكون أعلى من البيليروبين اللامباشر.

علينا أن نتذكر

> الكبد أكبر غدد الجسم. يتوضع في الجزء العلوي الأيمن من التجويف البطني. يبدو الوجه العلوي للكبد مقسوماً إلى قسمين غير متساويين: هما الفص الأيسر والفص الأيمن، وهو الأكبر حجماً. ونميز على الوجه السفلي منه الفص المربع في الأمام والفص المذنب في الخلف.

> تتم تروية الكبد - خلافاً لأعضاء الجسم الأخرى - عن طريقين: وريد الباب والشريان الكبدي الذي يوفر نحو 20% من الوارد الدموي للكبد. ينقسم وريد الباب وشريان الكبد ضمن الكبد إلى فروع من الدرجة الثانية يوفر كل منها تروية إحدى القطع الكبدية التي يبلغ عددها ثماني قطع.

> يتم تصريف الدم من الكبد عن طريق الأوردة الكبدية الثلاثة التي تسير ضمن ثلاثة شقوق كبدية، ثم تنصب في الوريد الأجوف السفلي.

> يقوم الكبد بعدة وظائف رئيسة هي:

1- وظيفة وعائية لخزن الدم وتنقيته.

2- وظيفة استقلابية ومنها استقلاب السكريات والمحافظة على تركيز الغلوكوز في الدم. كما يقوم باستقلاب الشحوم وتركيب ثلاثيات الغليسريد وتصنيع الكوليسترول والشحوم الفسفورية.

3- يقوم الكبد أيضاً باستقلاب البروتينات وإنشاء العديد منها؛ ولاسيما الألبومين والغلوبولين والفيبرينوجين، إضافة إلى إنشاء معظم عوامل التخثر.

4- إزالة السمية هي إحدى وظائف الكبد الأساسية التي تخلص الجسم من المواد السامة خارجية المنشأ كالأدوية وداخلية المنشأ كالهرمونات. كما أنه يقوم بتخليص الجسم من البيليروبين وطرحه عن طريق الصفراء.