معالجة خناق الصدر واحتشاء العضلة القلبية وارتفاع الضغط الشرياني

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

معالجة خناق الصدر واحتشاء العضلة القلبية وارتفاع الضغط الشرياني

معالجه خناق صدر واحتشاء عضله قلبيه وارتفاع ضغط شرياني

-

معالجة خناق الصدر واحتشاء العضلة

معالجة خناق الصدر واحتشاء العضلة القلبية وارتفاع الضغط الشرياني

خناق الصدر	أسس معالجة ارتفاع الضغط
احتشاء العضلة القلبية (MI القلبية)	معالجة ارتفاع الضغط
ارتفاع الضغط الشرياني	ارتفاع الضغط الرئوي

أولاً- خناق الصدر Angina Pectoris:

تحدث نوبة خناق الصدر عندما تزيد حاجة العضلة القلبية للأكسجين على الكمية المتوفرة الآتية من الدوران الإكليلي. وأشكاله الرئيسية والتي تحدد طريقة اختيار العلاج هي:

١- الخناق الجهدي، وهو الأشيع.

٢- الخناق غير المستقر Unstable (أو ما يسمى ما قبل الاحتشاء أو المتصاعد Crescendo) الذي يحدث على الراحة، ويُعدّ الشكل الأسوأ من الخناق.

٣- الخناق المتغاير Variant أو ما يسمى بخناق برنزمتل Prinzmetal، وينجم عن تشنج شريان إكليلي كبير، وهو قليل الحدوث.

الأدوية المضادة للخناق تعمل كما يلي:

١- النترات العضوية Organic nitrates: تنقص الحمل البعدي afterload والحمل القبلي Preload وتوسع الشرايين الإكليلية الرئيسية (أكثر من توسيع الشرينات arterioles).

٢- حاصرات بيتا B-blockers: تنقص قلوصية العضلة القلبية، وتبطئ سرعة القلب؛ لكنها قد تزيد من التشنج الإكليلي في الخناق المتغاير.

٣- حاصرات قنيات الكلسيوم Calcium channel blockers: تنقص قلوصية العضلة القلبية، وتوسع الشرايين الإكليلية (عندما يكون هناك تشنج)، وتنقص الحمل البعدي (توسع الشرايين المحيطية).

هذه الأصناف الدوائية يدعم بعضها بعضاً حيث يمكن استعمالها متشاركةً.

وإن المشاركة بين النترات وبين الدواء المحفز لقنيات البوتاسيوم Potassium channel activator - واسمه Nicorandil- هي البديل عندما يوجد مضاد استطباب للأدوية الأخرى.

ملخص المعالجة Summary of treatment:

١- علاج أي سبب إضافي مشارك عندما يكون ممكناً مثل فقر الدم واضطراب النظم.

٢- تعديل نمط الحياة لإنقاص النوب مثل إنقاص الوزن وإيقاف التدخين.

٣- من أجل الوقاية الفورية قبل إجراء الجهد يُستحسَن تناول Glyceryl trinitrate تحت اللسان أو Nifedipine (قرط الكبسولة وإبقاء السائل في الفم أو بلعه).

٤- في الهجمة الحادة يُعطَى غليسيريل تري نترات أو نيفيدبين قرطاً (كما سبق ذكره)؛ من أجل الوقاية طويلة الأمد.

١- حاصر B1 مثل Bisoprolol ويُعطَى بانتظام (وليس فقط عند توقع النوبة)، وتُضبَط الجرعة بحسب الاستجابة. ويجب تنبيه المريض على خطورة الإيقاف المفاجئ للدواء.

٢- حاصرات قنيات الكلسيوم مثل Nifedipine أو Diltiazem، وهي البديل لحاصرات بيتا، وتُستعمَل خصوصاً عند وجود شك بالتشنج الإكليلي، أو وجود قصور بالعضلة القلبية Myocardial insufficiency لدى المريض، أو وجود أي انسداد بالطرق التنفسية. كما يمكن استعمالها أيضاً بالمشاركة مع حاصرات بيتا.

٣- النترات مديدة التأثيرLong-acting nitrates مثل Isosorbide dinitrate أو Mononitrate، حيث تُستعمَل لتلافي حدوث التحمل الدوائي Tolerance.

٤- Nicorandil، وهو محفز طويل الأمد لقنيات البوتاسيوم، وهو لا يسبب التحمل الدوائي الذي يحدث في النترات.

٥- يمكن تكييف المعالجة الدوائية مع وقت حدوث النوب، مثل الاستعمال الليلي لغليسيريل تري نترات من طريق الجلد، أو الاستعمال الفموي لإيزوسوربايد مونونترات مساء.

٦- المعالجة بمضادات الصفيحات Antiplatelet مثل الأسبرين أو كلوبيدوغريل Clopidogrel حيث تنقص من حدوث احتشاء العضلة القلبية المميت أو غير المميت لدى مرضى الخناق غير المستقر. سواء استعملت وحدها أو مع جرعات صغيرة من الهيبارين.

٧- التدخل لإعادة الإرواء Revascularization: في الحالات المنتقاة وبالأغلب من طريق التدخل الإكليلي عبر الجلد Percutaneous (PCI) وزرع الشبكات Stenting.

أحدث المعالجات Newer therapies:

- Ivabradine: وهو يحصر تيار ناظم الخطا القلبي الطبيعي (If) والذي يسيطر على زوال الاستقطاب الانبساطي التلقائي Spontaneous diastolic depolarization في العقدة الجيبية، وينظم سرعة القلب. والتأثيرات القلبية هي مقتصرة على العقدة الجيبية ودون التأثير في أزمنة النقل ضمن الأذينة atrial-Intra أو الأذينية البطينية Atrioventricular أو ضمن البطينية Intraventricular وكذلك دون التأثير في تقلصية العضلة القلبية أو في عودة الاستقطاب البطينية.

إن حصر (If) يؤدي إلى بطء القلب ومن ثمّ إنقاص عمل العضلة القلبية (وذلك بإبطاء العقدة الجيبية). وهذا يعطي أفضلية على حاصرات بيتا في امكان استعماله لدى مرضى الربو، ومن الجدير ذكره أن الإيفابرادين يمكن أن يتفاعل أيضاً وتيّار الشبكية Ih Retinal الذي هو مشابه شبهاً كبيراً للتيار القلبي (If)؛ مما يؤدي عند بعض المرضى رؤية لمعان عابرTransient enhanced brightness في مساحة محددة من الساحة البصرية.

- مادة الـ Ranolazine: تحصر تيار الصوديوم المتأخر، وتمنع فرط حمل الكلسيوم Calcium overload في النسيج القلبي المصاب بنقص التروية. كما أن لها خواص مضادة للانظميات، وكذلك بآلية غير معروفة تنقص غلوكوز الدم الصيامي ومستوى السكر التراكمي HbA١c لدى المرضى السكريين. وعلى كل حال فإن الدور الدقيق لهذه المادة يحتاج إلى الدارسة.

عند معالجة الخناق من المهم تذكر أن الغاية ليست فقط إنقاص الأعراض؛ ولكن أيضاً منع المضاعفات وخاصة احتشاء العضلة القلبية والموت المفاجئ. وهذا يتطلب المعالجة الحثيثة لجميع عوامل الخطورة (ارتفاع الضغط، زيادة شحوم الدم، الداء السكري) وبالتأكيد إيقاف التدخين.

هذا وليس ثمة إلا القليل من القرائن على أن المعالجة للأعراض سواءٌ أكانت دوائية أم جراحية تؤثر بحد ذاتها في الحصيلة النهائية Outcome فيما عدا المرضى الذين لديهم تضيق في الجذع الرئيسي الإكليلي الأيسر الذين يحتاجون إلى التدخل الجراحي. وعلى الرغم من أن الأسبرين لم يُدرَس دراسة نوعيّة لدى مرضى الخناق المستقر؛ فإنه يُعدّ علاجاً معقولاً استناداً إلى الدراسات باستعماله لدى المجموعات الأخرى من المرضى.

ثانياً- احتشاء العضلة القلبية (MI القلبية):

تُصنَّف المتلازمات الإكليلية الحادة Acute coronary syndromes (ACS) حالياً بالاعتماد على تخطيط القلب الكهربائي (ECG) وعلى عيار الـتروبونين Troponin في البلازما في:

١- احتشاء العضلة القلبية مع ارتفاع وصلة S-T (Stemi).

٢- احتشاء العضلة القلبية من دون ارتفاع S-T (Stemi non) حيث يُشخَّص بالتخطيط وإيجابية اختبار التروبونين.

٣- خناق الصدر غير المستقر Angina Unstable، ويُشخَّص بالتخطيط مع سلبية اختبار التروبونين.

الدراسات الحديثة في هذا المجال تبين أنه مترقٍّ ترقياً سريعاً، إلا أن الاستراتيجيات العلاجية تتطور بحسب شكل المتلازمة الإكليلية الحادة (ACS).

والممارس العام والمساعد الطبي Paramedic يمكنهما أن يعطيا المعالجة الأولية بصورة مناسبة، وحتى قبل وضع التشخيص القاطع وقبل وصول المريض إلى المشفى. ويكون هذا الأمر بـ:

١- إعطاء المورفين أو ديامورفين Morphine or Diamorphine ٥,٢-٥ ملغ حقناً وريدياً (وليس عضلياً) لمنع حدوث الورم الدموي Hematoma في حال إعطاء العلاج الحالّ للخثرة Thrombolytic بعد ذلك.

٢- إعطاء الـ Aspirin ١٥٠-٣٠٠ ملغ من طريق الفم.

٣- الأكسجين ٦٠٪.

الغاية المباشرة هي إزالة الألم وبدء تطبيق المعالجة المناسبة من أجل إنقاص الوفيات. التدبير التالي للاحتشاء المثبت التشخيص هو الاهتمام بمعالجة المضاعفات: وهي اللانظميات وقصور القلب والصمات الخثرية؛ ومن ثم منع حدوث احتشاءات أخرى. عند تشخيص الاحتشاء (Stemi) فإن إعادة الإرواء Reperfusion باكراً قدر الإمكان يعطي الفائدة الكبرى. وفي السابق كان يجري ذلك دوائياً إلا أن التوسيع الإكليلي الأولي primary coronary angioplasty (PCI) مع زرع الشبكة Stent أو من دونه هو الخيار المفضل في الوقت الحاضر. أما إذا أُرِيد إجراء حل الخثرة Thrombolysis؛ فإن ذلك يُطبَّق بعد الوصول إلى المشفى وبعد التأكد من عدم وجود مضاد استطباب، وكذلك فإن مرضى الاحتشاء من نوع Stemi non- يمكن أن يستفيدوا أيضاً وعلى الأخص الذين لديهم حاصر غصن أيسر، إلا أن كثيراً من التجارب بينت أن المرضى من دون تبدلات بالتخطيط الكهربائي (وخاصة ارتفاع S-T) وكذلك المرضى المصابين بالخناق غير المستقر إما أنهم لا يستفيدون إلا قليلاً؛ وإما أنهم لا يستفيدون على الإطلاق من المعالجة الحالّة للخثرة.

اختيار العلاج الحالّ للخثرة: في الاحتشاء الأول يُعطَى ٠٠٠,٥٠٠,١ وحدة من Streptokinase بالوريد خلال ساعة واحدة. أما في الاحتشاءات التالية فإن وجود أضداد الـ Streptokinase تمنع استعماله، وتفرض استعمال مفعل البلاسمينوجين النسيجي Recombinant tissue plasminogen activator (rtPa) أو ما يسمى Alteplase (Reteplase). هذا وإن كلاً من alteplase وStreptokinase يربط البلاسمينوجين، ويقلبه إلى بلاسمين Plasmin الذي يحلّ الفيبرين. الستربتوكيناز يُحدث بعض الحل للفيبرينوجين بالدوران إضافة إلى الفيبرين؛ مما يعطيه بعض الفعالية المضادة للتخثر، وهذا الأمر غير موجود في Alteplase، ولذلك يحتاج عند استعماله إلى أن يُعطَى هيبارين معه وبعده.

المعالجة الثالثة التي تنقص معدل الوفيات في الاحتشاء هي حاصرات بيتا، ويُعزَى إنقاص معدل الوفيات فيها إلى منع حدوث تمزق القلب (حيث إنه هو المضاعفة الوحيدة للاحتشاء الذي لا يمكن إنقاصه بحالّات الخثرة). وتبقى مضادات الاستطباب لحاصرات بيتا موجودة.

مضادات الصفيحات الأخرى other antiplatelet agents:

السبيل الانتهائي لتجمع الصفيحات وتشكل الخثرة يتضمن ظهور مُستَقْبِل Receptor الغليكوبروتين Glycoprotein IIB/IIIa على سطح الخلية. وهذا المُستَقْبِل يربط الفبرينوجين Fibrinogen بولع Affinity، ويمكن حصره باستخدام إما ضد نوعي وحيد النسيلة Specific monoclonal antibody أي (Abciximab)؛ وإما أحد المعاكسات (المناهضات) النوعية Specific antagonists (مثل Eptifibatide أو Tirofiban).

هنالك أيضاً عامل آخر هو كلوبيدوغريل Clopidogrel الذي يعمل على منع تجمع الصفيحات المعتمد على ADP، وهو أكثر فعالية من الأسبرين في منع النشبة الدماغية والموت القلبي الوعائي خاصة لدى المرضى ذوي الخطورة المرتفعة أو بعد الاحتشاء سواء بـ Stemi أو Stemi non. هذه الأدوية هي عوامل مساعدة ومفيدة في علاج الخناق غير المستقر وفي منع الخثار Thrombosis التالي لإجراءات إعادة الإرواء عبر الجلد revascularization Percutaneous مثل التوسيع الوعائي Angioplasty وزرع الشبكة بالشريان الإكليلي Stenting.

مضادات الاستطباب الرئيسية لحلّ الخثرةPrincipal contraindications for thrombolysis :

١- التأهب النزفي Hemorrhgic diathesis.

٢- الحمل Pregnancy.

٣- نشبة دماغية حديثة (خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة).

٤- جراحة حديثة (خلال ١٠-١٤ يوماً سابقاً) وخاصة جراحة عصبية.

٥- إنعاش قلبي رئوي مديد (خاصة خلال الدخول الحالي إلى المشفى).

٦- اعتلال الشبكية المنمي السكري Proliferative diabetic retinopathy.

٧- ارتفاع الضغط الشرياني الشديد وغير المضبوط (الضغط الانبساطي أكثر من ١٢٠ملم/زئبق).

الخناق غير المستقر Angina Unstable:

يستوجب القبول في المشفى، وتكون غاية المعالجة أولاً إزالة الألم ثم تجنب التطور إلى الاحتشاء أو الموت المفاجئ. يكون التدبير الأولي بإعطاء الأسبرين ١٥٠-٣٠٠ ملغ مضغاً أو منحلاً بالماء، ويلي ذلك إعطاء الهيبارين أو أحد مستحضراته ذات الوزن الجزيئي المنخفض Low molecular مثل Dalteparin أو Enoxaparin. كذلك تُعطَى النيترات وخاصة Isosorbide dinitrate حقناً وريدياً إلى أن يصبح المريض من دون ألم لمدة ٢٤ ساعة. ويجب إعطاء حاصرات بيتا مثل Metoprolol فموياً أو وريدياً ما لم يكن هناك مضاد استطباب، وعندها تُستبَدل بها حاصرات قنيات الكلسيوم مثل Diltiazem أو فيراباميل Verapamil. ويمكن إعطاء مثبط الغليكوبروتينIIb/IIIa مثل Tirofiban أو Eptifibatide للمرضى ذوي الخطورة العالية.

الوقاية الثانوية Secondary prevention:

إن أقوى منذر لخطر حدوث الاحتشاء هو وجود احتشاء سابق، لذلك فبعد التدابير المطبقة في الساعات الأولى تصبح الغاية الرئيسية للمعالجة هي منع حدوث احتشاءات مستقبلية. يُعطَى المرضى النصائح حول التمارين والحمية قبل التخرج حيث يجب عليهم إنقاص الدسم المشبعة، هذا وثمة دلائل على فائدة تناول الأسماك وزيت الزيتون.

الأدوية للوقاية الثانوية Drugs for secondary prevention:

يجب أن يتناول جميع المرضى الأسبرين ومثبط إنزيم ACE وحاصر بيتا لمدة لا تقل عن سنتين ما لم يكن هناك مضاد استطباب. وأكثر مضادات الاستطباب لحاصر بيتا شيوعاً هو قصور القلب (وهو عادة غير شائع بعد الاحتشاء الأول)، والدرجات المختلفة من حصار القلب block واللانظميات البطيئة، وإن مضادات الاستطباب المذكورة تكون غالباً عابرة transient، ولذلك على الأغلب يمكن إعطاء حاصرات بيتا خلال فترة النقاهة.

إن هذه الأدوية المذكورة (أسبرين، مثبط إنريم ACE وحاصرات بيتا) سوف تُنقص من عودة الاحتشاء بنحو ٢٠-٢٥٪.

وإضافة إلى هذه الأدوية يجب إعطاء الستاتين Statin لمعظم المرضى بغض النظر عن عيار الكولسترول لديهم، حيث ظهرت الفائدة الطويلة الأمد من إنقاص LDL بعد الاحتشاء (خاصة Simvastatin ٢٠-٤٠ ملغ باليوم أو Pravastatin ٤٠ ملغ باليوم).

لا يوجد لزوم للوقاية الروتينية من حدوث اضطراب النظم، كما أن استعمال مضادات التخثر لفترة طويلة ليس لها ضرورة إلا إذا كانت مستطبة من أجل اللانظميات أو لسوء وظيفة البطين الأيسر.

ثالثاً- ارتفاع الضغط الشرياني:

يسعى التقييم السريري لأدوية ارتفاع الضغط للإجابة عن سؤالين:

١- هل إذا كان إنقاص الضغط على المدى الطويل يفيد في منع المضاعفات، ويطيل الحياة؟ وهذه الدراسات تحتاج عادةً إلى عدد كبير من المرضى ولفترة طويلة، وهي ذات تكلفة مرتفعة.

٢- هل إذا كان دواء معين قادراً على أن يكون فعالاً وآمناً ومريحاً في السيطرة على الضغط المرتفع لفترة تمتد إلى سنة على الأقل؟ وعموماً ثمة في الوقت الحاضر دلائل ثابتة على فائدة تخفيض الضغط عموماً.

أهداف المعالجة:

الهدف الطويل الأمد هو منع حدوث النشبة الدماغية واحتشاء العضلة القلبية MI وقصور القلب heart failure. وهذا الهدف يتطلب أيضاً الانتباه لعوامل الخطر الأخرى مثل التدخين والكولسترول. الهدف الفوري للمعالجة هو إنقاص الضغط إلى أقرب ما يكون للطبيعي دون أن يسبب ذلك هبوط ضغط عَرَضيّاً Symptomatic، أو أن يؤدي إلى الشعور بعدم الارتياح، أو يؤثر في نموذج الحياة Quality of life.

عندما يمكن بلوغ هذا الهدف (وخاصة في الحالات الشديدة) فإن هنالك تحسناً كبيراً في الأعراض: تحسن اعتلال الشبكية وتحسن الرؤية وزوال الصداع.

ويجب الانتباه إلى أنه قبل البدء بالعلاج قد يكون حدث مقدار متباين من التأذي الذي هو غير عكوس أحياناً، وهكذا فقد يحدث القصور الكلوي ويترقى على الرغم من المعالجة، وقد يحدث تضخم البطين الأيسر غير القابل للتراجع تراجعاً كاملاً، وكذلك قد يحدث أيضاً التأذي الشرياني المؤدي إلى نقص التروية (مثل النشبة الدماغية واحتشاء العضلة القلبية). ومن المفضل بدء العلاج قبل حدوث التبدلات غير العكوسة، وهذا يعني أنه حتى في الحالات الخفيفة والمتوسطة يُوصى المرضى بالعلاج على الرغم من كونهم لا عرضيين، وذلك عندما يُكشَف ارتفاع الضغط لديهم بالفحص الجموعي.

العتبة وأهداف المعالجة Threshold and targets of treatment:

تتطلب القواعد الإرشادية Guidelines معالجة ارتفاع الضغط الدوائية عندما:

١- يزيد الضغط باستمرار Sustained على ١٦٠/١٠٠ ملم زئبقي.

٢- عندما يكون الضغط بين ١٤٠-١٥٩/٩٠-٩٩ ملم زئبقي مع وجود دلائل على تأذي الأعضاء الهدفية Target organs أو وجود مرض قلبي وعائي أو توقع وجود نسبة تفوق الـ ٢٠٪ لحدوث خطر قلبي وعائي خلال ١٠ سنوات.

٣- في المرضى السكريينDiabetics عندما يزيد الضغط على ١٤٠/٩٠ ملم زئبقي.

الهدف المثالي هو تخفيض الضغط إلى ١٤٠/٩٠ ملم زئبقي أو أقل لدى كل المرضى. ومن الجدير بالذكر أن بعض القواعد الإرشادية تتطلب قيماً لما دون ١٣٠/٨٠ ملم زئبقي خاصة لدى المصابين بتأذٍّ كلوي Renal impairment والمرضى السكريين.

إن المعالجة الفعالة تنقص من خطورة حدوث جميع المضاعفات سواء النشبة الدماغية وقصور القلب والقصور الكلوي وربما العته Dementia.

الخطورة النسبية والخطورة المطلقة Relative and absolute:

الخطورة النسبية relative تُطلَق على زيادة احتمال حصول مضاعفة ما عند المريض مقارنة بشخص طبيعي الضغط من العمر والجنس نفسيهما.

أما الخطورة المطلقة absolute فتُطلَق على عدد المرضى (من ١٠٠) من العمر والجنس والضغط نفسها الذين يتوقع أن تحدث لديهم مضاعفات على مدى ١٠ سنوات قادمة.

ويُلاحَظ أن الخطورة النسبية لحدوث الاحتشاء الناجم عن ارتفاع الضغط هي ثابتة عموماً في حين يكون التناقص في الخطورة المطلقة للاحتشاء أكثر وضوحاً بتخفيض مستويات الكولسترول والضغط معاً، في حين ارتفاع أن الضغط وحده هو عامل خطر أكثر أهمية من ارتفاع الكولسترول؛ وذلك من أجل النشبة الدماغية.

المعالجة سوف تكون تقريباً مدى الحياة من أجل ارتفاع الضغط الأساسي Essential؛ وذلك لأن إيقاف العلاج سوف يؤدي إلى عودة فورية لقيم الضغط ما قبل المعالجة.

وإذا لم يحصل ذلك؛ فإن هذا يدعو للتشكك بالتشخيص الأولي لارتفاع الضغط والذي يجب ألا يُوضَع ما لم يكن الضغط مرتفعاً في ثلاثة قياسات على الأقل وعلى مدى ثلاثة أشهر.

الخطورة النسبية لارتفاع الضغط وفائدة معالجتها هي أقل لدى المرضى المسنين مما هي عليه لدى الأشخاص الذين أعمارهم أقل من ٦٥ سنة؛ بيد أن الخطورة المطلقة والفائدة هي أكبر لديهم، ولهذا بوجود خيارات واسعة من الأدوية فيجب على الأطباء عدم الاكتفاء بتحسين نمط الحياة كعذر لعدم معالجة ارتفاع الضغط لدى المسنين. إلا أن الجرعات الدوائية البدئية لديهم يجب أن تكون نصف الجرعات المعتمدة عادةً.

بما أن عدداً كبيراً من المرضى يجب أن يتعالجوا بخافضات الضغط؛ فيجب الانتباه إلى حدوث التأثيرات المعاكسة Adverse للمعالجة رغم أن نسبة قليلة منهم سوف تحدث لديه هذه التأثيرات، وهذا عموماً مظهر من مظاهر استعمال جميع الأدوية لمعالجة الأمراض.

أسس معالجة ارتفاع الضغط principles of antihypertensive therapy:

يمكن أن تكون بعض التدابير العامة كافية لضبط الحالات المعتدلة من ارتفاع الضغط، وهي كما يلي:

١- البدانة: تخفيض الوزن.

٢- الكحول: تخفيفه إلى الحد الأدنى المقبول، وهو نحو ١٤ وحدة Unit بالأسبوع للنساء و٢١ وحدة بالأسبوع للرجال.

٣- التدخين: التوقف عن التدخين.

٤- الحمية: من الأمور الثابتة والقيّمة لخفض الضغط على المدى القصير Short term إنقاص محتوى الطعام من الدسم وزيادة محتواه من الفواكه والخضراوات والألياف. وثمة فائدة إضافية من إنقاص تناول الملح (أقل من ٦غ باليوم) وذلك بتجنب الطعام المملح بشدة وعدم إضافة الملح للطعام المطبوخ بصورة طازجة.

٥- المعالجة الاسترخائية Relaxation therapy: وهي مهمة من أجل المرضى المتحفزين تحفزاً شديداً Highly motivated.

المعالجة الدوائية:

يمكن تقسيم المرضى والأدوية مجموعتين عموماً؛ وذلك اعتماداً على مستوى الرينين Renin لديهم وعلى تأثير الأدوية في ذلك:

(الشكل ١) مخطط ACD المتدرج لعلاج ارتفاع الضغط.

١- النموذج الأول Type 1: المرضى ذوو الرينين المرتفع high– renin، وهم عادة المرضى الأصغر سناً (أقل من ٥٥ سنة) وليسوا سود اللون Non-black، وهم يستجيبون استجابة أفضل لمثبطات إنزيم ACE أو الـ ARB أو حاصرات بيتا B-blockers.

٢- النموذج الثاني Type 2: وهم المرضى ناقصو الرينين Low-renin، وتكون استجابتهم أكثر للمدرات Diuretics أو حاصرات قنيات الكلسيوم Calcium channel blockers كدواء وحيد فعال.

بما أن كل دواء يؤثر في واحدة أو اثنتين من الآليات الناظمة للضغط؛ فإن الآليات غير المتأثرة بالعلاج المنفرد Monotherapy تكون مسؤولة عن حدوث التلاؤم Adaptation بحيث تعاكس الأثر المفيد وتستعيد الحالة السابقة لتناول العلاج. وثمة آليتان أساسيتان لهذا التلاؤم (أو التحمل الدوائي Tolerance):

أ- زيادة حجم الدم Blood volume: ويحدث هذا بأي دواء ينقص المقاومة المحيطية (فيزيد الحجم داخل الأوعية Intravascular) أو ينقص النتاج القلبي Output (يؤدي إلى نقص الجريان الكلوي اللبي Glomerular)؛ وذلك نتيجة لتفعيل جملة الـرينين – أنجيوتنسين Renin-angiotensin، وهذا يقود إلى زيادة نتاج القلب وارتفاع الضغط. وفي هذه الحالة تفيد إضافة المدر لمنع هذا التأثير المعاوض.

ب- منعكسات المستقبلات الضغطية Baroreceptor reflexes: إن هبوط الضغط يؤدي إلى تنبيه Evokes فعالية انعكاسية في الجملة الودية؛ مما يسبب زيادة في المقاومة المحيطية peripheral resistance وفي الفعالية القلبية Cardiac activity (بزيادة سرعة القلب Rate وقلوصيته Contractility).

ونتيجة لذلك وعندما تصعب السيطرة على ارتفاع الضغط تُستعمَل عدة أدوية متشاركة للعلاج، وإن هذه الأدوية المختارة يجب أن تكون مؤثرة في العوامل الثلاثة المحددة للضغط، وهي:

١- حجم الدم Blood volume.

٢- المقاومة المحيطية peripheral resistance.

٣- نتاج القلب cardiac output.

وهذه المشاركة تؤدي إلى:

١- الوصول بالتأثير الخافض للضغط إلى حده الأقصى؛ وذلك بإحداثه تأثيرات في ثلاث نقاط (أماكن) مختلفة في الجملة القلبية الوعائية.

٢- تخفيف تأثيرات التلاؤم (التوازن المعاكس Opposing homeostatic)؛ وذلك بمنع التبدلات المعاوضة في حجم الدم وفي مقوية الأوعية Tone وفي الوظيفة القلبية.

٣- تخفيف التأثيرات غير المرغوب فيها للأدوية، وذلك باستعمال جرعات أصغر من كل دواء، وبحيث يعمل كل دواء على موضع مختلف وبتأثيرات جانبية مختلفة وقليلة.

هبوط الضغط التالي للجرعة الأولى first dose hypotension أصبح غير شائع في الوقت الحاضر، وهو يحدث على نحو رئيسي في الأدوية التي لها تأثير في الأوردة (حاصرات ألفا a- Adrenoreceptor blockers ومثبطات إنزيم ACE)؛ وذلك عندما يكون تفعيل المنعكس الضغطي Baroreflex مُثَبَّطاً Impaired (مثلما يوجد في العمر المتقدم، أو في حالة نقص الحجم داخل الأوعية بسبب المدرات).

معالجة ارتفاع الضغط Treating hypertension:

١- إذا كان المريض شاباً (أقل من ٥٥ سنة) أو غير أسود اللون يُستعمَل مثبط إنريم ACE أو ARB (A). ومن أجل المرضى الأكبر سناً يبدأ بحاصرات قنيات الكلسيوم (C) أو مدر ثيازيدي (D) كخط أول للعلاج (D أو C). وإذا كان العلاج فعالاً - لكنه غير متحمل- ينتقل إلى الدواء الثاني.

٢- إذا لم تمكن السيطرة على الضغط خلال فترة ٤ أسابيع؛ فيجب إضافة دواء آخر، فمثلاً إذا كان المريض يتناول مثبط إنزيم ACE يُضاف حاصر قنيات الكلسيوم أو مدر ثيازيدي (A+D أو A+C) حيث إن كلاً من التوسيع الوعائي أو الإدرار سوف ينبه جملة رينين – أنجيوتنسين Stimulate renin-angiotensin، ويقلب ارتفاع الضغط غير المعتمد على الرينين Non-renin hypertension إلى ارتفاع ضغط معتمد على الرينين Renin-dependant.

٣- إذا لم تمكن السيطرة بصورة كافية على ارتفاع الضغط بالعلاج الثنائي؛ فعندها يكون العلاج النموذجي هو العلاج الثلاثي A+C+D.

٤- إذا بقي الضغط أعلى من القيم المطلوبة على الرغم من العلاج الثلاثي فيجب اللجوء عندئذٍ إما إلى المعالجة بالإدرار المتزايد Escalated (مثل إضافة سبيرونولاكتون Spironolacton)؛ وإما إضافة حاصر ألفا أو بيتا a- or B- blocker. ولتلافي طريقة التجريب والخطأ Trial-error-approach في العلاج يمكن إجراء عيار رينين البلازما، وعندما يكون الرينين منخفضاً تكون هنالك حاجة إلى زيادة المدرات.

المعالجة والخطورة Treatment and severity:

إن علاجاً وحيداً قد يكون كافياً لمعالجة ارتفاع الضغط المعتدل Mild. وإن عدداً قليلاً فقط من المرضى يكون الضغط عندهم ناجماً عن تقبض وعائي صرف أو عن زيادة صوديوم صرفة Pure sodium excess. ولدى معظم المرضى يكون الوصول إلى الضغط الانقباضي الهدف Target systolic pressure (أي أقل من ١٤٠ ملم زئبقي) – الذي ترغبه معظم التوصيات-محتاجاً إلى استعمال دواءين أو أكثر. وعلى الرغم من أن المتفق عليه حالياً هو التدرج بالمعالجة من الدواء الوحيد إلى المشاركة الدوائية؛ فإن مخاطر التأثيرات الجانبية الناجمة عن المعالجة، وخطورة حدوث المضاعفات الباكرة لارتفاع الضغط غير المنضبط يمكن تخفيفها بالمعالجة المتشاركة Combination therapy.

المراقبة (المتابعة) Monitoring:

يجب أن يراقب الضغط طبيب أو ممرض مختص (وهذا الأمر مهم جداً وخاصة للمرضى المسنين). وكذلك يمكن أن يراقبه المريض في بعض الأحيان. ويمكن متابعة الضغط أيضاً بجهاز مراقبة الضغط الجوال لـ ٢٤ ساعة 24-h (ABPM)) ambulatory blood pressure monitoring وهو الطريقة المثلى، بيد أن الجهاز مرتفع الثمن بحيث لا يمكن التوصية به لجميع المرضى. والمراقبة المنزلية هي بديل أرخص؛ ولكن مع الانتباه للتحقق من دقة جهاز قياس الضغط Sphygmomanometer وصلاحيته. أما أجهزة الضغط المعصمية Wrist السهلة الاستعمال؛ فهي لسوء الحظ غير موثوقة.

المدرات والبوتاسيوم: المدرات الطارحة للبوتاسيوم Potassium-losing (Kaliuretic) المستعملة في ارتفاع الضغط يمكن أن تستنزف Deplete بوتاسيوم الجسم لدرجة قد تصل إلى ١٠-١٥٪؛ إلا أن استعمال جرعات خفيفة منها (مثل ٢,٥ ملغ Thiazide) عادة لا يؤدي إلى حدوث نقص مهم في البوتاسيوم، وإن حدث ذلك بهذه الجرعات؛ فيجب أن يثير الشك بوجود متلازمة كون Conn’s Syndrome. المرضى الذين يمكن أن يتعرضوا لخطر من نقص البوتاسيوم مثل المرضى المسنين تجب مراقبتهم ومعايرة متكررة للبوتاسيوم خلال الأشهر الثلاثة الأولى للمعالجة ثم كل ٦-١٢ شهراً بعد ذلك.

ولتصحيح نقص البوتاسيوم من المفضَّل إضافة مدرّ آخر حافظ للبوتاسيوم (مثل amiloraide) بجرعة مشاركة ثابتة مع الثيازيد (مثل co- amiloraide). وهذه المشاركة هي أفضل من مشاركة المدر الثيازيدي مع جرعة ثابتة من كلور البوتاسيوم.

يجب أن يكون استعمال المدرّ الحافظ للبوتاسيوم استعمالاً حذراً عند المرضى الذين لديهم نقص في الوظيفة الكلوية أو عند المرضى السكريين وخاصة إذا كانوا يتناولون أيضاً مثبطات ACE أو الـ ARB.

المطاوعة Compliance: إن المعالجة بأدوية متعددة تطرح مشكلة مهمة، وهي المطاوعة (التقيد) بهذه المعالجة. وبما أنها سوف تكون غالباً لمدى الحياة لذلك من المهم إيجاد النظام الدوائي السهل والأكثر ملاءمة لكل شخص والتحول إلى جرعة أدوية متشاركة وحيدة ثابتة عندما يكون ذلك ممكناً. ومن الجدير ذكره أنه حالياً تتوفر جرعات دوائية وحيدة يومية من معظم أدوية الضغط؛ وذلك باستعمال المحضرات الدوائية ذات الإطلاق البطيء والمستمر، وعلى العموم عند الشك بعدم التقيد بالأدوية (عدم المطاوعة) من قبل المريض يمكن إثبات ذلك بمعايرة الأدوية الموصوفة في نماذج مأخوذة من بوله.

ارتفاع الضغط المعند (المقاوم):

على الرغم من كون كثير من المرضى الذين لديهم ارتفاع ضغط معنّد هم في الواقع غير ملتزمين؛ لتناول الأدوية فإن هنالك نحو ٣-١٠٪ من المرضى هم معندون حقيقة بحيث لا يصل الضغط لديهم للأرقام المطلوبة؛ على الرغم من استعمال ثلاثة أدوية (A+C+D). ومعظم هؤلاء المرضى يمكن أن يُضبَط الضغط عندهم بإضافة دواء مضاد لمستقبلات الدوستيران؛ أي Spironolactone ٢٥-٥٠ ملغ. ومن الجدير بالذكر أنّ نحو ٢٥٪ من المرضى الذين لديهم ظاهرياً ارتفاع ضغط معنّد هم في الواقع مصابون بفرط الألدوستيرونية الأولي غير المشخص Undiagnosed primary aldosteronism.

معالجة الحالات الإسعافية لارتفاع الضغط:

من المهم تمييز ثلاثة ظروف Circumstances يمكن أن تحدث منعزلة عن بعضها أو يتداخل Overlapping بعضها ببعض:

١- ارتفاع الضغط الشديد severe hypertension: وهو بحد ذاته وعندما يكون منعزلاً ليس استطباباً ملحّاً Urgent لتخفيض الضغط إسعافياً.

٢- ارتفاع الضغط الإسعافي Emergency: قد يحتاج ارتفاع الضغط إلى العلاج الإسعافي والملِّح على الرغم من كونه غير مرتفع بشدة وخاصة عندما يكون هذا الارتفاع قد حصل سريعاً.

٣- ارتفاع الضغط بالطور المتسارع Accelerated phase hypertension: (أو الخبيث Malignant)، وهو نادراً ما يحتاج إلى التخفيض إسعافياً، وإنما يُعدّ استطباباً للتخفيض تدريجياً خلال بضعة أيام قليلة.

أما الاستطبابات لتخفيض الضغط الإسعافي فهي نادرة، وتشمل ما يلي:

أ- اعتلال الدماغ بارتفاع الضغط Hypertensive encephalopathy، وهذا يتضمن الإرجاج الحملي Eclampsia.

ب- قصور البطين الأيسر الحاد Acute left ventricular failure الناجم عن ارتفاع الضغط.

ج- أم الدم الأبهرية المسلخة.

يجب تخفيض الضغط في هذه الحالات خلال ساعة واحدة، وفي حالات أم الدم الأبهرية المسلخة التي قد يكون الضغط فيها أحياناً ضمن الحدود الطبيعية قبل حدوث التسلخ يكون الهدف Target هنا إبقاء الضغط نحو ١١٠/٧٠ ملم زئبقي. أما في الحالات الأخرى؛ فإن إحداث تخفيض خفيف في الضغط قد يكون كافياً لزوال الحالة الإسعافية.

- ارتفاع الضغط بالطور المتسارع Accelerated phase hypertension (أو ارتفاع الضغط الخبيث Malignant) وهو مهم؛ لأنه في حال عدم المعالجة يكون منذراً بالوفاة خلال سنة من التشخيص. ويتصف بالتشريح المرضي بوجود تنخر Fibrinoid necrosis ضمن الشرايين الصغيرة. والعقابيل المهمة لذلك هي فقد التنظيم الذاتي Autoregulation لكل من الدوران المخي والكلوي بحيث إن حدوث أي هبوط في الضغط سوف يسبب نقصاً متناسباً في إرواء هذه الأعضاء. ولهذا فإن من الأمور الحيوية عدم إنقاص الضغط الانبساطي بأكثر من ٢٠ ملم زئبقي في اليوم الأول لبدء المعالجة، وإن إهمال ذلك قد يكون مؤهباً لخطر الاحتشاء المخي Cerebral infarction.

المعالجة: المعالجة بحاصرات بيتا هي أفضل المعالجات لجميع العناصر الثلاثة لارتفاع الضغط المعند ما لم يوجد مضاد استطباب لذلك (مثل أتينولول Atenolol ٢٥-٥٠ ملغ من طريق الفم)، وفي الحالات الإسعافية يجب إضافة موسع وعائي وريدي أيضاً.

نظرياً يُفضَّل إعطاء Nitroprusside كموسع وعائي بديل بالحقن الوريدي؛ ولكنه عادة غير عملي. هذا ويجب الانتباه في حالات أم الدم المسلخة إلى أن استعمال العلاج الموسع الوعائي يجب أن يسبقه إعطاء حاصرات بيتا تلافياً لحدوث زيادة في سرعة النبض حيث إنها تزيد من حجم النبضة، وهو أمر غير مرغوب فيه في هذه الحالة. إن دواء Labetalol يقدم طريقة فعالة وملائمة لعلاج كلّ مرضى ارتفاع الضغط المعنّد (فيما عدا المرضى الربويين Asthmatics) سواءً باستعماله بالطريق الفموي أم الخلالي parenteral بحسب الحاجة. ولكن يجب القول: إنه ليس أقوى المعالجات الدوائية فعالية، ويجب إشراكه مع تركيبة فموية من نيفيدبين مديدة التأثير Long-acting nifedipine؛ وذلك عندما يكون واجباً إحداث تخفيض إضافي للضغط.

يجب استعمال جرعات منخفضة من جميع الأدوية في حال استُعمِلت أدوية خفض الضغط الأخرى، أو في حال كانت الوظيفة الكلوية متدنية.

وأدوية المعالجة الداعمة الفموية Maintenance لعلاج ارتفاع الضغط الشديد يجب البدء فيها على الفور؛ إن كان ذلك ممكناً، ونادراً ما تكون المعالجة الخلالية Parenteral therapy واجبة لأكثر من ٤٨ ساعة.

ارتفاع الضغط الحملي:

المعالجة الفعالة لارتفاع الضغط المحدث بالحمل hypertension Pregnancy induced تحسَن نسبة العيوشية Survival في مرحلة الجنين Fetal وما حول الولادة Perinatal. وإن انتقاء الدواء يعتمد على الخبرات الطويلة الأمد التي استُعمِل فيها من دون إحداث أذى واضح على الجنين، وما زال ميثيل دوبا Methyldopa هو العلاج الذي يفضّله كثير من الأطباء النسائيين. وتُعدّ حاصرات قنيات الكلسيوم (وخاصة Nifedipine) هي خط الدفاع الثاني. أما الهيدرالازين بالطريق الخلالي Parenteral hydralazine؛ فَيُحتفَظ به لتخفيض الضغط الإسعافي في أواخر الحمل. ويُفضَّل مشاركته مع حاصر بيتا لتلافي حدوث تسرع القلب غير المرغوب فيه.

حاصرات بيتا (labetalol أو Atenolol) عادة فعالة، وربما تكون الدواء المفضل في الثلث الأخير من الحمل ، بينما توجد بعض الأقاويل التي تذكر إحداثها تأخراً في النمو إذا استُعمِلت في الثلثين الأول والثاني.

المدرات تنقص من السير باتجاه حدوث ما قبل الإرجاج Pre-eclampsia، ولكن يجب تجبنها في حال حدث ما قبل الإرجاج بحد ذاته، وذلك لأن أولئك المريضات يكون لديهن مسبّقاً نقص بالحجم الدوراني.

أما مثبطات إنزيم ACE أو ARB؛ فيجب تجنبها في الحمل (ما لم تكن ضرورية وأساسية)، حيث إن هذه الأدوية تؤدي إلى تشوهات كبرى وإحداث موت الجنين؛ وذلك باستعمالها بعد الثلث الأول من الحمل وخاصة في الثلث المتوسط. ولهذا السبب ربما من الأفضل تجنبها لدى النساء في سن الحمل وخصوصاً عند عدم وجود إمكان فعال لمنع الحمل، حيث إنه من الممكن ألّا تكتشف السيدة أنها حامل إلا بفترة متأخرة من الثلث الأول من الحمل. وإذا ما كانت هذه الأدوية مستعملة؛ فتُوصى السيدات بإيقافها (مثبطات ACE أو ARB) حالما يحدث الشك باحتمال وجود الحمل.

إن الضغط المرتفع مع البيلة البروتينية (أو ما يسمى ما قبل الإرجاج Pre-eclampsia) هما مضاعفة تحدث في نحو ٢-٨٪ من الحمول، ويمكن أن تتطور إلى الإرجاج Eclampsia (أو ما يُدعَى بالنوبات Fits)، وهو سبب رئيسي للوفاة عند الأم والطفل. وقد أنقصت المعالجة بسلفات المغنيزيوم Magnesium sulphate من خطورة حدوث الإرجاج إلى النصف (يُعطى ٤غ وريديّاَ خلال ٥-١٠ دقائق، ويتلو ذلك ١غ بالساعة بالوريد لمدة ٢٤ ساعة بعد آخر نوبة اختلاج Seizure). إضافة إلى ما سبق إذا حدث لدى المريضة فقط نوبة وحيدة، وعولجت بالديازيبام Diazepam؛ فتبقى طريقة المغنيزيوم المذكورة متفوقة على ديازيبام أو فينوتونين Phenytoin، وذلك لمنع النوب التالية.

ذُكر في بعض الدراسات فائدة إعطاء جرعات صغيرة من الأسبرين في إنقاص حدوث الإرجاج لدى المريضات المعرضات لهذا الخطر. بيد أن أكثر الدراسات حداثة لم تدعم هذا الأمر دعماً أكيداً، ونتيجة لذلك فإنه لا يُستطَبّ روتينياً حالياً.

التداخلات غير المرغوبة مع أدوية خفض الضغط Unwanted interaction with antihypertensive drugs :

التداخلات النوعية قد ذُكِرت بالمواقع الخاصة لكل دواء على حدة، أما المعلومات التالية فهي أمثلة عامة لهذه المجموعات من الأدوية:

١- تناول الكحول Alcohol intake: هو أحد العوامل المساهمة أو حتى المسببة الأكثر شيوعاً لارتفاع الضغط، ويجب عدّه دائماً سبباً لعدم كفاية المعالجة أو لفشل الاستجابة للعلاج.

٢- تركيب البروستاغلندينات Prostaglandin synthesis: إن مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (مثل أندوميتاسين indomethacin) تضعف من التأثير الخافض للضغط لحاصرات بيتا والمدرات، وذلك ربما من طريق منع تركيب البروستاغلاندينات الكلوية الموسعة للأوعية. وإن هذا التأثير يمكن أن يكون مهماً أيضاً عند استخدام المدرات في علاج قصور البطين الأيسر الشديد (يكون كسبب لفشل العلاج).

٣- تثبيط الإنزيمات: إن كلاً من دواءيّ Ciprofloxacin وCimetidine يثبطان الاستقلاب الكبدي لحاصرات بيتا المنحلة بالدسم β-adrenoreceptor blockers Lipid-soluble مثل metoprolol، labetalol وpropranolol مما يزيد في فعاليتها. ومن جهة أخرى فإن دواء methyldopa إذا أُعطِي مع الأدوية المثبطة لإنزيم Monoamine oxidase (MAOI) يمكن أن يسبب فرط استثارة Excitement وهلوسات.

٤- التعاكس الدوائي Pharmacological antagonism: الأدوية المقلدة للودي Sympathomimetic مثل Amfetamin وPhenylpropanolamine (الموجودة في المركّبات المضادة للشهية Anorectic وفي أدوية البرد والسعال) يمكن أن تؤدي إلى فقد التأثير الخافض للضغط عندما تُؤخَذ من قبل مريض يتناول حاصرات بيتا، أو أنها أكثر من ذلك يمكن أن تؤدي إلى تفاعل رافع للضغط Hypertensive reaction، وذلك ينجم عن عدم معاكسة تنبيه مستقبلات ألفا Unopposed α-adrenergic stimulation.

٥- التخدير الجراحي Surgical anaesthesia: يمكن أن يؤدي إلى هبوط ضغط حاد عند المرضى المعالجين بأدوية ارتفاع الضغط. وعلى العموم لا يجب تبديل معالجة ارتفاع الضغط روتينيّاً قبل الجراحة، إنما يجب إخبار طبيب التخدير عن ذلك لتلافي المضاعفات سواء في أثناء العملية أم بعدها.

الوظيفة الجنسية والأدوية القلبية الوعائية Sexual function and cardiovascular drugs:

جميع الأدوية التي تتدخل Interfere بالفعالية الودية المستقلة Sympathetic autonomic activity يمكن أن تؤثر في الوظيفة الجنسية عند الذكور، ويتجلى ذلك بفشل في القذف Ejaculation أو بعدم إمكان الاستمرار بالانتصاب Sustaining an erection. في الواقع فإن التجارب المقارنة بالدواء الغُـفُل (الموهم) Placebo-controlled trials أظهرت شيوع هذا العَرَض حتى لدى الأشخاص غير المعالجين بخافضات الضغط (بنسبة تصل أحياناً إلى ٢٠–٣٠٪). كذلك يبدو أن ارتفاع الضغط بحد ذاته يُصحَب بزيادة حدوث سوء الوظيفة الجنسية، حيث إن نقص إنتاج الـ Nitric oxide من قبل البطانة الوعائية Vascular endothelium هو تظاهرة باكرة للفيزيولوجيا المرضية Pathophysiology لهذا المرض (ارتفاع الضغط).

إن وضع اللوم في اضطرابات الوظيفة الجنسية على الأدوية الخافضة للضغط وحدها هو غير صحيح في معظم الأحيان. فعلى سبيل المثال لقد ذُكِر أن كلاً من الأدوية التالية: حاصرات قنيات الكلسيوم ومثبطات إنزيم ACE وARB جميعها يمكن أن تُحدِث درجات من الاضطراب في الوظيفة الجنسية؛ ولكن تبين أن نسبة حدوث ذلك لا تختلف عن نسبته في الدواء الغُـفُل (الموهم) Placebo؛ بحيث إنه إذا استمرت هذه الأعراض مع هذه الأدوية؛ فيجب التفتيش عن أسباب أخرى لذلك. يمكن استخدام دواء Sildenafil (Viagra) استخداماً آمناً عند المرضى المتناولين أيّاً من الأدوية الشائعة الخافضة للضغط.

وبقدر الاهتمام بالأداء الجنسي Sexual performance لدى المرضى المعالجين بخافضات الضغط فيجب أن يكون هناك اهتمام باللياقة بحد ذاتها Fitness per se لإجراء الجماع. وثمة إمكان لخطورة متزايدة مع تقدم العمر وخاصة في وجود مرض مشارك بالشرايين الإكليلية.

الاتصال الجنسي والجملة القلبية الوعائية Sexual intercourse and the cardiovascular system:

الاتصال الجنسي الطبيعي مع النشوة (هزة الجماع) Orgasm يرافقه عادة تبدلات فيزيولوجية نَشِطَة Brisk physiologic changes مثل تسرع القلب (قد يصل إلى ١٨٠ ضربة بالدقيقة) مع تسارع بأكثر من ١٠٠ ضربة في أقل من دقيقة واحدة عن السرعة العادية. وكذلك الضغط الشرياني يمكن أن يرتفع (الانقباضي بزيادة ١٢٠ ملم زئبقي والانبساطي بـ ٥٠ ملم زئبقي). والنشوة يمكن أن يرافقها ارتفاع ضغط عابر قد يصل إلى ٢٣٠/١٣٠ ملم زئبقي حتى لدى الأشخاص ذوي الضغط الطبيعي. يمكن أن تحدث تبدلات في تخطيط القلب الكهربائي سواء في الذكور والإناث الأصحاء ويمكن أن يرتفع عدد مرات التنفس Respiratory rate إلى ٦٠ مرّة بالدقيقة.

هذه التبدلات لدى الأصحاء ربما تحمل خطورة لدى الأشخاص المرضى (المصابين بارتفاع الضغط، أو خناق الصدر أو ما بعد احتشاء العضلة القلبية). الموت المفاجئ يمكن أن يحدث في أثناء الجماع أو بعده بقليل (الرجفان البطيني Ventricular fibrillation أو النزف العنكبوتي Subarachnoid hemorrhage)، وخاصة عندما تكون العلاقة بين رجل مسن وامرأة شابة. الموت المفاجئ لدى النساء في هذه الحالات هو نادر جداً (هذا إن كان يحدث أصلاً).

عند وجود خوف حقيقي من حدوث إجهاد قلبي وعائي Cardiovascular stress خلال الاتصال الجنسي (حدوث ارتفاع ضغط أو اضطراب نظم) لدى الجنسين؛ فإن إعطاء جرعة من دواء Labetalol قبل ساعتين من الاتصال الجنسي قد يكون مناسباً (مع الأخذ في الحسبان الأدوية الأخرى المستعملة مسبّقاً).

ومن الجدير بالذكر أن المرضى المتناولين لحاصر بيتا لفترة طويلة من أجل الوقاية من خناق الصدر قد أظهروا تراجعاً في سرعة القلب الحادثة خلال الجماع من ١٢٢ إلى ٨٢ ضربة بالدقيقة.

والمرضى المعرضون لخناق الصدر يجب أن يتناولوا أيضاً Glyceryl trinitrate أو isosorbide dinitrate قبل الجماع بـ ١٠ دقائق؛ وذلك للوقاية قبل إجراء الجهد. ولكن يجب تحذيرهم بشدة من استعمال Sildenafil (Viagra) أو أشباهه مع النترات بسبب إمكان حدوث تداخل دوائي مميت.

الملخص:

١- إن معالجة كل من ارتفاع الضغط وخناق الصدر تحتاج إلى الأدوية التي تنقص عمل القلب سواء على الفور أم بإنقاص المقاومة الوعائية المحيطية Peripheral vascular resistance.

٢- إن حاصرات بيتا التي تعمل عملاً رئيسيّاً على إنقاص نتاج القلب، وحاصرات قنيات الكلسيوم التي تعمل على توسيع الشرايين الانتقائي؛ يمكن أن تُستعمَل في كلتا الحالتين المرضيتين المذكورتين.

٣- الموسعات الوعائية الأخرى المفضلة لخفض الضغط هي مثبطات إنزيم ACE وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB وحاصرات ألفا α-adrenoreceptor blockers، أما الموسعات المفضلة لخناق الصدر فهي النترات Nitrates.

٤- معالجة احتشاء العضلة القلبية تحتاج إلى حل الخثرة Thrombolysis والأسبرين وحاصرات بيتا على الفور ثم الاستمرار بالعلاجين الأخيرين لمدة سنتين على الأقل لمنع حدوث احتشاء آخر.

٥- الخطوات التالية للوقاية الثانوية تتضمن إعطاء مثبطات ACE من أجل قصور القلب؛ وإعطاء الستاتين Statins من أجل فرط كولسترول الدم.

ارتفاع الضغط الرئوي Pulmonary hypertension:

يتقرر نوع العلاج بحسب السبب، فعندما تكون الحالة ثانوية لنقص الأكسجين hypoxia المرافق للمرض الرئوي الانسدادي المزمن COPD)) Chronic obstructive pulmonary disease فإن العلاج الطويل الأمد بالأكسجين يحسن الأعراض والإنذار. وتكون مضادات التخثر هي العلاج الأساسي عندما يكون السبب هو الصمات الرئوية المتعددة.

ارتفاع الضغط الرئوي مجهول السبب (الأساسي/ الأولي) Idiopathic (primary) pulmonary arterial hypertension (PAH) : إن دواء فيراباميل Verapamil يمكن أن يعطي فائدة بتحسين الأعراض. وتُعطَى مركّبات بروستانوئيد Prostanoid لمعالجة ارتفاع الضغط الرئوي، وهي تشمل: Epoprostenol (Prostacyclin) بالحقن الوريدي، أو iloprost بالاستنشاق إلا أن ما يحد من استعمال هذه المركّبات هو قصر عمرها النصفي Half-life من جهة والاستجابة غير المتجانسة Heterogenous (أو المتباينة) للعلاج. وتفيد بعض الدراسات أن الإندوثلين Endothelin - وهو مُقبض وعائي داخلي قوي endogenous vasoconstrictor - يؤدي دوراً مهماً كسبب إمراضي لحدوث ارتفاع الضغط الرئوي، ولذلك فإن معاكساته Antagonists مثل Ambrisentan وSitaxsentan وBosentan تحسن الأعراض كما تحسن الحركية الدموية Hemodynamic؛ ولكن الجرعة محددة بحدوث السمية الكبدية. كذلك الأدوية من زمرة PDE (المقويات الجنسية) مثل Sildenafil (Viagra) و tadalafilوvardenafil تُعدّ البدائل الجيدة للأدوية السابقة. ومن هذه الزمرة فإن Sildenafil يفيد خصوصاً في تحسين تحمل التمرين Exercise tolerance في حين Tadalafil هو الوحيد الذي يحسن من العيوشية Survival.

معالجة ارتفاع الضغط الثانوي Treatment of secondary hypertension:

يمكن كشف سبب وحيد لارتفاع الضغط في ما لا يقل عن ٥٪ من المرضى، وبعض هؤلاء يمكن شفاؤهم سواء بالعمليات الجراحية أم بالتدخلات ضمن الوعائية Endovascular.

الإجراءات التشخصية والتحضير للجراحة والتدابير طويلة الأمد لدى قسم من هؤلاء المرضى تكون مختلفة عن التدابير السريرية والدوائية التي تُجرَى من أجل ارتفاع الضغط الأساسي Essential hypertension، وهذا الأمر صحيح من أجل الأسباب الكظرية لارتفاع الضغط خاصة.

ورم القواتم Pheochromocytoma:

يظهر هذا الورم عادة في لب الكظر Adrenal medulla، وهو يفرز على نحو رئيسي نورأدرينالين Noradrenalin (norepinephrine)، إضافة إلى كمية متباينة من أدرينالين Adrenalin (epinephrine)، وتكون الأعراض مرتبطة بذلك. ارتفاع الضغط يمكن أن يكون مستمراً Sustained أو متقطعاً Intermittent. وإذا كان الورم مفرزاً لنورأدرينالين فقط - وهي المادة التي تحرض مستقبلات αوα-β (adrenoreceptors) β1 فإن ارتفاعات الضغط يرافقها بطء قلب انعكاسي Reflex bradycardia ناجم عن تنبيه المُـبْهم Vagal activation، وهذا التنبيه يكون كافياً للتغلب على التأثير المسرّع Chronotropic effect لتنبيه مستقبلات 1β وحدها. وهكذا فإن ملاحظة وجود بطء قلب مرافق لوجود أعراض فرط الكاتيكولامين Catecholamine (مثل القلق، الرجفان، والتعرق Sweatings) يفيد في إثارة انتباه الطبيب لإمكان وجود هذه المتلازمة؛ ذلك أن التفعيل الودّي العصبي الفيزيولوجي يكون عادة مصحوباً بتراجع التأثير المبهمي Vagal withdrawal؛ مما يسبب تسرع القلب. إذا كان الورم مفرزاً أيضاً للأدرينالين Epinephrine والذي يُعدّ منبهاً لمستقبلات α و1 β و 2β؛ فإن ارتفاع الضغط وسرعة القلب يتبدلان على نحو متوازٍ Parallel In، ويحدث ذلك بسبب أن تنبيه مستقبلات 2β الموسعة للأوعية في شرايين المقاومة Resistance arteriesيوهن (يضعف Attenuate) الارتفاع في الضغط الانبساطي، ونتيجة لذلك فإن تنبيه المبهم يكون غير كافٍ لمعاكسة التأثير المسرع الناجم عن تنبيه1 β و 2β في القلب.

التشخيص Diagnosis: يجري بمعايرة مستقلبات catecholamine في الدم أو في بول٢٤ ساعة. هذا بما أن إنزيم Catechol-O-methyltransferase هو موجود في ورم القواتم، وليس فيه النهايات العصبية الودية؛ لذلك فإن معايرة الميتانفرينات المجزأة Frationated metanephrines تعطي نتائج أكثر من ٩٠٪ نوعية وحساسية، ودقتها أعلى من اختبارات التشخيص القديمة؛ بحيث إنه حتى إذا وجدت ارتفاعات طفيفة فيجب ألا تهمل.

وجود الدلائل الكيميائية الحيوية على ورم القواتم عادة يجب أن تسبق البحث عن الورم بالتصوير Imaging hunt. وإن وجود زيادة في إفراز الميتانفرينات المجزأة يشير إلى توضع كظري للورم.

عندما تكون نتائج الفحوص الكيميائية الحيوية على الحد Borderline فإن اختبارات التثبيط الدوائيPharmacological suppression tests يمكن أن تكون مفيدة في التشخيص، حيث الارتفاعات الفيزيولوجية لـميتانفرين تتثبط باستعمال-Pentolinium - وهو الدواء الحاصر للعقد Ganglion blocking- أو استعمال Clonidine، وهو الدواء المقوي المركزي لمستقبلات٢ α (Centrally acting α٢ -agonist)؛ في حين أن الارتفاعات الناجمة عن الإفراز الذاتي للورم Autonomous secretion لا تتأثر بذلك.

يمكن أن يُثار الشك البدئي بوجود ورم القواتم عند وجود قصة لنوبات ارتفاع ضغط Hypertension crisis مُحْدَثة بتناول أدوية مضادة للدوبامين (مثل Metoclopramide) أو أي دواء يطلق هيستامين (مثل الأفيونيات Opioids أوcurare أو Trimetaphan ).

السيطرة على الضغط Control of blood pressure: قبل إجراء الجراحة أو عندما لا يمكن إزالة الورم يمكن السيطرة على الضغط بوساطة حصر مستقبلات α الذي يعاكس التقبض الوعائي المحيطي. وإن الوظيفة المهمة لحصر مستقبلات α ليست فقط السيطرة على الضغط؛ ولكن أيضاً بإحداث تمدد الحجم داخل الأوعيةExpansion of intravascular volume ، ومن الجدير بالذكر أن ورم القواتم هو أفضل مثال على ارتفاع الضغط الناجم عن التقبض الوعائي الصرف Pure vasoconstriction مع إحداث إدرار صوديوم ضغطي معاوض Compensatory pressure natriuresis.

الألدوستيرونية الأولية Primary aldosteronism (متلازمة كون Conn’s syndrome) : وتطلق على الإفراز المستقلAutonomous لهرمون ألدوستيرونAldosterone الحابس للصوديوم، وذلك من المنطقة الخارجية (Zona glomerulosa) outer zone من قشر الكظر. وهذه الحالة قابلة للشفاء عندما يكون السبب ورم غدي سليم وحيد الجانبUnilateral adenoma ، وهذا يكون موجوداً في نحو نصف الحالات. يُلفى هذا المرض في ٥-١٠٪ من مرضى ارتفاع الضغط، وإن وجود عدم التأكدUncertainty من هذا المرض ينجم عن صغر حجم كثير من هذه الأورام حيث يكون قطره أقل من ١سم عادة؛ مما يؤدي إلى عدم الانتباه لوجوده في معظم الأحيان. يُشخَّص ورم كون عند وجود تثبيط في رينين البلازماSuppressed plasma renin من دون تثبيط للألدوستيرون، مع وجود ورم غدي كظري Adrenal adenoma بالتصوير بـCT أوMRI . ومن الجدير بالذكر أن ٥٪ من البالغين لديهم أورام كظرية غير وظيفية تُكشَف عرضيّاً؛ لذلك فإن مفتاح التشخيص هو طريقة Lateralization (المعايرة الجانبية): وهي إثبات أن الورم الغدي هو المسؤول عن زيادة إفراز ألدوستيرون، ويُجرَى ذلك تقليدياً بأخذ عينات من الوريد الكظري. أما أحدث الطرائق البديلة والتي تُجرَى في مراكز متخصصة؛ فهي تُجرَى بوساطة PET-CT، وذلك باستعمال جرعة متابعة Tracer-dose من الدواء المخدر Metomidate الموسوم بـ C11 والذي له ولع شديد الارتباط High affinity binding بتركيب الستيروئيدات.

المعالجة النوعية للورم المثبت إفرازه للألدوستيرون هي استئصال الكظر بالجراحة التنظيرية. وهي مستطبة في المرضى الأصغر سناً الذين يمكن على الأغلب شفاء الضغط لديهم، أو لدى المرضى كبار السن الذين لم تمكن السيطرة على الضغط عندهم بالأدوية المتعددة أو الذين لم يتحملوا هذه الأدوية.

يجب معالجة الضغط لفترة محددة قبل التدخل الجراحي أو على المدى الطويل (عند عدم اختيار الجراحة) وكذلك علاج نقص البوتاسيوم Hypokalemia- الموجود عند نحو ٢٥٪ من المرضى- وذلك إما بمضادات مستقبلات (بمناهضات) الستيروئيدات المعدنية Mineralocorticoid receptor antagonists مثل spironolactone وeplerenone؛ وإما بالمدر amiloride. إن إعطاء spironolactone ٢٥-١٠٠ ملغ باليوم هو الأكثر فعالية؛ إلا أنه يسبب التثدي Gynecomastiaعند الاستعمال المزمن. والاستراتيجية المفيدة في العلاج هي مشاركةEplerenone أو جرعة خفيفة منSpironolactone مع المدر Amiloride ٥-١٠ ملغ؛ ، مع معايرة دورية للشوارد تلافياً لحدوث فرط بوتاسيوم الدم أو نقصه.