أدوية اضطرابات القلق واضطراب النوم
ادويه اضطرابات قلق واضطراب نوم
-
أدوية اضطرابات القلق واضطراب النأدوية اضطرابات القلق واضطراب النوم
الأدوية المستخدمة في اضطرابات القلق:
إن مقدار العجز والتكاليف الصحية المرتفعة الناجمة عن القلق مماثلة لتلك الناجمة عن الحالات الطبية الشائعة الأخرى كالداء السكري أو التهاب المفاصل أو ارتفاع ضغط الدم. يعاني الأشخاص المصابون باضطرابات القلق ضعف الأداء والإنتاجية؛ والتغيب المتكرر عن العمل بسبب المرض؛ والتدهور في العمل والاستخدام المفرط للخدمات الصحية. وإن فهم طبيعة القلق زاد إلى حد كبير مع التقدم في مجال البحوث في علم النفس والأعصاب. وأصبح من الممكن الآن التمييز بين أنماط مختلفة من القلق تبعاً للأعراض البيولوجية والمعرفية. وقد وُضعت معايير واضحة لتشخيص اضطرابات القلق المختلفة، كما شهد العقد الماضي تطورات في كل من العلاجات الدوائية والنفسية ووجود مجموعة من الخيارات العلاجية لحالات المرضى المختلفة.
لا يتظاهر القلق كحالة نفسية فقط، وإنما ترافقه أعراض جسدية أيضاً: كالإحساس بضربات القلب (الخفقان) والرجفان والإسهال، وهذه الأعراض ناجمة عن زيادة نشاط الجهاز الودي. وتنجم هذه الأعراض عن التوتر، وهي من ثم تقود إلى المزيد من التوتر (تغذية راجعة إيجابية). وتُلفى أعراض القلق باستمرار، وتبدأ الكثير من حالات القلق الخفيف بشدة نفسية، ولا تسبب إعاقة ملحوظة، ولا تحتاج إلى تدخل نوعي. أما الطبيعة المزمنة والمصحوبة بصعوبات عند غالبية حالات اضطراب القلق التي تحقق المعايير التشخيصية؛ فتستفيد من بعض العلاجات.
تُستخدَم عادة معايير التشخيص الواردة في DSM-5 (الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية) أو ICD-10 (التصنيف الدولي للأمراض). وكلاهما يصنّف القلق في سلسلة من المتلازمات الفرعية، وهناك معايير واضحة للتمييز بينها.
قد يعاني كثير من المرضى في أي وقت من الأوقات أعراضاً أكثر من متلازمة واحدة، ولكن وضع التشخيص الأولي مهم؛ لأنه يؤثر في اختيار العلاج (الجدول1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
في الدليل التشخيصي للأمراض DSM-5 وُضِع اضطراب الوسواس القهري في مجموعة منفصلة خارج تجمع الاضطرابات القلقية؛ لكن مع ذلك سوف يُعدّ هنا ضمن اضطرابات القلق متوافقاً مع ICD-10 (التصنيف الدولي للأمراض).
سوف تُستعرض المظاهر المفتاحية لكل اضطراب قلق مع الوصف العملي للعلاجات المختارة وجرعاتها ومدة العلاج.
١- اضطراب الهلع Panic disorder:
التظاهر الرئيسي هو هجمات من الذعر الفجائية المتكررة، تحدث بفترات منفصلة من الخوف الشديد يرافقه أعراض جسدية مميزة مثل الإحساس بنبض القلب (طرق)، والتعرق، وهبات ساخنة أو قشعريرة، وارتجاف، وصعوبات في التنفس وآلام في الصدر والغثيان والإسهال وأعراض الجهاز الهضمي الأخرى، والدوخة أو الدوار.
تحدث أول هجمة ذعر عادة من دون سابق إنذار؛ لكنها تصبح لاحقاً مرتبطة بمواقف محددة، مثلاً في سوق مكتظة أو في أثناء القيادة. ينشأ القلق الاستباقي والسلوك التجنبي كاستجابة لهذه السلسلة من الأحداث.
ينبغي تفريق هذه الحالة عن سحب الكحول والانسمام بالكافئين وفرط نشاط الغدة الدرقية و(نادراً) ورم القواتم.
لا يدرك المرضى الذين يعانون نوبات الهلع في كثير من الأحيان ما يحدث لهم، ولأن الأعراض مشابهة لأعراض اضطرابات جهاز القلب والأوعية الدموية أو الجهاز التنفسي أو العصبي؛ فإن المرضى غالباً ما يتوجهون للخدمات غير النفسية، على سبيل المثال أطباء الأسرة والأطباء الاختصاصين بغير الطب النفسي، حيث سيُجرَى لهم تدقيق شامل أو طمأنة بعدم وجود أي شيء. تقلل القصة المأخوذة بعناية من احتمال حدوث ذلك.
المعالجة: يقع الخيار العلاجي ما بين مضادات الاكتئاب (مثل SSRIs (كالسيرترالين) أو SNRIs (كالفينلافاكسين)) التي تتطلب عدة أسابيع لتعطي فعاليتها، ويُستبعَد احتمال ترافقها وحدوث الاعتماد أو السحب؛ وبين البنزوديازيبينات مثل (لورازيبام) التي تعمل أسرع؛ ولكنها تطرح إشكالات متعددة متعلقة بالتحمل والسحب وازدياد خطر السقوط لدى كبار السن.
مخطط السيطرة على الأعراض مع الوقت: وهو مختلف لهاتين المجموعتين الدوائيتين: حيث تتحسن الأعراض بشدة بعد إعطاء البنزوديازيبينات خلال أيام؛ لكن عند سحب الدواء تعود الأعراض للنكس، أما عند إعطاء مضادات الاكتئاب فتزداد الأعراض سوءاً خلال الأيام الأولى، ثم تتحسن الأعراض تحسناً واضحاً، ولا تعود الأعراض للظهور بعد سحب مضادات الاكتئاب أو إيقافها. الشكل (1) والجدول (1).
 |
| الشكل (1) مخطط السيطرة على الأعراض مع الوقت. |
تنقص البنزوديازيبينات من شدة نوبات الهلع ومن تكرارها، وتبقى فعالة لأشهر، ومن غير الشائع حدوث تحمل كبير بخصوص الأثر العلاجي. في أثناء سحب البنزوديازيبينات قد يحدث ازدياد في أعراض القلق والهلع حتى إن كان السحب تدريجياً، ويصل هذا الازدياد إلى قمته عند الإيقاف التام. في الواقع يعجز بعض المرضى عن سحب البنزوديازيبينات، ويستمرون بتناولها لفترة طويلة؛ لهذا السبب يُفضّل معظم الاختصاصيين مضادات الاكتئاب لعلاج اضطراب الهلع.
تعمل مضادات الاكتئاب Antidepressants بوتيرة أبطأ، وقد تزيد بالبداية من زيادة تواتر نوب الهلع، لهذا فإن المريض قد يوقف الدواء حتى بعد أول جرعة. يستمر هذا الأثر لما لا يزيد على 2 - 3 أسابيع؛ إذ تبدأ شدة الهلع وتكراره بالتحسن بسرعة؛ لكن يحتاج المريض إلى المساعدة ليستمر بتناول الدواء خلال الأسبوع الأول.
ينبغي على الطبيب أن يقدم شرحاً وافياً عن سير هذه الأعراض، وينبغي أن تُعطَى مضادات الاكتئاب بداية بنصف الجرعة الاعتيادية للتقليل من تفاقم الأعراض. وإن الجرعة المطلوبة لعلاج الهلع عالية عموماً أو أعلى من الجرعة المستخدمة لعلاج الاكتئاب، وقد يحتاج الأمر إلى فترة من 8 حتى 12 أسبوعاً؛ لذا ينبغي على المرضى تناول جرعة عالية إن أمكنهم تحملها لهذه الفترة الطويلة.
2 - اضطراب القلق الاجتماعي Social anxiety disorder:
التظاهر الأساسي في الرهاب الاجتماعي Social Phobia هو خوف مستمر وملحوظ في مواقف الأداء عندما يشعر المرضى بأنهم سيكونون مركز الاهتمام وسوف يقومون بشيء مهين أو محرج. ويمكن أن تكون المواقف التي تثير هذا الخوف محددة تماماً، على سبيل المثال التحدث أمام الجمهور، أو تكون ذات طبيعة أكثر شمولية تتضمن الخوف من معظم التفاعلات الاجتماعية، على سبيل المثال بدء المحادثات أو الحفاظ عليها، والمشاركة في مجموعات صغيرة، والتعارف، والتحدث إلى أي شخص ذي مكانة. إن التعرض للموقف المخيف يثير دائماً القلق بأعراض مشابهة لتلك التي يعانيها مرضى نوبات الهلع، لكن يبدو أن بعضها مسيطر ومزعج للغاية، مثل الاحمرار والارتعاش والتعرق والشعور بالتجفاف عند التحدث.
المعالجة: الأدوية المضادة للاكتئاب ذات الفعالية المؤكدة هي مثبطات عود (قبط) التقاط السيروتونين الانتقائية SSRIs (خاصة السيرترالين والباروكستين والإيسيتالوبرام)، وزمرة مثبطات عود قبط السيروتونين والنورأدرينالين الانتقائية SNRIS فينلافاكسين ودولوكسيتين والدواء الجديد الميرتازابين Mirtazapine، وزمرة مثبطات أوكسيداز أحادي الأمين MAOI مثل Phenelzine وزمرة المثبطات العكوسة لأوكسيداز أحادي الأمين A RIMAبالجرعات نفسها المستخدمة لعلاج الاكتئاب. وجميعها تؤدي إلى التحسن بدرجات متكافئة؛ ويبدأ تأثير الفينيلزين أسرع قليلاً؛ ولكن تأثيراته الجانبية أكثر. ذُكِر وجود فائدة لبعض البنزوديازيبينات، ولكن الأدلة على فعاليتها العلاجية ليست قاطعة. وبيَّنت التجربة فعالية البريغابالين في اضطراب القلق الاجتماعي؛ على الرغم من أن الجرعات المطلوبة أعلى مما هي عليه في اضطراب القلق المعمم. وثمة أدلة أيضاً على أن الغابابنتين والأولانزابين ومضادات الاختلاج التوبيرامات وحاصرات مستقبلات بيتا الأدرينية ما زالت تُستخدَم على نطاق واسع على الرغم من عدم فعاليتها المثبتة في الرهاب الاجتماعي. لكن لها دور في علاج قلق أداء محدد، على سبيل المثال في الموسيقيين، حيث يكون علاج الرجفان أمراً بالغ الأهمية. مدة العلاج كما هي للاكتئاب أو لفترة أطول، لهذا يمكن أن يكون اضطراب الرهاب الاجتماعي حالة تستمر مدى الحياة.
٣- اضطراب الكرب ما بعد الصدمة (PTSD) Post–Traumatic Stress Disorder:
تحدث الأعراض بعد التعرض لحدث ضاغط صادم شديد. وتشمل استمرار عيش الحدث المؤلم، وتجنب المثيرات المستمر المرافق للصدمة وجمود الاستجابة العامة وسرعة الاستثارة (الهيوجية).
عند أخذ القصة يتضح الارتباط بالحدث في العادة. يختلف اضطراب ما بعد الصدمة عن اضطراب الكرب الحاد من باستمراره. وتتلاشى أعراض اضطراب الكرب الحاد خلال نحو 4 أسابيع. يرافق الاكتئاب عادةً اضطراب ما بعد الصدمة، ويجب التقصي عنه في القصة. وينبغي إعطاء العلاج الأمثل فور وقوع الحادث؛ إذ يُستخدَم ولفترة قصيرة أحد من الأدوية المنومة (أو المضادة للاكتئاب المهدئة، على سبيل المثال ميرتازابين)؛ مما يحسّن النوم، ويساعد على تقليل تكرار التفكير بالصدمة التي قد تؤدي إلى استمراره. ويبدو أن العلاج الطويل الأمد بمضادات الاكتئاب يكون بجرعات بالمجال ذاته كما في اضطرابات القلق الأخرى. وتم الوصول إلى دليل على فعالية كثير من مضادات الاكتئاب في دراسات التجارب العشوائية المضبوطة بالدواء الغفل. وهي تشمل SSRIS (فلوكستين، فلوفوكسامين، باروكستين، سيرترالين)، فينلافاكسين SNRI، ثلاثية الحلقات (أميتريبتيلين، إيميبرامين)، إضافة إلى الميرتازابين والفينيلزين، وثمة أدلة على فعالية كل من مضادات الذهان كالأولانزابين والريسبريدون ومضادات الاختلاج كالتوبيرامات واللاموتريجين.
4 - اضطراب الكرب الحاد/ اضطراب التكيفAcute stress Disorder/ adjustment Disorder:
هو قلق يحدث استجابةً لكرب شديد حديث. على الرغم من أنه في بعض النواحي يكون رد فعل طبيعياً ومنطقياً للحدث؛ فإن المشكلات المرتبطة به ليست فقط الضيق الشديد الذي سببه القلق؛ ولكن أيضاً الخطر الذي قد يتطور إلى حالة أكثر ثباتاً.
المعالجة: تُعد البنزوديازيبينات المستخدمة لفترة قصيرة المنهجيةَ المفضلة لعلاج القلق الشديد الذي يجب السيطرة عليه بسرعة؛ إذ إنه يخفف من القلق واضطراب النوم المصاحب خاصة. إن الأدوية البطيئة البدء بالتأثير مثل أوكسازيبام Oxazepam (60 - 120 ملغ/ يوم) أقل إحداثاً للاعتماد والسحب، وتُفضَّل على تلك التي تعبر للدماغ بسرعة، مثل الديازيبام، واللورازيبام. يجد بعض المرضى صعوبة في إيقاف البنزوديازيبين، لذلك يجب أن يكون استخدامه مقصوراً على الحالات الشديدة التي تؤدي إلى تعطل استراتيجيات المواجهة (Coping) الطبيعية.
5 - اضطراب القلق المعمم (GAD) generalized anxiety disorder:
السمة الأساسية لهذه الحالة هي القلق والتوتر المزمن، وغالباً ما تكون المخاوف تافهة برأي غير المصابين، على سبيل المثال إنجاز الأعمال المنزلية الاعتيادية أو التأخير في المواعيد، ولكن بالنسبة إلى المريض فإنه لا يمكن التغلب على هذه المخاوف. وترافق القلق غالباً أعراض أخرى، تشمل الأرق وصعوبة التركيز والهيوجية Irritability وتوتر العضلات واضطراب النوم. وعادةً ما يكون سير الاضطراب مزمناً مع التفاقم في أوقات الشدة Stress، وغالباً ما يرافق الاكتئاب. تساعد طبيعته المزمنة مع تفاقمه في أوقات الشدة على التمييز بين اضطراب القلق المعمم والقلق العابر المرافق لنوبات الهلع مع القلق الترقبي المرتبط باضطراب الهلع. وينبغي استبعاد كل من فرط نشاط الغدة الدرقية والانسمام بالكافيين.
المعالجة: تشمل الأدوية الموصَى بها حديثاً كعلاجات الخط الأول لاضطراب القلق المعمم ومثبطات عود قبط السيروتونين الانتقائيةSSRIS (الإيسيتالوبرام والسيرترالين والباروكستين؛ إذ إن لها الدليل الأقوى)، وSNRIS (كل من الفينلافاكسين والدولوكستين) والبريغابالين Pregabalin (الدواء المعدل لقنوات الكلسيوم). وإن كلاً من الباروكستين، والإيسيتالوبرام، والفينلافاكسين، والدولوكستين، والبريغابالين لها تراخيص لعلاج هذا الاضطراب في المملكة المتحدة.
تشمل الأدوية الأخرى التي لها أدلة على فعاليتها أغوميلاتين، ترازودون، فورتيوكسيتين، إيميبرامين من ثلاثيات الحلقة؛ إضافة إلى كثير من البنزوديازيبينات، والكويتيابين Quitiapine المضاد للذهان، وحالّات القلق Anxiolytics الأخرى مثل الهيدروكسيزين Hydroxyzine والبوسبيرون. وإن للبريغابالين Pregabalin كثيراً من التجارب العشوائية التي تدعم فعاليته في اضطراب القلق المعمم، منها دراسة لدى كبار السن حصراً؛ ويُعتقد أنه يعمل من خلال نظام الغلوتامات على الرغم من عدم فهم آليته تماماً، فهو يعمل ببطء أكثر من البنزوديازيبينات؛ وأسرع من مثبطات عود التقاط السيروتونين الانتقائيةSSRIS على الرغم من اسمه؛ فإنه ليس له أي تأثير في الناقل العصبي GABA. وأبرز تأثيراته الجانبية هي الدوخة والنعاس. يمكن مشاركة البريغابالين مشاركة فعالة مع SSRIS أو مثبطات عود قبط السيروتونين والنورأدرينالين الانتقائية SNRI في اضطراب القلق المعمم، واستخدامه يخفف من تناول البنزوديازيبين.
إن للبنزوديازيبينات فعالية علاجية في اضطراب القلق المعمم؛ لأنها تقلل بسرعة من القلق، وتحسن من النوم والأعراض الجسدية، ومن ثم فإن المرضى يحبون تناولها، لكن الطبيعة المزمنة لاضطراب القلق المعمم تثير مشكلات مدةِ العلاج والتحمل والاعتماد وأعراض السحب. وهناك دواء مهدئ آخر - هو مضاد الهستامين (هيدروكسيزين) - مفيد أيضاً في GAD؛ على الرغم من التركين المفرط الذي يمكن أن يحدثه.
لا يرتبط البوسبيرون buspirone من الناحية البنيوية بحالات القلق الأخرى، وهو الدواء الأول من غير البنزوديازيبينات الذي ظهرت فعاليته في اضطراب القلق المعمم. وعلى الرغم من أن طريقة عمله غير مفهومة جيداً، فإنه شاد جزئي لمستقبلات 5HT، ويعمل تدريجياً على إزالة القلق دون تركين (تهدئة) مهم. والبوسبيرون هو عموماً أقل فعالية وأبطأ في العمل من البنزوديازيبينات، ولا يحسّن النوم؛ وهو لا يفيد في علاج أعراض سحب البنزوديازيبين؛ لكنه يتميز بأنه لا يسبب اعتماداً أو ارتكاسات سحب، ولا يتداخل والكحول. وهو أقل فعالية في المرضى الذين تلقوا البنزوديازيبينات من قبل؛ ومن ثم ربما يكون من الأفضل الاحتفاظ به للمرضى الذين لم يتناولوا البنزوديازيبين. من مساوئه تأخر تأثيره الحال للقلق لمدة أسبوعين أو أكثر.
تتمثل طريقة العلاج الفعالة في البدء بمضادات الاكتئاب (SSRI أو فينلافاكسين) لمدة 6 - 8 أسابيع على الأقل، مع الزيادة التدريجية للجرعة على مدى 2 - 3 أسابيع لتقليل الارتكاسات غير المرغوب فيها؛ يجب تنبيه المرضى على عدم توقع الحصول على الفائدة الفورية. ويُعطى البريغابالين للذين لا يستجيبون (علاجاً وحيداً أو مشاركة)، مع كون أغوميلاتين وبوسبيرون وكويتيابين وفورتيوكسيتين بدائل أخرى. وما يزال هناك بعض المرضى- ومنهم المرضى الذين لديهم قصة استخدام طويلة الأمد للبنزوديازيبينات- لا يستجيبون للمعالجة حتى الآن على الرغم من التجارب الدوائية المكثفة. وقد يكون البنزوديازيبين هو الدواء الوحيد الذي يوفر فرصة لمثل هذه الحالات المقاومة، ويمكن في هذه الظروف أن يُستخدَم علاجاً وحيداً بشرط أن يكون هناك إشراف كافٍ مع محاولات تقليل تناول البنزوديازيبين على فترات منتظمة.
تعتمد مدة العلاج على طبيعة المرض الأساسي. إذا كانت الأعراض متقطعة- أي بسبب المواقف المثيرة للقلق- فإن الاستخدام المتقطع للبنزوديازيبين (لبضعة أسابيع) قد يكون كافياً. ويتطلب اضطراب القلق المعمم عادة علاجاً أكثر من 6 - 18 شهراً مع السحب التدريجي للدواء بعد ذلك.
6- الرهاب المحدد أو البسيط simple phobia:
الرهاب المحدد هو الخوف من شيء أو موقف محدد. وعلى سبيل المثال الخوف من العناكب، الطيران، المرتفعات، والتشخيص عادة واضح. ويتضمن شوط العلاج لدى معالج نفسي طريقة التعرض التدريجي للمنبه المخيف أو لمحرضات الخوف، وهو العلاج الأفضل، ويمكن أن يكون فعالاً جداً.
يمكن أن يسبّب مثل هذا العلاج توتراً شديداً بطبيعته، وقد يكون من الضروري استخدام عقار البنزوديازيبين (أو العلاج المسبّق بـ SSRI، مثل الباروكستين) للسماح للمرضى بالخوض في هذا العلاج.
7 - اضطراب الوسواس القهري (OCD) Obsessive- Compulsive Disorder:
إن لاضطراب الوسواس القهري (OCD) عنصرين رئيسيين:
- تكرار أفعال أو أفكار على نحو لاإرادي، يدرك المريض أن دماغه ينشئها؛ لكنها غير مرغوبة، وغير عقلانية، ولا تتماشى وأخلاقه أو قيمه، كما تسبب شدة نفسية كبيرة للغاية.
- وينجم القلق عن توارد مثل هذه الأفكار، أو بسبب مقاومة الأفعال القهرية.
ويبدأ الوسواس القهري غالباً في سن المراهقة، وله سير مزمن ومتفاقم ما لم يُعالج. وغالباً ما يرتبط اضطراب الوسواس القهري الذي يبدأ بسن متأخرة بالاضطرابات الوجدانية أو القلقية. وغالباً ما تخف الأعراض لفترة وجيزة؛ إذا انتقل الفرد إلى بيئة جديدة.
العلاجات: هي مثبطات عود قبط السيروتونين الانتقائية SSRIS أو فينلافاكسين أو كلوميبرامين (أي مضادات الاكتئاب التي تعزز الوظيفة السيروتونينية)، وتُستخدَم بجرعات أعلى ولفترات أطول بكثير مما هي عليه في الاضطرابات الاكتئابية. ويمكن استخدام مضادات الذهان غير النمطية أو الهالوبيريدول بجرعة منخفضة والبنزوديازيبينات على نحو مشارك للـ SSRIS؛ إذا لم تكن فعالة تماماً، خاصة في المرضى الذين يعانون العرات. وما تزال الجراحة النفسية تُستخدم أحياناً للحالات الشديدة والمقاومة للعلاج؛ على الرغم من أن تقنيات تحفيز الدماغ العميق Deep Brain stimulation قد تحل محلها. وقد كشفت دراسات التصوير العصبي الحديثة للوسواس القهري زيادة في نشاط بعض المسارات العصبية كمسارات العقد القاعدية/ المدارية الأمامية (ganglia/orbitofrontal basal).
ملاحظات حول علاج اضطرابات القلق (الجدول 2):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 - هناك حاجة لمناقشة فوائد العلاجات المختارة ومخاطرها مع المرضى قبل العلاج ومراعاة مظاهرهم السريرية واحتياجاتهم وتفضيلاتهم وتوفر الخدمات المحلية عند اختيار العلاجات.
2 - عادة ما تكون مثبطات عود قبط السيروتونين الانتقائية SSRIS فعالة في اضطرابات القلق ومناسبة عموماً كعلاج الخط الأول.
3 - البنزوديازيبينات فعالة في كثير من اضطرابات القلق، ولكن يجب أن يكون استخدامها على المدى القصير باستثناء الحالات المقاومة للعلاج.
4 - يجب أخذ مثبطات عود قبط السيروتونين والنورأدرينالين الانتقائية وثلاثيات الحلقة TCA والبريغابالين في الحسبان عند وجود أدلة على فعاليتها ومناقشة مخاطرها وفوائدها.
5 - يجب أن يكون هناك مناقشة ومراقبة محددة للآثار الضارة المحتملة في وقت مبكر من العلاج.
6 - غالباً ما يكون علاج SSRI / SNRI بطيئاً لإحداث الأثر العلاجي، ويُوصى بالانتظار لـ 6 - 12 أسبوعاً لتقييم الفعالية.
7 - في المرحلة الأولى قد يحتاج المرضى إلى الاستمرار على الدواء لمدة ٦-١٢ شهراً على الأقل، حتى ١٨ شهراً في اضطراب القلق المعمم، وسحبه خلال مدة من ٤-٨ أسابيع؛ إذا كانوا بحالة جيدة.
8 - قد يحتاج الأشخاص المصابون بمرض ناكس إلى علاج لفترات أطول تصل إلى عامين لتمكينهم من تعلم نهج نفسي ووضعه لحل مشاكلهم.
9 - في حالات متعددة يكون العلاج مدى الحياة، ويكون هناك ما يسوّغ جرعة الصيانة المزمنة؛ إذا تبين أنه يحسن تحسيناً كبيراً رفاهيتهم وإنتاجيتهم.
10 - عندما تفشل العلاجات الأولية، يُفكَّر في التحول إلى علاج آخر قائم على الأدلة، والجمع بين العلاجات القائمة على الأدلة (فقط في حالة عدم وجود موانع) والتحول إلى خدمات تخصصية بحسب المناطق.
الأدوية المستخدمة في اضطرابات النوم:
هناك كثير من الأسباب المحتملة للأرق، ويُذكَر فيما يلي أهم هذه الأسباب:
1 - أسباب نفسية:
- الشدات عموماً.
- أسباب تتطلب اليقظة ليلاً مثل مرض أحد أفراد العائلة.
2 - أسباب ذهانية psychiatric:
- الاكتئاب يتصف بصعوبة البدء في مرحلة النوم، ويعود النوم مضطرباً غير مريح تتلوه يقظة مبكرة.
- اضطرابات القلق بأشكاله المختلفة.
- اضطرابات المزاج ثنائية القطب في مرحلة الهوس manic phase أو تحت الهوس.
3 - أسباب دوائية:
- الأدوية التي تزيد فعالية الأدرينالين والسيروتونين، ومنها المنشطات والأمفيتامين والكوكائين ومحاكيات الودي.
- المعالجة بحاصرات المستقبلات B الأدرينية.
- بعض المواد التي تؤخذ من دون وصفة طبية كالكحول والقهوة والشاي ومشروبات الكولا التي تعوق البدء بالنوم الذي يعود مضطرباً وغير مريح.
4 - أسباب فيزيائية: الألم، الحمل، الاضطرابات القلبية والنفسية، تعدد البيلات، الاضطرابات العصبية، متلازمة تململ الساقين Restless Legs Syndrome.
- تتضمن وظيفة الاستيقاظ - النوم توازناً معقداً بين الأنظمة الفيزيولوجية المحدثة للنوم واليقظة. تشير الأبحاث الحالية إلى أن حالة اليقظة تُعزَّز بوساطة أنظمة نقل عصبية متوازية توجد أجسامها الخلوية في مراكز جذع الدماغ أو الدماغ المتوسط؛ مع امتدادات للمهاد والدماغ الأمامي. وهذه النواقل العصبية المنشطة هي النورأدرينالين/ النورأيبينفرين، السيروتونين، الأستيل كولين، ألدوبامين والهيستامين. وإضافة إلى ذلك؛ فإن نظام الناقل العصبي orexin المكتشف حديثاً والذي يحتوي على أجسام خلوية في منطقة ما تحت المهاد (الوطاء) يعزز من اليقظة من خلال تنظيم مسارات اليقظة (وتثبيط المسارات المركنة). وفيما يتعلق بجميع هذه النواقل العصبية المنبهة يمكن تعزيز النوم بوساطة حصار عملها ما بعد التشابك العصبي؛ مما يؤدي إلى خفض مستوى اليقظة. وعلى سبيل المثال: يحتوي الكثير من العوامل التي تساعد على النوم (تُعطى من دون وصفة طبية) على مضادات الهيستامين، والتي تحصر مستقبلات الهيستامين H1، وتقلل من اليقظة. ويمكن تفسير الفعالية المنخفضة نسبياً لهذه المركّبات من خلال حقيقة أنها تستهدف واحدةً فقط من نظم اليقظة. وينطبق الشيء نفسه على أي دواء يحصر أحد أنظمة اليقظة الأخرى؛ إذ تحدث درجة من التركين، ولكنها عموماً ليست منومة تنويماً فعالاً.
- ينظم تعزيزَ النوم عدد من النواقل العصبية الأخرى، من بينها حمض y-aminobutyric Acid GABA. وهو الناقل العصبي المثبط الرئيسي في الدماغ. تثبط الغابا (GABA) غالبية خلايا الدماغ؛ ومن ثم فإن زيادة عملها تنقص من حالة اليقظة، وتؤدي إلى النوم، ومن ثم التخدير. لعصبونات الغابا كثير من التفرعات الموزعة في جميع أنحاء الدماغ، ولكن يمكن عدّ تجمع الكثير منها في منطقة ما تحت المهاد (النواة قبل الوحشية البطنية) بمنزلة مفتاح النوم. وتقوم هذه الخلايا العصبية بإيقاف تشغيل أنظمة الإثارة في الدماغ على مستوى أجسام الخلايا ومن ثم تعزيز النوم. كذلك تستطيع مستقبلات GABA في القشر أن تعزز التركين (التهدئة) والنوم بوساطة تثبيط العصبونات الهدف في جهاز اليقظة. ومعظم الأدوية المستخدمة في الأرق تعمل من طريق زيادة فعالية الـ GABA على مستقبله (GABAa receptor).
أ- معقد غابا- مستقبلات البنزوديازيبينThe GABAa – benzodiazepine receptor complex:
إن حمض GABA هو أهم ناقل عصبي مثبط في الجهاز العصبي المركزي، ويشغل ٤٠٪ من المشابك. وتتوزع عصبونات الغابا بشكل واسع في الجهاز العصبي المركزي، ويتحكم باستثارة العصبونات في مناطق الدماغ المختلفة. التوازن بين النشاط الغلوتاماترجي glutamatergic المثير والغاباأرجي gabaergic المثبط يحدد نشاط العصبونات، فإذا تأرجح التوازن لمصلحة الغابا؛ يظهر التركين وفقدان الذاكرة واسترخاء العضلات والرنح، ويتراجع القلق والعصبية. النقص الخفيف للنشاط الغاباأرجي (أو زيادة الغلوتامات) يسبب اليقظة والقلق والشعور بعدم الراحة والأرق والمبالغة بردّات الفعل.
وعندما يرتبط الغابا بمستقبله تزداد نفاذية المسام Pore المركزي في معقد المستقبل؛ مما يسمح لشوارد الكلور الدخول إلى النورون، ويقلل الاستثارة. البنزوديازيبنات التقليدية في الممارسة السريرية ترتبط بمستقبل آخر في المعقد (مستقبل البنزوديازيبين)، وتعزز فعالية الغابا؛ مما يعطيها فعالية تثبيطية عالية. أما الفلومازنيلflumazenil المناهض للارتباط بموقع المستقبل؛ فيستخدَم سريرياً لمعاكسة عمل البنزوديازيبينات.
ب- البنزوديازيبينات:
تُستخدَم البنزوديازيبينات من طريق الفم في الأرق والقلق وحالات سحب الكحول وتشنج العضلات نتيجة لمجموعة متنوعة من الأسباب، ومن ذلك الكزاز والتشنج الدماغي. وتُستخدَم المستحضرات القابلة للحقن للتهدئة السريعة في الذهان وللتركينsedation والتخدير من أجل إجراء جراحة بسيطة أو الاستقصاءات الغازية. ويُختار الدواء المنوم أو مزيل القلق بحسب الحرائك الدوائية، كما أظهرت كل من البحوث التي أجريت على الحيوانات والبشر أن GABA في الدماغ، والمستقبلات تتغير في وظائفها في أثناء العلاج المزمن بالبنزوديازيبينات؛ ومن ثم ستستغرق بعض الوقت للعودة إلى حالة ما قبل الدواء بعد التوقف.
تتجاوز استخدامات البنزوديازيبينات استخدامها كمركنات sedative. وجميع البنزوديازيبينات والأدوية الجديدة المشابهة للبنزوديازيبينات كالـ zopiclone والـ zolpidem فعالة وآمنة للأرق؛ إذا استُخدِمت مادة ذات وقت بدء فعالية وانتهاء مناسب. ولا يجب استخدامها لدى المرضى الذين لديهم اضطرابات نوم مرتبطة بالتنفس كانقطاع التنفس الانسدادي في أثناء النوم والذي يزداد سوءاً باستخدام البنزوديازيبينات. وترتبط التغيرات الأخرى في بنية النوم بمدة التأثير، فالمركّبات التي يبدأ تأثيرها بسرعة لديها التأثير الأقل. والأشيع أن النوم الخفيف (المرحلة الأولى) ينقص، والمرحلة الثانية تزداد، بيد أن البنزوديازيبينات طويلة العمر تثبط تثبيطاً جزئياً نوم الموجات البطيئة.
الحرائك الدوائية: تكون البنزوديازيبينات فعالة بعد الإعطاء الفموي، لكن يكون دخولها إلى الدوران بمعدلات مختلفة تنعكس على سرعة بدء التأثير كمثال الألبرازولام السريع التأثير والأوكسازبام البطيء التأثير. وينجم عن استقلاب المنومات مستقلبات بعضها له نصف عمر طويل؛ مما يطيل إطالة كبيرة فعل الدواء.
السحب والاعتماد: أظهرت دراسات على الحيوانات والإنسان تبدلاً في وظيفة مستقبلات الغابا خلال العلاج المزمن بالبنزوديازيبينات، وتحتاج إلى فترة بعد السحب للعودة إلى وضعها قبل استخدام الدواء. تتنوع علامات السحب والاعتماد. وهناك بكثرة نوع من الاعتماد النفسي؛ لأن العلاج يعمل على تخفيف القلق واضطرابات النوم لدى المريض؛ ومن ثم لا يكون هناك رغبة بالإيقاف، وإذا توقف المريض قد يكون هناك نكس حيث تعود الأعراض الأساسية؛ ولا سيما بعد إيقاف المنومات مع زيادة اضطراب النوم سوءاً لليلة أو ليلتين. ومن الشائع زيادة كمون وقت الدخول في النوم وزيادة المشي في أثناء النوم.
وقد يكون هناك في اضطرابات القلق عدة أيام من زيادة القلق التي تتراجع ربما عند ١٠-٢٠٪ من المرضى. ونادراً أكثر هناك متلازمة سحب طويلة تتميز بظهور أعراض لم تكن موجودة سابقا (الهياج، الصداع، الدوار، الانزعاج، الهيوجية، التعب، تبدد الشخصية، فرط الحساسية للضجيج والمنبهات البصرية) وأعراض جسدية تتضمن الغثيان والقياء وتقلصات عضلية وآلاماً عضلية ورنحاً.
قد يسبب الوقف المفاجئ للنبرديازيين بعد استعمال جرعات عالية منه ولمدة طويلة ظهور متلازمة السحب التي تتجلى بالتخليط والهذيان والاختلاج. وتتحسن المتلازمة باستكمال الدواء، ولكن تتراجع خلال أسابيع. ويجب أن تُسحب البنزوديازيبينات تدريجياً بعد استخدامها لمدة ٣ أسابيع. وفي حال استخدامها لفترة طويلة يجب أن تسحب ببطء شديد نحو ثمن الجرعة كل أسبوعين بهدف إيقافها خلال ٦-١٢ أسبوعاً. ويجب إبطاء السحب في حال ظهور أعراض واضحة، وقد يكون من المفيد استبدال دواء آخر ذي نصف عمر طويل كالديازبام بالدواء لتقليل التبدلات السريعة للتراكيز البلازمية. وترك الجرعة الأخيرة قد يكون مزعجاً خاصة، وفي الحالات الصعبة قد يُشارك مضاد الاكتئاب للمساعدة على السحب.
التأثيرات الضارة: إضافة إلى التأثيرات المذكورة سابقاً تؤثر البنزوديازيبينات في الذاكرة والتوازن، وهناك خطر القيادة واستخدام الآلات بسبب التركين (التهدئة) وفقدان الذاكرة؛ إضافة إلى خلل في الوظائف النفسية الحركية. كما يظهر بالجرعات العالية نسيان الأحداث التالية للإعطاء؛ لذلك تُستخدم في التنظير والجراحات السنية ذات التخدير الموضعي وغيرها. وقد تظهر اضطرابات الإدراك كالإهلاسات؛ إضافة إلى الصداع والدوار والانزعاج الهضمي والطفح الجلدي ونقص الرغبة الجنسية.
يجب تجنب البنزوديازيبينات في المراحل المبكرة من الحمل قدر الإمكان. حيث إنها تجتاز الحاجز المشيمي، وقد تسبب اضطرابات نظم مميتة وضعفاً بالرضاعة وانخفاضاً بدرجة الحرارة وتثبيطاً تنفسياً لدى المواليد الجدد.
هناك طيف واسع من التداخلات الدوائية والكثير من العوامل، لكن يمكن تلخيص التداخلات المهمة. التداخل الأساسي المهم هو تزايد التركين عند استخدامها مع الأدوية المثبطة المركزية مثل مضادات الهيستامين والأفيونات والكحول ومضادات الذهان والمخدرات عموماً. وقد يظهر انخفاض ضغط غير متوقع عند مشاركتها مع أي دواء خافض للضغط أو موسعات وعائية كالنترات.
الجرعة الزائدة: آمنة أماناً كبيراً في حال أخذ جرعة زائدة زيادة حادة، وحتى في حال أخذ عشرة أضعاف الجرعة العلاجية؛ فإنها لا تسبب سوى النوم العميق الذي من السهل إيقاظ الشخص منه، ولكن ظهرت حالات وفيات بمشاركتها مع الكحول (المشاركة شائعة عند الذين يحاولون الانتحار) والأفيونات كالبيبرومورفين والميثادون. ويعاكس الفلومازنيل معاكسة انتقائية تأثيرات البنزوديازيبينات ويكون مفيداً في التشخيص والعلاج.
ج- مناهضات البنزوديازيبينات Antagonist:
الفلومازينيل flumazenil معاكس (مناهض) تنافسي عالي الانتقائية على مستقبلات البنزوديازيبينات؛ لذلك فهو لا يعاكس التركين لدى الأدوية التي لا تنتمي إلى البنزوديازيبينات كالباربيتورات والكحول. وتتضمن الاستخدامات السريرية معاكسة التركين الناجم عن البنزوديازيبينات بعد التنظير، والمعالجات السنية والعناية المشددة. ويصحو الأشخاص المركنون بشدة بعد خمس دقائق. ونصف عمر الفلومازينيل ساعة واحدة، وهو أقصر بكثير من معظم البنزوديازيبينات؛ لذلك قد يُكرَّر الإعطاء لتحقيق الفعالية. الجرعة ٢٠٠ ميكروغرام من طريق الوريد حقناً خلال ١٥ ثانية ثم ١٠٠ ميكروغرام خلال ٦٠ ثانية عند الضرورة وصولاً إلى الجرعة القصوى ٣٠٠-٦٠٠ ميكروغرام. ويكون الفلومازينيل مفيداً في التشخيص في حالات محاولة الانتحار وفي العلاج، عندما يتم التسريب المستمر لـ ١٠٠-٤٠٠ ميكروغرام وتعديله حتى الوصول لليقظة.
التأثيرات الجانبية قد تتضمن القلق، الاختلاجات لدى مرضى الصرع المعالجين بالبنزوديازيبينات والمرضى المعتمدين على البنزوديازيبينات عند السحب.
د- المنومات غير البنزوديازيبينية التي تعمل على مستقبلات غابا البنزوديازيبينية:
على الرغم من أن هذه الأدوية غير مرتبطة بنيوياً بالبنزوديازيبينات؛ فإنها تعمل على المستقبلات نفسها؛ لذلك يمكن إيقاف تأثيراتها بالفلومازينيل. وتشمل هذه الأدوية:
• الزوبيكلون Zopiclone: هو بيرولون حلقي يبدأ مفعوله بسرعة نسبياً بعد نحو الساعة، ويستمر من ٦-٨ ساعات؛ مما يجعله ملائماً للعلاج البدئي والمستمر للأرق. وتزداد مدة التأثير لدى الكبار ولدى من لديهم خلل كبدي. يشعر نحو ٤٠٪ من المرضى بطعم معدني. كما أن الأشخاص الموضوعين عليه أكثر خطراً للتعرض لحوادث الازدحام المروري.
• زولبيديم Zolpidem (Imidazopyridine): لديه بدء أسرع بـ ٣٠-٦٠ دقيقة، ومدة تأثير أقل، وتزداد مدة تأثيره لدى المرضى الأكبر من ٨٠ سنة حيث تصبح تصفيته أبطأ.
• زاليبلون Zaleplon (Pyrazolopyrimidine): لديه بدء سريع ومدة تأثير قصيرة. ويمكن أخذه خلال الليل عندما يستيقظ المريض، ولا يستطيع العودة للنوم في حال كانت المدة التي مضت على الجرعة السابقة أكثر من ٥ ساعات.
ه- أدوية أخرى تعمل على مستقبل غابا البنزوديازيبيني:
Chloral hydrate و clomethiazole والباربيتورات تعزز عمل الغابا، ولكن لديها مقدرة إضافية بالجرعات العالية على فتح قناة الكلور الغشائية، وهذا قد يقود إلى إمكان تثبيط تنفسي مميت، ويفسر المجال العلاجي المنخفض. كما أنها تحمل إمكان إساءة الاستخدام؛ لذلك تُعد الخط الثاني للمعالجة بلا شكّ.
• Chloral hydrate: لديه بدء تأثير سريع 30-60 دقيقة، ومدة تأثيره 6-8 ساعات. Chloral hydrate هو طليعة دوائية يُستقلب بسرعة إلى المنوم الفعال الـ trichloroethanol (عمره النصفي 8 ساعات). وهو خطر في القصور الكلوي والكبدي الشديدين ويفاقم القرحة الهضمية.
• Clomethiazole: مرتبط بنيوياً بفيتامين ب1 (التيامين)، وهو مركن ومنوم ومضاد اختلاج. وعندما يُؤخَذ فموياً يتعرض لاستقلاب كبدي شديد في العبور الأول (ويضطرب الاستقلاب لدى كبار السن والكحوليين ذوي الكبد المتضرر؛ لذلك يكون تركيزه البلازمي عالياً). عمره النصفي 4 ساعات. ويمكن إعطاؤه وريدياً، وهو لا يسبب علامات السكر نهاراً؛ ولكنه قد يسبب احتقاناً أنفياً وعطاساً. والاعتماد قد يظهر؛ لذلك يجب أن يكون الاستخدام قصيراً.
• الباربيتورات: من النادر أن تُستخدم، ولديها مؤشر علاجي منخفض حيث إن جرعة زائدة قليلة قد تزيد خطر الوفاة، وقد تسبب الاعتماد، ومن المشهور أنه يُساء استخدامها.
الأدوية الأخرى المستخدمة لعلاج الأرق:
- مضادات الهيستامين: هي أكثرها انتشاراً لعلاج النوم، وهي مضادات مستقبلات الهيستامين H1 ذات التأثير المركن، يملك الدواء Promethazine تأثيراً بطيء البدء وطويل المدة، وهو ينقص مدة بدء النوم واحتمالية الاستيقاظ في أثناء الليل، وذلك بعد جرعة واحدة، يُستخدم أحياناً كمنوم عند الأطفال.
Alimemazine يُستخدم للتركين القصير الأمد عند الأطفال، معظم مضادات الهيستامين المسكنة تأثيرها طويل الأمد، وقد يسبب تركيناً طوال اليوم.
- مضادات الاكتئاب: عند المصاب بالاكتئاب تحسن عملية النوم بالتوازي مع تحسن المزاج، لذلك فإن اختيار الدواء المضاد للاكتئاب لا يأخذ بالضرورة في الحسبان التأثير المنوم، عدا عن ذلك؛ فإن بعض المرضى أكثر قابلية لأن يستمروا في أخذ الدواء إذا تحسن النوم خلال فترة قصيرة، في مثل هذه الحالات فإن الأدوية Mirtazapine ,Trazodone من الممكن أن تكون خياراً فعالاً في تحسين عملية النوم.
مضادات الاكتئاب التي تحصر مستقبلات 5HT2 يمكن أن تكون فعالة على المدى البعيد، وقد أثبت دواء Paroxetineفعاليته في علاج الأرق عند المرضى بعمر أكبر من 55 سنة؛ غالباً بسبب تأثيره الحال للقلق حيث ينقص التفكير قبل النوم.
- أغوميلاتين Agomelatine: له تأثير حاصر لمستقبلات 5HT2c وناهض لمستقبلات الميلاتونين MT1-MT2، وهو يحسن نوعية النوم عند مرضى الاكتئاب دون زيادة في التركين ضمن اليوم، وقد يؤدي إلى ارتفاع إنزيمات الكبد مع أنه من النادر ملاحظة تأثيرات كبدية خطرة؛ لذا من الضروري إجراء مراقبة دورية لإنزيمات الكبد.
- مضادات الذهان Olanzapine-Quetiapine-Ziprasidone: تحسن أنماط النوم واستمراريته سواء أكانت علاجاً مفرداً أم علاجاً داعماً عند مرضى الاكتئاب واضطراب المزاج ثنائي القطب، لكن تأثيرها الطويل يؤدي إلى تركين في أثناء اليوم؛ إضافة إلى الأعراض خارج الهرمية الناجمة عن حصر مستقبلات ألدوبامين، لذا يجب استخدامها بحذر لمعالجة الأرق، أما مضادات الذهان الحديثة مثل Quetiapine فتُستخدم لعلاج الأرق المعند غالباً بجرعة أقل من تلك اللازمة لعلاج الذهان مثل 25-50 ملغ /يوم.
- الميلاتونين Melatonin: الميلاتونين هو الهرمون المفرز من الغدة الصنوبرية في أثناء الليل، وقد دُرس تأثيره لمعالجة الأرق، يستخدم الشكل المديد التحرر لحالات الأرق المتصفة بضعف نوعية النوم عند الأشخاص بعمر أكبر من 55 سنة والذين يشك بانخفاض إيقاع (نظم) الميلاتونين اليومي لديهم، كما يستخدم الميلاتونين لضبط إيقاع الساعة البيولوجية للحد من مشكلة اختلاف التوقيت في رحلات الطيران الطويلة؛ إضافة إلى الأشخاص الكفيفين أو المبصرين جزئياً الذين لا يستطيعون استخدام ضوء الشمس لضبط إيقاعهم اليومي، الأشكال البطيئة التحرر من الميلاتونين فعالة خاصة عند الأشخاص بعمر أكبر من 55 سنة حيث إن إنتاج الميلاتونين ينخفض مع التقدم بالعمر.
يُستقلب الميلاتونين بوساطة إنزيم Cyp1A، ومن الممكن أن يتفاعل ,مواد أخرى تؤثر td هذا الإنزيم، لذا يجب عدم أخذه مع دواء Fluvoxamine أو methoxypsoralen أو السيمتدينين، ويجب وصفه بحذر عند المرضى الموضوعين على الأستروجين (مانعات الحمل أو العلاج الهرموني البديل).
- Ramelteon: مشابه للميلاتونين يستهدف مشكلات بدء النوم، يحث النوم بالعمل على مستقبلات MT1، ويضبط الساعة البيولوجية بالعمل على مستقبلات MT2، نصف عمره قصير نحو 90 دقيقة.
- Suvorexant: هو معاكس لمستقبلات الأوركسين 1-2، يُوصَف لمشكلات بدء النوم والمحافظة عليه من طريق حصر تأثير الأوركسين الذي يحافظ على اليقظة، وينظم دورة النوم-اليقظة.
ملخص العلاج الدوائي للأرق:
- العلاج الدوائي عادة فعال لفترة قصيرة (2-4 أسابيع).
- بعض المرضى يحتاجون إلى علاج دوائي طويل الأمد.
- الأدوية المتقطعة التي تُؤخذ فقط في حال حدوث أرق ليلي مرغوبة أكثر، ويمكن استخدام الأدوية الحديثة القصيرة الأمد لهذا الغرض.
- إيقاف الأدوية المنومة غالباً لا يُعد مشكلة عندما يتوقع المريض مإذا سيحدث له (فترة قصيرة من الأرق؛ غالباً ليلة أو ليلتان) بعد إيقاف الدواء المنوم كأعراض السحب.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ثانياً- فرط النوم Hypersomnia:
اضطرابات النوم المرتبطة بالتنفس التي تسبب فرط نعاس في أثناء اليوم نادراً ما تُعالج دوائياً. ويُعالج النعاس الناجم عن اضطراب النوم الليلي أحياناً بضغط الطرق الهوائية ليلاً؛ ولذلك فإن الأدوية الحاثة لليقظة مثل Modafinil قد يكون لها دور عند مثل هؤلاء المرضى.
1 - السَّبَخ Narcolepsy:
اضطراب عصبي مستمر، يتصف بنعاس نهاري دائم وهجمات نوم مفاجئة، عادة ما يرافق الجُمْدة Catalepsy (هجمات من الضعف العضلي تالية للمؤثرات العاطفية)، هذه الأعراض غالباً ما ترتبط بالاضطرابات الأخرى لنوم الـ REM مثل شلل النوم Sleep paralysis وإهلاسات ما قبل النوم. والمنشطات تكون فعالة في علاج النعاس الناجم عن السبخ، ويُفضل استخدام Modafinil خطاً أولَ، وعند عدم الاستجابة يمكن استبداله أو إضافة Methylphenidate or dexamfetamine.
يحتاج المرضى المصابون بالسبخ عادة إلى منشط من أجل فرط النوم وإلى مضاد اكتئاب من أجل نوب الجمدة. إن إضافة مركّب SSRI إلى Modafinil خيار آمن، يُضاف إلى المنشطات الأخرى.
نوب الجُمدة يمكن أن تُعالج بفعالية بوساطة مثبطات قبط 5HT مثل كلوميبرامين – فلوكسيتين ومضادات الاكتئاب الأخرى مثل ريبوكسيتين أو MAOI مثل Selegiline.
- Modafinil: هو دواء حاثّ لليقظة، لكن آلية عمله غير معروفة بدقة، لا يبدو أنه يعمل كمنشط مثل Amphetamine. بدء تأثيره بطيء، ويستمر لمدة 8-12 ساعة، واحتمال إساءة استعماله منخفضة، يُستخدم في حالة السبخ وحالات فرط النوم الأخرى (مثل توقف التنفس)، ويحث اليقظة عند الأشخاص الأصحاء الذين يحتاجون إلى الصحو فترة طويلة. وتشمل تأثيراته الجانبية تأثيرات هضمية وتأثيرات أخرى تشمل موانع الاستعمال ارتفاع الضغط المتوسط إلى الشديد، ضخامة البطين الأيسر، القلب الرئوي.
يطلق الأمفيتامين النورأدرينالين والدوبامين في الدماغ؛ مما يسبب استثارة سلوكية وزيادة في الصحو وارتفاعاً في المزاج وزيادةً في النشاط الفيزيائي وانخفاضاً في الشهية.
- Dexamfetamine: هو المماكب الأيمن للأمفيتامين يكون فعالاً أكثر بضعفين من المصاوغ (المماكب) Isomer الأيسر، وهو الشكل الأكثر وصفاً من الأمفيتامين، يُمتص فموياً بسرعة، ويعمل لمدة 3-24 ساعة، معظم المصابين بالسبخ يرون أن جرعتين يومياً مثالية للحفاظ على اليقظة في أثناء اليوم. ويحتاج نحو ٤٠٪ من مرضى السبخ إلى زيادة الجرعة؛ مما يؤدي إلى حدوث التحمل الدوائي. وعلى الرغم من أن الاعتماد الجسدي لا يحدث؛ فإن التثبيط النفسي والحركي قد يحدثان بعد السحب. وتشمل التأثيرات الجانبية التوتر والهياج والأرق وانخفاض الشهية ونقص الوزن وارتفاع الضغط الشرياني وتسرع النبض.
- Methylphenidate: يحث إطلاق الدوبامين، لكن فعله الأساسي يتمثل في تثبيط قبط النواقل العصبية المركزية، تأثيراته العلاجية والجانبية تشابه الأمفيتامينات. كما يُستخدم في علاج الـ ADHD. تشمل تأثيراته الجانبية الأرق وارتفاع الضغط وتسارع النبض وصعوبة في النوم، وعادة ما تكون عابرة.
2 - أخطال النوم Parasomnia:
تنشأ الكوابيس Nightmares في مرحلة نوم الـREM ، ويقول عنها المريض: إنها أحلام متينة البناء وغالباً نمطية وشديدة التأثير. ويستيقظ المريض عادة استيقاظاً كاملاً، ويتذكر الحلم. والطرائق النفسية للعلاج قد تكون فعالة مثل التدريب على معاكسة الحلم واختراع نهاية سعيدة مختلفة.
- المشي في أثناء الليل والفزع الليلي Night terror ينشأان في مرحلة نوم الأمواج البطيئة، وغالباً ما يترافقان سوية. وغالباً ثمة تاريخ يدل على حدوثهما منذ الطفولة وتاريخ قصة عائلية.
في الفزع الليلي فإن المرضى غالباً يجلسون أو يقفزون من حالة النوم العميق (غالباً في الساعات الأولى للنوم) بحالة بكاء وصراخ عالٍ، ويبدون بحالة رعب، ويتحركون بعنف؛ مما قد يسبب أذية للذات أو غيرهم، ويبدون منفصلين عن الواقع، وعادة ما يعودون إلى النوم دون إدراكهم لما حدث. يُعتقَد أن الفزع الليلي ينطلق بسبب الشدة والقلق في المراكز العميقة للدماغ والتي تثبّط في الحالة الطبيعية بآلية قشرية. إذا كان الاضطراب مستمراً أو معطلاً؛ فإنه يستجيب للباروكسيتين أو الكلونازيبام.
- اضطرابات سلوك مرحلة نوم الـ REM: وصِف لأول مرّة عام 1986، يتضمن الشلل العضلي الذي يحدث في مرحلة الريم؛ مما ينجم عنه تصرفات بدافع من الأحلام، وغالباً بيقظة مع احتمال أذى للذات أو الآخرين. ويمكن أن تحدث نادراً بعد سحب الكحول أو أحد الأدوية. وغالباً ما يكون المرض مزمناً مجهول السبب أو مرتبطاً باضطرابات عصبية، وهو أشيع في الأعمار المتقدمة وتقريباً 09% من المصابين ذكور، وقد يكون دليلاً باكراً جداً لبدء داء باركنسون، أو عتاهة أجسام لوي أو الحثل الجهازي المتعدد. ثمة ارتياح عرضي بعد استخدام الكلونازيبام أو الكلونيدين.
3 - اضطرابات نوم أخرى:
- متلازمة تململ الساقين RLS Restless Leg Syndrome هي اضطراب يتصف بإحساسات مزعجة في القدم غالباً قبل بدء النوم مع وجود رغبة لا يمكن مقاومتها في تحريك الساقين، يُوصَف الإحساس بأنه حاكّ - زاحف - نمل مع وجود راحة تامة أو جزئية عند تحريك الساقين تعود عند توقف الحركة. معظم المرضى لديهم حركات دورية في الأطراف في أثناء النوم، غالباً في القدمين، وتحدث كل 20-40 ثانية في أثناء الليل، كما يمكن أن توقظ المريض؛ مما قد ينجم عنه نعاس نهاري وأحياناً أرق، لكنها غالباً ما توقظ الشريك الذي قد يُركل. وتستجيب متلازمة تململ الساقين لمشابهات الدوبامين ومركّبات الليفودوبا.
- اضطرابات مواعيد النوم: غالباً ما تلتبس اضطرابات النظم البيولوجي بالأرق، ويمكن لكليهما الظهور عند المريض نفسه. وفي اضطرابات مواعيد النوم تحدث عملية النوم في الوقت الخاطئ، فمثلاً في وقت لا يتلاءم مع وقت العمل أو الالتزامات الأخرى. والعلاج السلوكي مع التعرض المدروس للضوء مناسب، مع علاج دوائي داعم مثل الميلاتونين لإعادة ضبط جدول النوم-اليقظة.
ثالثاً- أدوية داء الزهايمر (العتاهة dementia):
العتاهة متلازمة ناجمة عن إصابة الدماغ إصابة مزمنة أو مترقية الطبيعة حيث يُلفى اضطراب في الوظائف القشرية العليا تتضمن الذاكرة – التفكير – التوجه – الحساب – الفهم – القدرة على التعلم – اللغة – المحاكمة، وذلك من دون تغيم في الوعي. وقد يرافق تدهورُ التحكم بالعواطف والسلوك الاجتماعي الاضطرابَ الاستعرافي، أو قد يسبقه.
الزهايمر والعتاهة الوعائية المتعددة الاحتشاءات هما أشيع أشكال العتاهة (80%) تصل نسبة العتاهة في الدول الغربية إلى 1% بعمر 60-64، وتصل إلى 16% بعمر 80-84 سنة. وإن الأثر العاطفي كبير على أقرباء رعاية المريض ومقدميها كما أن الكلفة كبيرة في مرافق الدعم الاجتماعي والرعاية.
تشير الأدلة إلى أن النقل الكولينرجي يتناقص في الزهايمر. والأدوية الثلاثة الأولى المتاحة للاستخدام في الزهايمر تعمل على تعزيز نشاط الأستيل كولين بوساطة تثبيط الإنزيم الذي يقوم باستقلابه (الأستيل كولين أستراز). وثمة أدوية مفردة صُنِّفت حسب الإنزيم الذي تقوم بتثبيطه.
Donepezil: هو عبارة دواء عكوس حيث إن ارتباطه بإنزيم الأستيل كولين أستراز يدوم بضع دقائق، أما تثبيط دواء Rivastigmine للإنزيم فيدوم بضع ساعات. كما يعمل الـ Galantamine كمثبط عكوس وكمعزز لعمل الأستيل كولين. وتظهر التجارب السريرية أن هذه الأدوية تزيد من القدرات الاستعرافية للمرض، لكن هذه الأدوية لا تغير من سير المرض، كما أن الترقي المستمر للمرض يرافق نقص إنتاج الأستيل كولين وتدهور القدرات الاستعرافية. الدواء الرابع الذي يُوصَف لمرض الزهايمر هو Memantine، ويعمل هذا الدواء كمعدل للغلوتامات كما أن له تأثيراً حاثّاً للأستيل كولين.
إن الأهداف من استعمال هذه الأدوية: هي استقرار المرض بدئياً وأحياناً تحسين الأعراض الاستعرافية وتأخير ترقي الحالة. وقد انتشر استخدام الميمانتين المدعم بالأدلة لتحقيق هذه الأهداف، وهناك بعض الأدلة على أن مشاركة الميمانتين مع مثبطات الأستيل كولين أستراز قد تكون أكثر فائدة من استخدام الأخيرة وحدها، هكذا فإن مشاركة (Memantine+Donepezil) تُعدّ مفضلة.
الجرعات هي:
- Donepezil: 5-10 ملغ ليلاً، تزاد إلى 10 ملغ ليلاً بعد شهر.
- Galantamine: 4 ملغ مرتان يومياً تزاد إلى 8-12 ملغ مرتان يومياً بعد أربعة أسابيع.
- Rivastigmine: 1,5 ملغ مرتان يومياً تزاد إلى 3-6 ملغ مرتان يومياً بعد أسبوعين.
- Memantine: 5 ملغ يومياً، تزاد كل أسبوع 5 ملغ وأقصى جرعة 20 ملغ.
التأثيرات الجانبية لمثبطات الكولين أستراز تشمل أعراضاً كولينرجية شائعة مثل الغثيان والإسهال والتشنجات البطنية. وقد يُلفى بطء قلب، أو حصار أذيني بطيني، أو حصار جيبي أذيني؛ إضافة إلى السلس البولي والغشي والاختلاجات والاضطرابات النفسية. ويبدو أن الزيادة السريعة للجرعة تزيد خطر التعرض للتأثيرات الجانبية.
التأثيرات الجانبية للميمانتين تشمل الإمساك وارتفاع الضغط والصداع والدوار والنعاس؛ وهو الأكثر شيوعاً.
تدهور الوظائف عند مرضى الزهايمر غالباً ما ترافقه مشاكل سلوكية حادة، والأدوية السابقة قد تكون مفيدة في السيطرة عليها، لكن العلاج بمضادات الذهان قد يكون ضرورياً في الحالات الشديدة من الهياج أو العدوانية. وهناك أدوية بديلة بتجارب محكمة عشوائية أعطت نتائج لتدبير الهياج والعدوانية عند مرضى الزهايمر مثل Citalopram-Carbamazepine-prazosin.
رابعاً- الأدوية في اضطراب فرط النشاط ونقص الانتباه ADHD:
يصيب هذا المرض نحو 5% من الأطفال ونحو 2-3% من البالغين في المملكة المتحدة، يتصف المرض بقلة الانتباه، الاندفاعية impulsivity، فرط النشاط الحركي.
لأغراض تشخيصية؛ يجب أن تكون الأعراض بعمر أقل من 12 سنة؛ وتسبب تعطلاً ملحوظاً في المواقف، غالباً في المدرسة والبيت عند الأطفال وفي العلاقات والعمل عند البالغين.
يجب البدء بعلاج المرض حصراً من طريق اختصاصي كجزء من برنامج علاجي شامل يتضمن وسائل اجتماعية وتثقيفية ونفسية.
الأدوية المنبهة Stimulant هي الخط الأول في علاج المرض سواء عند الأطفال أم البالغين مثل: Methylphenidate dexamfetamine –lisdexamfetamine. تزيد هذه الأدوية ألدوبامين والنورأدرينالين في المشابك العصبية.
- Methylphenidate: هو الخط الأول للعلاج في المملكة المتحدة، وهو متوفر بشكل مديد التحرر وبشكل اعتيادي، ويمكن دمجهما للحصول على فائدة علاجية قصوى.
العلاج عادة عند الأطفال محدود بالفصول الدراسية مع إيقاف الدواء بالعطل، وهذا الإيقاف يكون ضرورياً لتحديد فعالية العلاج أو لتغييره أو لتعديل الجرعة ومنع حدوث تحمل.
العلاج عند البالغين أكثر تعقيداً حيث الانتباه عندهم مطلوب دائماً، فمن الصعب إيقاف العلاج، الجرعات تكون أعلى قليلاً، والمشاركات الدوائية عندهم أشيع.
- Dexamfetamine: علاج بديل له فعالية methylphenidate، وهو علاج مفضل عند الأطفال الصرعيين، لكن ثمة احتمال أكبر لإساءة استعماله.
- Lisdexamfetamine: هو مزيج من الدواء السابق والحمض الأميني L-lysine، ويعمل كطليعة دوائية حيث يصبح فعالاً بعد أن يتعرض لعملية حلمهة في الدم؛ مما يخفف من احتمالية إساءة استعماله.
التأثيرات الجانبية للمنشطات تشمل تأخر النمو، وانخفاض الشهية والنوم، وسرعة الاستثارة (الهيوجية) وارتفاع الضغط ومشاكل قلبية وعائية أخرى.
يجب مراقبة الوزن والضغط والنبض عند الأطفال والبالغين، ويضاف إليه معدل النمو عند الأطفال.
الأشكال فورية التحرر من المنشطات يمكن أن يساء استعمالها، وبعض الأطباء يحولها لحقن وريدية، الطلائع الدوائية والأشكال البطيئة التحرر تحل هذه المشكلة.
- Atomoxetine: مثبط لعود التقاط النورأدرينالين، ويوصف لعلاج المرض، ويُعتقد أنه يزيد توفر النورأدرينالين وألدوبامين في القشرة الجبهية، لا يوجد احتمالية معروفة لإساءة استخدامه.
- Guanfacine: هو مشابه لمستقبلات a2 الأدرنرجية ومتاح بشكل بطيء التحرر لعلاج ADHD عند الأطفال، ويمكن استخدامه مفرداً أو إضافة إلى أدوية أخرى مثل: Clonidine - TCAs- Modafinil-Bupropion قد يكون لها دور في علاج المرض عندما تفشل أدوية الخط الأول أو عندما تكون مضاد استطباب للعلاج.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ملحوظات:
- الجدول (١) أعلاه ركز على العلاج الدوائي؛ فقط لكن ثمة علاجات نفسية كالعلاج المعرفي السلوكيCognitive behavioral therapy (CBT)، وهو فعال ويُعدّ خطاً أول في كل الاضطرابات.
- الاعتبارات العامة في علاج اضطرابات القلق تتضمن الحاجة إلى مناقشة الفوائد والأخطار للمعالجات الخاصة قبل البدء بالعلاج والأخذ بالحسبان الأعراض السريرية وحاجات المريض وتفضيلاته وإمكانات توفير الخدمات.
- تُعدّ مضادات قبط السيروتونين النوعية (SSRI) عامة فعالة في اضطرابات القلق ومناسبة خطاً علاجياً أولياً، كما أن مضادات قبط السيروتونين والنورأدرينالين (SNRI) (فينلافاكسين) فعالة في اضطرابات القلق.
- بريغابالين يملك أدلة على فعاليته في القلق المعمم وتجربة واحدة في القلق الاجتماعي.
- ثلاثية الحلقة (TCA) ومضادات المونواوكسيداز(IMAO) ومضادات الذهان والصرع يجب أن تؤخذ في الحسبان في حالات خاصة وتقييم مخاطرها مع فوائدها الشخصية.
- البنزوديازيبينات فعالة في غالبية الحالات؛ لكن لفترة زمنية قصيرة عدا الحالات المعندة.
- في كل مضادات الاكتئاب يجب أن يكون هناك نقاش خاص ومراقبة للتأثيرات الجانبية الدوائية خاصة العصبية وتفاقم الحالة.
- العلاج بمضادات الاكتئاب بطيء، والانتظار لنحو ١٢ أسبوعاً لتقييم الفعالية.
- عند فشل المعالجة الأولى يجب الانتقال والمشاركة مع آخر مثبت الفعالية بالأدلة (العلاج المعرفي السلوكي) وتحويل المريض لمركز خدمات تخصصي.
- كل الأدوية عليها براهين بدراسات تجريبية بوصفها علاجاً وحيداً لاضطرابات القلق.
- نظراً لمحدودية عدد الدراسات العشوائية بالمشاركات العلاجية توصي غالبية الدلائل الإرشادية بالمشاركات بأدوية الخط الأول التي عليها أدلة علمية من حيث هي فعالة بوصفها علاجاً وحيداً، والمشاركة بينها ليست مضاد استطباب لها.
يوسف لطيفة
التصنيف :
المجلد: المجلد السابع عشر
رقم الصفحة ضمن المجلد :
مشاركة :اترك تعليقك
آخر أخبار الهيئة :
- صدور المجلد الثامن من موسوعة الآثار في سورية
- توصيات مجلس الإدارة
- صدور المجلد الثامن عشر من الموسوعة الطبية
- إعلان..وافق مجلس إدارة هيئة الموسوعة العربية على وقف النشر الورقي لموسوعة العلوم والتقانات، ليصبح إلكترونياً فقط. وقد باشرت الموسوعة بنشر بحوث المجلد التاسع على الموقع مع بداية شهر تشرين الثاني / أكتوبر 2023.
- الدكتورة سندس محمد سعيد الحلبي مدير عام لهيئة الموسوعة العربية تكليفاً
- دار الفكر الموزع الحصري لمنشورات هيئة الموسوعة العربية
البحوث الأكثر قراءة
هل تعلم ؟؟
الكل : 58492683
اليوم : 65197
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية :
-
المجلد الأول
-
المجلد الثاني
-
المجلد الثالث
-
المجلد الرابع
-
المجلد الخامس
-
المجلد السادس
-
المجلد السابع
-
المجلدالثامن
-
المجلد التاسع
-
المجلد العاشر
-
المجلد الحادي عشر
-
المجلد الثاني عشر
-
المجلد الثالث عشر
-
المجلد الرابع عشر
-
المجلد الخامس عشر
-
كتاب أمراض الشيخوخة
-
المجلد السادس عشر
-
المجلد السابع عشر
-
كتاب علم المناعة
-
المجلد الثامن عشر