أمراض المريء والمعدة والأثنى عشري

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض المريء والمعدة والأثنى عشري

امراض مريء ومعده واثني عشري

-

أمراض المريء والمعدة والاثني عشر

أمراض المريء والمعدة والاثني عشري

المريء

إفراز الحمض المعدي ووقاية المخاطية

الأدوية المؤثرة في حركية المريء والمصرة المريئية السفلية

التدبير الدوائي لبعض الأمراض

- «عسر الهضم» مصطلح لا نوعي يشمل عدداً من الأعراض المتعلقة بالأنبوب الهضمي العلوي، وتتضمن أعراضاً كثيرة من القلس الحامضي حتى نفخة البطن.

- يعاني نحو ثلث السكان بالمجتمعات الغربية عسر الهضم، معظمهم يعالجون أنفسهم ذاتياً بالمستحضرات الدوائية التي لا تحتاج إلى وصفة طبية كمضادات الحموضة، ولا يلجؤون إلى طلب المساعدة الطبية.

- نحو ٥٠٪ من هؤلاء المرضى لديهم أمراض مثبتة، أشيعها القلس المعدي المريئي والقرحات الهضمية.

- البقية حيث لا موجودات مرضية لديهم يمكن إثباتها يجري تشخيصهم على أن لديهم عسر هضم غير قرحي.

- أخيراً الغثيان والقيء عرضان مزعجان بشدة، ويمكن أن يعزوا لأسباب متعددة، ولحسن الحظ توجد علاجات فعالة لهما.

المريء:

- يقوم المريء بنقل الطعام والشراب من الفم عبره مروراً بالمصرة أسفل المريء وصولاً للوسط الحامضي في المعدة.

- يحدث القلس المعدي المريئي العابر تقريباً عند معظم الناس، والمشكلات تحدث فقط عندما يصبح عدد مرات القلس كثيراً؛ مما يعرض مخاطية المريء مطوّلاً للحمض والببسين.

- تتوضع المصرة المريئية السفلية بشكل طبيعي عند الوصل المعدي المريئي بمستوى الحجاب الحاجز، تسمح للطعام بالمرور إلى المعدة، وتمنع محتويات المعدة الحامضية من القلس إلى المريء.

- تصاب مقوية المصرة السفلية بارتخاء عابر إضافة إلى الارتخاء المتناسق عندما تبدأ عملية البلع.

- يتواسط كثير من الوسائط الهرمونية العصبية هذه العملية، وتتضمن الأستيل كولين وغاما أمينو بوتيريك أسيد (GABA) والغلوتامات.

- قد تتأثر وظيفة المصرة المريئية السفلية بوجود فتق حجابي بتأثيره في مكوناتها التشريحية والفيزيولوجية.

- الارتخاء الشديد أو غير الملائم للمصرة المريئية السفلية ينجم عنه قلس معدي مريئي (GERD)، والتهاب المريء، وتقرحات مريئية وتضيقات ينجم عنها انسداد ميكانيكي وفي بعض الأحيان اضطراب ثانوي بحركية المريء وتشنج مريئي.

- يحرض القلس الحامضي لدى بعض الأفراد حدوث حؤول أسطواني لمخاطية المريء الشائكة (مريء باريت)، وهي حالة ما قبل سرطانية لسرطانة المريء الغدية.

- يؤدي اضطراب حركية المريء إلى حدوث أعراض مثل عسر البلع للجوامد والسوائل معاً على خلاف التضيق الميكانيكي؛ حيث يكون عسر البلع عادة للجوامد إلا في الحالات المتقدمة قد تصبح للسوائل أيضاً.

- ارتفاع توتر المصرة السفلية وتقلصات المريء غير المتناسقة يمكن أن تسبب عسر بلع أو ألماً في أثناء البلع.

- اللاارتخائية (الأكالازيا): اضطراب بحركية المريء بآلية غير معروفة تماماً تتميز بنقص حركية المريء مع ارتفاع ضغط المصرة أسفل المريء وفشل بارتخائها.

إفراز الحمض المعدي ووقاية المخاطية:

- في الحالة الطبيعية هناك توازن ما بين التأثير المخرب للحمض المعدي وعدة آليات واقية للمخاطية.

- تنجم قرحات المعدة والاثني عشري عن اضطراب التوازن ما بين هاتين القوتين المتعاكستين.

- الخمج بالملوية البوابية واستعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs) لهما دور مهم باضطراب هذا التوازن.

- الإنزيمات الهاضمة مثل الببسينوجين والببسين أيضاً لها دور؛ ولكن أقل أهمية من سابقاتها بالتأثير في هذا التوازن.

- إفراز الحمض المعدي: يتواسط إفرازه من الخلايا الجدارية أربعة وسطاء هرمونية عصبية:

١- الغاسترين: هرمون ببتيدي يفرز من الخلايا الغدية الصماوية (G) neuroendocrine استجابة لمحفزات فيزيائية وهرمونية عصبية مثل توسع المعدة، أو وجود حموض أمينية، أو تحريض مبهمي إضافة إلى الهيستامين. ويعبر الغاسترين إلى الدوران البابي حيث يقوم بتفعيل مستقبلات الغاسترين على القطب القاعدي للخلايا الجدارية؛ مما يحرض إفراز الحمض المعدي، وهذا أيضاً وبآلية التلقيم الراجع السلبي يؤدي إلى تثبيط تحرر المزيد من الغاسترين. ويحرر الغاسترين أيضاً الهيستامين من الخلايا المعوية المحبة للحمض (ECL).

٢- الأستيل كولين: يفرز من النهايات العصبية المبهمية نظيرة الودية؛ مما يفعل المستقبلات الموسكارينية M3 على الخلايا الجدارية وأشباه الخلايا البدينة mast cell-like التي تفرز الهيستامين؛ مما يؤدي إلى إفراز الحمض المعدي.

٣- الهيستامين: يفرز من أشباه الخلايا المعوية المحبة للحمض (أشباه الخلايا البدينة في المخاطية المعدية) بمعدل قاعدي محدد، ويتعزز هذا الإفراز بالغاسترين والأستيل كولين.

يفعّل الهيستامين العابر إلى الدوران البابي مستقبلات H2 على الخلايا الجدارية؛ مما يحرض إفراز الحمض المعدي.

٤- البروستاغلاندينات: تثبط البروستاغلاندينات E2 وI2 المنتجة موضعياً إفراز الحمض المعدي من الخلايا الجدارية.

تُنتَج البروستاغلاندينات بوساطة إنزيم الـ Cyclo-oxygenase (COX)؛ وفي المعدة على نحو رئيسي بتواسط الـ (COX-1).

تتعرض الخلايا الجدارية لهذه التأثيرات الحاثة والمضادة للإفراز. والسبيل النهائي لإفراز الحمض المعدي هو مضخة البروتون H+/K+-ATPase المتوضعة على القطب القمي للخلايا الجدارية والتي تفرز إيونات الهدروجين إلى لمعة المعدة.

- آليات حماية المخاطية:

يفرز المخاط والبيكربونات من قبل خلايا مخاطية المعدة والاثني عشري، وتؤدي هذه المفرزات دوراً واقياً فيزيائياً كحاجز ضد البيئة المدمرة الحامضية ضمن المعدة. ويتحرض إفراز العناصر الواقية بالبروستاغلاندينات والتي تثبط كذلك إفراز الحمض المعدي. وهناك كثير من العوامل المتعلقة بطبيعة الحياة كالتدخين والكحول التي تؤثر في الحاجز المخاطي المعدي.

الملوية البوابية:

من المعروف أن أغلب قرحات المعدة والعفج الحميدة تحدث بسبب الملوية البوابية (بعد تجارب العالمين Marshall وWarren’s الحائزين جائزة نوبل)؛ ومعظم ما تبقى من القرحات تعود إلى استعمال الـ NSAIDs.

تستعمر الملوية البوابية المعدة لدى كل مرضى قرحات الاثني عشري تقريباً ونحو (٧٠-٨٠٪) من مرضى قرحات المعدة، ويبدو أن الملوية البوابية تحفز إفراز الحمض المعدي. وكل المرضى المخموجين بالملوية يحدث لديهم التهاب معدة؛ ولكن ٢٠٪ منهم فقط يحدث لديهم قرحات أو آفات أخرى. لذلك فإن الفهم غير الكامل للعوامل الخاصة بكل مضيف، والاختلاف بين سلالات الملوية البوابية قد يفسر هذا التفاوت.

يُعدّ الخمج بالملوية البوابية عاملاً مسرطناً، وهو المسبب الأول لسرطانات المعدة، وله ارتباط وثيق أيضاً بلمفوما المعدة (MALT Lymphoma)، لذلك فإن القضاء عليها يمكن أن يؤدي إلى تراجع بعض هذه اللمفومات وشفائه.

الخمج بالملوية البوابية ليس سبباً للقلس الحامضي، والقضاء عليها قد يسبب أو يفاقم القلس الحامضي. وفي الواقع، يلقي الكثيرون اللوم في زيادة معدل حدوث سرطانات المريء الغدية على الممارسات الشائعة هذه الأيام بالتحري عن الملوية البوابية والقضاء عليها؛ رغم أن هذه الممارسات أدت إلى انخفاض معدل حدوث سرطانات المعدة.

مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAID):

يستعمل الكثير من المرضى مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، ويشكو نحو ١٠-١٥٪ منهم عسر الهضم، وقد تحدث سحجات المعدة لدى نحو ٨٠٪ منهم، ولكنها في أغلب الأحيان محددة لذاتها. أما قرحات المعدة والاثني عشري؛ فتحدث بنسبة (١-٥٪). ويزداد معدل حدوث هذه القرحات بوضوح لدى المرضى الأكبر من ٦٠ سنة، ويتضاعف خطر حدوث القرحات ومضاعفاتها لدى المرضى الأكبر من ٧٥ سنة وخاصة مرضى قصور القلب أو من لديهم قصة لقرحات هضمية أو نزوف هضمية.

جميع مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية يمكن أن تحدث قرحات، لكن يُعدّ الإيبوبروفين (Ibuprofen) أقل إحداثاً لها مقارنة بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية غير الانتقائية.

إن جميع NSAID هي حموض عضوية ضعيفة، والوسط الحامضي في المعدة يسهل من عملية انتشارها غير المؤين إلى خلايا المخاطية. ويؤدي الـ pH داخل الخلوي المعتدل إلى جعل الأدوية مؤينة، وتبقى ضمن المخاطية؛ لأنها غير قادرة على الانتشار خارجها بهذا الشكل المؤين.

يثبط الأسبرين ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الأخرى إنزيم COX. وفي المعدة إنّ الـCOX- 1 هو المسؤول عن إنتاج البروستاغلاندين E2 و I2 الواقية للمعدة. أما تثبيط الـ COX-2 (والذي يستخدم استخداماً أساسياً في الخلايا الالتهابية المفعلة) فهو المسؤول على نحو رئيسي عن الخصائص المضادة للالتهاب.

تثبط معظم مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الـCOX-1 والـCOX-2 تثبيطاً غير انتقائي، لذلك فإن التأثير المضاد للالتهاب يقابله حدوث أذية بالمخاطية بسبب نقص البروستاغلاندينات الواقية.

وللأسبرين ميزة خاصة هي أنه يثبط الـCOX تثبيطاً غير عكوس، على النقيض من مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية الأخرى حيث التثبيط عكوس ويعتمد على التركيز.

مثبطات الـ COX-2 النوعية هي محاولة للاستفادة من التأثيرات الإيجابية المضادة للالتهاب من دون زيادة خطر إحداث التقرحات، للأسف فإن هناك دلائل على أن تثبيط الـ COX-2 قد يتسبب بزيادة خطر الحوادث الخثارية (احتشاء العضلة القلبية والسكتة الدماغية)، لذلك يوصي المختصون بتقييم الخطر القلبي الوعائي لدى مستخدميها.

الأدوية المؤثرة في حركية المريء والمصرة المريئية السفلية:

- الأدوية المضادة لمستقبلات الـ D2 مثل الـDomperidone والـMetoclopramide يمكن أن يكون لها تأثير إيجابي في الأعراض القلسية، بداية بتعزيز الإفراغ المعدي؛ مما يؤدي إلى إنقاص كمية الحمض المقلوس للمريء وعلى نحو ثانوي بزيادة مقوية المصرة المريئية السفلية.

هناك كثير من الأدوية التي تنقص من مقوية المصرة المريئية السفلية أو تزيد من فترة الارتخاء العابر للمصرة؛ مما يحرض القلس، ومنها: النترات والتيوفيللين والأدوية ذات التأثير المضاد للموسكارين وحاصرات قنوات الكلسيوم.

قد تفيد هذه المستحضرات أحياناً في التخفيف من أعراض تشنج المريء؛ رغم أنها أحياناً قد تكون مخيبة للآمال، وهي قليلة الفائدة ونادراً ما تكون لها أهمية في اللاارتخائية، ومن المستحضرات المستعملة: النيفيديبين والديلتيازيم والنترات المديدة التحرر.

- ثمة علاجات حديثة للقلس اكتُشفت تتضمن تثبيط الـ GABA لإنقاص الارتخاء العابر للمصرة المريئية السفلية.

- الـ Baclofen مستحضر فعال سريرياً؛ ولكن له بعض التأثيرات غير المرغوبة على الجملة العصبية المركزية، ولذلك يجري حالياً دراسة مستحضرات أفضل تحملاً منه.

١- الأدوية المثبطة والمعدلة للحمض المعدي:

أ- مثبطات مضخة البروتون (PPIs):

- آلية التأثير: الموقع الفعال الأكثر تأثراً بها هو مضخة البروتون. وتقوم الخلايا الجدارية بقبط PPI من الدوران البابي، ثم تُطرَح إلى الوسط الحامضي من قنيوات الإفراز، الشكل المؤين الناتج يرتبط ارتباطاً غير عكوس بمضخة البروتون؛ مما ينجم عنه تثبيط تام لإفراز الحمض المعدي (الشكل١).

الشكل (١)

- الحرائك الدوائية: تتوفر مستحضرات فموية ووريدية من مثبطات مضخة البروتون تتدرك بالوسط منخفض الـ pH، لذلك يجب أن تعطى بأشكال مغلفة. والتأثير الأعظمي يحدث بعد نحو ٥ أيام من البدء بالعلاج. وعندما يُوقَف الـ PPIs فإن المضخات المتأثرة تحتاج إلى نحو ٢-٣ أيام؛ لتعاود نشاطها من جديد.

- التداخلات والتأثيرات الجانبية: مثبطات مضخة البروتون جيدة التحمل عادة والتأثيرات الجانبية المهمة قليلة. وهناك نظريات حول خطورة تطور السرطانات ونقص المعادن والعناصر المغذية (بسبب نقص امتصاص الحديد والكلسيوم والفيتامين B12) المتعلقة بنقص الحموضة، وزيادة الأخماج المعوية (بسبب نقص الآلية المضادة للبكتريا المتمثلة بحموضة المعدة) وزيادة خطر الكسور المتعلقة بهشاشة العظام وكذلك التهاب القولون بالمطثيات العسيرة، ولكن حتى الآن ليس ثمة دليل قوي على أهمية هذه المضاعفات والتأثيرات الجانبية.

ب- مناهضات مستقبلات الهيستامين H2 (H2RAs):

- آلية التأثير: أقل قوة من الـ PPIs؛ لأنها لا تثبط سبيل تفعيل الخلايا الجدارية، فهي تنافس الهيستامين بالارتباط بمستقبلاته H2 على القطب القاعدي للخلايا الجدارية؛ ومن ثمّ تنقص إفراز الحمض المعدي.

- الحرائك الدوائية والجرعة: يمكن أن تعطى عن طريق الفم، وهي ذات امتصاص جيد، ويفضل أن تعطى جرعة وحيدة مساء (مثل رانتدين ١٥٠-٣٠٠ ملغ)؛ لأن أغلب الدراسات لاحظت أن تأثيرها المثبط للحمض ليلاً له الدور الأكبر في شفاء قرحات المعدة.

- التداخلات والتأثيرات الجانبية: جيدة التحمل عادة، التأثيرات الجانبية قليلة عند الاستعمال القصير الأمد.

السيميتدين Cimetidine: مضاد أندروجيني ضعيف، ويمكن أن يسبب ضعفاً جنسياً لدى الذكور، كما أنه يثبط جملة السيتوكروم p450، لذلك هناك خطر لزيادة فعالية الأدوية ذات المجال العلاجي الضيق والتي يبطل مفعولها بوساطة هذه الجملة مثل الوارفارين والفينتوئين. الـرانتدين Ranitidine والـفاموتدين Famotidine ليس لديهما هذا التأثير غير المرغوب به.

ج- مضادات الحموضة:

- تعدل تعديلاً مباشراً الحمض المفرز، وتزيد من قيمة الـ pH ضمن المعدة، فهي تقي مخاطية المعدة من الحمض والببسين (الذي يكون غير فعال في حال pH المعدة أكثر من ٥، وأيضاً يصبح غير فعال بتأثير الألمنيوم والمغنزيوم). ومعظم هذه المستحضرات يتكون من أملاح المغنزيوم والألمنيوم، الجذر الأساس فيها عادة الهدروكسيد وممكن الكربونات أو البيكربونات، فهي تحسن أعراض عسر الهضم البسيطة، وتؤخذ عند حدوث الأعراض مباشرة، لكن التأثيرات غير المرغوبة تحد من استعمالها.

- بيكربونات الصوديوم: تخفف الألم خلال دقائق، تمتص وتسبب قلاءً استقلابياً، وهو تأثير غير مهم عندما تستعمل استعمالاً متقطعاً ولفترة قصيرة، ولكن إذا استعملت بانتظام لمدة طويلة (أيام أو أسابيع أو أكثر) أو بجرعات عالية فقد تؤدي إلى قلاء استقلابي خطر، قد ينجم عنها طرح ثاني أكسيد الكربون في المعدة؛ مما يسبب عدم ارتياح وتجشؤات.

- أكسيد المغنزيوم وهدروكسيد المغنزيوم: تعمل عملاً سريعاً، لكن كل أملاح المغنزيوم قد تسبب إسهالاً حلولياً.

- هدروكسيد الألمنيوم: تتفاعل مع حمض كلور الماء لتشكل كلور الألمنيوم الذي يتفاعل مع المفرزات المعوية ليشكل أملاحاً غير ذوابة خاصة الفوسفات؛ مما قد يسبب الإمساك. وتحوي بعض مضادات الحموضة الصوديوم، وهذا خطر لدى مرضى الداء القلبي أو الكلوي أو الكبدي المزمن. والمستحضرات المحتوية على الألمنيوم والمغنزيوم قد تتداخل مع امتصاص أدوية أخرى من خلال الارتباط بها أو تعديل pH الأنبوب الهضمي أو زمن العبور.

٢- الأدوية التي تعزز حماية المخاطية:

أ- السوكرالفات (سكروز سولفات ومعقد هدروكسيد الألمنيوم):

- توفر حاجزاً فيزيائياً ضد الحمض المعدي، تُفعَّل من قبل الحمض لتشكل مادة هلامية لزجة، ولذلك فإن هذه المستحضرات تصبح غير فعالة في حال أعطيت مع العلاجات التي تثبط إفراز حمض المعدة، أو ترفع قيمة pH المعدة.

- في الوسط الحامضي للمعدة تتحرر شاردة الألمنيوم، لذلك فالمركّب يرتبط مع البروتينات التي تعبر من المخاطية المتأذية، والنتيجة هلام لزج يلتصق اصطفائياً على قاع القرحة، وأيضاً يرتبط ويبطل تفعيل الببسين والحموض الصفراوية؛ مما يضيف فائدة بإنقاص تدرك المخاط.

- فائدة هذه المركّبات وفعاليتها مماثلة تقريباً للـ H2RAs في علاج قرحات المعدة والعفج.

التداخلات والتأثيرات الجانبية: يمكن أن تسبب الإمساك؛ لكنها جيدة التحمل مع ذلك، ويمكن أن يرتفع تركيز الألمنيوم بالبلازما، وهذا يمثل مشكلة فقط في حال الاستعمال الطويل الأمد خاصة لدى مرضى لديهم تركيز اليوريا عالٍ بالبلازما مثل مرضى التحال، وبما أنها فعالة في الوسط الحامضي؛ لذلك فإن مضادات الحموضة يجب أن تؤخذ بعيداً عنها بأكثر من نصف ساعة (قبل أو بعد)، كما تتداخل مع امتصاص كثير من الأدوية مثل السيبروفلوكساسين والتيوفيللين والديجوكسين والفينتوئين والأميتريبتيلين.

ب- البزموث:

- يعمل بالارتباط ببروتينات في قاعدة القرحة لتشكيل غلافٍ حامٍ ضد تأثيرات الحمض والببسين والصفراء، يحسن عمل البروستاغلاندينات والمخاط والبيكربونات وإنتاجها، والأهم حالياً أن هذا الارتباط معروف بأنه يثبط نمو الملوية البوابية خاصة عندما يعطى مع المضادات الجرثومية.

- يستعمل لقرحات المعدة والعفج، وفعاليته العلاجية تقريباً تماثل فعالية الـ H٢RAs، لكن مع أفضلية بقاء القرحة شافية لفترة أطول مقارنة بالـ H2RAs وذلك لتأثيره في الملوية البوابية.

التأثيرات الجانبية: خاصة بالمستحضرات السائلة التي قد تسبب اغمقاقاً بلون اللسان والأسنان والبراز، وعلى نحو أقل الأقراص الفموية؛ ولذلك فهي أكثر تقبلاً.

الامتصاص الجهازي قليل، ومع ذلك فإن الذي يمتص يعبر ليطرح عبر الكليتين عن طريق البول، ولذلك ينبغي الحذر من استعماله عند مرضى سوء الوظيفة الكلوية.

الإطراح البولي يستمر لأشهر حتى بعد إيقاف تناول الدواء، والسمية بالبزموث قد تسبب اعتلالاً دماغياً.

ج- الميزوبروستول Misoprostol:

هو مركّب صنعي مشابه للبروستاغلاندين E1، ولذلك فإن له التأثيرات المضادة نفسها للإفراز والخصائص الحامية للمخاطية، عادة يستعمل مع مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية لمعاكسة تأثيراتها في اصطناع البروستاغلاندين داخلياً.

التأثيرات الجانبية: الإسهال والألم البطني مظهران عابران ومتعلقان بالجرعة، وهما الأشيعان. النساء قد يعانين من مشاكل نسائية مثل بقع مهبلية واضطراب بالدورة الطمثية. وهو مضاد استطباب في أثناء الحمل أو حتى من يخططن للحمل حيث يمكن أن يحدث إجهاضاً لمحصول الحمل، لذلك تستعمل النساء الميزوبروستول للإجهاض في بعض الدول.

د- الألجينات alginate:

مركّبات مضادة للحمض شائعة غير مؤذية، تشكل مادة طافية لزجة، وهي تشكل حاجزاً فيزيائياً بين محتويات المعدة ومخاطية المريء والمعدة والعفج.

التدبير الدوائي لبعض الأمراض:

١- القلس المعدي المريئي:

- تعديل نمط الحياة ويتضمن الابتعاد عن العادات التي تزيد القلس مثل تناول الكافئين والكحول والتدخين والبدانة والتي تقوم جميعها بإرخاء المصرة المريئية السفلية.

- تجنب تناول الوجبات بوقت متأخر ليلاً لإتاحة المجال للمعدة للإفراغ قبل الاضطجاع.

- بعض الأعراض البسيطة يمكن تدبيرها بفعالية بالألجينات المضادة للحموضة من دون وصفة طبية.

- حجر الأساس في العلاج الدوائي لداء القلس المعدي المريئي هو تعديل إنتاج الحمض المعدي أو إنقاصه، وهذا ما يمكن إنقاصه بسهولة بوساطة مثبطات مضخة البروتون PPIs، وقد تكون الـH2RAs كافية.

- التهاب المريء المثبت تنظيرياً قد يحتاج إلى ٤-٦ أسابيع من العلاج بالـ PPIs حتى يشفى (مثال أوميبرازول ٢٠ ملغ يومياً، لانسوبرازول ٣٠ ملغ يومياً)، وفي حال معاودة الأعراض يجب استخدام أقل جرعة ممكنة تحافظ على الهجوع، وقد يُحتاج إلى مضاعفة الجرعة في الحالات الشديدة أو المعندة.

- الأدوية المنشطة للحركية مثل الدومبيريدون ١٠-٢٠ ملغ أربع مرات يومياً أو الميتكلوبراميد (١٠) ملغ ثلاث مرات يومياً يمكن أن تحسن الأعراض إضافة إلى إشراك المركّبات المضادة للإفراز بالعلاج.

- الأعراض القلسية غير المستجيبة للعلاج بالـ PPIs يستبعد أن تكون بسبب قلسٍ حامضي فحسب، ويجب البحث عن أسباب أخرى.

- القلس الصفراوي قد يسبب أعراضاً مشابهة للقلس الحامضي، ولا يستجيب على العلاج بالـ PPIs نظراً للطبيعة القلوية للمفرزات المقلوسة للمريء، وقد يستجيب للمنشطات الحركية السابقة الذكر.

٢- التهاب المريء بالحمضات:

- تزداد مشاهدته مؤخراً كسبب مهم لبعض الأمراض المريئية، ولسبب غير معروف تماماً هو اضطراب يتميز بارتشاح الحمضات بالطبقة تحت المخاطية بغياب قلس حامضي مهم، ويمكن أن ترافقه أمراض وتظاهرات تحسسية متعددة. الخيارات العلاجية محدودة، ولكن الستيروئيدات القشرية المطبقة موضعياً (بلع الستيروئيدات الإنشاقية كمثال) يمكن أن يكون ذا فائدة في تحقيق الهوادة والحفاظ على الهجوع.

٣- اضطراب حركية المريء:

- منشطات الحركية يمكن استعمالها في الحالات المثبتة لنقص حركية المريء، وعلى نحو معاكس يمكن استعمال حاصرات قنوات الكالسيوم أو النترات المديدة التحرر في حال كانت المشكلة التشنج على نحو رئيسي، معالجة القلس المرافق قد يحسن أيضاً من التشنج المحدث بسببه.

- التدبير الدوائي للأكالازيا (اللاارتخائية) هو علاج مؤقت يهدف لإنقاص مقوية المصرة المريئية السفلية، ونادراً ما يحقق تحسناً فعالاً للأعراض. وبالمقابل هناك ذيفان البوتولينيوم botulinum الذي يثبط النقل الكولينيرجي بإنقاص تحرير الأستيل كولين من العصبونات المحركة قبل المشبك، والذي يحقن تنظيرياً في المصرة المريئية السفلية، ويحقق ارتخاء لمدة متوسطة تقدر بنحو ٣-٦ أشهر، وتحسن الأعراض.

- التوسيع التنظيري أو الإصلاح الجراحي ينجم عنه بطبيعة الحال تحسن على مدى أطول، ولكن ارتخاء المصرة السفلية ينجم عنه قلس معدي مريئي، لذلك يجب استخدام الـ PPIs.

٤- القرحة الهضمية (الشكل ٢):

- علاج القرحة كان يتركز لسنوات حول تعديل الحمض المعدي، إما بإنقاص الإفراز؛ وإما بتعزيز الدفاعات المخاطية، لكن اكتشاف دور الملوية البوابية وملاحظتها طوّرا طريقة العلاج.

- النزف واحد من أخطر مضاعفات القرحة، والعلاج المختار هو العلاج التنظيري، ولكن إعطاء مثبطات مضخة البروتون وريدياً لمدة ٧٢ ساعة للحصول على تراكيز عالية منها في البلازما له دور بدعم العلاج، وإنقاص الحمض المعدي وزيادة pH المعدة الذي ينجم عنه استقرارية أفضل للعلقة، وهذا ما يعزز الإرقاء.

الشكل (٢)

٥- علاج الملوية البوابية:

- يجب البحث عن الخمج بالملوية البوابية في جميع حالات القرحة الهضمية، وذلك لأن شفاء القرحة يكون عابراً في حال بقاء الملوية البوابية. وبالمقابل القضاء على الملوية البوابية وحده كافٍ للسماح بشفاء القرحة، وعادة يُشرَك العلاج بمثبطات مضخة البروتون.

- العلاج العالي الفعالية للقضاء على الملوية البوابية يتضمن شرطاً من صادين على الأقل لمدة ١-٢ أسبوع (عادة أموكسيسيللين وكلاريثرومايسين أو كلاريثرومايسين وميترونيدازول) بالمشاركة مع مثبطات مضخة البروتون.

فشل المعالجة يحدث بنسبة نحو ٥٪؛ مما يتطلب علاجات مطولة ومعقدة أكثر تحوي البزموث إضافة إلى كثير من الصادات الحيوية التي أبدت فعاليتها.

• استخدام مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs):

- في حال كان لا يمكن الاستغناء عن استخدامها لدى المرضى ذوي الخطورة العالية والخوف من تطور تأثيرات جانبية؛ فإنه يمكن إنقاص خطورة الاعتلال المعدي بنحو ٤٠٪ بإضافة الـ PPIs أو الميزوبروستول إلى المعالجة؛ علماً بأن تحمل الـ PPIs أفضل، أما الـ H2RAs فلا يوفر حماية كافية في مثل هذا السيناريو.

- على الرغم من أن استعمال مثبطات الـCOX-2 الاصطفائية يقلل من نسبة حدوث التأثيرات الهضمية غير المرغوبة على المدى القريب؛ فإن الخطر يبقى عالياً مقارنة بالأدوية الغفل.

- اضطرابات أخرى في إفراز الحمض المعدي:

- متلازمة زولينغر اليسون اضطراب نادر بسبب ورم مفرز للغاسترين، ويمكن أن ينشأ في أي مكان من السبيل الهضمي وعلى نحو أشيع في المعثكلة والعفج والمعدة.

- زيادة المستوى المصلي للغاسترين تسبب زيادة تحفيز الخلايا الجدارية، وتسبب فرط إفراز الحمض المعدي؛ مما يؤدي إلى تقرحات متعددة في المعدة والأمعاء، ولمعاكسة ذلك قد يُحتاج إلى جرعات عالية من الأوميبرازول تصل حتى ١٢٠ملغ يومياً.

الغثيان والقيء:

- آلية الغثيان والقيء معقدة وغير مفهومة فهماً كاملاً. القيء قد يكون الهدف منه الوقاية والحماية كما هو الحال عند التعرض للسموم (مثل تسمم الأكل والكحول) عبر السبيل الهضمي.

- تثبيط الغثيان والقيء مهم في تدبير حالات أخرى تتضمن المعالجة الكيمائية والتخدير العام والحمل؛ وعندما ترافق حالات أخرى مثل الإقفار القلبي والشقيقة.

- ثمة كثير من العوامل المرتبطة بمنطقة المحرضات الكيمياوية ومركز القيء المتوضع بقاع البطين الرابع التي تثير الغثيان والقيء، وتتضمن جزيئات تسبح ضمن الدم مثل السموم والببتيدات والأدوية والتحفيز الحسي والفيزيولوجي من المراكز العليا والإشارات الفيزيائية مثل توسع المعدة والأنبوب الهضمي والتلقيم الراجع الدهليزي.

- هناك نواقل عصبية أخرى مشاركة neurotransmitter مثل الأستيل كولين (بعمله على المستقبلات الموسكارينية) والهيستامين (على مستقبلات الـH1) والدوبامين (على مستقبلات الـD2) و٥-هيدروكسي تريبتامين (على مستقبلات الـ5-HT3) والمادة P (على مستقبلات NK1).

الأدوية المستخدمة في تدبير الغثيان والقيء:

- مضادات الموسكارين: الهيوسين (Hyoscine) من أشيع الأدوية في هذه الزمرة، ويستعمل مضاداً للقيء، ولكنه كما باقي مضادات الموسكارين يحمل تأثيراتها الجانبية غير المرغوبة.

- مناهضات مستقبلات الهيستامين H1: مثل السيكليزين والبروميثازين والسينارزين، لا تملك تأثيراً في منطقة المحرضات الكيمياوية (CTZ)، والنعاس من أهم تأثيراتها الجانبية.

- مناهضات مستقبلات الدوبامين D2: تتضمن الفينوتيازين الذي يُعدّ مضاد ذهان أيضاً مثل الكلوربرومازين والهالوبيريدول، وهي مضادات قيء قوية؛ لكن لها تأثيرات مهمة وشائعة نسبياً في الجملة العصبية المركزية تتضمن النعاس والحركات خارج الهرمية.

- الميتوكلوبراميد والدومبيريدون ليس لها فعالية مضادة للذهان، ولها خواص منشطة للحركية؛ مما يعزز من خواصها المضادة للقيء. تعمل هذه الأدوية عملاً مركزياً بتثبيطها لمستقبلات الدوبامين D٢ في منطقة المحرضات الكيمياوية، والميتوكلوبراميد يعمل عملاً محيطيّاً أيضاً بتأثيره في تعزيز فعالية الأستيل كولين بالنهايات الموسكارينية في المعدة، كما أنها تزيد مقوية المصرة المريئية السفلية وإرخاء الغار البوابي والعفج، وتزيد تقلص المعدة وإفراغها والقسم الداني من الأمعاء. يساعد التأثير المحيطي هذه الأدوية على إفراغ المعدة قبل التخدير الإسعافي وقبل الولادة والمخاض. والميتوكلوبراميد يمكن أن يسبب التأثيرات الجانبية نفسها للفينوتيازينات، وأما الدومبيريدون فإنه لا يعبر الحاجز الدماغي الدموي عبوراً مهماً، ولذلك فإن تأثيراته الجانبية في الجملة العصبية المركزية أقل.

- مناهضات مستقبلات الـ5HT3: أدوية مثل الأوندانسيترون ondansetron فعالة وجيدة التحمل، وتعمل على منطقة المحرضات الكيمياوية.

- الستيروئيدات القشرية: لها فعالية على نحو رئيسي في تدبير الغثيان والقيء المرافق للعلاج الكيمياوي، لكن آلية عملها غير واضحة.

هناك علاجات حديثة تستعمل حالياً فقط في سياق الأعراض المتعلقة بالعلاج الكيمياوي تتضمن مناهضات مستقبلات الكانابينوئيد Cannabinoid مثل النابيلون Nabilone ومناهضات النوروكاينين-١ Neurokinin-1 الذي يسمى أبريبيتانت Aprepitant.

اختيار مضاد القيء:

- مضادات الموسكارين ومناهضات الهيستامين H1 والدوبامين D2 (الدومبيريدون والميتوكلوبراميد) فعالة باضطرابات الحركية.

- البروميتازين promethazine فعال بالأعراض الصباحية أيضاً.

- مناهضات مستقبلات الـ5HT3 يمكن أن تستعمل في الحالات غير المستجيبة على أدوية الخط الأول، وهي فعالة في تدبير الغثيان والقيء ما بعد العمل الجراحي خاصة.

- الستيروئيدات فعالة على نحو رئيسي في حالات الغثيان والقيء المرتبط بالعلاج الكيميائي علاجاً مفرداً أو بالمشاركة مع أحد الأدوية الأخرى مثل الفينوتيازين ومناهضات مستقبلات الـ5HT3 والنابيلون والأبريبيتانت.

عسرة الهضم اللاقرحية والاضطرابات الوظيفية الأخرى:

- ثلث المرضى المراجعين بأعراض عسر هضم ليس لها سبب عضوي محدد؛ ومن ثمّ يعانون ما يسمى بـ»عسرة الهضم اللاقرحية»، وتدبير هؤلاء المرضى يمكن أن يُعدّ تحدياً، ويتطلب مقاربة متعددة الاختصاصات.

- كثير من المرضى بعسرة الهضم اللاقرحية لديهم اضطراب بالإفراغ المعدي ونقص بعتبة الحساسية للألم في السبيل الهضمي؛ مما يوحي أن الحالة هي جزء من متلازمة الأمعاء الهيوجة (IBS).

- الأعراض المسيطرة المتعلقة بالحمض مثل الحرقة خلف القص وعدم الارتياح الشرسوفي يمكن أن تستجيب لمضادات الحموضة أو مضادات الإفراز.

- على الرغم من أن عدداً قليلاً من المرضى يستجيبون لمعالجة الملوية البوابية؛ فإنه ليس ثمة دليل على أنها سبب مباشر، ومعدل الاستجابة لا يزيد على ما هو عند المرضى الذين أُعطوا الدواء الغفل.

- الإحساس بالنفخة غير مفهوم فهماً جيداً، ولكن يمكن أن تتضمن زيادة الحساسية الحشوية ونقص الحركية.

- اضطرابات الحركية المسيطرة مثل النفخة يمكن أن تستجيب للأدوية المعدلة للحركية prokinetic. ومضادات التشنج مثل الـ Peppermint oil يمكن أن تكون ذات فائدة، وأيضاً يمكن استعمال جرعات منخفضة من مضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة للألم من منشأ عصبي.

رائد أبو حرب