أمراض الأمعاء الطفيلية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الأمعاء الطفيلية

امراض امعاء طفيليه

parasitic bowel disease - maladies parasitaires d’intestins

أمراض الأمعـاء الطفيليـة

دعد دغمان

الديـدان المعويـة

الأوالي المعويـة

أولاً- الديـدان المعويـة intestinal worms

1- الديـدان الحبليـة nematodes:

أ- الصفر الخراطيني (الأسكاريس) Ascaris lumbricoides.

ب- الأسـطوانيات Strongyloides.

ج- الشعاريات الفيليبينية Capillaria philippinensis.

د- الديدان الشصية (الأنكلستوما) hookworms: ومنها الملقوة العفجية والملقوة الأمريكية الفتاكة.

هـ- الديدان السوطية whipworms: وتشمل المسلكة شعرية الرأس.

و- الديدان الدبوسية pinworms السرمية الدودية (الحرقص) Enterobius vermicularis.

ز- الشعرينات Trichinella.

2- الشريطيات cestodes (tapeworms):

أ- الشريطية العزلاء Taenia saginata والشريطية الوحيدة Taenia solium (الدودة الوحيدة).

ب- المحرشفة القزمة Hymenolepis nana.

3- المثقوبات trematodes:

أ- المثقوبات المعوية intestinal flukes:

ـــ المتورقة البسكية Fasciolopsis buski.

ـــ الخيفانة الخيفاء Heterophyes heterophyes.

ب- المثقوبات الكبدية liver flukes:

ـــ المتورقة الكبدية Fasciola hepatica والمتورقة العملاقة Fasciola gigantica.

ج- المثقوبات الدموية (Schistosoma) blood flukes.

أولاً- الديدان المعوية

تنتشر الديدان المعوية في جميع أنحاء العالم، وبسبب السفر والتنقل والهجرة وتناول الأطعمة المختلفة من كل البلدان أصبحت الديدان المعوية المختلفة ترى في أي مكان بالعالم. تعيش بعض الديدان عدة عقود في المضيف لذلك يبقى من المهم معرفة وجود قصة زيارة أو هجرة من المناطق الموبوءة بهذه الديدان. كما أن استهلاك الأطعمة النيئة أو غير المطبوخة جيداً يسبب الإصابة ببعضها الآخر. وعلى الطبيب أن يبقى متيقظاً لإمكانية وجود هذه الطفيليات، إذ إن بعضها قد يسبب أمراضاً شديدة تحتاج إلى عدة سنوات لتتطور، أو تظهر في ظروف معينة مثل داء الأسطوانيات.

تعيش الديدان الكهلة (البالغة) في الثوي النهائي وتكمل فيه تطورها الجنسي، أما البيوض واليرقات فتتطور بالوسط الخارجي أو في الثوي الوسيط. قد يكون الإنسان الثوي النهائي مثل الخمج بالأسكاريس أو الشريطية العزلاء أو الحرقص (السرميات)، أو قد يكون ثوياً وسيطاً حيث تتطور اليرقات في أنسجته كما في الإصابة بالمُشْوِكة الحبيبية (الأكياس العدارية). وقد يكون الإنسان الثوي الوسيط والنهائي كما في الشريطية المسلحة حيث تسكن الأمعاء ويمكن ليرقاتها أن تسبب داء الكيسات المذنبة.

تمرّ الإصابة بالديدان بطورين:

- الطور الحاد: يتميز بالارتكاس الأرجي المبكر تجاه مستضدات يرقات الدودة ويستمر عدة أيام إلى عدة أسابيع. ويتظاهر بالحمى والطفح والتهاب الطرق التنفسية مع ارتشاحات بالرئتين (متلازمة لوفلر) أو التهاب الكبد، أو القلب، أو الدماغ والسحايا (داء اليرقات الحشوية).

- الطور المزمن: وفيه تختفي الأعراض التحسسية تدريجياً، وتتعلق الآلية المرضية في هذا الطور بالتغيرات التي يحدثها الطفيلي من تليف وتخريش وانسداد في أثناء حركته ونموه. وقد تظهر التفاعلات الأرجية الحادة أو الصدمة التأقية في حال موت الطفيلي (الأسكاريس أو انفجار الكيسة المائية). قد يستمر هذا الطور من عدة أسابيع إلى عدة سنوات.

1- الديـدان الحبليـة:

أ- الصفر الخراطيني (الأسكاريس): وهي أطول الحبليات التي تصيب الإنسان قد يصل طول الأنثى إلى 49سم. تتم العدوى عن طريق ابتلاع البيوض، وقد تسبب انسداداً معوياً أو أعراضاً صفراوية.

الوبائيات: تنتشر في جميع بلدان العالم ولاسيما البلدان النامية وفي الأماكن ذات المستوى الصحي المتدني. يصاب الأطفال عن طريق ابتلاع البيوض مع الطعام الملوث، أما البالغون فيلتقطون العدوى من أعمال الزراعة أو تناول الخضار النيئة الملوثة بمياه المجارير غير المعقمة.

دورة الحياة: تحدث العدوى بابتلاع البيوض الناضجة. وبعد ابتلاعها تفقس في العفج، وتتحرر اليرقات التي تخترق جدار الأمعاء لتصل بدورها إلى الرئة عبر وريد الباب والقلب الأيمن، وبعد ذلك تصعد إلى الشجرة القصبية فالبلعوم وتبتلع مرة ثانية وتعود إلى الأمعاء الدقيقة لتكمل تطورها ونضجها. تستمر هجرة اليرقات نحو أسبوعين وتحتاج لتنضج إلى عدة شهور، وتضع البيوض يومياً في هذه الفترة لكنها تطرح بالبراز. ولكي تكون البيوض معدية يجب أن تتوضع في بيئة رطبة ومظلمة وبحرارة مناسبة لتصل إلى مرحلة النضج.

الأعراض السريرية والآلية المرضية: في أغلب الأحيان لا يسبب الأسكاريس أعراضاً وقد تكتشف الإصابة بالمصادفة أو في أثناء طرح إحدى الديدان أو في أثناء التنظير.

الأسكاريس الرئوي (متلازمة لوفلر): يحدث بعد ابتلاع البيوض بـ 14-16 يوماً ويتظاهر بحدوث ارتشاحات رئوية مع سعال وترفع حروري وضيق نفس وخراخر منتشرة.

يسبب وجود عدد كبير من الديدان في الأمعاء أعراضاً هضمية تشمل الألم البطني والانتفاخ والغثيان والقياء، وأكثر المضاعفات المعوية الناجمة عن العدد الكبير للأسكاريس هو انسداد الأمعاء الدقيقة وانفتالها.

قد تهاجر الديدان إلى الأعضاء الأخرى مسببة انسداداً بالطرق الصفراوية أو انسداداً بالطرق المعثكلية وما ينجم عنه من ألم بطني مع يرقان انسدادي.

التشخيص:

- فحص البراز الذي يكشف وجود البيوض، وقد يلجأ أحياناً إلى طرق تكثيف البراز.

- قد تشاهد الديدان في أثناء التنظير ERCP أو التصوير الظليل، وقد تكشف الدودة الموجودة بالطرق الصفراوية أو المعثكلية بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية.

المعالجة:

- ألبندازول albendazole جرعة وحيدة 400ملغ (يثبط التقاط الغلوكوز وتشكل أنيبيبات مؤدياً إلى شلل الطفيلي)، لايمتص ولكنه مشوه للأجنة لذلك لا يعطى للحوامل.

في الإصابة الرئوية يعالج المريض بإضافة الكورتيكوئيد إلى الألبندازول 400 ملغ مدة شهر. تعالج التوضعات الصفراوية والمعثكلية كل على حدة على حسب مكان المضاعفة بالمعالجة المحافظة أو الجراحية أو التنظيرية.

- ميبندازول mebendazole 100: ملغ، مرتين يومياً مدة ثلاثة أيام أو 500ملغ جرعة واحدة.

- بيرانتيل pyrantel 10: ملغ/كغ. الجرعة القصوى 1غ.

ب- الأسـطوانيات: العامل الممرض في دائها هو الأسطوانية البرازية Strongyloides stercoralis، وهي دودة حبلية صغيرة طولها 2ملم تعيش في الأمعاء حيث تضع بيوضها.

الوبائيات: ينتشر هذا الداء انتشاراً وبائياً في المناطق المدارية وشبه المدارية وغيرها.

العدوى: تكون عبر الجلد أو تناول الشراب والأطعمة الملوثة إضافة إلى العدوى الذاتية.

دورة الحياة: تعيش الذكور والإناث البالغة في التربة حيث يتم تفقيس البيوض محررة اليرقات الربدية الشكل rhabditiform التي تتطور بدورها بالتربة لتصبح بالغة وتكمل حلقة حياة هذه الدودة. أحياناً قد تتحول هذه اليرقات الربدية إلى شكل خيطي filariform تستطيع بدورها أن تثقب الجلد من أي مكان يقع بتماس التربة ومن ثم تهاجر إلى الأوعية المساريقية فالرئة ثم البلعوم وتبتلع ثانية لتتوضع بالأمعاء الدقيقة حيث تتعلق بمخاطية الصائم وتتحول إلى دودة بالغة وتضع بيوضها. تفقس هذه البيوض بالأمعاء محررة اليرقات الربدية الشكل التي تطرح مع البراز؛ قد يحدث شكل شديد للخمج حين تتحول اليرقات الربدية إلى يرقات خيطية في الأجزاء السفلية من الأمعاء. وهذه اليرقات الخيطية تسبب استمرار الخمج.

الأعراض السريرية والآلية المرضية: في أغلب الحالات لا يوجد أعراض بطنية. وأحياناً قد يلاحظ: غثيان وألم بطني ونزف هضمي خفي وتناوب إسهالات مع إمساك، وقد يسبب الطفيلي التهاب قولون مشابهاً لالتهاب القولون القرحي خاصة بالجهة اليمنى للقولون مع ارتشاح بالحمضات.

تنجم الحالات الصاعقة عن العدوى الذاتية وذلك في حالات نقص المناعة أو عند إعطاء معالجة (بالكورتيكوئيد). وقد تكون هذه الحالات مميتة.

التشخيص: أفضل الطرق التشخيصية هي اختبار ELISA لكشف أضداد الأسطوانيات IgG البرازية. تبلغ حساسية هذا الاختبار 95%.

- يكشف فحص البراز اليرقات الربدية سواء بالفحص المباشر أم باستعمال صفيحة غراء agar.

- قد يلاحظ ارتفاع بمحبات الحامض مع ارتفاع الكريات البيض خاصة في مرحلة الهجرة عبر الرئتين والارتكاس المرافق.

المعالجة: يعالج الشكل المزمن بجرعة وحيدة من (إفرمكتين) ivermectin بمقدار 200مكروغرام/كغ عن طريق الفم (الجرعة نفسها للبالغين والأطفال). تكرر المعالجة في الأشكال الصاعقة وحالة عوز المناعة المكتسب في اليوم الثاني والخامس عشر والسادس عشر من الجرعة الأولى.

ج- الشُعاريات الفيليبينية:

الوبائيات: عرفت الإصابة منذ عام 1964 وهو داء نادر قاتل مع نسبة وفيات تصل إلى 30% وينتشر خاصة بجنوب شرقي آسيا مع بعض الحالات في مصر وإيران. تنجم الإصابة عن أكل السمك النيء المصاب بهذا الطفيلي.

دورة الحياة: المضيف الطبيعي لهذه الدودة هو الطيور حيث تتحول اليرقات إلى ديدان بالغة وتتزاوج فيما بينها وتضع بيوضها بالبراز، ومن ثم تصل إلى الأنهار لتبتلع من قبل الأسماك وتكتمل حلقة الحياة. تحدث العدوى عند الإنسان بتناول الأسماك النيئة التي تحوي يرقات الطفيلي.

الأعراض السريرية والآلية الإمراضية: تسبب عند الإنسان داء يشبه الذرب (sprue) مع إسهال وألم بطني بعد أسبوعين من العدوى وذلك في الأشكال الشديدة.

التشخيص: فحص البراز هو الذي يكشف البيوض واليرقات.

المعالجة:

- ألبندازول 200مغ بالفم مرتين يومياً مدة عشرة أيام.

- مبندازول 200مغ بالفم مرتين يومياً مدة عشرين يوماً لمنع النكس.

د- الديدان الشصية (الأنكلستوما):

وتشمل: الملقوة (الفتاكة) الأمريكية Necator americanus، والملقوة العفجية Ancylostoma duodenale.

الوبائيات: تنتشر في جميع أنحاء العالم ويصاب نحو 20% من سكان العالم بالنوعين: الملقوة الأمريكية والملقوة العفجية. تشيع الأولى في أمريكا وجنوب المحيط الهادئ وجنوبي الهند ووسط إفريقيا، فيما تشيع الثانية في شمالي إفريقيا والشرق الأوسط وشمالي الهند.

دورة الحياة: تخترق اليرقات الناضجة جلد الأقدام خاصة الملقوات الأمريكية في أثناء السير بالتربة الملوثة وتهاجر اليرقات من الأدمة نحو الأوعية الدموية مسببة حكة واندفاعات متعرجة (ثعبانية الشكل)، وتسمى هذه المرحلة هجرة اليرقات الجلدية.

بعد وصول اليرقات إلى الدم تصل إلى الرئة عبر القلب ثم تهاجر عبر الشجرة الرئوية وتبتلع لتصل إلى الأمعاء الدقيقة حيث تنضج هناك.

يمكن أن تحدث العدوى أيضاً بالابتلاع المباشر لليرقات الموجودة في الخضار النيئة الملوثة والشراب الملوث. للدودة البالغة فم واسع تغرزه بمخاطية الأمعاء. يبلغ طول الدودة البالغة 1سم وتعيش حتى 14 سنة وتتزاوج هذه الديدان وتضع البيوض بمعدل 10.000-20.000 يومياً تطرح مع البراز إلى الوسط الخارجي. ولابد من توفر تربة رطبة ودافئة لتكمل الديدان دورة حياتها. تفقس البيوض محررة اليرقات الخامجة في 7-15 يوماً.

الأعراض السريرية والآلية الإمراضية: لا تسبب العدوى الخفيفة أعراضاً، وفي العدوى المتوسطة إلى الشديدة يشاهد فقر الدم بعوز الحديد بسبب تغذي الديدان البالغة بالخلايا المعوية والدم. وقد يسبب الاختراق الجلدي لليرقات التهاباً جلدياً حمامياً مع وذمة موضعية وحكة شديدة.

تتظاهر المرحلة الرئوية بمتلازمة لوفلر: سعال وقشع مدمى وحمى تستمر نحو أسبوعين.

وفي الطور المعوي المزمن: تظهر أعراض التهاب أمعاء، ويحدث في الأشكال الشديدة نقص ألبومين مع وذمات وحبن.

التشخيص: فحص البراز هو الذي يكشف البيوض ويمكن تمييزها بالفحص المباشر للبراز المثبت بالفورمالين. يجب إجراء ثلاثة فحوص للبراز بعينات غير متسلسلة (أيام منفصلة).

المعالجة:

- ألبندازول 400ملغ فموياً بجرعة وحيدة.

- ميبندازول 100ملغ مرتين يومياً مدة ثلاثة أيام.

هـ- الديدان السوطية: وتشمل المسَلّكة شعرية الرأس (السوطاء) Trichuris trichiura.

الوبائيات: تكثر الإصابة بالمناطق المعتدلة والمدارية حيث ينخفض مستوى الرعاية الصحية والنظافة. البيوض حساسة للجفاف لذلك يخف انتشارها بالمناطق الصحراوية.

دورة الحياة: تتم العدوى بتناول الماء والأطعمة الملوثة بالبيوض (تحوي هذه البيوض يرقة ناضجة). تتحرر هذه البيوض بالأمعاء وتعطي يرقة تهاجر إلى الأعور حيث تنضج هناك وتتزاوج وتضع البيوض. تقيس الدودة الناضجة 3سم وتحمل بمقدمتها خيطاً رفيعاً يشبه السوط. تطرح البيوض إلى الوسط الخارجي مع البراز وفي أسبوعين تتطور في كل بيضة يرقة وتصبح خامجة.

سريرياً: أغلب الحالات لا عرضية (وجود عدد أقل من 15 دودة عند المصاب).

في حال الإصابة بعدد كبير خاصة عند الأطفال قد تحدث إسهالات مخاطية وأحياناً نزفية وتدلي مستقيم ومغص بطني سفلي وغثيان وزحير ونقص وزن والتهاب زائدة دودية.

التشخيص: فحص البراز هو الذي يكشف البيوض وازدياد محبات الحامض.

المعالجة:

- ميبندازول 100ملغ مرتين يومياً مدة ثلاثة أيام.

- ألبندازول 400ملغ يومياً مدة ثلاثة أيام.

و- الديدان (الأقصورات) الدبوسية:

السرمية الدودية (الحرقص):

الوبائيات: الإنسان هو الثوي الوحيد حيث تستقر الديدان البالغة بالأعور. تتم العدوى بالتماس المباشر مع الأشخاص المصابين، وهي شائعة عند أطفال المدارس ومنهم تنتقل العدوى لباقي أفراد العائلة. تعيش البيوض بالوسط الخارجي مدة 15-20 يوماً وتقاوم الكلورة (مثل أحواض السباحة).

دورة الحياة: تتم العدوى بانتقال البيوض من الشرج نتيجة الحكة باليد إلى الفم وتبتلع، وقد تكون موجودة بالجو حيث تستنشق ومن ثم تبتلع.

تفقس هذه البيوض بالعفج محررة اليرقات التي تهاجر إلى الأعور والقولون الصاعد، يراوح طول الدودة من 8-13ملم والإناث أطول. وبعد أن تبلغ وتتزاوج تهاجر الإناث الحاملة للبيوض إلى المستقيم وفي الليل تهاجر خارج القناة الشرجية وتطرح بيوضها على حواف الشرج. يمكن أن تنقل العدوى من إنسان إلى آخر عن طريق الفراش الملوث بالبيوض التي تبقى خامجة مدة 3 أسابيع.

الأعراض السريرية: لا توجد أعراض نوعية إذ إن تحمل هذا الطفيلي يبقى جيداً وأغلب الأعراض المشاهدة هي الحكة الشرجية أو الانزعاج أثناء النوم. قد يحدث عند البنات التهاب شفرين ومهبل بسبب هجرة الديدان إلى القناة التناسلية.

التشخيص: يعتمد على اختبار شريط السلوفان اللاصق الذي يطبق على عدة مناطق حول الشرج بالصباح قبل الغسيل لكشف البيوض، ويتم التشخيص أحياناً برؤية الديدان البالغة حول الشرج.

المعالجة: تدابير عامة من معالجة جماعية لأفراد العائلة وتعقيم الملابس الداخلية والشراشف وغسل اليدين قبل الطعام وبعد التغوط.

جرعة وحيدة من ميبندازول 100ملغ أو 400ملغ من ألبندازول فموياً وتعاد بعد 15 يوماً، يمكن استعمال بيرانتيل pyrantel 10ملغ/كغ جرعة وحيدة فموية.

ز- الشَعْرينات:

الوبائيات: تعيش الديدان في أمعاء الإنسان والخنزير والدبب والقطط ومعظم الحيوانات اللاحمة وتنجم العدوى عن تناول اليرقات المتكيسة الموجودة في لحم الخنزير غير المطبوخ جيداً وتنجم الإصابة البشرية عن واحدة من أنواع الشعرينات.

دورة الحياة: يحوي المضيف اليرقات والدودة البالغة في آن واحد. بعد ابتلاع اللحوم النيئة التي تحوي اليرقة المتكيسة تتحلل الكيسة في القناة الهضمية محررة اليرقة التي تنضج بسرعة ثم تبدأ الدودة الكهلة بتحرير اليرقات. وتدخل اليرقات الدم والأوعية اللمفاوية وتتطور في العضلات المخططة حيث تتشكل محفظة حول اليرقة الملفوفة بانتظار من يأكل هذه العضلة وتبقى هذه اليرقة قابلة للحياة بهذا الشكل عدة سنوات.

الأعراض السريرية: أغلب الإصابات بالشعرينات لاعرضية وقد تسبب العدوى الشديدة الموت.

تقسم الأعراض السريرية إلى مرحلتين:

- المرحلة المعوية: وتشمل أعراض التهاب الأمعاء الناجمة عن الديدان البالغة.

- المرحلة غير المعوية: وتحدث بعد ذلك، وتنجم عن هجرة اليرقات إلى العضلات والأعضاء الأخرى مثل الدماغ والحبل الشوكي والقلب. ينجم عن ذلك وذمات بالحجاج وصداع وعسر بلع.

التشخيص: يعتمد التشخيص على خزعة العضلات التي تظهر اليرقة المتكيسة. الفحوص المصلية المشخصة هي اختبار :ELISA حيث يلاحظ ارتفاع أضداد IgG لليرقات المتكيسة بالعضلات.

المعالجة: ألبندازول 400ملغ مرتين يومياً أو ميبندازول 5 ملغ /كغ/ يوم مدة 10-15 يوماً ويمكن أن يضاف الكورتيكوئيد لتخفيف الأعراض الجهازية وشدة الالتهاب.

التشخيص	الأعراض	ثوي وسيط	ثوي نهائي	طرق العدوى	مناطق الانتشار	الحجم	Nematodes الحبليات
بيوض بالبراز، ديدان في أثناء التنظير.	بدون أعراض. متلازمة لوفلر: سعال، حرارة، وارتشاحات رئوية. انسداد أمعاء أو طرق صفراوية أو معثكلية، ألم بطني، انتفاخ، غثيان، قياء.	دورة معوية/ رئوية	إنسان	استنشاق مواد ملوثة، ماء ملوث، خضار وفواكه نيئة ملوثة بالبيوض.	العالم	حتى 40 سم	الصفر الخراطيني (الأسكاريس)
اختبارELISA لكشف الأضداد من صف IgG، فحص البراز وكشف اليرقة الربدية. ارتفاع محبات الحامض والكريات البيض في لوفلر	اندفاعات شروية، غثيان، ألم بطني، نزف هضمي، تناوب إسهال مع إمساك، التهاب قولون، حالات صاعقة مميتة، تجرثم الدم، التهاب شغاف سحايا، متلازمة لوفلر	دموية/رئوية/معوية	إنسان	عبر الجلد (يرقة خيطية)، تناول الماء والأطعمة الملوثة، عدوى ذاتية	مناطق مدارية وشبه مدارية، جنوب وغرب أمريكا، شمال إيطاليا، أستراليا	2ملم	الأسطوانيات
كشف البيوض بفحص البراز	الذرب، إسهالات، ألم بطني	سمك،(إنسان وسيط2)	طيور	السمك النيئ، عدوى ذاتية	جنوب شرق آسيا، مصر، إيران	4-5ملم	الشعاريات الفليبينية
كشف البيوض بالبراز، عدة عينات	فقر دم بعوز الحديد، التهاب جلد مع حكة، متلازمة لوفلر، إسهال وحرارة وزحير، التهاب أمعاء، ألم بطني، غثيان، إسهالات	دموية/رئوية/معوية	إنسان	عبر الجلد (يرقة ناضجة)، خضار نيئة أو ماء ملوث باليرقات	أمريكا، جنوب الهند، وسط وشمال إفريقيا، الشرق الأوسط، شمال الهند	1سم	الشصيات الملقوات العفجية والأمريكية
فحص البراز لكشف البيوض تنظير مستقيم قد يظهر الدودة	متلازمة زحار السوطاء، إسهالات مخاطية وأحياناً مدماة، تدلي مستقيم، ألم بطني، زحير، غثيان، التهاب زائدة		إنسان	ماء وأطعمة ملوثة بالبيوض الخامجة (تحوي يرقة ناضجة)	مناطق معتدلة ومدارية	3سم	السوطيات: المسلكة شعرية الرأس
اختبار شريط السلوفان (تلتصق البيوض)	حكة شرجية مع التهاب مهبل، ألم بطني، غثيان، قياء.		إنسان	الحكة من الشرج إلى الفم، أو عبر الفراش واللباس	العالم خاصة عند الأطفال من 5-10 سنوات	8-13ملم	الديدان الدبوسية السرمية الدودية (الحرقص)
خزعة العضلات (يرقات متكيسة) اختبار ELISA الذي يكشف أضداد اليرقات المتكيسة من صف IgG	ألم بطني، غثيان، إسهال حاد، وذمة حجاج، ألم عيني، ألم عضلي، تورم	إنسان، خنزير، كلب، قطة، جرذ، دب	إنسان خنزير	لحوم نيئة، لحم الخنزير النيئ الذي يحوي اليرقات المتكيسة	أوروبا، شمال إفريقيا، الشرق الأوسط، آسيا، أمريكا وأوروبا وروسيا	الأنثى 3-4ملم الذكر 1.5ملم	الشعرينات

2- الديدان الشريطية ومنها:

أ- الشريطية العزلاء والشريطية الوحيدة (الدودة الوحيدة):

تصيب الشريطية العزلاء البشر والبقر، وتصيب الشريطية الوحيدة البشر والخنزير.

الوبائيات: تنتشر في العالم وذلك بسبب تناول اللحوم النيئة غير المطبوخة جيداً.

الشريطية العزلاء متوطنة في إفريقيا والشرق الأوسط وشرقي أوربا وآسيا وأمريكا اللاتينية.

الشريطية الوحيدة منتشرة في آسيا وأمريكا اللاتينية وإفريقيا ووسط أوربا وشرقيها.

دورة الحياة: تحرر الشريطية البالغة القطع المستقلة (الأَسَلات) proglottids الحاملة للبيوض فتطرح مع البراز، وتأكل الحيوانات العاشبة كالأبقار أو الخنازير البيوض العالقة بالأعشاب وتتحرر هذه البيوض في أمعائها مطلقة المصنَّرات (يرقات الشريطية) oncospheres التي تعبر بدورها الأمعاء وتدخل إلى الدوران الدموي أو اللمفاوي ومنه إلى الأنسجة والعضلات حيث تتطور إلى كيسات مذنبة cysticerci. تستطيع أن تعيش عدة سنوات. إذا أكل الإنسان هذا اللحم المخموج من دون أن ينضج نضجاً جيداً تحررت الكيسة المذنبة في العفج لتشكل الرؤيس scolex الذي يتعلق بمخاطية الصائم، وتتطور في عدة شهور إلى ديدان بالغة تحرر أَسَلات جديدة وتطرحها. وقد يصل طول هذه الدودة إلى عشرة أمتار، أما الشريطية الخنزيرية فقد يصل طولها إلى أربعة أمتار وتستطيع أن تعيش حتى 25 سنة.

الأعراض السريرية: أغلب الحالات لاعرضية، وتكون الإصابة بشريطية واحدة تأخذ غذاءها عن طريق الامتصاص عبر سطح جلدها من محتويات اللمعة المعوية.

قد توجد أعراض لانوعية: ألم بطني، نوب إسهال مع إمساك، اضطراب شهية، قهم، وأحياناً نقص وزن، خاصة بمرحلة الدودة الكهلة.

إحدى المضاعفات المهمة للشريطية المسلحة الخنزيرية هي الإصابة الحادة بالكيسات المذنبة (داء الكيسات المذنبة cysticercosis)، وذلك بعد تناول بيوض هذه الدودة حيث تدخل يرقات الشريطية إلى الدوران وتنتشر بالجسم مسببة تفاعلاً التهابياً منتشراً ويقسم هذا الداء إلى داء الأكياس المذنبة العصبي أو خارج العصبي.

التشخيص: يتم بكشف البيوض بالبراز أو الأسلات. ويجب تكرار الفحص على أيام متباعدة لأن طرح هذه البيوض والأسلات قد يكون متباعداً. يمكن تحري البيوض بطريقة السلوفان اللاصق (طريقة غراهام).

وليست بيوض الشريطية العزلاء (البقرية) ممرضة مباشرة للإنسان على النقيض من الشريطية الوحيدة (الخنزيرية) التي قد تسبب داء الكيسات المذنبة.

المعالجة:

إعطاء برازيكوانتيل praziquantel 10مغ/1كغ عن طريق الفم.

ألبندازول 400ملغ مدة ثلاثة أيام. المعالجة في حال العدوى بالأكياس المذنبة هي ألبندازول 15ملغ/كغ مدة 8 أيام.

ب- المحرشفة القَزَمة:

الوبائيات: تنتقل من شخص إلى آخر من دون وسيط وتنتشر عبر العالم، وقد وجدت عند 14% من الأطفال المصريين، تشاهد في حوض البحر المتوسط وشمالي إفريقيا وسورية وجنوبي إيطاليا وفي المناطق المدارية في إفريقيا وآسيا. تنتقل بابتلاع البيوض مع الخضار والأغذية والماء الملوث.

دورة الحياة: لا تحتاج إلى ثوي وسيط. بعد ابتلاع البيوض مع الخضار أو الأغذية أو الماء الملوث بها تتحرر اليرقة التي تشكل الرؤيس الذي يتعلق بمخاطية الدقاق حيث تنضج الدودة وتنمو لتشكل دودة كاملة مع حلقات (أسلات) تنفصل وتتحرر البيوض في اللمعة، وتسمح العدوى الذاتية باستمرار الإصابة سنوات.

الأعراض السريرية: غالباً لا توجد أعراض، ولكن في حال العدوى الذاتية قد يصبح الخمج شديداً وتحدث آلام بطنية وإسهال وإقياء واضطراب في الشهية وصداع ودوار، وقد يلاحظ عند بعض الأطفال تأخر في النمو.

التشخيص: يتم بفحص البراز عدة مرات غير متتالية لكشف البيوض ويمكن اللجوء إلى طرق التركيز.

المعالجة: إعطاء جرعة وحيدة من (برازيكوانتيل) 25ملغ/كغ وتعاد بعد أسبوع مع معالجة أفراد الأسرة الواحدة.

3- المثقوبـات:

صنف من الديدان المسطحة تضم عائلات متعددة منها المثقوبة المعوية والمثقوبة الكبدية والمثقوبة الدموية وهي أهمها وتدعى أيضاً المنشقة.

أ- المثقوبات المعوية: هناك عدة أنواع تستعمر أمعاء الإنسان وعدداً واسعاً من الحيوانات الأخرى وأشهرها المتورقة البسكية والخيفانة الخيفاء.

1- المتورقة البسكية Fasciolopsis buski:

الوبائيات: المتورقة الأكبر التي تصيب الإنسان. إذ قد يصل طولها إلى 7.5 * 2سم، تنتشر في جنوب شرقي آسيا وإندونيسيا.

دورة الحياة: تحدث العدوى بابتلاع النباتات المائية الملوثة بخلائف الذوانب metacercariae المتكيسة التي تصل إلى العفج، وهناك تتعلق بالمخاطية وتنضج لتشكل دودة كهلة يصل طولها إلى 7.5 سم في 3 أشهر.

الأعراض السريرية: تعيش مدة سنة ولا تسبب أعراضاً عند أغلب الناس.

التشخيص: يتم عن طريق كشف البيوض بالبراز.

المعالجة: يعطى برازيكوانتيل بمقدار 15مغ/كغ فموياً بجرعة وحيدة.

الوقاية: تجنب تناول النباتات النيئة أو شرب الماء غير النظيف ومكافحة الثوي الوسيط وهو الحلزون.

2- الخيفانة الخيفاء:

الوبائيات: دودة صغيرة مسطحة تقيس 1- 1.7ملم تنتشر في غربي إفريقيا ومصر وتركيا، والصين واليابان والسودان وإيران.

دورة الحياة: تعيش الذوانب المتكيسة في أسماك الماء العذب أو الراكد، وتنتقل العدوى عن طريق تناول الأسماك غير المطبوخة جيداً. والمضيف النهائي قد يكون الإنسان، أو أياً من الثدييات التي تأكل السمك.

الأعراض السريرية: غالباً لا توجد أعراض، ولكن في حالات الخمج الشديد أو نقص المناعة قد يحدث ألم بطني خفيف وإسهال مخاطي.

التشخيص: يعتمد على رؤية البيوض بالبراز.

المعالجة: يعطى برازيكوانتيل بمقدار 75ملغ/كغ/ ثلاث جرعات في يوم واحد.

ب - المثقوبات الكبدية:

1- المتورقة الكبدية والمتورقة العملاقة: تنتشر المتورقة الكبدية في العالم في أمريكا وروسيا والصين ودول البحر المتوسط وجنوبي القارة الإفريقية. وتوجد المتورقة العملاقة في آسيا والهند والشرق الأوسط وإفريقيا.

الوبائيات: تصيب عادة المواشي كالبقر والأغنام، ويصاب الإنسان بتناول النباتات الملوثة بالذوانب المتكيسة التي تعيش بالماء العذب مثل بقلة الماء watercress.

دورة الحياة: بعد ابتلاع الذوانب المتكيسة تخترق هذه جدار الأمعاء إلى جوف الصفاق ومنه إلى محفظة غليسون لتعبر النسيج الكبدي حتى القناة الصفراوية، وهناك تقيم وتصل لمرحلة البلوغ في 3-4 أشهر وبعدها تبدأ بوضع البيوض التي تسير مع الصفراء وتطرح مع البراز. يصل حجم المتورقة الكبدية 1.3>4سم. وتعيش فترة طويلة قد تصل إلى 16 سنة، وعندما تصل البيوض إلى الماء العذب يتحرر الجنين وينتقل إلى الثوي الوسيط وهو الحلزون الذي تنطلق منه الذوانب بعد ذلك وتصل إلى نباتات الماء العذب وتتكيس عليها بانتظار أن تؤكل من قبل الثدييات ويمكن أن تبقى معدية عدة أشهر.

الأعراض السريرية: أغلب الإصابات عند الإنسان خفيفة. تقسم الأعراض في حال الإصابة الشديدة إلى عدة مراحل:

- المرحلة الحادة (المرحلة الكبدية): تحدث مع مرحلة الهجرة الكبدية وتتصف بوجود حمى وألم بالمراق الأيمن وضخامة كبدية. تترافق هذه الحالة وارتفاع محبات الحامض.

- المرحلة المزمنة (الصفراوية): غالباً لاعرضية، ولكن قد يحدث انسداد بالقناة الصفراوية مع يرقان انسدادي أو التهاب طرق صفراوية مصلب.

إصابة البلعوم بالمتورقة نادرة، إذ بعد أكل اللحوم النيئة (كبد الغنم المصاب) قد تتعلق المتورقة بالبلعوم محدثة التهاباً ووذمة وقد يحدث الاختناق.

التشخيص: يعتمد على كشف البيوض بالبراز التي قد تكون قليلة، وقد تكشف رشافة العفج والصفراء وجود البيوض. الطريقة المثلى للتشخيص هي اختبار ELISA لكشف أضداد الديدان.

المعالجة:

إن تريكلبندازول triclabendazole هو الدواء الأمثل ويعطى جرعة وحيدة بمقدار 10ملغ/كغ.

أو يعطى بيثيونول bithionol 30- 50 ملغ/كغ ثلاث جرعات كل يومين مدة 10-15 يوماً.

أو برازيكوانتيل.

ج- المثقوبات الدموية (البلهارسية): تضم ثلاثة أنواع رئيسة هي: المنشقة المنسونية S. mansoni واليابانية S.japonicum وتسببان مضاعفات معوية وكبدية والمنشقة الدموية S. haematobium وتسبب التهابات كلوية، ومثانية وأحياناً كبدية.

الوبائيات: تصيب 200 مليون شخص حول العالم، وهي مسؤولة عن 20.000 حالة وفاة سنوياً، قد يصاب المسافرون إلى المناطق الموبوءة بهذا الطفيلي. تنتشر المنشقات المنسونية في إفريقيا والشرق الأوسط وأمريكا الوسطى وجنوبي أمريكا، وتنتشر المنشقة اليابانية في الصين واليابان والفيليبين. أما المنشقة الدموية فتشاهد في وادي نهر النيل خاصة. يعيش الطفيلي في الحلزون الاستوائي فترة محددة من حياته وعلى حسب توزع هذا الحلزون تعرف الحدود الجغرافية للمنشقات.

دورة الحياة: تعيش الديدان الكهلة في فروع وريد الباب. تتم العدوى نتيجة التماس مع الماء العذب الذي يحوي ذوانب الطفيلي. تقوم هذه الذوانب باختراق جلد الإنسان وتشق طريقها إلى الأوعية الدموية ومنها إلى القلب فالدوران الجهازي وتصل إلى الكبد حيث تنضج هناك وتتزاوج، ومن ثم تهاجر بعكس الجريان الدموي داخل الجملة البابية لتستقر أخيراً في فروع الوريد المساريقي.

تفضل المنشقة المنسونية أوعية الوريد المساريقي السفلي، في حين تفضل المنشقة اليابانية أوعية الوريد المساريقي العلوي، أما المنشقة الدموية فتفضل الضفيرة الوريدية المثانية.

يعبر الكثير من البيوض جدار الأمعاء نحو اللمعة ثم تطرح مع البراز، عندما تصل إلى الماء فإنها تفقس معطية الطفيل miracidium الذي يسبح بدوره بحثاً عن الحلزون (محار) حيث يتكاثر ضمنه وتتحول الطفيلات إلى ذوانب cercariae تترك الحلزون وتسبح بالماء بحثاً عن المضيف النهائي حيث يتحول إلى دودة كهلة.

تعيش الديدان الكهلة بشكل زوجي في هذه الأوعية مدى الحياة ملتصقة بالجدار مدة 5-7 سنوات، وقد تستمر حتى 30 سنة. وقد تطرح بيوض المنشقة الدموية بالبول.

الأعراض السريرية: في حال التماس مع الذوانب قد يحدث اندفاع حطاطي مع حكة.

قد تحدث الحمى (حمى Katayama) بعد 30-50 يوماً من التعرض للعدوى وتحدث نتيجة الارتكاس المناعي تجاه البيوض وتشبه الأعراض داء المصل وتحدث نتيجة وجود المركب المناعي الجائل، ويشتكي المريض من الحمى والوهن والألم العضلي والإسهال. قد يشاهد ارتفاع بمحبات الحامض وقد تصل نسبة الوفيات حتى 25% خاصة مع المنشقات اليابانية التي تحرر عدداً أكبر من البيوض. يغيب المرض الحاد عند أغلب المصابين وتختفي الأعراض عند البالغين مع دخول المريض بمرحلة الإزمان.

يسبب مرور البيوض في لمعة الأمعاء وجود الدم الخفي بالبراز أو إسهالات مدماة وقد يحدث الزحير. قد تسبب المنشقات المنسونية التهاب قولون مع سلائل التهابية كاذبة يشابه داء كرون أو التهاب القولون القرحي.

قد ينجم عن المنشقات اليابانية التي تتوضع في الأوردة المساريقية العلوية - وتضع بيوضها فيها- ألم بطني علوي مع نزف معدي وانسداد مخرج المعدة بسبب الالتهاب والتليف، وتسبب المنشقات الدموية بيلة دموية وزحيراً مثانياً.

يخرج نحو نصف البيوض خارج الجسم ويبقى النصف الآخر ضمن الأنسجة ليكون مسؤولاً عن إمراضية المنشقات المزمنة.

تسبب البيوض التي تتوضع بالأوعية الكبدية والبابية فرط ضغط وريد الباب مع ضخامة طحالية. وقد تتوضع البيوض في أماكن أخرى مثل الرئة والدماغ والكلية.

التشخيص: يعتمد على فحص البراز وكشف البيوض التي قد تغيب فيُلجأ إلى طرق التكثيف.

يتم البحث عن البيوض في البول خاصة عند الإصابة بالمنشقة الدموية وبعد جمع بول يوم كامل، وتفحص خزعة المستقيم بحثاً عن البيوض أو خزعة الكبد أو المثانة أو الأمعاء.

التشخيص	الأعراض السريرية	الثوي النهائي	الثوي الوسيط	طرق العدوى	مناطق الانتشار	الطول	المثقوبات Trematodes
							المثقوبات المعوية:
بيوض بالبراز	ألم بطني مع إسهال مخاطي	إنسان، حيوانات عاشبة	حلزون الماء العذب	نباتات مائية ملوثة بالمذنبات المتكيسة	جنوب شرق آسيا	7.5سم×2سم	- المتورقة البسكية
		إنسان وقطط وكلاب	حلزون الماء العذب أسماك (وسيط2)	أسماك نيئة تحوي المذنبات المتكسية	غرب إفريقيا، مصر، تركيا، الصين، اليابان	1-1.7 ملم × 0.5	- داء الخيفانة الخيفاء

							المثقوبات الكبدية:
بيوض بالبراز أو في رشافة بالعفج ELISA	التهاب طرق صفراوية ومعثكلية أو انسدادها، حرارة وألم بطني وضخامة كبد		حلزون الماء العذب	نباتات مائية (بقلة الماء)	العالم، إفريقيا، آسيا، الهند، الشرق الأوسط	4 × 1.3سم 7 سم × 3 سم	- المتورقة الكبدية - المتورقة العملاقة
بيض بالبراز، خزعة مستقيم ELISA، التصوير بالأمواج فوق الصوتية	حمى Katayama أعراض داء المصل، التهاب حبيبومي، دم بالبراز أو زحير، التهاب قولون، سلائل كاذبة، بيلة دموية. ألم بطني مع نزف هضمي فرط ضغط وريد الباب مع نزف.	الإنسان، الثدييات	حلزون حسب التوزع الجغرافي	اختراق جلدي بتماس مع ماء ملوث يحوي ذوانب الطفيلي	إفريقيا، الشرق الأوسط، أمريكا الوسطى وجنوب أمريكا. الصين، اليابان، فيليبين، تايلاند إفريقيا	ذكر 1.5 × 0.1 أنثى 2سم × 0.5	المثقوبات الدموية: - المنشقة المنسونية - المنشقة اليابانية - المنشقة الدموية
الجدول (2) المثقوبات

يكشف اختبار ELISA وجود الأضداد وتصل حساسيته إلى 90% ونوعيته 95% لكن لايميز الإصابة الفعالة من الإصابة القديمة. تستعمل طريقة لطخة «ويسترن» لإثبات نتائج ELISA ولتمييز الأنواع. يجري تخطيط الصدى لتقييم التليف البابي وضخامة الطحال والدوران الرادف.

المعالجة: يعطى برازيكوانتيل عن طريق الفم بمقدار 20مغ/كغ/4 ساعات (الجرعة الكلية 60ملغ/كغ). ويستمر طرح البيوض بالبراز مدة أسبوعين بعد المعالجة الدوائية ويمكن إعادة العلاج للمرضى الذين لم يشفوا.

ثانياً- الأوالي المعويـة intestinal protozoa

1- الأميبة (المتحولة) الحالة للنسج Entamoeba histolytica:

عُرف منذ عام 1875 أن الأميبة (المتحولة) الحالة للنسج هي سبب التهاب القولون الزحاري والخراجة الزحارية ومن ثم تم تمييز نوعين من الأميبة: النوع الممرض وهو الذي يغزو الأنسجة E. histolytica، ونوع الأميبة المتغيرة E. dispar غير الممرض والمتعايش بالأمعاء، ولا يمكن التفريق مورفولوجياً بينه وبين النوع السابق.

الوبائيات: تنتشر الأميبات في أرجاء العالم خاصة في الدول النامية بسبب تدني مستوى النظافة. تشيع نسبة الإصابة بالنماذج غير الممرضة عشرة أضعاف النوع الحالّ للنسج.

دورة الحياة: للأميبة دورة حياة بسيطة تتألف من مرحلتين؛ الأولى هي الأكياس المعدية، والثانية هي الأشكال الإنباتية trophozoite (الأتاريف) المتحركة، وهي مسؤولة عن غزو الأنسجة. تقاوم الأكياس الكلور والجفاف وتعيش في البيئة الرطبة عدة أسابيع.

تحدث العدوى نتيجة تناول الماء والأطعمة الملوثة بالبراز الذي يحوي الأكياس. وفي الأمعاء الدقيقة تنقسم الأكياس لتعطي ثماني أتاريف. وتحدث الإصابة الغازية فقط عند 10% من الأشخاص المصابين وتتصف بغزو ظهارة القولون بالأتاريف التي قد تصل إلى الدوران المعوي ومنه تنتشر إلى بقية الأعضاء البعيدة وخاصة الكبد. ولا يعرف لماذا تختلف الإصابة من شخص لآخر ولكن يعتقد أن لمستضدات الكريات البيض البشرية HLA (آلائل الصنف الثاني) دوراً في ذلك.

الآلية الإمراضية والمناعية: تعتمد درجة الأذية النسيجية على عاملين: الأميبة من جهة والارتكاس الالتهابي للمضيف من جهة أخرى. يعتقد أن الأتاريف تفرز بروتيناً (lectin) يساعد على غزو مخاطية القولون مسبباً انحلال الخلايا الظهارية القولونية وما ينجم عن ذلك من ارتكاس مناعي مخرب للأنسجة.

أكثر المناطق إصابة هي الأعور والقولون الصاعد وقد يصاب القولون كله. وتتجلى الإصابة على شكل تقرحات نقطية تفصل بينها مسافات سليمة. وقد يقتصر الأمر على حدوث تسمك في المخاطية. يصل عمق التقرحات حتى الطبقة العضلية المخاطية وقد توجد بعض الكريات الحمر ضمن الأميبة (بالعة الكريات الحمر). قد تأخذ القرحات الشكل الحوجلي الوصفي. في الخراجات الكبدية تكون الآلية الإمراضية مشابهة مع نخز مركزي وتميع بالأنسجة يحاط برشاحة التهابية.

الأعراض السريرية: ينجم عن الخمج بالأميبة الحالة للنسج ثلاث حالات: في الأولى يبقى 90% من المصابين لاعرضيين ويطرحون الأكياس بالبراز، وفي الثانية يكون 10% من الإصابات بشكل إصابة غازية زحارية (التهاب قولون زحاري)، وفي الحالة الثالثة تكون الإصابة خارج معوية (خاصة الخراج الكبدي).

يتصف التهاب القولون الزحاري بالبدء التدريجي، ويتظاهر بالإسهال عند 90% من الحالات ومن الممكن أن يكون الإسهال مدمى مجهرياً أو عيانياً ويترافق أحياناً بالزحير، وقد يحدث الألم البطني من دون إسهال، إلا أنه يندر حدوث الحمى أو نقص وزن بسبب إزمان الأعراض مع وجود كريات حمر بفحص البراز.

المضاعفة الأخطر لالتهاب القولون الزحاري هو التهاب القولون النخري الحاد مع توسع سمي يتطلب معالجة جراحية ويشاهد في 0.5% من الحالات.

يجب التفريق بين الزحار الأميبي والأسباب الأخرى للإسهال المدمى مثل الزحار الجرثومي (الشيغلة، السالمونيلة، العطيفة، أنواع الإشريكية القولونية الغازية النازفة)، وأمراض الأمعاء الالتهابية والتهاب القولون الإفقاري.

قد توجد قصة زحار عند مرضى الخراجة الزحارية ولكن لا تتزامن الإصابتان معاً. نادراً ما تقع إصابات خارج معوية أخرى، وتحدث إما من الامتداد المباشر للخراجة الكبدية (خراجة تأمورية) وإما نتيجة الانتشار الدموي (خراجة دماغية).

التشخيص: المعيار الأساسي في حال التهاب القولون الزحاري هو تنظير القولون التام مع الخزعة. المنظر الوصفي وجود قرحات نقطية متعددة تقيس 2-10ملم تتخللها مسافات سليمة. قد تلاحظ الأتاريف مع القرحات بالفحص النسيجي ويساعد التلوين بـ PAS على كشف الأميبات.

لا يستطيع فحص البراز لتحري الطفيلي التمييز بين الأشكال المرضية واللامرضية إلا إذا وجدت الأتاريف البالعة للكريات الحمر إذ تكون موجهة للخمج بالأميبة الحالة للنسج. وتبلغ حساسية هذا الفحص لكشف الأميبة 60%، وتتناقص الحساسية مع تأخر وصول العينة للمخبر.

الفحوص المصلية: تحري أضداد الأميبة بالمصل يسمح بالتفريق بين الأميبة الحالة للنسج والأميبة المتغيرة. توجد هذه الأضداد في نحو 75-85% من حالات التهاب القولون الزحاري. تصل إيجابيتها إلى 80-90% من حالات الخراجة الزحارية. يسمح اختبار ELISA -لكشف مستضدات البروتين لكتين للمتحولة الحالة للنسج في البراز- بالتفريق بين الأشكال المرضية وغيرها. قد يلجأ إلى زرع البراز، أو اختبار RCR للتمييز بين الأميبة الحالّة للنسج والأميبة المتغيرة.

التراص الدموي اللامباشر (IHA) أكثر حساسية وتصل إيجابيته إلى 90% في حالات الخمج المعوي العرضي.

المعالجة:

تقسم الأدوية إلى صنفين:

قاتلات الأميبات الحالة للنسج (أشكال غازية)	قاتلات الأميبات ضمن اللمعة (أكياس)
ميترونيدازول 500-750 ملغ/3 مرات/7-10 أيام	باروموميسين 25-30ملغ/3 مرات/7 أيام
ترينيدازول 2غ/ يوم/3 أيام	ديلوكسانيد 500مغ/3 مرات/10 أيام
نيتازوكسانيد 500 مغ/مرتين باليوم/7 أيام	يودوكينول 650مغ/3 مرات/20 يوم

يجب معالجة حملة الأكياس اللاعرضيين بسبب خطورة التحول لأشكال غازية في 10% من الحالات.

عند الحوامل يعطى (بارومومايسين) بدلاً من (ميترونيدازول) إلا في الحالات الشديدة.

في الخراجة الزحارية: يعطى ميترونيدازول 750 ملغ ثلاث مرات مدة عشرة أيام يليها قاتل أميبات ضمن اللمعة.

الوقاية: تتم بالقضاء على العدوى البرازية الفموية، لذلك يجب غلي الأطعمة جيداً، أو إجراء الكلورة، أو ترشيح الماء، أوالتعقيم باليود إن أمكن.

2- الأوالي المعوية غير الممرضة:

تقسم الأوالي غير الممرضة إلى زمرتين: زمرة الأميبات وتضم: الأميبة المتغيرة E. dispar والوئيدة القزمة Endolimax nana، وزمرة السوطيات وتضم شفوية السياط المنيلية Chilomastix mesnili، والمعائية البشرية Enteromonas hominis.

هذه الأنواع المتعايشة لها شكلان: الشكل الكيسي وشكل الأتاريف المتحركة وتتميز من الأميبة الحالّة للنسج بالمجهر الضوئي ما عدا الأميبة المتغيرة E. dispar التي تميز على حسب صفاتها الضدية والجينية خاصة أنها لاتملك بروتين الالتصاق lectin ويمكن اللجوء إلى تفاعل البوليمراز التسلسلي (PCR) للتفريق.

يسمح اختبار ELISA باستعمال أضداد أحادية النسيلة بكشف مولد الضد الأميبي النوعي ووضع التشخيص.

الأميبة اللثوية E. gingivalis ليست طفيلياً معوياً وإنما تشاهد بالجوف الفموي حول الأسنان ويمكن أن تشاهد بالمهبل وبلطاخات عنق الرحم عند النساء اللواتي يستعملن اللوالب.

الإصابة بهذه الطفيليات أكثر شيوعاً من المتحول الحال للنسج بنسبة عشرة أضعاف.

- في حال وجود إيجابية واحدة من هذه الأنواع لا حاجة إلى العلاج.

- في حال وجود أعراض معوية تطبق المعالجة.

يجب إجراء فحص البراز عدة أيام (3 فحوص) لكشف وجود الأوالي الممرضة مثل الجياردية اللمبلية أو الأميبة الحالة للنسج. إضافة إلى فحص البراز المنوالي، يجب تطبيق الملونات الخاصة لكشف الخمج بخفية الأبواغ cryptosporidium ومتماثلة الأبواغ isospora.

3- الجياردية اللمبلية Giardia lamblia:

طفيلي معوي من الأوالي واسع الانتشار، له طوران، كيسي وهو الشكل المعدي، والمتحرك: الأتاريف، وتحوي الأكياس أربع نوى، ولها سطح خارجي قاسٍ يحمي من الجفاف والحرارة العالية والكلورة، وتستطيع أن تعيش بالماء البارد عدة أسابيع.

الوبائيات: الجياردية من أكثر أنواع الطفيليات انتشاراً في العالم. وتتوطن في كثير من البلدان إلا أنها قد تأتي بشكل جائحات. وتنتقل عن طريق الطعام والماء الملوث أو تنتقل من شخص إلى آخر في مراكز الرعاية وحضانات الأطفال وكذلك توجد في إسهالات المسافرين.

دورة الحياة: قد يسبب الخمجَ ابتلاعُ عدد قليل يبلغ 10-15 كيساً. عندما تصل الأكياس إلى القسم العلوي للأمعاء تتحرر الأتاريف التي لها شكل الكمثرى مع عدة أسواط متحركة وتتضاعف بالانشطار الثنائي وتعيش بالعفج والأمعاء حيث تلتصق بالخلايا المعوية. تتكيس هذه الأشكال الناشطة عندما تتعرض للقلويات أو الأملاح الصفراوية لتطرح بهذا الشكل بالبراز وتكمل دورة الحياة.

الآلية الإمراضية والمناعية: ينجم عن الإصابة بالجياردية إسهالات وسوء امتصاص بآلية مجهولة. تلتصق الأتاريف بالمخاطية المعوية وتحرض استجابة مناعية تؤدي دوراً في تحديد شدة الإصابة التي تراوح ما بين مخاطية طبيعية تلتصق عليها الجياردية وذلك في 96% من الحالات إلى ضمور زغابات شديد مع رشاحة التهابية. قد تسبب الجياردية تغيراً في إنزيمات الظهارة المعوية مثل عوز اللاكتاز.

الأعراض السريرية: تراوح الأعراض السريرية من الأشكال اللاعرضية التي تصادف في 60% من الحالات إلى الإصابة الحادة التي تتصف بوجود: إسهالات وتعب ورائحة كريهة للبراز وألم بطني وانتفاخ البطن وغثيان ونقص وزن، وتختفي هذه الأعراض بعد أسبوع إلى أسبوعين.

وتصادف الإصابة المزمنة في 30-50% من المرضى العرضيين وتتصف بوجود إسهال قد يكون دهنياً مع نقص وزن، سوء امتصاص وتعب واكتئاب وألم بطني ونفخة وقرقرة. وقد يكون سوء الامتصاص موجوداً حتى بالأشكال اللاعرضية.

قد يكون الخمج بالجياردية شديداً ومعنداً على العلاج عند مرضى عوز المناعة المكتسب.

التشخيص: يعتمد على فحص البراز المكثف الملون باليود، وقد يكشف وجود الأكياس أو الأتاريف (إسهال مائي). تبقى حساسية هذه الاختبارات في حدود 50%، ويمكن أن ترتفع هذه الحساسية بفحص الرشافة العفجية أو الخزعة المعوية خاصة في الحالات الصعبة. والاختبارات الجزيئية مثل اختبار ELISA واختبار التألق المناعي على عينات البراز وهي الأفضل إذ تبلغ حساسيتها 90% مع نوعية تصل إلى 100%.

المعالجة:

الدواء	البالغون	الأطفال	حساسية
ميترونيدازول	250 ملغ/3مرات باليوم/5 أيام	15-30 ملغ/كغ/3 مرات باليوم/5 أيام	80-90%
تينيدازول	2غ جرعة وحيدة	50ملغ / كغ	90%
كيناكرين	100ملغ/3مرات باليوم/5 أيام	2ملغ/ كغ
ألبندازول	400ملغ يومياً/ 5 أيام	22.5ملغ/ كغ	97%
فورازوليدون	100ملغ/4مرات يومياً/7-10أيام
نيتازوكسانيد	500ملغ/مرتين يومياً/3 أيام	100-200 ملغ/مرتين يومياً/3 أيام	81-85%
باروموميسين	25-35ملغ/كغ/يوم/3جرعات/7 أيام

في حال إخفاق المعالجة يمكن أن تكرر بالدواء نفسه أو إجراء معالجة تشاركية للميترونيدازول وألبندازول، وإذا أخفقت المعالجة مرة أخرى فيجب البحث عن نقص بالمناعة.

الوقاية: تحسين شروط النظافة وتناول الماء النظيف وغلي الأطعمة جيداً أو التعقيم بالكلورة أو مستحضرات اليود أو الفلترة.

4- خفية الأبواغ cryptosporidium:

أخذ هذا الطفيلي أهمية بعد عام 1980 خاصة عند مرضى عوز المناعة المكتسب (AIDS)، حيث وجد أن له دوراً في الإسهالات المحددة لذاتها التي قد تستمر مدة 1-4 أسابيع.

صنفت حديثاً حسب الصفات الوراثية والبيولوجية إلى نوعين خفية الأبواغ البشرية أو النمط الأول، وخفية الأبواغ البقرية أو النمط الثاني، وكلاهما يسبب أخماجاً عند الإنسان.

الوبائيات: في البلدان النامية يتعرض أغلب الأطفال قبل خمس سنوات من عمرهم للإصابة، أما في البلدان الصناعية فتحدث الإصابة بشكل جائحات سببها الماء الملوث بما فيها أحواض السباحة المكلورة، ومن الممكن أن تحدث العدوى من شخص لآخر بجرعة خفيفة من الطفيلي، وتنتشر أيضاً في المشافي وفي مراكز الرعاية اليومية.

الآلية الإمراضية والمناعة: بعد ابتلاع كمية قليلة من الخلايا البيضية oocysts تتحرر الحيوانات البوغية sporozoites المتحركة باللمعة المعوية وتجتاح الظهارة حيث تتابع تطورها لتشكل من جديد الخلايا البيضية المعدية.

الأعراض السريرية: تصل نسبة الأشكال اللاعرضية إلى 30% عند الأطفال.

في الأشكال العرضية يشاهد: إسهال وغثيان وإقياء وألم بطني وحمى خفيفة وأعراض تنفسية والتهاب معثكلة.

وفي مرضى عوز المناعة المكتسب يحدث التهاب طرق صفراوية في 10-30% من الحالات، إضافة إلى الإسهالات التي قد تكون مديدة وقاتلة، وقد يحدث التهاب الطرق التنفسية.

التشخيص: فحص البراز بعد التلوين بحثاً عن الخلية البيضية، وقد يتطلب الأمر إجراء ثلاثة فحوص.

اختبار ELISA وDFA البراز هما الاختباران اللذان حلا محل الفحص المجهري للبراز ولهما حساسية ونوعية تصل إلى 90%.

قد يكشف الطفيلي برشافة العفج أو الطرق الصفراوية أو خزعة الأنبوب الهضمي.

المعالجة:

- عند أسوياء المناعة: لا حاجة إلى المعالجة إن لم تستمر الأعراض.

عند استمرار الأعراض يعطى نيتازوكسانيد.

المقادير: عند الأطفال: 100-200 ملغ/كغ/مرتين يومياً/3 أيام.

عند البالغين: 500 ملغ مرتين يومياً مدة ثلاثة أيام.

- عند مثبطي المناعة: يعطى نيتوزوكسانيد أو باروموميسين وحدهما أو مع أزيثروميسين مدة 2-8 أسابيع.

الوقاية: الارتقاء بمستوى النظافة وغسل الأيدي واستعمال مواد معقمة. يتم القضاء على الخلية البيضية بالتجميد والغلي والفورمالين.

5- دوروية الأبواغ cyclospora:

طفيلي من الأكريات coccidia وحيدة الخلية وصف عام 1979 من قبل Ashford عند ثلاثة مرضى.

الوبائيات: منتشرة في أرجاء العالم وهي من أسباب إسهالات المسافرين المديدة.

أسباب العدوى متنوعة منها الماء الملوث والخضار والفواكه الملوثة.

الآلية الإمراضية والمناعة: مشابهة لتلك المشاهدة في خفية الأبواغ ماعدا أنها تحتاج إلى التطور خارج المضيف قبل أن تصبح معدية، ولذلك يقل خطر انتقال العدوى من شخص إلى آخر.

الأعراض السريرية: تمتد فترة الحضانة حتى أسبوع، مشابهة للخمج بخفية الأبواغ مع سيطرة التعب العام حتى عند المرضى أسوياء المناعة، وقد تستمر الإسهالات 1-3 أسابيع. ويبقى بعض المرضى لاعرضيين حتى في حال عوز المناعة.

التشخيص: فحص البراز لكشف الخلايا البيضية خاصة باستعمال التلوين الصامد للحمض. يمكن للمجهر الومضاني أن يساعد على الكشف عن الخلايا البيضية.

المعالجة:

يعطى «تريميثوبريم - سلفاميثوكسازول» كما أن سيبروفلوكساسين بديل جيد وكذلك نيتازوكسانيد.

الوقاية: هناك صعوبة لأن الطفيلي مقاوم نسبياً للكلورة.

6- مكروية الأبواغ Microsporidia:

الوبائيات: هو طفيلي من الأوالي واسع الانتشار يشكل أبواغاً ممرضة للإنسان. وهو سبب مهم للإسهالات عند مرضى عوز المناعة المكتسب، والازدراع. طرق العدوى عديدة، منها الماء والطعام الملوث أو من شخص لآخر أو بالطريق الجنسي أو عن طريق الاستنشاق.

كشفت مكرويات الأبواغ عند 50% من حالات الإسهال المزمن في مرضى عوز المناعة المكتسب.

الآلية الإمراضية والمناعيات: تدخل مكرويات الأبواغ إلى هيولى الخلايا المعوية مسببةً ضموراً بالزغابات المعوية، وقد تتطفل على البالعات التي تسهم بانتشار الخمج إلى أعضاء أخرى مثل الكلية والموثة والطرق التنفسية والعين والجهاز العصبي.

الأعراض السريرية: قد يكون الخمج عند أسوياء المناعة لاعرضياً أو يسبب إسهالاً محدداً لذاته وقد يسبب أحياناً إسهالاً مزمناً أو إسهالات المسافرين.

عند مرضى عوز المناعة المكتسب تشاهد إسهالات مائية مع ألم بطني، وقد يلاحظ نقص وزن مع سوء امتصاص.

التشخيص: قد يكشف فحص البراز مع التلوين الثلاثي المعدل الأبواغ ذات الحجم الصغير (1-1.5 mμm). وقد يكشف الفحص النسيجي لخزعات الأمعاء بعد التلوين بطريقة غرام أو الفحص بالمجهر الإلكتروني وجود الطفيلي في الأمعاء مما يسمح بالتشخيص.

العضويات التي تسبب إسهالات مدماة
المتحولة الحالة للنسج	أميبات	ميترونيدازول 750 ملغ 3 مرات باليوم	5-10 أيام
المتحولة الحالة للنسج	أميبات	ديلوكسانيد 500 مغ 3 مرات باليوم	10 أيام
العضويات التي تسبب إسهالات مائية
الجياردية اللمبلية	سوطيات	ميترونيدازول 250 ملغ 3 مرات باليوم	5 أيام
الجياردية اللمبلية	سوطيات	تينيدازول 2غ	جرعة وحيدة
خفية الأبواغ	أكريات	نيتازوكسانيد 500 مرتين يومياً	3 أيام
متماثلة الأبواغ		سلفامتوكسازول - تريميثوبريم	10 - 20 يوماً
دوروية الأبواغ		سلفامتوكسازول - تريميثوبريم	7 أيام
مكروية الأبواغ		البندازول 400ملغ/مرتين يومياً	20 - 90 يوماً
الجدول (3) الأوالي ذات الأهمية السريرية وعلاجاتها

المعالجة:

البندازول: 400 ملغ/مرتين يومياً مدة 3 أسابيع - 3 أشهر.

الوقاية: بسبب عدم معرفة مصدر العدوى للإنسان تعتمد الوقاية على مراعاة شروط النظافة وغسل الأيدي وغلي الماء.

علينا أن نتذكر

> ينتشر الصفر الخراطيني في العالم من دون أن يسبب أعراضاً في الغالب، ويشخص بفحص البراز، ويعالج بالأبندازول أو بالألبندازول.

> ينجم داء الأسطوانيات عن الأسطوانية البرازية ويسبب طيفاً واسعاً من الأعراض تراوح من ارتفاع محبات الحامض اللاعرضي إلى الشكل الصاعق مع صدمة إنتانية، تشخص بفحص البراز، واختبار الـ ELISA. ويعالج بالإفرمكتين.

> الدودة الشصية الأنكلوستوما منتشرة في العالم وتحدث العدوى بتماس الجلد مع التربة الملوثة وتسبب فقر دم بعوز الحديد وتشخص بفحص البراز. وتكون المعالجة بالألبندازول (الإنسان هو الثوي النهائي ومصدر العدوى).

> السرمية الدودية التي تسمى بالديدان الدبوسية (الحرقص) أكثر الديدان انتشاراً في البلدان النامية. تتم العدوى بابتلاع البيوض وأغلب الحالات لاعرضية. يتم التشخيص باستعمال شريط السلوفان اللاصق.

> الشعرينات مرض جهازي ينجم عن تناول اللحوم النيئة مثل لحم الخنزير، التي تحوي اليرقات وتشخص باختبار الـ ELISA، وخزعة العضلات. وتعالج بالمبندازول.

> محرشفة الغشاء القزمة هي أصغر الشريطيات التي تصيب الإنسان لكنها الأكثر شيوعاً، تشخص بفحص البراز. وتعالج بالبرازيوكوانتيل.

> تنتشر المتورقة الكبدية في العالم ويصاب الإنسان بتناول النباتات الملوثة بالمذنبات المتكيسة. تشخص بفحص البراز، واختبار الـ ELISA. تعالج بالبرازيكوانتيل أو بالألبندازول.

> المثقوبات الدموية واسعة الانتشار وتحصل العدوى نتيجة التماس مع الماء الملوث. تشخص بفحص البراز أو البول أو خزعة المستقيم، أو اختبار الـ ELISA. تكون المعالجة بالبرازيكوانتيل.

> الأميبات منتشرة جداً وتغلب الإصابة بالأشكال غير الممرضة. يشخص بفحص البراز، واختبار الـ ELISA، والتراص الدموي اللامباشر.

> تبقى الأوالي المعوية غير الممرضة هي الأكثر انتشاراً وتعالج في حال وجود أعراض.

> الجياردية اللمبلية طفيلي معوي من الأوالي المسوطة واسع الانتشار. يشخص بفحص البراز، واختبار الـ ELISA، واختبار الـ DFA ويعالج بالميترونيدازول وغيره.

> خفية الأبواغ طفيلي من الأوالي يحدث مع أعراض هضمية، ويصادف في كل الفقاريات، ويعد من أكثر الطفيليات انتشاراً في العالم. تشخص بفحص البراز مع التلوين المقاوم للحمض، واختبار الـ ELISA أو الـ DFA. يعالج بالنيتازوكسانيد.