الاحتضار والوفاة

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الاحتضار والوفاة

احتضار ووفاه

-

الاحتضار والوفاة

تبليغ الأنباء السيئة	السيطرة على الأعراض في المريض المحتضر
الثُكل	توثيق الموت
المعالجة الملطفة	القضايا الأخرى المتعلقة بالوفاة

تبليغ الأنباء السيئة

كثيراً ما يضطر طبيب الشيوخ بحكم مهنته إلى إبلاغ الأخبار السيئة. يسبِّب إبلاغ الأخبار السيئة صدمة شديدة للمريض وأقاربه؛ ولكن بالمقابل قد يتقبل المريض هذه الأخبار بهدوء (take well) مثل المريض الذي يشعر منذ سنوات باعتلال صحته من دون أن يعرف السبب؛ فقد يرتاح إذا أُخبر بتشخيص حالته ولو عنى ذلك نهايته القريبة، أو كان التشخيص الذي أُنبئ به أقل سوءاً ممَّا كان يتوقعه (مثل المريض الذي يُنبَّأ بأنه مصاب بالسكتة ويشكر الله على أنه لم يكن مصاباً بالسرطان).

يجب معالجة كل حالة على حدة، وتعديلها بعناية بعد أن تتضح ردود الفعل.

من هو الشخص الذي يجب إعلامه بالأخبار السيئة:

المريض هو الشخص الذي له الحق في معرفة تشخيص المرض المصاب به وإنذاره. وقد أُهملت الطريقة الأبوية paternalistic التي ترى وجوب حجب الأنباء الصحية السيئة عن المريض وأقاربه، على الرغم من أن بعض العائلات ما تزال تعتقد صواب هذا الرأي.
يخشى الكثيرون من أن يكون الأشخاص المسنون غير قادرين في كثير من الأحيان على التلاؤم على نحو سليم مع الأخبار السيئة المتعلقة بحالتهم الصحية؛ إلا أن هذا الرأي لا أساس له من الصحة.
لا يُكثر العديد من المرضى طرح الأسئلة على الطبيب لأنهم لم يعتادوا ثقافياً ذلك؛ إلا أنهم كثيراً ما يشعرون بأن أمورهم الصحية ليست على ما يرام. أما القلق الذي يبديه بقية أفراد العائلة- ولاسيما الأزواج- فيمكن معالجته بعد أن يعلم الجميع تشخيص المرض وخطة تدبيره. وقد يخفف الحوار الصريح من الضائقة distress.
وبالمقابل هناك بعض المسنين الذين لا يرغبون في معرفة التفاصيل المتعلقة بتشخيص مرضهم وإنذاره، ويفضلون تكليف الآخرين باتخاذ القرار في هذه الأمور عوضاً منهم. وليس من الملائم إكراه هؤلاء المرضى على تلقي المعلومات الخاصة بمرضهم، ومن الضروري تمييزهم من غيرهم. وتراوح المقاربة في هذه الحالة بين سؤال المريض على نحو فظ blunt [إذا تبيّن لنا أنك مصاب بمرض خطر فهل أنت من الأشخاص الذين يريدون معرفة ما يحدث لديهم بالضبط]؛ وبين السؤال اللطيف [حصلنا على نتائج بعض الاختبارات، وأن ابنتك حريصة على التحدث معي بهذا الصدد فهل تريد معرفة نتائج هذه الاختبارات أيضاً]. إن الجواب عن هذا السؤال يكون إخبارياً informative عادة؛ فقد يكون الجواب [نعم بالطبع أريد أن أعرف] أو أن يكون: [أجل، في الواقع أفضل أن تقوم ابنتي بمعالجة هذا الموضوع].

قد يكون الأقارب حسنو النية -وهم عادةً الأطفال الذين اعتادوا تحدي السلطة- أكثر نشاطاً من المرضى أنفسهم في السعي للحصول على المعلومات، ثم محاولة حجبها عن بقية الأقارب اعتقاداً منهم أنهم غير قادرين على التعامل معها. وفي مثل هذه الحالات يحاول الطبيب الامتناع عن إعطاء المعلومات لأقارب المريض أولاً، ويبيِّن لهم أنه لا يستطيع بحث الموضوع معهم من دون موافقة المريض. ويجب أن يكون متعاطفاً معهم؛ إذ إن هذه الرغبات ناجمة عن قلق حقيقي لديهم. وتحري السبب في عدم رغبتهم إذاعة الأخبار وتشجّيع الواقعية؛ فالمرضى يعلمون أنهم في وضع سيئ، ولابد أن لديهم فكرة مسبّقة عن حالتهم المرضية. وعليه أن يبيِّن أنه من المستحيل الاستمرار في إخفاء التشخيص عن المريض الذي تتدهور حالته الصحية، وأن مثل هذه المقاربة تهيِّئ لنزاعات مهمة بين العائلة والقائمين على العناية بالمريض. يجب أن يكون صريحاً بإخبار الأقارب أنه سيتناقش مع المريض ويعدهم بحسن التصرف وكتمان السر (أي إنه لن ينقل إلى المريض معلومات لا يرغب في الاطلاع عليها)، وقد يكون من المفيد عقد اجتماع مشترك إذا وافق المريض على ذلك. قد يكون هؤلاء على صواب، وأن المريض لا يريد إعلامه بوضعه الصحي؛ يجب أن يتأكد حدوث ذلك شخصياً، وأن يحصل دوماً على موافقة المريض قبل الكشف عن أحواله للآخرين.

كيف تُبلَّغ الأنباء السيئة؟

١- تحديد موعد والتأكد أنه لن يكون هناك أي مقاطعة interruption.

٢- يجب تأكّد اطلاع الطبيب على أحدث المعلومات عن المرض نفسه، وعن آخر التطورات في حالة المريض (هل شُوهد المريض صباح ذلك اليوم؟).

٣- التكلم بلطف (تهذيب) وفي بيئة عائلية بعيداً عن الأقسام السريرية المزدحمة.

٤- التأكد أن هندامه مناسب (كأن لا تكون ثيابه ملطخة بالدم بعد محاولة إنعاش فاشلة).

٥- اقتراح حضور أفراد العائلة أو الأصدقاء للمساندة.

٦- دعوة أعضاء من فريق متعدد الاختصاصات (MDT) multidisciplinary team وكذلك القائمين على العناية بالمريض (الممرضة عادةً).

٧- بدء الطبيب بمقدمة للتعريف بنفسه وبالبيئة context (الدكتور.... الطبيب المسؤول عن العناية بالوالدة منذ دخولها المستشفى)، وهذه هي السيدة .... رئيسة الممرضات. سبق لها معرفة الوالدة وباستطاعتها على الأرجح معرفة صلة كل واحد منهم بها).

من المفيد أحياناً إصدار بعض التعليقات غير الطبية للتغلب على التحفظ السائد في المكان (كسر الجليد) (مثل: كيف كانت السفرة journey)؛ مع الحرص ألا يكون أهوج.

٨- تأكيد ما هو معروف من قبل. (مثلاً: حصلتْ أشياء كثيرة هذا اليوم، يمكن البدء بإعلام الطبيب عما عرفوه من قبل؟ أو متى تكلموا معه لآخر مرة؟).

٩- تهيئة المشهد Set the scene وإطلاق طلقة تحذير. [كانت أمكم مريضة منذ مدة من الزمن، وعندما أدخلت المستشفى هذا اليوم زادت حالتها الصحية سوءاً] أو [أخشى أن يكون لدي أنباء سيئة].

١٠- التكلم بلغة بسيطة خالية من الكلمات الغريبة لشرح الأحداث، معطياً أجزاءً كبيرة من المعلومات، وتقدير فهم المستمعين لكلامه واستجابتهم له.

١١- تجنب تزويق الكلام، وقول «ميَت» أو «سرطان» إذا كان ذلك المقصود. وتجنُّب الطمأنة الخادعة والعبارات المبتذلة.

١٢- إتاحة الوقت للأنباء كي تُستوعب، قد تكون فترات من السكوت الطويل مفيدةً. عدم محاولة الطبيب ملء هذه الفراغات لأنه متضايق.

١٣- إتاحة الوقت لردود الفعل العاطفية، والتأكيد بالكلام أو بطريقة أخرى أن ردود الفعل هذه طبيعية ومقبولة.

١٤- التشجع على طرح الأسئلة.

١٥- عدم الخوف من إظهار الانفعال الشخصي مع الالتزام بالمعايير المهنية، والسعي بصدق لتفهم مشاعر الآخرين.

١٦- إيجاز ما ذكر من معلومات وإيضاحها، إذا شعر أن المعلومات التي ذكرها قد أُسيء فهمها يطلب من الحاضرين أن يوجزوها ويؤكّدها ويصحّحها إن لزم الأمر. ومن المفيد كتابة التعابير الطبية المعقدة على الورق وعرضها على الأقرباء للاطلاع عليها أو الاحتفاظ بها.

١٧- يجب إبقاء أحد الأشخاص مع الأقرباء لبعض الوقت بعد نهاية الاجتماع، وإعلامهم أنه بالإمكان عقد اجتماع آخر لإيضاح ما يستجد من أمور.

١٨- تسجيل ما جرى في الاجتماع على إضبارة المريض الطبية.

الثُكل:

الثُكل حالة شائعة في المسنين، وتمثّل مراضةً نفسيةً (سيكولوجية) هائلة لديهم. ويبدي ربع الأرامل من النساء والرجال المسنين أعراضاً سريرية للقلق أو الاكتئاب في السنة الأولى من فقد أحد الأحبة.

قد يكون لمرحلة الثكل تأثيرات إيجابية أو سلبية؛ لذلك فإن الاهتمام بالأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بها قد يساعد على توجيه العناية بهم.

المراحل المعتادة للحزن:

لا تستمر فترة الحزن على نمط واحد؛ وإنما تمر بمراحل متعددة متداخلة فيما بينها:

الصدمة/الإنكار: يستمر الإحساس بها بضع دقائق حتى عدة أيام، وقد تمتد مدة أطول إذا كان الموت غير متوقع، ثمّ تزول عندما يتقبل المريض الواقع.
الهمود/pinning/ والبحث searching: الشعور بالأسى، الغضب، الشعور بالذنب، سهولة التعرض للأذى، العودة إلى الوراء والبحث عن المتوفى، التململ، سرعة الانفعال irritable، والبكاء، فقد الشهية ونقص الوزن، ضعف التركيز، وضعف الذاكرة قصيرة الأمد. تزول هذه المرحلة حين الشعور بالألم وإظهار الحزن، وقد تكبحها الضغوط الاجتماعية والثقافية التي تدعو الشخص إلى التصرف بطريقة أخرى.
تشوش النظام / اليأس: الشعور أن الحياة لا معنى لها، والميل إلى بعث الحياة في الأحداث وإعادتها إلى الطريق القويم. ومن الشائع أن يعاني الثاكل حين يهم بالنوم أهلاسَ ظهور المتوفى (يجب طمأنته بأن هذا الأهلاس طبيعي). وتزول هذه المرحلة حين يتلاءم الشخص مع الواقع الجديد في غياب المتوفى.
إعادة التنظيم: يبدأ الشخص بالتطلع إلى المستقبل، واستكشاف حياة جديدة من دون المتوفى. ويبحث عن أشياء من الماضي يحملها إلى المستقبل. وقد يشعر بالذنب ويحتاج إلى الطمأنة. مرحلة التلاؤم.
النكس: قد يعاود الحزن بمناسبة الأعياد السنوية، أعياد الميلاد.
الحزن الشاذ:

من الصعب تحديد الحزن الشاذ لأن كلَّ شخص يختلف عن الآخرين (اختلافات ثقافية وإفرادية)؛ ولذلك يستحيل وصف هذه العملية. وعلى نحو عام يستعيد الحزين وزنه بعد ٣-٤ أشهر، وتعود اهتماماته إلى طبيعتها بعد عدة أشهر أخرى، ويحدث الشفاء عادةً بعد سنتين.

عوامل الخطورة المنبِّئة بالحزن الشاذ:

تتضمن هذه العوامل:
الوفاة المفاجئة وغير المتوقعة.
ضعف الاعتداد بالنفس (احترام الذات) وقلة الدعم الاجتماعي.
وجود مرض نفسي سابق (ولاسيما الاكتئاب).
تعدد حالات الثكل السابقة.
تأرجح العلاقة بين المحزون والمتوفى، أو اعتماده عليه.
العناية بالمتوفى في مرضه مدة تزيد على ستة أشهر.

قلة الفرص المتاحة للمحزون من أجل إنشاء نشاطات أو علاقات جديدة بعد رحيل المتوفى.

على الرغم من أن المسنين أكثر تقبلاً للموت ممَّن هم أصغر سناً؛ فأنهم يحملون عادة عدة أنواع من عوامل الخطر آنفة الذكر (مثال: رجل مسن يبلغ من العمر ٨٠ عاماً تولى العناية بزوجته المصابة بالخرف مدة ثلاث سنوات قبل وفاتها، من المحتمل أن تكون علاقته بها كانت متأرجحة إضافة إلى كونه القائم على رعايتها، قد يكون لهذا الرجل دعم اجتماعي محدود وفرص قليلة لإقامة علاقات اجتماعية بديلة.

كيف ... يُشجع الثكل الصحي؟

يُحدَّد الأشخاص المعرضون لخطر الأسى الشاذ.
يُشجع على رؤية الجثة بعد الوفاة إذا رغب في ذلك.
يُشجع على المشاركة في ترتيبات مراسم الدفن.
- قد تكون زيارة الطبيب الممارس العام بعد الوفاة للإجابة عن الأسئلة مفيدة للغاية، وكذلك الأمر فيما يتعلق بالاجتماع مع الفريق الطبي في المستشفى.
- الدعم الاجتماعي الجيِّد في بداية الحدث أمر حاسم، وقد تكون الجماعات التطوعية أو المحترفة أو المستشارون مفيدة للغاية في غياب الأصدقاء أو أفراد العائلة.
- إن التوقف عن العمل أمر ضروري، وكذلك طمأنتهم بأن ردود فعلهم كانت طبيعية.
- قد يساعد الطبيب على الشفاء مع تقدم الوقت كما يجب وضع أهداف صغيرة للتقدم التدريجي.
  أما فيما يتعلق بالأشخاص الطاعنين في السن أو المصابين بالتخليط confusion فقد تبين أن الإيضاحات المتكررة والمشاركة في مراسم الدفن وزيارة الضريح تقلل من طرح الأسئلة المتكررة عن مكان وجود المتوفى.

المعالجة الملطفة:

الموت أمر لا مفرّ منه، ويجب أن يقرّ الأطباء بإمكاناتهم المحدودة وعدم النظر إلى الموت على أنه إخفاق شخصي لهم أو للطبّ على نحو عام. يسود في المجتمع اعتقاد خاطئ بأن التقانة (التكنولوجيا) الطبية قادرة على تأجيل الموت، ويجب أن يُصحَّح هذا الاعتقاد والنظر إلى الموت الذي يحدث في الوقت المناسب أنه النهاية التي لابد منها.

تهتم المعالجة الملطفة بالتدابير الشمولية للمريض الذي يُرجح أن تكون وفاته قريبة جداً، ولم يعد من الممكن تطبيق المعالجات الشافية له. وتهدف المعالجة الملطفة إلى مساعدة المريض أو أقربائه على تقبل فكرة الموت مع تحسين أوضاع المريض إلى أقصى حدٍّ ممكن خلال الوقت المتبقي له. ويتضمن ذلك مقاربة من قبل الفريق متعدد الاختصاصات (MDT) تشمل: تفريج relief الأعراض الفيزيائية مع الاهتمام بالأبعاد الاجتماعية والنفسية والروحية والدعم العائلي للمريض. ويُلجأ إلى هذه المقاربة عادة في حالة الإصابة بالسرطان (بعد أن وُضع التشخيص وحُدِّد إنذار المرض)؛ إلا أنها مفيدة أيضاً في كثير من الحالات الأخرى؛ فالموت في المراحل الأخيرة لقصور القلب قابل للتنبؤ به predictable كما في الموت من السرطان، ومع ذلك فإن تطبيق تدابير المعالجة الملطفة أقل استعمالاً. إن مناقشْة موضوع الموت الوشيك الحدوث مع المريض أمر بالغ الصعوبة بالنسبة إلى المريض والطبيب؛ إلا أنه يسمح بتحويل الهدف من شفاء المريض الذي لا أمل فيه إلى هدف واقعي وقابل للتحقيق (التخطيط لموت كريم). وإن أمراض المسنين معقدة عادة؛ لذلك كان تحديد المرحلة التي لا يعود فيها بالإمكان تجنب الموت صعباً؛ لكن تبقى هناك درجة من عدم اليقين - على الأقل من حيث الموعد- لكن الفوائد من ذلك كثيرة بالنسبة إلى المريض وإلى المعتنين به.

لا يموت معظم المرضى في المأوى hospice وإنما في أماكن أخرى، أحياناً في مستشفى للحالات الإسعافية، وفي أكثر الأحيان في أحد المؤسسات المحلية (مثل مستشفى مجتمعي محلي أو دار للرعاية) أو في منازلهم. إن التحدي الذي كثيراً ما يواجهه أفراد المهن الطبية هو تقديم أفضل الخدمات المتوفرة في المأوى؛ لكن في وسط أقل تخصُّصاً. إن تحقيق ذلك أمر ممكن؛ إذ إن فرق الرعاية الأولية والثانوية تملك خبرات ومهارات في العناية بالمرضى المحتضرين، تدعمهم -عند الضرورة- فرق متخصِّصة بالمعالجة الملطفة، إلا أن المرضى وعائلاتهم يحتاجون إلى إعادة طمأنتهم أن بالإمكان تقديم العناية المثلى للمحتضرين خارج المأوى إلا في بعض الحالات البالغة التعقيد.

المبادئ العامة للمعالجة الملطفة:

يجب تقييم الأعراض كافة ووضع التشخيص استناداً إلى الاحتمالات وطراز التعرف.
تفسير السبب وتخطيط المعالجة يساعد المريض ويجعل التوقعات واقعية.
تتضمن المعالجة إصلاح ما يمكن إصلاحه (مثل معالجة داء المبيضات الفموي الذي يساهم في إحداث القهم).
ونصح المريض ومساعدته كي يتقبل القيود التي يفرضها المرض -مثل المريض المصاب بداء الانسداد الرئوي المزمن COPD لن يستطيع مطلقاً التجول في الحديقة؛ إلا أن تزويده بكرسي متحرك (مدولب) يسمح له بذلك- وتناول الأدوية للسيطرة على الأعراض.
يُوضع مخطَّط للمعالجة لكلِّ مريض على حدة مع الانتباه بدقة للتفاصيل، وتراقب نتائج العلاج بدقة وتوقف المعالجة إذا لم تكن فعالة.
في المرحلة النهائية من المرض:
يجب الاستمرار في توفير عناصر الرعاية الأساسية (الدفء، المأوى، وسائل الراحة، النظافة، السيطرة على الألم وغيره من الأعراض، التغذية عن طريق الفم والتميه).
تعد التغذية والتميه الاصطناعيان (أي اللتين تتجنبان عملية البلع) في نظر العديدين أنها طريقة للمعالجة ولذلك يمكن إيقافها في نظر الكثيرين.
إعطاء العلاجات البسيطة: استخدام طريق الحقن تحت الجلد إذا كان ذلك مناسباً.
تزداد أهمية التواصل مع المريض وعائلته بمتابعة الزيارات المتنظمة ولو لم يحدث تبدل واضح في حالة المريض.
طلبُ العون من الفريق المختصّ بالمعالجة الملطفة إذا كانت السيطرة على الأعراض صعبة.
إن المقاربة الإيجابية والاستباقية proactive في هذه المرحلة قد تعتمد تجربة سابقة من فقد أحد الأقرباء.
مبدأ التأثير المزدوج:

قد يكون العلاج المعطى لتخفيف الأعراض سبباً في بعض الحالات لازدياد المرض المستبطن سوءاً، مثلاً: الأفيونيات التي تعطى لتخفيف الألم قد تؤدي إلى خمود depression تنفسي.

ليس من واجب الطبيب إطالة حياة المريض مهما كلف الأمر، وقد قرر الاتحاد الطبي البريطاني ما يلي: أن أي عمل طبي يُتوقع أن يكون له تأثيران أحدهما مفيد والآخر مؤذٍ، وبكلمة أخرى إذا كان الهدف الأول من إعطاء المورفين هو تسكين الألم، وكانت النتيجة الثانية (المتوقعة) هي الخمود التنفسي والوفاة؛ فإن الهدف الأول يبرّر استعماله.

إن التواصل الجيِّد مع أفراد العائلة وغيرهم من أعضاء الفريق يضمن أن يكون كلُّ فرد على علم بالأساس المنطقي.

يزداد في بريطانيا استخدام طريقة (ليفربول) في العناية بالمريض المحتضر، وَضعت هذه الطريقة خطة مفصلة للعناصر التي تمثل جزءاً من أفضل الطرق للعناية بالمريض في الساعات أو الأيام الأخيرة من حياته.

قد تكون هذه الطريقة مناسبةً حين يكون الفريق متعدد الاختصاصات (الذي يضم عادةً ممرضة وخبيرة وطبيباً) متفقاً على أن موت المريض أصبح وشيكاً (ويعني ذلك أن أسباب الوفاة القابلة للتراجع قد استبعدت)، وفي حالة الشك بهذا الأمر يفضل استشارة جهة أخرى.

السيطرة على الأعراض في المريض المحتضر:

تطبق هذه الإرشادات من قبل أحد فريقي العناية الأول أو الثاني وليس من قبل الاختصاصيِّين بالمعالجة الملطفة.

الألم:
يُستعمل سُلمّ العلاجات المسكنة، ويُبدأ بالمسكنات غير الأفيونية (باراسيتامول، مضادات الالتهاب اللاستروئيدية).
تضاف بعد ذلك الأفيونيات الخفيفة (كودئين، دي هدوركودئين، ترامادول). تُزاد الجرعات تدريجياً ثم يُنتقل إلى الأفيونيات القوية (مثل المورفين بطيء الإطلاق slow release). تجري معالجة جميع التأثيرات الجانبية (الغثيان، الإمساك) وإعطاء العلاج على نحو منتظم.
محاولة إعطاء الأدوية عن طريق الفم إن أمكن؛ وإلا فُيلجأ إلى الطريق المستقيمي أو الحقن تحت الجلد على دفعات bolus /أو تسريب.
تعيين السبب (أو الأسباب) المرجّح للألم؛ فقد يكون هناك آلام متعددة ذات أسباب مختلفة في المريض الواحد، - يُعالج سبب الألم.
يستجيب الألم العصبي المنشأ غالباً للأفيونيات، ويمكن أن يضاف إليها مضادات الاكتئاب ومضادات الاختلاج.
تتم معالجة التشنج العضلي معالجة فيزيائية إضافة إلى الحرارة الموضعية ومضادات التشنج والبنزوديازبين.
يُعالج انضغاط الأعصاب بالستروئيدات.
الغثيان والقياء:
يُعيَّنُ السبب، هل هو قابل للتراجع (مثل الأدوية، فرط كلسيوم الدم، انسداد أمعاء).
تُعطى وجبات صغيرة من الأطعمة اللذيذة (المستساغة)، تجنّب الروائح القوية.
تُستعمل مضادات القياء المعتادة:

يستطب الميتوكلوبراميد حين وجود التهاب المعدة أو الركود المعوي أو الانسداد المعوي الوظيفي.
يستعمل الـ cyclizine حين وجود ارتفاع في الضغط داخل القحف أو انسداد معوي وظيفي.
يعطى الهالوبيريدول haloperidol حين يكون سبب القياء كيميائياً مثل فرط كلسيوم الدم.
دومبيريدون domperidone.
أوندانسترون ondansetron.
الإمساك:

يُبدأ باستعمال الملينات المنبهة (مثل السنامكي)، أو مطريات البراز إذا لم يكن المريض قيد المعالجة بالأفيونيات وعلى ضوء صفات البراز.
تُنقص الأفيونيات التمعجات المعوية، تُستعمل في هذه الحالة الملينات المنبهة.
حُرِّمت الملينات المنبهة المحتوية على danthron في جميع الحالات باستثناء المرضى المحتضرين لأنها قد تكون مسرطنة، كما أنها تسبب حروقاً جلدية لذلك فهي لا تستعمل للمرضى المصابين بالسلس البرازي.
قد يتطلب الأمر استعمال التحاميل والحقن الشرجية وإفراغ الأمعاء بالأصبع أحياناً.
القهم:
القهم عرض طبيعي في المصابين بالسرطان المتقدم وفي غيره من الأمراض حين يقترب المريض من الموت.
قد يكون القهم المشكلة الرئيسة التي تقلق العائلة؛ فقد يجعلهم يشعرون باليأس من تحسُّن المريض.
يتم التعامل مع الأمر على نحو مباشر، لن تغير زيادة الطعام الذي يتناوله المريض التوقعات المستقبلية. كما أن التقليل والضغط على المريض يزيد من تعاسته.
التقليل من الأدوية التي تُحدث الغثيان والقهم (الأفيونيات، مضادات الالتهاب اللاستروئيدية).
الاعتناء جيّداً بصحة الفم.
المساعدة على إطعام المريض إذا كان شديد الضعف.
إعطاء المريض وجبات صغيرة ومتعددة.
قد تساعد محرضات التحرك prokinetics- مثل (ميتوكلوبروباميد) أو الستروئيدات (بريدينزولون، medroxyprogesterone)- على تحسين الحالة.
الزلّة:
يُعالج السبب (نقل الدم لمعالجة فقر الدم، نزح الانصباب).
الزلة عرض مروّع، توضع خطة للتصرف مع النوبة من دون هَلعَ panic.
قد يساعد الأكسجين على المعالجة، وكذلك مزيلات القلق anxiolytics والأفيونيات والهواء الطلق والمراوح، كما تفيد المعالجة الفيزيائية في حالة احتباس القشع.
التخليط :confusion
يُعيّن السبب (خمج، أدوية، الحرمان من الكحول (التوقف عن تناول الكحول)، اختلال توازن الشوارد).
احتفاظ الممرضة بالهدوء، إنارة المكان على نحو جيِّد، مساعدة أقارب المريض غالباً على إعادة توجه المريض.
تُستعمل الأدوية (مثل هالوبيريدول بنزودبازبين) حين إخفاق التدابير غير الدوائية في المعالجة فقط.
التجفاف:
يقلّل المحتضر من تناول السوائل بسبب الضعف والغثيان ونقص مستوى الوعي؛ إلا أنه لا يشعر بالعطش في أكثر الحالات.
العناية الجيّدة بالفم هي كل ما يحتاج إليه المريض إذا كان نقص المدخول من السوائل جزءاً من عملية الاحتضار، وكان المريض غير منزعج من العطش.
طمأنة الأقرباء والمساعدين أن المرض نفسه وليس التجفاف هو الذي يقتل المريض.
حشرجة الموت:
المريض غير مدرك عادةً، فيُجرى طمأنة العائلة من هذه الناحية.

إذا أدت زيادة المفرزات إلى إزعاج المريض أو عائلته؛ يُستعمل هيوسين بوتيل برومايد hyoscine butylbromide أو glycopyrronium المتوفر على شكل حقن تحت الجلد أو لصاقات patches.

كيف.... يوصف التسريب تحت الجلد معالجة ملطفة؟

هل الطريق تحت الجلد مناسب؟

يُستعمل الطريق الفموي كلما كان ذلك ممكناً.
يٌفكّر في الطريق تحت الجلد في حالات:

القياء، الغثيان، سوء الامتصاص.
- صعوبة البلع مثال: إذا كان المريض ناقص الوعي أو قريباً من النهاية.

هل المريض قيد المعالجة بالأفيونيات؟

تُحسب كمية الأدوية الأفيونية التي يأخذها المريض خلال ٢٤ ساعة (بما فيها الأدوية التي تعطى حين الحاجة).

هل كانت الكمية المأخوذة كافية؟ (تُسأل الممرضة والمريض نفسه وأهله).

تُحوّل كمية الأفيونيات المأخوذة عن طريق الفم إلى الكمية التي تعادلها وتؤخذ حقناً، مثلاً /٢٠/مغ من المورفين التي تؤخذ مرتين يومياً تعادل ١٥ مغ من ديامورفين diamorphine يعطى تحت الجلد خلال ٢٤ ساعة.
حين إعطاء الأفيونيات القوية أول مرة؛ يُبدأ بإعطاء مقادير قليلة (مثل ١مغ/ساعة من المورفين إضافة إلى المقدار اليومي المخصَّص للاستعمال حين الحاجة إلى تسكين الألم الحاد والمفاجئ).
المورفين أرخص سعراً من الأفيونيات الأخرى وأكثر توفراً؛ إلا أن الديامورفين أكثر قابلية للذوبان؛ لذلك يمكن إعطاؤه بتسريبات صغيرة الحجم، كما أنه أقل قابلية للترسب مع الأدوية الأخرى. تقدر فاعلية المورفين بثلثي فاعلية الديامورفين.

هل هناك أعراض أخرى؟

يمكن إضافة أدوية أخرى إلى مضخة التسريب مثل:
متوكلوبراميد للغثيان (٣٠-٦٠ مغ ٢٤ ساعة).
- هيوسين هدروبرومايد hyoscine hydrobromide للمفرزات الرئوية (٦ ٠/٠-٢.٤ مغ/٢٤ ساعة).

هالوبيريدول للغثيان والتململ والهياج (٥-١٥مغ/٢٤ ساعة).
ميدازولام midazolam للتهدئة (١٠-٦٠ مغ/٢٤ ساعة).

كتابة الوصفة الطبية:

ماهي سعة مضخات التسريب في قاعة المرضى؟ (تبلغ سعتها عادة ١٠ مل أو ٤٠ مل).
هل مكوناتها متفقة بعضها مع بعض ومع ماء الحقن؟ مثال:

ديامورفين٣٠ مغ + هالوبيريدول ٥ مغ، يضاف إليها ١٠ مل من ماء الحقن تعطى تحت الجلد خلال ٢٤ ساعة.

يُعاد تقييم الحالة كل أربع إلى ست ساعات:

عدم التريث حتى انقضاء ٢٤ ساعة.
- يجب التحقّق أن السيطرة على الأعراض كانت جيّدة؛ وإلّا فتزاد الجرعة.
- في حال تحقّق ظهور تأثيرات جانبية (مثل النعاس)؛ فيُلجأ حينئذ إلى إنقاص جرعة الأفيونيات أو بنزوديازبين.
- يجب التيقُّن أن الجرعات المخصَّصة للاستعمال حين الحاجة قد استعملت فعلاً، وإضافة مقدار هذه الجرعات الإضافية إلى الجرعة الإجمالية في الوصفة التالية.

توثيق الموت

يمكن تأكيد حصول الموت من قبل أحد الأطباء أو الممرضات أو مساعدي الطبيب جيِّدي التدريب؛ وذلك قبل أن تنقل الجثة إلى محفظ الجثث mortuary. من المفضل أن يتم البحث عن العلامات التالية:

عدم الاستجابة للألم والتنبيه.
توسع الحدقتين الثابت.
غياب النبض ودقات القلب والحركات التنفسية والأصوات التنفسية.
(الاستمرار في مراقبة هذه العلامات مدة ثلاثين ثانية على الأقل).
يمكن إجراء بعض هذه الاختبارات في آن واحد اختصاراً للوقت، وتُسجّل مشاهدات الطبيب على نحو كامل مع موعد الوفاة والأشخاص الحاضرين وموعد التأكد من الموت.

تحرير شهادة الوفاة:

إن كتابة شهادة الوفاة واجب قانوني يجب على الطبيب- الذي أشرف على معالجة المريض في الفترة الأخيرة من حياته- القيام به؛ ممّا يسمح للعائلة باتخاذ الترتيبات اللازمة للدفن. كما أنه ذو أهمية بالغة بالنسبة إلى الإحصائيات المتعلقة بمراقبة الأمراض surveillance والصحة العامة.
يميل الأطباء قليلو الخبرة إلى ذكر آلية الوفاة بدلاً من السبب الأساسي لها؛ ممّا يدعو إلى التقليل من بيان نسبة الأمراض الحقيقية للوفاة في الإحصاءات الوطنية. ويموت المرضى من الخرف والسكتات على الرغم من أن مضاعفاتها مثل ذات الرئة الاستنشاقية قد تكون المرض الأخير الذي عولج منه المتوفى.
يُسجّل في شهادة الوفاة كل ما يمكن من المعلومات مثل:
أ: ذات الرئة الاستنشاقية.

ب: احتشاء أمامي أيسر كامل.

ج: الداء السكري غير المعتمد على الإنسولين، ورجفان أذيني.

د: داء باركنسون، داء الأوعية المحيطية؛ فهي أكثر غنىً بالمعلومات من:

أ- ذات الرئة.

ب- السكتة.
تحرّي الدقة قدر الإمكان. مثال ذلك:

عندما يُذكر قصور القلب أو الكلية أو الكبد؛ يُضاف إلى ذلك السبب الذي أدى إلى القصور (مثلاً: قصور القلب الناجم عن داء القلب الإقفاري).
عندما يموت المريض من متلازمة إنتان الدم septicemia يُذكر قدر الإمكان العامل الممرض المسبب لهذه المتلازمة ومصدره (مثل: تجرثم الدم بالإشريكيات القولونية التالي لخمج السبيل البولي الصاعد).

تقدمُ العمر هو سبب مقبول للموت عند الطاعنين في السن الذين شكوا من انحطاط مترِق لا نوعي، وخضعوا لتقييمات معقولة سابقة نفت الإصابة بحالة مرضية قابلة للعلاج.
يُستعمل القسم الثاني من شهادة الوفاة لتسجيل التشخيصات الأخرى التي كثيراً ما تكون متعددة في المسنين، يمكن ذكر الأسباب المتعددة في سطر واحد.
يجب أن يكون الطبيب قد شاهد المتوفى وهو على قيد الحياة خلال مرضه الأخير (خلال الأسبوعين الأخيرين عادةً) حتى يجوز له تحرير شهادة الوفاة، قد يحرر الممارس العام GP شهادة وفاة لمريض مات في المستشفى والعكس صحيح أيضاً إذا كان المريض قد تنقَّل بين عدة أماكن.
إن عملية تحرير شهادة الوفاة هي قيد التعديل في المملكة المتحدة لكي تضم موظفاً طبياً medical officer سيتولى إصدار كل شهادات الوفاة في المنطقة.
القضايا الأخرى المتعلقة بالوفاة:

خدمات الثكل:

يُلفى في معظم المستشفيات البريطانية في الوقت الحاضر مكتب للثكل يقوم بتهيئة الأوراق المطلوبة بعد الوفاة، ويزوِّد العائلة بالمعلومات اللازمة فيما يخص وثائق التسجيل وترتيبات مراسم الدفن.
يوفر موظفو مكتب الثكل وسيلة سهلة لاتصال وجاهي ودّي بين المستشفى وأقرباء المتوفى، وبإمكانهم إحالة العائلة إلى الجماعات التطوعية لدعم الثاكلين.
يمكن لموظف مكتب الثكل الحصول على موافقة العائلة على قيام المستشفى بفتح جثة المتوفى، أو تنسيق هذا الأمر مع العائلة.
إذا لم يحضر أحد من عائلة المتوفى أو إذا كانوا غير قادرين على اتخاذ الترتيبات اللازمة لمراسم الدفن أو غير راغبين في ذلك فإن المستشفى ستقوم بذلك عن طريق مكتب الثكل عادة.
فتح الجثة (الصفة التشريحية) autopsy
قد يطلب قاضي التحقيق (القاضي المختصّ بتقصي أسباب الوفيات المشتبهة) فتح الجثة لأسباب قانونية، أو إذا لم يكن هناك طبيب قادر على كتابة شهادة الوفاة، ولا تستطيع العائلة الاعتراض على ذلك.
يفيد فتح الجثة المتفق عليه في المستشفى -بمعرفة العائلة ضمنياً- في تعليم طلاب الطب ومراجعة السجلات، ولاسيما في الحالات الصعبة وغير المألوفة.
تراجع عدد فتح الجثث الذي يجري من قبل المستشفى؛ إلا أن مناقشة الموضوع باحتراس (بعناية) مع عائلة المتوفى -الأمر الذي ينظم من قبل موظفي مكتب الثكل- يزيد احتمالات موافقة العائلة على فتح الجثة.

كما أن فتح الجثة غير الكامل -الذي يشمل الجذع أو أحد أعضاء المتوفى- أكثر تقبلاً من قبل العائلة.
على أثر فضيحة Alder Hey (الاحتفاظ بأعضاء الأطفال والتصرف بها disposal من دون مواقفة الأهل - ليفربول - المملكة المتحدة ١٩٩٠) اشترط القانون الحصول على مواقفة مستقلة واضحة للاحتفاظ بالأنسجة بغية فحصها أو استخدامها في التعليم.
أمين السجلات registrar:
أمين السجل هو الموظف المسؤول عن تسجيل جميع الولادات والوفيات.
يجب على الأهل تسجيل الوفاة خلال خمسة أيام عمل، ويتضمن ذلك –عادة- تحديد موعد.
يجب تسجيل الوفاة قبل ترتيب مراسم الدفن.
إذا لوحظ وجود خطأ في شهادة الوفاة يستطيع أمين السجل أن يرفض تسجيل الوفاة ويحيل القضية إلى الطبيب الذي أصدر الشهادة.
قاضي التحقيق المختص coroner:

يختص بعض القضاة في المملكة المتحدة بالتحقيق في حالات الوفاة المفاجئة أو المجهولة السبب، ويتمتع هؤلاء القضاة بالاستقلال عن السلطات المحلية والحكومة المركزية. يستطيع كل من الشرطة أو الطبيب أو أمين السجل إحالة قضية الوفاة إلى قاضي التحقيق المختص. ويجب على أمين السجل انتظار نتائج التحريات التي يقوم بها قاضي التحقيق قبل تسجيل الوفاة، كما يجب على العائلة في هذه الحالة تأجيل مراسم الدفن.

ينص القانون في المملكة المتحدة على وجوب إبلاغ قاضي التحقيق المتخصِّص في الحالات التالية:
الوفاة التي تحصل في السجناء أو لدى المحتجزين من قبل الشرطة.
إذا لم يعالج المتوفى من قبل أحد الأطباء في أثناء مرضه الأخير.
إذا لم يشاهد الطبيب المعالج المتوفى خلال ١٤ يوماً التي سبقت الوفاة.
إذا حصلت الوفاة في أثناء العمل الجراحي أو قبل أن يصحو المريض من التخدير.
إذا كانت الوفاة مفاجئة وغير مفسرة (غير معروفة السبب) أو حدثت في ظروف مثيرة للشبهة.
إذا كان هناك شبهة بأن الوفاة ناجمة عن إصابة صناعية أو مرض مهني، أو حادثة طارئة (عارضة) أو عنف أو إهمال أو إجهاض أو أي نوع من الانسمامات (وقد يتضمن ذلك السقطات المؤذية وأذيات الرأس).
ويريد بعض قضاة التحقيق المختصون أن يُبلَّغوا أيضاً عن الحالات التي تحدث فيها الوفاة بعد أقل من ٢٤ ساعة على دخول المريض للمستشفى؛ إلا أن القانون لا ينص على إبلاغهم بهذه الحالات.
على الرغم من وجوب إبلاغ قاضي التحقيق المختص بالوفيات التي تحدث في الحالات المذكورة أعلاه؛ إلا أن القاضي قد يكون سعيداً بإصدار القسم A من الشهادة التي تسمح للطبيب أن يحرر شهادة وفاة. هناك القليل من الوفيات التي تُبلَّغ إلى قاضي التحقيق وتنتهي بطلب فتح الجثة أو إجراء التحقيق.

من الضروري التفكير في مناقشة الحالات التالية:
حالة وجود قروح الفراش pressure sores أو سوء التغذية الشديد في المنزل (الإهمال قد يكون السبب).
حالة السقوط حين يكون تفسير الحادث غير واضح.
حالات الوفاة التالية للعمل الجراحي.
الأورام المتوسطة mesothelioma والأمراض المهنية (يعتمد إعطاء التعويض على نتائج فحص الجثة).
حين يكون هناك هامش ضيق للإعلام عن الوفاة وكان أقرباء المتوفى غير راضين عن الرعاية الاجتماعية أو الرعاية الطبية التي حظي بها المتوفي قبل دخوله المستشفى أو في المستشفى أيضاً أو عندما يكون الأقرباء من المشاكسين أو ميالين إلى إقامة الدعاوى.
يستطيع قضاة التحقيق المختصون تقديم النصح فيما يتعلق بالأسباب المقبولة للموت التي ترد في شهادة الوفاة؛ لكنها غير معتمدة طبياً. ينص القسم A من شهادة الوفاة على مناقشة الحالة مع أحد الأشخاص؛ إلا أن النصائح والآراء advice التي تعطى عبر الهاتف ليست قانونية. إذا شعر الطبيب أن القضية مثيرة للنزاع على أي حال عليه التيقن من أن القسم A من شهادة الوفاة إنما صدر لحمايته.

في حالة الشك يجب مناقشة القضية مع قاضي التحقيق المختص على إثر جرائم القتل التي ارتكبها الدكتور هارولد شيبمان Shipman (كان شيبمان ممارساً عاماً للطب وقام بقتل العديد من مرضاه) أصبح من المحتمل أن يقوم البرلمان بإعادة النظر في الوثائق التي تصدر بعد الوفاة ودور قاضي التحقيق المختص في هذه الأمور.

إن المعلومات التي وردت في هذا الفصل عن موضوع شهادات الوفاة تنطبق على ما هو جار في المملكة المتحدة؛ لذلك يجب استشارة الجهات المعنية بهذا الأمر في الدول الأخرى.