أمراض الأذن

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

أمراض الأذن

امراض اذن

-

أمراض الأذن

نقص السمع وتشيخ الأذن	الدوار
علم السمعيات audiology	الدوار، التقييم
المعينات السمعية hearing aids	الدوار، التدبير
الطنين Tinnitus

نقص السمع وتشيخ الأذن:

يعد نقص السمع من الشكاوى الشائعة التي تسبب تعويقاً للإنسان، وتزداد مع التقدم بالسن إذ إن ٦٪ من البالغين و٣٣٪ من المتقاعدين و٨٠٪ من الأشخاص بسن الثمانين في المملكة المتحدة مصابون بنقص السمع. يُتجاهل نقص السمع عادة (إذ يعد جزءاً من عوارض التقدم بالسن) مع أنه يمنع التواصل ويسبب نوعاً من العزلة الاجتماعية والقلق والتوتر النفسي، وقد يكون سبباً مسهماً في ضعف الأداء الوظيفي.

يمكن مساعدة نحو نصف الأشخاص الذين يعانون نقص سمع بوساطة المعينات السمعية، وربع هؤلاء فقط لديهم فعلاً معينة سمعية. وبوجه عام لا يستفيد المرضى المصابون بنقص سمع أحادي الجانب أو نقص سمع ثنائي الجانب متوسط الشدة أو عميق من المعينات السمعية التقليدية .

يجب على الطبيب الانتباه لموضوع نقص السمع. والتقييم السريع لنقص السمع يوجب الإحالة إلى مختص السمعيات أو مختص الأنف والأذن والحنجرة حين الضرورة.

التشيخ الطبيعي:

نقص السمع الشيخي Presbyacusis:

يعرف نقص السمع الشيخي بأنه نقص السمع الذي يتطور مع التقدم بالسن (نقص السمع التنكسي).
وهو يصيب الذكور أكثر من الإناث.
ويكشف بدءاً من سن الـ ٦٠ إلى ٦٥ سنة.
يصيب كلا مكوني جهاز السمع: المحيطي (القوقعة cochlea) والمركزي (العصبي)، ويعدّ القسم المحيطي من جهاز السمع مسؤولاً عما يقل عن نحو ثلثي التظاهرات السريرية لنقص السمع الشيخي.
ليس من الواضح بعد نسبة إسهام التقدم بالسن والتأثير التراكمي للمنبهات الضارة (كالضجيج والسموم والمواد المؤكسدة والأمراض الأذنية والنظام الغذائي غير الصحي والأمراض الوعائية)، كما أن كبار السن غير مصابين جميعهم بمشاكل سمعية.
الآليات المحتملة متنوعة، فالتنكس الخلوي يؤدي إلى تراجع عدد الخلايا المشعرة وعلى نحو خاص عند نهاية اللفة القاعدية للحلزون (وهي المنطقة المسؤولة عن تفسير الأصوات ذات التواترات العالية)، كما تسهم التبدلات الوعائية (كالتصلب العصيدي واعتلال الأوعية الدقيقة وضمور الظهارة الموعاة (السطر الوعائي) للقناة القوقعية stria vascularis) في حدوث نقص السمع.
بداية يفقد الشعور بالتواترات العالية، ويلاحظ حين يصبح سماع أصوات النساء ذات الطبقة العالية صعباً. وبما أن الأحرف الساكنة ذات تواتر عالٍ يسمع المريض غالباً ضجيجاً لكن من دون أن يفهم ويشعر بأن الجميع حوله يتمتمون (نقص في تمييز الكلام).
يعد الاستنفار recruitment (الإجلاب) مشكلة شائعة، إذ إن كلاً من عتبة السمع وعتبة الانزعاج متقاربتان (تكلم ...... ولكن من دون صراخ).
والمحيط الاجتماعي النشط والصاخب يجعل السمع عند هؤلاء أصعب؛ لذلك تراهم يتجنبون المناسبات الاجتماعية.
ليس هناك علاج يؤدي إلى إيقاف التدهور، ولكن قد تفيد المعينات السمعية.
تغيرات أخرى تصيب الأذن مع التقدم بالسن:
تصبح جدران مجرى السمع الظاهر أكثر رقة مع قلة الغدد، مما يجعلها جافة وحاكة.
يشيع تراكم الصملاخ الأكثر جفافاً الناجم عن انخفاض نشاط الغدد العرقية (وهو أحد الأسباب العكوسة لنقص السمع).
تسهم التبدلات التنكسية للأذن الباطنة والجهاز الدهليزي vestibule في زيادة نسبة نقص السمع والدوار والطنين.
تصنيف نقص السمع:

نقلي (توصيلي) Conductive:

هو خلل في توهين الأمواج الصوتية الآلي (الميكانيكي) في الأذن الوسطى والخارجية يمنع الصوت من الوصول إلى الأذن الباطنة.
قد يحدث بسبب انسداد الأذن الظاهرة (بالصملاخ مثلاً أو بجسم أجنبي أو التهاب مجرى السمع الظاهر)، أو بعض أنواع انثقابات غشاء الطبل، أو تصلب غشاء الطبل، أو مشاكل الأذن الوسطى (الانصباب، تصلب الأذن otosclerosis، أو تخرب العظيمات التالي للخمج، أو الورم الكولستريني).
من الممكن إصلاحه جراحياً، كما قد يتحسن باستخدام المعينات السمعية.
حسي عصبي Sensorineural:

المشكلة هنا في القوقعة أو العصب السمعي؛ لذا فإن النبضات الكهربائية لا تنتقل إلى القشر السمعي.
يحدث بسبب وراثي أو حول الولادة في الأطفال.
قد يكون في البالغين بسبب رضي أو خمجي (فيروسي، التهاب أذن وسطى مزمن، التهاب سحايا، إفرنجي) أو محرَّض بالضجيج، أو تنكسي (نقص السمع الشيخي)، أو ورمي (ورم عصب السمع)، أو لأسباب أخرى كداء منيير.
هو غير عكوس عادة.
قد تفيد المعينة السمعية المناسبة.

ينصح بإجراء زرع قوقعة في حالات نقص السمع الحسي العصبي الشديد، ولكن يبدو أنه أقل تأثيراً مما هو في الشباب، وربما كان ذلك بسبب تحدد المعالجة الدماغية.

مختلط:

هو خليط من كلا النوعين السابقين النقلي والحسي العصبي، وهو غالباً السبب الأكثر شيوعاً في كبار السن.

كيف التواصل مع شخص لديه نقص سمع؟

التأكد من أن المعينة السمعية موضوعة على نحو صحيح وبوضع التشغيل، وأن المدخرة (البطارية) تعمل.
التكلم بوضوح وبالمعدل العادي للكلام.
استعمال جملٍ وليس كلمة جوابية واحدة؛ لأنها قد تعطي تلميحاً للمريض عن سياق الكلام من قراءة الشفاه.
رفع الصوت ولكن من دون صراخ.
التخفيف من طبقة الصوت. pitch
الإقلال قدر الإمكان من الضوضاء في المحيط.
الإكثار من الاتصال البصري وجهاً لوجه مع المريض، والنظر مباشرة نحو المريض والتأكد من عدم وجود أضواء ساطعة قد تبهر المريض.
استعمال بعض التلميحات البصرية كالإيماء باليد مثلاً.

الصبر وإعادة الأشياء إذا طلب منك ذلك، وتغيير الجملة قليلاً إن أمكن.
وإذا ازداد ارتباك المريض يلجأ إلى كتابة الكلمات.

كيف تقيم السمع ؟

بوجه عام:

تعطي المحادثة فكرة غير رسمية عن قوة السمع.

يمكن توضيح حالة السمع بإجراء اختبار الساحة الحرة بسؤال المريض أن يعيد الكلمات المحكية بصوت مهموس، وبصوت المحادثة العادي، وبالصراخ من على بعد ٦٠ سم من أذن المريض. الأذن غير المفحوصة يجب أن يشوش عليها (تقنع) بضغط الوتدة نحو الخلف وتدويرها بوساطة السبابة. يجلس المريض بجانب الفاحص، وبذلك تكون قراءة الشفاه غير ممكنة.

القصة المرضية:

سرعة البدء والترقي (الذي يقدره غالباً الشهود المرافقون للمريض على نحو أدق).
أحادي الجانب أو ثنائي الجانب.
قصة رض، أو تعرض للضجيج، أو لعمل جراحي على الأذن.
قصة عائلية لمشاكل سمعية أو لاستخدام معينات سمعية.
قصة تناول أدوية ذات سمية أذنية، مثل: الأمينوغليكوزيدات (جنتاميسن، ستربتومايسين .....إلخ) أو جرعة عالية من مدرات العروة (فيوروسمايد).

أعراض مرافقة (ألم، سيلان، طنين، دوار).
الفحص السريري:
- الأذن الخارجية ومجرى السمع (البحث عن الصملاخ، أو التهاب، أو سيلان، أو دم، أو تنمٍ غير طبيعي ......الخ).
- غشاء الطبل: (انثقاب، التهاب غشاء الطبل أو انسحابه أو انتباجه ....إلخ).
- قد تفيد اختبارات الرنانات باستخدام الرنانة ٥١٢ كيلوهيرتز، وهي مبنية على فكرة تحسن السمع بالطريق العظمي حين وجود نقص سمع توصيلي.

اختبار رينيه Rinne: يقارن بين النقل بالطريقين الهوائي والعظمي، وذلك بوضع الرنانة أمام الأذن، ثم وضعها على الخشّاء والمقارنة بين الطريقين الهوائي والعظمي. الطبيعي أن يكون الطريق الهوائي أفضل من العظمي، أما إذا كان الطريق العظمي هو الأفضل فيدل على وجود مشكلة في الأذن الوسطى أو الخارجية.
اختبار ويبر Weber:
يقيّم الطريق العظمي فقط. توضع الرنانة على قمة الرأس ويسأل المريض عن الأذن التي يسمع بها الصوت بدرجة أعلى. حين وجود نقص سمع توصيلي فإن المريض يسمع الصوت بالأذن الأسوأ من حيث الناقلية الصوتية، أما حين وجود نقص سمع حسي عصبي فإن المريض يسمع الصوت بدرجة أعلى في الأذن الطبيعية.
من المريض الذي يحتاج إلى إحالة إلى مختص أذن؟

المرضى الذين لديهم علامات إنذار سيئ يجب أن يحالوا إلى مختص أذن.

نقص سمع حديث أو مفاجئ.
نقص سمع أحادي الجانب أو طنين.
نقص سمع متغير.
ألم أذني.
نقص السمع الحسي العصبي الفجائي هو حالة إسعافية في اختصاص الأذن والأنف والحنجرة، ويحتاج إلى إحالة عاجلة (تتضمن الأسباب وجود خمج أو حادث وعائي أو ورم أو تسرب بالقنوات .......إلخ).

كل المرضى الآخرين الذين يشك لديهم في وجود نقص سمع يجب أن يحالوا منوالياً إلى مختص سمعيات audiologist لإجراء تقييم أعمق وللتدبير.

علم السمعيات audiology:

يجب تدبير معظم المرضى المصابين بضعف السمع من قبل مختص السمعيات، ومختص علاج السمع hearing therapist.

اختبارات السمع التخصصية:

تخطيط السمع (قياس السمع) audiometry: يقيم تقييماً كمياً درجة نقص السمع ونموذجه، وهو إما أن يكون بالنغمة الصافية (وذلك باستخدام إشارات بتواترات وشدات متنوعة)، وإما أن يكون اختبار تمييز الكلمات عند شدات مختلفة. ترسم عتبات السمع بيانياً على مخطط السمع، وتفسر من قبل مختص السمعيات (الذي يشير إلى نوع نقص السمع: توصيلي أو حسي عصبي، وما التواترات المصابة، وأي أذن هي المصابة؟).
اختبار معاوقة غشاء الطبل impedance tympanometry: الذي يقيس على نحو غير مباشر مطاوعة الأذن الوسطى، ويكشف بذلك وجود خمج أو انصباب ضمن الأذن الوسطى وسوء وظيفة نفير أوستاش.
تخطيط السمع المحرض بالاستجابة: يقيس احتمالات العمل الناجم عن الصوت. لا يتطلب هذا الاختبار رد فعل واعياً من قبل المريض؛ لذلك تكون نتائجه أقل عرضة للانحياز (قبل أن يوجد اختبار المرنان كان هذا الاختبار هو الأساس في تشخيص ورم العصب السمعي).
المعينات السمعية المناسبة والمنصوح بها :

وهي ذات أنواع عديدة. وعلى الطبيب أن يساعد المرضى ليكون لديهم تصورات واقعية عن المعينات السمعية التي يستخدمونها والتي نادراً ما تكون علاجاً سحرياً أو خارقاً للعادة، كما على الطبيب تدريبهم على كيفية استخدامها على النحو الأمثل (أي تقليل خلفية الضجيج الموجودة)، ويجب عليه أن يقوم ببرمجة المعينة السمعية الرقمية.

تقديم النصائح العملية:

بوساطة الأجهزة المساعدة للسمع، مثل:
إشارات بديلة: كالجرس الطنان buzzer مثلاً، أو استخدام الأضواء الوامضة عوضاً عن جرس الباب وجرس الهاتف، والأجهزة الرجاجة التي توضع على المعصم والتي تنبه الشخص الذي يلبسها للضجيج المحيط به. وكلاب السمع قد تكون ذات فائدة أيضاً.
وضع ترجمة للبرامج التلفازية subtitle، أو استعمال الأجهزة التي يمكن أن توصل مباشرة بالمعينة السمعية والتي تسمح للإشارات القادمة من التلفاز بأن تصل إلى المريض بالتضخيم المناسب.
استعمال الهواتف المزودة بإمكان التحكم بشدة الصوت والتي تقوم بتضخيم صوت الهاتف من دون تضخيم الضجيج المحيط.
أجهزة الإرسال والاستقبال receiver: (موجات الأشعة تحت الحمراء وأمواج FM الراديوية)، للاستعمال بالمسارح حيث يستطيع المستمعون ضبط مستوى الصوت في مستقبلاتهم.
نصائح حول تواصل أفضل:

البدء بجلسات برامج التأهيل السمعي المتفقة مع المجموعة العمرية، تعليم بعض المهارات (مثل إحصار ضجيج البيئة، قراءة الشفاه، ....).

نصائح أخرى:
تدريب الأشخاص على قراءة الشفاه.
مساعدتهم على تدبير الطنين.
تقديم المشورة حول الآثار النفسية الاجتماعية للمعوقين سمعياً.
المعينات السمعية hearing aids:

شهد العقد الماضي قفزات عدة في مجال تكنولوجيا المعينات السمعية وأدائها. تقدم المعينات السمعية الحديثة دقة سمع عالية، وتضخيماً أعظم، وتضخيم تواترات محددة. والمرضى الذين جربوا المعينات السمعية سابقاً ولم يحصلوا على الفائدة المرجوة يجب تشجيعهم على تجريبها مجدداً.

ما الذي تفعله المعينة السمعية ؟

تتألف على نحو عام من مضخم صوت (ميكروفون) يقوم بجمع الأصوات، ومن مضخم يقوم برفع الصوت، ومن مستقبل يقوم بإرسال الصوت المضخَّم. تتضمن معظم المعينات السمعية دارات كهربائية تقوم بتنقية الصوت ومعالجته قبل تضخيمه.

من يستفيد من المعينات السمعية ؟
يستفيد منها الكثيرون بعض الفائدة وليس الجميع.
لا تعيد السمع إلى طبيعته الأصلية، إذ إن على مستخدمها أن يتعلم كيف يفسر طريقة المدخلات السمعية الجديدة بفعالية.
المصابون بنقص السمع النقلي أكثر استفادة من المصابين بنقص السمع الحسي العصبي.
الأنواع المختلفة للمعينات السمعية:

جهيزات مختلفة الحجم:
جهيزات صغيرة: (معينات سمعية بالكامل ضمن مجرى السمع)، وهي أكثر جمالية وأكثر جاذبية، وتساعد على نحو جيد المرضى المصابين بنقص سمع خفيف إلى متوسط، ولكنها باهظة الثمن وصعبة الاستخدام.
جهيزات متوسطة الحجم: (ضمن الأذن)، وهي مرئية على نحو أكبر، ونتائجها أفضل، ويمكن استخدامها لنقص السمع ذي الدرجة الأسوأ.
جهيزات أكبر: (خلف الأذن)، وهي تضخم التضخيم الأقصى، وأسهل استعمالاً، ولكن يضطرب عملها في حالة تشوه قالب الأذن.
جهيزات أحادية الطرف مقابل ثنائية الطرف؟

تفيد المعينات السمعية الثنائية الطرف في تحسين نقاء الصوت، وأما المعينات السمعية الأحادية الطرف فقد تكون أفضل في نقص السمع أحادي الجانب.

الجهيزات المتماثلة analogue:
أرخص ثمناً، ولكن معالجتها للصوت أقل.
تضبط لنسبة نقص سمع معينة في وقت تركيبها.
يضبط مختصو السمعيات التضخيم والنغم الصوتي tonality حين تركيبها.
بإمكان المرضى ضبط شدة الصوت volume يدوياً (برفع شدة الصوت حين يخمد الضجيج، وتخفيضه حين يعلو الضجيج).
الأجهزة المبرمجة رقمياً:
أعلى ثمناً، مع معالجة الصوت معالجة متوسطة.
الدارات التناظرية يمكن أن تضبط وقت التركيب بوساطة برنامج حاسوبي إلى أفضل مستوى ملائم للمريض.
تحكم آلي بشدة الصوت.
الجهيزات الرقمية:

لدى معظم الجهات الصحية مشاريع قيد الإنجاز لتزويد كل المراجعين الجدد بمعينات سمعية رقمية واستبدالها بالجهيزات القديمة. وتقدم NHS جميع المعينات الرقمية ولاسيما الأغلى ثمناً إذا كانت مستطبة سريرياً.
هي الأغلى سعراً والأكثر تطوراً، وهي الأكثر معالجة للأصوات.
قابلة للبرمجة بوساطة دارة رقمية مرنة تعالج كل صوت بناء على طبقة الصوت/النغم وشدة الصوت لإعطاء أنقى صوت للمستخدم.
وضوح أعلى للصوت، دارات أقل ضجيجاً، ومعالجة أسرع، وضبط شدة الصوت آلياً.
الأجهزة للاستخدام مرة واحدة:
حجمها واحد يناسب الجميع (بالحقيقة يناسب ٧٠٪ من المرضى).
متوفرة على نحو كبير، أي في الصيدليات.
ليست مصممة لكل شخص على نحو فردي فهي أقل جودة.
لا تحتاج إلى تغيير (البطارية)، وتكاليف الأعطال أقل.
تستمر نحو ٤٠ يوماً؛ لذا فهي مكلفة على المدى الطويل.
زرع الحلزون:
يوصى بزرع الحلزون الأحادي الجانب للمصابين بنقص سمع شديد إلى عميق، ولا يستفيدون الفائدة الكافية بالمعينات السمعية.
يحتاج إلى تقييم من قبل فريق متعدد الاختصاصات MDT قبل تطبيقه.

يستطب زرع الحلزون المتزامن (في الأذنين) حين وجود عمىً مرافق؛ مما يجعل المريض أكثر اتكالاً على المعلومات الأذنية.

كيف تستعمل المعينة السمعية:

لفحص المعينة السمعية

توضع بطارية جديدة.
يضبط الجهاز على الموضع M.
تزاد شدة الصوت إلى أبعد مدىً ممكن.
تصدر المعينة السمعية العاملة جيداً صفيراً.
كيفية وضع المعينة السمعية:
يقوم مختص السمعيات بأخذ انطباع (طبعة) للأذن لصنع قالب لها يلائم المريض على نحو مريح.
يجب أن يدخل الجهاز بما يلائم المريض على نحو صحيح ومريح.
كيفية تشغيل المعينة السمعية:

تضبط معظم المعينات السمعية على ثلاثة مواقع:)) إغلاق) O=Off، (تغير الصوت)M=Microphone ، المخابرات البعيدة T=Telecoil.

O: يستعمل لإغلاق الجهاز.

M: يستعمل هذا الخيار في المحادثة الاعتيادية.

T: يستعمل هذا الخيار حين استعمال أدوات للإصغاء (تنقل هذه الأجهزة الصوت مباشرة إلى المعينة السمعية وتقطع (توقف) الضجيج المحيط.

إضافة إلى ذلك هنالك غالباً دولاب للتحكم بشدة الصوت يمكن ضبطه وفق الحاجة.

ما الذي يمكن فعله حين عدم وجود صوت؟
التأكد من أن المعينة السمعية ليست بوضع O أو T.
التأكد من أن البطارية ممتلئة وبوضعها الصحيح (ليست مقلوبة).
التأكد من أن قالب الأذن غير مسدود بالصملاخ.
التأكد من أن الأنبوب ليس رطباً (يجفف بوساطة مجفف شعر أو بفتله).
ما الذي يمكن فعله إن كان هناك صفير أو ضجيج حاد؟
- يحدث حين يكون قالب الأذن غير مريح؛ مما يسمح للصوت بالهرب إلى داخل مكبر الصوت.
- يسوء على الشدات العالية.
- يجب التأكد بداية أن قالب الأذن مناسب (يرجع إلى مختص السمعيات إذا كان خلاف ذلك).
- والتأكد من عدم وجود صملاخ زائد محشور يمنع القالب من أخذ مكانه الصحيح.
يجرب تخفيف شدة الصوت.
صيانة المعينة السمعية:
يجب حملها بحذر.
إبقاؤها جافة بعيدة عن الحرارة العالية والنور الساطع.
- يستعمل دائماً لتنظيفها قطعة قماش نظيفة وجافة (يجب عدم استعمال قطعة قماش رطبة أبداً).
استعمال مزيل للصملاخ دورياً.
إذا كان القالب قابلاً للفصل (سماعة خلف الأذن) يمكن سحبه دورياً وغسله بوساطة ماء فاتر وصابون، وإعادته بعد التأكد من جفافه التام قبل إعادة تركيبه.

الطنين Tinnitus:

هو إدراك صوت في إحدى الأذنين أو في كلتيهما من دون وجود محرض خارجي، وهو متقطع أو مستمر. هناك أنواع مختلفة من الضجيج (رنين، همهمة، أزيز، أصوات أخرى أحياناً)، وطبقات Pitch مختلفة منه. يحدث الطنين في طيف واسع من الأمراض، وهو أكثر شيوعاً في الرجال ويزداد احتمال حدوثه مع التقدم بالسن. ويقدر أن نحو ربع الأشخاص المسنين يشكون أعراضاً متقطعة. سدس هؤلاء تقريباً يجدونه مزعجاً ويسبب لنحو خمسة بالمئة منهم عجزاً disability، وتزداد الأعراض سوءاً مع الزمن في نحو ربع المصابين بالطنين.

قد يكون الطنين بسبب أصوات حقيقية مصدرها البنيات المحلية:
بنيات وعائية: (أمهات دم وعائية، أورام وعائية ....إلخ)، وتسبب طنيناً نابضاً أو همهمة تزداد بممارسة الرياضة.
تشنج عضلي: تسبب عضلات الحنك أو عضلات الأذن الوسطى طنيناً على شكل طقطقة تشير إلى مشكلة عصبية.
قد يصاب نفير أوستاش بالتوسع والترهل - الذي قد يحدث بعد خسارة الوزن الكبيرة - مما يسبب ضجيجاً عالياً roaring.
أسباب مفصلية، ويقصد بها المفصل الفكي الصدغي أو المفاصل الرقبية الشوكية.
وأكثر من ذلك شيوعاً الضجيج الذي يصدر من مكان ما ضمن السبيل السمعي (القوقعة، العصب السمعي، جذع الدماغ، القشر الدماغي) بعد بعض أنواع الرض أو الأذية.

يرافق الطنين أحد المظاهر التالية:
نقص السمع: سبب شائع جداً في كبار السن. الآلية غير واضحة، ربما تكون قريبة لآلية الألم في "متلازمة الطرف الشبحي phantom limb". يلاحظ أن الطنين قد يسبق نقص السمع، وقد يكون مرتبطاً بنقص السمع النقلي (كتراكم الصملاخ مثلاً)، أو على نحو أكثر شيوعاً السمع الحسي العصبي بما في ذلك نقص السمع الشيخي. إن علاج نقص السمع بوساطة المعينات السمعية أو بزرع الحلزون أحياناً يؤدي غالباً إلى تحسن الطنين.
تناول الأدوية: قد يسبب العديد من الأدوية الشائعة الموصوفة لكبار السن الطنين أو تفاقمه. ينظر الجدول (٢١-١).
الأمراض الوعائية: أذيات الأوعية الدقيقة للجهاز السمعي، أو السكتة الدماغية التي تصيب قشر المخ السمعي؛ لذلك يجب معالجة عوامل الخطورة الوعائية للحد من تفاقم الأذية.
الخمج: كالتهاب الأذن الوسطى المزمن، يجب معالجة السبب ولكن قد تكون هناك مشاكل أخرى.
أمراض أخرى: مثل داء منيير، السكري، أمراض الدرقية، داء باجيت، أورام الدماغ (كأورام الزاوية الجسرية المخيخية)، الرض، أمراض المناعة الذاتية؛ لذلك يجب معالجة المرض الكامن.
القصة المرضية: يحاول الحصول من المريض على وصف للطنين الذي قد يشير إلى السبب، على سبيل المثال إذا كان الطنين نابضاً فهو يوجّه غالباً نحو مشكلة وعائية، تشير أصوات الطقطقة غالباً إلى تشنج عضلات الحنك، يشير الطنين العالي التواتر غالباً إلى نقص سمع حسي عصبي المنشأ، يشاهد الطنين المنخفض التواتر على نحو شائع في داء منيير ولكنه ليس حصرياً له.

يجب استقصاء الأسباب الأخرى المحتملة (أمراض أذنية، تعرض للضجيج،.....إلخ).

الفحص السريري:

يجب أن يتضمن فحصاً شاملاً للرأس والعنق والأعصاب القحفية، والإصغاء لوجود نفخات، وفحص مجرى السمع.

الاستقصاءات:

تعداد كامل للدم، عيار سكر الدم، اختبارات وظائف الدرقية، ثم إحالة المريض إلى مختص سمعيات من أجل إجراء تقييم سمعي كامل، وإجراء الصور الشعاعية اللازمة (مرنان أو تصوير أوعية ظليل) ولاسيما إذا كان الطنين أحادي الجانب.

العلاج:
صعب ومحبط، وغالباً ما يطبق في العيادات التخصصية من قبل فريق متعدد الاختصاصات.
توقف كل الأدوية السامة للأذن ويمنع استعمالها مستقبلاً.
البحث عمّا إذا كان للكافيين ومحلّيات الأسبارتام أو الكحول أو التبغ أو الماريغوانا دور في جعل الطنين أسوأ، ويطلب من المريض تجنبها.
عالج السبب ما أمكن ذلك.
هناك علاقة قوية بين الأرق والاكتئاب والطنين، وكلاهما يفاقم المعاناة من الطنين ويجب علاجهما. هناك بعض الدلائل التي تشير إلى فائدة العلاج بمضادات الاكتئاب (SSRI) حتى إن لم يكن المريض مصاباً به.
جُرب العديد من العلاجات (كالليدوكائين، التنبيه المغنطيسي magnetic stimulation وبالأمواج فوق الصوتية، الميلاتونين، جينكوبيلوبا، النياسين، الزنك)، لكن الأدلة على فائدتها محدودة وتأثيراتها الجانبية شائعة أيضاً.
تفيد المعينات السمعية حين وجود نقص سمع. إن زيادة إدراك أصوات المحيط تجعل أصوات الطنين أقل وضوحاً .
تقنية التشويش (التقنيع masking): وذلك باستخدام مولدات لأصوات بيضاء White noise generator، مثل المعينات السمعية التي تقوم بصرف انتباه المرضى عن أصوات الطنين بتقليل التباين بين إشارة الطنين وأصوات المحيط مما يحسِّن من مرونة plasticity القشر المركزي تجاه هذه الأصوات، ويخفف من إدراكها بعدِّها جزءاً من الضجيج المحيط الذي يجب إهماله.
تهدف الدعامة الأساسية في المعالجة إلى تعديل إدراك المرضى للطنين ومحاولة تعويدهم على هذه الأصوات وتخفيف المشاعر السلبية الناجمة عنها. تتضمن تقنية المعالجة إعادة التدريب على معالجة الطنين، تقنيات تخفيف الكرب stress، المعالجة المعرفية والسلوكية.
الجدول (٢١-١): الأدوية المسببة أو المفاقمة للطنين:
الأسبرين بجرعة عالية.
مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
مدرات العروة.
مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين.
حاصرات قنوات الكلسيوم.
دوكسازوسين Doxazosin.
الأمينوغليكوزيدات.
كلاريذرومايسين.
الكينين والكلوروكين.
الكاربامازبين.
مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
البنزوديازبينات.
مثبطات مضخة البروتون PPI.
بعض العلاجات الكيميائية.
الدوار:

تعريف: الدوار Vertigo هو هلوسة حركية، وإحساس المريض أنه يدور في المحيط (أي كأنه في أرجوحة دائرية)، أو أن المحيط يدور حوله (كإحساسه بأن الغرفة تدور من حوله)، والعنصر الأساسي بالتشخيص هو الشعور بالحركة ومن دونه لا يوضع تشخيص الدوار.

كيفية فهم الدوار:

يتضمن الجهاز الدهليزي التيه العظمي (القنوات نصف الدائرية المتعامدة والقريبة والكييس) والعصب الدهليزي والبنيات الدهليزية المركزية في جذع الدماغ. في الحال الطبيعي هناك معدل مدخلات (إدخال) ثابت من كلا الأذنين باتجاه البنيات المركزية لتحديث المعطيات عن وضع الرأس على نحو آني. يتم دمج هذه المدخلات في جذع الدماغ إضافة إلى مدخلات أخرى من القشر البصري ومن مستقبلات الحس العميق (وأكثرها أهمية من العنق والكاحل).

يؤدي كل تعويق للإشارات القادمة من إحدى الجهتين إلى زيادة المعلومات القادمة من الطرف السليم، وبذلك ينشأ إحساس حاد بالدوخة والغثيان، كما يحدث اضطراب بالمنعكس العيني الدهليزي (الذي يسبب الرأرأة). وتستمر هذه الحدثية إلى أن يعود الإدخال input إلى طبيعته في الأذن المصابة، أو إلى أن يتأقلم الجهاز الدهليزي المركزي مع التوازن الجديد للإشارات.

يعني التأقلم أن:
الدوار ليس حالة مزمنة. من الممكن حدوث الهجمات الناكسة العديدة، ولكن الشكوى من إحساس طويل الأمد بالدوام dizziness أو الدوخة ليس دواراً.
نادراً ما يحدث الدوار في الآفات التي تتطور ببطء (كورم العصب السمعي)؛ لأن التأقلم يحدث باستمرار مع تطور الآفة.
كل أنواع الدوار تزداد سوءاً مع حركة الرأس، وإن لم يحدث ذلك وجب البحث عن تشخيص آخر.
يجب أن يكون استعمال مهدئات sedative الدهليز محصوراً بالطور الحاد للدوار لتخفيف الأعراض فقط، أما استعمالها طويل الأمد فقد يؤخر التأقلم. لا يوجد هناك استطباب للاستعمال طويل الأمد للبروكلوربيرازين prochlorperazine.
الأسباب:
يوجد الدوار في نحو نصف المرضى الذين يشتكون من الدوخة أو الدوام.
ينجم ٨٠٪ من حالات الدوار في كل الأعمار تقريباً عن سبب محيطي (الأذن)، و٢٠٪ منها عن سبب مركزي (الدماغ).
يؤلف الدوار المحيطي الناجم عن «دوار الوضعة الانتيابي السليم» نحو ٥٠٪ من الحالات.
غالباً ما يكون الدوار المركزي بسبب سكتة دماغية.

يزداد معدل حدوث الدوار المركزي مع التقدم بالسن بسبب زيادة معدل حدوث السكتات الدماغية.

الجدول (٢١-١): الأسباب الشائعة للدوار

الحالة	التظاهرات السريرية	السبب	العلاج
دوار الوضعة الانتيابي السليم benign paroxysmal positional vertigo.	هجمات متوسطة الشدة من الدوار، تستمر أقل من دقيقة، تتكرر خلال أسابيع أو أشهر.	تجمع الرمال الأذنية في القنوات نصف الهلالية، مجهول السبب، يأتي بعد رض الرأس رضاً خفيفاً.	يشفى تلقائياً، ولكنه قد ينكس. وقد تساعد مناورةEpley على شفائه. ينظر صفحة ٦٧٨.
الفشل الدهليزي الحاد (التهاب التيه) acute vestibular failure.	بدء حاد لنوبة دوار شديدة تستمر ساعات أو أياماً، يرافقها غثيان وقياء وعدم توازن. يلازم المريض السرير ويرفض التحرك.	أذية إقفارية في الجهاز الدهليزي يسبقها غالباً إنتان فيروسي علوي.	جرعة عالية من الستيروئيدات قد تسرع الشفاء. يعالج بمهدئات الدهليز حين وجود قياء فقط للسماح للمعاوضة المركزية (التأقلم) بالحدوث. قد تحدث عدة هجمات نكس.
داء منيير	هجمات متكررة من دوار عنيف وقياء وطنين وحس امتلاء بالأذن (تستمر حتى ١٢ ساعة)، مع تموج بنقص السمع.	توسع في حيِّز اللمف الباطن في القنوات غالباً. أما الآلية الحقيقية فلا تزال مجهولة السبب.	علاج عرضي في الهجمات الحادة. يعد البيتاهستين موسعاً وعائياً للدهليز. قد تساعد المدرات على تقليل معدل الهجمات. تتضمن الإجراءات الجراحية تركيب أنبوب تهوية، أو حقن الجنتامايسين عبر غشاء الطبل، تخفيف ضغط اللمف الباطن، قطع العصب الدهليزي.
الحالة	التظاهرات السريرية	السبب	العلاج
السكتة القاعدية	تسبب الهجمات الإقفارية العابرة TIA تأتأة بسبب نقص تروية في الشريان الفقري القاعدي. تسبب السكتة بدءاً حاداً وأعراضاً طويلة الأمد. الدوار هو أكثر الأعراض شيوعاً، ترافقه أعراض عصبية (رنح، شفع، فقد الرؤية، كلام متداخل slurred speech، اختلالات حسية أو حركية). السكتات المخيخية قد تسبب الدوار فقط.		يحدث التحسن البطيء بعد السكتة على نحو طبيعي، ولكن غالباً مع عقابيل. يجب معالجة عوامل الخطورة الوعائية لمنع النكس.

الدوار، التقييم:

القصة المرضية:

وهي أهم أداة تشخيصية في الدوار، ويجب أن تكون الأسئلة مفتوحة مع توضيح الإجابات.
يجب وصف الدوار من قبل المريض، هل هو إحساس بحركة المريض نفسه؟ أو حركة الغرفة حوله؟ والتي غالباً ما تدل على دوار حقيقي، أو أن المريض يشعر بخفة في الرأس، وهي غالباً لا تدل على دوار حقيقي، ولكن الوصف غير الدقيق للدوار لا يستبعد الدوار الحقيقي.
يرجح الدوار المحيطي المنشأ في (هجمة حادة البدء ثم التوقف مع غثيان وقياء وطنين)، أما الدوار المركزي فهو (أطول مدة، وأقل شدة، وأقل تأثراً بالوضعة، وترافقه غالباً أعراض وعلامات عصبية أخرى).
السؤال عن بداية هجمة الدوار وشدتها ومدتها وتطور الهجمة وعن النكس لتضييق قائمة الأسباب.
السؤال عن العوامل المحرضة، قد تكون الهجمة عفوية أو تحدث بسبب تغيرات في ضغط الأذن الوسطى (عطاس، سعال)، أو بتغير وضعية الرأس (السؤال بالتفصيل عن هذه الأعراض لتمييزها من أعراض هبوط الضغط الانتصابي).
السؤال عن الأعراض المرافقة كالطنين ونقص السمع، وهل تسوء في أثناء الهجمة؟
السؤال عن العوامل المؤهبة كعوامل الخطورة الوعائية والخمج الحديث والصداع والأدوية السامة للأذن والسيلان الأذني ونقص السمع والطنين ...إلخ.
السؤال عن الأعراض النفسية (كالمزاج المنخفض)، إذ نادراً ما يذكرها المريض من تلقاء نفسه.
الفحص السريري:
فحص سريري عام (يتضمن فحصاً قلبياً وعائياً).
قياس ضغط الدم.
فحص عصبي.
فحص حركات العين بحثاً عن اضطراب حركات العين كالرمش saccade وخلل المتابعة. يشير اضطراب حركات العين في المرضى الذين يشكون خللاً في التوازن إلى وجود آفة مخيخية.
فحص الرأس والعنق يتضمن فحص الأذن بالمنظار (لتقييم مجرى السمع وغشاء الطبل).
تقييم المشية.
اختبارات السمع.

تقييم الجهاز الدهليزي.

كيف .... يفحص الجهاز الدهليزي:

من الصعب تقييم الدهليز على نحو مباشر، وإنما تعتمد الاختبارات على سلامة المنعكس العيني الدهليزي.
- تفحص حركات العين مع ثبات الرأس، ويبحث عن الرأرأة (تنزاح العين ببطء نحو الجهة المصابة، وتنزاح في مرحلة التصحيح بسرعة نحو الجهة السليمة). يكبح التثبيت البصري الرأرأة المحيطية وليس المركزية. تسبب الآفات المحيطية رأرأة أفقية في كلتا العينين، وتسبب الآفة المركزية رأرأة في أي اتجاه، كما أنها أطول مدة وأكثر شدة.
- محاولة تحريض الدوار والرأرأة بعطف العنق برفق، وبسطه وتدويره وحنيه للجانبين.
- فحص القدرة البصرية بوساطة مخطط Snellen في كلتا الوضعيتين (ثبات الرأس، وحين يقوم المريض بهز رأسه)، فإن كانت القدرة أكبر من ٤ خطوط وتسوء مع حركة الرأس أوحى ذلك إلى وجود إصابة.
- الطلب من المريض أن يثبت نظره على أنف الفاحص عندما يقوم الفاحص بإدارة رأس المريض بسرعة من جهة إلى أخرى. يجب على المريض أن يكون قادراً على تثبيت بصره، وحين وجود مشكلة دهليزية محيطية فإن التثبيت ينحرف حين إدارة الرأس نحو تلك الجهة، ويتجلى بعودة حركة العين إلى نقطة التثبيت.
- حين يجرى هذا الاختبار على نحو جيد تتجاوز حساسيته ونوعيته ٨٠٪ لسوء الوظيفة الدهليزية.
- يطلب إلى المريض أن يحرك رأسه ويراقب حدوث الرأرأة فإن حدثت أشار ذلك إلى وجود آفة وحيدة الجانب.
- الرأرأة التي تحدث بعد نحو ٣٠ ثانية من فرط التهوية قد تكون دليلاً على ورم غمد شوان، الشوانوما schwannoma الدهليزية.
مناورة HaLpike:
- هي اختبار لتحري دوار الوضعة السليم (حساسيته ٥٠-٨٠٪).
- يوضع المريض بوضعية الجلوس ويقف الفاحص خلفه.
- يدير رأس المريض بزاوية ٤٥ درجة إلى جهة واحدة.
- يحافظ على وضعية رأس المريض ممسكاً برأسه، ويجعله يستلقي بسرعة عند هذه الوضعية نفسها إلى أن يصبح رأس المريض أخفض بنحو الزاوية ٣٠ درجة من مستوى السرير مع جعل المريض ينظر إلى الأرض (وهي نفسها الخطوة الأولى والثانية بمناورة Epley).
- يسأل المريض عن الأعراض التي يشعر بها، ويراقب الفاحص حركة عيني المريض وهو ينظر إلى الأسفل.
  يشخص دوار الوضعة الانتيابي السليم على نحو موثوق حين تكون الرأرأة ذات فترة كمون (أي تحدث بعد بضع ثوانٍ)، وعابرة (تتوقف بعد أقل من ٣٠ ثانية)، وتتعب (تضعف شدتها مع تكرار المناورة).
حين غياب إحدى الصفات السابقة فمن المحتمل أن يكون الدوار لسبب آخر.
تعاد المناورة مع إدارة الرأس للجهة المقابلة.

الدوار، التدبير:

هناك علاجات نوعية تعتمد على السبب، ينظر الجدول (٢١-١).

تتحسن الأعراض فترة قصيرة حين استخدام مهدئات الدهليز.

مضادات الكولين (لصاقات الهيوسين ١ ملغ/٢٤ ساعة).
مضادات الهيستامين (مثل السينارزين Cinnarizine ٣٠ ملغ أو السايكليزين Cyclizine ٥٠ ملغ).
الفينوتيازين (مثل البروكلوربيرازين ١٠ملغ ثلاث مرات يومياً).

البنزوديازيبين: (كالديازيبام) حين عدم إمكان تناول مضادات الكولين (وجود ربو مثلاً).

وقد يستفيد المريض من استعمال مضادات القياء (كالميتوكلوبراميد والدومبيريدون).

هذه الأدوية ليست للاستعمال طويل الأمد، وهي نادراً ما تفيد في دوار الوضعة الانتيابي السليم؛ لأن الهجمات تكون قصيرة الأمد. تتحسن معظم أنواع الدوار حين حدوث التأقلم المركزي مخلفةً إحساساً خفيفاً بعدم التوازن حين إدارة الرأس بسرعة.

وقد يحدث في بعض المصابين سوء وظيفة مزمن توجه فيه المعالجات نحو تسريع التأقلم المركزي وتطوير استراتيجيات القَوْب coping، أي إعادة تأهيل الدهليز. تقدم هذه المعالجات من قبل المعالجين الفيزيائيين أو ممرضي الأذن والأنف والحنجرة المختصين الذين يعتمدون مقاربة شاملة، وهي تتضمن سلسلة من التمارين الاعتيادية تقدم على نحو منتظم لتفعيل حدوث التأقلم بوساطة المعاوضة. وإضافة إلى إعادة تأهيل الدهليز، يُنصح المرضى بتحسين القدرة البصرية، وإجراء تمارين لتحسين مقوية العضلات واستخدام عصا المشي لمساعدة التوازن المحيطي.

هناك بعض المناورات المحددة (مناورة Epley) والتمارين التي تجرى لمعالجة دوار الوضعة الانتيابي السليم.

كيف تجري المناورة Epley:
الهدف منها كنس الرمال الأذنية من القناة نصف الهلالية الخلفية.
يجب أن يكون المريض مرناً على نحو جيد.
ينصح بأخذ مهدئات الدهليز قبل إجراء المناورة في المرضى المصابين بحالات الدوار الشديدة.
يقف الطبيب خلف المريض ويمسك برأسه بقوة بين يديه.
يحرك الرأس على نحو سلس وسريع، وينتظر ما يقارب ٣٠ ثانية بين كل وضعية وأخرى.
تستغرق المناورة نحو ٣-٥ دقائق.
١- والمريض بوضعية الجلوس يدار الرأس ٤٥ درجة نحو الجانب المصاب.

٢- يجعل المريض بوضع الاستلقاء والرأس ما يزال بالوضعية السابقة حتى يصبح الرأس أخفض من المستوى الأفقي (كما في مناورة HaLpike).

٣- والمريض ما يزال بالوضعية السابقة يدار الرأس بزاوية ٩٠ درجة إلى أن يصبح وجه المريض للأعلى.

٤- يُبقى الرأس ثابتاً بالوضعية السابقة ويطلب من المريض أن يدور بجسده ليستلقي على جنبه.

٥- يدار رأس المريض بحيث يواجه الأرض.

٦- يُبقى الرأس بهذه الزاوية ويرفع المريض إلى وضعية الجلوس.

٧- أخيراً يدار رأس المريض بحيث يواجه الخط الناصف والعنق معطوف.

الشكل (٢١-٣): المريض ما يزال مضجعاً، يدار الرأس بمقدار ٩٠ ْ درجة والوجه يتجه للأعلى.

الشكل (٢١-٤): رأس المريض محافظ على وضعه يسأل المريض أن يستدير إلى جانبه.

الشكل (٢١-٥): يدار رأس المريض بحيث يتجه الوجه للأسفل.

الشكل (٢١-٦): يحافظ على وضعية الرأس ويُنهض بالمريض إلى وضعة الجلوس. أخيراً يدار الرأس بحيث يواجه الخط الناصف والرأس معطوف (ينظر المريض إلى الأمام والأسفل).