الموسوعة العربية

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

السكتة

سكته

-

السكتة

Stroke

التعريف والتصنيف	حل الخثرة
العوامل المؤهبة	التدبير اللاحق
التقييم المباشر (السريع)	المضاعفات
التدبير الفوري	التدبير طويل الأمد
وحدات العناية بالسكتة	عيادات نوب الإقفار (نقص التروية) العابرة TIA

التعريف والتصنيف

التعريف

السكتة Stroke هي خلل عصبي بؤري مفاجئ، يستمر أكثر من ٢٤ ساعة أو يؤدي إلى الموت، وينجم عن مشكلة وعائية:

الاحتشاء: صمي أو خثار موضع أو جَّريان بطيء.
النزف: تلقائي (غير مرافق لرض). يستبعد النزف تحت الجافية وفوق الجافية؛ ولكنه يتضمن النزف تحت العنكبوتية التلقائي.
لا يُشجع الأطباء الآن استعمال عبارة الحوادث الوعائية الدماغية cerebrovascular accident.

ونوب نقص التروية العابرة (transient ischemic attacks (TIAs هي خلل عصبي بؤري (يتضمن فقد البصر من عين واحدة) ينجم عن نقص الصبيب الدموي، ويستمر أقل من ٢٤ ساعة (ينتهي أغلبها في الواقع خلال دقائق).

الآلية الإمراضية هي آلية الاحتشاء وTIAs نفسها، والتمييز بينهما يصبح من دون فائدة مع مرور الوقت. تحتاج كلتا الحالتين إلى علاج إسعافي، ولما كان التفريق بينهما غير ممكن في الدقائق والساعات الأولى أصبح هذا التفريق غير مهم. يسبب الانتظار حتى زوال الخلل العصبي فقداً في العصبونات بمعدل ١.٩مليون في الدقيقة. تستعمل عبارة نوبة دماغية brain attack لوصف الطيف الكامل لشدة المرض من TIAs حتى السكتة المميتة، يماثل فيها التدخل الباكر لحماية نسيج الدماغ المقاربات لإنقاذ العضلة القلبية في المتلازمات الإكليلية.

طيف السكتة
يبلغ معدل وقوع أول سكتة نحو ٢٠٠ /١٠٠.٠٠٠ / السنة.
يبلغ معدل الانتشار نحو ٥-١٢ / ١٠٠٠ من السكان اعتماداً على عمر العينة المدروسة.
هي مرض المسنين (يحدث أكثر من ثلثي الحالات بعد سن الخامسة والستين، ويحدث أقل من ١٥٪ قبل سن ٤٥).
وعالمياً هي ثالث سبب للموت (بعد أمراض القلب الإكليلية والسرطانات).
السكتة مسؤولة عن ١٢٪ من كل الوفيات في إنكلترا وويلز، وأكثر سبب شائع للعجز الشديد في المجتمع.
التصنيف

يتضمن عدة طرائق:
احتشاء أو نزف (احتشاء نازف أيضاً).
الإمراضية: أوعية كبيرة، أوعية صغيرة، صُمة قلبية (رجفان أذيني أو خثرة من جدار البطين الأيسر)، آفة دسامية، التهاب شغاف خمجي، آفة شريانية غير عصيدية (التهاب أوعية، تسلخ)، اضطرابات دموية.
الوعاء المصاب: الدوران الأمامي (الشريان المخي المتوسط على نحو رئيسي)، فجوي (الأوعية تحت القشرية الصغيرة العميقة)، الدوران الخلفي (الشرايين الفقرية والشريان القاعدي).

تصنيف بامفورد :Bamford المظاهر السريرية التي تحدد التوزع المكاني الأرجح للسكتة. يستعمل في الدراسات الكبيرة، ويعطي معلومات إنذارية عن كل فئة (ينظر الجدول ٨-١).

الجدول (٨-١) تصنيف Bamford .

سكتة الدوران الأمامي الكامل (total anterior circulation stroke (TACS
المظاهر	خزل شقي وفقد حس شقي. عمى نصفي متوافق (متماصف) homonymous. خلل وظيفي قشري (حبسة، مشاكل في الحيز البصري).
الاحتشاء (TACI)	٨٥٪.
النزف	١٥٪.
الأسباب	- انسداد الشريان السباتي الباطن أو القسم الداني من الشريان المخي المتوسط. - صمة من القلب أو من قوس الأبهر أو من السباتي. - خثار موضعي.
الإنذار بعد سنة	الموت	٦٠٪ .
	معتمد على غيره	٣٥٪.
	غير معتمد على غيره	٥٪.
سكتة الدوران الأمامي الجزئي (partial anterior circulation (PACS)
المظاهر	اثنان من المظاهر الثلاثة المذكورة أعلاه أو خلل وظيفي قشري فقط.
الاحتشاء (PACI)	٨٥٪.
النزف	١٥٪.
الأسباب	انسداد الشريان المخي الأمامي أو المتوسط.
الإنذار بعد سنة	الموت	١٥٪.
	معتمد على غيره	٣٠٪.
	غير معتمد على غيره	٥٥٪.
السكتة الفجوية (lacunar stroke (LACS
المظاهر	خزل شقي. أو فقد حس شقي. أو فقد حس و حركة شقي. أو خزل شقي رنحي. (من دون اضطراب الوظيفة القشرية).
الاحتشاء	٩٥٪.
النزف	٥٪.
الأسباب	عصيدة مجهرية في الشرايين الثاقبة الصغيرة. اعتلال أوعية صغيرة بفرط الضغط الشرياني.
الإنذار بعد سنة	الموت	١٠٪.
	معتمد على غيره	٣٠٪.
	غير معتمد على غيره	٦٠٪.
سكتة الدوران الخلفي (posterior circulation stroke (POCS
المظاهر	أعراض جذع الدماغ وعلاماته (الشفع، الدوار، الرنح، مشاكل أطراف في الجهتين، عمى نصفي hemianopsia، عمى قشري، إلخ..).
الاحتشاء (POCI)	٨٥٪.
النزف	١٥٪.
الأسباب	- انسداد الشريان الفقري، أو القاعدي، أو المخي الخلفي. - صمة من القلب أو قوس الأبهر أو الشريان الفقري القاعدي.
الإنذار بعد سنة	الموت	٢٠٪.
	معتمد على غيره	٢٠٪.
	غير معتمد على غيره	٦٠٪.

العوامل المؤهبة

١- الثابتة

العمر: يزداد خطر السكتة مع العمر (أقوى عامل خطورة).
الجنس: الذكور أكثر إصابة من الإناث.
العرق: أكثر حدوثاً في السود والآسيويين البيض الذين يعيشون في الغرب. قد يكون ذلك بسبب البدانة وارتفاع الضغط والداء السكري.
القصة العائلية: يزداد الخطر بوجود قصة عائلية إيجابية. ليس هناك وراثة مبسطة - تآزر بين عوامل وراثية معقدة / وبيئية.
نوبة إقفارية عابرة /TIA سابقة: خطر النكس نحو ١٠-١٦٪ في السنة الأولى، وأعلاها في الطور الحاد.
أمراض وعائية أخرى: وجود أي مرض عصيدي (إكليلي، أو في الشرايين المحيطية) يزيد خطر السكتة.
٢- القابلة للتعديل بتغيير نمط الحياة
التدخين: مسبب ومرتبط بالجرعة. يقل الخطر بعد ٥ سنوات من التوقف.
الكحول: الدلائل متضاربة مع بعض دراسات تشير إلى أن الكحول يزيد الخطر، في حين تشير دراسات أخرى إلى أن الكحولية المفرطة فقط هي عامل خطورة. أما المعتدلة فقد يكون لها فعل وقائي.
البدانة: يزداد خطر كل الآفات الوعائية مع البدانة؛ إذ ترافق زيادة عوامل الخطورة الاخرى (الضغط والسكري)، ومن المحتمل أن البدانة عامل مستقل ضعيف؛ ولا سيما البدانة المركزية.
قلة النشاط البدني: تزداد السكتة في الناس الأقل نشاطاً؛ إذ تُصحَب لديهم بعوامل خطورة أخرى. والبينات التي تدل على أن زيادة النشاط البدني يقلل الخطورة قليلة حتى الآن.
الغذاء: الغذاء الصحي يقلل الخطر؛ لأنه يرافق غالباً نمطاً صحياً للحياة. يفيد في الوقاية الإقلال من الملح والإكثار من الخضار والفواكه وتناول الأسماك ومضادات الأكسدة.
الإستروجين: تزيد حبوب منع الحمل خطر السكتة قليلاً، ويجب تجنبها بوجود عوامل خطورة أخرى. كما أن العلاجات الهرمونية المعيضة بعد انقطاع الطمث تزيد خطر السكتات الإقفارية؛ ولكن ليس السكتة النزفية أو نوبة الإقفار العابرة TIA.
٣- القابلة للتعديل دوائياً
فرط الضغط الشرياني: هناك ارتباط واضح بين ارتفاع الضغط والسكتات. ويتضاعف الخطر مع كل ارتفاع قدره ٥-٧ مم ز. في ضغط الدم الانبساطي. كذلك يزداد مع ارتفاع الضغط الانقباضي؛ حتى مع الضغط الانقباضي المعزول.
الرجفان الأذيني: يزداد خطر السكتة على نحو مهم في هذا الداء.
السكري: عامل خطورة مستقل عن الضغط.
فرط الكولسترول: عامل خطورة أضعف مما هو في أمراض القلب، قد يكون ذلك بسبب اختلاف الآلية الإمراضية للسكتة.
التضيق السباتي: يزداد الخطر بزيادة التضيق وبحدوث أعراض مرتبطة بهذا التضيق.
أمراض أخرى: يزداد الخطر في بعض الحالات مثل فقر الدم المنجلي، والأمراض الدموية المسببة لفرط اللزوجة والتهابات الأوعية.
التقييم المباشر (السريع)

اتجه التركيز في تدبير السكتة الحديث في المستشفيات مؤخراً إلى التشخيص الصحيح باكراً ما أمكن في الساعات/الأيام الأولى، وذلك نتيجة التطور الحديث لمعالجة الطور الحاد من السكتة (حل الخثرة واستئصال بطانة السباتي).

القصة
هل الخلل العصبي بؤري؟
هل كان البدء مفاجئاً أو كانت هناك ملامح على ترقي الآفة؟ (قد تترقى السكتة العادية خلال عدة أيام، لكن يفكر في هذه الحالة بتشخيص آخر كالأورام).
هل هناك صداع أو نعاس؟ (النزف هو الأرجح).
هل هناك قصة سقوط أو رض على الرأس؟ (يفكر بالنزف تحت الجافية، ويطلب تصوير الدماغ المقطعي الإسعافي).
ما عوامل الخطورة الوعائية؟
ما الحالة المرضية السابقة؟
ما الأمراض المرافقة؟ (تزيد الإنذار سوءاً).
ما الأدوية التي كان يستعملها المريض؟
أين يسكن المريض ومع من؟ ومن هم أهم أفراد العائلة؟
الفحص
سلّم غلاسكو للسبات (Glasgow Coma Scale (GCS: هو مقياس معياري لتقييم حالة الوعي وتدهور الحالة العصبية. يشير فقد الوعي أو تدهور GCS إلى احتمال النزف، أو احتشاءٍ كبير مع وذمة جذع الدماغ أو أذيته.
سلَّم السكتة (NIH Stroke Scale (NIHSS: هو أداة تقييم سريري؛ ذو مصداقية وواسع الاستعمال. يفيد في تقييم شدة السكتة في البدء (لاتخاذ قرار حل الخثرة)، كما يفيد في تقدير درجة التحسن في السكتة. ويقيِّم النواحي التالية: الوعي، التوجه، إطاعة الأوامر، الحملقة gaze، الساحة البصرية، ضعف الوجه، القوة الحركية في الذراع والساق، رنح الأطراف، الحس، اللغة، الرتة، وعدم الانتباه.
الفحص العام
التأمل العام (رض الرأس، وعلامات الصرع - انفلات المصرات أو عض اللسان- والجلد والحالة العامة).
الحرارة (بعد استلقاء مديد خاصة).
الفحص القلبي الوعائي (معدل النبض والنظم، ضغط الدم، الفحص القلبي لتحري مصدر الصمّات، الحفيف (لَغَط bruit السباتي).
الفحص التنفسي (ذات الرئة الاستنشاقية أو آفة صدرية قديمة).
فحص البطن (مثانة مجسوسة، ضخامة، احتشاء).
الفحص العصبي (يمكن تعديله في المريض المسبوت).
الأعصاب القحفية: ولا سيما الساحة البصرية والإغفال البصري (عدم الانتباه) (فحص منعكس الطَّرْف للتهديد، ملاحظة الحملقة)، تقييم البلع.
الأطراف: المقوية (قد تنقص في المرحلة الباكرة)، القوة (درجة القوة للمقارنة لاحقاً). هل التوزع هرمي؟ عاطفات الذراع أقوى من باسطاتها، وباسطات الساق أقوى من عاطفاتها. وإذا كان الضعف طفيفاً تُقيَّم حركة الكب والحركات الدقيقة لليدين، والتناسق، والحس (يفحص بلمس الجانبين والعينان مغلقتان)، والإغفال الحسي، والمنعكسات (تكون ضعيفة في البدء، ثم تشتد لاحقاً). (علامة بابنسكي).
المشية: هل يستطيع المريض المشي؟ وإلّا هل يستطيع الجلوس من دون مساعدة؟
الكلام : الرتة (اضطراب التلفظ لضعف عضلات الوجه أو سكتة الدوران الخلفي) أو الحبسة (لاضطراب وظيفة الكلام في القشر – وتكون استقبالية و/أو تعبيرية):

الحُبسة الاستقبالية: هي عدم القدرة على فهم اللغة – تفحص بأوامر مفردة – مثل "اغمض عينيك" ومن ثم تزاد الأوامر تعقيداً مثل "ضع يدك اليسرى على أذنك اليمنى". ويجب ألا ينفذ الطبيب الأمر الذي يطلبه كيلا يقلده المريض.

الحبسة التعبيرية: خلل في إصدار الكلام. قد تكون طليقة fluent (كثير من الكلام بلا معنى)، أو غير طليقة (كلمات غير مفهومة). حبسة التسمية هي جزء من الحبسة التعبيرية، وتفحص بسؤال المريض عن تسمية بعض الأشياء مثل: الساعة، القلم...إلخ.

كيف يُقيَّم عدم الانتباه؟

يحدث في أذية القشر الجداري؛ حيث يُلفى خلل في الانتباه للذات.

في الحالات الشديدة لا يدرك المريض ذراعه، وينظف نصف جسده فقط. الحالات ذات المستوى الأخف هي أكثرها شيوعاً، وتعوق عملية إعادة التأهيل؛ إذ يجب تذكير المريض دوماً بوجود شقه المصاب. قد تصيب البصر أو جانباً من الجسم على نحو كامل، غالباً نصف الكرة غير المسيطر(إصابة نصف الكرة الأيمن تسبب إغفال الشق الأيسر).

الفحص:

يُتحرى الاحساس باللمس في الجانبين بلمس كل جانب على حدة والتأكد من عدم وجود عمى شقي.

يُنَبَّه كلا الجانبين معاً (لمس اليدين معاً أو تحريك الأصابع في جانبي الساحة البصرية) ويلاحظ إذا ميز المريض المنبه في الجانب السليم فقط، عندها يُدرك أنه أغفل الجانب المصاب.

لا يُستطاع أحياناً إدراك الإغفال في الفحص العصبي المنوالي؛ ولكن قد يظهر في أثناء إعادة التأهيل، وغالباً ما يلاحظه المعالج الفيزيائي.

الاستقصاءات:

الاستقصاءات في السكتة الحادة الجدول (٨-٢)

الاختبار	النتائج
تعداد الدم الكامل	فقر الدم أو احمرار الدم. زياده الكريات البيض (تشير إلى الخمج). نقص الصفيحات أو زيادتها.
اليورية والشوارد	يبحث عن دلائل التجفاف، ويقيَّم تعويض السوائل.
وظائف الكبد	الفحوص الرئيسية والأمراض المرافقة.
CK	دلائل أذية العضلات (الاستلقاء المديد).
السكر	الداء السكري: مشخص سابقاً أو حديثاً (ارتفاع السكر في البدء قد يكون استجابة للجهد). - نقص السكر قد يقلد السكتة.
الكولسترول	عامل خطورة وعائي.
سرعه التثفل	ترتفع مع التهاب الأوعية أو الخمج (بما فيه التهاب الشغاف).
CRP	دليل على الإنتان sepsis (ذات رئة استنشاقية).
الاختبار	النتائج
زرع الدم	يبحث عن خمج أو نفخة قلبية جديدة (التهاب شغاف).
فحص البول	داء سكري، التهاب أوعية، خمج بولي.
ECG	يُقيَّم النظم (الرجفان الأذيني). دلائل نقص تروية قلبية (إقفار)/ احتشاء قلب أو ارتفاع ضغط سابق.
فحص الصدر الشعاعي	هو عادة فحص نخل مفيد — تحري علامات الاستنشاق، وحجم القلب، ...
التصوير المقطعي المحوسب للدماغ	توصي الإرشادات بإجراء التصوير المقطعي خلال أربع وعشرين ساعة لكل السكتات، أو بالسرعة الممكنة أو أقل من ساعة إذا: - فُكّر بحل الخثرة. – درجة السبات بسلم غلاسكو GCS < ١٣ أو تموج الفحص العصبي. صداع شديد في البدء. • موضوع على الوارفارين. • وذمة حليمة وصلابة نقرة أو ارتفاع حرارة. يميز التصوير المقطعي السكتة مما سواها مثل الأورام، ويفرق النزف من الاحتشاء، وقد يشير إلى السبب. الاحتشاءات في توزع السباتي بسبب تضيقه، والاحتشاءات المتعددة من الصمات القلبية. يظهر الدم بلون أبيض على التصوير المقطعي؛ قد لا يظهر الاحتشاء في المرحلة الحادة (في الساعات الأولى)، يتطور إلى منطقة نقص كثافة خلال بضعة أيام. الاحتشاءات الصغيرة قد لا تظهر أبداً، والتشخيص قد يوضع سريرياً أو بإجراء الرنين المغنطيسي. - التصوير المقطعي الطبيعي لا ينفي السكتة .
دوبلر السباتيين	يطلب في الاحتشاءات الواقعة في منطقة فروع السباتي مع تحسن جيد؛ إذ يمكن أن يفكر في مثل هذه الحالات باستئصال بطانة الشريان.
إيكو القلب	يفكر فيه حين وجود احتشاءات متعددة (صمات قلبية)، وفي الرجفان الأذيني، أو بعد احتشاء القلب الحديث (للبحث عن خثار)، أو بوجود نفخات.

التدبير الفوري

التشخيص

يجب أن تكون العناية بالمصابين بالسكتة في وحدة العناية المشددة للسكتة. تُشخَّص سريرياً (مع تحديد مكان الأذية المحتمل) من قبل طبيب خبير في السكتة. ويجب إجراء التصوير المقطعي؛ إلا إذا وجد مانع من ذلك (المريض في مرحلة الاحتضار قيد الإنعاش).

التداخلات الطبية

حل الخثرة بمفعل البلازمينوجين النسيجي (tPA) يجب أن يعطى حالاً حين يستطب ذلك (راجع ص ٢٣٨).
الأسبرين (٣٠٠ ملغ) يجب أن يعطى بالسرعة الممكنة بعد حدوث السكتة إذا استبعد النزف.
ضغط الدم: ضغط الدم المرتفع خطر على المدى الطويل، ولكن يُحتاج إليه للحفاظ على الصبيب الدموي للدماغ بسبب اضطراب التنظيم الذاتي حين حدوث السكتة. توصي التجارب القائمة حالياً بعدم خفض الضغط الشرياني على نحو حاد؛ مع الإبقاء على خافضات الضغط المستعملة من قبل.
يجب أن يعطى الأكسجين للمرضى المصابين بنقص الأكسجة.
الإماهة يجب أن ينتبه لها جيداً للحفاظ على السوائل والشوارد.
يجب أن يعاير الغلوكوز ويحافظ عليه في الحدود السوية، ويساعد هذا على تحسن مناطق نقص الارتواء.
الحمى يجب أن تخفض مع علاج السبب المستبطن (مراوح، باراسيتامول، كمادات)؛ لأن الحرارة العالية تزيد الإنذار سوءاً.
يُتقى من خثرة الأوردة العميقة DVT بالحركة الباكرة. هناك مؤشرات إلى أن الجوارب الضاغطة يجب ألّا تستعمل منوالياً، وأن الهبارين منخفض الوزن الجزيئي مضاد استطباب كيلا يزيد احتمال حدوث النزف.
يجب استشارة جرَّاح الأعصاب حين وجود استسقاء دماغ أو نزف الحفرة الخلفية أو نزف كبير مع دفع الخط المتوسط، أو احتشاء كبير في الشريان المخي المتوسط في المرضى الذين يقل عمرهم عن ٦٠ سنة (متلازمة الشريان المخي المتوسط (middle cerebral artery (MCA الخبيثة).
يجب تجنب الأدوية التي تؤثر في الجملة العصبية المركزية (المهدئات).

يجب أن تعالج النوب الصرعية.

الفريق متعدد الاختصاصات للتدبير الفوري

يجب أن يوضع برنامج للتدبير الباكر، يتضمن مراقبة مستوى الوعي، وتقييم البلع، وخطر قرحات الضغط، والوضع التغذوي، وخلل القدرات المعرفية cognition والعناية بالمصرات (تجنب القثطرة إن أمكن). تقييم النطق واللغة باختبار SALT الباكر الذي يجب أن يجرى لكل المرضى المصابين باضطراب البلع أو الكلام. التحريك الباكر من قبل معالج فيزيائي مختص بإعادة تأهيل المصابين بالسكتة.

كيف يدبر البلع بعد السكتة؟

استنشاق اللعاب والطعام هو أحد المضاعفات الشائعة بعد السكتة وسبب مهم للمراضة والموت. أكثر المرضى عرضة للاستنشاق هم مضطربو الوعي drowsy والمصابون بصعوبة الكلام (الرتة) والبلع.

التقييم - يجب تقييم البلع عملياً في كل المصابين بالسكتة مباشرة باختبار SALT أو من قبل اختصاصي ذي خبرة بتدبر عسر البلع في مرضى السكتة.

إذا كان المريض منخفض الخطورة وأريد تقييمه بجانب السرير:

يجلس المريض، ويصغى إلى صدره.

يُسأل المريض أن يسعل، وتلاحظ القوة والفعالية.

يُعطى المريض ملعقة صغيرة من الماء ويطلب إليه ألا يبلعها.

ينظر إلى تسرب الماء من الفم المغلق.

يطلب من المريض أن يبلع الماء.

تلاحظ سرعة البلع وتناسقه مع ارتفاع غضروف الرغامى.

تلاحظ علامات الاستنشاق؛ السعال أو الشرق، وقد يحدث هذا بعد دقائق لذا يجب ألّا يغادر الطبيب المريض مباشرة.

إذا لم تحدث أي مشكلة يحاول إعطاء المريض نصف كوب من الماء (يُشَرب ببطء)، أو كمية قليلة من اللبن.

التدبير - إذا كان المريض عالي الخطورة، وكان هناك خوف من اختباره في السرير، أو حدثت مشاكل في أثناء التغذية:

١. يؤمر بألّا يعطى أي شيء بطريق الفم.

٢. يتخذ إجراء بديل لإمهاء المريض كالتسريب الوريدي أو عبر الأنبوب الأنفي المعدي (NGT).

٣. يعاد اختبار SALT لتقييم الخلل ووضع خطّة آمنة للتغذية عبر الفم بفواصل منتظمة.

٤. إذا كان البلع غير آمن يجب وضع خطّة للتغذية بعد يوم أو اثنين (تشير الدراسات إلى عدم فائدة التغذية في المراحل الباكرة). يسمح وضع NGT بإعطاء الأدوية إضافة إلى التغذية؛ ولكنه غير مريح ويمكن أن ينزلق إلى الخارج. تستخدم بعض المراكز في السنوات الأخيرة أنابيب يمكن تثبيتها بعروة Loop/bridle NGT.

التدبير على المدى المتوسط / والطويل - إذا استمرت مشاكل البلع فترة أطول يمكن وضع أنبوبPEG أو فَغر (تفميم) المعدة شعاعياً (RIG). وعلى المدى الطويل يجب أن يعاد تقييم الغذاء دورياً؛ إذ إن البلع قد يتحسن بعد أشهر، ويعود إلى التغذية الفمّية تدريجياً، وفي بعض الحالات يمكن أن يستغنى عن الأنبوب.

من المهم أن يُعلم أن التغذية الاصطناعية بأي طريقة قد لا تمنع حدوث الاستنشاق، وفي بعض الحالات قد تفاقمه.

وحدات العناية بالسكتة

تعريف

هي وحدات موزعة جغرافياً ومجهزة بفريق متعدد الاختصاصات من الخبراء في السكتة. والهدف الرئيس منها هو تدبير المريض مباشرة بعد إصابته والاستمرار حتى مغادرة الوحدة. تتعامل بعض الوحدات مع المرضى المقبولين في المرحلة الحادة فقط، وتتعامل وحدات أخرى مع المرضى في مرحلة إعادة التأهيل. وهناك دلائل تشير إلى أن العناية التخصصية الباكرة بالسكتة ونظام التخريج الباكر يقلل الوفيات والاعتماد على الآخرين.

الفوائد

تؤدي وحدات العناية بالسكتة مقارنة بأجنحة العناية العامة إلى إقلال عدد الوفيات، والاعتماد على الآخرين، والإحالة إلى مؤسسات الرعاية من دون أن تطيل البقاء في المستشفى. ويُقدَّر عدد وفيات المرضى أو المعتمدين على الآخرين ممّن عولجوا في وحدات العناية الخاصّة بالسكتة بواحد من كل ١٨ مريضاً.

الأساس المنطقي

تحدث معظم حالات التحسن في الأسابيع الأربعة الأولى بآلية غير مفهومة.

تتضمن المكونات الرئيسية لوحدة السكتة:

مراقبة الاستتباب homeostasis مراقبة حثيثة.
الانتباه للوقاية من المضاعفات ( مثل الصَّمات الخثارية وقرحات الضغط).
التحرك الباكر.
إشراك فريق متعدد الاختصاصات ا.
اهتمام أشخاص الفريق والخبرة والحافز.

لا يعرف شأن كل ما ذكر أعلاه، ولكن مجموع هذه النقاط تعود بالفائدة على مرضى السكتة.

كيف يتم تقييم الإنذار بعد السكتة؟

بعد أول سكتة يحدث الموت بنسبة ١٢٪ في الأسبوع الأول، وبنسبة ٣١٪ في السنة الأولى، ويصل إلى ٦٠٪ خلال ٥ سنوات. تتضمن مؤشرات سوء الإنذار:

اضطراب الوعي.
تفضيل الحملقة.
الضعف الشديد.
الاضطراب القلبي المرافق.
عدم استمساك المصرات.
اضطراب الحدقات.
يبلغ معدل خطر تكرار السكتة في الناجين ١٠-١٦٪ في السنة الأولى، وينخفض بعدها إلى ٤-٥٪ سنوياً. يرتفع الخطر بازدياد عدد عوامل الخطورة.

الشفاء عادةً بطيء، وأسرعه في الأشهر الثلاثة الأولى؛ ولا سيما في الأسابيع الباكرة (وقد يكون من المفيد وضع مخطط (جدول) لتطور المرض بالاشتراك مع المريض وعائلته). يصبح التحسن بعدها بطيئاً، ولكنه قد يستمر حتى السنتين.
- يختلف كل مريض عن الآخر. قد يتأخر التحسن مع الخمج، أو الاكتئاب...إلخ.
- ويختلف خطر عدم العودة إلى حياة مستقلة باختلاف نوع السكتة. ويعود نحو ٢٠-٣٠٪ من الناجين إلى حياة مستقلة خلال سنة، ويعتمد ٤٠-٥٠ ٪منهم على الآخرين.

حل الخثرة

الأساس المنطقي (المسوّغات)

في سكتة نقص الارتواء الحاد ينسد أحد الشرايين بخثرة أو صمة؛ مما يسبب اضطراباً في التروية الدموية. ويسبب موت النسيج الدماغي المجاور خللاً وظيفياً في الجزء المصاب من الدماغ. وفتح الشرايين باكراً بحل الخثرة قد يحد من مدى أذية الدماغ، ويجري ذلك بمفعَل البلازمينوجين النسجي (r-tPA).

المخاطر

تزيد المعالجة بحل الخثرة نسبة الموت بسبب نزف الدماغ (خمسة أضعاف مقارنةً بالدواء الغفل).

الفوائد

على الرغم من زيادة الوفيات الباكرة بسبب النزف فإن المعالجة بحل الخثرة تؤدي إلى نقص الوفيات أو الاعتماد على الآخرين بنسبة ٤٤ في كل ألف حالة معالجة بـ r-tPA خلال ست ساعات، وبنسبة ١٢٦ في كل ألف معالجة خلال ثلاث ساعات.

التصوير الشعاعي

يجب أن يجرى قبل حل الخثرة لاستبعاد النزف. ويعطي التصوير بالمرنان معلومات أكثر من التصوير المقطعي CT. ويستعمل التصوير المقطعي مع الإرواء perfusion الآن على نحو أوسع. ويجب أن تُقرأ الصور من قبل خبير قبل حل الخثرة. ويبقى التصوير المقطعي حجر الأساس في التصوير قبل حل الخثرة.

الإجراء

يستطب حل الخثرة في المراكز ذات الخبرة الكافية في السكتة والمجهزة لتدبير المضاعفات. وفي مثل هذه المراكز يُفكر باستعمال r-tPA وريدياً في كل المرضى المصابين بسكتة إقفارية مؤكدة ضمن فترة ثلاث ساعات من بدء الأعراض. وحين عدم كفاية الخبرة في بعض المراكز يمكن الاستفادة من المراكز المجهزة عبر شبكات التواصل الطبي. ويجب مناقشة الأمر مع المريض وأسرته لشرح الأخطار والفوائد من هذا الإجراء.

الحالات المستبعدة

هناك قائمة طويلة للحالات المستبعدة، وفيما يلي أهمها:

نزف سابق أو فعّال.
حدوث اختلاجات في البدء.
وجود اضطراب في التخثر.

الحذر في السكتات الشديدة جداً.

التدبير اللاحق

يجب أن يشارك فيه جميع أفراد فريق العمل.

أختصاصي التغذية:

يجب حساب حاجة كل مريض على حدة من الغذاء والسوائل وتعديل الحمية بحسب احتياجات كل حالة (السكري، نقص الوزن)؛ وهناك حميات للتغذية عبر الأنبوب الأنفي المعدي أو فغر المعدة عبر البطن PEG؛ ويُعدَّل قوام الطعام (سميك أو مطحون)؛ بحسب مرحلة تحسن البلع، وتعدل الحمية مع تغير درجة التحسن.

الأطباء: تشخيص المضاعفات وتدبيرها ووضع خطة العلاج.

الممرضون: مراقبة الوظائف الحيوية باستمرار؛ المساعدة على الرعاية الرئيسية (الفيزيولوجية والجسدية): تدبير الأمعاء والمصرات باستمرار، العناية بالجلد؛ تسهيل ممارسة المهارات التي اكتسبها عن طريق العلاج؛ المساعدة على الاستقلال الوظيفي؛ المساعدة على التواصل مع الأقارب.

المعالجة المهنية: تحسين القدرة الوظيفية (يبدأ عادة بالطرف العلوي، بالتنسيق مع المعالج الفيزيائي)؛ تقييم بعض المهارات الخاصة( التغسيل وارتداء الألبسة، الأمان بالمطبخ، الأعمال المهنية...إلخ) مع استمرار التحسن؛ التأقلم مع أعمال المنزل بعدة زيارات منزلية وتقديم بعض وسائل المساعدة (الدرابزين، حواجز الأسرّة، أدوات المرحاض والحمام، الكرسي ذو العجلات ...إلخ).

الصيدلي: مراقبة الأدوية وتوفير سلامة الوصفات.

المعالج الفيزيائي: تقييم المقوية العضلية والحركة والتنقل؛ تحسين الوظيفة الاستقلالية بالتثقيف والتدريب؛ مراقبة الوظائف التنفسية؛ التدريب على الحركة في السرير وتوازن الجلوس ثم التقلب وأخيراً الوقوف والمشي؛ المساعدة على منع المضاعفات كألم الكتف والتقفع والمشاكل المرافقة لقلة الحركة (قرحات الفراش، خثرة الأوردة العميقة / صمة الرئة DVT/PE).

المعالج النفسي: تقييم الحالة النفسية المتعلقة بالسكتة للمريض وعائلته؛ يُترك المريض ليتكلم عن تأثره بمرضه، يراقب وجود الاكتئاب أو اضطراب المزاج ومدى الحاجة إلى العلاج؛ ويُتحرَّى الخلل المعرفي.

المساعدون الاجتماعيون: تقييم الحالة النفسية للمريض وعائلته؛ دعم النواحي المادية؛ تقديم النصح والدعم للمريض وعائلته في توفير السكن وتعريفهم بالمرافق الخدمية المتوفرة في المجتمع (مراكز الخدمات وإعادة التأهيل).

المعالج الكلامي واللغوي: تقييم البلع وتقديم خطة للتغذية الفمية الآمنة؛ وإعادة تقييم طريقة التغذية مع التحسن؛ مراقبة الكلام واللغة (الرتة والحبسة وخلل الأداء dyspraxia) والتدخل لتحسين العيوب.

كيف يتقي المريض سكتة جديدة؟

يجب التأكد من مراعاة الأمور التالية:

نمط الحياة: التدخين والغذاء والرياضة.
مضادات التصاق الصفيحات:
- الأسبرين ينقص الخطر النسبي لسكتة جديدة بنحو ٢٥ ٪. الجرعة قد لا تكون مهمة، وهي عموماً بين ٧٥ و٣٠٠ ملغ يومياً.

قد تتكرر السكتة مع الأسبرين (فشل الأسبرين)، وهذا لا يعني بالضرورة أن الأسبرين غير كافٍ، وهناك من يرى زيادة الجرعة (مقاومة لجرعة الأسبرين)، أو إضافة مضاد التصاق آخر (ديبريدامول) أو تغيير الدواء (كلوبيدوغريل clopidogrel).
إضافة كلوبيدوغريل للأسبرين يزيد الفعالية المضادة لالتصاق الصفيحات؛ ولكنه يزيد في الوقت نفسه خطر نزف الدماغ، ولا يستطب وقايةً ثانوية.
- ضبط ضغط الدم: هناك جدل حول اختيار الدواء. والعامل المهم هو تخفيض الضغط، وهناك بعض الدلائل تشير إلى أن مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسن (المحول) ACE ومدرات الثيازيد تستعمل خطاً أول. وإذا لم يكن هناك مضاد استطباب؛ فإن ضغط الدم ذاته يكون مفيداً، والهدف هو خفض الضغط لأقل من ١٣٠/٨٥ مم زئبق.
- خفض الكولسترول: من المعروف أن خفض الكولسترول مفيد للداء الإكليلي، ولكن تبين مؤخراً في دراسات الوقاية القلبية أنه مفيد أيضاً في السكتة؛ ولاسيما في المرضى المسنين، والحد الأقصى المعتمد هو٣.٥، وكلما خفض أكثر كان أفضل.
- مضادات التخثر في الرجفان الأذيني: من الأفضل في الاحتشاء البدء بالوارفرين بعد أسبوعين. أما مع النزف فيجب دراسة كل حالة على حدة (قد يُنتظر بضعة شهور حتى يرتشف النزف؛ وقد لا يكون مناسباً أبداً في النزف الأولي).
- استئصال بطانة الشريان السباتي: يحمل التضيق العرضي بنسبة ٧٠٪ خطر حدوث السكتة بنسبة ١٥٪ سنوياً، ويستطب حين يكون التحسن جيداً والمريض قابلاً صحياً للجراحة (قد تجرى الجراحة بالتخدير الموضعي). وتجرى الجراحة باكراً للحصول على الفائدة القصوى.

المضاعفات

التقفعات: وهي من المضاعفات على المدى الطويل (راجع الصفحة ٥٨٤).

السلس البرازي: قد يكون سببه قلة الحركة ومشاكل معرفية أو الخلل العصبي. يجب الخروج إلى المرحاض بانتظام، وأن يكون الغذاء غنياً بالألياف مع تناول السوائل بكثرة. وإذا فشل كل ما سبق؛ فيمكن إحداث الإمساك بإعطاء المريض الكودئين واستعمال الحقن الشرجية دورياً (ينظر الصفحة ٦٥٣).

الخمج: يتوضع الخمج في الصدر أو السبيل البولي. ويُفكر به باكراً إذا أصبح المريض ميالاً إلى النوم أو مصاباً بالتخليط أو تدهورت حالته العصبية. يستطب تحري الخمج على الفور ومعالجته بالصادات والأكسجين والإماهة في معظم المرضى في الطور الحاد (حين يكون الإنذار غير واضح في البدء)، ويمكن التريث في السكتة ذات الإنذار السيّئ، ويتخذ القرار مع العائلة.

التشنج العضلي: شائع في الشق المصاب. يزداد ألم المفاصل مع التشنج؛ وهنا يستطب إعطاء مضادات التشنج مع مسكنات الألم لعلاج الحالة. وقد يستعمل البكلوفين baclofen ٥ ملغ أو التيزانيدين tizanidine. وتزاد الجرعة تدريجياً كل عدة أيام بحسب الحاجة مع الانتباه إلى النعاس ونقص المقوية في الطرف المصاب؛ مما قد يعوق التحسن.

الألم: ألم الكتف شائع في الذراع المشلولة وينجم عن أسباب عديدة مثل تحت الخلع ( يدبر بالمعالجة الفيزيائية لتقوية العضلات ودعم الذراع) الذي يتآثر مع تشنج العضلات والتهاب مفصل الكتف. والألم المركزي بعد السكتة post-stroke pain قد يصيب كامل الشق المصاب، ويعالج بالأمتربتيلين (البدء بجرعة صغيرة ١٠ ملغ قبل النوم).

قرحات الضغط: يمكن تجنبها في معظم المرضى (انظر الصفحة ٦٠٥).

المشاكل النفسية: انخفاض المزاج شائع بعد السكتة (يبلغ عدد المصابين بالاكتئاب بعد ٤ أشهر ٢٥٪، ويستمر الاكتئاب في نصفهم حتى السنة). ولا علاقة لهذا بنمط السكتة؛ ولكنه يُصحب بإنذار أسوأ. ويجب البحث عن الاكتئاب باكراً وسؤال المريض مباشرة: هل تظن أنك مكتئب؟ وقد تلاحظه الممرضات أو المعالج الفيزيائي أو العائلة. ويكون العلاج بالدعم النفسي ومضادات الاكتئاب (سيتالوبرام citalopram ٢٠ ملغ). القلق شائع أيضاً، ويستجيب للدعم النفسي غالباً.

الصمات الخثارية: شائعة جدًا بعد السكتة؛ ولا سيما في حالة عدم الحركة الشديد. لذلك يُشجع المريض على الحركة باكراً، وتستعمل أحياناً جرعة صغيرة من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بعد المرحلة الحادة (حين يكون خطر النزف داخل الدماغ قليلاً). ويجب الانتباه لأي ألم أو تورم في الساق.

كيف يُدبَّر السلس البولي بعد السكتة؟

السلس البولي شائع كثيراً؛ ولا سيما بعد السكتات الشديدة. ويتحسن مع مرور الوقت عادة، وهنا يجب ألّا يُترك المريض على القثطرة مدة طويلة.

يحاول التدبير مبدئياً بالرفائد pads والتبويل المنتظم.
إذا بدأ الجلد بالتلف أو كان العبء ثقيلاً على المشرفين؛ يمكن وضع قثطرة لأمد محدود.
عندما تتحسن الحركة يحاول رفع القثطرة، ويجب أن ينظر الجميع إلى هذه الخطوة على نحو إيجابي؛ لأنها خطوة باتجاه الاعتماد على النفس على الرغم من أنها قد تسبب بعض القلق.
إذا فشل ذلك يُبحث عن خمج بولي لعلاجه، ومن ثم تعاد الكرة.
إذا فشل ذلك تعاد القثطرة، ويستعمل علاج مثبت stabiliser للمثانة لأسبوعين (تولتيرودين tolterodine ٢ ملغ مرتين في اليوم) قبل رفعها ثانية.
إذا فشل ذلك يمكن استعمال القثاطر المغمدة أو القوارير المزودة بصمام مانع للردة؛ توضع في الفراش، وأخيراً يلجأ إلى استعمال القثطرة الدائمة بخزعة فوق العانة.

الحاجة إلى قثطرة دائمة بعد السكتة يجب مراجعتها دورياً؛ إذ إن الحالة تميل إلى التحسن مع الوقت.

التدبير طويل الأمد

العودة إلى المجتمع

يمكن تنسيق ذلك مع فريق السكتة المعالج. يفيد التخريج الباكر المدعوم إذا كان نقل المريض ممكناً؛ وتوفر فريق متخصص بالسكتة في المجتمع. أما التخريج المتأخر فيخطط له من قبل الفريق بعد دراسة مستفيضة للاحتياجات (تغييرات في المنزل ومتطلبات العناية .. إلخ). ويمكن متابعة التدبير مع الممارس العام بعد اطلاعه على خطة العلاج واحتياجات المراقبة ومتطلبات الوقاية الثانوية. كما تعطى تعليمات لفرق المجتمع (ممرضة الحي وفريق إعادة التأهيل والمشرفين المنزليين .. إلخ) لتلبية احتياجات المريض (السلس ومراقبة السكر واحتياجات العلاج المستمرة)، ويشارك هؤلاء عملياً في خطة التخريج. ويجب أن يعطى المريض والعائلة معلومات وتدريباً كافيين إضافة إلى الجهة التي يجب الاتصال بها حين حدوث المشاكل. وتساعد الهيئات التطوعية (مثل جمعيات السكتة) على مثل هذه الأمور، ويجب إعلام المريض بنشاطاتها.

قوانين قيادة السيارة بعد السكتة

السكتة والنوبة الإقفارية العابرة / TIA التي يتلوها شفاء تام: يمنع المصابون من القيادة لمدة شهر.
والنوبة الإقفارية العابرة TIAs المتكررة: يمنع المصابون بها من القيادة ٣ أشهر بعد آخر نوبة.
السكتة مع بقاء خلل عصبي بعد شهر: تقرر كل حالة على حدة بحسب التقرير الطبي.
العمى النصفي المتوافق والإغفال (عدم الانتباه) أو الخلل المعرفي تمنع جميعها من القيادة (يمكن أن يقرر ذلك الممارس العام أو طبيب المستشفى).
الحبسة: يصعب فيها أحياناً تقدير الخلل المعرفي (مثل صعوبة قراءة لوحات الطريق أو سوء تفسيرها).
ضعف طرف واحد يمكن تدبيره بتعديل السيارة. (وفي حال الشك ورغبة المريض يمكن استشارة مراكز تقييم القدرة على القيادة على نفقة المريض).

السكتة مع اختلاج: تعامل كاختلاج محرَّض، ويمكن أن يمنع من القيادة أقل من سنة بحسب الظروف.

المتابعة

يجب متابعة جميع الناجين من السكتة متابعةً حثيثة في المنزل. تتضح تدريجياً إصابة المريض بالعجز؛ مما يطرح أسئلة كثيرة، ويسبب القلق. حتى السكتات الصغيرة والنوبات الإقفارية العابرة TIAs تحتاج إلى متابعة لاحقة، فهي بحاجة إلى التقيّد بالدواء مدى الحياة مع مراقبة عوامل الخطورة؛ إضافة إلى أن التحسن قد يستمر (ولو بدرجة أبطأ) حتى عامين (أو أكثر)، وخطة العلاج يجب أن تعدل على ضوء ذلك وأن تغطي كل هذه الفترة.

جدول المتابعة

(٢ إلى ٤ أشهر بعد التخرج).

الوقاية الثانوية: ينتبه فيها لمراجعة الأدوية، وضغط الدم، وضبط السكر ونظم القلب.

الحَصْر (الاستمساك continence): يجب الإجابة عن الأسئلة التالية:

هل هناك مشكلة في المصرات؟
إذا كان هناك قثطرة هل تحسن تحرك المريض لدرجة تسمح برفع القثطرة؟
إذا تخرج المريض مع دواء داعم للمثانة هل يمكن الاستغناء عن هذا الدواء؟
التغذية: هل التغذية كافية ؟ (إذا لم تكن كذلك يجب استشارة اختصاصي تغذية).
إذا كان هناك أنبوب فغر المعدة بالتنظير PEG هل مازالت هناك حاجة إليه؟
هل يحتاج المريض إلى تقييم البلع ثانية (اختبار SALT) لمعرفة إمكان البدء بالتغذية الفمية؟
التواصل والكلام:
هل ما زالت هناك مشكلة؟
هل هناك حاجه إلى إعادة اختبار SALT؟
المزاج:
هل المريض مكتئب؟
هل يحتاج إلى استشارة مختصّ نفسي؟
وإذا تخرج من المستشفى مع مضاد اكتئاب هل مازالت هناك حاجة إليه؟
التطور الفيزيائي:
هل ما زالت هناك حاجه إلى علاج فيزيائي؟
وإذا لم يكن كذلك هل التحسن مستمر؟ وإذا كان هناك تدهور يُحال المريض لإعادة التقييم ومعرفة الحاجة إلى العلاج الفيزيائي.

التقفعات : هل تشكلت أي تقفعات؟ ( إذا حدثت يستشار المعالج الفيزيائي).

التشنج العضلي:

هل حدث أم تحسن بعد التخرج؟
هل هناك حاجه إلى مضادات التشنج أو إلى إيقافها في حالة التحسن؟
الألم:
شائع في الكتف، أو ألم بعد السكتة.
هل حدث بعد التخرج أو تحسن؟
يعاد النظر في العلاجات؟
المعيشة اليومية:
هل هناك مواضيع خاصة تحتاج إلى التدبير يوميّاً؟
هل الأجهزة الضرورية متوفرة (طلب الناقص منها، وإعادتها حين عدم استخدامها).
هل يحتاج المريض إلى أي شيء غير متوفر ( قراءة كتاب أو استحمام)؟
المتابعة الدورية مع المعالج قد تكون مفيدة.
هل يود المريض العودة إلى قيادة السيارة؟
الدعم:
هل المريض على احتكاك بالجمعيات الأهلية؟
هل المريض مطلع على المنظمات التطوعية؟

عيادات نوب الإقفار (نقص التروية) العابرة TIA

يجب تقييم نوب نقص التروية العابرة والسكتات الصغرى بسرعة لوضع التشخيص والبدء بالوقاية الثانوية للتقليل من احتمال حدوث سكتات لاحقة.

مدى السرعة؟

يعتمد هذا على حجم عوامل الخطورة لدى المريض. ويمكن استعمال سلم ABCD (المبين في الجدول ٨-٣)، وإذا كان مجموع الدرجات أكثر من ٤ يجب مشاهدة المريض بمدة ٢٤ ساعة في المستشفى أو المراكز المتخصصة. المرضى الذين بدت فيهم أعراض متكررة خلال أسبوع واحد أو المصابون بالرجفان الأذيني يجب مشاهدتهم مباشرة. أما الباقون بعوامل خطورة أقل فيمكن مشاهدتهم ضمن٧ أيام.

لوحظ حالياً أن البدء الباكر بمضادات التصاق الصفيحات وخافضات الضغط والستاتينات يؤدي إلى الإقلال من حدوث السكتة لاحقاً خلال أسبوع. إعطاء الوارفرين لمصابين بالرجفان الأذيني واستئصال بطانة الشريان باكراً مفيدان أيضاً في الوقاية لبعض فئات المرضى.

التدبير

تأكيد التشخيص: متفاوت؛ ولكن ثلث المحولين إلى عيادة TIA هم لسبب غير وعائي. والأسباب الرئيسية الأخرى هي الشقيقة، والصرع، واضطراب نظم القلب، وهبوط الضغط الانتصابي، ونادراً أورام الدماغ.
الاستقصاءات: لوضع التشخيص (تصوير مقطعي للدماغ) أو لتقييم عوامل الخطورة (سرعة التثفل والسكر، والكولسترول، وتخطيط القلب، ودوبلر السباتيين وصدى القلب).
تعديل عوامل الخطورة: بتدبير الضغط والسكر وإعطاء مضاد التصاق الصفيحات (الأسبرين وحده أو مع الدبيريدامول المديد أو كلوبيدوغريل وحده) والمميعات في الرجفان الأذيني، واستعمال الستاتينات واستئصال بطانة الشريان بالسرعة الممكنة، والنصح لإيقاف التدخين.
التثقيف: للمريض وعائلته وطبيبه العام . مناقشة مرض السكتة وتعديلاته والوقت اللازم لتحسنه؛ مع النواحي النفسية ومدى القابلية لقيادة السيارة.
الطريقة

متفاوتة بشدة، وقد تكون:
مخطط (بروتوكول) الإحالة السريع: يمكن أن يحال بورقة نظامية بوساطة الفاكس أو الهاتف.
ممرضة متخصصة بالسكتة: يمكن أن تأخذ القصة وتحدد عوامل الخطورة وتقيس الضغط وتعطي المعلومات عن المرض وحالة المريض (بنشرات التوعية أو وضع خطط لكل مريض على حدة)، تنسق الاستقصاءات والمتابعة.
تخصيص الوقت اللازم لشرح الحالة: يشعر كثير من المرضى بعبء كبير من حجم المعلومات المعطاة. وتساعد الممرضة المختصة على إيضاح الأشياء وإعطاء نشرات معلومات تسمح بمراجعتها بالمنزل. وفهم هذه النصائح ضروري للتقيّد بالعلاج.
توفير الاستقصاءات بسرعة؛ ولا سيما دوبلر السباتيين والتصوير المقطعي وصدى القلب، تقوم كثير من العيادات المتخصصة بجميع هذه الاستقصاءات مع معرفة نتائجها بزيارة واحدة.

التواصل المباشر مع الطبيب العام GP: تدبير عوامل الخطورة لإنقاصها يجب أن يكون بعلاقة وثيقة مع GP للحصول على الفائدة العظمى، وعملياً يجب أن يكون في اليوم نفسه بوساطة الفاكس أو الهاتف.

سلم ABCD في النوبات الإقفارية العابرة:

		العلامة
A العمر	≥٦٠	١
B الضغط الشرياني	≥ ١٤٠/٩٠ mmHg	٢
C المظاهر السريرية	ضعف شقي اضطراب كلام من دون ضعف	٢ ١
D1 المدة	≥٦٠ دقيقة ١٠ - ٥٩ دقيقة < عشر دقائق	٢ ١ ٠
D2 السكري	السكري	١