الأمراض القلبية

امراض قلبيه

-

أمراض القلب والأوعية

تشيخ الجملة القلبية الوعائية

The ageing cardiovascular system

العمر المتقدم هو أكبر عامل خطر كامن للأمراض القلبية الوعائية. وتأتي هذه الخطورة من:

التعرض التراكمي لعوامل الخطر (التشيخ الخارجي)

• وقد لوحظ ذلك على نحو أكثر تفصيلاً في مشروع WHO MONICA الذي راقب عوامل الخطر الإكليلية في سكان ٢١ بلداً فترة عقد من الزمن.
• تبين أن عوامل الخطر لا تزداد كلها مع تقدم العمر، فالتدخين يتناقص في الذكور (وليس كذلك في الإناث)، ويميل الكولستيرول ميلاً خفيفاً إلى الهبوط؛ في حين يزداد مشعر كتلة الجسم BMI في الجنسين.
• ولكن ذلك ليس حتمياً، وهو قابل للتعديل بسلوك الناس behaviour كما في الرياضيين الذين يستمرون بالتمرين حتى الأعمار المتقدمة، فتظهر فيهم علامات شيخوخة الجملة القلبية الوعائية أقل مما تظهر في الأشخاص الأصغر سناً وغير اللائقين unfit صحياً.

  الإصابة بالمرض:

• تكون خفية.
• وتتأثر بتراكم عوامل الخطر.

  التشيخ الداخلي

  الإسهامات النسبية لهذه العوامل في الصورة السريرية غير واضحة، والجدول (١٠– ١) يبحث في ثلاث مسائل مهمة:

• التبدلات الشائعة الحدوث مع تقدم العمر.
• تأثيرها في الوظيفة.
• المضامين implications السريرية.

  الجدول (١٠ -١) موجز التبدلات التي تحدث مع تقدم العمر وتأثيراتها:

  التبدل المتعلق بالعمر	تأثيره في الوظيفة	المضامين السريرية
  تليف العقدة الجيبية الأذينية SA node والجملة الناقلة conducting، والارتشاح الشحمي.	تباطؤ النقل من العقدة الجيبية الأذينية وعبر الجملة الناقلة.	يشيع حصار القلب من الدرجة الأولى وحصار الغصن. - انحراف المحور الأيسر أكثر مصادفة. - زيادة التعرض للاّنظميات البطيئة المهمة سريرياً.
  تصبح الشرايين الدانية أثخن، وتتوسع وتتطاول وتقل مرونتها.	تزداد ذروة الضغط الانقباضي مسببة ارتفاع الضغط. زيادة مقاومة الأوعية المحيطية متغيرة (variable).	قد يؤهب تثخن البطانة للعصيدة atheroma. ارتفاع الضغط الانقباضي شائع في المرضى المسنين. قد تبدي صورة الصدر كبر قبضةknuckle انطواء الأبهر.
  هبوط سرعة القلب الأعظمية بنسبة ١٠٪ بالراحة و٢٥٪ بالجهد.	نقص سعة نتاج القلب، فهي معاوضة جيداً في أثناء الراحة؛ ولكن استجابتها تتحدد في الجهد.	تقل القدرة على إحداث تسرع القلب وهكذا يصبح علامة أقل وثوقاً في المرض الحاد.
  زيادة ثخانة جدر البطين الأيسر حيث يزيد حجم الخلايا العضلية.	زيادة ضغوط الامتلاء القلبية؛ ممّا يسمح بالمعاوضة من نقص سرعة القلب.	من الطبيعي وجود درجة من كبر حجم القلب بالصورة الشعاعية. وتزداد سوءاً بارتفاع الضغط؛ لذا يجب دائماً قياس الضغط وعلاجه حين اللزوم.
  زيادة حجم الأذينة اليسرى نتيجة للتبدلات في امتلاء القلب.		تؤهب للرجفان الأذيني.
  التبدل المتعلق بالعمر	تأثيره في الوظيفة	المضامين السريرية
  إعاقة تقلص العضلة القلبية عند المتطلبات العالية.	يحافظ على القلوصية بالتنبيهات الخفيفة؛ ولكن لا يمكن زيادتها بالجهد (إضافة إلى عوامل سرعة القلب)؛ مما يعني أن نتاج القلب لا يمكن زيادته.	نقص احتياطي القلب بالنسبة إلى الجهد- يمكن أن يعاوض compromised؛ من الناحية الديناميكية الدموية haemodynamic حين الاستجابة للمرض الحاد على نحو أبكر مما هو عليه في الأصغر سناً.
  زيادة الكاتيكولامينات الجائلة في الدوران مع هبوط تنظيم المستقبلات (خاصة بيتا الأدرينرجية B-adrenergic).	إعاقة القدرة على إحداث استجابة للجهد.	- تناقص احتياطي القلب تجاه الجهد. - أكثر عرضة لقصور القلب.
  إعاقة استهلاك الأكسجين حين التمرين.	تتباين على نحو كبير بين المرضى كبار السن- تراوح بين عدم التبدل في الذين اعتادوا التمرين، إلى نقص نحو ٦٠٪ في غير اللائقين صحياً.	تساهم في نقص الاحتياطي القلبي الوعائي للجهد.

  الألم الصدري

  هو شكوى شائعة، وقد يكون العرض الرئيس الذي يقود المريض لمراجعة الممارس العام، أو يذكره المريض وحده فقط في الاستجواب المباشر. وقد يحدث كذلك حين وجود المريض في المستشفى لأسباب أخرى.

  هناك أسباب كثيرة جداً، يصبح معظمها أكثر شيوعاً مع تقدم العمر. الكثير منها سليم، ولكن بعضها يكون خطراً، وقد يكون مهدداً للحياة ولهذا يجب إجراء مقاربة متعمقة وملائمة.

  تتضمن الحالات الشائعة التي يجب ألا تغيب عن الذهن: الألم القلبي، والألم الجنبي الناجم عن الاحتشاء الرئوي أو الالتهاب الرئوي، والألم المعدي (بما فيه القرحات النازفة)، والألم الناجم عن تسلخ أم دم أبهرية والريح الصدرية (ولا سيما في الداء الرئوي الساد المزمن COPD).

  ومن الاحتمالات الأخرى: الألم العضلي (مثل الألم بعد الجهد غير المعتاد)، والتهاب الغضروف الضلعي costochondritis (الإيلام الموضعي عند المفصل القصي)، والألم الناجم عن الرض (بعد السقوط مثلاً)، والألم الرجيع من الظهر والعنق (مثل التهاب العظم والمفصل Osteoarthritis) والألم الرجيع من البطن.

  يعتمد تمييز هذه الأسباب على أخذ القصة على نحو صحيح وعلى الفحص الدقيق، وقد يؤلف كل من هذين الأمرين تحدياً في المرضى كبار السن؛ العرض الذي يأتي بالمريض قد يكون غير نموذجي، وقد يكون لدى المريض مشاكل أخرى متعددة؛ ولهذا فإن تمييز الأعراض المهمة منها قد يكون صعباً، (تُحسِّن الخبرة القدرة على سلوك الطريق الصحيح حول القصة المرضية)، وقد يكون الألم آخر عرض مذكور ضمن قائمة طويلة، وعلى كل حال فإن ذكر الألم الصدري يجب أن يثير دائماً الحاجة إلى التقييم الدقيق.

  القصة

• هل الألم عرض جديد؟ (قد يكون المريض مصاباً بذبحة (خناق) مزمنة).
• إذا لم يكن كذلك؛ هل يختلف عن الألم المعتاد؟ (بالشدة أو بالشكل).
• ما طبيعة الألم؟ ألم جنبي، حس ثقل heavy، حس شد، ومن الصعب وصف هذا الأمر عادة، وقد تساعد الإيماءات باليد على معرفتها (قبضة مضمومة من أجل الألم الثقيل، إشارة طعن من أجل ألم جنبي حاد).
• أين يتوضع؟ (بما في ذلك انتشاره).
• مدى حدة الألم حين البدء؟ وما هي مدته؟
• هل هناك أعراض مرافقة؟

  يكون تقييم المرضى المصابين بضعف معرفي صعباً على نحو خاص، ولكن المحادثة الحرة قد تكشف الأعراض ولا سيما إذا ما تلاها أسئلة مغلقة تستدعي أجوبة فورية مناسبة. وقد يلاحظ أعضاء الأسرة أعراضاً أو علامات، وهم عون لا يقدر بثمن من أجل التقييم، مثلاً: القبض على الصدر بعد المشي.

  يجب التذكر أن الأعراض القلبية قد تتباين من مريض إلى آخر؛ وأن المرضى يصفون الألم بتعابيرهم الخاصة. وكثير من كبار السن المصابين بنقص التروية ينكرون وجود الألم، ويذكرون عوضاً منه وجود عدم ارتياح discomfort، وبعضهم يذكر وجود ضعف أو وجود زلة أو غثيان فقط.

  الفحص:

• كيف يبدو المريض؟ يحتاج المريض المتعرق والرطب إلى تقييم عاجل ومتقن في حين أن المريض الذي يشرب الشاي وهو يتحدث لا يبدو أنه مصاب بحالة خطرة.
• ماهي الملاحظات الأساسية؟
• تنذر مشاهدة علامات الصدمة shock بوجود حالة خطرة - نقص تروية قلبية IHD، احتشاء رئة، تسلخ، إنتان sepsis، فقر دم. ولكن يجب التذكر أن هذه العلامات قد تكون متأخرة وأنها ذات فائدة أقل في المرضى كبار السن. فقد يكون ضغط المريض مرتفعاً في الحالة العادية، ولذلك يكون الضغط الشرياني ٨٠/١٢٠ منخفضاً جداً بالنسبة إليه، وقد يكون المريض معالجاً بحاصرات بيتا؛ فلا يظهر فيه لذلك تسرع القلب . . . إلخ.
• الحرارة قد تكون مرتفعة في الانتان.
• يحتاج نقص إشباع الأكسجين إلى تفسير دائماً (ما لم يكن مزمناً)، وقد يوجه إلى مشكلة رئوية.
• هل ضغط الوريد الوداجيJVP مرتفع؟ (قصور قلب).
• يجب البحث في جدار الصدر عن داء المنطقة والتكدم والإيلام الموضعي.
• قد يشير اختلاف الضغط في الطرفين إلى التسلخ (ولكن قد يحدث ذلك أيضاً في التصلب العصيدي).
• إصغاء القلب - هل هناك أي نفخات جديدة (تسلخ أو احتشاء) أو احتكاكات rub (التهاب تامور)؟
• النظر إلى الساقين – هل هناك علامات سريرية لخثرة الوريد العميق DVT؟

  الاستقصاءات

  قد تكون بعض الاختبارات أقل فائدة في المرضى المسنين، ويجب أن تُفصَّل tailored على نحو فردي لكل مريض، ذلك أن تطبيق اختبار محدد على جميع المرضى المصابين بالألم الصدري قد يؤدي إلى التشوش.

• تخطيط القلب الكهربائي: يجب أن يجرى لعموم المصابين بالألم الصدري، كما يجب تذكر أن التخطيط المبدئي (القاعدي) baseline قد يكون غير طبيعي في كبار السن، لذا من المفيد جداً المقارنة مع تخاطيط سابقة، وإذا كان تخطيط المريض السابق غير طبيعي (مثل حصار غصن أيسرLBBB) فمن المفيد إعطاؤه نسخة منه؛ ليحملها معه.
• صورة الصدر الشعاعية للبحث عن شذوذات الرئة وعن اتساع المنصف. ويجب تذكر أن قوس الأبهر تنفتح unfoldعادة، ولهذا فإن النظرة الدقيقة إلى حواف قوس الأبهر و/أو المقارنة بصور شعاعية سابقة قد تكون ضرورية لتقييم احتمال وجود تسلخ أبهر. كذلك يجب تذكر أن المريض قد يبدو على نحو جيد تماماً في المراحل الباكرة من التسلخ.
• الاختبارات الدموية: الاختبارات الأساسية الدموية والكيميائية الحيوية والمشعرات الالتهابية مفيدة عادة. ويجب تذكر أن الخضاب في فقر الدم الحاد قد لا يهبط مباشرة، كما أن المريض المسن المصاب بحالة إنتانية septic قد يتطلب يوماً أو يومين؛ ليرتفع لديه عدد الكريات البيض والبروتين الارتكاسي CRP.
• التروبونين Troponin: يفيد إجراؤه في المريض الذي يُشك في إصابته بألم صدري قلبي (من أجل تحديد درجة الخطورة)، وهو ليس اختباراً مفيداً إذا لم يكن هناك شك في أن الألم هو من منشأ قلبي؛ ذلك لأن هنالك العديد من الإيجابيات الكاذبة التي تسبب الالتباس.
• D-dimer يفيد فقط إذا كان سلبياً حين الشك في وجود صمة خثرية؛ ذلك أن هناك عدداً كبيراً من الحالات التي يكون فيها اختبار D-dimer إيجابياً (بما فيها تقدم السن ذاته)، ولهذا فإن النتيجة الإيجابية لا تثبت بالضرورة تشخيص الصمة الرئوية.
• الاختبارات الأخرى(مثل تصوير الصدر المقطعي المحوسب حين الشك في التسلخ، واختبار الجهد من أجل خناق الصدر، وتفرس الرئة الإروائي lung perfusion scan من أجل الصمة ....إلخ)، وتعتمد كلها على العوامل السريرية.
• يجب دائماً محاولة تفسير الألم الصدري، سواء للمريض أم للأطباء السريريين التالين. وإن القول: إن "الألم الصدري غير قلبي" نادراً ما يكون مفيداً.

  الخناق المستقر

  يشاهد داء الشرايين الإكليلية coronary artery disease سريرياً في نحو ٢٠٪ من الأشخاص الذين يتجاوز عمرهم ٨٠ عاماً. ويكون تدبيرهم غالباً دون الإجراء المثالي suboptimal لهذه الحالة. وإنه من غير المقبول ترك المريض يعاني الأعراض على الرغم من أنه واهن؛ ما لم ينظر إلى جميع الخيارات المتاحة، وما لم يثبت تجريبياً أن معالجة محددة ما لا يمكن احتمالها. تسمح المعالجة التدريجية- بإعطاء الحبات الدوائية البطيء- بكشف الآثار العكسية للدواء، وقد يحتاج ذلك إلى زيارات سريرية متعددة. وقد تساعد مفكرة الأعراض sympotms diary على هذا الأمر.

  إنقاص عوامل الخطورة:

• الكولسترول وارتفاع الضغط أقل ميلاً للهبوط في المرضى المسنين، ولكن إنقاص الخطر مساوٍ إن لم يكن أعلى مما هو في الأشخاص الأصغر سناً.
• يضبط السكري على نحو أقل صرامة، وينجم ذلك جزئياً عن الخوف من نقص السكر، وهو أمر مسوغ.
• يجب أن تعطى النصائح المتعلقة بنمط الحياة مباشرةً (الجهد، والتدخين، والحمية).

  الحالات المفاقمة للمرض

  مثل قصور القلب، فقر الدم، أمراض الدرقية، اللانظميات، المرض القلبي الدسامي. جميع هذه الحالات هي أكثر شيوعاً في كبار السن، ويجب إصلاحها.

  المعالجة الدوائية

• تستعمل أقل من اللازم under utilized ولا سيما الأسبرين (خشية النزف) وحاصرات بيتا B-blockers. مع وجود قرائن تدل على أن كلاً منها مفيد في إنقاص الخطر.
• أسلوب التجربة والخطأ a trial and error approach قد يكون مطلوباً في المعالجة. يضاف علاج أو اثنان في الوقت نفسه لتخفيف حدوث التأثيرات الجانبية (أكثرها شيوعاً هبوط الضغط القيامي الانتصابي)، وتوقف هذه الأدوية؛ إن حدثت اضطرابات، ويجرب غيرها.
• البدء بجرعات خفيفة، وتُزاد تدريجياً (مثل atenolol ٢٥ ملغ).
• العوامل المديدة الفعالية (مثل الدلتيازم المديد diltiazem MR)، تنقص من مشاكل المطاوعة.
• الـ Nicorandil (١٠-٢٠ملغ مرتين باليوم bd): هو أحسن تحملاً من مضادات الخناق الأخرى في هذه الأعمار.
• يجب أن يكون انتقاء العلاج واقعياً؛ فإذا كان لدى المريض بطء قلب مثلاً فإن دواءً ذا تأثير سلبي في سرعة القلب هو دواء غير مناسب (يفكر حينئذٍ باستعمال amlodipine ٥-١٠ملغ)، وإذا كان المريض مصاباً بقصور قلب؛ فإن استعمال حاصر بيتا ذي التأثير القلبي الانتقائي cardioselective (مثل metoprolol,carvedilol ,bisoprolol) هو خيار أفضل من استعمال حاصرات قنيات الكلسيوم calcium channel blockers ذات الفعالية الحابسة للسوائل.
• استعمال GNT (النترات السريعة): قد تسبب مشاكل مهمة من هبوط الضغط، والتقيد بالتعليمات الخاصة باستعمالها أمر أساسي. قد يبصق المريض الحبوب حين يبدأ الألم بالزوال، وهكذا يمكن نظرياً تعديل الجرعة بحسب الأعراض. والإرذاذ spray هو أسهل استعمالاً في الممارسة. ويجب استعمال الدواء بوضعية الجلوس؛ إن كان ذلك ممكناً وعلى نحو وقائي قبل الجهد القوي.

  إعادة التوعي (الإرواء) Revascularization

  يجب التفكير فيه (مثالياً بعد تحديد درجةstratification الخطورة بوساطة اختبار الجهد) كما في المرضى الأصغر سناً، إذا ما استمرت الأعراض على الرغم من المعالجة الدوائية القصوى.

  المعالجة الملطفة

• تؤخذ بالحسبان في المرض المتعمم diffuse disease والذي لا يعنو لإعادة التوعي مع استمرار الأعراض: (مثل الأكسجين المنزلي، الأفيونيات opiates؛ ليتمكن المريض من النوم).

  كيف نرشِّد rationalize مضادات الخناق في المسنين؟ تتناقص الحركة مع تقدم العمر والهزال frailty؛ ولهذا فإن أعراض الخناق قد تصبح أقل حدوثاً أو قد تتوقف. ليس من النادر مشاهدة مريض في الثمانين من عمره يتناول أربعة أدوية مضادة للخناق؛ وهو لم يصب بالخناق منذ عدة سنوات. يجب استخدام النبض البطيء والضغط المنخفض حافزاً على إعادة تقييم المعالجة. يجب عدم التردد في ترشيد ذلك؛ إذ هناك العديد من المآزق الناجمة عن تعدد العلاجات كما أن المتطلبات تتبدل مع الوقت. كيف؟ حين ضعف القدرة المعرفية يجب التثبت من المعتنين بالمريض من عدم إصابته في الحقيقة بالأعراض الخناقية. يجب إعادة النظر بفحص المريض؛ فإذا وجد بطء قلب توقف حاصرات - بيتا أولاً، وإذا وجد هبوط ضغط يبدأ بإيقاف الأدوية العرضية أولاً (مثل النترات) قبل الأدوية التي لها خصائص تعديل المرض. ينتقى دواء واحد لتبديله، ثم يخفف تدريجياً (مثل تخفيف الجرعة و/أو التكرار). قد يعارض المرضى وأسرهم تبديل العلاجات بعد سنوات من تأكيد المعتنين بالمريض أهميتها، وقد يخاف بعضهم عودة الأعراض المقعدة؛ لذا يجب توضيح ما يقوم به الطبيب للمريض وللمهتم به وللممارس العام. يوضح للمريض أن هذه خطة طوارئ، فإذا لم تكن ملائمة قد يحدث له خناق ثانيةً، وإذا حدث ذلك؛ فيجب العودة لتناول الجرعات السابقة ثانيةً. يجب التأكد من وجود مرجع شخصي back-up للمريض في حال القلق (مثل: رقم الهاتف). المراجعة: تحديد تاريخ لمراجعة تأثير العلاج. التأكد فيما إذا حدثت أي أعراض، وإعادة التأكد من الضغط والنبض. إذا كان كل ذلك جيداً يتابع إنقاص العلاج بحذر. الهدف يُهدف إلى استعمال أقل الأدوية الممكنة مع الاستمرار بالسيطرة على الأعراض. إذا سمح الضغط الشرياني؛ يثابر على استعمال الأدوية ذات الصفات المعدلة للمرض (حاصرات بيتا، مثبطات الإنزيم ACE)؛ ولكن الأمر الأكثر أهمية في المسنين المهزولين هو منع حدوث هبوط الضغط الانتصابي والسقوط. حين الوصول لجرعات الدواء المثالية (توازن الضغط والنبض والأعراض وتعديل المرض) يجب نقل قائمة الأدوية النهائية للممارس العام GP.

  المتلازمات الإكليلية الحادة Acute coronary syndromes

  تزداد نسبة حدوث مرض القلب الإكليلي (coronary heart disease (CHD مع العمر. وتصف المتلازمة الإكليلية الحادة حالة لا تتلقى فيها الخلية العضلية القلبية كمية كافية من الدم والأكسجين تلبي حاجاتها. وهناك طيف من المتلازمات التي يشملها هذا التعريف: الخناق غير المستقر والاحتشاء من دون تزحل ST للأعلى non ST- elevation MI (NSTEMI)والاحتشاء بتزحل ST للأعلى (ST- elevation MI (STEMI. وتدبير هذه الحالات مشابه عموماً لما في المرضى الأصغر سناً مع وجود بعض النقاط المتعلقة بالمرضى المسنين على نحو خاص.

  التظاهر غير النموذجي

• الميل للتظاهر بأعراض غير نموذجية أو مبهمة (مثل الزلة الشديدة، الغشي، الضعف العام، الألم البطني).
• قد تكون الأعراض محجوبة بالحالات المرضية المرافقة.
• قد تغيب التبدلات بالتخطيط الكهربائي ECG في نسبة قد تصل إلى ربع حالات الاحتشاء الحاد المشخص بالثلاثي التشخيصي الكامل (الألم الصدري، التبدلات التخطيطية، التبدلات الحيوية الكيميائية). وهي موجودة في أقل من ثلث الذين يتجاوز عمرهم ٨٥ سنة.
• قد يكون تفسير تخطيط القلب صعباً بسبب وجود شذوذات سابقة فيه (حصار غصن أيسر، ناظمة خُطا pacing).
• قد تغطى العلامات والأعراض الحياتية vital بالعلاجات (حاصرات بيتا، معالجات الألم).

  التشريح المرضي المختلف Different pathology

• كثيراً ما يُلفى مرض شرياني إكليلي سابق مع تعدد الأوعية المصابة.
• إن حدوث الاحتشاء من دون ارتفاع وصلة (ST (NSTEMI أكثر من حدوثه مع ارتفاع وصلة (ST (STEMI.
• الميل لحدوث قصور قلب وحصار أذيني بطيني ورجفان أذيني. والصدمة القلبية بعد الحادثة الإكليلية.

  التظاهرات التالية

• زيادة شيوع الخناق في المسنين، ولهذا يقل انزعاجهم من الآلام الصدرية.
• قد يعدِّل المريض حياته؛ ليتجنب الأعراض (تحاشي تسلق الهضبة إذا كان ذلك يحدث له ألماً صدرياً).
• زيادة حدوث نقص التروية الصامت (ولا سيما المصابين بالسكري).
• زيادة العوامل الاجتماعية/الموقفية attitudinal/social (لا أريد أن أزعج الطبيب).
• يراجع ثلث المرضى - الذين يتجاوزون ٦٥ سنة والمصابين بالاحتشاء - الطبيب بعد مرور أكثر من ٦ ساعات على بدء الأعراض.

  زيادة الأمراض المرافقة

• تجعل التشخيص صعباً (مثل: المريض المصاب بالداء الرئوي الساد المزمن COPD ويشكو زلة جهدية)، والمعالجة أقل تحملاً (مثل حاصرات بيتا في مصاب بالمرض الوعائي المحيطي).
• حين تضاف الأمراض بعضها إلى بعض يزداد الهزال، وتصبح الأدوية عموماً أقل تحملاً.

  نسبة الوفيات داخل المستشفى أعلى في المرضى كبار السن المصابين بالمتلازمات الإكليلية الحادة؛ ولذلك يجب أن تكون لهم الأولوية في المراقبة التخصصية حين تكون إمكانات المستشفى محدودة، وبوجه عام من المعلوم أن المسنين:

• أقل احتمالاً لتلقي المعالجة الهجومية الحادة (مثل حالاّت الخثرة، والتصوير الوعائي، ورأب الأوعيةangioplasty ، وزرع المجازات الإكليليةCABG والمعالجة الطبية القصوى.
• أقل احتمالاً لتنفيذ التدابير الوقائية الثانوية.

  وهكذا فإن تدبير المريض القلبي المسن أكثر صعوبة، وهو أكثر عرضةً لحدوث الوفاة ممن هو أصغر سناً. هناك أحياناً أسباب مهمة لحجب العلاج (مثل المرضى الذين يأتون متأخرين، فإنهم عادة غير مرشحين لأخذ حالاّت الخثرة؛ إذ إن تأثيراتها الجانبية قد تحد من الوقاية الثانوية)، ولكن تسويغ ذلك أقل وثوقاً. إن نقص البيّنات في المسنين لا يعني بالضرورة عدم وجود فائدة – يقال عوضاً من ذلك. لم يثبت وجود فائدة - كما هو الحال بالنسبة إلى العديد من الأدوية شائعة الاستعمال (مثلاً مدرات العروة في وذمة الرئة).

  إن الفكر السليم هو الذي يحدد الوقت الذي تستعمل المقاربة الهجومية aggressive approach مع الأخذ بالحسبان المريض ككل بما في ذلك:

• ما يفضله المريض حين يكون ذلك ممكناً.
• الأمراض المشاركة (التي تغيِّر عوامل الخطر).
• المعالجة المعطاة حالياً.
• الهزال والعمر المتوقع.
• العمر البيولوجي الظاهر بدلاً من العمر الزمني.

  هنالك العديد من الخوارزميات العلاجية المحددة جيداً، والمرضى كبار السن يجب أن يوضعوا في كل درجة منها ما لم يكن هنالك سبب مانع جلي. وإذا ما تقرر استبعاد المريض من المعالجة؛ فيجب توثيق هذا الرأي بوضوح.

  إجراءات إعادة التوعي (الإرواء) Revascularization procedures تتضمن تصوير الأوعية الإكليلية عبر الجلد percutaneous coronary angiography، وتوسيع الأوعية عبر الجلد (percutaneous coronary intervention (PCI)، وعملية المجازات الإكليلية (coronary artery bypass grafting (CABG.

  متى؟ حين تستمر الأعراض المستقرة على الرغم من المعالجة الدوائية القصوى، أو حين تستمر الأعراض غير المستقرة من دون تراجع، أو في حالة احتشاء العضلة القلبية الحاد (التدخل الأولي Primary PCI). تقييم الخطورة بإجراء اختبار الجهد ومعايرة التروبونين troponin. قد يكون المرضى المسنون غير قادرين على التمرين ولكن يمكن إجراء اختبار الجهد بالدراجة أو إجراء الصدى الجهدي stress echocardiography أو تفرس إرواء العضلة القلبية بالنظائر المشعةIsotope myocardial perfusion scan، وذلك للبحث عن قرائن على وجود نقص تروية عكوس. ماهي الأخطار؟ التوسيع PCI: الوفاة، والقصور الكلوي والاحتشاء أعلى في المسنين. والعمر هو منبئ مستقل من أجل زيادة المضاعفات. وكذلك الداء السكري وقصور القلب والقصور الكلوي المزمن وجميع هذه الحالات أكثر شيوعاً في المسنين. جراحة المجازات الإكليلية CABG تزيد الوفيات الباكرة والسكتات في المسنين. ما هي الفوائد؟ التوسيع PCI: قد يكون الطريقة الوحيدة لضبط الأعراض الدخيلة intrusive في الخناق المستقر، وهو الطريقة الوحيدة لإنهاء المتلازمة الإكليلية الحادة. وتتفق مختلف الدراسات على وجود زيادة في المضاعفات الباكرة، ولكن الفوائد بعيدة المدى في المسنين قد تكون معادلة، أو قد تكون أفضل في المسنين. جراحة المجازات CABG: قد تكون أفضل حين وجود إصابة ثلاثة شرايين أو سوء تحمل باختبار الجهد، أو سوء وظيفة البطين الأيسر والداء السكري. ويتحمل المسنون العملية جيداً؛ مع تحسن الأعراض على المدى البعيد وجودة الحياة على نحو مماثل لما يحدث في المرضى الأصغر سناً. والتقنيات الحديثة في الجراحة ذات الرضّ الأقل techniques minimally invasive والتي لا تحتاج إلى استعمال القلب الاصطناعي يبدو أنها تنقص من المضاعفات الباكرة من دون أن تؤثر في النتائج.

  التوصيات الإجمالية يجب أن يُعدّ المرضى الذين تفشل لديهم المعالجة الدوائية كافة مرشحين لتدابير إعادة التوعي بغض النظر عن العمر. وعلى الرغم من أن معدل المضاعفات الباكرة أعلى في المسنين؛ فإن الفائدة النهائية معادلة إن لم تكن أعلى مما هي عليه في الأصغر سناً. يجب مراجعة اختصاصي أمراض القلب الخبير في معالجة المرضى المسنين، ومن المهم مشاركة المريض في اتخاذ القرار مع مناقشة صريحة للمخاطر والفوائد.

  احتشاء العضلة القلبية Myocardial infarction

  يشمل كلاً من الاحتشاء من دون تزحل ST للأعلى NSTEMI والاحتشاء مع التزحل للأعلى STEMI. تحدث نحو ثلثي حالات الاحتشاء في مرضى تجاوزوا ٦٥ عاماً، والثلث لدى من تجاوزوا ٧٥ سنة. تناقص حدوث الاحتشاء عموماً؛ ولكن ذلك لا ينطبق على المسنين، وعلى الرغم من ذلك فإن البيّنات المتعلقة بالتدبير المثالي قليلة؛ إذ إن المرضى المسنين يكونون أقل تمثيلاً في التجارب السريرية، والجدول (١٠-٢) يلخص ما هو معروف.

  كقاعدة عامة يجب التفكير بجميع المعالجات الملائمة لكل المرضى بعد حدوث الاحتشاء بغض النظر عن العمر. وفي حين تنقص البيّنات فيما يخص التدبير المفضل للمرضى المسنين فإن الأكثر عقلانية هو الاستنتاج من المرضى الأصغر سناً عوضاً من إنكار المعالجة. بالطبع يجب تعديل هذه المقاربة على نحو ملائم وأن يتخذ القرار على نحو إفرادي لكل مريض.

  ما قبل التخريج

  المعالجة الدوائية

• تتضمن الأسبرين و/أو clopidogrel، والستاتينstatin وحاصر بيتا، ومثبطات الإنزيمACE-I وإرذاذ (GTN) glyceryl trinitrate spray.
• تستعمل الأدوية ما لم يكن لها مضاد استطباب؛ أو كانت خطورتها تفوق الفائدة من استعمالها.
• يجب الانتباه للتأثيرات الجانبية (ولا سيما في المسنين) مثل هبوط الضغط الانتصابي orthostatic والنزف الهضمي.

  التثقيف:

• الحمية والتغذية وضبط الكولسترول.
• إيقاف التدخين.
• تحديد الفعالية ثم إعادتها بالتدريج.
• عودة الأعراض وما يمكن عمله لأجل ذلك.
• الفحص الدوري بعد وضع الدعامة (الاستنت stent).

  إعادة تأهيل القلب تستعمل بعد المتلازمات الإكليلية الحادة وبعد القبولات المتعددة في المستشفى وقصور القلب الاحتقاني. تتضمن برنامجاً منظماً للتمارين البدنية. ثبت أنها تحسن تحمل الجهد، وتنقص من عودة القبول في المستشفى. تستخدم على نحو أقل من اللازم underusedفي المرضى المسنين؛ إذ يكون هناك نقص في تحويلهم، أو يحدد أحياناً العمر الأقصى للقبول. إن الفائدة الناجمة في المسنين معادلة للفائدة الناجمة في الأصغر سناً؛ على الرغم من أنهم يبدؤون من خط بداية أقل ملاءمة less fit baseline. يلتزم المسنون البرامج على نحو جيد، ويبدو أنهم لا يعانون مضاعفات. قد تكون بعض التلاؤمات ضرورية (وقت أطول للإحماء والتبريد، فترات استراحة أطول، تلافي الفعالية العالية الأداء، الجهد الأقل حدة والأطول زمناً). تتضمن الفائدة تحسن اللياقة البدنية، وزيادة الكثافة المعدنية في العظم، وتحسن المزاج ونقص عدد مرات السقوط، وكذلك تحسن اللياقة القلبية الوعائية.

  الجدول (١٠- ٢) القرائن (البينات) الأساسية للمعالجات المختلفة

  المعالجة	البينات
  الأسبرين	إنقاص الخطر في المسنين.
  التوسيع الأولي PCI	هي المعالجة المفضلة حين يكون القدوم مبكراً؛ فهي تنقص نسبة الوفاة ونسبة عودة الاحتشاء مقارنةً بالمعالجة المحافظة. إن مخاطر التداخل أكبر في المرضى المهزولين frail. وشأن التوسيع في المرضى الأكبرمن٨٠ سنة والذين لديهم أمراض متعددة لم يُدرس جيداً بعد.
  حل الخثرة	ليس مستطباً في الخناق غير المستقر وفي الاحتشاء من دون تزحل ST للأعلى (NSTEMI).
  	له شأن في الاحتشاء مع تزحل STللأعلى(STEMI) بغض النظر عن العمر.
  	يجب تطبيقه قبل مضي١٢ساعة على البدء (مثالياً أقل من ٣ ساعات)، وهو يستخدم حين يكون التداخل PCI غير متوفرٍ أو غير مستحب.
  	زيادة نسبة المضاعفات مثل النزف الدماغي (ولكن يمكن التنبؤ بالأشخاص المعرضين للخطورة العالية؛ وهم المصابون بارتفاع الضغط وأصحاب الوزن المنخفض والذين لديهم سكتة سابقة أو الذين هم قيد المعالجة بالوارفارين).
  	- القرائن المناقضة contradictory بشأن نسبة الوفاة: تشير الدراسات العشوائية المراقبة RCTs إلى زيادة «النقص المطلق لخطر الوفاة» Increased absolute risk reduction of mortality في المرضى المسنين (مثل دراسة (ISIS٢؛ ولكن هذه التجارب انتقائية، وتتناول المرضى الأكثر لياقة، ولا تشمل المرضى الطاعنين في السن. تشير التجارب في الممارسة الفعلية إلى فائدة مساوية في الأكبر سناً أو ربما تراجع في البقيا، وربما هناك نسبة معادلة من تراجع نسبة الوفيات؛ لذا فإن التراجع المطلقabsolute reduction في معدل الوفيات هو أكبر في المسنين الذين فيهم نسبة وفيات أعلى.
  	على نحو عام هناك إجماع على أن حل الخثرة يمكن أن يستعمل في المسنين مع استثناءات نادرة في الأشخاص المهزولين أو حين يبدو أن الخطر في أحد الأفراد يفوق الفائدة.
  الهيبارين ذو الوزن المنخفض	الجرعة الكاملة فعالة في الاحتشاء من دون تزحل NSTEMI، وربما كان أكثر فعالية في المرضى المسنين.
  مثبطات غليكوبروتين GPIIb/ IIIa inhibitors	أظهرت التجارب باستعمال هذه الأدوية في الخناق غير المستقر وفي الاحتشاء من دون تزحل NSTEMI فائدة مساوية في المسنين.

  ارتفاع الضغط الشرياني

  يُعدّ ارتفاع الضغط الشرياني عامل خطر مهماً في أمراض الأوعية. وهو يشخص ويعالج على نحو أقل من اللازم؛ ولا سيما في المرضى المسنين. بيد أن هذا الأمر يتحسن حالياً في المملكة المتحدة UKحيث أصبح لدى الممارسين العامين GPsحالياً محفزات مالية لعلاج ارتفاع الضغط.

  يزداد حدوث ارتفاع الضغط عموماً مع العمر؛ إذ تصل نسبة انتشاره إلى ٦٠-٨٠٪ بعد عمر ٦٥ سنة، وفيما بعد هذا العمر يرتفع الضغط الانقباضي على نحو خطي linearly في حين يهبط الضغط الانبساطي؛ مما يؤدي إلى اتساع ضغط النبض pulse pressure وزيادة نسبية لحدوث ارتفاع الضغط الانقباضي المعزول الجدول (١٠-٣). هذا وإن ارتفاع الضغط الانقباضي المعزول هو انعكاس لنقص مطاوعة الشريان المرتبط بالمرض؛ وليس جزءاً طبيعياً من التقدم بالعمر ذاته.

  إن ارتفاع الضغط هو عامل خطر مستقل يؤهب لحدوث السكتةstroke وحدوث مرض نقص التروية القلبية (الإقفار) IHD، ومرض الشرايين المحيطية، وقصور القلب الاحتقاني، والقصور الكلوي والخرف في الزمر العمرية كافة، أما في المسنين فيُعدّ ارتفاع الضغط الانقباضي واتساع ضغط النبض هما أقوى منبئين عن النتيجة السيئة القلبية الوعائية.

  التقييم

• السؤال عن الأعراض (بما فبها هبوط الضغط) وعن الأمراض المشاركة comorbidity والتدخين.
• قياس الضغط بجهاز تجرى صيانته جيداً ويعاير على نحو صحيح؛ مع كُمٍّ مناسب الحجم.

• قياس الضغط بوضعية الاستلقاء والانتصاب (هبوط الضغط الانتصابي قد يُحدث أعراضاً حين بدء المعالجة).
• إجراء قياسين على الأقل في المعاينة الواحدة.
• عدم بدء المعالجة مطلقاً اعتماداً على قياسٍ واحد.
• يجب إجراء قياس الضغط المتنقل ambulatory حين وجود مقاومة للعلاج، أو حالات الضغط المتغير، أو ارتفاع الضغط حين لقاء الطبيب white coat hypertension أو أعراض الوضعة postural symptoms.

• البحث عن علامات تأذي الأعضاء الهدف target organs(السكتة، الخرف، مرض نقص التروية القلبية IHD، ضخامة القلب، مرض الأوعية المحيطية، مرض الكلية، تبدلات الشبكية).
• يجب تقصي ارتفاع الضغط الثانوي: وهو نادر في المسنين، ولكن يجب التفتيش عنه حين: عناد الضغط على الأدوية أو ارتفاع الضغط الشديد، أو حين وجود علامات سريرية أو مخبرية توحيه. يجب تقصي الأدوية (مضادات الالتهاب غير الستروئيدية، والستروئيدات، ومثبطات قبط السيروتونين SSRI)، ومتلازمة كوشينغ، وتوقف التنفس في أثناء النوم، والالدوستيرونية الأولية، وورم القواتم وتضيق الشريان الكلوي.
• يجب أن تستقصى الأعضاء الهدفية (فحص البول، اليورية، الشوارد، تخطيط القلب)، والتقصي عن عوامل الخطر(السكري، الشحوم).

  عتبات المعالجة وأهدافها

• تعتمد على المريض.
• في المسنين ذوي الفعالية، والذين لديهم توقع عمر معقول تكون المعالجة مماثلة لمعالجة المرضى الأصغر سناً؛ أي معالجة الضغط الذي يتجاوز ١٠٠/١٦٠ ملم زئبقاً.
• تعتمد العتبة ذات المستوى الأخفض (الأكثر من ١٤٠ملم زئبقاً) للمرضى مرتفعي الخطورة (مثل المدخنين، والسكريين، وحين وجود قرائن على تأذي عضو هدف، وتوقع عالٍ لخطر ١٠ سنوات high estimated 10 years risk).
• لا قرائن واضحة من أجل الهدف الأمثل، وربما يكون الأفضل هو التخفيض بقدر ما يمكن احتماله.
• المحدّد المعتاد للمعالجة هو حدوث هبوط ضغط الوضعة العرضيSymptomatic postural hypotension، ويجب الأخذ بالحسبان استعمال عوامل بديلة قد تسبب انخفاضاً أقل بالضغط الانتصابي (مثل حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB، حاصرات قنيات الكلسيوم).
• يجب الحذر في ارتفاع الضغط الانقباضي المعزول؛ أي محاولة عدم انخفاض الضغط الانبساطي إلى أقل من ٦٥ ملم زئبقاً.
• المعلومات في المرضى الطاعنين في السن أي > ٨٥ سنة قليلة، والمقاربة العملية (البراغماتية) المعتمدة على العمر الحيوي biological age هي المفيدة.

  الجدول (١٠-٣): تعريفات جمعية ارتفاع الضغط البريطانية الخاصة بالضغط العالي

  	الدرجة	الضغط الانقباضي	الضغط الانبساطي
  خفيف	١	١٤٠- ١٥٩	٩٠ - ٩٩
  معتدل	٢	١٦٠- ١٧٩	١٠٠- ١٠٩
  شديد	٣	أكثر من ١٨٠	أكثر من ١١٠
  ارتفاع الضغط الانقباضي المعزول	١	١٤٠- ١٥٩	أقل من ٩٠
  ارتفاع الضغط الانقباضي المعزول	٢	أكثر من ١٦٠	أقل من ٩٠

  ارتفاع الضغط، المعالجة:

  المقاربة مماثلة للتي تجرى للمرضى الأصغر سناً؛ ولكن من المهم تذكر ما يلي:

• التأثيرات الجانبية أكثر شيوعاً وأكثر تأثيراً في المسنين (وذلك لأن المستقبلات الضغطية baroreceptors أكثر بطئاً وبسبب نقص التنظيم الذاتي المخي cerebral autoregulation).
• خطر التداخلات الدوائية أكبر، إذ إن المرضى المسنين هم عادة ضحايا تعدد الأدوية.
• تعدد الأمراض شائع في المسنين، ويجب أن يوجِّه انتقاء العوامل الخافضة للضغط (ينظر الفقرة ذات العنوان: كيف تستعمل خافضات الضغط في المريض الذي لديه أمراض مشاركة؟).
• يجب أن ينظر إلى ارتفاع الضغط بأنه عامل خطر، والقرار بالعلاج يجب أن ينظر إليه مع عوامل الخطر الأخرى. في المريض المسن والموهن جداً والذي يتوقع له عمر محدود تتجاوز التأثيرات الجانبية أي فوائد مستقبلية تنجم عن تعديل عوامل الخطورة. وهذا الأمر يجب أن يكون قراراً فعالاً يتخذه الطبيب مع المريض إن أمكن.
• يجب البدء بجرعات أخفض، وتزاد تدريجياً ببطء Start low and go slow؛ وذلك لتقليل التفاعلات العكسية adverse reactions. وعلى العموم: إن إعطاء المريض جرعة منخفضة من العلاج أفضل من ألا يعطى شيئاً على الإطلاق.

  العوامل غير الدوائية

  تعديل إسلوب الحياة أمر مهم وفعال بالقدر ذاته الذي لتخفيض الضغط في المسنين كما هو في الأصغر سناً. تحديد الملح، وإنقاص الوزن، والتمارين البدنية بانتظام هي أمور فعالة على نحو خاص. كما يُوصى بإيقاف تناول الكحول أو تخفيفه، ويساعد إيقاف التدخين وإنقاص تناول الدسم المشبعة على الإنقاص الإجمالي لعوامل الخطورة.

  انتقاء الدواء

  وازن العديد من التجارب الكبيرة بين الأصناف المختلفة من خافضات الضغط؛ ولكن النتائج قليلة التطابق. وعلى العموم يبدو أن المهم هو تخفيض الضغط ذاته وأن الفائدة من ذلك تستمر حتى عمر٨٤ سنة على الأقل (وربما بعد ذلك). في المرضى الأكبر سناً ولديهم أمراض مشاركة عديدة قد تكون هناك أسباب قاهرة تجبر على استعمال عامل محدد أو عدم استعماله (ينظر فقرة: كيف تستعمل خوافض الضغط في المريض الذي لديه حالات مرضية مشاركة). يجب محاولة استعمال دواء يعالج كلاً من ارتفاع الضغط والمرض المشارك؛ وذلك لتخفيف التعدد الدوائي. وإذا لم يكن ذلك ممكناً؛ فإن الجمعية البريطانية لارتفاع الضغط توصي باستعمال المقاربة التي تدعى A/CD.

• A هي مثبطات الإنزيم ACE-I وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB.
• C حاصرات قنيات الكلسيوم calcium channel blockers .
• D المدرات.

  في المرضى البيض والأصغر سناً (تحت ٥٥ عاماً) يبدأ بـ A. وفي المرضى الأكبر سناً ولجميع المرضى السود يبدأ بـ D أو C .

  في حالة السيطرة غير الكافية يجرب: C+A .

  ١- أو A+D.

  ٢- ثم D+C+A.

  ٣- وأخيراً يفكر في إضافة حاصر ألفا أو سبيرونولاكتون spironolactone أو حاصر بيتا.

  كيف تستعمل خافضات الضغط في المريض الذي لديه أمراض مشاركة؟ حاصرات قنيات الكلسيوم استعمال الأشكال المبطئة للنبض مثل diltiazem؛ وذلك لإبطاء سرعة القلب في الرجفان الأذيني أو لتخفيف الخناق حين تكون وظيفة البطين الأيسر طبيعية. قد تؤدي إلى زيادة قصور القلب كما قد تسبب الإمساك. حاصرات الكلسيوم من نموذج dihydropyridine (مثل felodipine ،amlodipine) ممتازة في ارتفاع الضغط الانقباضي المعزول. مدرات الثيازيد مثلاً bendroflumethiazide ٢.٥ ملغ. هي خط أول للعلاج مفيدة في معظم المسنين؛ وقد تساعد حين وجود تورم في الكاحل وفي تحسين أعراض قصور القلب. يجب تجنبها حين وجود نقرس شديد أو سلس البول أو اضطراب شحوم الدم الشديد. قد تفاقم سلس البول. تحتاج إلى مراقبة نقص الصوديوم .hyponatremia حاصرات بيتا مثلاً atenolol ٢٥ملغ. تفيد في الخناق، والرجفان الأذيني. وفي قصور القلب المستقر تُفضل الحاصرات القلبية الانتقائية (قلبية الانتقاء) cardioselective. تستبعد في مرض الشرايين المحيطية وفي الربو وفي حصار القلب. مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ACE inhibitors على سبيل المثال Ramipril ٢.٥ملغ. تستعمل للوقاية الثانوية بعد حادثة وعائية (السكتة، نوبة إقفار عابرةTIA ، أزمة قلبية) وفي الداء السكري وفي قصور القلب وفي إصابة الكلية. يجب تجنبها في تضيق الشريان الكلوي وفي تضيق الأبهر. يجب مراقبة البوتاسيوم والوظيفة الكلوية. حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs ومثالها losartan٥٠ ملغ: تستعمل حين عدم تحمل الـ ACE-I (بسبب السعال عادة) حين تكون ACE مستطبة. قد يكون إحداثها لأعراض هبوط الضغط الانتصابي أقل من الـ ACE. كذلك يجب مراقبة البوتاسيوم والوظيفة الكلوية. حاصرات ألفا a-blockers: مثلاً الـ doxazosin ١ملغ: مثالية للضغط المعند في المسنين. تستعمل حين وجود ضخامة موثة. من الشائع إحداثها هبوط ضغط انتصابي. قد تزيد سلس البول الإجهادي Stress incontinence .

  اللانظميات: Arrhythmia، التظاهر

  تشيع اللانظميات كثيراً في المرضى المسنين إلا أنها قليلاً ما تكون سبباً في مراجعة الطبيب. إن المريض المصاب بهجمات عديدة مما قبل الغشي presyncope مسبوقة بخفقان قلَّ أن يُعدّ تحدياً تشخيصياً. إنما الأكثر شيوعاً هو اللانظمية التي قد تفسر حالات أكثر إبهاماً مثل:

• السقوط المتكرر.
• الكدمات العديدة التي لا يعيرها المريض أهمية.
• الوهن العام.
• هبات الدوخة dizzy spells.
• خفة الرأس light-headiness.
• الوهط مجهول السبب collapse query cause.
• نوب فقد الوعي أو فقد الذاكرة blackouts.
• تفاقم / بدء خناق أو قصور قلب worsening/new angina or H.F.

  القصة

  من المهم الاستفسار عن الخفقان في كل من المشكلات آنفة الذكر (في الواقع يجب أن تُعدّ جزءاً من الأجهزة المدروسة في المسنين كافة)؛ ولكن يجب الانتباه للنقاط التالية:

• التوضيح عما يعنيه المريض على نحو دقيق؛ فالعديد من الأشخاص لا يفهمون تماماً ما يعني بالخفقان، ويمكن أن يصفوا بذلك ضربةً قلبيةً هاجرة ectopic beat (خارجة انقباض) متبوعة بفاصلة معاوضة، أو أنهم يذكرون فقط التنبه awareness لضربات القلب الطبيعية مثلما يحدث حين يستلقي الشخص في السرير ليلاً. وإذا وصف المريض ما يحس به بالقرع على الطاولة فهو كافٍ لكشف الحقيقة.
• لا يمكن نفي وجود لا نظمية؛ لأن المريض لا يشكو خفقاناً فحسب؛ ولا سيما في المرضى الذين لديهم تخليط ذهني.
• يجب محاولة الوصول إلى ترتيب الأعراض؛ إن كان ذلك ممكناً مثلما يحدث حين وجود خفقان/دوخة، ذلك أن هبوط الضغط الانتصابي شائع جداً في المرضى المسنين، ويمكن أن يسبب هذه الأعراض (هبوط الضغط يسبب دوخة، وبعدها يحدث تسرع قلب معاوض) من الناحية النظرية يجب أن يأتي الخفقان أولاً في اللانظمية.
• هل هناك مظاهر ثابتة؟ الدوخةdizziness التي تحدث:

• حين الوقوف يرجح أن يكون سببها هبوط ضغط الوضعة.
• حين الجهد قد يساهم نقص التروية في إحداثها.
• حين دوران الرأس قد تكون ناجمة عن مشاكل في الدهليز vestibular أو فرط حساسية الجيب السباتيcarotid sinus hypersensitivity.
• أما الدوخة التي تحدث في أي ظرف أو في أي وقت؛ فيمكن أن تكون ناجمة عن اللانظمية.

• إن قصة رض قوي (وخاصة الكدمات الوجهية) مع فترة تعتيم (غشية) blackout تزيد من احتمال وجود لانظمية وعلى نحو خاص وجود بطء القلب الذي يستدعي تركيب ناظمة قلبية.
• يجب على الدوام أخذ قصة دوائية كاملة؛ فمضادات اللانظميات قد تكون طليعة للانظميات proarrhythmogenic، والأدوية التي تسبب بطء القلب (حاصرات بيتا، ديجوكسين، حاصرات قنيات الكلسيوم المبطئة لسرعة القلب مثل دلتيازم)، ومضادات الاكتئاب (ولا سيما ثلاثية الحلقة tricyclic)؛ كل ما سبق قد يؤهب للانظميات وكذلك المعالجات التي تحوي إفدرين أو تيروكسين، أو كافئين، أو ناهضات بيتا جميعها يمكن أن تسبب لانظميات سريعة tachyarrhythmias.

  الفحص

• يجب أن يتضمن دائماً قياس الضغط بوضعية الاستلقاء، والانتصاب، ويجب تقدير صفات النبض السوي، وتقدير السرعة والنظم، كما يجرى فحص قلبي وعائي كامل للبحث عن دلائل على مرض قلبي بنيوي (مثل: اعتلال عضلة قلبية، قصور قلب، مرض دسامي)، وكل ذلك قد يؤهب للانظميات.
• تتطلب المشاكل العامة فحصاً عاماً - من النادر أن يكون فحص جهاز واحد فقط كافياً في مريض مسن، فالفحص الشرجي مثلاً يمكن أن يبين وجود ورم مستقيم مسبب لفقر الدم الذي أدى إلى الخفقان.
• كذلك من المناسب فحص جملة الدهليز والجملة العصبية المركزية.

  الاستقصاءات

• فحوص الدم: تتضمن تعداد الكريات (فقر الدم)، واليورية والكرياتينين والشوارد (نقص البوتاسيوم يؤهب للانظميات)، ووظيفة الدرقية، ومستوى الديجوكسين حين يكون ضرورياً.
• تخطيط القلب: معرفة نظم القلب القاعدي baseline، والتفتيش عن دلائل لمرض الجملة الناقلة (مثل حصار الغصن أو أي حصار قلب). يجب قياس مسافةP-R وQ-T. كذلك يجب البحث عن ضخامة البطين الأيسر(حيث تكثر اللانظميات) وعن نقص التروية. هذا وإن وجود تخطيط قلب طبيعي تماماً ينقص من احتمال وجود لانظمية مهمة سريرياً.
• صورة الصدر الشعاعية- CXR ينظر فيها إلى حجم القلب.
• تخطيط القلب الجوال Holter monitoring: تسجيل تخطيط القلب طويل الأمد يكون عادة مدة ٢٤ ساعة في البدء. وليُذكَر أن هذه الفترة الزمنية قصيرة جداً وذات قيمة محدودة؛ ولا سيما إذا كانت الأعراض متباعدة الحدوث infrequent. في حين قد تكون مفيدة إذا حدثت الأعراض في أثناء تشغيل الجهاز، وكان تسجيل التخطيط يبدي نظماً جيبياً طبيعياً. أما إذا كان الشك في لانظمية عالياً جداً؛ فيجب إعادة الاختبار أو تدبير تسجيل الحوادث عبر الهاتف أو حتى زرع مسجلة implantable loop recorderحين تكون الأعراض شديدة جداً (مثل الغشي الفجائي).

  اللانظميات، التدبير

  لا يختلف تدبير اللانظميات في المسنين على نحو مهم عنه في مجموعات الأعمار الأخرى؛ ولكن يجب الانتباه لما يلي:

  المثيرات:

• يجب البحث دائماً عن المثيرات (المحرضات) الشائعة في المرضى المسنين:

• اضطرابات الشوارد (ولا سيما زيادة البوتاسيوم أو نقصه ونقص الكلسيوم).
• فقر الدم.
• احتشاء العضلة القلبية.
• الانسمام بالأدوية المضادة للانظميات (خاصة الديجوكسين).
• الحالة الإنتانية sepsis.
• انخفاض الحرارة.
• أي مرض حاد آخر.

• إذا لم يكن بالإمكان عكس المحرّض بسرعة (مثل الحالة الإنتانية)؛ فإن اللانظمية تميل إلى المعاودة. يجب تطبيق المراقبةmonitoring إذا كانت الجملة القلبية الوعائية مهددةcompromised ، أو كانت اللانظمية مرشحة للمعاودة.

  تأثير اللانظمية

• تسرع القلب في المسنين أقل تحملاً مما هو عليه في الأصغر سناً؛ إذ يسبب هبوط ضغط شديداً أو خناقاً أو قصور قلب.
• المسنون أقل تحملاً لهبوط الضغط ذاته من الأصغر سناً (خطورة الأذية الدماغية)؛ ولهذا يتطلب الأمر تدبيراً فورياً.
• حين يُلفى قصور قلب ناجم عن اللانظمية لا يمكن استعمال السوائل من أجل الإنعاش. لهذا يجب البدء باستعمال المعالجة المدرسية لقصور القلب الحاد (أكسجين، مدرات وريدية، الأفيونيات...إلخ)، وذلك ريثما يتم التجهيز لإجراء تقويم (قَلب) النظم cardioversion (ويكون عادة كهربائياً من أجل السرعة) أو إبطاء سرعة القلب (اللازم في الرجفان الأذيني).

  التشخيص

• هنالك احتمال كبير لوجود حالة مرضية قلبية مستبطنة؛ لذلك يجب دائماً استقصاء وجود نقص تروية أو مرض قلبي بنيوي حتى بالنسبة إلى اللانظمية التي تبدو أنها سليمة ظاهرياً (مثل: التسرع فوق البطيني SVT).
• حصار الغصن أمر شائع؛ ولهذا قد يحدث التباس بين اللانظمية فوق البطينية supraventricular واللانظمية البطينيةventricular ، وهناك الكثير من الطرائق الدقيقة subtle التي تفرق بينهما، ولكن في حالة الإسعاف:

• إذا كان المريض مهدداً؛ فمن المفيد قلب النظم الكهربائي للعلاج في الحالتين.
• إذا كان المريض بحالة غير حسنة unwell- ولكنه مستقر- فإن حقن الأميودارونamiodarone يعالج كلتا الحالتين على نحو فعال، وميزته أنه لا يثبط العضلة القلبية إلا تثبيطاً خفيفاً.

  المعالجة

• يحتمل أن يكون المرضى المسنون يتناولون أدوية اللانظميات من قبل.
• يجب استقصاء الأدوية بحذر قبل إضافة أي علاج (ينظر الجدول ١٠ - ١).
• يحتمل معظم المرضى المسنون قلب النظم الكهربائي على نحو جيد، وهو عادة فعال وأقل ميلاً لإحداث تأثيرات جانبية مقارنةً بالعديد من المعالجات الأخرى، لذا يجب اللجوء إليه باكراً حين وجود تهديد خطر، والمساعدة التخديرية ضرورية؛ مما قد يتطلب بعض الوقت للتجهيز، لذلك من الضروري إحالة المريض على الفور إلى مركز مؤهل. هذا الأمر أقل فائدة في الحالات الإنتانية الحادة حيث تميل اللانظمية إلى المعاودة، ويكون من الصعب التقرير فيما إذا كان التهديد ناجماً عن الحالة الإنتانية أو عن اللانظمية.
• ينقذ الصادم المقوِّم للنظم والقابل للزرع implantable cardioverter defibrillator حياة المصابين باللانظميات البطينية الخبيثة (التسرع البطينيVT ، الرجفان البطيني VF) والمصابين بنقص في الجزء المقذوف ejection fraction (EF). وعلى العموم فإن تكلفة هذا الصادم مرتفعة جداً، وقد يسبب ضعافةً debility وألماً، ولا يسمح بالموت الطبيعي (يجب أن يوقف الصادم في أثناء العناية الملطفة). وهناك عزوف عن استخدامه للمسنين الهزيلين frail الذين يشيع لديهم الموت من سبب آخر غير اللانظميات.

  الجدول(١٠-١) الأخطاء الشائعة في أدوية اللانظميات

  أدينوزين Adenosine: يتطاول تأثيره بـ dipyridamole(الذي من الشائع استعماله مع الأسبرين في السكتة)؛ لذا يجب تجنب استعمالهما معاً. يثير الربو ويمكن معاكسته بالثيوفلّين؛ لذا يجب تجنبه في المصابين بالربو. أميودارون Amiodarone: هناك خطورة إحداث لانظميات بطينية حين يستعمل مع: quinidine، procainamide، disopyramide؛ لذا يجب الامتناع عن استعماله حين استعمال هذه الأدوية. يزيد نصف عمر الـ flecainideفي البلازما؛ لذا يجب تخفيف جرعته. أتروبين Atropine: قد يثير الزرق؛ لذا يمنع استعماله في المرضى المصابين به. فليكائينيد Flecainide: مضاد استطباب حين وجود نقص تروية قلبية IHD أو قصور قلب. من الأفضل تجنبه في معظم المرضى المسنين الذين من المحتمل جداً إصابتهم بمرض قلبي خفي. فيراباميل Verapamil: لا يستعمل بالوريد لمريض يتناول مسبّقاً حاصرات بيتا (خطورة عالية لهبوط الضغط أو حدوث اللاانقباضasystole ). إرشادات عامة: تزيد معظم أدوية اللانظمية المستعملة على نحو مشترك من خطورة تثبيط العضلة القلبية ومن اللانظميات. وهذا التأثير أكثر وضوحاً في المرضى المسنين. لذا يجب الحذر حين استعمال أكثر من دواء واحد؛ واستعمال الأدوية بالتعاقب عوضاً من إضافتها بعضها إلى بعض.

  الرجفان الأذيني

  هو لا نظمية شائعة، ويكثر شيوعاً مع تقدم العمر (تتضاعف الخطورة مع كل عقد من العمر إذ ترتفع إلى ٧٪ فيمن هم أكبر من ٨٥ سنة)، ويرافق عادة مرضاً آخر(مثل ارتفاع الضغط، مرض الشرايين الإكليلية، مرض الدسام التاجي، الانسمام الدرقي thyrotoxicosis) ولكن قد يحدث أيضاً في ١-٢٪ من الأشخاص المسنين الأصحاء. وعلى نحو مغاير للانظميات الأخرى هو عادة مزمن.

  تؤدي الفعالية الأذينية - غير المتناسقة disorganized مع النقل المتغاير إلى البطين- إلى عدم انتظام غير منتظم Irregularly irregular في سرعة النبض وحجمه. يكون في ما يقرب من ثلث المرضى المسنين المصابين برجفان أذيني مرض في العقدة الأذينية البطينيةAV-node ؛ وهو الذي يحدد السرعة بأقل من ١٠٠ضربة/ دقيقة؛ مما يجعله غير عرضي، ولهذا فإنه يشاهد أحياناً مصادفة في أثناء فحص منوالي، ولكن يجب عدم إهماله أبداً.

  التقييم

  يجب أن يتضمن الفحص البحث عن ارتفاع الضغط والمرض الدسامي وفحص الدم لكشف مرض الغدة الدرقية، كما يجب إجراء تخطيط قلب لإثبات التشخيص (فقد يكون هناك نظم جيبي مع خوارج انقباض). وقد يسبب الرجفان الأذيني الانتيابي paroxysmal أعراضاً متقطعة intermittent، ويجب التفتيش عنه بالتسجيل المستمر بالهولتر Holter.

  المضاعفات

  يؤدي الرجفان الأذيني إلى زيادة المراضةmorbidity ، والوفاة؛ حتى لو لم يكن هناك مرض قلبي مستبطن.

• النبض أكثر من ١٢٠: يسبب خفقاناً، ودوخة أو غشياً.
• قد تسبب السرعة العالية أيضاً زلةً أو خناقاً، أو قصور قلب.
• قد ينجم التوعك العام عن نقص نتاج القلب المزمن.
• ترافق الرجفان الأذيني أحياناً فترات من تأخر النقل الأذيني البطيني (توقفات pauses)، وإذا تجاوز التوقف ثلاث ثوانٍ؛ فإنه قد يسبب الغشي.
• المضاعفة الرئيسة هي السكتة الناجمة عن صمة قلبية.

  الرفرفة الأذينية Atrial flutter

• هي فعالية أذينية سريعة ومنتظمة (٣٠٠ ضربة/دقيقة).
• تظهر على تخطيط القلب على نحو وصفي يشبه أسنان المشط (ويتجلى بتمسيد الجيب السباتي إذا كانت السرعة مرتفعة).
• تعتمد السرعة على درجة الحصار الأذيني البطيني (١٥٠ نبضة في الدقيقة في الحصار١/٢ و ٧٥ إذا كان١ /٤..إلخ).

• يجب التفكير بالرفرفة الأذينية دائماً؛ إذا كانت سرعة النبض ١٥٠/ د.

• يُرافق عادة المرض الرئوي الساد COPD أو نقص التروية القلبية.
• خطورتها إطلاق الصمات مماثلة لخطورة الرجفان الأذيني، وبما أن الحالة تتقلب flip بين الرفرفة والرجفان الأذيني؛ لذا يجب تدبيرهما بالطريقة ذاتها.
• المعالجة بالسيطرة على سرعة النبض والوقاية من السكتة. يعنو هذا النظم للعلاج بقلب النظم، ولكن إذا ما وجدت أمراض مشاركة شديدة أو مرض قلبي بنيوي أو دسامي؛ فيبدو أن النظم الجيبي غير قادر على الاستمرار.

  الرجفان الأذيني: السيطرة على السرعة/النظم

  الرجفان الأذيني الحاد

• معالجة المرض المستبطن مثل: الحالة الإنتانية Sepsis، نقص التروية، قصور القلب.
• إذا كان المريض مهدداً compromised ؛ يجب التداخل بقلب النظم كهربائياً.
• في الحالات الأخرى تجري محاولة السيطرة على السرعة (بحاصرات بيتا أو حاصرات قنيات الكلسيوم المبطئة مثل الفيراباميل verapamil إن لم يكن هناك مضاد استطباب مثل قصور القلب؛ والديجوكسين إذا كان الرجفان مقاوماً).
• قد يزول الرجفان بعد معالجة المحرض الذي أثار النوبة.
• يجب تذكر الوقاية من السكتة دائماً.

  الرجفان الأذيني المزمن

• توصي الإرشادات بالسيطرة على السرعة بحاصرات بيتا(مثل: bisoprolol) أو حاصرات قنيات الكلسيوم (مثل verapamil،diltiazem).
• في الممارسة يتحمل العديد من المرضى المسنين المهزولين frail الديجوكسين على نحو أفضل؛ لذلك يبقى الخيار الأول بالنسبة إلى كثير من أطباء الشيخوخة geriatricians (ينظر فقرة: كيف تستعمل الديجوكسين؟ صفحة ٣٤١).
• حين يفكر بتقويم النظم كيميائياً chemical cardioversion على ضوء الأعراض يعطى amiodarone (البدء بـ ٢٠٠ ملغ ٣ مرات يومياً مدة أسبوع، ثم ٢٠٠ ملغ مرتين يومياً مدة أسبوع، ثم٢٠٠ ملغ مرّة يومياً فيما بعد، وقد يصبح من الممكن تخفيض الجرعة تالياً إلى ١٠٠ ملغ يومياً أو حتى كل يومين).

• يجب تذكر أن الأميودارون يتأثر مع الـ warfarin؛ لذا تجب مراقبة الـ INRمراقبة منتظمة إذا ما استعمل الاثنان معاً كما في كثير من الأحيان. وكذلك قد يسبب اضطرابات درقية؛ لذا يجب المراقبة بإجراء اختبارات وظيفة الدرقية. ويستعمل حديثاً الـ dronedarone الذي هو مشتق أبسط من الأميودارون، ولكن لا يمكن استعماله في قصور القلب الشديد، عدا أن الأمان في استعماله للرجفان الأذيني المستمر غير واضح.

• يجب ألا يطبق تقويم نظم الرجفان الأذيني المزمن كهربائياً إلا بعد فترة من التمييع (ثلاثة أسابيع على الأقل)، ومن المرجح أن يكون ناجحاً (مع احتمال قليل للمعاودة) حين وجود أي من الحالات التالية إن كانت خفيفة:

• مرض بنيوي (ضخامة الأذينة أو كبر حجمها، أو مرض دسامي ...إلخ).
• أمراض مشاركة (ولا سيما ارتفاع الضغط أو قصور القلب).
• العمر المتقدم جداً.

  تشير البيّنات الحديثة إلى أن المرضى المسنين الذين لديهم عوامل متعددة من الحالات المذكورة سابقاً من المفضل معالجتهم بالسيطرة على سرعة النبض؛ إضافة إلى مضادات التخثر فقط، ومن دون محاولة تقويم النظم.

• يجب التفكير بالعلاج بالكيّ (الجذّ) بوساطة القثطار الأذيني atrial catheter ablation حين التعنيد على العلاج، وذلك لتخريب الدفعات الكهربائية الشاذة abnormal electrical impulses أو عزلها.

  الرجفان الأذيني الانتيابي

• خطر الصمات مماثل؛ لذا يطبق التمييع كما في الرجفان الأذيني المزمن.
• يجب تذكر أن digoxin لا يقي من الرجفان الأذيني.
• يفيد كل من amiodarone أو dronedarone أو حاصر بيتا (مثل bisoprolol) للوقاية من الرجفان الأذيني الانتيابي.
• قد يكون العلاج بالكي (الجَذّ) ablation مفيداً للذين تكون الأذينة عندهم ذات حجم طبيعي مع وجود أمراض مشاركة قليلة، ونسبة المعاودة أعلى مما في المرضى الأصغر سناً.

  الرجفان الأذيني: الوقاية من السكتة

  هذه المسألة معقدة ومثيرة للانفعال، فلدى العديد من الأشخاص المسنين وجهة نظر سيئة جداً تجاه السكتة (إنني أفضل أن أموت على أن تحصل لي سكتة) أو تجاه تناول الوارفارين warfarin (يعرفه كثيرون أنه سم للفئران أو أنهم عرفوا شخصاً أصيب بنزف حين كان يتناوله) ولما كان التعامل مع مجموعة أخطار وفوائد؛ فإنه من المستحيل التنبؤ بدقة عما سوف يحدث لشخص ما؛ إذا ما أخذ العلاج الوقائي أو لم يأخذه، هذا وإن نقل هذه الفكرة أمر صعب، ولأن القرار معقد؛ فإن إشراك المريض يصبح أمراً مهماً مما يتطلب وقتاً وصبراً.

  من المهم أن تكون طريقة شرح الحقائق بسيطة وربما كتابة هذه الحقائق من أجل التوضيح ثم السماح للمريض بالوقت للتفكير بعمق قبل الوصول إلى القرار النهائي. ليس هناك عجلة شديدة: فخطر السكتة تقدر نسبته بالسنة؛ لذا من المفيد إعطاء المريض وقتاً للتفكير في الأمور إن كان ذلك ضرورياً.

  يجب بحث كل من المواضيع التالية:

  ما نسبة خطر السكتة في هذا المريض المصاب بالرجفان الأذيني؟

  نسبة الخطورة اجمالاً هي خمسة أمثال ما هي في الشخص الذي يماثله بالنسبة إلى الحالة الصحية والعمر؛ وليس لديه رجفان أذيني، هذا ويحمل الرجفان الأذيني الانتيابي المخاطر الصحية نفسها.

  يمكن تقدير الخطر كمياً على نحو أكثر دقة كما يلي:

  ١- عالي الخطورة: (احتمال حصول السكتة بنسبة٦-١٢٪ في السنة).

• العمر أكبر من ٦٥سنة مع عوامل خطر قلبية وعائية (ارتفاع ضغط، داء سكري).
• سوابق سكتة أو نوبة نقص تروية عابرةTIA .
• مرض قلبي (احتشاء، قصور قلب).
• اضطرابات تخطيط صدى القلب (سوء وظيفة البطين الأيسر، خثرة في الأذينة).
• مرض الغدة الدرقية.

  ٢- خطورة متوسطة: (احتمال حدوث السكتة بنسبة ٣-٥٪ في السنة).

• أكبر من ٦٥ سنة؛ ولكن من دون أي من صفات الخطورة العالية.
• أقل من ٦٥ سنة؛ مع وجود عوامل الخطر القلبية الوعائية(ارتفاع الضغط، الداء السكري).

  ٣-خطورة قليلة: (احتمال حدوث السكتة في أقل من ١٪ في السنة).

• أقل من ٦٥ سنة ومن دون عوامل خطر إضافية.

  الوسائل المنبئة بالخطر

  • تهدف دراسة CHADS2 إلى التنبؤ بخطر حدوث السكتة في الرجفان الأذيني؛ وذلك باستعمال المظاهر السريرية (قصور القلب الاحتقاني وارتفاع الضغط، العمر أكبر من ٧٥ سنة والداء السكري والسكتة السابقة) وهي دراسات موضوعية وواسعة الاستعمال.

• وقد عدلت حالياً لتتضمن الجنس (الأنثى) والعمر أكبر من ٦٥ عاماً وقصة مرض قلبي، وأصبحت (VASC-CHA2DS2) أكثر تمييزاً في المخاطر القليلة.

• في الممارسة السريرية معظم المرضى المسنين والمهزولين معرضون لخطر حدوث السكتة؛ (مما يسوغ التفكير بإعطائهم المميعات).

  ما خطر المعالجة؟

• حينما يستعمل warfarin على نحو صحيح، ويراقب بدقة يكون هناك خطر بنسبة ١٪ بالسنة لاحتمال حدوث نزف مهم؛ وذلك في الوقاية الأولية من السكتة، ونسبة ٢.٥٪ في الوقاية الثانوية.
• في حين تحتاج مثبطات الترومبين thrombin inhibitors المباشرة والمنتجة حديثاً مثل dabigatran إلى المراقبة أقل، ومن المحتمل أن يزداد استعمالها في الوقاية من السكتة.

  مافعالية المعالجة في إنقاص الخطورة؟

• الوارفارين ينقص من خطر السكتة نحو ٦٠-٧٠٪.
• الأسبرين (٣٠٠ ملغ) ينقص الخطر نحو ٢٠-٣٠٪.

  ماالتوصيات؟

• حين عدم وجود مضاد استطباب فإن كل مريض لديه خطر السكتة مقدراً بنسبة أكثر من ٤٪ في السنة يجب أن يتناول مضاد تخثر (أي جميع المرضى المرتفعي الخطورة، ومعظم المرضى المتوسطي الخطورة. ينظر فقرة: ماهي مخاطر السكتة في المصابين بالرجفان الأذيني)صفحة ٣٢٧.
• والمرضى الذين لديهم نسبة الخطورة ١-٤٪ يجب أن يتناولوا الأسبرين.
• والمرضى الذين نسبة الخطورة فيهم أقل من١٪ يجب ألا يتناولوا أي علاج.

  الخيارات الأخرى

• هناك قرائن تجريبية محدودة على أن سد لسينة الأذينة اليسرى باستعمال جهيزة عبر الجلد percutaneous device معادل لاستعمال الوارفارين في منع السكتة، وقد يكون هذا خياراً للمرضى المرتفعي الخطورة والذين من غير الملائم إعطاؤهم مضادات التخثر.

  كيف يُناقش استعمال الوارفارين في الرجفان الأذيني؟ إذا كان المريض سيدة بعمر ٨٦ سنة ولديها ارتفاع ضغط ونقص تروية قلبية IHD، وقصور قلب، وهي تتناول: atenolol، وaspirin وbendroflumethiazide وfurosemide وramipril، وقد شُخِّص لديها حديثاً رجفان أذيني مُسَيْطَر على سرعته بتناول الـ atenolol، ويرغب الطبيب في مناقشة البدء بإعطائها الوارفارين؛ فإن الحديث بين المريض والطبيب قد يجرى كما يلي: الطبيب: لديك حالة تدعى رجفاناً أذينياً؛ وهي حالة يضرب القلب فيها على نحو غير منتظم، وهي لا تسبب أي مشاكل في هذه اللحظة، كما أنها حالة شائعة، وليست حالة قلبية خطرة، ولكن ثمة خطورة في أن هذه الضربات غير المنتظمة قد تطلق خثرة إلى الدماغ؛ وتسبب السكتة، وأنا أريد أن أصف لك معالجة لتقليل خطورة هذا الأمر. المريضة: سكتة؟ أنا سوف تحصل لي سكتة؟ الطبيب: إذا أُخِذ مئة مريض لديهم حالتك نفسها؛ فإن عشرة منهم سوف يصابون بسكتة خلال سنة. ولكن هناك تسعون منهم لن يحدث لديهم ذلك. المريضة: إنني أكره أن يحدث لي سكتة. ماذا تستطيع أن تفعل؟ الطبيب: يمكن أن يُميع الدم بوساطة دواء يدعى وارفارين. المريضة: لقد سمعت عنه، أليس هو دواء خطراً جداً؟ الطبيب: سوف يكون عليك إجراء اختبار دموي على نحو منتظم، وذلك للتأكد من أن الجرعة صحيحة، وإذا كان أولئك الأشخاص المئة المذكورون جميعهم قد أخذوا هذا الدواء، فإن واحداً منهم ستحدث له مشكلة نزفية مهمة. المريضة: ولكنه سوف يحميني من حدوث السكتة؟ الطبيب: بالرجوع إلى هؤلاء الـ ١٠٠شخص؛ إذا أخذوا جميعاً الدواء فإن ثلاثة أو أربعة منهم فقط سوف تحدث لديهم سكتة عوضاً من عشرة؛ أي إن الخطر ينقص بحوالي الثلثين. المريضة: أي الأشخاص الثلاثة أو الأربعة منهم؟ الطبيب: ليس ثمة طريقة للتنبؤ بأي منهم سوف يستفيد من المعالجة وأيهم سوف تحصل لديه المشكلة. المعروف عموماً هو أن الخطورة هي أقل باستعمال الوارفارين؛ ولذلك يُوصى بالمعالجة في شخص مثلك. المريضة: هل يجب علي ذلك؟ الطبيب: لا، بالتأكيد لا، إنه قرارك. أنا سأعطيك ورقة المعلومات هذه – لماذا لا تذهبي وتفكري بها؟ وسوف نتحادث ثانية. كيف يُستعمَل الديجوكسين؟ الاستطبابات السيطرة على السرعة في الرجفان الأذيني. له مفعول مقوٍّ إيجابي للقلبpositive inotropic ؛ لذا يعطى أحياناً في قصور القلب. غير مفيد في: الوقاية من حدوث الرجفان الأذيني الانتيابي. في الرجفان الأذيني السريع المحدث بالجهد. التحميل بالديجوكسين: يعطى ١ ملغ بجرعات مقسمة على ٢٤ ساعة. هذه الجرعة لازمة دائماً بغض النظر عن الوظيفة الكلوية، وتعدل الجرعة الداعمة في حالة القصور الكلوي فقط. مثلاً: اليوم الأول: ٨ صباحاً ٥٠٠ ميكروغرام - ٨ مساءً ٥٠٠ ميكروغرام. اليوم الثاني: ٨ صباحاً الجرعة الداعمة. تقدير الجرعة الداعمة المحدد الرئيسي هو الوظيفة الكلوية. يطرح الديجوكسين عبر هذا الطريق؛ لذا تستعمل جرعة مخفضة في القصور الكلوي. يؤخذ بالحسبان أيضاً كتلة الجسمbody mass . مثلاً يبدأ بـ ٦٢ ميكروغراماً من أجل امرأة مسنة صغيرة الحجم - ويمكن زيادة الجرعة إذا لم يسيطر على سرعة القلب سيطرة كافية. تقدر الجرعة سريرياً؛ ولكن يستعمل عيار المستوى في المصل لتقدير الانسمام أو كفاية الجرعة. الانسمام الديجيتالي يؤهب لهذا الأمر نقص البوتاسيوم، لذا يجب دوماً معايرة البوتاسيوم وتعويضه؛ إن لزم الأمر. والهدف هو أن يكون عيار البوتاسيوم أكثر من ٤ ميكرومولات. تتضمن الأعراض التخليط الذهني، والغثيان والقياء واللانظميات (ولا سيما بطء القلب العقدي nodal bradycardia، وخوارج الانقباض البطينية)، ورؤية هالات بصرية visual haloes صفراء وخضراء. قد يظهر في تخطيط القلب تزحل STللأسفل وانقلاب T في V٦ وV٥. يكون العلاج بإيقاف الدواء والإماهة وتصحيح نقص البوتاسيوم. يمكن أن يعالج الانسمام المهدد للحياة باستعمال أجزاء الأضداد النوعية للديجوكسين Digoxin specific antibody fragments

  بطء القلب واضطرابات النقل

  عندما يشيخ القلب يميل عمل ناظم الخطا القلبي الطبيعي (العقدة الجيبية الأذينية) والجملة الناقلة (حزمة هيس وألياف بوركنجي Purkinje fibers ) إلى التراجع، وذلك بسبب:

• تناقص عدد الخلايا في العقدة الجيبية الأذينية.
• زيادة انتشار المرض (العصيدة atheroma والنشواني amyloid وارتفاع الضغط).
• التنكس مع حدوث التليف والارتشاح الشحمي.

  إن حدوث اضطرابات النقل ليس حتميا؛ً ولكن تظهر بتخطيط القلب في نحو ٥٠٪ من المرضى المسنين بعض القرائن على وجود تأخر النقل (تطاول مسافة P-R و Q-T، وانحراف المحور للأيسر ...إلخ)، ويصبحون عرضة لبطء قلب عرضي واضطرابات نقل.

  الأسباب:

• دوائية: ديجوكسين وأميودارون، حاصرات بيتا (بما فيها بعض القطرات العينية)، حاصرات قنيات الكلسيومdonepezil ، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
• متلازمة العقدة الجيبية المريضة sick sinus syndrome: وتشمل سوء وظيفة العقدة الجيبية المعزول، وهو شائع جداً في المسنين، وهناك أسباب غير مؤكدة (تتضمن النظريات عدم الكفاية الوعائية أو الارتشاح النشواني؛ ولكن لا يمكن إيجاد السبب عادة).
• نقص التروية القلبية IHD.
• المرض القلبي البنيوي: مثل اعتلال العضلة القلبية الضخامي Hypertrophic cardiomyopathy.
• المرض الجهازي: قصور الدرقية، قصور الكبد، انخفاض الحرارة hypothermia ، نقص الأكسجة، فرط ثنائي أكسيد الكربون hypercapnia، أمراض الدماغ (مثل السكتة، فرط الضغط القحفي، النزف).

  التظاهر:

• يكشف اتفاقاً في أثناء تخطيط القلب.
• يسبب بطء القلب العرضي متلازمة نقص النتاج output التي تراوح أعراضها من التعب والدوخة والزلة وما قبل الغشيpresyncope ، والغشي والسقوط fallsوالخناق إلى قصور القلب والصدمة.
• قد يكون متقطعاً (مع بطء نظم انتيابي paroxysmal bradyarrhythmia ) أو مزمناً (مع لانظمية مستقرة)، أو يحدث بحدّة (بعد الاحتشاء).

  التدبير

  لا يحتاج كل مريض مصاب ببطء القلب إلى ناظم خطا عاجلاً. حين الشك يمكن للخدمات القلبية المحلية أن تساعد على ذلك.

  وفي كل حال يجب الاستفسار عن الأمور التالية:

  أولاً - هل المريض مهدد compromised تهديداً سريعاً؟

• إذا كان الأمر كذلك؛ عندها تكون المعالجة السريعة ضرورية لتخفيف الأذية الدماغية. وحين وجود الصدمة يوضع المريض بوضعية الاضطجاع مع رفع الساقين، وتستعمل السوائل الوريدية و/أو محاولة زيادة سرعة القلب باستعمال الأتروبين atropine(٠.٦ ملغ وريدياً، وتكرر حتى جرعة إجمالية ٣ ملغ)، أو تسريب isoprenaline، أو وضع ناظمة خطا مؤقتة (الأقطاب الخارجية سريعة وجيدة التحمل. أما إذا استمرت الحالة؛ فعندها يدخل سلك ناظمة خطا مؤقت عبر الوريد).
• إذا كان المريض مستقراً، ولم تحدث لديه عوامل عكوسة؛ يمكن الانتظار لوضعه على قائمة تركيب ناظمة الخطا الدائمة.
• يجب تفصيل معالجة كل شخص على حدة. فإذا كان السبب في بطء القلب هو حادثة كارثية داخل القحف يكون وضع شريط ناظمة مؤقت عبر الوريد غير مجدٍ، لذا تجرب الأقطاب الخارجية لزيادة سرعة القلب، وينظر إلى النتيجة فيما إذا كان لذلك تأثير إيجابي في مستوى الوعي، وذلك في الوقت الذي يحضر إجراء تصوير مقطعي محوسب للدماغ. وعلى النقيض من ذلك فإن الاحتشاء القلبي السفلي قد يسبب بطء قلب مهماً فترة قصيرة؛ ولو امتدت الأذية القلبية مدة أطول.

  ثانياً - هل هناك أي أعراض؟

• إن وجدت، هل تعزى لبطء القلب؟ وهل تميل الحالة إلى التراجع والشفاء؟
• من الشائع حدوث بطء القلب العكوس بعد الاحتشاء السفلي الحاد، وفي هذه الحالة يجب دعم المريض في أثناء الطور الحاد (من دون طرائق جارحة؛ إن كان ذلك ممكناً).

  ثالثاً - مدى تكرر الأعراض؟

• إذا كانت مستمرة: يجب وضع شريط ناظمة مؤقتة قبل زرع الناظمة الدائمة.
• إذا كانت تحدث بسبب الجهد exertional: يُوصى بالراحة في السرير بانتظار زرع الناظمة الدائمة عوضاً من وضع سلك مؤقت (ينقص ذلك خطر الخمج، ويجعل إدخال السلك الدائم أكثر سهولة).
• إذا كانت الأعراض قليلة الحدوث: يمكن التهيئة لتركيب ناظمة دائمة على نحو انتقائي.
• من دون أعراض: ليس من الضروري إجراء أي عمل ما لم يكن هناك خطر عالٍ لحدوث توقف الانقباض asystole. هذا ومن الأمور الكبيرة الاحتمال توقف القلب حين وجود حصار قلب من الدرجة الثانية من النمط II الذي يرافقه حصار غصن أو حصار قلب تام حتى لو كان غير عرضي، وإن ناظمة الخطا الدائمة ضرورية لهذه الحالات.

  رابعاً - هل هناك أي عوامل عكوسة؟

• يجب التأكد من الأدوية، ديجوكسين (ولا سيما مع الانسمام)، وأميودارون، وحاصرات بيتا، وحاصرات قنيات الكلسيوم، كل ما سبق قد يسبب بطء القلب، أو يثيره.
• التأكد من وظيفة الغدة الدرقية.
• قد يسبب انخفاض الحرارة hypothermia أيضاً بطء قلب حاد يتراجع حين تعود الحرارة الطبيعية للمريض.

  ناظمات الخطى الدائمة:

  الاستطبابات

• تستعمل للمرضى الذين يتجاوزون ٦٤سنة في أكثر من ٨٥٪ من الحالات.
• توضع من أجل متلازمة العقدة الجيبية المريضة وحصار القلب الأذيني البطيني في٥٠٪ من الحالات.
• يتزايد استعمالها من أجل فرط حساسية الجيب السباتي.
• تستعمل أحياناً للغشي المعاود الذي لم يعرف سببه.
• تستعمل حين جذّ (كيّ) ablation العقدة الأذينية البطينية في حالات الرجفان الأذيني المعند.
• وللمعالجة بإعادة التواقت resynchronization في حالات قصور القلب.

  ناظمات الخطا

• الناظمات الثنائية الحجرة dual chamber أكثر تكلفة؛ ولكنها تميل إلى إحداث نتاج قلب أفضل وإحداث رجفان أذيني بنسبة أقل من أحادية الحجرة.
• يجب أن تبرمج الناظمات الدائمة لتقليل ضربات الناظمة، وبذلك تسمح لضربات النظم الذاتي بالعمل قدر الإمكان.
• في سوء وظيفة البطين الأيسر يجب أن يكون تنبيه القلب متعدد المواضع؛ إذ إن تنبيه البطين الأيمن وحده قد يزيد من عدم التزامنdyssynchrony ، ويفاقم من قصور القلب.
• قد تقلل المعالجة القلبية بإعادة التواقت القلبي (تنبيه ثنائي البطين) من أعراض قصور القلب في المرضى المصابين بنقص وظيفة البطين الأيسر؛ ولا سيما إذا كانت لديهم مركّباتQRS عريضة.

  الإدخال

• هو إجراء سهل نسبياً، ويجرى والمريض يقِظ، وهو عادة محتمل على نحو جيد حتى في المرضى الهزيلين مع تحسن مثير في نوعية الحياة.
• قد تحدث بعض المشاكل التقنية في أثناء التداخل إذا لم يستطع المريض أن يستلقي بهدوء.
• يجرى التداخل عادة مباشرة بنجاح؛ ولكن نادراً ما تحدث مضاعفات في أثناء الإدخال منها: اللانظميات (عادة رجفان أذيني)، ونادراً انثقاب البطين الأيمن.
• تتضمن المشاكل المتأخرة الإنتان sepsis، وفشل عمل الناظمة.
• المتابعة الدورية ضرورية للتأكد من عمل الناظمة ومن احتياطي البطارية.

  اللانظميات الشائعة وشذوذات النقل

  الجدول (١٠ – ٤) اللانظميات الشائعة وشذوذات النقل:

  المعالجة	المظاهر السريرية	الحالة
  بطء القلب الجيبي	- مرض العقدة الجيبية الأذينية الداخلي المنشأ - سرعة النبض أقل من٦٠/ د. - يشاهد اتفاقاً على نحو شائع. - تُعدّ الأدوية سبباً شائعاً. - يرتبط البدء الحاد باحتشاء العضلة القلبية السفلي وبزيادة الضغط داخل القحف. - يجب التفكير بقصور الدرقية.	- يعالج إن كان عرضياً فقط. - استقصاء وظيفة الدرقية.
  خوارج الانقباض فوق البطينية	- مركب QRS ضيق ومن دون موجة P، ويعقبه فترة معاوضة. - قد لا ينتبه لها المريض، وقد يصفها بضربة باكرة مع فاصل بعدها.	- سليمة. - طمأنة المريض. - لا حاجة لعمل أي شيء.
  الحصار الجيبي الأذيني	- عدم قدرة العقدة الجيبية الأذينية على إزالة استقطاب الأذينة على نحو متقطع. - يظهر بتخطيط القلب بشكل توقفات pauses هي أضعاف وصلة PR.	- لا عرضي عادة. - يعالج إن كان عرضياً فقط.
  الرجفان الأذيني البطيء.	- يتشارك الرجفان الأذيني ومرض العقدة الجيبية الأذينية على نحو شائع. - التوقفات العرضية كثيرة الحدوث.	- مضاد تخثر للوقاية من السكتة. - هناك مشعر عالٍ للشك بالتوقفات؛ إن وجدت أعراض موجهة. يجب التأكد باستعمال الهولتر، والمعالجة بتركيب ناظمة خطا.
  متلازمة العقدة الجيبية المريضة Sick sinus syndrome (SSS)	- سوء وظيفة العقدة الجيبية الأذينية (تنكسية أو ناجمة عن نقص التروية) ويسبب بطء قلب جيبياً ورجفاناً أذينياً بطيئاً. - يرافقه عادة اضطرابات أخرى في النقل.	- معالجة الأعراض.
  المعالجة	المظاهر السريرية	الحالة
  متلازمة التسارع والتباطؤ Tachy - brady syndrome	- مزيج من نظم بطيء (بطء قلب جيبي من رجفان أذيني بطيء) مع فترات من التسرع فوق البطيني SVT الذي ينتهي بفاصلة طويلة. - الأعراض ناجمة عن كل من النبض البطيء والسريع.	- تحتاج إلى ناظمة خطا من أجل بطء القلب، والأدوية المخففة لسرعة القلب للسيطرة على اللانظميات السريعة Tachyarrhythmias.
  حصار الدرجة الأولى First degree heart block	P-R > من ٠.٢٢ ثانية.	- سليم إذا كان معزولاً؛ ولكن يجب دائماً استقصاء وجود حصار درجة ثانية أو ثالثة. - لا يحتاج إلى إجراء أي شيء.
  حصار الدرجة الثانية من نموذج Mobitz I (وينكباخWenckebach )	- تتطاول فاصلة PRعلى نحو متزايد حتى يسقط مركب QRS.	- يحدث بصورة عابرة بعد احتشاء العضلة القلبية. - من المناسب مراقبته بالمرقاب monitor حتى يزول.
  حصار القلب التام Complete block (الدرجة الثالثة)	- افتراق تام للفعالية الأذينية البطينية. - تشاهد موجات P ؛ لكنها غير منتقلة. - ينشأ مركب QRS من البطين (نظم هروب escape rhythm). وإذا كان هذا النظم من العقدة الأذينية البطينية؛ تكون السرعة نحو٦٠/ د وشكل QRS ضيق. أما إذا كان ذلك أبعد؛ فعندها تكون السرعة نحو ٤٠/د مع مركبات QRS عريضة.	- عرضي. -خطورة عالية للتطور إلى حصار تام. - يتطلب زرع ناظمة خطا على نحو انتخابي elective. - مسافة PR ثابتة؛ ولكن النقل إلى البطين لا يحدث في كل الضربات ، وعادة بنمط ثابت (يحدث النقل كل ثاني ضربة أو ثالث ضربة أو رابع ضربة). - يترافق مع حصار الغصن. حصار الدرجة الثانية من نموذج Mobitz II - عرضي. أما إذا كانت السرعة أكثر من ٥٠/د؛ فيكون عرضياً على الجهد فقط. - إذا كان مزمناً تحدد فعالية المريض حتى تدبير وضع ناظمة الخطا الدائمة. - إذا كان حاداً (مثل بعد الاحتشاء)؛ فهو يميل إلى الزوال. - حين يرافقه هبوط ضغط أو خناق أو قصور قلب على الراحة فقد يحتاج إلى زرع سلك ناظمة خطا مؤقتة.
  المعالجة	المظاهر السريرية	الحالة
  حصار الغصن	مركب QRS عريض بسبب النقل المتأخر. - لا يتعلق بسرعة القلب؛ لذلك فهو لا عرضي. - حصار الغصن الأيمن RBBB شائع في المسنين الأصحاء، وهو عادة سليم، ولكن إن حدث بحدّة؛ فيجب التفكير بالصمة الرئوية الحادة. - يرتبط حصار الغصن الأيسرLBBB بارتفاع الضغط ونقص التروية القلبية IHD.	- حصار الغصن الأيسر الحاد قد يوحي احتشاء حاداً. - إذا شوهد مصادفة فيجب إخبار المريض عنه (يفيد ذلك في المعالجات الإسعافية المستقبلية) ويعطى المريض نسخة من التخطيط.
  حصار ثلاثي الحزم Trifascicular block	- تطاول PR، وحصار غصن أيمن، وحصار الحزمة اليسرى الأمامية أو الخلفية (مما يسبب انحراف محور القلب).	- خطورة عالية لحدوث حصار قلب تام متردد. - يحتاج إلى تركيب ناظمة خطا.

  قصور (فشل) القلب، التقييم

  قصور القلب شائع جداً، ويحدث في واحد من كل عشرة أشخاص من الذين تجاوزوا سن الخامسة والستين، وهو يؤلف ٥٪ من المقبولين في أقسام الطب الباطني ويستهلك ١-٢٪ من مجمل كِلفة العناية الطبية. نسبة الانتشار الكلية هي٣- ٢٠ حالة لكل ١٠٠٠ شخص من السكان، ويتضاعف ذلك لكل عقد من العمر ما بعد سن ٤٥. ويصبح أكثر شيوعاً مع زيادة معدل حياة الأفراد ومع تحسن البقيا بعد الحوادث الإكليلية.

  الباتولوجيا (التشريح المرضي)

• تُنقص سوء وظيفة البطين الأيسر(الانقباضية والانبساطية) نتاج القلب؛ مما يسبب زيادة الضغوط الرئوية والوذمة الرئوية.
• تتفعل الجملة العصبية الودية (يزداد كل من النبض، وقلوصية العضلة القلبية، والتقبض الوعائي المحيطي، والكاتيكولامينات).
• تتفعل جملة الرينين – أنجيوتنسين renin- angiotensin system(زيادة احتباس الملح والماء).
• يزداد الفازوبريسين vasopressin والببتيدات المدرة للصوديوم natriuretic peptides.

  الأسباب

  ينجم عادة عن المرض القلبي الإكليلي CHD(ولا سيما في القوقازيين: حيث تُعدّ عوامل الخطر CHD واسماتmarker من أجل قصور القلب)، وعن ارتفاع الضغط (ولا سيما سكان الكاريبي الإفريقيين). تتضمن الأسباب الأخرى المرض الدسامي، اللانظميات، مرض التامور، ارتفاع الضغط الرئوي (مثل: الداء الرئوي السادCOPD أو الصمات الرئوية المتكررة)، حالات فرط النتاج القلبي high output (يفتش عن فقر الدم خاصة، مرض الغدة الدرقية، داء باجيت Paget)، اعتلال العضلة القلبية (يحب تقصي التاريخ الكحولي).

  التشخيص

  قصور القلب هو تشخيص سريري مركّب، وليس له معايير تشخيصية متفق عليها عالمياً. ويصعب عادة تشخيصه تشخيصاً صحيحاً، ولا سيما في المرضى المسنين والمصابين بعدة أمراض مشاركة والكثير من الأعراض. يوضع العديد من المرضى المسنين على المدرات من أجل قصور قلب مفترض، بيد أن استعمال المدرات كدليل (واسمة) لقصور القلب هو ذو حساسية نحو ٧٣٪. أما نوعيتها specific فهي ٤١ ٪ فقط. ويؤهب ذلك لأعراض الوضعة postural symptoms ، ويزيد عدد الأدوية التي يستعملها المريض.

  الأعراض

  يجب التساؤل عما إذا كانت هذه الأعراض قلبية، وعن المرض المستبطن المؤهب لها؟ الزلة الجهدية عرض حساس١٠٠٪ من أجل قصور القلب (وتوجد في كل حالة تقريباً)، ولكن نسبتها ١٧٪ فقط (فهناك العديد من الأسباب الأخرى وعلى نحو رئيسي التنفسية المنشأ). والوهن (التعب)fatigue وتورم الكاحل ankle swelling أعراض شائعة كثيراً في قصور القلب إلا أنها تحدث في كثير من الأسباب الأخرى أيضاً. الزلة الاضطجاعية والزلة الليلية الانتيابية paroxysmal nocturnal dyspnea هي أكثر نوعية بكثير؛ ولكنها تحدث متأخرة في سياق المرض، لذا فهي ليست حساسة.

  العلامات

  كذلك العلامات الباكرة حساسة؛ ولكنها ليست نوعية (مثل تسرع القلب، والفرقعة الرئوية، والوذمة المحيطية) في حين أن العلامات التالية هي أكثر نوعية؛ ولكنها ليست حساسة (مثل ارتفاع ضغط الوريد الوداجيJVP - نوعية ٩٨٪ ، وحساسية ١٧٪، نظم الخبب gallop rhythm: نوعيته ٩٩٪ وحساسيته ٢٤٪).

• وبالإجمال تميل المظاهر السريرية إلى أن تكون حساسة أو نوعية؛ ولكن ليس الأمرين معاً. ويضع تعدد الأمراض في المسنين تحدياً خاصاً من أجل التشخيص. والشك السريري يجب أن يكون مدعوماً بالاستقصاءات قبل تقرير تجربة علاجية ما.

  كيفية استقصاء مريض يشك في إصابته بقصور قلب؟ يجب استخدام الاستقصاءات لدعم التشخيص السريري ولكشف السبب. يكون تخطيط القلبECG غير طبيعي في أكثر من٩٠٪ من الحالات (موجةQ ، تبدلات TوST ، ضخامة بطين أيسرLVH، حصار الغصن، الرجفان الأذيني). ويجب التفكير بإجراء التخطيط الجوال (هولتر) إذا كانت الأعراض انتيابية. صورة الصدرCXR : يبحث فيها عن ضخامة قلبية (وقد تكون هذه غائبة في البدء الحاد مثل ما بعد الاحتشاء أو في الصمة الرئوية)، كما يبحث عن تحويل التروية الدموية للفص العلوي upper lobe blood diversion، وتوضع السائل في الشق المعترض horizontal fissure، وخطوط كيرلي Kerley B lines ، ومنظر جناح الخفاش في الوذمة الرئوية، وانصبابات الجنب (ثنائية الجانب عادة، أو أحادية تتوضع في الأيمن أكثر من الأيسر)، وأي سبب آخر لضيق النفس. هذا وإن اجتماع صورة صدر شعاعية طبيعية وتخطيط قلب طبيعي ينفي وجود قصور القلب بالواقع. الاختبارات الدموية: تعداد عام FBC (وجود فقر دم؟)، كيميائية حيوية (وظيفة الكلية، نقص الصوديوم في قصور القلب الشديد)، السكر والشحوم (عوامل الخطر للمرض القلبي الإكليلي)، وظيفة الكبد (الاحتقان)، وظيفة الدرقية، الببتيدات المدرة للصوديوم BNP إن كان متوفراً (ينظر الإطارات ١٠-٢). تخطيط الصدى القلبيEchocardiography : يجب إجراء صدى القلب لكل من يشتبه بإصابته بقصور القلب؛ وذلك للمساعدة على إثبات التشخيص، وللوصول إلى السبب ودرجة شدة المرض. يجري البحث عن وظيفة البطين الأيسر(الانقباضية والانبساطية؛ ينظر بحث قصور القلب الانبساطي) وتقدير الجزء المقذوف EF، والبحث عن مظاهر مرض دسامي، أو اعتلال عضلة قلبية، أو شذوذات جدارية ناحيَّة ناجمة عن مرض القلب الإكليلي CHD، ومرض التامور، والتحويلات داخل القلبية intracardiac shunts، وأم دم البطين الأيسر أو الخثرة القلبية. ولكن نتائج تخطيط الصدى تعتمد اعتماداً كبيراً على خبرة الطبيب الذي أجرى الدراسة. وقد تكون هناك مشاكل في تفسير هذه النتائج (مثلاً: الاضطرابات الانبساطية). وعلى العموم فإن ٢٥٪ فقط من الذين يجرى لهم تخطيط الصدى يُلفى لديهم سوء وظيفة بطين أيسر انقباضية. اختبارات وظائف الرئة: قد تساعد على تمييز ضيق النَّفَس القلبي المنشأ من التنفسي المنشأ (ينقص معدل الجريان الزفيري الأقصى peak expiratory flow rate (PEFR) وحجم الزفير القسري في الثانية الواحدة forced expiratory volume (FEV١) في قصور القلب)؛ ولكن هذا النقص أخف مما هو عليه في الداء الرئوي الساد المزمنCOPD هذا ويجب التذكر أن العديد من المرضى تكون لديهم كلتا الحالتين.

  الإطار(١٠-٢): الببتيد المدر للصوديوم B-type natriuretic peptide (BNP) لهذا الببتيد ثلاثة أنواع معروفة بتأثيراتها في القلب والكلية والجملة العصبية. النموذجB-type موجود على نحو رئيس في القلب، ويزداد في فرط الحمل

  الضغطي pressure overload، وهو يعمل واسماً marker كيميائياً حيوياً على قصور القلب. يرتبط تركيزBNP بمدى شدة المرض القلبي؛ إذ إن إنذار المستويات العالية جداً منه سيئ، وإضافة إلى ذلك فإن قيماً سلبية تجعل تشخيص قصور القلب غير مرجح على نحو كبير (تصل قيمة التنبؤ السلبي negative predictive value إلى ٩٦٪). مشاكل هذا الاختبار: ما هو المستوى المرتفع؟ تعطي طرائق الاختبار المختلفة قيماً مختلفة مما يجعل من الضروري إيجاد حد أقصى مشخِّص. ما هو المعيار الذهبي لتشخيص قصور القلب؟ وذلك لتقييم الاختبار؟ (لصدى القلب حدود). لا تساعد مستويات BNP على تمييز القصور الانقباضي من الانبساطي. قد تؤثر المعالجة الدوائية في النتائج (مثلاً ينقص مستواه بمثبطات الإنزيم المحول (القالب) للأنجيوتنسين ACE inhibitors). قد تنجم الإيجابية الكاذبة عن الداء الرئوي الساد المزمن COPD أو عن الصمة الرئوية، والعمر أكثر من ٧٠ سنة والداء السكري، وضخامة البطين الأيسر، والاحتشاء السابق، وتسرع القلب، والقصور الكلوي، وتشمع الكبد. مقارنة الفعالية بالتكلفةcost-effectiveness غير معروفة. البيّنات من التجارب السريرية محدودة. إن أهمية وجود مستويات مرتفعة في مرضى غير عرضيين غير واضحة، ولا يوصى بإجرائه حالياً من أجل التحري screening لا يتوفر حالياً على نحو واسع في المملكة المتحدة. عموماً يؤدي وجود نتيجة سلبية (أي منخفضة جداً) في مريض مصاب بصعوبة تنفس إلى استبعاد وجود قصور قلب على نحو كبير، ويجب التحري عن أسباب أخرى. توصي الدراسات بقياس BNP في المرضى الذين يشك في وجود قصور قلب لديهم دون احتشاء سابق، وذلك من أجل المساعدة على اختيار المرضى لإجراء تخطيط صدى قلبي ومن أجل مراجعة الاختصاصي.

  قصور القلب الحاد

  المعالجة

• المعالجة الفورية بالأكسجين ومدرات العروة والنترات التي تعطى بالوريد أو تحت اللسان (إذا كان الضغط الشرياني كافياً) والأفيونيات opiates ومضادات القياء.
• يجب معرفة السبب (مثل الاحتشاء الحاد، اللانظمية).
• إيقاف الأدوية التي قد تفاقم المرض (مثل مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAID، حاصرات بيتا).
• يجب تطبيق الوقاية من الخثار (مثل الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض).
• دعم التهوية (البدء بالتهوية بالضغط الإيجابي بطريقة غير باضعة، ويمكن إجراؤها خارج وحدات العناية المشددة، ولا تسبب مشاكل بالفطام).
• بعد حدوث التحسن يبدأ بالتهيئة للمعالجة المستمرة: توصف مدرات العروة النظامية regular loop diuretics، ومثبطات الإنزيم ACE على بطاقة العلاج، وتوضع خطة للتقييم المقبل.
• مراقبة الشوارد والضغط الشرياني والوزن.

  الإنذار

  كثيراً ما يتحسن المصابون بقصور القلب الحاد، والذين يظهرون بحالة سيئة على نحو معجز حين يعالج العامل المحرض المعالجة المناسبة. يجب تذكر أن حالة المريض قبل حدوث الهجمة وطبيعة الأذية الحادة هي التي يجب أن تقرر مدى شدة المعالجة الهجومية اللازمة لتدبير الحالة الحادة؛ وليس العمر وحده.

  الرجفان الأذيني السريع وقصور القلب

• وهما تشارك شائع في كبار السن.
• من النادر أن يكون واضحاً أيهما أتى أولاً.
• يجب معالجة كلتا الحالتين في آن واحد.
• قد يبطئ الديجوكسين الرجفان الأذيني من دون تثبيط العضلة القلبية (وقد يحدث ذلك بالأميودارون). يجري تحميل١ملغ من ديجوكسين خلال ٢٤ساعة وبجرعات مقسمة مثلاً٥٠٠ ميكروغرام وريدياً أو بالفم، تكرر خلال ١٢ ساعة وتُتبع بالجرعة الداعمة.
• يجب دوماً البحث عن العامل المحرض مثل الحالة الإنتانيةsepsis أو الاحتشاء، أو الصمة الرئوية...إلخ.

  قصور القلب المزمن

  يجب الابتداء بإعادة النظر في أسس التشخيص؛ إذ إن هذا التشخيص يعني إنذاراً سيئاً وتقيّداً بكمية كبيرة من الأدوية.

• يفضل التقيّد بمقاربة متعددة الاختصاصات تشمل مراقبة المريض بقدر الإمكان (مثلاً وزن المريض يومياً). وأفضل من يقوم بذلك هم الأشخاص المهتمون والذين لديهم تسهيلات للمتابعة المستمرة مثل المستشفيات النهارية DHs (التي تلائم على نحو خاص المسنين المهزولين) وعيادات قصور القلب، والممرضين المختصين بقصور القلب، أو الأطباء الممارسين الذين لديهم اهتمام خاص.

  نمط الحياة

  يجب معالجة عوامل الخطر القلبية الوعائية، وإنقاص تناول الكحول، وزيادة التمارين التنفسيةaerobic (مثالياً كجزء من برنامج إعادة التأهيل).

  المعالجة الدوائية

  ثمة قاعدة واسعة لعدد كبير من الأدوية (ينظر الإطار ١٠–٣). وقد يكون مغرياً تحديد الأدوية في المرضى المسنين، ويسوّغ ذلك الخوفُ من التأثيرات الجانبية، ولكن إذا كان التشخيص ثابتاً فعندئذٍ يجب على الأقل تجريب جميع الزمر الدوائية. وقد يكون من الأفضل وصف جرعات منخفضة من الإنزيم المحول للأنجيوتنسين الـ ACEمشاركة مع حاصر بيتا؛ بدلاً من إعطاء الجرعات القصوى من الـ ACE حين يكون الضغط الشرياني غير كافٍ.

  معالجة السبب

• يجب إبطاء الرجفان الأذيني كما يجب أن يبدأ في التمييع (يبدو أن قلب النظم لا ينجح حين وجود سوء وظيفة البطين الأيسر).
• يجب معالجة ارتفاع الضغط إلى أن يؤدي تطور المرض إلى إنقاص نتاج القلب؛ ومن ثم إنقاص الضغط الشرياني.
• يجب تقييم المرض الدسامي من أجل الإصلاح الجراحي حين يكون مناسباً (ولا سيما مرض الدسام الأبهري؛ يناقش ذلك مع المريض باكراً بعد بدء قصور القلب).
• معالجة فقر الدم ومرض الغدة الدرقية.

  اللقاح

  يعطى لقاح الإنفلونزا سنوياً، ولقاح المكورات الرئوية (مرّة واحدة).

  المراقبة

  يجب أن تتضمن:

• التقييم السريري للأعراض والسعة الوظيفية functional capacity (المسافات التي يستطيع المريض مشيها بدون توقف..الخ).
• قياس الضغط الشرياني بما في ذلك قياسات الوضعة postural.
• حالة السوائل (الوزن بانتظام، وقياس الوزن الجاف dry weight وتسجيله واستعماله في تقييم التدبير المستقبلي). فحص ضغط الوريد الوداجي JVP، والوذمة، والفرقعة الرئوية.
• نظم القلب (سريرياً وبتخطيط القلب).
• الحالة المعرفية cognitive state (تكون عادة ضعيفة في قصور القلب بسبب المرض الوعائي وهبوط الضغط).
• الحالة التغذوية (سوء التغذية شائع في قصور القلب، ويجب السؤال عن الشهية وتقييم الكتلة العضلية ومعايرة الألبومين؛ ويجب التفكير بإعطاء المشروبات البانية build-up drinks).
• مراجعة الأدوية (هل يستعمل المريض جميع الأدوية اللازمة وبالجرعات القصوى المحتملة؟).
• التأثيرات الجانبية (ولا سيما السؤال عن أعراض الوضعة وتقييم اليورية والكرياتينين والشوارد).
• إعادة التقييم النفسي والاجتماعي الذي يجرى من قبل فريق متعدد الاختصاصاتMDT (كيف يتفاعلون هم ورعاتهم مع مشكلات المرض المزمن؟ وهل يحتاجون إلى أي دعم اجتماعي).

  الإطار(١٠-٣): أدوية قصور القلب المزمن

• مدرات العروةLoop diuretics : (مثلfurosemide ) تستعمل للسيطرة على الأعراض. البدء بـ ٤٠ملغ (٢٠ ملغ للطاعنين في السن) وتُزاد الجرعة تدريجياً (موجهة بالأعراض والموجودات الأخرى)، ويجب مراقبة الوظيفة الكلوية والشوارد.
• مثبطات الإنزيم المحول (القالب) للأنجيوتنسينACE-inhibitors : يجب البدء بها باكراً في المرضى المشخص لديهم قصور القلب الانقباضي ما لم يكن هناك شك في وجود مرض دسامي أو تضيق الشريان الكلوي. البدء أيضاً بجرعة منخفضة (مثلاً ٢,٥ ramiprilملغ)، وتزاد مع مراقبة الوظيفة الكلوية وأعراض الوضعة.
• حاصرات بيتا: يجب أن تبدأ في كل المرضى المستقرين الذين لديهم سوء وظيفة البطين الأيسر الانقباضية، وذلك بعد استعمال المدرات ومثبطات إنزيم ACE؛ بغض النظر عن استمرار الأعراض (تحسِّن الإنذار). تستعمل حاصرات بيتا المرخصة لقصور القلب مثل carvedilol ٣.١٢٥ ملغ أو bisoprolol ٢.٥ ملغ، وتزاد تدريجياً.
• سبيرونولاكتون spironolactone: يستعمل حين استمرار الأعراض على الرغم من مدرات العروة ومثبطات الإنزيم، والجرعة هي ٢٥ ملغ ويجب مراقبة مستويات البوتاسيوم؛ إذ إن كلاً من السبيرونولاكتون والـ ACE يرفعانه.
• ديجوكسين Digoxin: يستعمل في الرجفان الأذيني، وفي حالة النظم الجيبي حين تستمر الأعراض على الرغم من أخذ الجرعات القصوى من الأدوية الأخرى.
• مدرات الثيازيد Thiazide diuretics: يمكن إضافتها إلى مدرات العروة في حالات قصور القلب في المرحلة النهائية مثل bendroflumethiazide ٢.٥ملغ أو metolazone ٥ ملغ (يجب مراقبة الشوارد من كثب، يمكن أن تعطى كل يومين؛ إذا ما سببت إدراراً شديداً).
• وارفارين warfarin: يستعمل في الرجفان الأذيني، أو إذا ظهرت خثرات ضمن القلب بتخطيط الصدى (الإيكو).
• حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARBs (مثلcandesartan ) تفيد في حالات عدم تحمل مثبطات الإنزيم ACE، ولهذه الزمرة فوائد في قصور القلب؛ ولكن ما زال هناك جدل فيما إذا كانت معادلة لمثبطات الإنزيم.
• أسبرين/ستاتين: تستعمل لتعديل عوامل الخطر حين يكون السبب نقص التروية القلبيةIHD .

  المعضلات في قصور القلب Dilemmas in heart failure

  العناية في المرحلة النهائية من العمر Terminal care

• إن وضع تشخيص قصور القلب المزمن أمر مريع، ويشير إلى مصير سيئ عموماً (٢٥٪ من المرضى فقط يبقون على قيد الحياة بعد ٣ سنوات؛ أي إنه أسوأ من كثير من السرطانات).
• يجب مناقشة الموضوع مع كل المرضى في العيادة (مثالياً خلال الطور المستقر من المرض)؛ وذلك للسماح بوضع الخطط المستقبلية ومناقشة طرائق الإنعاش. هذا وإن ملاحظة أي اضطراب معرفي يدعو إلى انتقاء توقيت هذه المحادثة انتقاءً دقيقاً.
• حين يترقى المرض يجب التأكد من أن تدابير العناية الملطفة المناسبة قد اتخذت مع متابعة الأعراض متابعة دقيقة ومع التفاعل مع قلق المريض والعائلة.
• يجب الأخذ بالحسبان عناية نزل الفقراءhospice care إن كانت متوفرة.
• الأفيونيات (مثل محلول سلفات المورفين ٢.٥-١٠ملغ) قد تعطى للمساعدة على تخفيف شدة الزلة وللسماح بالنوم.
• قد يخفف العلاج بالأكسجين المتواصل الشعور بعدم الراحة.
• إعطاء دفعات وريدية boluses متقطعة من فوروسومايد قد يبقي المريض خارج المستشفى.

  كيفية تدبير قصور القلب المتذبذب إن إحدى أكثر المعضلات شيوعاً هي موازنة الأدوية في المريض المصاب بكل من قصور القلب وقصور الكلية المزمن، ذلك أن استعمال المدرات الشديد والهجومي يحسن قصور القلب؛ ولكنه يؤدي إلى العطش، والدعث (التوعك) malaise، ونقص الصوديوم، وزيادة اليورية الدموية، وهبوط الضغط الوضعي؛ وأخيراً توقف البول. كما أن الإماهةhydrating لتحسين الوظيفة الكلوية تؤدي إلى تفاقم الوذمة الرئوية. يحتاج كل مريض على حدة إلى خطة خاصة للتوازن الدقيق مع قبول ارتفاعات متوسطة الشدة في قيم اليورية و/أو قليل من الوذمة؛ مما يسمح للمريض بالبقاء براحة أكثر ما يمكن. ويتطلب هذا التوازن وقتاً ومهارة للحصول عليه. ويساعد ما يلي: القيام بجميع التغييرات ببطء وترقب النتائج؛ إذ إن التبدلات بجرعات عالية تزيد من المراوحة بين حالات التجفاف والرطوبة wet and dry states . إذا استمر المريض في فقد الوزن وهو قيد المعالجة؛ فإنه سوف يستمر في ذلك؛ لذا يجب عدم تخريجه بعد حادث حاد ما لم يصل إلى حالة مستقرة، وإلا فإنه سوف يعود إلى المستشفى بحالة تجفاف وقصور كلوي. محاولة معرفة الوزن المثالي واستعمال ذلك في توجيه المعالجة. إشراك المريض ورعاته carers في تدبير حالته حين يكون ذلك ممكناً. قبول المريض في المستشفى حتى تستقر حالته. محاولة التعرف إلى المريض؛ إذ إن الاستمرارية بالعناية مفيد جداً، والممرضون المختصون بقصور القلب قد يكون لهم شأن أساسي في ذلك.

  قصور القلب الانبساطي

• هو متلازمة سريرية من قصور القلب مع الحفاظ على الجزء المقذوف للبطين الأيسر LVEF الذي يشاهد بتصوير صدى القلب (أكثر من٥٠٪)، وحيث لا يُلفى مرض دسامي مهم.
• يبلغ نحو ثلث حالات قصور القلب المشخصة سريرياً، وهو أكثر شيوعاً في المسنين؛ ولا سيما النساء وفي المصابين بارتفاع الضغط والمرضى الذين يكشف لديهم ضخامة بطين أيسر بالتخطيط.
• هو حالة غير سليمة: يكون المرضى الذين لا يلازمون الفراش (المسياريون) بحالة أفضل من المرضى المصابين بقصور قلب انقباضي، ولكن معدل الوفاة متعادل في المرضى المسنين أو المرضى الذين يقبلون في المستشفى. هذا ويبلغ معدل الوفاة أربعة أمثال ما يشاهد في المرضى غير المصابين بقصور قلب.

• من المهم كشف القصور الانبساطي ومعالجته وعدم إيقاف معالجة قصور القلب استناداً إلى أن وظيفة البطين الأيسر طبيعية فقط.

  الباتولوجيا (التشريح المرضي)

  ثخانة جدر البطين الأيسر مع صغر جوفه. يبطؤ ارتخاء البطين الأيسر بحيث لا يسمح بالامتلاء المناسب؛ مما يسبب زيادة الضغوط الانبساطية (ومن هنا ترتفع الضغوط الرئوية، وتؤدي إلى حدوث الزلة)، ويؤدي إلى نتاج قلب منخفض (ومن هنا يحصل التعب).

  التشخيص

• الشك السريري (القصة كما هي في القصور الانقباضي) والموجودات بالفحص (ارتفاع ضغط الوريد الوداجي JVP، وذمة الرئة، ارتفاع الضغط الشرياني، نفخة في البؤرة الأبهرية صوت رابع S4)، وهذه الموجودات هي المفتاح في التشخيص.
• تبدي صورة الصدر CXR احتقاناً رئوياً، ويظهر تخطيط القلب علامات ارتفاع الضغط الشرياني.
• يبين تخطيط الصدى القلبي echocardiographyبقاء وظيفة البطين الأيسر(الانقباضية)، وإذا أجري بأيدٍ خبيرة يبدي قرائن على اضطراب الارتخاء الانبساطي. ومن غير الواضح إن كان وجود سوء وظيفة انبساطي غير عرضي يستدعي المعالجة أو لا. وهكذا فإن المعالجة تبنى على الأعراض؛ وليس على نتائج الصدى القلبي.
• قد يساعد اختبار الببتيد المدر للصوديوم B-type natriuretic peptide (BNP في الحالات التي يكون فيها العديد من الآليات المحتملة للزلة موجودة؛ إذ إن نتيجته السلبية تجعل تشخيص قصور القلب غير مرجح؛ مما يساعد على الحد من التعدد الدوائي.

  التدبير

• الوقاية: بضبط ارتفاع الضغط على مستوى السكان.
• إزالة المثيرات (المحرضات): معالجة اللانظميات، وفقر الدم، ومرض الدرقية، ونقص التروية، وسوء التغذية.
• الأعراض الحادة: ضبط الضغط بالأدوية الفموية بوصفها أفضلية، ويكون استعمال المدرات بحذر؛ لأنها قد تنقص نتاج القلب إنقاصاً كبيراً.
• تدبير المرض المزمن: القرائن فيه أقل من القصور الانقباضي. إن ضبط الضغط هو المفتاح. وإن العوامل التي تحسِّن الارتخاء الانبساطي (مثل حاصرات بيتا) غير ثابتة التأثير، ولكن قد يكون من المفيد ضبط سرعة القلب بهذه العوامل؛ ولا سيما حين يُلفى استطبابات مزدوجة لها، مثل الرجفان الأذيني أو مرض قلب بنقص التروية. تحسن المدرات الأعراض ولكن يجب التأكد من عدم إحداث تجفاف في المريض؛ إذ إن هؤلاء المرضى هم عرضة لنقص الحمل القبلي preload. ويبدو أن مثبطات الإنزيم ACE-I وحاصرات الـ ARBsقد تساعد أيضاً. ويجب تحسين تحمل التمارين البدنية بالفعالية الفيزيائية.

  مرض القلب الدسامي

  معظم الأمراض الدسامية في المملكة المتحدة هي أمراض تنكسية degenerative (مثلاً: التكلس الشيخي senile calcification هو السبب الرئيسي لتضيق الأبهر)، وهكذا فإن الأمراض الدسامية شائعة جداً في المرضى المسنين. ويجب تذكر ما يلي:

• يجب إصغاء القلب في كل المسنين؛ فالعديد من الإصابات الدسامية تكشف عرضاً.
• يجب الشك في المرض الدسامي حين يأتي المريض بزلة أو قصور قلب أو خناق أو غشي أو دوخة، ويجب فحص المرضى فحصاً دقيقاً.
• حين سماع نفخة murmur يجب طلب إجراء تخطيط صدى القلب لإثبات وجود المرض الدسامي ولوضع خطة لتدبيره.
• تدل الدراسة التي قامت بهاNICE عام ٢٠٠٨ على أن الصادات الوقائية عادت غير مستطبة من أجل الإجراءات الجارحة السنية.
• يجب تذكر التهاب الشغاف حين سماع نفخة في سياق حمى مجهولة السبب.

  المعالجة الجراحية

• بعد تشخيص المرض الدسامي يجب اتخاذ القرار فيما إذا كان تبديل الدسام مستطباً (الجدول ١٠- ٥). في العديد من الإصابات (مثل: الداء التاجي والقَلَس الأبهري aortic regurgitation) ينبه ترقي الأعراض على الحاجة لإجراء الجراحة الوقائية preventive surgery؛ في حين يتطلب الأمر في تضيق الأبهر الاستجابة الفورية لتطور الأعراض الباكرة. وهكذا تختلف المقاربة بحسب الحالة.
• يجب اتخاذ القرار فيما إذا كان المريض مرشحاً للجراحة، كما يجب التذكر أن العديد من الإصابات تعنو للتداخلات عبر الجلد، وهي ممكنة في المرضى المهزولين.
• الدسامات الصنعية الحيوية bioprosthetic (الخنزيرية) يمكن استعمالها في المرضى المسنين، وهي أقصر عمراً من الدسامات المعدنية؛ ولكنها تمكّن من تحاشي الحاجة للوارفارين.
• إذا لم تكن الجراحة مستطبة حتى ذلك الوقت؛ فيجب التأكد من وجود نوع من المراجعة والمراقبة؛ وذلك سواء بتصوير صدى القلب المتكرر، أم بالفحص السريري، أم التأكد ببساطة من أن المريض يدري ماهي الأعراض التي يجب أن تدعو إلى مراجعة الطبيب.

  التحدث مع المرضى حول جراحة محتملة

• يجب دوماً سؤال المريض عن رأيه: وهناك آراء قوية تفاجئ الطبيب. فبعض المرضى المسنين يكون مذعوراً من الاحتمالات المستقبلية، في حين يكون بعضهم متحمساً للمضي في الطريق، ولا يريد آخرون اتخاذ القرار؛ ويقولون: "كما تريد أيها الطبيب".
• يجب التوضيح أن التباحث في موضوع الجراحة غير ملزم للمريض بإجراء الجراحة، وفي الواقع قد يشعر الجراح أحياناً أن مخاطر الجراحة تفوق الفائدة، بيد أن هذه الخطوة (خطوة أخذ الرأي في الجراحة) هي خطوة أولية مهمة.
• إن المناقشة الصريحة والمفيدة حول مخاطر الجراحة وفوائدها صعبة؛ ولكن يجب دائماً إجراؤها قبل إحالة المريض إلى الجراحة.
• يجب التأكد من وجود الوقت الكافي، واتخاذ القرار ببطء، وإعطاء العديد من الفرص للأسئلة. فقد يرغب المرضى بالذهاب والتفكير حول ذلك، وربما يعودون مع فرد من العائلة – ويجب تشجيع ذلك وعدم الدفع نحو اتخاذ القرار.

  الجدول (١٠ -٥) الأمراض الدسامية الشائعة

  المرض الدسامي	الأعراض	المضاعفات	المعالجة	من يرشح للجراحة؟
  التضيق التاجي	زلة، تعب، خفقان، ألم صدري، نفث دموي.	رجفان أذيني، صمات محيطية، ارتفاع ضغط رئوي، وذمة رئة، ضغط الأذينة اليسرى المتسعة، التهاب شغاف.	السيطرة على سرعة الرجفان الأذيني (ديجوكسين/ أو حاصر بيتا). مضادات التخثر للرجفان الأذيني. المدرات لقصور القلب. الصادات للوقاية من أجل الإجراءات الجارحة.	بقاء الأعراض على الرغم من التدبير العلاجي، إذا كان الدسام مرناً Pliable فقد يكون مرشحاً للتوسيع بالبالون.
  القصور التاجي (القلس التاجي)	زلة، تعب، خفقان.	وذمة رئة، رجفان أذيني، التهاب شغاف.	السيطرة على سرعة الرجفان الأذيني، مضادات التخثر للرجفان الأذيني، مدرات في حال قصور القلب، صادات للوقاية من أجل الإجراءات الجارحة.	حين تدهور الأعراض: السعي لتبديل الدسام قبل تأذي البطين الأيسر الشديد. تترقى الحالة عادة ببطء، لذا لا تجرى الجراحة؛ إن كان غير عرضي.
  المرض الدسامي	الأعراض	المضاعفات	المعالجة	من يرشح للجراحة؟
  تضيق الأبهر	خناق، زلة، قصور قلب، دوخة، غشي، موت مفاجئ.	خناق، وذمة رئة، غشي، موت مفاجئ، التهاب شغاف.	يفكر بالتحويل للجراحة. إن لم تكن الجراحة مناسبة يعالج الخناق وقصور القلب عرضياً. يجب تجنب إعطاء مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE-I. الصادات للوقاية من أجل الإجراءات الجارحة.	العرضي: الإنذار سيئ (٢-٣سنوات)؛ لذا يحول للتبديل الجراحي باكراً حين بدء الأعراض. المريض غير العرضي مع تخطيط متدهور يجب أن يرسل إلى الجراحة أيضاُ. قد يكون رأب الدسام valvuloplasty خياراً من أجل بعض المرضى.
  تصلب الأبهر	لا توجد.	لا توجد.	لا توجد.	غير ضروري.
  قصور الأبهر	زلة، خفقان، قصور قلب.	وذمة رئة، التهاب شغاف.	مدرات لقصور القلب. صادات للوقاية من أجل الإجراءات الجارحة.	في حال تفاقم الأعراض أو تفاقم تضخم القلب أو تدهور التخطيط يجب السعي لتبديل الدسام قبل تأذي البطين الشديد.

  الوذمة المحيطية

  تورم الكاحل شائع جداً في المرضى المسنين، وكما هو الأمر في كلّ نواحي طب الشيخوخة فإن التقييم الحذر والتشخيص الدقيق والمعالجة المناسبة؛ كل ذلك يجب أن يجرى على نحو جيد.

• لا يعني تورم الكاحلين بالضرورة وجود قصور قلب؛ لذلك لا يجوز البدء مباشرة حين وجوده بإعطاء المدرات؛ إذ إنها تعالج فقط سبباً واحداً من عدة أسباب، وقد تسبب الأذى أحياناً.

  الأسباب

• قد يحدث تورم الكاحل الخفيف في أشخاص طبيعيين، ويبدو أن ذلك يزداد بالوقوف المديد وبالحرارة (يحوَّل المريض أحياناً بتشخيص الوذمة المعتَمِدَة dependant oedema)، والسبب غالباً مرض وريدي خفيف يؤدي إلى الوذمة؛ ولكنها على العموم سليمة.
• المرض الوريدي المحيطي: هو وذمة مزمنة ناجمة عن تأذي الأوردة العميقة؛ مما يسبب ارتفاع الضغط الوريدي وزيادة الضغط الشعري وتسرب الفيبرينوجين، وهو عادة ثنائي الجانب، وقد يكون في أحد الجانبين أشد من الآخر.
• قصور القلب: ثنائي الجانب عادة، ويجب مشاهدة العلامات الأخرى المرافقة، مثل زيادة ضغط الوريد الوداجي JVP والضخامة القلبية، والخراخر الفرقعية في الرئتين ..إلخ.
• التهاب الوريد الخثري السطحيthrombophlebitis superficial: وذمة حادة مع حبل وريدي أحمر اللون وحار ومؤلم بشدة ووذمة محيطة به.
• خترة الوريد العميق DVT: هو حدوث تورم حاد مؤلم في الربلة وحيد الجانب مع وذمة انطباعية في الكاحل. ويجب استقصاء عوامل الخطر الخثرية thrombotic risk factors، كما يجب دائماً التفكير به حين حدوث تورم جديد وحيد الجانب.
• التأثيرات الجانبية للأدوية: الشائع هي حاصرات قنيات الكلسيوم (ولاسيما amlodipine ) ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs.
• نقص ألبومين المصل: مثل المتلازمة النفروزية (الكلوية)، وضياع الألبومين المعدي المعوي، وسوء التغذية، والأمراض المزمنة والحالة الإنتانية الحادة acute sepsis...إلخ.
• الانسداد اللمفي: وفيه يجب التفكير بأورام الحوض السادة. وإذا كانت الوذمة شديدة يجب إجراء فحص شرجي ومغبني.
• الرضّ: ويحدث بعد عطف القدم العطف الظهري العنيف (في أثناء المشي عادة) ويؤدي إلى تمزق الوتر الأخمصي أو تأذي عضلة الساق gastrocnemius. تكون الوذمة وحيدة الجانب ومؤلمة وفوق الكاحل، وتُصحب بتكدم الربلة، وتعالج بالراحة ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية.
• أسباب أخرى: مثل قصور الدرقية، وفصال الركبة osteoarthritis، وتمزق كيسة بيكرBaker، والشلل بعد السكتة.

  التقييم

• القصة: ما مدى شدة البدء؟ هل الوذمة وحيدة الجانب أو ثنائية الجانب؟ هل هي مؤلمة وحمراء وساخنة؟ ماهي الأعراض الفيزيائية المشاركة - المهم هو الزلة (إذ قد توحي انصباب التأمور أو قصور القلب)؟
• الفحص: التفتيش عن العلامات الفيزيائية. يجب دائماً إصغاء القلب والرئتين والبحث عن الوذمة العجزية حين وجود تورم الكاحل. يجب كذلك إجراء فحص شرجي ومغبني.
• الاستقصاءات: يكون التوجه بالشك السريري، ويجب إجراء تخطيط قلب (من غير المعتاد أن يكون طبيعياً بوجود قصور قلب)، وتحاليل لليورية والشوارد والألبومين ووظائف الدرقية وتعداد الكريات الدموية واختبارات وظائف الدرقية.

  من النادر أن يساعد فحص D-dimer على تقييم المرضى المسنين الذين لديهم تورم كاحل. تنفي النتيجة السلبية عملياً خثرة الوريد العميق DVT إلا أن العديد من المرضى المسنين يكون لديهم هذا الاختبار مرتفعاً، لذلك فإن هذا الفحص يجرى إذا كان يراد المتابعة بإجراء الفحص بالأمواج فوق الصوتية حين تكون نتيجة التحليل إيجابية فقط.

  المعالجة

  يجب أن يُقيَّم المرض جيداً في كل المصابين بتورم كاحل، وتعتمد المعالجة على سبب المرض:

• إيقاف الأدوية إن كانت هي المسؤولة أو استعمال أدوية بديلة.
• إذا وجد قصور قلب يجب إجراء تقييم كامل والمعالجة الكاملة مطلوبة عندئذٍ.
• في المرض الوريدي المزمن يوصى برفع الساق ووضع الضمادات الضاغطة bandaging أو الجوارب الضاغطة.
• في الوذمة اللمفية الشديدة lymphoedema قد يفيد التدليك massage والحذاء الهوائيpneumatic boots ، ويجب التفكير في تحويل المريض إلى عيادة اختصاصية بالوذمة اللمفية.
• في نقص الألبومين يعالج السبب، وتزاد كمية الأغذية المتناولة.

  إذا لم يعثر على مرض مسبب؛ يكون التدبير واقعياً. يجد بعض المرضى تورم الكاحل بشعاً، وقد يجدون صعوبة في ملاءمة الحذاء أو حتى قد يشكون ألماً ممضّاً، قد تساعد الجوارب الداعمة، وقد يسر العديد من المرضى بتحمل الانزعاج البسيط بعد أن اطمأنوا لعدم إصابتهم باضطراب خطر.

  قد يكون من المناسب البدء بجرعة مخففة من التيازيد أو من مدرات العروة؛ ولكن هذا يستدعي مراقبة الشوارد والمتابعة السريرية للتأكد من فوائد هذه المعالجة وتقييم مخاطرها.

  تورم الكاحل والبوال الليلي

• قد تتجمع في أثناء النهار كمية كبيرة من السوائل في الفراغ الخلالي في الكاحل.
• وفي الليل حين ترفع الساقان تعود هذه السوائل جزئياً إلى الدوران، وقد تسبب البوال؛ ومن هنا يأتي تعبير (البوال الليلي).
• يحد علاج هؤلاء المرضى بالمدرات من التورم، وقد يساعد أخيراً على الحد من البوال الليلي.

  الوقاية من الصمة الخثرية الوريدية في المسنين

  تعد الصمة الخثرية الوريدية (venous thromboembolism (VTE- التي تشمل خثرة الوريد العميق DVT والصمة الرئويةPE - سبباً رئيسياً للمراضة والوفاة في المقبولين في المستشفى سواء في أقسام الأمراض الباطنية أم الجراحية. وقد وضعت وزارة الصحة في المملكة المتحدة مبادرات لإنقاص معدلاتها.

  التمييز

• يأتي المرضى المسنون بأشكال غير نموذجية؛ لذلك يتأخر التشخيص فيهم عادة.
• وقليلاً ما يشكون الألم ونقص القدرة على المشي، ويكون لديهم تورم غير متناظر في الساقين بسبب حالات مرضية أخرى مثل: القصور الوريدي المزمن أو مرض شرياني أو مفصلي ... إلخ.

  الوقاية

• تستخدم معظم المستشفيات سلّم تقييم نموذجياً للخطرStandardized risk assessment score/tool من أجل المرضى كافة.
• من المعروف أن العمر الذي يزيد على ٦٠عاماً هو عامل خطر لـVTE ؛ لأنه ينقص الحركة مقارنة مع الطبيعي، لذلك فإن معظم المسنين مرشحون للمعالجة الوقائية؛ ما لم يكن هناك مخاطر لهذه المعالجة (خطر النزف) مقارنة بالفوائد.
• هناك أحياناً مضادات استطباب مطلقة للمعالجة (مثل: بعد السكتة مباشرة، القيء الدموي)؛ ولكن الأكثر شيوعاً هو مضادات الاستطباب النسبية (مثل الكدمات الشديدة بعد السقوط)، ويجب على أطباء الشيخوخة موازنة المخاطر تجاه الفوائد لكل حالة على حدة.
• الأسبرين لا يُعدّ فعالاً في الوقاية من VTE؛ ولكن المرضى الموضوعين على الأسبرين لأسباب أخرى معرضون لنسبة أعلى من الخطر لبعض المضاعفات النزفية (ولا سيما المعدية المعوية) وذلك حين يعطون الهيبارين المنخفض الوزن الجزيئي.

  المراجعة

• إعادة التقييم مطلوبة كل بضعة أيام أو حين حدوث تبدل مهم في حالة المريض.
• المرضى المحالون إلى إعادة التأهيل يستعيدون الحركية عادة، ومن غير الواضح متى يصبح إعطاؤهم الهيبارين المنخفض الوزن الجزيئي غير ضروري. وتتضمن الخيارات الإيقاف حين:

• العودة إلى مستوى الحركة قبل المرض.
• الحالة المستقرة.
• حين التخريج.

  هذا ويجب إيقاف حقن الهيبارين للمرضى الذين يتلقون عناية ملطفة.

  الجدول (١٠-٦) خيارات وقاية المرضى المسنين من الخثرات:

  المعالجة الوقائية	المخاطر/ الضرر في المسنين	ملاحظات
  التدابير العامة: تشجيع الحركة، تجنب التجفاف.		التحريك المبكر جداً قد يزيد من خطر السقطات ومن فترة التمريض.
  الجوارب المتدرجة ضد الصمة graduated antiembolism stockings	- مضاد استطباب في المرض الشرياني وفي اعتلال الأعصاب، وفي الهشاشة والشقوق الجلدية، وقصور القلب. - لا يمكن تحملها دائماً. - يحتاج المرضى المسنون للمساعدة على ارتدائها وإبقائها بوضعية صحيحة؛ لذا يحتاجون إلى زيادة الزمن التمريضي.	- تطبيقها على نحو غير صحيح (مع تجعدات) قد تزيد الإساءة للعود الوريدي. - ثبت أنها غير مفيدة في المرضى المصابين بالسكتة.
  الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض	مخاطر النزف أكثر شيوعاً في المسنين، وتتضمن خطر السقوط، ونقص الصفيحات، والمعالجة بمضادات التخثر.	استعمال جرعة مخفضة في المرضى الذين يقل الرشح الكبي لديهم عن ٣٠ مل / د/١.٧٣ م٢.
  مصفاة الأجوف السفلي IVC-filter		تستعمل للمرضى المرتفعي الخطورة فقط (مثل صمة رئوية رغم الوارفارين) الذين يحتاجون إلى وقاية إضافية أو بديل من التمييع الكامل بالوارفارين.

  توفر الآن علاج فموي مثبط مباشر للترومبين (dabigatran) له تأثير مضاد للتخثر من دون الحاجة للمراقبة القوية. ويزداد عدد الاستطبابات المرخصة له، ويبدو أن سيكون له شأن كبير في الوقاية والعلاج في الصمة الخثرية الوريدية VTE في المستقبل القريب.

  الداء الوعائي المحيطي

  داء الأوعية المحيطية Peripheral vascular disease شائع في المسنين، ويسبب أعراضاً في نحو ١٠٪ من الأشخاص فوق عمر الـ ٧٠ عاماً.

  الأعراض

• يشكو ثلث المرضى المسنين من العرض التقليدي؛ وهو العرج المتقطع، ونقص مستوى الفعالية في المسنين يغطي المرض الذي هو في طور الترقي عادة. وقد يكون من الصعب تمييز الألم الناجم عن هذا المرض من الألم الناجم عن الفصال osteoarthritis.
• قد يتطور ألم العرج إلى ألم نقص التروية على الراحة (الألم في أثناء الليل الذي يخف برفع القدم فوق السرير)، ثم يترقى إلى التقرح الناجم عن الرض المصحوب بضعف الالتئام (تقرحات صغيرة نقطية مؤلمة في مناطق الضغط مثل أصابع القدم ورؤوس أمشاط القدم) وأحياناً إلى غنغرين.
• يبقى نحو ٨٠٪ من المصابين بالعرج بحالة مستقرة أو يتحسنون، وتتدهور حالة ٢٠٪ من المرضى، ويحتاج ٦٪ منهم إلى البتر (هذا وإن المرضى المستمرين على التدخين والمرضى السكريين هم الأكثر تعرضاً للخطر).

  الفحص

• انعدام النبض (أفضل ما يكشفه هو زوال النبض في الشريان الظنبوبي الخلفي Posterior tibial
• يمكن سماع حفيف (نفخة) في بعض الأحيان.
• البرودة باللمس.
• بطء عودة الامتلاء الشعري (أكثر من ثانيتين).
• الجلد اللامع وعديم الشعر مع ضمور الأظفار وضعف التئام الجروح.

  الداء الوعائي المحيطي مشعراً للأمراض الوعائية الأخرى

• تبلغ نسبة الوفاة من داء الأوعية المحيطية في ٥ سنوات ٣٠٪، وتنجم عن المرض القلبي الوعائي.
• من السهل كشف المرض الوعائي المحيطي من دون طرائق جارحة؛ وذلك بقياس مشعر الضغط الكاحلي – العضدي( ABPI) Ankle-brachial pressure index.
• يحتاج تأثير التدبير الفعال لعوامل خطر الداء الوعائي في المرض الوعائي المستقبلي إلى التقييم؛ ولكن يبدو أنه ذو قيمة مهمة.

• إذا شكا مريض ألماً في الساق؛ يجب أن يدقق بفحصه من أجل الداء الوعائي المحيطي وإذا ما ظهر هذا المرض؛ فيجب البدء مباشرة بالوقاية الثانوية الوعائية الكاملة.

  التدبير

  على الرغم من أن المرض شائع جداً؛ فإن العديد من المسنين يعدِّلون من نمط حياتهم لتخفيف الأعراض. ومن المهم البحث عن الأعراض على نحو فعال.

  يعتمد سبيل العلاج التالي:

• تعديل عوامل الخطورة.
• التوصية بزيادة التمرين البدني (وليس إنقاصه).
• البدء بإعطاء العوامل المضادة للصفيحات: وهي الأسبرين عادة، وقد تكون فعالية الكلوبيدوغريل clopidogrel أكثر قليلاً.
• يفكر بالأدوية الأخرى: فلمثبطات الـphosphodiesterase (مثل cilostazol) فعل مضاد للصفيحات، وتعمل عمل موسع وعائي. أما الدواء العشبي المسمى Ginkgo biloba فليس له تأثير على الأرجح؛ ولكنه غير ضار كذلك.
• لا حاجة لإيقاف حاصرات بيتا (يظن تقليدياً بأنها تسيء للعرج). إن القرائن على صحة ذلك ضعيفة كما أن حاصرات بيتا لها شأن كبير في تعديل الخطر القلبي.
• إحالة المريض من أجل إعادة التوعي revascularization حين يكون ذلك ملائماً: إن إعادة التوعي عبر الجلد إجراء قليل الخطر نسبياً، ويجب التفكير فيه من أجل العرج المسيء لنمط الحياة والذي لا يستجيب للعلاج الطبي؛ أو إذا كان هناك تضيق موضع، أو حين وجود نقص تروية (إقفار) مهدد للطرف في مريض غير ملائم للجراحة. تجرى الجراحة الانتخابية للمرضى المنخفضي الخطورة (تحت ٧٠ سنة، ومن دون داء سكري ومن دون مرض قاصٍ distal)، والذين هم لائقون صحياً لتحمل التداخل الجراحي. هذا وإن للعمر تأثيراً مهماً في الخطورة الجراحية؛ فمعدل خطر الوفاة النسبي يزداد بنسبة ١.٦٢ مع كل عقد من العمر.

  كيف يقاس مشعر الضغط الكاحلي - العضدي ABPI؟ متى؟ لإثبات أن داء الشرايين المحيطية هو السبب المؤدي إلى العرج. لتشخيص وجود داء وعائي محيطي قبل تطبيق الوقاية الثانوية. لتشخيص الآلية الإمراضية للقرحات الوريدية. للتأكد من أن الضمادات الضاغطة آمنة. التجهيزات الكم في جهاز الضغط مع جهاز قياس الضغط. مسبار الدوبلر Doppler الذي يمسك باليد. الطريقة ينفخ الكم حول أعلى الذراع كما هو معتاد، ويوضع مسبار الدوبلر على الشريان العضدي، ويقاس الضغط الانقباضي. يعاد الإجراء على الذراع الأخرى، وتؤخذ القيمة العليا. بعد ذلك ينفخ الكم على الكاحل، ويستخدم مسبار الدوبلر لقياس الضغط الانقباضي في شريان ظهر القدم والظنبوبي الخلفي. تؤخذ القيمة العليا من القراءات الأربع للكاحل، وتقسم على القيمة العليا من قياسي الذراع، والنتيجة هي الـ ABPI. التفسير النتيجة أكبر من ١.٣ = وعاء متكلس غير قابل للانضغاط، وللقراءة قيمة محدودة. بين ١.٠ – ١.٣ = المجال الطبيعي. أقل من ٠.٩ = يرجح التصوير الوعائي لمرض الأوعية المحيطية. بين ٠.٤-٠.٩ = يحتمل أن يكون مرتبطاً بالعرج. أقل من ٠.٤ = نقص تروية مترقٍّ.

  الغنغرين في داء الأوعية المحيطية

  من الشائع حدوث الغنغرين في المرضى المصابين بداء وعائي محيطي شديد، ويسبب ضائقة كبيرة، كما أنه يسبب صعوبات متعددة في التدبير؛ إذ إن الكثير من المسنين المهزولين يكونون غير ملائمين للجراحة المفتوحة.

  المرض المترقي ببطء مع غنغرين جاف

• نسيج مزرق اللون ومخدَّر مع تنخر.
• يتوضع في الجزء القاصي من الطرف مع حدود واضحة.
• الاستجابة الالتهابية منخفضة عادةً (ارتفاع الكريات البيض وCRP).
• يشعر المريض أنه بحالة غير جيدة وفاقد الشهية.
• التدبير الجراحي المناسب غير عاجل، بيد أن الطريقة المتبعة هي السماح بحدوث البتر الذاتيauto-amputation ، وهو تطور مديد ومزعج أحياناً للمريض وللعائلة. وهذا التدبير بالإمكان إجراؤه كمريض خارجي.
• البتر الجراحي، يمكن التفكير بإجرائه، ولكن لما كان الدوران غير كافٍ ليسمح بالالتئام؛ فإن هذا التداخل قد يستلزم أن يكون البتر واسعاً، أو أن يكون متشاركاً مع إجراء وصلات شريانية (ولهذا الأمر خطورة جراحية مرتفعة). ومن الجدير بالذكر أن البتر في بعض الأحيان يُحسِّن نمط الحياة كثيراً بالنسبة إلى المريض المصاب بالغنغرين والذي كان مقعداً في السرير. هذا وإن المناقشة بشأن بتر محتمل يجب أن تجرى بكثير من اللياقة والحساسية؛ فالمرضى يعارضون عادة خسارة أي طرف وبشدة حتى لو كانوا لم يمشوا منذ سنوات. ويجب التأكد من أن المريض والأهل متفهمون للأساس المنطقي لهذه المعالجة، ويجب أن تكون هناك مراجعة منتظمة لمتطلبات تسكين الألم.

  الغنغرين الرطب wet gangrene

• يكون الجلد رطباً ومنتفخاً ومتقرحاً في أشخاص سكريين عادة.
• وهذه الحالة مهددة للحياة، وتتطلب قراراً جراحياً عاجلاً لكل المرضى باستثناء المرضى الانتهائيين.
• التدبير المعتاد هو البدء بالصادات الوريدية قبل إجراء التنضير والبتر.

  الإقفار (نقص التروية) الحاد Acute ischemia

• هو حالة مهددة للطرف وتحتاج إلى تداخل عاجل.

• ينجم عادة عن الصمة .
• الصمة القاصية تسبب ما يدعى أصبع القدم الزرقاءblue toe syndrome ، والغاية الأساسية من المعالجة هي منع تكرر الصمة؛ إذ إنه لا يمكن عمل إلا الشيء القليل لإنقاذ الأوعية الصغيرة المنسدة. وقد يتطلب الأمر إجراء التصوير الوعائي لكشف مصدر الصمات و/أو إعطاء مضادات التخثر، ويعتمد ذلك على مدى لياقة المريض صحياً.
• الصمة الدانية تؤدي إلى نقص تروية حاد منتشر، ويجب غالباً محاولة إعادة الإرواء للطرف (ما لم توجد تبدلات غير عكوسة لنقص التروية قد حدثت قبل الفحص).
• هذا وإن مقاربة هذه الحالات يجب أن تصمم على ضوء حالة المريض: ويراوح ذلك من استعمال حالاّت الخثرة، واستئصال الصمة عبر الجلد (ربما تحت التخدير الموضعي)؛ إلى جراحة المجازة الإسعافية.

  الوقاية الوعائية الثانوية

  Vascular secondary prevention

  الداء الوعائي العصيديatheromatous vascular disease (القلبي والوعائي المحيطي والدماغي) مسؤول عن نسبة كبيرة من المراضة والوفيات والنفقات. تتطور تدابير الوقاية الثانوية باستمرار إلى أن تصل التجارب السريرية المستقلة إلى نهايتها. وعلى الرغم من أن بعض التداخلات قد طبقت على نحو أولي على حالات مرضية محددة؛ فإن معظمها يؤثر في جميع الجملة الوعائية. ما يزال التأثير التراكمي للمعالجات غير معروف إلى اليوم، ولكن هناك إجماع على أنها واقعياً تنقص من حصول الحوادث الوعائية المستقبلية.

  تقليدياً، كان المرضى المسنون يزودون بتدابير الوقاية الثانوية على نحو أقل من اللازم؛ وذلك لعدد من الأسباب:

• وجود تعدد دوائي عادة، وهناك عزوف لدى المرضى ولدى مختصّي العناية الصحية عن إضافة أدوية إلى هذا التعدد.
• كان من المعتقد سابقاً أن فائدة الوقاية الثانوية تحدث بعد مدة طويلة (ربما بعد٥-١٠سنوات)، وما لم يكن العمر المتوقع أكبر من ذلك؛ فإن المعالجة لا تطبق.
• ربما كانت الفكرة هي أن الضرر قد حدث، وانتهى الأمر.
• ولكن يجب أن تؤخذ بالحسبان عدة نقاط معاكسة:
• تقول البيِّنات الحديثة: إن بعض المعالجات (statins،B-blockers ، ACE-I) تعمل على نحو سريع نسبياً، وربما كان ذلك؛ لأنها تُثبِّت بطانة الأوعية endovascular stabilization.
• على الرغم من أن المرضى المسنين هم أقل تمثيلاً في التجارب السريرية؛ فإنهم عندما وضعوا في التجارب (مثل دراسة حماية القلب) كانت الفوائد متساوية؛ إن لم تكن أكثر مما هي في المرضى الأصغر سناً.
• يجب عدم الافتراض أن المريض المقعد سوف لن يستفيد من الوقاية من حوادث مرضية أخرى، فمثلاً المريض المقعد في السرير بسبب السكتة والذي يتطلب الإطعام بالملعقة؛ فإن إصابته بسكتة أخرى قد تلغي قدرته على البلع، وتسلب من هذا الشخص متعته الوحيدة الباقية في الحياة.
• وكما هو الحال في جميع مجالات طب الشيخوخة، يُوصى دائماً بالنقاش الصريح مع المريض، فالعديد من المرضى يكون عندهم نظرة حاسمة، ويمكن وضعهم في إحدى مجموعتين: مجموعة القضاء والقدر fatalists؛ وهم يفضلون عدم أخذ أي علاج إلا استثنائياً، ومجموعة سهلة الانقياد belt and braces وهم الذين يرحبون بجميع الإجراءات الممكنة.
• تحدد جرعات الأدوية بحسب قرائن التجارب السريرية: تعطى عادة جرعات عالية للمرضى الأقوياء. أما في المرضى المهزولين فيجب تبني سبيل عملي وذلك بجرعات أصغر؛ إذ إنها قد تكون فعالة نسبياً مع تأثيرات جانبية أقل.
• يجب تخفيف جرعات الأدوية التي تطرح كلوياً حين وجود نقص في الرشح الكبي.GFR ولا يُوصى بوصف كل المعالجات للوقاية الثانوية للمرضى المسنين، ذلك أن أسلوباً كهذا لا يلائم بعض المرضى سريرياً كما أنه مكلف مادياً. وإنما يُوصى بمناقشة حالة كل مريض على حدة؛ للوصول إلى خطة عمل مفصلة على نحو فردي.

  الجدول (١٠-٧) الأدوية الرئيسية في الوقاية الثانوية:

  الدواء	الجرعة	الفعل	النتيجة	نقاط خاصة
  أسبيرين Aspirin	٧٥-٣٠٠ملغ مرّة باليوم.	فعالية مضادة للصفيحات.	الوقاية من الحوادث الوعائية كافة.	- تستعمل جرعات خفيفة. - الانتباه للتخريش المعدي. يفضل إعطاء مثبطات مضخة البروتون/ مضادات H2. - الأشكال المغلفة المعوية لا يبدو أنها مفيدة كثيراً.
  clopidogrel	٧٥ملغ مرّة باليوم.	فعالية مضادة للصفيحات.	بديل من الأسبرين حين لا يمكن تحمله، أو علاج إضافي في الحالات القلبية وبعض السكتات.	- تأثيراته الجانبية المعدية أقل. - فعاليته أعلى قليلاً من الأسبرين معالجةً وحيدة.
  Dipyridamole MR	٢٠٠ملغ مرّة باليوم.	فعالية مضادة للصفيحات.	- يضاف إلى الأسبرين في مرض الأوعية الدماغية. - لا يعطى في الأمراض القلبية (يثير الخناق).	- البدء ببطء، إذ إنه يسبب الصداع. - خطر النزف قليل.
  الدواء	الجرعة	الفعل	النتيجة	نقاط خاصة
  مضادات ارتفاع الضغط	عوامل دوائية متعددة.	إنقاص الضغط.	الوقاية من الحوادث الوعائية كافة.	كلما كان الضغط أخفض كانت الفائدة أكبر؛ ولكن يجب تجنب هبوط الضغط كتأثير جانبي.
  مثبطات ACE	مثل Ramipril١٠ ملغ مرّة باليوم.	إنقاص الضغط، وقد يكون لها تأثير في بطانة الوعاء.	الوقاية من الحوادث الوعائية كافة.	الجرعة المقررة عادة لا تحتمل من المسنين؛ لذا تعطى بقدر الاحتمال وربما البدء بـ ١,٢٥ملغ
  الستاتينات Statins	مثل Simvastatin ٤٠ملغ مرّة باليوم.	إنقاص الكولسترول، وقد يكون لها تأثير في بطانة الوعاء.	الوقاية من الحوادث الوعائية كافة.	- يجب أن يعطى لمعظم الحالات. - الجرعات المنخفضة قد تكون أحسن تحملاً (يجب المراقبة من أجل الألم العضلي واختبارات وظيفة الكبد).

  ملاحظة: يجب التذكير أيضاً بـ: إيقاف التدخين وزيادة الفعالية الفيزيائية.

  ومن أجل السكتة: إزالة العصيدة الشريانية، والوقاية في الرجفان الأذيني.

التصنيف : أمراض الشيخوخة

المجلد: كتاب أمراض الشيخوخة

رقم الصفحة ضمن المجلد :

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية