الفيروسات العجلية والفيروسات الطخائية

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

الفيروسات العجلية والفيروسات الطخائية

فيروسات عجليه والفيروسات الطخاييه

Rotaviruses and Togaviridae - Rotavirus et Togaviridae

الأدواء الناجمة عن الڤيروسات الرنوية

الڤيروسات العجلية والطخائية

عصام أنجق

الفيروسات العجلية

الڤيروسات الطخائية

الحميراء (الحصبة الألمانية)ء

مصفرة التهاب الدماغ بالحمات الراشحة المحمولة بالقراد tick-borne encephalitis virus (TBE)

أولاً-الفيروسات العجلية

تُعدّ الڤيروسات العَجَلية Rotavirusمن أوائل الڤيروسات التي عزلت بوصفها عاملاً مهماً مسبباً التهاب المعدة والأمعاء الڤيروسي؛ ولا سيما في الأطفال الذين تراوح أعمارهم بين 6 و24 شهراً. وتدل المراقبات المكثفة على أن الڤيروسات العجلية هي العامل الوحيد لالتهاب المعدة والأمعاء الحاد في الأطفال حول العالم.

يمكن كشف الڤيروسات في المرضى على نحو متزايد مع بدء الأعراض أو قبل بدئها بقليل، وقد وجدت الڤيروسات في 94% من العينات منذ اليوم الأول حتى اليوم الرابع من بدء الأعراض، وفي 76% بين اليومين الرابع والثامن من بدء المرض.

أما الآلية المرضية في الإسهال المحرض بالڤيروسات العجلية فيبدو أنها متعددة، ويعتقد أن هناك ثلاثة مكونات على الأقل ذات شأن في ذلك، وهي:

-1 نقص مستوى إنزيمات الحافة الفرجونية المعوية كالمالتاز والسكراز واللاكتاز، وينعكس نقص فعالية هذه الإنزيمات على سوء امتصاص اللاكتوز والدي كسيلوز في الأطفال المصابين بالخمج.

-2 التأثير المباشر لذيفان الڤيروسات العجلية الداخلي.

-3 تفعيل الجهاز العصبي المعوي مما يؤدي إلى إفراز السوائل والشوارد. وإن فعالية دواء racecadotril - وهو مثبط لإنزيم enkephalinase المعوية في علاج إسهال الڤيروسات العجلية- يدعم الفرضية القائلة: إن للجهاز العصبي المعوي شأناً مهماً في الإسهال الناجم عن هذه الڤيروسات في الإنسان.

الملامح السريرية:

تصيب الڤيروسات العجلية الأطفال غالباً؛ ولكنها قد تصيب البالغين. يبدو أن الأعراض تكون في الأشخاص المضعفين مناعياً - بما في ذلك الأطفال- أكثر حدة وأطول مدة مما في الأفراد السليمين.

إصابة الأطفال:

أظهرت الدراسات التي أجريت على الأطفال الذين أصابتهم عدوى الڤيروسات العجلية طيفاً واسعاً من أعراض المرض؛ بدءاً من الشكل اللاعرضي إلى التجفاف الشديد والاختلاجات حتى الوفاة. الأعراض النموذجية لا نوعية، وتشمل القياء والإسهال اللا دموي والحمى.

أشارت الدراسات التي أجريت في المستشفى على الأطفال المصابين بالتهاب المعدة والأمعاء المرتبطة بالڤيروسات العجلية إلى أن الأعراض تكون أكثر شدة مما في حالات التهاب المعدة والأمعاء التي لم تكشف فيها هذه الڤيروسات، كما كان التجفاف أكثر شدة، وعدد حالات القياء والحمى أكثر عدداً. وقد تشاهد أعراض تنفسية في 30 إلى 50% من الأطفال المصابين.

استمرت أعراض المرض في الأطفال في المستشفى ثمانية أيام وسطياً، واستمرت الأعراض فترة أطول في بعض الحالات.

الدراسات المخبرية:

لا تظهر الدراسات المخبرية في الأطفال العرضيين تبدلات مهمة. ويشاهد تجفاف وارتفاع اليوريا الدموية وحماض استقلابي مرتفع الكلور، وقد يشاهد نقص كلسيوم الدم. أما تعداد الكريات البيض في الدم فطبيعي في الحالات التي لا ترافقها المضاعفات، وقد ظهر ارتفاع معتدل في إنزيم أسبارتاز الألانين (AST) في أثناء المرض الحاد من دون أدلة أخرى لأذية الكبد، وقد يكون هذا الارتفاع بسبب أذية في الخلايا الظهارية المعوية.

وصف البراز على أنه إسهال مائي أو أصفر من دون مخاط أو دم. شوهد عدد قليل أو متوسط من الكريات البيض في البراز في ما يقرب من ثلث العينات.

العوز المناعي:

حالات التهاب المعدة والأمعاء بالڤيروسات العجلية أطول مدةً وأكثر شدةً في الأطفال المصابين بنقص المناعة، ولا سيما المصابين بنقص المناعة الخلوية أو متلازمة العوز المناعي المختلط الحاد (SCID)، أو بعد زرع نقي العظم. وفي هذه الحالات قد يرافق الخمج بالڤيروسات العجلية مرضاً شديداً، وقد يكون مميتاً، وذكرت مضاعفات خارج الجهاز الهضمي. وفي المقابل، وعلى الرغم من أن العدوى بالڤيروسات العجلية في الأطفال بعد زرع الأعضاء الصلبة تكون أكثر حدة مما في الأطفال السليمين مناعياً؛ فإن الخمج يكون محدوداً ذاتياً. ولا يبدو أن الڤيروسات العجلية سبب شائع للإسهال الشديد أو المستمر في الأشخاص المصابين بخمج ڤيروس نقص المناعة البشرية (HIV).

الأمراض المرتبطة بها والمضاعفات:

التهاب المعدة والأمعاء بالڤيروسات العجلية مرض كثير الشيوع، وقد يرافق العديد من المتلازمات السريرية الأخرى، التي قد تكون مرتبطة سببياً بهذه الڤيروسات أو لا تكون.

-1 التهاب الأمعاء والقولون النخري: يرافق التهاب الأمعاء والقولون النخري الإصابة بالڤيروسات العجلية في حديثي الولادة. وقد تأكد وجود الڤيروسات العجلية في 11 من 15 حالة من التهاب الأمعاء والقولون النخري أو التهاب المعدة والأمعاء النزفي؛ خلال أربعة أشهر من المراقبة المستقبلية في وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة في أحد المستشفيات.

-2 الانغلاف المعوي: سجلت حوادث انسداد الأمعاء بسبب انغلاف الأمعاء الدقيقة بالتزامن مع التهاب المعدة والأمعاء الناجم عن الڤيروسات العجلية. ولم تثبت الدراسات اللاحقة وجود رابط سببي محدد واضح. وفي المقابل رافق التمنيع بلقاح الڤيروسات العجلية الحي المضعف (لقاح الڤيروسات العجلية رباعي التكافؤ أو RRV-TV) زيادة خطورة حدوث الانغلاف في غضون 14 يوماً من التلقيح, لذلك سحب هذا اللقاح من التداول.

-3 مضاعفات الجهاز العصبي المركزي: قد ترافق التهاب المعدة والأمعاء الناجم عن الڤيروسات العجلية مضاعفات في الجهاز العصبي المركزي؛ ولا سيما الاختلاجات والاعتلال الدماغي، وقد كشفت الڤيروسات العجلية بإجراء (PCR) في السائل الدماغي الشوكي في بعض الحالات. ومع ذلك لم يتضح ما إذا كان كشف الڤيروسات العجلية في هذه الحالات ناجماً عن مضاعفة حقيقية في الجهاز العصبي المركزي، أو عن تلوث حين إجراء البزل القطني.

-4 استمرار الأعراض المعدية المعوية: على الرغم من أن الغالبية العظمى من الأطفال تتماثل للشفاء التام من التهاب المعدة والأمعاء بالڤيروسات العجلية؛ فقد يستمر الإسهال في بعض الأطفال، أو تبقى بعض اضطرابات الجهاز الهضمي الأخرى مثل الخزل المعوي المستمر. وقد يستمر عدم تحمل الكربوهيدرات أو اللاكتاز بعد الشفاء من الإسهال مدة طويلة.

تقنيات التشخيص:

- المقايسات المناعية: تُعدّ اختبارات المقايسة المناعية المرتبطة بالإنزيم enzymelinked immunosorbent assay - واختبارات التراص باللاتكس هي الأكثر استخداماً - وسائل للكشف عن الڤيروسات العجلية نظراً لسهولة إجرائها.

- تحري الحموض النووية: استخدم تفاعل البوليمراز التسلسلي (PCR) على نطاق واسع لكشف الڤيروسات العجلية في عينات البراز مباشرة.

العزل بالزرع الخلوي: يمكن عزل الڤيروسات العجلية البشرية من عينات البراز مباشرة بالزرع الخلوي مع بعض الصعوبة.

لقاحات الڤيروسات العجلية:

يوصى عالمياً بتلقيح الرضع ضد الڤيروسات العجلية في مراكز الوقاية والسيطرة على الأمراض في الولايات المتحدة الأمريكية (CDC) وفي عدة مراكز طبية أخرى.

وقد صنعت لقاحات الڤيروسات العجلية من سلالات الڤيروسات العجلية في الحيوانات، والڤيروسات العجلية reassortants في الإنسان والحيوان (جينات من سلالات الإنسان والحيوان)، والڤيروسات العجلية المضعفة الإنسانية، ومفارز (وحيدة) subunit تحت وحدات من الجسيمات الڤيروسية virions العجلية.

أجريت دراسات عديدة للقاحات الڤيروسات العجلية الفموية لبيان ميزاتها من حيث السلامة والفعالية. ورُخِّص لاثنين منها حالياً في الولايات المتحدة ودول أخرى:

-1 لقاح خماسي التكافؤ من الڤيروسات العجلية الإنسانية –البقرية( RV5، PRV ¨Rota Teq) في الولايات المتحدة وأوربا للاستخدام العالمي في الرضع الذين تقل أعمارهم عن ستة أشهر (أوربا) وثمانية أشهر (الولايات المتحدة) من العمر.

-2 لقاح الڤيروسات العجلية أحادي التكافؤ مشتق من أكثر سلالات الڤيروسات العجلية البشرية شيوعاً والمضعفة للاستخدام في الولايات المتحدة، والاتحاد الأوربي، والعديد من الدول في أمريكا اللاتينية وإفريقيا وآسيا.

ثانياً-الڤيروسات الطخائية

1ً- الحميراء (الحصبة الألمانية):

الشكل (1) فيروس الحصبة الالمانية

الحميراء أو الحصبة الألمانية Rubella مرض خمجي يسببه ڤيروس يتألف مجينه من الرنا (RNA) أحادي الطاق من فصيلة الڤيروسات الطخائية togavirus. ترافق إصابة المرأة الحامل بالحصبة الألمانية خلال الأسابيع العشرة الأولى من الحمل تشوهات خلقية في الجنين بنسبة تصل إلى 90% من الحالات، التشخيص السريري غير موثوق، لذلك يتم اللجوء مباشرةً إلى الدراسة المصلية حين يظهر في المرأة الحامل أي طفح يشبه طفح الحصبة الألمانية في الأسابيع الـ 16 الأولى من الحمل، وإذا ثبت خمج الجنين استطب إنهاء الحمل (الشكل1).

الوبائيات:

الإنسان هو المستودع الوحيد لڤيروس الحميراء, وتكون ذروة الحدوث في فصل الخريف وبداية الصيف في المناطق الحارة. لم يعرف حتى الآن طريق الانتقال المؤكد؛ لكن يبدو أن الڤيروس ينتقل بالطريق التنفسي مع ضرورة التماس اللصيق بالمريض، وأكثر ما يكون المريض معدياً بدءاً من أسبوع قبل ظهور الطفح حتى أسبوع بعده، وتؤدي الإصابة إلى مناعة دائمة. تحدث الأوبئة في المناطق التي يتوطن فيها الداء كل (4-9) سنوات في حين تحدث الجائحات كل 10-30 سنة. والنساء غير الملقحات ضد الحصبة الألمانية يصل 10-20% منهن إلى سن الإنجاب وهن عاليات الخطورة للإصابة بها في أثناء الحمل. ينتشر ڤيروس الحصبة الألمانية في إفريقيا على نحو واسع، لكن انتشار متلازمة الحصبة الألمانية الخلقية ما يزال مبهماً حتى اليوم. قُدِّر عدد حالات الحصبة الألمانية الخلقية في إفريقيا في عام 1996 بـ 22500 طفل.

الشكل (2) اندفاع الحصبة الالمانية

الخمج بعد الولادة: تبدأ التظاهرات السريرية بعد فترة حضانة تمتد من 14 - 21 يوماً بطفح جلدي حطاطي بقعي ولون زهري، يبدأ الطفح في الوجه، ثم ينتشر بسرعة إلى الجذع والأطراف، تكون الآفات منفصلة في البداية، ثم يلتحم بعضها ببعض، وتتضخم العقد القذالية والرقبية الخلفية على نحو وصفي في سياق الحصبة الألمانية (الشكل 2). ثم تتطور لحمى منخفضة الدرجة وألم الحلق وزكام وسعال والتهاب ملتحمة، تستمر الأعراض 3 -7 أيام. قد تكون هناك أعراض بادرية من دعث وحمى؛ ولا سيما في البالغين. يحدث ألم المفاصل العابر أو حتى التهاب المفاصل في 70 % من النساء في مرحلة ما بعد البلوغ، وهو أقل حدوثاً في الأطفال والذكور البالغين. وتضم المضاعفات غير الشائعة أيضاً نقص الصفيحات مع فرفريات أو من دونها والتهاب الدماغ والتهاب النخاع المعترض ونادراً متلازمة غيلان باريه. وقد لا تميز الحصبة الألمانية من باقي الأمراض الطفحية الأخرى، وقد تكون الأعراض تحت سريرية في نحو 20- 50% من الحالات.

الخمج الخلقي:

عوامل الخطر في الجنين:

تراوح الإصابة بالحصبة الألمانية في أثناء الحمل من جنين مخموج بالڤيروس من دون أي تشوهات إلى جنين مصاب بالعديد من التشوهات الخلقية، كما قد تؤدي الإصابة في أثناء الحمل إلى الإجهاض التلقائي؛ إذا حدثت في مرحلة باكرة من الحمل. وتؤدي إصابة الحامل في الأسابيع العشرة الأولى من الحمل إلى خطر إصابة الجنين في 90% من الحالات، ثم تنخفض الخطورة تدريجياً حتى الأسابيع الأخيرة من الحمل. ويقال نظرياً إن جميع الأجنة المخموجين في الأسابيع العشرة الأولى عرضة للإصابة بالتشوهات الولادية، وتنخفض هذه الخطورة بعد الأسبوع السادس. ولقد أجريت معظم الدراسات المستقبلية لاحتمال إصابة الجنين في الحامل العرضية، ولكن يعتقد أن نسبة إصابة الجنين هي ذاتها في الأخماج الأولية اللاعرضية. وتبدو في الجدول (1) أهم التشوهات التي قد تحدث في الجنين حين الإصابة بالحصبة الألمانية الخلقية:

الجدول رقم (1) معظم الاضطرابات الشائعة الناجمة عن الحصبة الألمانية الخلقية

1 - الثلاثي الوصفي

أ - صمم

v حسي عصبي

v مركزي

ب - تشوهات الجهاز القلبي الوعائي

v بقاء القناة الشريانية

v تضيق الشريان الرئوي

v نقص تصنع الشريان الرئوي

ج - تشوهات عينية

v ساد

v اعتلال شبكية

v صغر مقلة العين

v نقص تصنع القزحية

2 - اضطرابات اخرى

§ فشل نمو

§ صغر محيط الرأس

§ تأخر عقلي

§ صعوبة الكلام

3 - علامات أخرى في الوليد والرضيع

§ نقص وزن الولادة

§ ضخامة كبدية طحالية

§ يرقان

§ التهاب سحايا ودماغ

§ طفح جلدي

§ نقص صفيحات مع فرفريات أو من دونها

§ ضخامة عقدية

§ افات عظمية حالة

§ نقص غاما غلوبولين الدم

§ التهاب رئة

التظاهرات السريرية:

تشمل السادّ والتشوهات القلبية الولادية والصمم الحسي العصبي، وهي التظاهرات الأساسية لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية congenital rubella syndrome. وقد تكشف التظاهرات في مراحل لاحقة من العمر؛ ولا سيما الصمم الحسي العصبي الذي قد يتأخر تشخيصه حتى نهاية مرحلة الرضاعة أو بداية مرحلة الطفولة.

كما ذُكرت بعض الأمراض التي تكشف في مرحلة لاحقة من الحياة، مثل الداء السكري واضطراب وظيفة الغدة الدرقية والتوحد وبعض الاضطرابات النفسية الأخرى.

الدراسة المخبرية:

التشخيص السريري لمتلازمة الحصبة الألمانية الخلقية أمر سهل حين الشك بوجودها باكراً في الأشهر الثلاثة الأولى من الحياة، ويصبح التشخيص أكثر صعوبة بعد هذا العمر. إن وجود أضداد الحصبة الألمانية من نمط (IgM) مشخص للمرض؛ لأن الخمج المكتسب أمر غير محتمل الحدوث في الأعمار المبكرة. ارتفاع أضداد (IgG) غير مشخص؛ لأنها قد تكون أضداداً منفعلة ومنقولة من الأم، ولكن استمرار ارتفاعها بعد عمر 6 أشهر يوحي بشدة الخمجَ الخلقي.

ويمكن وضع التشخيص أيضاً بكشف الڤيروس بتفاعل البوليمراز التسلسلي (PCR) في الشهور الأولى من الحياة في العينات المأخوذة من مسحات البلعوم الأنفي أو البول أو الدمع. ويطرح الرضع المصابون بالحصبة الألمانية الخلقية كميات كبيرة من الڤيروس من البلعوم الأنفي، وقد يكونون مصدراً للعدوى عدة شهور، وقد يستمر طرح الڤيروس أحياناً أكثر من سنة.

تدبير الطفح الشبيه بالحصبة الألمانية في أثناء الحمل:

يعتمد التدبير المناسب للأمراض الطفحية التي تظهر في المرأة في أثناء الحمل بالدرجة الأولى على وبائيات الحميراء في المنطقة، ويتطلب التشخيص الصحيح العديد من الاختبارات النوعية. يجب تحري الإصابة بڤيروس الحميراء وڤيروس البارفو (B19) في كل حامل ظهر فيها طفح شبيه بطفح الحميراء. يجب أن يوضع التشخيص بالتشاور مع اختصاصي الأمراض الڤيروسية وبالاعتماد على القصة المرضية وقصة التماس مع شخص مصاب والإصابة السابقة واللقاح. ويمكن تشخيص متلازمة الحميراء الخلقية قبل الولادة بأخذ عينات من السائل الأمنيوسي أو دم الجنين، وقد يكون ذلك مستطباً في بعض الحالات، وقد يساعد التصوير بالأمواج فوق الصوتية على كشف التشوهات المرافقة ونقص النمو داخل الرحم.

الوقاية:

تُتقى الحميراء باللقاح الحي المضعف، الذي يقوم بإنتاج الأضداد بنسبة تفوق الـ 95% من متلقي اللقاح، وتستمر الوقاية مدى الحياة، يشرك اللقاح عادة في لقاح ڤيروس الحصبة والنكاف.

التأثيرات الجانبية للقاح قليلة، وقد تشمل حمى منخفضة الدرجة وطفحاً جلدياً وألماً مفصلياً في نحو 3% من متلقي اللقاح، الأعراض المفصلية أكثر شيوعاً في الإناث البالغات، وهي عابرة وأخف شدة من مثيلاتها المسببة عن الخمج الطبيعي. استخدم اللقاح الثلاثي المسمى (MMR) أول مرّة في بريطانيا عام 1988 وأدى تطبيقه في الولايات المتحدة الأمريكية وبعض الدول الأخرى إلى استئصال الحميراء على رغم حدوث بعض الفاشيات بسبب ڤيروسات مستوردة من الخارج، ولوحظ في بريطانيا كذلك انخفاض نسبة الإجهاض المحدث بسبب الإصابة بالحميراء كما انخفض عدد حالات الحميراء الخلقية.

أوصت منظمة الصحة العالمية باتباع الإجراءات المتخذة لاستئصال الحصبة بإجراءات مماثلة للسيطرة على الحميراء، وذلك باستخدام لقاح (MMR) أو (MR)، ومن المهم تمنيع جميع الأشخاص المؤهبين للإصابة (مقدمي الرعاية الصحية؛ إن كانوا على تماس مع النساء الحوامل)، ومن المهم أيضاً تقديم اللقاح لجميع النسوة المهاجرات من دول لا توصي بإعطاء اللقاح منوالياً؛ لأن احتمال الإصابة بالآفة عالي الخطورة.

التمنيع في أثناء الحمل:

يخشى حتى اليوم من أن يكون ڤيروس اللقاح سبباً في تأثيرات مشوهة للجنين، إذا أعطى في أثناء الحمل، على الرغم من أن ڤيروس اللقاح لا يمكن أن ينقل العدوى للمؤهبين للإصابة؛ فإنه قد يعبر المشيمة، ويصل إلى الجنين، لذلك يُعدّ إعطاء اللقاح في أثناء الحمل مضاداً للاستطباب.

مصفرة التهاب الدماغ بالحمات الراشحة المحمولة بالقراد tick-borne encephalitis virus (TBE) :

تسبّبه ثلاثة أنواع من الحمات الراشحة من عائلة Flaviviridae جنس Flavivirus، وهي:

> التهاب الدماغ تحت نمط الربيعي- الصيفي الروسي (تحت نمط الشرق الأقصى).

> تحت النمط السيبيري، ويسمى أيضاً حمة فاسيلتشينكو Vasilchenko.

> التهاب دماغ تحت نمط وسط أوربا ( ويسمى أيضاً تحت النمط الغربي).

المضيف:

تتألف دورة حياتها من عدوى الحيوانات الثديية والقراد. الانتشار الجغرافي واسع.

الانتقال:

يحدث التعرض في فصلي الخريف والشتاء في مناطق حوض البحر المتوسط وفي فصلي الصيف والربيع في المناطق الباردة حين يكون القراد أكثر فعالية. ينتقل الڤيروس المسبب من لعاب القراد المصاب بمدة دقائق من اللدغ، إزالة القراد الباكرة قد لا تمنع المرض. قد تحدث جائحات حين تناول حليب الحيوانات المصابة غير المبستر كحليب الأغنام والماعز.

الأعراض السريرية:

تراوح فترة الحضانة بين 7-14 يوماً، ويسير المرض في طورين: في الطور الأول ينتشر الڤيروس في الدم، وتسيطر فيه الحمى، والتعب، والدعث، والصداع، والآلام العضلية. ويتميز الطور الثاني بالتظاهرات العصبية مع طيف سريري يراوح من التهاب السحايا البسيط إلى التهاب الدماغ الحاد الذي قد يرافقه والتهاب النخاع والشلل الرخو الحاد.

مخبرياً: يظهر بزل الـ (CSF) زيادة الخلايا التي تكون على حساب العدلات في البداية، ثم تسيطر الوحيدات فيما بعد.

التشخيص: استناداً إلى الأعراض السريرية والمخبرية المذكورة.

شعاعياً: تلاحظ بالتصوير بالرنين المغنطيسي اضطرابات في منطقة المهاد والمخيخ وجذع الدماغ والنواة المذنبة في 18% من المرضى.

تخطيط الدماغ الكهربائي: يكون شاذّاً في 77% من المرضى.

يظهر كلا الاستقصاءين السابقين موجودات غير نوعية.

الإنذار: نادراً ما تتجاوز الوفيات في النمط السيبيري نسبة 8 %، ولكن يكثر احتمال حدوث التهاب دماغ غير شللي أو التهاب دماغ مزمن. بالمقارنة: يؤدي النمط الأوربي الغربي إلى شكل ذي طورين، ويميل إلى أن يكون أقل شدة مع نسبة وفيات تراوح بين 1-2%. يكون الإنذار أفضل في الأطفال مما في البالغين.

المعالجة: داعمة.

الوقاية : اللقاح وتجنب لدغ القراد وبسترة الحليب.