سرطانة الظهارة البولية

سرطانه ظهاره بوليه

urothelial carcinoma - carcinome urothélial

سرطانة الظهارة البولية

محمد رشدي العطار

أورام المثانة

سرطانة الخلايا المتحولة في الحويضة والحالب pelvis and ureteral TCC

سرطانات الخلايا المتحولة (الانتقالية) البولية  transitional cell carcinoma أو سرطانات الظهارة البولية urothelial carcinoma هي السرطانات التي تنشأ من الخلايا المتحولة البولية التي تغطي جميع الطرق المفرغة ابتداءً من الكؤيسات الكلوية والحويضة والحالب والمثانة حتى الإحليل (الشكل 1). وتعد المثانة الهدف الأكثر إصابة.

الشكل (1) سرطانات جهاز البول

أولاً- أورام المثانة:

الوقوع:

سرطانة المثانة هي ثاني أكثر أورام الجهاز البولي التناسلي حدوثاً في الولايات المتحدة الأمريكية بعد سرطانة الموثة (البروستات)؛ إذ تسجل 7% من حالات السرطان الجديدة التي تصيب الذكور سنوياً و2% من حالات السرطان الجديدة التي تصيب الإناث.

لاحظت الدراسات حدوث هذا النوع من الأورام في البيئات الاجتماعية الفقيرة؛ وقلة حدوثها في العرق الأسود. يعد العقد السابع عمر حدوث الإصابة في أغلب الحالات، ولكن بعض الدراسات الحديثة سجلت انخفاض هذا العمر إلى العقد الرابع.

حين كشف المرض أول مرة تكون الإصابة سطحية في 75% من الحالات، في حين تكون غازية (جائرة) invasive في 25% منها.

عوامل الخطورة والإمراض:

التدخين أهم عامل في الإصابة ويعدّ مسؤولاً عن 50% من الحالات عند الذكور و30% عند الإناث (دراسة 1977 (Wunder ويتناسب عدد الإصابات وكمية اللفافات المستهلكة، وأوضحت الأبحاث أن المادة المتهمة هي (الألفا- بيتانافتيلامين (naphthylamine التي تطرح في بول المدخنين.

كما تعد بعض المهن ذات الطبيعة الخطرة من حيث المواد المستخدمة فيها - كمصانع الأصبغة والدهانات والمطاط والجلود والمطابع والمشتقات النفطية - هي السبب في 15-35% من الحالات المصادفة، والعوامل الكيميائية المسببة عديدة منها البنزين والبيتانافتيلامين.

أما عن آلية الحدوث فقد ساعد تطور علم الجينات على تحديد عدة عوامل يمكن القول: إنها مؤهبة للإصابة؛ كفقد أحد أذرع الصبغي (9) الذي وجد أن فقد أحد عوامله يصادف في أغلب الأورام المثانية المنخفضة وعالية الخباثة      (Tsai 1999)، كما بينت الدراسات وجود طفرة للصبغي المثبط للورم P53 الذي يجب البحث عن تبدلاته في كل الأورام العالية الدرجة والغازية high- grade and invasive.

تحديد المراحل:

الشكل (2) مراحل أورام المثانة.

من المهم جداً وضع تصنيف دقيق لهذا النوع من الأورام وذلك لتقييم درجة الإصابة وعمقها مما يساعد على اختيار التدبير المناسب لكل حالة. يعتمد هذا التصنيف على صفات الورم نفسه (T) tumor ، ووضع العقد اللمفاوية  (N) lymph nodes، وأخيراً وضع الانتقالات البعيدة  (M) metastasis بحسب تصنيف الجمعية الأمريكية للسرطان 1997. (الجدول 1 والشكل 2).

وفي الورم نفسه يمكن تحديد عدد البؤر (وحيدة ومتعددة) وعمق الإصابة في طبقات المثانة، وهي من العمق حتى الظاهر: مخاطية mucosa، صفيحة مخصوصة lamina propria، عضلة سطحية superficial muscle، عضلة عميقة deep muscle وأخيراً الشحم حول المثانة perivesical fat (الشكل 3).

الشكل (3) بنية المثانة النسيجية.

يفيد هذا التصنيف في تجنب وضع المريض في مرحلة أعلى من مرحلته الحقيقية upstaging وهو أمر نادر الحدوث، وعلى العكس وضع المريض في مرحلة أخفض من الإصابة الحقيقية down staging وهو شائع يحدث في 35% من الحالات.

التشريح المرضي:

إن 98% من أورام المثانة هي من النوع الظهاري epithelial التي تنشأ من الخلايا المتحولة (الانتقالية) البولية transitional cell carcinoma، وتشكل هذه الخلايا الطبقة الداخلية للمثانة (المخاطية)، وتتألف من طبقات متراصفة بعضها فوق بعض تصل أحياناً إلى (7) طبقات، تحتها مباشرة يوجد الغشاء القاعدي basal membrane المؤلف من غراء كولاجيني وبروتينات سكرية، يفصل هذا الغشاء القاعدي الطبقة السطحية عن العميقة حيث توجد الصفيحة المخصوصة المؤلفة من نسيج ضام رخو، باتجاه العمق توجد الطبقات العضلية السطحية ثم العميقة التي تسير باتجاهات مختلفة (طولية وعرضية) لتصبح في منطقة عنق المثانة مؤلفة من ثلاث طبقات واضحة: خارجية ووسطى وداخلية.

أنواع الأورام المثانية تشريحياً مرضياً هي:

- 1الورم الحليمي :papilloma هو ورم شبه سليم بحسب تصنيف منظمة الصحة العالمية ويحدث في الأعمار الصغيرة (الشباب).

الشكل (4) ورم حليمي في المثانة.

-2 أورام الخلايا المتحولة (الانتقالية): وتؤلف 90% من الأورام المصادفة، وعيانياً لها أشكال متعددة: حليمية papillary (الشكل 5)؛ أي خارجية التنبت exophytic، ولاطئة sessile، ونخرية necrotic، كما أن هناك نوعاً مهماً هو النوع المسطح (لابد)  in situ الذي لا يبرز إلى الخارج وقد يمتد على مساحة كبيرة من جدار المثانة (الشكل 6).

الشكل (6) ورم لابد		الشكل (5) كارسينوما حليمية

الشكل (7) أ- ورم مرتشح، ب- كارسينوما حرشفية.

-3 الأورام ذات الخلايا غير الانتقالية: كالورم الغدي adenocarcinoma الذي يؤلف 2% من الأورام؛ وقد يكون أولياً primary أو انتقالياً من عضو بعيد؛ وهي أورام غازية عند اكتشافها على الأغلب (الشكل 7-أ)، والورم حرشفي الخلايا squamous cell carcinoma (الشكل 7-ب) الذي يؤلف 5% من الأورام في الولايات المتحدة الأمريكية؛ ولكنه يؤلف نسبة أكبر من ذلك بكثير في العديد من الدول الإفريقية ومنها مصر وبلدان حوض البحر الأبيض المتوسط حيث يوجد داء البلهارزيات الدموية Schistosomia haematobium؛ إذ يعد هذا الطفيلي العامل الرئيس المسبب للتخريش المزمن وحدوث الأورام، كما تعد الحصيات المثانية والأخماج البولية المزمنة عوامل أخرى مؤهبة لهذا النوع من الأورام. ويعد هذا الورم من الأورام الغازية عند كشفه ولذلك يجب أن يكون علاجه جذرياً.

كما أن هناك أوراماً أخرى أقل شيوعاً كسرطانة الخلايا الصغيرة small cell carcinoma ذات الإنذار السيئ، والأورام المختلطة  mixed tumors التي يشترك فيها النوع الغدي والحرشفي والانتقالي؛ وهي ذات إنذار وبقيا سيئين.

السريريات:

-1 الأعراض: تعدّ البيلة الدموية hematuria العرض الأساسي في 85%-90% من الحالات، وتكون غالباً عيانية غير مؤلمة، ولكن قد ترافقها أعراض تخريش بولي سفلي من تبوال وزحير وإلحاح بولي حين وجود الورم قرب المثلث المثاني trigone  أو لوجود علقات أو خمج بولي مرافق. وقد تكون أعراض الانتقالات - كالآلام العصبية والعظمية وآلام الخاصرة في انسداد الكلية الموافقة لجهة الورم - العرض الأول.

-2 الموجودات المخبرية: تقسم إلى: موجودات مخبرية منوالية تدرس فيها وظائف الكليتين والكبد وعوامل التخثر؛ إضافة إلى فحص البول المنوالي؛ والفحص الخلوي cytology، وهي طريقة مخبرية تستخدم لكشف الخلايا الورمية في البول بعد جمعه وتثفيله، وأغلب ما تستخدم في حالات تحري النكس الورمي بعد العلاج الأولي.

الواسمات الورميةtumor markers : هي اختبارات جاهزة ومتوافرة حالياً، تتألف من كواشف تغمس في البول المراد فحصه، تعطي نتيجة سريعة توجه نحو وجود ورم في المثانة. لها أسماء متعددة كالـ - UroVysionr ® BTA ® -BTA stat ® NPM 22 ®. مشكلتها في سلبيتها وإيجابيتها الكاذبتين، كما أن حساسيتها sensitivity ليست عالية (60-70%)، وتستعمل هذه الكواشف كالفحص الخلوي لتحري النكس الورمي.

-3 التصوير: يمكن كشف الورم المثاني بوسائل متعددة من التصوير الطبي مثل:

أ- الأمواج فائقة الصوت ultrasound: وهي طريقة سهلة، متوافرة في كل العيادات، غير راضة.

ب- تصوير الجهاز البولي الظليلintravenous pyelogram : الذي لم يفقد مكانته في إجراء التشخيص ولاسيما في الحالات التي يراد الاطمئنان فيها عن الجهاز البولي العلوي، وقد تراجع استخدامها بوجود التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالمرنان (الشكل 8).

الشكل (8) تصوير الجهاز البولي الظليل يُظهر ظلاً فراغياً لورم في المثانة.

ج- التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالمرنان :CT scan and MRI تصل فيهما نسبة الدقة في كشف الورم وانتشاراته حتى 80-90%؛ ولاسيما فيما يتعلق بإصابة العقد اللمفاوية التي تكون أكبر من 1سم (الشكل 9).

الشكل (9) تصوير طبقي محوسب يُظهر ورم مثانة مرتشحاً في الجدر على الـ .CT

د- تصوير العظام الومضاني bone scan الذي يقتصر شأنه على الحالات المتقدمة التي يُبحث فيها عن نقائل عظمية قبل إقرار العلاج الجراحي الجذري أو العلاجات الأخرى المتممة.

-4 تنظير المثانة وتجريف الأورام المثانية:transurethral resection  يبقى هذا الاستقصاء حجر الزاوية في كشف الورم وتحديد نوعيته، ويوفر إجراؤه تصنيف المريض ضمن المرحلة السريرية الصحيحة.

تستخدم المناظير المرنة من دون حاجة إلى تخدير عام، أو المناظير القاسية مع التخدير العام،   وهي المفضلة في الحالات الأولية، حيث يتم استئصال الورم أو الأورام بطريقة التخثير الكهربائي وحيد القطب monopolar أو ثنائي القطب bipolar مع قطع الطبقات قطعاً عميقاً وأخذ خزعات من مجاورات الورم (الشكل 10).

الشكل (10) تجريف ورم مثانة عبر التنظير.

وفي بعض الحالات التي لا يكون للورم فيها حدود واضحة أو حين يشك بوجود الورم اللابد in situ؛ أصبح من الممكن حديثاً حقن مواد خاصة في الوريد تطرح في البول وتعطي لحدود الورم لوناً مميزاً يسمح بإجراء استئصال كامل وواسع. من هذه المواد: (5amino (levulonic acid 5ALA أو (hex aminolevulinate) HLA، وهذه الطريقة أكثر فائدة في الحالات الناكسة (الشكل 11).

الشكل (11) أ- منظر لورم مثانة رؤية مباشرة، ب- منظر الورم بعد حقن .5ALA

-5 سير المرض وتقييم المريض: يعتمد تحديد الإنذار في أورام المثانة على عاملين أساسيين: النكسrecurrence، وترقي الورمtumor progression .

الأول هو تكرر الإصابة بعد العلاج الأولي بفترة زمنية، وأما الثاني فهو اختلاف عمق الإصابة بين المرة الأولى التي كشف فيها الورم وبين الورم الناكس الجديد.

تعتمد تحديد طريقة العلاج على التصنيف العالمي للورم TNM وعلى التصنيف الخلوي الذي يحدد درجة الكشم الخلوي anaplasia والذي يفرق الأورام خلوياً إلى قليلة الكشم low- grade (جيدة التمايز) وعالية الكشم high- grade    (سيئة التمايز). وتعتمد البقيا والنكس على المرحلة، ففي الأورام جيدة التمايز ومن مرحلة الورم الأولى Ta مثلاً لا تتجاوز نسبة النكس الـ 5% لترتفع إلى 40% في مرحلة الورم T2 مثلاً، كذلك نسبة البقيا تكون عالية في الـ Ta 88% لتنخفض إلى 25% في المراحل المتقدمة T4 مثلاً، وكذلك الانتقالات البعيدة فهي قليلة الحدوث 5% في المراحل الأولى Ta لترتفع إلى 50% من الحالات في T3b.

إن حدوث النكس والتكرار الورمي هو من طبيعة هذا النوع من الأورام، وقد يحدث بعد فترة هجوع قد تمتد خمس سنوات من الإصابة البدئية مع أن المراقبة الدورية سلبية في كل هذه الفترة، ومن هنا يجب التشديد على المريض بضرورة المراقبة الدورية الطويلة الأمد.

-6 العلاج: العلاج الأولي والأساسي هو التجريف الكامل الكهربائي، وبعد تحديد طبيعة الموجودات النسجية يمكن تحديد العلاجات المستعملة لاحقاً وهي:

أ- المعالجة الكيميائية الموضّعة (داخل المثانة) intravesical chemotherapy: تحقن فيها المواد الكيميائية عبر قثطار ضمن المثانة إما مباشرة بعد التجريف بهدف الحد من انتشار الخلايا الورمية، وإما بهدف العلاج من النكس والترقي الورمي إذا كان الورم متعدد البؤر أو ناكساً. يطبق العلاج بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من التجريف الأولي، وتشير الدراسات إلى أهمية تطبيق العلاج أسبوعياً لمدة ستة أسابيع للحصول على أعلى نسبة من الهجوع ثم بعد ذلك يراقب المريض ثلاثة أشهر، وفي حال الاستجابة تعطى جرعات داعمة شهرية لمدة قد تصل إلى ستة أشهر.

من المواد المستخدمة:

>:Mitomycine  هو دواء مضاد للأورام، يثبط الـ DNA الخلوي. يحقن 40 ملغ منه ممددة في 40 سم3 من المصل الفيزيولوجي، تبقى المادة ضمن المثانة مدة ساعة أو ساعة ونصف على الأكثر. بينت الدراسات أن نسبة الاستجابة باستخدامه تراوحت بين 45-70% مع نسبة 10-30% من التأثيرات الجانبية، ومعظمها أعراض تخريش بولي سفلي قد تصل إلى بيلة دموية.

> الـ :thiotepa وهو أيضاً دواء مضاد للأورام، نسبة الاستجابة باستخدامه أقل من الأول وتقدر بـ 50%.

ب- المعالجة المناعية الموضّعة :intravesical immunotherapy يقصد بها الـ BCG وهي  ذرية strain مُضَعَفة من العصية السلية البقرية Mycobacterium bovis، وقد بدأ Morales  تطبيقها ضمن المثانة عام 1976، ويعدّ مثالاً ناجحاً على الاستجابة المناعية في الأورام. وتجارياً هناك أنواع عديدة من الذراري مثل: Armand Pasteur, Tice, Frappier، وجميعها مشتقة من الأصل الذي طوره معهد باستور في فرنسا.

الآلية المناعية لهذا النوع من العلاج غير مفهومة تماماً، وتوضح الدراسات أن تماس هذه العصيات جدار المثانة يؤدي إلى ارتكاس التهابي حبيبي granulation  يحرض الخلايا اللمفاوية التائية T-lymphocyte والانترلوكين مما يساهم في منع النكس والترقي، وكانت الاستجابة عالية في أغلب الأبحاث وبلغت 75%. تقنياً تستخدم طريقة الحقن نفسها المذكورة سابقاً أسبوعياً مدة 6 أسابيع بعد مرور ثلاثة أسابيع على الجراحة البدئية؛ وحين الاستجابة تتم المعالجة الداعمة شهرياً 3-6 أشهر. يلاحظ في هذا النوع من العلاجات الموضّعة أن نسبة الاستجابة لا تتجاوز الـ 75%؛ لذا تحاول مراكز الأبحاث والشركات الوصول إلى مستحضر يحقن ضمن المثانة ويحقق نسبة عالية من الاستجابة، ومن هذه المواد التي يتم تجريبها حديثاً: gemcitabine, valrubicin ولم يتوصل حتى الآن إلى إيجاد علاج ناجح تماماً يحقق نسبة تراجع عن النكس والترقي تتجاوز 70-80%.

ج- العلاج الجراحي: يستطب العمل الجراحي في نوعين من الحالات: الأولى من المقصد الأول حين وجود أورام غازية تجاوزت الإصابة فيها الصفيحة المخصوصة ووصلت إلى الطبقة العضلية؛ حيث لا تستطب العلاجات الموضعة ضمن المثانة، والثانية من المقصد الثاني حين وجود نكس أو ترقي ورمي، تقدر نسبته بـ 22% في الحالات السطحية كالـ Ta لتصل إلى 50% في حالات الكشم الخلوي المرتفع TIG3 high- grade أو في الحالات المرافقة أوراماً لابدة.

أنواع الجراحات المستخدمة:

> استئصال المثانة الجزئي: تراجع تطبيقه كثيراً لحدوث النكس في أماكن أخرى من المثانة لاحقاً، ولكنه يبقى أحد الحلول في الأورام جيدة التمايز التي تقع على قبة المثانة bladder dome مع التأكد من سلامة بقية جدر المثانة، أو حين تكون لدى المريض حالات مرضية مرافقة تمنع من إجراء العمل الجراحي الجذري (الشكل 12).

الشكل (12) استئصال قسمي لورم على قبة المثانة.

> استئصال المثانة الجذريcystectomy radical : وهو استئصال المثانة كاملة مع الشحم المحيط بها، إضافة إلى استئصال غدة الموثة والحويصلات المنوية عند الذكور، واستئصال الرحم والملحقات عند الإناث، وفي الجنسين تجرف العقد اللمفاوية السدادية obturator والحرقفية iliac، وبعد ذلك تصنع مثانة جديدة من الأمعاء الدقيقة أو الغليظة بحسب المدارس المختلفة والخبرة في هذا النوع من التصنيع. تفاغر المثانة مع الإحليل لبلوغ تحويل سوي الموضع orthotopic diversion، أو توصل المثانة المصنعة بالجلد لبلوغ تحويل غير سوي الموضع ولكنه مستمسك (حصور) continent .

وفي الحالات المتقدمة التي لا يُتوقع فيها نسبة بقيا مرتفعة يحول البول بطريقة غير مستمسكة على الجلد حيث يخرج تلقائياً إلى كيس مثبت بجدار البطن كما في التحويل الغائطي بعد استئصال أورام القولون.

تطور هذا النوع من الجراحة - التي كانت تستغرق وقتاً طويلاً في القرن الماضي- بتطور وسائل الإرقاء؛ وقطع الأمعاء بوساطة الآلات الحديثة لتصبح جراحة منوالية لا تتطلب كثيراً من الوقت.

المضاعفات: هي مضاعفات جراحية منوالية لجميع جراحة البطن والحوض من صمات رئوية والتهاب وريد خثري وخمج الجروح…إلخ، ومضاعفات نوعية لهذا النوع من العمليات كالضعف الجنسي والسلس البولي الدائم.

ولكن نتائج هذا النوع من العمليات من حيث البقيا تصل إلى 88% لخمس سنوات في حالات الـ Ta والـ T1 وتنخفض إلى 47% في الـ T3.

وأخيراً يمكن القول: إن الاتجاه الحديث للتحويل البولي بعد الاستئصال الجذري هو الحفاظ ما أمكن على التحويل سوي الموضع لما له من تأثير في المريض وفي محيطه من حيث الحفاظ على نوعية حياة جيدة.

كذلك تطورت جراحة تنظير البطن حديثاً مما مكّن من استئصال المثانة بوساطة التنظير وخفض نسبة المراضة والآلام بعد العمل الجراحي، وقلّل نسبة المكث في المستشفى، ويمكن تلخيص مخطط العلاج بالجدول (رقم2):

د- العلاج الشعاعي من خارج الجسم:external beam radiation therapy  يستطب في الحالات التي لا يمكن فيها إجراء الجراحة لأسباب طبية متعددة كعمر المريض والأمراض المرافقة كالآفات القلبية، أو يشارك الجراحة حين وجود عقد لمفاوية إيجابية، أو في حالات استئصال المثانة الجزئي لمحاولة تقليل احتمال النكس الورمي. يعطى المريض بين 5000 إلى 7000 وحدة grays خلال مدة خمسة إلى سبعة أسابيع مع بقيا لخمس سنوات تصل حتى 44%.

هـ- العلاج الكيميائي الجهازي:systemic  يستطب حين وجود عقد لمفاوية إيجابية بعد الجراحة - وتلاحظ في 15% من الحالات - كما يستطب في الحالات التي لا يمكن فيها إجراء الجراحة وذلك بإعطاء العلاج الكيميائي مع العلاج الشعاعي. وحديثاً هناك اتجاه إلى الحفاظ ما أمكن على المثانة الطبيعية في الأورام الغازية ولكن الموضعة حيث يُجرَّف الورم تجريفاً كاملاً يتبعه العلاج الكيميائي والشعاعي، ومن الممكن إعطاء دواء وحيد monotherapy كالـ  cisplatin الذي تصل نسبة الاستجابة فيه إلى 30%؛ لترتفع إلى 40-45% إذا اشتركت عدة أدوية معاً مثل إشراك  (Methotrexate & Vinblastine & Adriamycin & Cisplatin)، ومع أن نسبة السمية هنا أعلى وكذلك التأثيرات الجانبية أكثر مصادفة، ولكن هذه المشاركة تؤدي إلى نسبة بقيا لخمس سنوات في حالات كالـ T3 تصل إلى 50-60 %.

ثانياً- سرطانة الخلايا المتحولة في الحويضة والحالب :pelvis and ureteral TCC

توضع الأورام في الحويضة والحالب قليل الحدوث مقارنة بالإصابة المثانية؛ إذ تؤلف 4% من سرطانات الخلايا المتحولة للظهارة البولية، ونسبة توضع الإصابة في الحالب أقل من التوضع في حويضة الكلية. لا يختلف العمر الذي تشاهد فيه هذه الأورام عن التوضع المثاني، وعمر الـ 65 هو العمر المرجح للإصابة. أما الإصابة بحسب الجنس فهي (3) للذكور مقابل واحدة في الإناث. أهمية التوضع الحويضي أو الحالبي هو أنه مؤشر سيئ للإصابة بورم مرافق في المثانة أيضاً بنسبة من 30-50%، في حين أن العكس غير صحيح؛ إذ إن المريض المصاب بورم في المثانة لا تتجاوز فيه نسبة حدوث ورم في الحويضة أو الحالب أكثر من 3%.

عوامل الخطورة: يعد التدخين أيضاً أحد أهم العوامل، كما تساهم الأصبغة الصنعية. وهناك شكل مميز من إصابة الحويضة والحالب شوهد لدى المرضى الذين يكثرون من تعاطي المسكنات، كما في اعتلال الكلية البلقاني Balkan nephropathy الذي كثرت فيه سرطانة الحويضة والحالب وأغلبها في الجهتين مع رجحان الإصابة عند النساء أكثر من الرجال. واتهمت الأبحاث المسكنات في إحداثها، وأهمها: الأسيتاأمينوفين والكافئين والأسبرين والفيناستين، وقد لوحظ عند هؤلاء الأشخاص ارتكاس كلوي على شكل التهاب الكلية الخلالي interstitial nephritis - ولا سيما عند اليونانيين والبلغاريين والرومانيين واليوغسلاف، ومن هنا أتت نسبة التسمية لحوض البلقان - ولكن لا تزال الأبحاث تجهل آلية تحول الالتهاب الخلالي إلى أورام خلايا متحولة.

المرضيات: لا تختلف مخاطية الحويضة والحالب عن نظيرتها في المثانة؛ لأن الطبقات هي نفسها ما عدا أن الطبقة العضلية هي أقل ثخناً وتطوراً مما في المثانة (الشكل 13).

الشكل (13) بنية الحالب النسيجية.

إن 90% من أورام الحويضة و97% من أورام الحالب هي من نوع سرطانة الخلايا المتحولة transitional cell carcinoma. وأغلب هذه الأورام من النوع السطحي superficial، كما تؤلف السرطانة الحرشفية الخلايا squamous cell carcinoma 10% من الأورام ترافقها غالباً قصة تخريش مزمن (خمج بولي، حصيات مهملة أو إجراءات تنظيرية)، وتصادف في هذا التوضع الحويضي والحالبي- وخلافاً للتوضع المثاني- نسبة من الأورام السليمة (الشكل 14).

الشكل (14) منظر عياني لورم في الحويضة.

أكثر هذه الأورام شيوعاً: الورم الحليمي الليفي الظهاري fibroepithelial، والورم العضلي الأملس leiomyoma، والورم الوعائي angioma.

تحديد المرحلة وترقي الورم:  يعتمد في تصنيف مرحلة الورم على نتائج التشريح المرضي وتحديد الإصابة عبر الصور المجراة، ويوضع المريض في الفئة المناسبة للجدول الموضوع من قبل الجمعية الأمريكية للسرطان عام 1997وذلك إما بتصنيف TNM وإما بتصنيف Batata (الجدول رقم 3). تحدد المرحلة بحسب هذا التصنيف نسبة البقيا والإنذار، فالمرضى الذين يصنفون في المرحلة T1, Ta ,Tis تتراجع نسبة البقيا فيهم لخمس سنوات بين 60 و90%، وتنخفض النسبة إلى 0-30% في الأورام العميقة الارتشاح T4-2.

الموجودات السريرية:

-1 العلامات والأعراض: البيلة الدموية المجهرية والعيانية هي العرض الرئيس في 70-90% من الحالات، كما أن الأعراض الناجمة عن انسداد الطرق المفرغة (الحويضة وأعلى الحالب) كالآلام القطنية قد تكون هي العرض الأولي، وهي مشاهدة في 15% من الحالات. وأخيراً قد تسبب الأورام في القسم البعيد من الحالب أعراضاً تخريشية بولية سفلية تشبه أعراض المتلازمة الموثية.

-2 الموجودات المخبرية: إضافة إلى التقييم الدموي الكامل للمريض لمعرفة الوظائف الكلوية والكبدية وعوامل الإرقاء؛ تتمثل الموجودات المخبرية في فحص البول بوجود البيلة الدموية أو علامات الخمج البولي المرافق للركودة الناجمة عن الانسداد الحالبي والتخريش المستمر أو كليهما معاً.

يعد الفحص الخلويcytology فحصاً أساسياً ومهماً في التحري عن الخلايا الورمية، ويؤخذ البول المراد فحصه من الحالب النازف عبر المنظار مروراً بالمثانة وذلك بوساطة قثطار حالبي ليجمع هذا البول ويثفل. إن إيجابية هذا الفحص مؤكدة ولكن سلبيته لا تعني عدم وجود ورم.

-3 التصوير: صورة الجهاز البولي الظليل IVP من أهم وسائط التشخيص وأحسنها. تبدو فيها عدة علامات منها وجود آفة شاغلة للحيز filling defect، أو بتر كامل لإحدى المجموعات الكؤيسية (الشكل 15)، وقد تكون الجهة المصابة صامتة لا يوجد فيها إفراز كلوي بسبب الانسداد الحويضي أو الحالبي.

الشكل (15) صورة ظليلة للجهاز البولي تظهر ورماً في الحويضة اليسرى والحالب السفلي.

قد تلتبس في بعض الأحيان صورة الآفة الشاغلة للحيز بظل حصاة شفافة، وهنا يتطلب الأمر إجراء تصوير راجع للحالب، أو إجراء تصوير مقطعي محوسب من دون حقن مادة ظليلة وهو يفرق بين شكل متكلس هو الحصاة وبين الورم الذي لا يحوي كثافة الحصاة، كما أن للتصوير الطبقي المحوسب أهمية في دراسة البطن والحوض كاملاً من حيث عمق الارتشاح وحالة الأعضاء المجاورة للورم ووضع العقد اللمفاوية (الشكل 16).

الشكل (16) تصوير طبقي محوسب يظهر ظلاً فراغياً لورم في الحويضة.

-4 تنظير الحالب :ureteroscopy يهيئ استعمال المناظير الحالبية القاسية أو المرنة rigid or flexible fibre- optic فرصة رؤية الورم المباشرة وتأكيد التشخيص بدقة تتجاوز 90%، ويسمح هذا التنظير بأخذ خزعات من الورم لتحديد التصنيف الورمي؛ مع العلم أن أخذ الخزعات العميقة هنا صعب خوفاً من انثقاب الحالب أو الحويضة وتسريب السوائل والبول إلى خلف الصفاق أو داخله، ويسمح تنظير الحالب بإدخال التقنيات الحديثة كالليزر مثلاً لمعالجة هذه الأورام إذا كان الورم وحيداً وموضعاً، ويمكن أن يطبق هذا الإجراء في الحالب وفي الكؤيسات باستعمال التقنيات الحديثة للمناظير المرنة القابلة للانحناء حتى 170ْ (الشكل 17).

الشكل (17) منظار الحالب المرن.

وتقنياً تُدخل هذه المناظير - تحت التخدير العام أو التخدير الناحي العالي - إلى المثانة ثم إلى الحالب، أما حين استعمال المنظار المرن والوصول إلى الكؤيسات الكلوية فينبغي متابعة سير المنظار بمساعدة الأشعة لتسهيل التوجه نحو الكؤيس المراد الوصول إليه. وحين تأكيد تشخيص موضع الورم في أحد الكؤيسات ووضع استطباب علاجه موضعياً يمكن أن يتم الدخول عبر الجلد من الخاصرة تحت مراقبة الأمواج فائقة الصوت أو الأشعة، ثم إدخال التقنية العلاجية كالليزر وكي الورم، وقد أظهرت بعض الدراسات احتمال نشر الخلايا الورمية عبر هذا المسرب الجلدي tract.

-5 العلاج: يعتمد علاج سرطانة الخلايا المتحولة في الحويضة والحالب على عدة عوامل وهي: درجة الكشم الخلوي، مكان الورم، حجم الورم، تعدد البؤر الورمية وانتشارها، إضافة إلى وضع المريض (كلية وحيدة مثلاً  أو قصور كلوي بسبب داء سكري أو آفات قلبية ورئوية مرافقة).

العلاج الجذري هو العلاج الأساسي وذلك باستئصال الكلية المصابة مع الحالب كاملاً، إضافة إلى استئصال كفّة cuff من المثانة عند مصب الحالب الموافق في بعض الحالات، وتدعى هذه العملية استئصال الكلية والحالب الجذريradical nephroureterectomy، وهي تتطلب إجراء شق جراحي بطني طويل أو شقّين جراحيين منفصلين؛ الأول قطني لاستئصال الكلية، والثاني حوضي بهدف إتمام استئصال الحالب والكفّة المثانية. وقد تمكَّن تطور الجراحة التنظيرية البطنية من إجراء هذه العملية عبر عدة فتحات صغيرة في البطن واستخراج الكلية والحالب من شق صغير تحت السرة، مما خفف من الألم بعد العمل الجراحي، ومن المكث في المستشفى؛ عدا الناحية التجميلية.

لا يستطب هذا العلاج الجذري المتبع في أغلب الحالات حين يكون المريض بكلية وحيدة أو يكون المرض في الجانبين، أو في الحالات التي يكون فيها الورم وحيداً وموضعاً في الحالب القاصي، وهنا يمكن التفكير بالجراحة الجزئية التي يستأصل فيها القسم المصاب ثم تعاد مفاغرة الحالب مع الحالب، أو الحالب مع المثانة.

يستطب العلاج غير الجراحي في الحالات البسيطة - كأن يكون الورم وحيداً في الحالب أو الحويضة - بإجراء الكي الكهربائي أو بالليزر، وهنا يمكن تطبيق المواد الكيميائية المذكورة في علاج أورام المثانة كالـ Mitomycinr، أو المناعية كالـ BCG بوصفه علاجاً وقائياً لمنع النكس والتطور وذلك ضمن الحالب والحويضة عبر المنظار الخاص القاسي أو المرن بحسب توضع الآفة.

وفي الحالات الغازية المتقدمة أوضحت الدراسات فائدة العلاج الكيميائي الجهازي حين وجود انتقالات موضعة أو بعيدة بإعطاء مادة الـ cisplatin، مما قد يحسن قليلاً من نسبة البقيا لدى هؤلاء المرضى.

وأخيراً يجب تأكيد ما بينته الدراسات المختلفة من ضرورة متابعة هؤلاء المرضى بمراقبة دورية منظمة بحسب الطرائق المتعارف عليها، وذلك خوفاً من النكس والترقي المشاهد في 15-80% من الحالات.

التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور

النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور

المجلد: المجلد التاسع

رقم الصفحة ضمن المجلد : 380

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية