القصور الكلوي الحاد (الأذية الكلوية الحادة)

قصور كلوي حاد (اذيه كلويه حاده)

acute renal failure (acute kidney injury) - insuffisance rénale aiguë (dommage rénal aigu)

القصور الكلوي الحاد (الأذية الكلوية الحادة)

أنس دياب

تصنيف RIFLE

خزعة الكلية

إنذار المرض

ملاحظات خاصة

يعرف القصور (الفشل) الكلوي الحاد (ARF) acute renal failure - أو الأذية الكلوية الحادة (AKI) acute kidney injury - بأنه حدوث انخفاض مفاجئ في وظيفة الرشح الكبيبي (GFR) glomerular filtration rate يتمثل بزيادة تركيز الكرياتينين في مصل الدم serum creatinine، أو ارتفاع تركيز اليوريا في الدم azotemia urea. قد تكون مستويات الكرياتينين أو اليوريا طبيعية بعد حدوث الأذية الكلوية مباشرة، والعلامة الوحيدة على الأذية الكلوية هي انخفاض كمية الصادر البولي. وقد ينجم ارتفاع مستوى الكرياتينين عن تناول بعض الأدوية (كالسيميتيدين والميثوبريم) التي تثبط إفراز الكلى للكرياتينين على مستوى النبيبات الكلوية من دون أذية كلوية، كما يشاهد ارتفاع مستوى اليوريا من دون حدوث أذية كلوية حين حدوث نزف من الغشاء المخاطي في الجهاز الهضمي أو من استخدام الستيروئيدات القشرية، أو في التغذية الغنية بالبروتينات كالتغذية الوريدية وأخيراً في حالات فرط التقويض hypercatabolic state؛ لذا يجب التدقيق في كل حالة لتجنب الوقوع في خطأ تشخيص الأذية الكلوية الحادة.

تصنيف :RIFLE

في عام 2004م وضعت "مبادرة جودة العمل الجماعي لغسيل الكلية الحاد ADQI" نظاماً لتصنيف الفشل الكلوي الحاد يدعى اختصاراً  RIFLE criteria (خطر حدوث أذية الكلى risk، أذية كلوية injury، فشل وظائف الكلى failure، القصور الكلوي النهائي (ESKD ، واتفق منذ ذلك الحين على تطبيق نظام  RIFLE للتقييم السريري.

الفيزيولوجيا المرضية:

 تصنف الأذية الكلوية الحادة  في 3 فئات على النحو التالي:

-1 ما قبل كلوية prerenal: استجابة تكيفية لنقص الحجم وانخفاض ضغط الدم، مع سلامة الكليون.

-2 داخل الكلية intrinsic أو إصابة البرنشيم الكلوي: سببها أذيات الخلايا السمية، أو نقص التروية، أو ارتكاس التهابي في الكلى، مع أذية عضوية ووظيفية.

-3 ما بعد كلوية :postrenal سببها عرقلة مرور البول على مستويات تمتد من حويضة الكلية حتى صماخ الإحليل.

تُصنف الأذية الكلوية الحادة بحسب الصادر البولي إلى أذية مع وجود شح بول oliguric وأذية من دون وجود شح بول nonoliguric، ولذلك أهمية في إنذار المرض. ويعرف شح البول بأنه قلة حجم الصادر البولي اليومي عن 400مل/يوم، وإنذاره سيئ إلا في الفشل ما قبل الكلوي لأنه عكوس بزيادة الوارد من السوائل.

أما انقطاع البول anuria فيعرف بأنه قلة الصادر البولي عن 100مل/يوم، وظهوره المفاجئ يوجه إلى حالة انسدادية ثنائية الجانب أو إلى انسداد في عنق المثانة، أو إلى إصابات وعائية تشمل الكليتين معاً.

يساعد تصنيف القصور الكلوي ضمن هذه الخطوط العامة على اتخاذ القرار المناسب للعلاج (على سبيل المثال: توقيت التنقية الدموية الاصطناعية)، وقد يكون معياراً هاماً لاستجابة المريض للعلاج.

الشكل (1) خزعات كلوية يبدو فيها: 1- نبيبات قشر كلية طبيعية 2 و 3- التهاب نبيبات نخري 4- التهاب نبيبات نخري شاف يشير السهم فيه إلى خلايا منفتلة

-1 الأذية الكلوية الحادة ما قبل الكلوية:

هي الشكل الأكثر شيوعاً للإصابة الكلوية، وغالباً ما تؤدي إلى إصابة المتن الكلوي (البارانشيم) إذا لم تصحح سريعاً، وتنجم عن  فقد السوائل من الجهاز الهضمي أو من الكليتين أو من الجلد (كما في الحروق الجلدية الواسعة)، وقد تنجم كذلك عن النزف الداخلي أو الخارجي، كما قد تنجم عن نقص تروية الكلى في المرضى المصابين بقصور القلب أو الصدمة (كما في الإنتان أو التأق).

وقد تسبب بعض الأدوية أذية ما قبل كلوية AKI prerenal إذا رافق استعمالها حالات نقص الحجم مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين  (ACEIs)، ومحصرات مستقبلات أنجيوتنسين  (ARB)، وهي على النقيض من ذلك مفيدة في معظم المرضى الذين يعانون مرضاً مزمناً في الكلى. يؤدي تضيق الشريان الكلوي  الثنائي الجانب إلى أذية ما قبل كلوية، وقد يحدث في حالات فرط كلسيوم الدم، أو من استخدام المواد الظليلة radiocontrast للتصوير الشعاعي، ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية  (NSAID)، والأمفوتيريسين amphotericin، ومثبطات الكالسينورين calcineurin، والنورإبينفرين، وغيرها من الأدوية المقبضة للأوعية pressor agents.

وتعد المتلازمة الكبدية الكلوية syndrome hepatorenal شكلاً من أشكال الأذية ما قبل الكلوية، وهي فشل كلوي وظيفي يحدث من انقباض وعائي منتشر في الأوعية الدموية التي تمد الكلى بالدم.

-2 الأذية الكلوية الناجمة عن أذية داخل الكلية (إصابة البرنشيم الكلوي)  :intrinsic AKI

الإصابة العضوية الكلوية هي السمة المميزة للأذية الكلوية البرنشيمية، والشكل الأكثر شيوعاً هو النخر الأنبوبي الحاد  (ANT) الذي يحدث إما بنقص التروية وإما بإصابة البرنشيم الكلوي إصابة سمية. ولا يكون النخر الأنبوبي شاملاً في معظم الحالات وإنما يكون متناثراً وبقعياً، وقد تكون الإصابة أقل وضوحاً وتشمل الحواف المهدبة ضمن الخلايا البطانية فقط، مع تسطح الطبقة  الظهارية، واقتلاع بعض الخلايا مع تشكل أسطوانات نبيبية casts intratubular، وتوسع لمعة النبيبات، ومع أن هذه التغيرات غالباً ما تلاحظ في النبيبات الدانية فإنها قد تلاحظ كذلك في النبيبات البعيدة. وفضلاً عن ذلك يصاب النيفرون البعيد بالانسداد بالخلايا المتوسفةdesquamated cells  التي تشكل الحطام الخلوي cellular debris.

يعد تقبض الأوعية داخل الكلوية الآلية الأساسية لانخفاض معدل الرشح الكبيبي في المرضى الذين يعانون النخرَ النبيبي الحاد، ومن الأسباب المهمة أيضاً الجزر المثاني الحالبي وانسداد النبيبات الكلوية (من الخلايا المتوسفة وحطام الخلايا).

ومما يزيد من الإصابة استعمال الأدوية المقبضة للأوعية؛ ذلك لأن أوعية الكلية المصابة تفقد القدرة على المعاوضة والتنظيم الذاتي autoregulation.

ومن السمات المميزة للنخر الكبيبي الحاد فقد القدرة على التمديد والتركيز الكلوي (إفراز بول متسق الكثافة)   isosthenuria، وفقد هذه الوظيفة يجعل الأنابيب الكلوية لا تستجيب للجرعات الدوائية من الڤازوبريسين vasopressin. والعلامة المميزة هي وجود بول سوي التركيز أو ناقص التركيز حتى حين حصول شح بول مما يميز الأذية ما قبل الكلوية  من النخر النبيبي الحاد، تكون حلولية (أوسمولالية)  osmolality  البول في الأذية ما قبل الكلوية أكثر من 500 mOsm/كغ، في حين تكون في الأذية الكلوية - بسبب النخر النبيبي- أقل من 300 mOsm/كغ.

قد يكون التهاب الكبيبات والكلية سبباً للأذية الكلوية الحادة، ويقع عادة ضمن فئة تسمى التهاب كبيبات وكلية مترقياً بسرعة  (RPGN)، يتميز بوجود الأهلة الكبيبية  cellular crescents، وهي الإصابة المميزة حين إجراء خزعة كلية في RPGN، وإذا احتوى أكثر من 50% من الكبيبات الكلوية على أهلة انخفضت وظيفة الكلى انخفاضاً كبيراً. إن التهاب الكبيبات والكلية المترقي بسرعة نادر نسبياً لكن يجب أن يدخل في التشخيص التفريقي في كل حالات الأذية الكلوية الحادة.

-3 الأذية ما بعد الكلوية  postrenal AKI :

هي انسداد الجهاز البولي المفرغ urinary collecting system انسداداً آلياً (ميكانيكياً) ابتداء من حويضة الكلية مروراً بالحالب والمثانة حتى نهاية مجرى البول، ينجم عنها اعتلال كلية انسداديobstructive uropathy  أو ما يسمى الأذية ما بعد كلوية، يكون مستوى الكرياتينين في المصل طبيعياً إذا كان الانسداد وحيد الجانب، بسبب معاوضة الوظيفة الكلوية في الكلية الأخرى، ومع ذلك قد يفقد الرشح الكبيبي بشدة ولاسيما إذا لم يتم علاج الانسداد سريعاً.

تشمل أسباب الانسداد الحصيات البولية، التضيقات البولية ضمن اللمعة intraluminal ، أو من خارج اللمعة extraluminal.

أما الانسداد البولي ثنائي الجانب فينجم عن تضخم الموثة أو عن أورام الجهاز التناسلي في النساء، أما انقطاع البول فيكون الانسداد فيه على مستوى المثانة أو على مستوى الإحليل.

نسبة الوقوع:

يعاني نحو 1% من المرضى المقبولين في المستشفيات أذيةً كلوية حادة حين دخولهم المستشفى، ونسبة حدوث الأذية الكلوية الحادة في أثناء وجود المرضى في المستشفى نحو 2-5%، أما حالات الأذية الكلوية الحادة بعد العمل الجراحي فهي نحو 1%، وتصل إلى 67% في نزلاء العناية المشددة.

الإنذار:

تراوح نسبة الوفيات من الأذية الكلوية الحادة بين 25 و90% من الحالات، أما الوفيات الإجمالية ضمن المستشفيات فتبلغ 40-50%، وضمن العناية المشددة 70-80%، وتدل زيادة الكرياتينين  بمقدار 0.3ملغ/دل يومياً على سوء الإنذار.

أما الإنذار طويل الأمد (1-10 سنوات) فإن نحو 12.5% من المصابين بالأذية الكلوية الحادة يعتمدون على التنقية الدموية، ويعاني نحو 19-31% منهم قصوراً كلوياً مزمناً فيما بعد.

القصة المرضية:

القصة المرضية المفصلة وإجراء الاختبارات المناسبة هما الأساس للوصول إلى تشخيص في حالة الأذية الكلوية الحادة وتحديد طريقة المعالجة.

من المهم جداً تمييز الأذية الكلوية الحادة من القصور الكلوي المزمن، والوصول إلى هذا قد يكون صعب المنال. ولكن وجود الأعراض المزمنة: التعب، ونقص الوزن، والقهم، والبيلة الليلية، والحكة توجه إلى القصور الكلوي المزمن. وكذلك فقر الدم سوي المناسب وارتفاع هرمون الـPTH   وارتفاع مستوى فوسفور الدم كلها توجه نحو إزمان المرض.

يجب الانتباه للعلامات التالية خلال الفحص السريري: 

-1 هبوط الضغط الشرياني.

-2 نقص حجم الدم.

-3 قصور القلب الاحتقاني.

-4 استعمال أدوية تسبب الأذية الكلوية nephrotoxic.

-5 قصة رض أو قصة تمرينات مجهدة.

-6 قصة نزف دموي أو نقل دم.

-7 قصة أمراض النسيج الضام أو الأمراض المناعية الذاتية autoimmune disorders.

-8 التعرض لمواد سامة مثل الكحول الأثيلي أو أثيلين الغليكول، أو التعرض لأبخرة الزئبق أو الرصاص أو الكادميوم أو المعادن الثقيلة كتعرض عمال لحام الحديد أو عمال المناجم.

الشكل (2) أسباب القصور الكلوي الحاد في نزلاء المستشفيات

وللحالات المرضية التالية خطورة حدوث أذية كلوية حادة:

-1 ارتفاع الضغط الشرياني وقصور القلب الاحتقاني.

-2 السكري.

-3 ورم النقي العديد.

-4 الأخماج المزمنة.

- 5أدواء تكاثر النقي myeloproliferative disorders.

قد تكون قصة نقص الصادر البولي مفيدة: فشح البول يعني أذية كلوية حادة، وانقطاع البول الفجائي يعني انسداداً بولياً حاداً أو التهاب كبيبات وكلية حاداً وشديداً أو صمة سادة للشريان الكلوي. أما نقص الصادر البولي التدريجي فيوحي إلى تضيق الإحليل أو ضخامة الموثة المسببة لانسداد عنق المثانة.

وبسبب نقص عدد النفرونات الوظيفية قد تسبب أذية سمية خفيفة أذية كلوية حادة على أرضية مزمنة من القصور الكلوي المزمن.

الفحص السريري:

من المهم جداً إجراء فحص سريري شامل لكامل الجسم للوصول إلى تشخيص أسباب الأذية الكلوية الحادة، ويشمل الفحص السريري:

-1 فحص الجلد: قد يوجه وجود فرفريات وبقع وكدمات وتزرق شبكي livedo reticularis نحو تشخيص التهابات الأوعية.

وبعض الأمراض الدموية قد تسبب آفات جلدية مع إصابة كلوية مرافقة: فرفرية نقص الصفيحات، التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC، وبقية ظواهر الخثار مع التغيرات الجلدية المرافقة.

-2 فحص العين:

> قد يشير وجود التهاب القزحية إلى التهاب كلية خلالي أو التهاب الأوعية.

> ويشير شلل الأعصاب العينية إلى تسمم بالإثيلين غلوكول أو التهاب الأوعية.

> ويدل فحص قعر العين على وجود علامات ارتفاع الضغط الشرياني الشديد أو تصلب الأوعية.

3- القلب والأوعية الدموية: وهو أهم جزء من الفحص السريري، ويجب أن يشمل الفحص النبض وضغط الدم بوضعية الاستلقاء وقياس الضغط الشرياني الانتصابي وقياس نبض الوريد الوداجي، وتحري تورم الجلد skin turgor، وفحص الأغشية المخاطية، وتقييم وجود الوذمة المحيطية.

وقد يكون التقييم اليومي للصادر البولي والوارد من السوائل ووزن المريض وتسجيلات ضغط الدم أدوات مهمة للتشخيص.

قد يؤدي نقص حجم الدم إلى هبوط ضغط الدم، إلا أن انخفاض ضغط الدم لا يشير بالضرورة إلى نقص حجم الدم؛ فقد يؤدي قصور القلب الاحتقاني الحاد أيضاً إلى هبوط ضغط الدم. ويوجه ارتفاع ضغط الدم الشديد إلى أذية كلوية ناجمة عن تضيق الشرايين الكلوية أو التهاب الكبيبات والكلية أو التهاب الأوعية vasculitis، أو داء الانصمام العصيديatheroembolic disease.

-4 فحص البطن: قد يكشف فحص البطن انسداد عنق المثانة بسبب ضخامة غدة الموثة أو بسبب تنشؤي ضمن المثانة حيث تجس كرة مثانية. قد يدل سماع نفخة شرسوفية على ارتفاع ضغط شرياني بسبب تضيق الشريان الكلوي.

-5 مخبرياً: يمكن إجراء عدة اختبارات للتوصل لسبب الأذية الكلوية الحادة مما يساعد على البدء بالعلاج، تتضمن هذه الاختبارات تعداد كامل خلايا الدم وشوارده، ووظائف الكلية: يوريا وكرياتينين المصل، وفحص البول والراسب مع الفحص المجهري، وأحياناً تحري شوارد البول، ومع أن ارتفاع مستوى اليوريا والكرياتينين هو العلامة الأساسية للقصور الكلوي فإن معدل الارتفاع اليومي قد يظهر مدى الأذية الكلوية وشدتها.

والنسبة بين مستوى اليوريا الدموية والكرياتينين urea /creatinine ratio مهمة أيضاً، فإذا زادت  النسبة عن 1:04 أوحى ذلك أن الأذية الكلوية الحادة AKI ناجمة عن أسباب ما قبل كلوية.

كذلك ترتفع اليوريا الدموية في حالات النزف الهضمي، والمعالجة بالستيروئيدات القشرية أو في أثناء الحمية عالية البروتينات. وفي فقد وظائف الكلية التام يكون ارتفاع اليوريا الدموية شديداً.

وكقاعدة عامة: إن أي زيادة بنسبة الكرياتينين على 1.5ملغ/دل/يوم يجب معها نفي وجود انحلال عضلي حاد acute rhabdomyolysis.

تساعد لطاخة الخلايا الدموية على تشخيص المتلازمة اليوريميائية الانحلالية HUS، أو فرفرية نقص الصفيحات الخثاريTTP.

توجه ظاهرة النضائد rouleaux باتجاه تشخيص الورم النقوي العديد، ويجب عندها إجراء رحلان البروتينات المناعيimmunoelectrophoresis  على المصل والبول.

ويساعد وجود الغلوبين العضلي myoglobin أو الخضاب الحر free hemoglobin أو زيادة مستوى حمض البول على تشخيص سبب الأذية الكلوية الحادة.

-6 الاختبارات المصلية: تساعد الاختبارات المصلية التالية على تشخيص أمراض الكبيبات الكلوية: أضداد نوى الخلية ANA، أو أضداد (ANCA) antinuclear cytoplasmic antibodies، أو أضداد الغشاء القاعدي للكبيبات anti GBM، وواسمات الكبد الفيروسية، وأضداد الستربتولايزينASO ، والمتممات complements المناعية.

-7 فحص البول: يدعم وجود الأسطوانات الحبيبية أو وجود خلايا نبيبية توسفية أو وجود بلورات الأكزالات تشخيص النخر الأنبوبي الحاد.

واحمرار لون البول يعني وجود بيلة الغلوبين العضلي أو بيلة هيموغلوبين ولاسيما بوجود  الدم في البول في أثناء فحص عينة البول أو وجود كريات حمر في أثناء الفحص المجهري. كما أن فحص عينة البول قد يوحي إلى وجود بيلة بروتينية توجه باتجاه تشخيص مرض كبيبي كلوي أو مرض خلالي، ووجود الكريات الحمر في البول يعني دائماً أن المنشأ مرضي، إذا كانت الكريات الحمر سوية يعني ذلك أن المنشأ نزف من السبيل البولي السفلي lower urinary tract، أما وجود الكريات الحمر المشوهة أو أسطوانات الكريات الحمر red blood cell casts فيشير إلى أن منشأها علوي من الكليتين، وقد يدل على التهاب الكبيبات والكلية.

ويشير وجود الكريات البيض أو أسطوانات الكريات البيض إلى التهاب حويضة وكلية أو التهاب كلية خلالي                  interstitial nephritis.

ويشير وجود اليوزينيات إلى التهاب كلية خلالي من منشأ أرجي allergic، ووجود بلّورات حمض البول يعني وجود نخر أنبوبي حاد يرافق اعتلال الكلية في سياق ارتفاع حمض البول.

8- فحص شوارد البول: قد تكون شوارد البول مؤشرات ذات قيمة لأداء الأنابيب الكلوية، ومن هذه المؤشرات نسبة طرح الصوديوم في البول، ولكن النتائج قد تكون خاطئة حين استعمال المدرات مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ. والصيغة  لحساب الصوديوم المجزأ  fractional excretion of sodium (FENa) هي كما يلي:

FENa = (UNa/PNa) / (UCr/PCr) X 100

) Pcr: مستوى الكرياتينين في البلازما، Ucr مستوى الكرياتينين في البول. PNa : مستوى الصوديوم في الدم، UNa: مستوى الصوديوم في البول).

يفيد حساب الـFENa  في المرضى الذين يعانون أذيةً ما قبل كلوية  prerenal azotemiaولاسيما إذا كانت أقل من 1%، ويستثنى من هذه القاعدة اعتلال الكلية بالمواد الظليلة media radiocontrast والحروق الشديدة، والتهاب الكبيبات والكلية الحاد، والانحلال العضلي rhabdomyolysis الحاد.

وفي أمراض الكبد قد يكون FENa أقل من 1% ولاسيما في المتلازمة الكبدية الكلوية hepatorenal syndrome.

أما حين استعمال المدرات فتكون نسبة إطراح الصوديوم عالية؛ لذلك لا يمكن الاعتماد على نسبة طرح الصوديوم في البولFENa ، أما اليوريا الدموية فلا تتأثر بالمدرات، وفي هذه الحالة يمكن إجراء نسبة إطراح اليوريا الدموية عوضاً عن نسبة إطراح الصوديوم بحسب المعادلة التالية:

FEUrea = (Uurea/Purea) / (UCr/PCr) X 100

  (:Pcr نسبة كرياتينين البلازما،U cr   نسبة الكرياتينين في عينة بول، :Purea نسبة اليوريا في البلازما، :U urea نسبة اليوريا في عينة بول)، وفي الأذية ما قبل الكلوية تكون هذه النسبة أقل من 53%. 

-9 الاستقصاءات الشعاعية: قد يفيد تصوير الكلية في حالات الانسداد الكلوي، ويفضل إجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية مع الدوبلر في الأذية الكلوية الحادة.

-10 التصوير بالأمواج فوق الصوتية: يفيد في حالات الأذيات الكلوية ولاسيما في انسدادات الطرق المفرغة، ولا تتماشى درجة الاستسقاء الكلوي مع درجة الانسداد، فقد يرى أحياناً استسقاء كلوي خفيف الدرجة في المرحلة الأولى المبكرة من الانسداد الكامل.

ووجود كلى صغيرة الحجم بالأمواج فوق الصوتية يعني وجود قصور كلوي مزمن، مع علامات أخرى مثل زيادة صدى القشر الكلوي ورقّته.

-11 التصوير بالدوبلر: يفيد لتقدير الجريان الدموي وطبيعته، ولاسيما في حالات الصمة العصيدية وأمراض الشرايين الكلوية.

-12 التفرس الومضاني بالنوكليدات المشعة: يستخدم لهذه الغاية التكنسيوم  99 (TC99)  واليود  (iodine131). تستخدم هذه الطريقة لتقييم تدفق الدم وبالتالي الرشح الكبيبي ولتقييم وظيفة الأنابيب الكلوية ودراسة وظيفة كل كلية على حدة.

-13 تصوير الأوعية الظليل: يفيد تصوير أوعية الكلية الظليل لتشخيص الأمراض الوعائية الكلوية، بما في ذلك تضيق الشريان الكلوي وتصلب الشرايين الكلوية وفي بعض حالات  التهابات الأوعية النخرية (مثل التهاب الشرايين العديد العقد)، ولكن يجب الانتباه لخطورة سمية المادة الظليلة على الكليتين.

الإجراءات التشخيصية الأخرى:

خزعة الكلية:

تستطب الخزعة الكلوية لتشخيص الأسباب داخل الكلوية (البرنشيمية)، ويسوغ إجراؤها في الحالات التي يغير فيها التشخيص الأكيد طريقة المعالجة (كاستعمال الأدوية المثبطة للمناعة مثلاً)، وفي الأذية الكلوية التي لم تتحسن فيها وظائف الكلية بعد فترة طويلة من الأذية ولوضع إنذار المرض، وتكشف نتائج الخزعة تشخيصاً غير متوقع في 40% من الحالات. أما في حالات الرفض المناعي الحاد الخلوي acute cellular rejection أو الخلطي acute humoral rejection  فالتشخيص الأكيد يتطلب حتماً إجراء خزعة الكلية.

المعالجة:

معدل الوفيات مرتفع في نزلاء العناية المشددة المصابين بالأذية الكلوية الحادة ولاسيما التي تحتاج إلى تحال dialysis، فضلاً عن زيادة خطورة الوفاة التي تصل إلى 4.9 في المصابين بالأذية الكلوية الحادة الذين لا يحتاجون إلى تحال، مما يعني أن الأذية الكلوية هي بنفسها عامل خطورة عالٍ سواء احتاج المريض إلى تحال أم لم يحتج.

يجب أن تكون المعالجة سريعة وشاملة عند أول علامة للأذية الكلوية؛ ذلك لأن قسماً كبيراً من المتن (البرنشيم) الكلوي يكون متضرراً قبل ظهور أي علامة بيولوجية مخبرية، فإن العلاقة بين مستوى كرياتينين المصل والرشح الكبيبي ليست خطية وإنما هي تصاعدية ولا تظهر لذلك زيادة مستوى كرياتينين المصل قبل خسارة 50% من معدل الرشح الكبيبي.

يساعد التشخيص المبكر للأذية الكلوية الحادة على تقليص حجم الأذية النسجية، وهدف المعالجة دوماً تصحيح الاضطرابات الشاردية ومعالجة التغيرات الحجمية. تستعمل مدرات العروة لتصحيح فرط الحمل من السوائل إذا استجاب المريض، وليس لها فعل أبداً إذا كانت الأذية الكلوية ناجمة عن نقص الحجم، وما عدا ذلك تعدّ الاستجابة لمدرات العروة  علامة إنذار جيدة. ولأن الكلية متضررة أصلاً تصبح عرضة لأي تأثير سمي سواء أكان دوائي المنشأ أم غير ذلك، لذلك يجب تجنب استعمال المواد الظليلة المستخدمة في التصوير، والصادات الحيوية ذات التأثير المعروف بأذيتها الكلوية، والعلاجات الكيميائية للسرطانات، ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية، كما يجب الانتباه لتعديل جرعة الأدوية المطروحة كلوياً والأفضل تجنبها.

وتتم المعالجة الداعمة بتصحيح الحماض بإعطاء البيكربونات إلا في حالات الحماض اللبني lactic acidosis، إضافة إلى وجوب تصحيح الاضطرابات الدموية مثل فقر الدم أو نقص الصفيحات بما في ذلك نقل الدم أو إعطاء الـ desmopressin    ومركبات الإستروجين.

 أما استعمال الدوبامين أو الفينولدوبام - وهي مادة معاكسة لعمل الدوبامين وتستعمل في حالات ارتفاع الضغط الشرياني الشديد - أو المانيتول فغير مستطبة في معالجة الأذية الكلوية الحادة، وقد تكون ضارة للمريض.

إن معالجة الأذية الكلوية الحادة هي معالجة داعمة، ولم تثبت طريقة ما فعلها في عكس الأذية.

> النظام الغذائي:

تعديل النظام الغذائي هو أحد أعمدة معالجة الأذية الكلوية الحادة، وتحديد كمية السوائل أساسي في معالجة الأذية الكلوية حين يرافقها شح البول حين تكون الكلى غير قادرة على طرح السموم أو السوائل.

وبما أن شوارد البوتاسيوم والفوسفور لا تطرح على نحو كامل حين حصول الأذية الكلوية فإن مستوياتها في الدم تكون مرتفعة، ويجب تكرار قياس مستوياتها لتعديل النظام الغذائي أو تعويض النقص حين نقصها.

وفي حالات زيادة الصادر البولي في الأذية الكلوية الحادة قد يكون نقص البوتاسيوم والفوسفور شديداً، ويجب تعويضه سواء بالطعام أم وريدياً.

ومن المشاكل التي تواجه المعالج حساب ميزان النيتروجين، ولاسيما حين وجود نقص الحجم أو في فرط التقويض hypercatabolic، وفي حالات نزف المعدة والأمعاء، أو الإسهال.

> المعالجة الدوائية الفاعلة:

جربت المعالجة الدوائية في الأذيات الكلوية الحادة عند الحيوانات، ومن التجارب الناجحة إعطاء هرمون النمو growth hormone، والببتيدات ذات الفعالية الوعائية vasoactive peptides والجزيئات اللاصقة adhesion molecules ومثبطات الأندوتيلين endothelin inhibitors، والكلية الاصطناعية، واستعمال الأمينوفيللين للوقاية من حدوث أذية كلوية حادة.

وهنالك طريقة وقائية متبعة للوقاية من أذية الكلية بالمادة الظليلة هي إعطاء المصل الملحي مع بيكربونات مساوية التوتر isotonic bicarbonate بجرعة 1ml/kg/h تعطى قبل 12 ساعة من استعمال المادة الظليلة وتستمر حتى 12 ساعة بعد استعمالها، وفي حالة فرط الحمل يمكن أن تخلط 3 أمبولات بيكربونات الصوديوم ضمن 1 لتر مصل سكري مع تسريب 3ml/kg/h مدة ساعة واحدة قبل التصوير بالمادة الظليلة والاستمرار بـ 1ml/kg/h مدة 6 ساعات بعد التصوير.

واستعمل مركب وقائي آخر بدرجات متفاوتة من النجاح هو N-acetylcysteine بجرعة 1200ملغ فموياً كل 12 ساعة، يستعمل هذا الدواء للمرضى عالي الخطورة لحدوث الأذية الكلوية المتوقعة بسبب المادة الظليلة المحقونة وريدياً، ويجب قبل استعمال المادة الظليلة إيقاف استعمال المدرات ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية وأضداد (مناهضات) مستقبلات الأنجيوتنسين.

> المدرات:

يبدو أن استعمال المدرات لا يؤثر في مجرى سير الأذية الكلوية الحادة، ولكن قد يكون مفيداً في حالات زيادة السوائل في الجسم لذلك تستعمل بكثرة، أما استعمال المصل الملحي النظامي التوترإضافة إلى المدرات فهو دائماً عرضة للنقاش، والاستطباب الوحيد لإعطائه سواء أكان للوقاية أم العلاج هو لإبقاء حجم الدم ضمن الحد السوي أو ضمن الحد الأعلى.

مدرات عروة هانلة: تزيد طرح الماء بالتدخل في الجهاز المشترك الرابط للكلور، فهي لذلك تمنع إعادة امتصاص الصوديوم والكلور في الجزء الثخين الصاعد من عروة هانلة من النفرون والنبيب الكلوي البعيد، وهي مدرات قوية وسريعة، وقد يدوم تأثيرها عدة ساعات وذروة التأثير بعد 60 دقيقة ويستمر حتى 6-8 ساعات.

وفي حالات القصور الكلوي يجب استعمال جرعات عالية للحصول على صادر بولي أكثر، ويستعمل الفيروسيمايد furosemide بجرعات قد تصل إلى 600ملغ في اليوم، والطريقة المثلى لإنقاص خطر حدوث أذية سمعية هي التسريب الوريدي المستمر continuous infusion ولاسيما حين استعمال جرعات عالية، وهي مفضلة على إعطاء جرعات عالية عن طريق الحقن الوريدي السريع ولاسيما حين وجود المريض في مركز العناية المشددة.

أما مدرات العروة الأخرى مثل: torsemide  أو bumetanide فهي جيل أحدث لها الأثر نفسه من دون أذية العصب السمعي.

التداخلات الدوائية لمدرات العروة تشمل خاصة الميتفورمين metformin الذي تنقص من مستواه، كما تتداخل مع أدوية السكري وتعاكس تأثير المرخيات العضلية، ويزيد التأثير السمي للعصب السمعي باستعمال الصادات الحيوية من أنواع الأمينوغلوكوزيد أو باستعمال المدرات من نوع حمض الإيتاكرينيك، وقد يزيد تأثير الوارفارين، وكذلك مستوى الليثيوم إذا أُشرك الدواءان.

مضادات الاستطباب: الحساسية الدوائية، والسبات الكبدي وانقطاع البول التام وحالات اضطراب الشوارد وخاصة نقص مستواها الشديد. وفي أثناء الحمل يجب الحذر الشديد وموازنة نسبة الفائدة المرجوة من استعمالها مع نسبة الخطورة التي تتعلق بالجنين. ولا تعطى المدرات إذا كان حجم الدم ناقصاً أو كان المريض متجففاً.

الاحتياطات: مراقبة دورية لمستوى الشوارد الدموية والبيكربونات والسكر والكرياتينين، وحمض البول والكلسيوم واليوريا الدموية مع تجنب استعمال المواد ذات السمية العالية للكلية.

الموسعات الوعائية: تسبب الجرعات الصغيرة من الدوبامين (مثلاً 1-5 ميكروغرام/كغ/دقيقة) توسع الأوعية الكلوية توسعاً انتقائياً مما يزيد من الصادر البولي فيمنع انسداد الأنابيب بالأسطوانات الأنبوبية، ولكن أخفقت معظم الدراسات في إيجاد علاقة مفيدة بين استعمال الدوبامين الوريدي وتحسن وظيفة الكلية بعد الإصابة بالأذية الكلوية الحادة.

حاصرات قنوات الكلسيوم: فعالة في الحيوانات ولم تثبت فائدتها في البشر.

إنذار المرض:

يختلف إنذار المرض بحسب سبب الأذية الكلوية الحادة، وبحسب الفترة الزمنية بين الإصابة الكلوية وبدء العلاج. ويكون الإنذار سيئاً حين زيادة الكرياتينين بين 0.5-1ملغ/دل/يوم إذ إن نسبة الوفيات في هذه الأيام تراوح بين 30-60%، وترتفع نسبة الوفيات إلى 50-90% إذا احتاج المريض إلى تحال علاجي.

ونسبة الوفيات 31% في الأذية الكلوية الحادة مع فحص بول وراسب طبيعي، وتصبح 74% حين تكون نتائج  فحص البول غير طبيعية.

العلامات الأخرى التي تحمل سوء الإنذار هي:

-1 العمر المتقدم.

-2 مستوى كرياتينين المصل المرتفع حين وضع التشخيص. 

-3 إصابة أعضاء متعددة.

-4 شح البول.

-5 هبوط الضغط الشرياني واستعمال المقبضات الوعائية وعدد وحدات الدم المنقولة.

-6 التأخر بعلاج الانسداد البولي سواء بوضع قثطرة بولية أم بإجراء تفميم كلية nephrostomy في حالات الأذية ما بعد الكلوية. وبالمقابل إن تشخيص التهاب الحويضة والكلية المبكر والبدء السريع باستعمال الصادات يجعل الإنذار جيداً.

يلاحظ شفاء الأذية الكلوية الحادة عادة خلال الأسبوعين الأولين من الأذية، ومعظم الأطباء الأختصاصيين بأمراض الكلى يشخصون القصور الكلوي النهائي (الأذية غير العكوسة) بعد مضي 6-8 أسابيع على حدوث الأذية الكلوية الحادة.

ملاحظات خاصة:

هناك جدل دائم حول توقيت غسيل الكلى، ويبدو عدم وجود فرق في النتيجة بين استخدام الديال الدموي المتقطع intermittent hemodialysis أو الديال المتواصل (CRRT)، وما زالت  الدراسات قائمة لمعرفة الطريقة الفضلى. أما الديال الصفاقي peritoneal dialysis فيستخدم عملياً  إذا لم تتوافر أجهزة الديال الدموي المستمر، أو إذا كان هناك مضاد استطباب للتحال الدموي.

استطبابات التحال الدموي في حالات الأذية الكلوية الحادة:

-1 فرط حمل السوائل مع وجود شح بول لا يستجيب للمدرات.

-2 فرط بوتاسيوم الدم المعند على المعالجة الطبية.

-3 تصحيح اضطرابات التوازن الحامضي القلوي التي لا تستجيب للمعالجة الدوائية.

- 4ارتفاع اليوريا الدموية الشديد.

-5 وجود التهاب تأمور يوريميائي  uremic pericarditis.

التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور

النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور

المجلد: المجلد التاسع

رقم الصفحة ضمن المجلد : 101

آخر أخبار الهيئة :

معجم المصطلحات

أطلس جسم الإنسان

البحوث الأكثر قراءة

اصدارات الموسوعة العربية

أسماء الباحثين

هل تعلم ؟؟

• - هل تعلم أن الأبلق نوع من الفنون الهندسية التي ارتبطت بالعمارة الإسلامية في بلاد الشام ومصر خاصة، حيث يحرص المعمار على بناء مداميكه وخاصة في الواجهات

• - هل تعلم أن الإبل تستطيع البقاء على قيد الحياة حتى لو فقدت 40% من ماء جسمها ويعود ذلك لقدرتها على تغيير درجة حرارة جسمها تبعاً لتغير درجة حرارة الجو،

• - هل تعلم أن أبقراط كتب في الطب أربعة مؤلفات هي: الحكم، الأدلة، تنظيم التغذية، ورسالته في جروح الرأس. ويعود له الفضل بأنه حرر الطب من الدين والفلسفة.

• - هل تعلم أن المرجان إفراز حيواني يتكون في البحر ويتركب من مادة كربونات الكلسيوم، وهو أحمر أو شديد الحمرة وهو أجود أنواعه، ويمتاز بكبر الحجم ويسمى الش

• هل تعلم أن الأبسيد كلمة فرنسية اللفظ تم اعتمادها مصطلحاً أثرياً يستخدم في العمارة عموماً وفي العمارة الدينية الخاصة بالكنائس خصوصاً، وفي الإنكليزية أب

• - هل تعلم أن أبجر Abgar اسم معروف جيداً يعود إلى عدد من الملوك الذين حكموا مدينة إديسا (الرها) من أبجر الأول وحتى التاسع، وهم ينتسبون إلى أسرة أوسروين

• - هل تعلم أن الأبجدية الكنعانية تتألف من /22/ علامة كتابية sign تكتب منفصلة غير متصلة، وتعتمد المبدأ الأكوروفوني، حيث تقتصر القيمة الصوتية للعلامة الك

شراء النسخة الورقية