فيروس عوز مناعي بشري

-

 فيروس العوز المناعي البشري

فيروس العوز المناعي البشري

محمد وحيد رجب بيك

مقدِّمة:

تَمّ التعرف على مرض الإيدز سنة ١٩٨١ عندما لوحظ ازدياد الإصابات ببعض الأمراض النادرة مثل داء المُتَكيّسة الرئوية pneumocystis وساركومة كابوزي Kaposi’s sarcoma عند الذكور اللِّواطيين homosexuals، بعدها لوحظ هذا الازدياد عند مدمني المخدرات، ومرضى الناعور الذين أُجريَ لهم نقل دم، والشركاء الجنسيين لهؤلاء المرضى، والأطفال المولودين من أُمّهات مصابات.

تَمّ عزل الفيروس المسبِّب للمرض سنة ١٩٨٣، وأطلق عليه فيما بعد اسم فيروس العوز المناعي البشري Human Immunodefiency Virus ويسمى اختصاراً HIV، تمَّ تطوير اختبار مصلي لكشف الإصابة بالفيروس سنة ١٩٨٥، وتم اكتشاف نمط آخر للفيروس في غرب أفريقيا سنة 1986 سُمّي HIV-2، وأُطْلق اسم HIV-1 على الشكل الشائع للفيروس. أُجيز استخدام Zidovudine كأَوّل دواء مضاد للفيروس سنة ١٩٨٧.

تقدر مصادر منظمة الصحة العالمية بأن نحو ٤٢ مليون شخص في جميع أنحاء العالم يحملون فيروس العوز المناعي البشري. ويعيش أكثر من ثلثي هذا العدد في دول جنوب الصحراء الأفريقية وفي أكثر الدول إصابة فإن شخصاً من كل ثلاثة أشخاص يحمل الفيروس. ومع ارتفاع معدل الإصابة البالغ ١٤ ألف شخص يومياً في جميع أنحاء العالم، تتزايد المخاوف من اجتياح الفيروس للقارة الأسيوية أيضاً.

أولاً- فيروس العوز المناعي البشري HIV:

هو فيروس من فَصيلة الفيروسات القهقرية retroviridae (التي تتميز بوجود إنزيم المنتسخة العكسية التي تُحَوّل الرّنا إلى دنا)، ومن فُصَيلة Subfamily الفيروسات العدسية lentivirus.

يوجد نمطان للفيروس وهما HIV-1، تمَّ وصفه في عام ١٩٨٣ وهو المسؤول عن معظم الإصابات في كل العالم، وHIV-2 الذي تمّ وصفه في عام ١٩٨٦، وهو مسؤول عن نسبة ضئيلة جداً من الإصابات. يكون الإيدز المسبَّب بالفيروس HIV-2 أقل وخامة (الفيروس أقل فوعة)، وأبطأ في الترقّي. تُشير كلمة HIV في هذا البحث إلى HIV-1 إلاّ إذا ذُكِرَ خلاف ذلك. يُعْتقَد أن HIV-1 هو فيروس حيواني انتقل للإنسان من الشمبانزي أو الغوريلا، وأن HIV-2 من قرود sooty mangabeys.

١- زمر HIV ونُميطاته:

أدى التطفر السريع والتأشيب في HIV إلى تطور وتوزع جغرافي لزمر محددة ونُميطات للفيروس. ثمّة أربع زمر للـ HIV-1 هي الزمرة M وهي الأكثر شيوعاً، والزمر N وO وP. لفيروسات الزمرة M عشرة نُميطات، وهي مسؤولة عن جائحات الإيدز، وتنتشر بسرعة في العالم، بينما فيروسات الزمرة O نادرة ومحددة في القسم الغربي من أفريقية. بينما للفيروس HIV-٢ ثمانية زمر (A إلى H). يجب أن تؤخذ هذه الزمر والنُّميطات بالاعتبار في كواشف الاختبارات المخبرية عن الأضداد والمستضدات.

٢- شكل HIV وبنيته:

يتشابه الفيروسان HIV-1 وHIV-2 بشكل لافت. لكنهما يختلفان في الوزن الجزيئي لبروتيناتهما، وكذلك في الجينات الثانوية (الإضافية). إنَّ فيريون HIV هو جزيء كروي قطره ١٠٠ نانومتر. يكون الغلاف الفيروسي مبطَّناً ببروتين فيروسي يدعى p17 (بروتين مطرسي). بداخل هذا البروتين يوجد قُفيصة لها شكل مخروطي مكونة من بروتين يدعى p24 (مستضد لبي)، وهو أكثر البروتينات وفرة في الفيروس، ويحمي اللب.

يحوي الفيروس نُسختين من الرّنا مفرد الطّاق، كذلك إنزيم المنتسخة العكسية reverse transcriptase، ويحيط بذلك قُفَيْصةً مُنوّاة هي p24 ثم بروتين آخر هو p17 ويحيط بكل مما سبق غلاف شحمي تخرج منه استطالات بروتينية سكرية هي gp120 وgp41 (يُسمى المركب المكون مِنْهُما gp160)، ووظيفة هذه الاستطالات هي إدخال الفيروس إلى الخلية، ويحوي الفيروس كذلك إنزيمين مُهميّن آخرين هما إنزيم بروتياز وإنزيم الدمج intergrase إضافة إلى إنزيم المنتسخة العكسية. يحتوي الفيروس كذلك على مجموعة من الجينات التي تؤَدي وظائف عدة. (الشكل١).

الشكل (١) بنية فيروس العوز المناعي البشري HIV

٣- بنية فيروس العوز المناعي البشري:

أ- القفيصة Capsid:

تتكون من p24، ويضم اللب الذي يتألف من العناصر الرئيسة التالية:

أ-أ- جينوم مكون نسختين متماثلتين من +ssRNA، تحوي كل منهما الجينات التسعة للفيروس. ثلاثة من هذه الجينات: gag، pol، وenv تحمل معلومات وراثية تلزم لصنع بروتينات بنيوية للجسيمات الفيروسية الجديدة.

ب-أ- بروتين يدعى p17 (قفيصة نووية) يحمي الجينوم الفيروسي.

ج-أ- ثلاثة بروتينات إنزيمية تشترك في تنسخ الفيروس كما يلي:

- البروتين p66/51، وهو إنزيم المنتسخة العكسية (Reverse Transcriptase, RT) ينسخ عكسياً رنا الجينوم الفيروسي إلى dsDNA.

- البروتين p11، وهو إنزيم بروتياز (protease, PR) يشطر عديدات البروتينات المشفَّرة بالجينات gag وpol في أثناء نضج الفيروس.

- البروتين p32، وهو إنزيم التكامل أو الدمج (انتيغراز) (integrase, IN) يُدخِل dsDNA الفيروس في صبغي الخلية المضيفة ليصبح طليعة فيروس provirus.

ب- الغلاف الفيروسي:

يتكون من مادة شحمية بروتينية مضاعفة الطبقات، ينشأ من سطحها غليكوبروتينات نوعية معقّدة تسمى gp160 يتم شطرها بإنزيمات الثوي ليتشكل gp 120 وgp41. gp41 هو بروتين عابر للغشاء (transmembrane, TM) منغرز في الغلاف، بينما gp120 هو بروتين سطحي ناتئ (surface, SU) يشكل قبعة مرتبطة مع gp41. تتركز معظم الأبحاث التي تجرى لتحضير لقاح ضد HIV على بروتينات الغلاف.

مستضدات HIV:

أ- مستضدات الغلاف: بروتينات الغلاف نوعية للنمط، أهمها(SU)gp120 و(TM)gp 41. هو المستضد الرئيس المسؤول عن ارتكاز الفيروس على المستقبل. يفيد الكشف عن الأضداد الموجَّهة تجاه هذه البروتينات السكرية gp41 وgp120 في تشخيص الإيدز. يتصف gp120 بسرعة تطفر المورثة المسؤولة عنه مما يسبب تعدد التنوعات المستضدية للفيروس في أثناء الخمج، وهذا ما يُضعِف إمكانية الجهاز المناعي في التخلص من الفيروس.

ب- المستضدات اللبية (مستضدات القفيصة): هي مستضدات نوعية للزمرة (p17 وp24) مشفرة بالمورثة gag (group-specific antigen gene). يمكن الكشف عن المستضد P24 بشكل مبكر في أثناء الخمج (دليل على التنسخ الفيروسي). يدلُّ غياب هذا المستضد على نجاح المعالجة بالأدوية المضادة للفيروس.

ج- المستضد RT: مستضد المنتسخة العكسية يمثله المعقد p66/51.

ثانياً- طرق انتقال HIV:

١- الاتصال الجنسي: يعد الاتصال الجنسي بين الذكر والأنثى هو الشكل الشائع لانتقال الفيروس عالمياً، وتبلغ إمكانية انتقال الفيروس حوالي ٠,٠٩٪ من ذكر مصاب لأثنى بعد جماع مهبلي واحد، حوالي ٠,٠٤٪ من أنثى مصابة لِذكر بعد جماع مهبلي واحد، وحوالي ١,٤٪ من ذكر مصاب لِشخصٍ آخر بعد جماع شرجي واحد. وتزداد إمكانية الإصابة بِوجود مرض جنسي آخر وبوجود آفات في المنطقة التناسلية، وفي حال عدم ختان الذكر، وفي حال إدمان مخدرات مرافق، وفي حال وجود كميات كبيرة من الفيروس (حِمل فيروسي) في دم المصاب.

٢- نقل الدم أو مشتقاته: تبلغ إمكانية انتقال الفيروس عن طريق نقل دم ملوث نحو ٩٠٪، ويمكن أيضاً أن يتنقل الفيروس عن طريق مشتقات الدم مثل البلازما وعوامل التخثر، لكن لا يتنقل الفيروس عن طريق إعطاء الغلوبولين المناعي خصوصاً عامل Rho. وينتقل الفيروس كذلك بين مدمني المخدرات الوريدية حينما يتشارك المدمنون استخدام الإبر الملوثة. يُجْرى حالياً فحص الدم عند المتبرعين في جميع أنحاء العالم لذا يُعد نقل الدم حالياً طريقة نادرةً جداً لانتقال الفيروس.

٣- من الأم للجنين: قد يحدث في أثناء الحمل، أو الولادة أو الإرضاع. يحدث مرور الفيروس عادةً خلال الثلث الثالث للحمل، وتبلغ إمكانية الانتقال نحو ١٥- ٢٥٪ من الحالات، وتزداد إمكانية الإصابة بِازْدياد الحِمْل الفيروسي عند الأم ونقص الخلايا CD4 وطول فترة المخاض ونقص فيتامين A في أثناء فترة الإرضاع. تؤدي المعالجة الفعالة في أثناء الحمل والولادة إلى إنقاص إمكانية إصابة الطفل إلى أقل من ١٪.

٤- سوائل الجسد: لا ينتقل الفيروس عن طريق اللّعاب، العَرَق، الدمع، البول، البراز أو مفرزات الأنف إلا إذا كانت هذه السوائل ملوثة بِالدم، بينما تعد السوائل التالية مُعْدِية: الدم، السائل المنوي، السائل المهبلي، بينما سائل الجَنْب، والحَبَن ascites والسائل المفصلي فقد تكون مُعديةً خاصة إذا كان ملوثا بالدم.

٥- الانتقال عن طريق المهن الطبية: يحدث في أثناء وَخز الإبر خطأً، وتبلغ نسبة الخطورة نحو ٠,٣٪ بعد وخزة، و٠,٠٩٪ بعد تعرض الأغشية المخاطية.

ثالثاً- دورة حياة فيروس HIV وآليته الإمراضية:

١- دخول HIV إلى الخلايا:

ترتبط الجزيئات 120gp الموجودة على سطح الفيروس بإحكام مع مستقبلة هي CD4، وهناك مستقبلات أخرى تشترك في الارتباط أهمها CCR5 وCXCR4 اللذان يرتبطان مع gp41 من سطح الفيروس، ثم يتم اندماج غلاف الفيروس مع غشاء الخلية بوساطة الـ gp41، ويدخل الفيروس عادةً الخلايا التي تحوي على سطحها المُسْتضد CD4 وهي عادةً الخلايا اللمفاوية T4 والبلاعم والخلايا التغصنية الجريبية والخلايا الدبقية قليلة التغصن والخلايا النجمية والعصبونات والخلايا الدبقية، (يجب الانتباه إلى أن الاختصار CD4 في هذا البحث يشير حصراً إلى الخلايا اللمفاوية التائية التي تحوي على سطحها المُسْتضد الواسِم CD4).

٢- الحوادث بعد الاندماج (تنسخ الفيروس):

أ- الانتساخ العكسي: بعد دخول الفيروس إلى داخل الخلية يتحرر الرّنا الفيروسي والإنزيمات (المنتسخة العكسية والبروتياز والـ intergrase). يقوم إنزيم المنتسخة العكسية باستعمال رنا الفيروس مرصافاً ويصنع cDNA للرّنا الفيروسي وذلك بمساعدة إنزيمين خلويين ناقلين للرّنا. يدخل بعدها HIV DNA إلى نواة الخلية ويتراكم هناك على شكل طليعة فيروس غير متكاملة في صبغي الخلية.

ب- التكامل: تتحرك نسخ HIV DNA إلى نواة الخلية، حيث تتكامل في دنا كروموسوم الخلية المضيفة بمساعدة إنزيم انتيغراز intergrase الفيروس. يدعى HIV DNA المتكامل في DNA الخلية المضيفة طليعة فيروس provirus. تحتاج عملية التكامل إلى تفعيل الخلية المضيفة.

ج- الانتساخ: يتم انتساخ HIV mRNA من طليعة الفيروس، ويغادر الرّنا المرسال النواة إلى الهيولى.

د- الترجمة Translation: تتمُّ ترجمة HIV mRNA إلى بروتينات فيروسية.

ه- التجميع والبرعمة: يحدث تجميع جسيمات الفيروس على غشاء الخلية المضيفة. يشطر البروتياز الفيروسي عديد البروتين لتنطلق الإنزيمات الفيروسية الثلاثة والبروتينات البنيوية المذكورة آنفاً. ثم تتجمع هذه البروتينات مع الرّنا الفيروسي والإنزيمات وتشكل فيروسات جديدة تخرج من الخلية المصابة كي تصيب خلايا أُخرى. تدوم هذه الدورة حوالي يومين تقريباً وتحدث في النسج اللمفاوية (الشكل٢).

الشكل (٢) تنسُّخ فيروس العوز المناعي البشري.

إن انشطار الجزيئات الطليعية ببروتياز HIV ضروري لتكوين جسيمات الفيروس الخامجة، ولذلك يمثل بروتياز الفيروس هدفاً مهماً آخر للمعالجة المضادة للفيروس.

تؤدي إصابة الخلايا CD4 لاضطرابٍ في وظائفها ولِتَناقصٍ في عددها، وينقص عدد الـ CD4 إلى نحو ٨٠-٥٠ خلية/ مم٣ سنوياً. يبلغ عدد الفيروسات التي تتشكل (والتي كذلك يتم التخلص منها) حوالي عشرة بلايين إلى مئة بليون فيروس يومياً.

ملاحظة ١: يُعدُّ إنزيم RT -HIV كثير الأخطاء ويسبب تبدلات في أزواج الأسس الآزوتية في صناعة cDNA مما يفسر عدم الثبات الوراثي للفيروس ونشوء أنسال وذرارٍ فيروسية مختلفة مستضدياً في أثناء تنسخ الفيروس في الخلايا المخموجة تكون مقاوِمة للاستجابة المناعية المكوَّنة تجاه أسلافها.

ملاحظة ٢: تبين أن الخلايا T4 المخموجة بالفيروس تعرِض كميات كبيرة من الغليكوبروتينات الفيروسية على سطحها “gp120” وهذا ما يدعو لالتحام الخلايا T4 المجاورة وغير المخموجة مع الخلية المخموجة مما يسبب سرعة إصابتها، وبأعداد كبيرة، وبالتالي موتها فتنفذ الخلايا T4 بسرعة من الدم مما يسبب عوز واضح في الاستجابة المناعية. كذلك يزيد الجينوم الفيروسي غير المندمج نفوذية الغشاء الهيولي فيحرض على تكون الخلايا المخلاوية وموت الخلايا المبرمج Apoptosis، وكذلك تساهم الخلايا القاتلة في التخلص من الخلايا المخموجة.

رابعاً- التظاهرات السريرية:

قد يكون الشخص المصاب بالفيروس سليماً تماماً أو على العكس قد يكون بحالةٍ متقدمة من المرض، مع إصابات متعددة في أعضاء الجسم.

من الناحية الإمراضية فإن التظاهرات قد تكون ناجمة عن الفيروس نفسه، لكن غالباً ما تنجم المظاهر المرضيّة عن ضعف جهاز المناعة وبالتالي حدوث الأخماج الانتهازية Opportunistic infections أو الأورام.

يمكن تقسيم المرض من ناحية السير السريري إلى ثلاث مراحل:

١- المرحلة الأولى: وقد تكون عَرَضية أو لا عرضية، فبعد فترة حضانة تترواح بين ٣-٦ أسابيع قد يحدث عند حوالي ٧٠-٥٠٪ من المصابين ما يُدْعى متلازمة فيروس العوز المناعي البشري الحادة acute HIV syndrome وتشبه سريرياً كثرة الوحيدات العدوائية حيث قد يحدث لدى المصاب حمّى، أو التهاب بلعوم، أو طفح جلدي، أو قرحات فموية، أو سعال، أو صداع، أو آلام مفصلية وعضلية، أو قهم ونقص وزن، أو غثيان وقُياء، أو إسهال، أو التهاب سحايا. أمّا مخبرياً فيظهر نقص واضح في تعداد الخلايا CD4، وارتفاع الحِمْل الفيروسي، تدوم هذه المرحلة عدة أسابيع، وهنا لا تكون أضداد الفيروس قد تشكلت بعد، أي أن اختبار الكشف عن أضداد الـ HIV يكون سلبياً غالباً بالاختبارات القديمة، بينما الاختبارات الحديثة قد تكشف المستضد والضد معاً في وقت واحد، ويمكن إثبات التشخيص في هذه المرحلة بِعيار الحِمْل الفيروسي الذي يكون عادة أكثر من ١٠٠٠٠/مل، أو بالكشف عن المُسْتضد P24 بالاختبارات الحديثة.

٢- المرحلة الثانية: تحدث بعد المرحلة السابقة، حيث يرتفع تعداد الخلايا CD4 وينخفض الحِمْل الفيروسي، تدوم هذه المرحلة وسطياً حوالي عشر سنوات، لا يشتكي المُصاب من أي عَرَض، يكون فحص أضداد الفيروس في الدم إيجابياً، يحدث نقص مُتَرقٍّ بتعداد الـ CD4. من المفيد ذِكْره هنا أن هناك فئة ضئيلة من المصابين تُسمّى» لا مُتَرقّون على المدى البعيد long-term noprogessors يكون لديهم هبوط تعداد الـ CD4 طفيفاً جداً أو قد لا يحدث أبداً.

٣- المرحلة الثالثة: وهي المرحلة العَرَضِية، وغالباً تنجم الأعراض عن الإصابة بالأخماج الانتهازية أو عن الأورام، وقد تحدث الأعراض في أي وقت من الإصابة بالفيروس، وتزداد إمكانية الإصابة كلما نقص تعداد الـ CD4. يُطْلق اسم متلازمة العوز المناعي المُكْتسَبة Immunodeficiency syndrome Acquired أو اختصاراً AIDS حينما يصل تعداد الـ CD4 إلى أقل من ٢٠٠ خلية/ مم٣ أو حينما تنخفض نسبة الـ CD4 إلى أقل من ١٤٪ أو حينما يصاب المريض بأي من الحالات المذكورة في الجدول (١).

١- أمراض الجهاز التنفسي:

قد يحدث التهاب الجيوب الأنفية إلا أن إصابة الرئة تكون أكثر حدوثاً، وأكثر الإصابات تكون على شكل التهاب رئوي، وقد يكون الالتهاب ناجماً عن جرثوم خصوصاً العِقْدية الرئوية، حيث يحدث التهاب الرئة بهذا الجرثوم أكثر بِستْ مرات من الأشخاص غير المصابين بفيروس HIV، أما تجرثم الدم bacteremia بالعِقْدية الرئوية فيحدث أكثر بمائة مرّة. لذلك كان لقاح الرئويات إجبارياً عند مرضى الـ HIV.

من العوامل المُمْرضة التي ارتبط اسمها بمرض الإيدز المتكيسة الرئوية Pneumocystis jioveci، وهي نوع من الفُطْريات تؤدي لالتهاب رئة. يحدث الالتهاب الرئوي غالباً عندما ينخفض تعداد الـ CD4 إلى أقل من ٢٠٠ خلية/مم٣، تكون الأعراض على شكل ضيق نَفَس مترقّ، ألم خلف القص، ومن الأمور المميزة لهذا المرض وجود ضيق نفس شديد وتسرّع نَفَس مع صورة صدر طبيعية أو شبه طبيعية أو صورة ذات رئة لا نموذجية، يتمُّ التشخيص بفحص القشع، أو بِتنظير القصبات. العلاج النوعي هوtrimethoprim/sulfamethoxazole وريدياً أو فموياً حسب شدة الحالة، يمكن أيضاً استعمال pentamidine أو atovaquon، ويجب إضافة prednisone إذا كان الضغط الجزئي للأكسجين في الدم الشرياني paO2 أقل من ٧٠٪ أو إذا كان فرق محتوى الأكسجين في الدم الشرياني عن السِنخي أكثر من ٣٥ مم زئبقي.

تدوم فترة المعالجة بالستيرويدات ٣أسابيع، أما المعالجة النوعية لِلْمتكيسة فيجب الاستمرار عليها، وتوقف بعد ٣ أشهر من وصول تعداد CD4 لأكثر من ٢٠٠ خلية/ مم٣.

ربما يكون التدرّن (السل) هو السبب الأول لِلْوفاة عند مرضى الإيدز على مستوى العالم، حيث يحدث التدرن عند مرضى الإيدز أكثر بمائة مرة منه عن غيرهم، تُصابُ الفصوص العِلْوية إذا كان تعداد الـ CD4 مرتفعاً، والفصوص السفلية إذا كان منخفضاً، وتكون المعالجة كما هي عند المرضى غير المصابين بفيروس HIV، لكن يجب الانتباه لِوجود تداخلات دوائية خطرة بين rifampin وأدوية HIV.

قد تُصاب الرئة بِأنواع أُخْرى من المتفطّرات خصوصاً المتفطرة الطيرية الجٌوانية وقد تسبب هذه إصابة مُنْتَثرة مع تجرثم الدم، تحدث الإصابة غالباً عندما يكون تعداد الـ CD4 أقل من ٥٠ خلية/مم٣، من الأعراض والعلامات التي قد تحدث: حمى، تعرق ليلي، نقص وزن، إسهال، ألم بطن، ضخامة عقد لمفية، فقر دم، ارتفاع الفوسفاتاز القلوية، يتم التشخيص غالباً بزَرع الدم، تُعالَج الإصابة بإعطاء دواءين معاً على الأقل هما clarithromycin (أو azithromycin) مع ethambutol لفترة طويلة، تستمر المعالجة ٦-٣ أشهر بعد ارتفاع الـ CD4 إلى أكثر من ١٠٠/مم٣.

من الجراثيم النادرة التي قد تصيب الرئة جرثومة رودوكوكَس rhodococcus وتتظاهر الإصابة بها على شكل كهف في الفص العلوي.

من الفُطْريات التي قد تصيب الرئة عند مرضى الإيدز نذكر المُسْتَخْفِية Cryptococcus، النوْسجة المُغَمدّة histoplasma capsulatum، البُرْعُمية المُلْهبة للجلد blastomyces dermatitdis، الكُروانية اللدودة coccidioiedes immitis وغيرها.

قد يحدث التهاب رئة خلالي مجهول السبب، ولهذا المرض شكلان، يُسَمّى الأول التهاب رئوي خلالي لمْفاني (LIP) Lymphoid interstitial pneumonia وهو يحدث غالباً عند الأطفال ويُرى على صورة الصدر ارتشاحات رئوية، يشفى هذا المرض تلقائياً ولا يحتاج لِعلاجْ، ويُسمى الشكل الثاني التهاب الرئة الخلالي الْلا نوعي ويحدث عند نحو ٥٠٪ من مرضى HIV غير الموضوعين على العلاج ويشفى تلقائياً.

قد يحدث فرط ضغط الدم الرئوي، ساركومة كابوزي أو لمفومة في الجهاز التنفسي.

٢- أمراض الجلد:

تحدث تظاهرات جلدية عند نحو ٩٠٪ من مرضى الـ HIV، وقد تُشاهد هذه التظاهرات في أيّة مرحلة من مراحل المرض، فقد يحدثُ طفح جلدي في أثناء مرحلة متلازمة فيروس العّوز المناعي البشري الحادة، وتزداد بشكل عام الطُفوح الناجمة عن الأدوية، وتزداد حالات التحسس الضوئي على أشعة الشمس والمعالجة الشعاعية. ومن الأمراض الجلدية التي تكثر في مرضى الـ HIV:

- التهاب الجلد المَثِّي seborrheic dermattis: الذي قد يحدث عند ٥٠٪ من المرضى، وتزداد شدة المرض مع انخفاض عدد الـ CD4، وقد تتفاقم الحالة إذا حدثت إصابة مرافقة بِفُطر بتيروسبورم pityrosporum.

- التهاب الجُرَيْبات: ويحدث عند ٢٠٪ من المرضى، يتظاهر على شكل طفح حطاطي حاك قد يتحسن بإعطاء الأدوية المضادة للـ HIV، وهناك حالة نادرة هي التهاب جُريبات بَثْري يوزيني؛ حيث تحدث حطاطات شَرَويّة حول الجُرَيْبات، تُظْهر الخزعة ارتشاحاً بخلايا يوزينية في الجُرَيْبات، ويزداد مستوى lgE في الدم، وقد يستجيب للعلاج الموضعي بالأدوية الطاردة للديدان.

قد يحدث جَرَب نرويجي. لا تحدث زيادة في حالات الصُداف والسُماك، لكن تكون الإصابة أكثر شدّةً في حال حدوثها.

يحدث هربس نُطاقي عند نحو ٢٠٪ من المرضى، وقد يشمل عدّة قطّاعات جلدية وقد يكون مُنْتَثراً، أما بالنسبة للْهربس البسيط فقد تكون الآلام شديدة وتتوضّع في الفَلَح الأَلوَي.

قد تحدث المُلّيْساء المُعْدِية وتكون عادةً كبيرة الحجم ومنتثرة، وتصغرُ بالعلاج المضاد للـ HIV، كذلك الأمر بالنسبة للورم اللُقّمي المُؤنّف الذي قد يكون شديداً ومتوضعاً في عدة أماكن على الجلد.

قد تحدث عُقَيدات جلدية حُمامَوية ناجمة عن جراثيم البرتونيلة bartonella، أو الفطور، أو المتحوِّلة المشوِّكة acanthanoeba (من الأوالي)، أو ساركومة كابوزي.

تجدر الإشارة هنا إلى أن الإصابة بفيروس HIV أو المعالجة المضادة له قد تُؤدِيان لاصفرار الأظافر واستقامة الشعر خصوصاً عند الأفريقيين، وقد يؤدي تناول Zidovudine لِتَطاول الأهداب وتصبغ الأظافر، وقد يظهر طفح بإعطاء بعض الأدوية المضادة لـ HIV.

٣- أمراض الفم:

قد يصاب الفم بالسُلاق الناجم عن المُبْيَضّات، ويتظاهر على شكل نَضحة فوق سطح حُماموي. قد يحدث طَلَوان leukoplakia أشْعَر ناجم عن الإصابة بفيروس إيبشتاين بار ويتظاهر على شكل استطالات من جانب اللسان، كما قد يصاب الفم بالقرحات القُلاعية وقد تحدث قرحات ناجمة عن داء النَوْسجات أو داء المُسْتَخْفيات.

٤- أمراض المريء والمعدة:

قد يحدث التهاب مريء يتظاهر بعسرة البلع، ويكون ناجماً عن الإصابة بالمُبيْضات، أو الفيروس مضخم الخلايا CMV (وتكون الإصابة على شكل قرحة وحيدة كبيرة في المريء)، أو الهربس البسيط (وتكون الإصابة على شكل قرحات صغيرة متعددة في المريء)، أو أن تكون هناك قرحة كبيرة مجهولة السبب قد تستجيب للعلاج بدواء thalidomide. وقد يصاب المريء باللمفومة أو ساركومة كابوزي.

قد تصاب المعدة بِفَقد حمض المعدة، اللمفوما أو ساركومة كابوزي.

٥- أمراض الأمعاء والقولون:

قد تصاب الأمعاء والقولون بالسلمونيلة، الشيغيلة، العطيفة، وتزداد إمكانية الإصابة بالسالمونيلة التيفية الفأرية بحوالي ٢٠ مرة عند مرضى الـ HIV مقارنةً مع غيرهم، ومن الأوالي نذكر خَفيَات الأبواغ، مايكروسبورديا، مُتماثلات البوائغ، وهذه الأوالي قد تؤدي لآلام بطنية وإسهال. وقد يحدث التهاب قولون بالفيروس مضخم الخلايا CMV.

في الاعتلال المِعَوي بِالإيدز AIDS enteropathy يحدث إسهال مزمن من دون أي عامل مُمْرض. قد يحدث إسهال بسبب تناول الأدوية مثل Fosamprinavir، Tenofovir، Darunavir وindinavir. وللوصول للتشخيص لكل مما سبق يجب إجراء فحص للبراز، وقد يحتاج الأمر لإجراء تنظير القولون مع خزعة.

٦- أمراض الكبد والطرق الصفراوية:

من الأمور الشائعة عند مرضى الـ HIV ازدياد الإصابة بفيروسات التهاب الكبد B وC وذلك بسبب المشاركة بالإبر الملوثة عند مدمني المخدّرات، لذلك يجب التحري عن الإصابة بهذَيْن الفيروسَيْن عند كل مرضى الـ HIV، تؤدي الإصابة بالـ HIV لإمكانية استمرار فيروس التهاب الكبد B عند المصاب، لكن يحدث نقص في الاستجابة الالتهابية في الكبد، وقد يحدث تفعيل لالتهاب الكبد B عند بدء العلاج بالأدوية المضادة للـ HIV، لذلك يجب إعطاء أدوية فعالة ضد الفيروسَيْن بآن واحد، ومن حسن الحظ أن بعض الأدوية المضادة للـ HIV مثل lamivudine وEmtricitabine وTenofovir تملك كذلك فعالية مضادة لفيروس التهاب الكبد B، ويجب هنا الانتباه إلى أن إيقاف أيّ من هذه الأدوية عند مريض مصاب بِفيروس التهاب الكبد B قد يؤدي أيضاً لِتفعيل التهاب الكبد B.

قد يصاب الكبد بِالْفُطريّات، المتفطرات أو الأدوية، فَمَثلاً قد يسبب دواء Nevirapine التهاب كبد ركودي أو خاطف، قد يحدث ارتفاع بيليروبين الدم باستخدام Atazanavir أو indinavir، قد تؤدي الأدوية من زمرة النوكليوزيدات لحدوث التهاب كبد تنكسي دهني أو حتى التهاب كبد خاطف.

قد تصاب الطرق الصفراوية بِالتضَيّق أو بِالتهاب الأقنية الصفراوية المُصلّب في حال الإصابة بِساركومة كابوزي، أو CMV أو خَفيّات الأبواغ.

٧- أمراض البنكرياس:

قد يحدث التهاب بنكرياس بسبب الأدوية: ,Lopinavir didanosine , pentamidin أو Stavudine.

٨- أمراض القلب والأوعية:

تعد إصابة الشرايين التاجية أشيع إصابة قلبية وعائية عند مرضى الـ HIV، وتجدر الإشارة هنا إلى أن الأدوية المضادة للـ HIV تزيد من نسبة الخطورة. قد يحدث اعتلال عضلة القلب التَوَسُعي، وقد يصاب القلب بِساركومة كابوزي، مرض شاغاس، المُستَخْفِيات، أو المُقَوّسات. قد يحدث التهاب تأمور، التهاب شغاف خُثاري لا جرثومي، يحدث تطاول PR باستخدام دواء Atazanavir، ويحدث تطاول PR وQT عند استخدام دواء Saquinavir أو دواء Lopinavir/ritonavir، يؤدي إعطاء دواء Maraviroc لحدوث هبوط ضغط الدم الانتصابي.

٩- أمراض الجملة العصبية:

تحدث مظاهر وأمراض عديدة عند مرضى الـ HIV موضَّحة في الجدول (٢).

تشاهد الاضطرابات العصبية في حوالي ثلثي المرضى، لكن يمكن القول أن جميع مرضى الـ HIV لديهم إصابة عصبية بدرجةٍ ما، ويكون السائل الدماغي النخاعي CSF غير طبيعي عند نحو ٩٠٪ من المصابين وستبحث هنا بعض الاضطرابات:

- اضطرابات التعرف العصبي المرافقة للـ HIV نفسه HIV-associated neurocognitive disorders: وتسمى اختصاراً HAND، يُستخدم هذا المصطلح للتعبير عن طيف من الاضطرابات تترواح من ضعف خفيف في التعرف على الأشياء إلى خَرَف ويسمى الشكل الشديد منه الخَرَف المصاحب للـ HIV، ويطلق عليه أحياناً اعتلال الدماغ بِفيروس العوز المناعي البشري. قد يحدث التهاب سحايا عقيم في سياق متلازمة فيروس العوز المناعي البشري الحادة، ويشفى هذا الالتهاب تلقائياً خلال ٤-٢ أسابيع.

تُعدُّ خمائر المُسْتَخْفيات أشيع سبب لالتهاب السحايا عند مرضى الإيدز، وغالباً ما يكون تعداد CD4 أقل من ١٠٠ خلية/مم٣، تكون الإصابة تحت حادة، وقد يشتكي المريض من صداع وحمى وقُياء، أو تخليط، قد تكون موجودات السائل الدماغي النخاعي طفيفة لكن الضغط يكون عادةً عالياً، يتم التشخيص بفحص السائل الدماغي النخاعي؛ حيث يمكن مشاهدة المُسْتَخْفيات بتلوينها بالحبر الصيني، أو عيار المُسْتضد، أو زرع السائل، وقد يكون زرع الدم أيضاً إيجابياً، وقد يكون المُسْتضد أيضاً إيجابياً في الدم. يتضمن العلاج إعطاء دواء Amphotericin مع flucytosin يتبعها علاج طويل الأمد بـ Fluconazole. من الأمور الهامة هنا حدوث ارتفاع في ضغط CSF مما يستدعي إجراء بزل متكرر له. كذلك يجب الانتباه لإمكانية حدوث متلازمة الاسِتنشاء المناعي immune reconstitution syndrome بعد إعطاء الأدوية المضادة للـ HIV.

يعدُّ داء المُقَوّسات أشيع خَمج عصبي في مرضى الإيدز، ويحدث عندما يكون عدد الخلايا CD4 أقل من 100 خلية/مم٣، وتكون الإصابة ناجمةً غالباً عن إعادة اسِتنْشاط، وغالباً ما تكون أضداد المقوسات إيجابية، يتظاهر المرض على شكل حمى، صداع، علامات عصبية بُؤَرية. يتمُّ التشخيص بإجراء الرنين المغناطيسي MRI للدماغ حيث يُرى عدة كتل ذات استِعزاز حَلَقي، يجب البدء بالعلاج عند الشك بِوجود هذا المرض، وتشمل المعالجة دواءين هما Sulfadiazine مع pyrimethamine ويعطى معهما folinic acid، وفي حال عدم تحسن المريض خلال أسبوعين يجب إجراء خزعة دماغ.

- اعتلال بيضاء الدماغ العديد البؤري المُترقّي Leukoencephalopathy Multifocal progressive: ينجم عن استِنْشاط فيروس JC، يحدث عند المريض علامات وأعراض عصبية بُؤَرية متعددة ونادراً صداع أو حمى، يتم التشخيص بإجراء الرنين المغناطيسي MRI حيث تُشاهد عدة آفات من دون استِعزاز، يُمكن كشف أضداد فيروس JC في السائل الدماغي النخاعي. لا يوجد علاج نوعي للمرض إنما قد يفيد إعطاء الأدوية المضادة للـ HIV، ويجب الانتباه لإمكانية تدهور الحالة بعد البدء بالعلاج بسبب حدوث متلازمة الاسِتنشاء المناعي.

قد يحدث اسِتنْشاط لِمرض شاغاس كما قد يحدث زيادة في حدوث السكتات، قد يؤدي دواء Tipranavir لِحدوث نزف داخل القحف، وقد يصاب المريض بِلمفومة أولية في الدماغ.

قد يحدث اعتلال نخاع عند نحو 20 ٪ من المرضى. يحدث اعتلال النخاع أو اعتلال الجذور غالباً بِسبب الفيروس مضخم الخلايا CMV، وغالباً ما يحدث بمرحلة متقدمة من الإيدز، يكون البدء حادّاً على شكل خَدَر في الأطراف، صعوبة مشي واحتباس بول، وتحدث زيادة في عدد العَدِلات في السائل الدماغي النخاعي، كما يمكن كشف DNA الـ CMV في السائل. تكون المعالجة بإعطاء دواء Ganciclovir أو foscarnet. قد يصاب النخاع بِالفيروس المُنمّي للِمفاويّات التائية البشرية١ HTLV-1، السفلس، الهِربس البسيط، الِهربس النُطاقي أو اللمفومة.

يُعدُّ اعتلال الأعصاب المحيطية مرضاً شائعاً عند مرضى الإيدز، وقد يحدث في جميع مراحل المرض. قد يحدث اعتلال أعصاب محيطية التهابي مزيل للمِيالين حاد يشبه متلازمة غيلان باريه في بداية المرض. وقد يحدث اعتلال أعصاب مزمن يشبه اعتلال الأعصاب المحيطية الالتهابي مُزيل الميالين المزمن، إلا أن أشيع شكل لاعتلال الأعصاب هو اعتلال الأعصاب الحسي القاصي (DSPN) الذي قد يكون ناجماً عن فيروس الـ HIV أو عن دواء Didanosine. قد يؤدي Ritonavir لحدوث خَدَر حول الفم.

قد يحدث اعتلال العضلات بسبب فيروس الـ HIV نفسه، أو دواء Zidovudine أو بسبب متلازمة الهزال المزمن، وقد يؤدي Raltigravir لاِرتفاع إنزيم CPK وانحلال الرُبَيدات rhabdomyloysis.

١٠- الأمراض العَيْنيّة:

قد تُرى بفحص قعر العين بقع الصوف - القطن وهي أشيع شذوذ يصيب العين، ولا تترافق بِنَقص رؤية وتبقى هذه البقع ثابتة أو تتحسن، بينما يحدث تدهور رؤية مزودج الجانب في حال التهاب الشبكية بالفيروس مُضَخمّ الخلايا، حيث يُرى بفحص قعر العين منظر عصير البندورة - الخردل أو قرص البيتزا، يحدث هذا الالتهاب حينما تنقص الـ CD4 لِأقل من 50 خلية/ مم٣ لذا يجب إجراء فحص عين دَوْري كل 6-3 أشهر إذا نزل تعداد الـ CD4 عن هذا الرقم، يتم العلاج بإعطاء دواء Ganciclovir أو foscarnet أو كِلَيْهما ويجب الاستمرار بالعلاج إلى أن يرتفع تعداد الـ CD4 إلى أكثر من 100 خلية/ مم٣ ويبقى مرتفعاً لأكثر من 6 أشهر.

هناك مرض يُدْعى نخر الشبكية الخارجية المُترقّي، ينجم عن فيروس الهربس البسيط أو الهربس النُطاقي، وغالباً ما يكون مؤلماً وقد يترافق مع التهاب القَرنيّة أو التهاب القُزحِية، وغالباً ما يؤدي لاِنْفصال شبكية. تتم المعالجة بإعطاء دواء Acyclovir.

قد تُصاب العين بالِمُقوسات، ساركومة كابوزي، السفلس أو المُتكَيًسة الرئوية.

١١- أمراض الجملة المُولّدة للِدْم  hematopoietic system:

يعد فقر الدم أشيع الاضطرابات الدموية عند مرضى الـ HIV، وقد يكون ناجماً عن خمج مُنْتَثِر بالمتفطرات، أو الفطور أو الإصابة بفيروس يُدْعى الفيروسة الصغيرة بـ 19 parvovirus B19، أو العوز الغذائي، أو قد ينجم عن بعض الأدوية مثل Zidovudine الذي يسبِّب فقر الدم مع ارتفاع الحجم الكُريوي الوسطي MCV، أو قد ينجم عن دواء Dapson الذي قد يؤدي لاِنحلال دم عند المرضى الذين لديهم عوز G6PD، كما قد يؤدي هذا الدواء لِحدوث متهيموغلوبينية الدم. قد يحدث عوز الفيتامين ب 12 بسبب نقص حموضة المعدة. يكون مستوى إريثروبيوتين عادةً منخفضاً عند مرضى الـ HIV باستثناء مرضى فقر الدم الناجم عن دواء Zidovudine حيث يكون عالياً.

قد تحدث قلة العَدِلات عند نحو 50 ٪ من المرضى. كذلك قد تحدث قلة الصُفَيْحات بسبب تأثير الـ HIV على نِقي العظام، أو بسبب تأثير الأدوية المضادة للـ HIV، أو بسبب وجود أضداد للصفيحات. مهما كان السبب فإن الأدوية المضادة للـ HIV ترفع عدد الصفيحات، ويمكن في بعض الحالات استخدام أدوية مثل IVIG، Anti Rh، أو Rituximab ومن النادر اللجوء لاستئصال الطحال. ومن أسباب نقص الصفيحات الإنتان بالمتفطرات واللمفومة.

لوحظ ازدياد حدوث الخُثار الوريدي والانصمام الرئوي، وقد يحدث اعتلال في الغاماغلوبولين أُحادي النسيلة ذو أهمية غير محددة عند 3 ٪ من المرضى.

يحدث عند بعض المرضى تضخم عقد لمفية مستمر معمم، وهو بالتعريف ضخامة عقد لمفية (أكثر من 1سم) في مكانين أو أكثر من الجسم (عدا العقد الأُرَبية) لفترة ثلاثة أشهر أو أكثر من دون سبب معروف.

تكون العقد بهذه الحالة متحركة ومفصولة عن بعضها، ولا يُبدي المريض عادة أعراضاً اُخرى.

قد تحدث ضخامات عقد في بعض الأمراض، وتشمل ساركومة كابوزي، أو لمفومة أو تدرن إذا كان تعداد الـ CD4 أكثر من 200 خلية/مم٣. في الحالات المتقدمة للمرض يجب الشك - إضافة إلى ما سبق - بِوجود خمج ناجم عن المتفطرات، داء المُقَوَّسات، إنتان بالفُطور أو ورام وعائي عَصّوي Bacillary angiomatosis. يجب إجراء خزعة عقدة إذا كان تعداد CD4 أقل من 200 خلية/مم٣، أو حمى، أو نقص وزن، أو أعراض عامة أو ازدياد حجم العقدة أو تَثَبّتِها أو التحامها مع العقد الأخرى.

١٢- أمراض الغُدد الصماء والاستقلاب:

يحدث الحَثَل الشحمي lipodystrophy عند نحو 30-70 ٪ من المرضى الذين يتناولون الأدوية المضادة للـ HIV، وقد تحدث هذه التغيرات خلال أسابيع إلى سنوات من بدء العلاج، حيث تحدث تغيرات في شكل الجسم على شكل إعادة توزيع الشحوم، إذ تحدث سِمْنة جَذْعيّة تتجلى بزيادة حجم البطن، تراكم الشحوم خلف الرقبة محدثةً حَدَبة الجاموس أو ضخامة ثَدْيَيْن، تترافق هذه السِمنة مع هُزال محيطي في الوجه والأَلْية، أما مخبرياً فيحدث ارتفاع ثلاثي الغليسريد والكولسيترول وصميم البروتين الشحمي ب، وتترافق هذه التغيرات عند 20 ٪ من هؤلاء المرضى بِالمتلازمة الاستقلابية.

من التغيرات التي تشاهد عند مرضى الـ HIV النخر العظمي في الوَرك والكتف، تخلخل العظم، حُماض لبني خصوصاً عند المرضى الذين يتناولون مثبطات إنزيم المنتسخة العكسية.

قد تحدث متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد لإدرار البول، وقد يحدث نقص صوديوم الدم بسبب ذلك، أو قصور الكُظْر، وقد يحدث فرط بوتاسيوم الدم بسبب قصور الكظر، كما قد يحدث اعتلال الكلية المرافق للـ HIV أو الأدوية، وقد يحدث نقص بوتاسيوم الدم بسبب دواء Tenofovir.

يمكن أن يحدث مرض كوشنغ بسبب استعمال الستيرويدات عند الذين يتناولون دواء Ritonavir. قد يحدث قصور الكظر بسبب الإصابة بالفيروس مضخم الخلايا CMV، أو المُسْتَخْفيات، أو المتفطرات أو النَوْسجات.

قد يحدث قصور الغدد التناسلية عند نحو 20 - 50 ٪ من الرجال، وقد يشاهد نقص الشَبَق عند ثلثي المرضى وضعف الانتصاب عند ثلث المرضى.

قد يحدث فرط نشاط أو قصور درق، وقد تصاب الغدة الدرقية بِالمستخفيات، أو المقوسات، أو المتفطرات أو CMV.

١٣- أمراض الكليتين والسبيل البوليالتناسلي:

قد تحدث بيلة ألبومينية زهيدة عند نحو 20 ٪ من المرضى غير المعالَجين. تحدث متلازمة الاعتلال الكلوي المرافق للـ HIV غالباً عند الأفريقيين أو الإسبان، غالباً ما يكون تعداد الـ CD4 أقل من 200 خلية/ مم٣، وينجم هذا المرض عن الإصابة بفيروس HIV بحد ذاته. السِّمة المميزة هي حدوث بيلة بروتينية في غياب فرط ضغط الدم وغياب الْوَذْمَة، تُشاهد ضخامة كليتين بالفحص بِفائق الصوت، ويعتمد التشخيص على الخزعة، ويترقّى هذا المرض بسرعة لذا يجب البدء بالعلاج المضاد للـ HIV حالما يُشخّص المرض.

كذلك تحدث اضطرابات كلوية بسبب الأدوية مثل: Adefovir, Cidifovir, Tenofovir Foscarnet,  Amphotericin, Pentamidine أو TMP/ SMX، قد تحدث حصيّات في الكلية بسبب Fosamprenavir, Atazanavir أو Indinavir.

من الأمراض الشائعة عند مريضات الإيدز حدوث داء المبيضات المهبلي، ومن الأمراض الشائعة عند المرضى الأمراض المنقولة جنسياً مثل السفلس، ويتميز بأن مراحله الثلاثة المعروفة قد تحدث بشكل متداخل مع بعضها.

١٤- الأمراض المناعية والروماتيزمية:

تكون الأرَجية الدوائية أشيع مظاهر الأرجية عند مرضى الـ HIV، فَمثلاً تشاهد الأرجية عند ٦٥٪ من المرضى الذين يتناولون TMP/SMX لعلاج التهاب الرئة بالمُتكيسة الرئوية ويتجلى عادة بحدوث طفح جلدي مع حرارة، ويجب التنويه هنا لإمكانية الاستمرار بإعطاء TMP/SMX على الرغم من ذلك، ومن النادر جداً حدوث التَأق، وحتى في حال حدوثه بسبب دواءٍ ما فإنه لا يُشِّكل مانعاً من إعادة استخدام هذا الدواء مستقبلاً عند المريض ذاته باستثناء دواء Abacavir الذي قد يؤدي إعطاؤه مرة ثانية لِمَريض تَحسَّس عليه سابقاً لِحدوث وفاة. 

تشاهد زيادة في نسبة حدوث أضداد الشحوم الفُسْفورية مثل VDRL، كذلك تحدث زيادة بحدوث أضداد النوى. وعلى الرغم من ازدياد حدوث هذه الأضداد فإن التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية لا تُشاهد زيادة في حدوثهما، بل بالعكس فقد تخِفّ أعراضهما إذا أصيب المريض بفيروس HIV.

ربما كان المرض الوحيد من أمراض المناعة الذاتية الذي قد يحدث بِكَثْرة عند مرضى HIV هو شكل متفاوت لِمرض جوغرن الأولي primary Sjogren يسمى هذا المرض متلازمة الارتشاح اللمفاوي المنتشر. يحدث فيه ارتشاح بالخلايا CD8 ويصيب الرجال الأفريقيين ولا تُشاهد أضداد anti-Ro أو anti-La بينما يحدث في جوغرن ارتشاح بالخلايا CD4 ويصيب النساء أكثر وتشاهد الأضداد المذكورة. 

يَشتكي ثلث مرضى الـ HIV من آلام مفصلية، ويحدث لدى بعضهم التهاب المفصل في الصدفية، أو متلازمة رايتر. قد يحدث اعتلال المفاصل المرافق للـ HIV ويتميز بحدوث التهاب المفاصل القليلة الذي يصيب المفاصل الكبيرة مثل الركبة والكاحل ويتطور خلال ١-٦ أسابيع ويستمر من ٦ أسابيع إلى ٦ أشهر، قد يفيد هنا حقن الستيرويدات داخل المفصل. هناك مرض آخر يُدْعى المتلازمة المفصلية المؤلمة التي تحدث عند ١٠٪ من المرضى وتصيب المفاصل الكبيرة وتتميز بِآلام حادة شديدة تستمر ٢-٢٤ ساعة.

١٥- متلازمة الاستِنشاء الالتهابي المناعي Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome(IRIٍS):

هي طيف من علامات وأعراض يُعتقَد أن لها علاقة بالاستجابة المناعية، تنجم عن الاستجابة للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية، وهي ظاهرة واضحة ومميزة يمكن مشاهدتها في ٣٠-٤٠٪ من الحالات وذلك خلال ٤-٦ أسابيع من بدء العلاج بـ ART ولها شكلان:

١- خمج انتهازي أو ورم قبل بدء المعالجة وتتفاقم الأعراض ببدء المعالجة.

٢- تطلق المعالجة بـ ART مرض سريري لم يكن موجوداً قبلها والذي لا يمكن تفسيره بخمج حديث أو سميّة دوائيّة.

يختلف الطيف السريري لهذه المتلازمة باختلاف الخمج أو الورم أو الحالة الالتهابية غير الخمجية، أكثر الحالات من متلازمة IRIS خطورة هي تلك الناجمة عن خمج انتهازي مثل السل، داء المستخفيات، ساركومة كابوزي أو داء المنطقة.

قد يحدث ارتكاس شديد ناجم عن التمنيع بـ BCG عند الأطفال المصابين بالإيدز وهو روتيني عندهم، والمرضى الذين بدؤوا العلاج وCD4 أقل من ٥٠، ومن أهم عوامل الخطر استعمال الصادات، ولفترة قصيرة، لعلاج خمج انتهازي قبل البدء بالعلاج بـ ART.

هذه المتلازمة محدِّدة لذاتِها ويُعدُّ إيقاف العلاج استثنائي هنا، وفي بعض الحالات يجب التأكد من الالتزام بالعلاج.

تتضمن أهم الخطوات للإقلال من تطور هذه المتلازمة:

- التشخيص المبكر لمرض الايدز والبدء بالمعالجة قبل انخفاض CD4 إلى ٢٠٠/مم٣.

- البحث عن وجود خمج انتهازي قبل البدء بالمعالجة خاصة السل والمستخفيات وتدبيرها قبل البدء بالعلاج بـ ART.

- يجب الموازنة في هذه المتلازمة بين فوائد البدء المبكر للعلاج بـ ART ومعالجة الخمج الانتهازي وزيادة نسبة الوفيات عند تأخير المعالجة بـART .

١٦- بعض الأخماج المُنْتثِرة Disseminated Infections:

بالإضافة لبعض الأخماج التي ذكرت سابقاً، لا بد من الإشارة هنا لعدة أخماج قد تُحدِث داءً مُنْتَثِراً نذكر منها:

داء النوْسجات: ينجم عن فطر النَوْسَجة المُغَمّدة، يوجد في مناطق محصورة من العالم مثل أمريكا الشمالية. على الرّغم من أن معظم الحالات تصيب الرئتين، إلا أنه قد تحدث عدوى منتثرة تتظاهر على شكل حمى، ضخامة عقد لمفية، ضخامة كبد وطحال، إصابات عصبية أو جلدية أو مخاطية، أو إصابة نقي العظم. يتم التشخيص بكشف المُسْتضد في البول أو الدم أو زرع الدم أو زرع نقي العظم أو الأنسجة، يتم العلاج بإعطاء Amphotericin.

قد تؤدي البرتونيلة لِعدة أمراض منها الوُرام الوعائي العَصَوي bacillary angiomatosis الذي ينجم عن Bartonella henselae التي تنتقل من القطط للإنسان عن طريق البُرغوث، ويتميز بِوجود طفح جلدي يشبه ساركومة كابوزي، مع فُرفُرية كبدية، إصابة العقد، الطحال، القلب، الجهاز العصبي المركزي أو السبيل الهضمي أو التنفسي. كذلك قد تؤدي الإصابة بهذه البرتونيلة لحدوث داء خَدش القطة ويتميز بظهور حطاطة مكان الخدش يتبعه ضخامة عقد لمفية بنفس الناحية. قد تؤدي البرتونيلة الخِمْسية bartonella quintana لحدوث حمى الخنادق. من الصعب زرع البرتونيلة لكن يمكن كشفها بالخزعة بعد تلوينها بِمُلَوّن وارثن-ستاري Warthin-Starry وتعالَج عادة بإعطاء Doxycycline أو Erythromycin لعدة أسابيع.

قد يحدث داء اللِشْمانيات الحَشَوي في بعض المناطق الموبوءة بالعالم. وقد تؤدي الإصابة بأحد الفطور المكْنِسية penicillium المسمى penicillium marneffei لحدوث داء مُنْتَثِر في جنوب شرق آسيا.

١٧- متلازمة الهُزال المتعمم Generalized Wasting Syndrome:

هي نقص أكثر من ١٠٪ من وزن المريض، ولا يكون هذا النقص بإرادة المريض، يترافق مع حمى، إسهال مزمن أو تعب لأكثر من ثلاثين يوماً من دون سببٍ معروف عند مريض HIV، أصبحت هذه المتلازمة نادرة بعد شيوع استخدام الأدوية المضادة للـ HIV.

خامساً- الأورام:

يزداد حدوث الأورام عند مرضى الـ HIV مقارنة مع غيرهم، وتشمل القائمة جميع الأورام تقريباً، وقد أدّى إدخال المعالجة بالأدوية المضادة للـ HIV لِتَناقصٍ مهم بِحدوث الأورام، وهناك ثلاثة أورام تعد من الحالات المُعَرِّفة لِمرض الإيدز وهي:

١- ساركومة كابوزي Kaposi’s sarcoma (KS):

وهو ورم متعدد المراكز، يؤدي الفيروس الهربسي البشري ٨ (Human Herpes Virus8) دوراً مُهِمّاً بِحدوثه. يصيب الجلد والأغشية المخاطية والأحشاء. قد يكون سير المرض بطيئاً أو سريعاً، تكون الآفة الأولية عقيدة حمراء- بنفسجية صغيرة مرتفعة عن الجلد أو يتغير لون الغشاء المخاطي للفم، أو على شكل ضخامة عقد لمفية، وغالباً ما تُرى الآفات على المناطق المعرضة للشمس أو لِلْرضوض المتكررة من الجلد، ويتراوح الحجم من عدة مليمترات إلى عدة سنتمترات، وقد تكون الآفات مُتّصلة أو منفصلة، وأكثر الأعضاء إصابةً هي الجلد، والعقد اللمفية، والسبيل الهضمي والرئة. يتم التشخيص بالخزعة حيثُ يُرى تكاثر خلايا مغزلية وخلايا بِطانية مع وجود كريات دم حمراء خارج الأوعية وبلاعم مُحَمّلة بالهيموسيديرين. تتم المعالجة بإعطاء الأدوية المضادة للـ HIV، كذلك يمكن العلاج بالأشعة، أو الأدوية المضادة للأورام، أو Interferon أو التبريد cryotherapy. 

٢- اللمفومة:

يزداد حدوثها عند مرضى الـ HIV مائة وعشرين مرّة مقارنة مع غيرهم، وتصيب نحو ٦٪ من مرضى HIV، وتحدث غالباً عندما يكون تعداد الـ CD4 أقل من ٢٠٠خلية/مم٣، وتزداد إمكانية الإصابة كُلّما نقص تعداد الـ CD4 وطالتْ مدة الإصابة بفيروس HIV، ويكون ٩٠٪ من هَذِهِ اللمفومات على حساب الخلايا B، ونحو ٥٠٪ من هذه اللمفومات تحوي فيروس إيبشتاين بار EBV، هناك ثلاثة أنواع من اللمفومات تكثر عند مرضى الـ HIV: 

أ- اللمفومة الأولية في الجهاز العصبي المركزي primary CNS lymphoma: تكون ناجمة دائماً عن الإصابة بفيروس إيبشتاين بار، يكون عدد CD4 غالباً أقل من ٥٠ خلية/مم٣ عند حدوث الإصابة، يحدث لدى المريض أعراض وعلامات بُؤَرية، صداع، أو نَوْبات، يظهر بتصوير الدماغ كتلة مع استِعزاز حَلَقي تتوضّع عميقاً في بيضاء الدماغ.

ب- لمفومة بيركيت Burkitt’s lymphoma: تحدث أكثر بِألْف مرة عند مرضى الـ HIV مقارنةً مع غيرهم، تصيب الأعمار بين ١٠-١٩سنة، يكون فيروس إيبشتاين بار إيجابياً بنحو ٥٠٪ من الحالات.

ج- اللمفومة الأرومية المناعية immunoblastic lymphoma: معظمها يكون على حساب الخلايا B، هناك نوع منها يُسمى لمفومة الانصباب الأولي أو لمفومة أجواف الجسم التي تتظاهر على شكل انصباب جنب أو تأمور ويعتقد أن فيروس HHV-8 هو السبب، وهناك نوع آخر يُسمى لمفومة الخلية الأرومية التي تصيب جوف الفم.

٣- سرطان عنق الرحم الغازي invasive cervical cancer:

يحدث بزيادة طفيفة عند مريضات الإيدز، وبسبب خطورة هذا المرض يجب إجراء لطاخة بابانيكولاو عند تشخيص الإصابة بالـ HIV وبعد ستة أشهر، ثم بشكل سنوي.

سادساً- التدبير:

يشمل تقييم المريض، المعالجة بالأدوية المضادة للفيروس، المعالجة الوقائية من حدوث عدوى انتهازية، معالجة الأخماج الانتهازية، والوقاية الثانوية من الأخماج الانتهازية والوقاية من الإصابة بفيروس HIV.

حينما يتم تأكيد الإصابة بـ HIV يجب إجراء فحص سريري شامل، كذلك توعية المريض خصوصاً التعريف بطرق انتقال الفيروس والعلاجات المتوفرة، وتقييم استعداد المريض للبدء بالمعالجة والاستمرار عليها. الجدول (٣).

بعد ذلك تُقَرر إمكانية البدء بالمعالجة بالأدوية المضادة للـ HIV، يجب إفهام المريض أن المعالجة ستكون مدى الحياة (في الوقت الحاضر)، وأن قطع العلاج له نتائج سيئة أهمها هو تَشَكل مقاومة على الدواء بالإضافة لإمكانية تدهور حالة المريض الصحية.

١- متى تبدأ المعالجة بالـ ART للبالغين (١٠-١٩ سنة) والكهول المتعايشين مع HIV:

- يجب البدء بالمعالجة لكل المصابين بالمرحلة ٤-٣ (حسب تصنيف WHO) وإذا كان CD4 ≤ ٣٥٠ خلية/ملم٣.

- يجب البدء بالمعالجة إذا كان CD4 ≥ ٣٥٠ وأقل من ٥٠٠، بغض النظر عن تصنيف المنظمة.

- يجب البدء بالمعالجة لكل المصابين بـ HIV بغض النظر عن تصنيف WHO أو رقم CD4 في هذه الحالات:

• HIV + سل نشط.

• HIV + HBV.

• شركاء مرضى HIV سلبييّ المصل للوقاية وتخفيض نسبة الانتقال حسب توصيات ٢٠١٥ جرعة يومية وحيدة من TDF+FTCوذلك لتخفيف انتقال الفيروس.

حبوب فموية تؤخذ من قبل الشركاء ذكور أو إناث. يجب البدء بالمعالجة لكل المصابين وبغض النظر عن تصنيف WHO وأيا تكون أرقام CD4 (إرشادات ٢٠١٤).

٢- بدء المعالجة في الحمل والإرضاع:

- يجب بدء المعالجة الثلاثية عند كل النساء الحوامل والمرضعات المصابات بـ HIV، طالما هناك خطورة انتقال للطفل، ومن ثم متابعة المعالجة مدى الحياة لمحتاجيها.

- يجب متابعة المعالجة مدى الحياة للنساء الحوامل والمرضعات خاصة في الأوبئة.

- يمكن إعطاء الدواء في بعض البلدان فقط للنساء من أجل عدم الانتقال من الأم للجنين أي خلال الحمل فقط.

- يجب بدء المعالجة الثلاثية عند كل النساء الحوامل والمرضعات المصابات بـ HIV، ومتابعة العلاج مدى الحياة وبغض النظر عن مراحل تصنيف WHO ورقم CD4 (ارشادادات ٢٠١٤).

المعالجة بـARV مع الإرضاع: يجب على الأم المصابة بـ HIV وذات المولود غير المصاب أو غير محدد الإصابة أن ترضع مولودها لمدة ٦ – ١٢ شهر حتى يستطيع تناول الطعام العادي.

٣- متى تبدأ المعالجة عند الأطفال:

يجب البدء بالعلاج لكل الأطفال المصابين وفي أي عمر وبغض النظر عن المرحلة بحسب تصنيف WHO (إرشادات ٢٠١٤)

الأنظمة الموصى بها للعلاج الأولي المضاد للفيروسات القهقرية للأطفال:

- قامت اللجنة بتحديث توصياتها بشأن العديد من الأدوية بعد موافقات إدارة الغذاء والدواء الأمريكية مؤخراً على أدوية الأطفال الجديدة وتمت الموافقة على doravirine (DOR) emtricitabine / tenofovir disoproxil fumarate (DOR / FTC / TDF ، Delstrigo) لاستخدام الأطفال.

- توصي اللجنة باستخدام أباكافير (ABC) بالإضافة إلى لاميفودين (3TC) أو FTC كمزيج مفضل ثنائي NRTI في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ٣ أشهر وما فوق (AI)، وتوصي به الآن منذ الولادة عند الرضع الناضجين الذين تقل أعمارهم عن ٣ أشهر (BIII). يجب الحصول على اختبار سلبي HLA-B5701 قبل البدء في ABC، بغض النظر عن العمر.

وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على تركيبة الأقراص القابلة للحل من تركيبة الجرعة الثابتة أباكافير / دولوتغرافير / لاميفودين (Triumeq PD) للاستخدام في الأطفال.

٤- الخط العلاجي الأول في الكهول:

- يجب أن يتألف الخط الأول للمعالجة من دوائين من مجموعة NRTIs إضافة إلى دواء واحد من مجموعة NNRTIs.

• TDF+3TC (or FTC)+EFV كمزيج مشاركة يُوصى به كخيار أول لبدء العلاج.

- يُوصى باستعمال واحد من الخيارات التالية، إذا كان الخيار العلاجي TDF+3TC (or FTC)+EFV مضاد استطباب أو غير متوفر:

• AZT+3TC+EFV.

• AZT+3TC+NVP.

• TDF+3TC (or FTC)+NVP.

• ABC+3TC DTG+.

• مع العلم أن الخيار الأخير قفز الى المركز الأول في السنوات الأخيرة بسبب تحمله وقلة الأعراض الجانبية والاستجابة الجيدة مناعياً وفيروسياً إضافة لندرة أو انعدام المقاومة.

٥- متابعة الاستجابة للعلاج وتشخيص فشل العلاج عند كل المرضى المعالجين:

- يُوصى بمتابعة فحص الحِمل الفيروسي كمدخل مفضل لتشخيص وإثبات نجاح المعالجة بـ ART أو فشلها.

- يُستعمل تعداد CD4 والمراقبة السريرية لكشف الفشل العلاجي وذلك في حال عدم توفر الحمل الفيروسي بشكل روتيني.

- يستعمل اختبار النمط الجيني Genotypic testing لتحري وجود طفرة أو مقاومة للعلاج وفي حال توفرPhenotypic testing فهو أفضل ولكن الأول يفي بالغرض وأرخص.

يجب اجراء اختبار HLA-B*5701 لبيان مدى وجود حساسية للـ ABC عند اختيار هذا الدواء.

بعد البدء بالعلاج يجب إجراء عيار الحِمل الفيروسي خلال ٢-٨ أسابيع، ثم يجرى عيار الحِمل الفيروسي وCD4 والشوارد كل ثلاثة أشهر.

يميل معظم الأطباء حالياً للبدء بالعلاج حالما يتم تشخيص المرض (بعد تطبيق ما وَرَدَ بالجدول ٣)، لكن يجب البدء بالعلاج إذا كان الـ CD4 أقل من ٣٥٠ خلية/مم٣، ويجب أن تبدأ المعالجة بسرعة في الحالات التالية:

١-  CD4 أقل من ٢٠٠خلية/مم٣.

٢- إصابة المريض بأي من الحالات المعرّفة للإيدز والمذكورة بالجدول رقم ١.

٣- الحمل.

٤- التهاب الكبد B.

٥- التهاب الكبد C.

٦-اعتلال الكلية المرافق لـ HIV.

٧- إصابة حديثة بالفيروس.

٨- حمل فيروسي viral load أكثر من مئة ألف.

٩-  تناقص في تعداد CD4 أكثر من ١٠٠ خلية/مم٣ سنوياً.

٦- المعالجة المضادة لفيروس HIV (المشاركات الدوائية):

تعتمد المعالجة على إعطاء عدة أدوية (ثلاثة على الأغلب)، والأدوية التي يفضل البدء بها هي إحدى المشاركات التالية:

١- efavirenz/tenofovir/emtricitabine.

٢- atazanvir + ritonavir + tenofovir/emtricitabine.

٣- darunavir + ritonavir + tenofovir/emtricitabine.

٤- raltigravir + tenofovir/emtricitabine.   

ومن المشاركات البديلة: 

١- efavirenz + abacavir/lamivudine.

٢- rilpivirine/tenofovir/emtricitabine.

٣- rilpivirine + abacavir/lamivudine.

٤- atazanavir + ritonavir + abacavir/lamivudine.

٥- darunavir + ritonavir + abacavir/lamivudine.

٦- fosamprinavir /ritonavir + abacavir/lamivudine.

٧- fosamprinavir/ritonavir + tenofovir/emtricitabine.  

٨- lopinavir/ritonavir + abacavir/lamivudine.

٩- lopinavir/ritonavir + tenofovir/emtricitabine. 

١٠- elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabine. 

١١- raltigravir + abacavi/lamivudine.

من الأمور التي يجب تجنبها: المعالجة بدواء واحد فقط أو دوائين فقط، مشاركة atazanavir مع darunavir، مشاركة didanosine مع stavudine أو مع tenofovir، مشاركة emtricitabine مع stavudine أو مع lamivudine، إعطاء efavirenz في الثلث الأول للحمل أو لامرأة لديها إمكانية حمل مستقبلاً، البدء بإعطاء Nevirapine لامرأة لديها CD4 أكثر من ٢٥٠ خلية/مم٣ أو رَجُل لديه CD4 أكثر من ٤٠٠ خلية/ مم٣، إعطاء darunavir أو saquinavir أو tipranavir بدون إعطاء ritonavir.

بعد بدء العلاج يجب إجراء معايرة الحِمْل الفيروسي خلال ٢-٨ أسابيع. حيث يجب أن يهبط إلى أقل من ١٠٪ (أو يهبط بمقدار لوغاريتم واحد) مما كان عليه قبل بدء العلاج، ويجب أن يكون غير مُقاس undetectable بعد ٦ أشهر، بعدها يجب إجراء تعداد CD4 وحِمل فيروسي كل ٣-٦ أشهر. في حال حدوث فشل المعالجة أي حدوث ارتفاع مترقّ بالحِمل الفيروسي أو حدوث عدوى انتهازية؛ يجب عندها تقييم المريض والبحث عن السبب الذي غالباً ما يكون عدم التزام المريض بالبرنامج الدوائي أو وجود تداخلات دوائية مع أدوية أُخرى أو إصابة المريض بعدوى بسلالة جديدة من الفيروس، عندها يجب إجراء النمط الجيني genotype (والمريض لا يزال يأخذ المعالجة الفاشلة) بعدها تُقَرّر الخطوة التالية.

٧- الأدوية المضادة لـ HIV:

I- مجموعة الأدوية النوكليوزيدية المُثَبِطة للمنتسخة العكسية Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors وتُسمّى اختصاراً NRTI وتشمل:

أ- Abacavir: الجرعة اليومية ٣٠٠ مغ مرتين أو ٦٠٠ مغ مرة واحدة. لا يُعطى للمرضى الذين لديهم HLA-5701، يمكن أن يسبب فرط حساسية يتميز بظهور حمى، طفح، غثيان، قُياء، إسهال، آلام بطنية، تعب، ألم بلعوم، سعال أو ضيق نَفَس عند حملة أنماط HLA محدودة. وفي حال حدوث هذا الاختلاط يجب إيقاف الدواء وعدم إعطائه للمريض ثانيةً.

ب- Didanosine: يُعطى ٤٠٠ مغ مرة واحدة يومياً (٢٥٠ مغ إذا كان المريض يتناول Tenofovir) إذا كان وزن المريض أكثر من ٦٠ كغ، و٢٥٠ مغ مرة واحدة يومياً (٢٠٠ مغ إذا كان المريض يتناول tenofovir) إذا كان وزن المريض أقل من ٦٠ كغ. يجب أن يُؤخذ قبل الطعام بنصف ساعة أو بعد الطعام بِساعتين، قد يؤدي لحدوث التهاب البنكرياس، اعتلال أعصاب محيطية، غثيان، قُياء، حُماض لبني وحدوث السُكري.

ج- Emtricitabine: ٢٠٠ مغ (كبسولة) أو ٢٤٠ مغ (محلول فموي) مرة واحدة يومياً، لا يوجد آثار جانبية مهمة باستثناء تغير لون الجلد، وقد يحدث تنشيط لالتهاب الكبد B إذا أوقِف الدواء.

د- Lamivudine: ١٥٠مغ مرّتين أو ٣٠٠ مغ مرة واحدة يوميّاً، وتأثيراته الجانبية تشبه تلك التي لدواء Emtricitabine.

ه- Tenofovir: ٣٠٠ مغ مرة واحدة يومياً، قد يؤدي لحدوث قصور كلوي، متلازمة فانكوني Fanconi، وقد يحدث إعادة تفعيل لالتهاب الكبد B إذا أوقف الدواء.

و- Zidovudine: ٢٠٠ مغ ثلاث مرات أو ٣٠٠ مغ مرتين يومياً، قد يؤدي لحدوث تصبغات الأظافر، غثيان، قُياء، تثبيط نقي العظم مع ارتفاع MCV، حُماض لبني، سكري، اعتلال عضلي، غثيان وقُياء.

II- مجموعة الأدوية غير النوكليوزيدية المثبطة للمنتسخة العكسية Non-Nucloside Reverse Transcriptase Inhibitor وتسمى اختصاراً NNRTI وتشمل:

أ- Efavirenz: ٦٠٠ مغ مرة واحدة يومياً على معدة فارغة قبل النوم، قد يؤدي لتأثيرات عصبية نفسية وأحلام قد تكون مزعجة، ارتفاع إنزيمات الكبد، طفح، وتأثيرات مُشَوهة للجنين، لذا لا يُعطى للحامل أو التي لديها إمكانية حمل مستقبلاً. 

ب- Etravirine: ٢٠٠ مغ بعد الطعام مرة واحدة يومياً، قد يحدث طفح، وفرط حساسية.

ج- Nevirapine: ٢٠٠ مغ مرة واحدة يوميا لمدة ١٤ يوماً ثم تُزَاد إلى ٢٠٠ مغ مرتين يومياً، قد يحدث طفح، فإذا كان شديداً أو مع التهاب كبد فإنه قد يؤدي للوفاة ويحدث هذا إذا بُدِئ بالعلاج عند أنثى لديها CD4 أكثر من ٢٥٠ خلية/ مم٣، أو رَجُل لديه CD4 أكثر من ٤٠٠ خلية/ مم٣. لذلك لا يُعْطى هذا الدواء في الظروف المذكورة.

د- Rilpivirine: ٢٥ مغ مرة واحدة يومياً مع الطعام، قد يحدث طفح، صداع، اكتئاب depression أو إصابة كبدية.

III- مثبطات البروتياز Protease Inhibitors وتُسمى اختصاراً PI وتتميز بأن أي دواء من هذه المجموعة قد يؤدي لحدوث فرط سكر الدم، فرط شحميات الدم hyperlipedemia، حَثَل شحمي lipodystrophy وزيادة إمكانية حدوث النزوف عند مرضى الناعور. تضم هذه المجموعة: 

أ- Atazanavir: يُعطى مرة واحدة يومياً بمقدار ٤٠٠ مغ (أو ٣٠٠ مغ مع ١٠٠ Ritonavir) إذا لم يتناول المريض أي دواء مضاد للـ HIV سابقاً (patient naive)، أو ٣٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) إذا أعطي مع Tenofovir أو لمريض مُعالَج سابقاً، أو ٤٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) إذا أعطي مع Efavirenz لمريض لم يتناول أي علاج سابقاً. يوجد تداخل مهم مع الأدوية المضادة لِحموضة المعدة. قد يؤدي لحدوث فرط بيليروبين الدم، حصيّات مرارية وكلوية، طفح وتطاول PR.

ب- Darunavir: ٨٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) مرة واحدة يومياً عند مريض لم يتناول أي علاج سابقاً، وبمقدار ٦٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) لِمريضٍ معالج سابقاً ولديه طفرة واحدة على الأقل ضد Darunavir. لا يُعطى هذا الدواء أبداً من دون مشاركة مع Ritonavir. قد يحدث طفح، إصابة كبدية، إسهال أو صداع.

ج- Fosamprinavir: ١٤٠٠ مغ مرتان يومياً أو ١٤٠٠ (مع ١٠٠-٢٠٠ مغ Ritonavir) مرة واحدة يومياً، أو ٧٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) مرتان يومياً لِمريضٍ لم يتناول أي علاج سابقاً. ويُعْطى بمقدار ٧٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) مرتين يومياً لِمريضٍ مُعالَج سابقاً أو يتناول Efavirenz حالياً، كذلك يمكن إعطاؤه بمقدار ١٤٠٠ مغ (مع Ritonavir ٣٠٠ مغ) مرة واحدة يومياً لمريض يتناول Efavirenz. يجب أن يؤخذ مع الطعام إذا أُشْرِك مع Ritonavir من دون طعام إذا كان الدواء على شكل مُسْتَعْلَق suspension. قد يحدث إسهال، قُياء، طفح، صداع أو حصيات كلوية.

ج- Indinavir: ٨٠٠ مغ كل ٨ ساعات قبل الطعام بساعة أو بعد الطعام بِساعتين، أو ٨٠٠ مغ (مع ١٠٠-٢٠٠ مغ Ritonavir) مرتان يومياً بِغضّ النظر عن الطعام.  قد يحدث غثيان، حصيات كلوية، فرط بيليروبين الدم، أو التهاب كبد.

د- Lopinavir: ٤٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) مرّتان يومياً، أو ٨٠٠ مغ (مع ٢٠٠ مغ Ritonavir) مرة واحدة يومياً، يجب عدم إعطاء جرعة واحدة يومياً للحامل أو في حال وجود ثلاث طفرات Mutations على Lopinavir، أو لمريض يتناول Efavirenz Nevirapine, Fosamprinavir, Nelfinavir, Carbamazepine, Phenytoin أو Phenobarbital. تكون الجرعة ٥٠٠ مغ (مع ١٢٥ مغ Ritonavir) إذا أُشْرك الدواء مع Efavirenz أو Nevirapine. يجب أن يُعْطى المستعلق مع الطعام. قد يحدث إسهال.

ه- Ritonavir: يُعطى هذا الدواء دائماً مع مثبطات البروتياز وذلك لأنه يعمل على رفع المستوى الدموي لمثبطات البروتياز، تتراوح الجرعة بين ١٠٠-٤٠٠ حسب الدواء المرافق، يجب أن تُؤْخذ الأقراص tablets مع الطعام، أما الكبسولات والمستعلقات فَتُؤْخذ مع الطعام إن أمكن. يجب أن تُحفظ الكبسولات في الثلاجة، أما المُستعلق فيجب أن لا يُحفظ في الثلاجة. قد يحدث خَدَر حول الفم، تغير حاسة الذوق، غثيان، قُياء أو إسهال.

و- Saquinavir: ١٠٠٠ مغ (مع ١٠٠ مغ Ritonavir) مرتان يومياً، مع الطعام أو خلال ساعتين من تناول الطعام. قد يحدث تطاول PR أو QT لذلك لا يُعطى إذا كانت QRS أطول من ٤٥٠ ميلي ثانية، صداع، غثيان، إسهال أو ارتفاع إنزيمات الكبد.

ز- Tipranavir: ٥٠٠ مغ (مع ٢٠٠ مغ Ritonavir) مرّتان يومياً، يجب ان تُؤْخذ الأقراص مع الطعام. قد يحدث التهاب كبد، أو طفح (يحتوي الدواء على مركب السلفا، لذلك يُسْتعمل بِحذر في حال وجود تحسس على السلفا) أو نزف داخل القحف. 

IV- مجموعة الأدوية المثبطة للدمج Integrase Inhibitors: 

أ- Raltigravir: ٤٠٠ مغ مرتان يومياً، ٨٠٠ مغ مرتان يومياً إذا كان المريض يتناول Rifampin، قد يحدث طفح، غثيان، صداع، إسهال، حمّى وارتفاع CPK وانحلال الرُبَيدات rhabdomyolysis.

ب- Elvitegravir: لا يوجد هذا الدواء بشكل مستقل، وإنما يوجد بعيار ١٥٠ مغ مع ثلاثة أدوية أخرى معاً هي ١٥٠ مغ cobicistat مع ٣٠٠ مغ Tenofovir مع ٢٠٠ مغ Emtricitabine، قرص واحد يومياً، لا يُعطى مع أي دواء آخر مضاد للـ HIV. قد يحدث إسهال، غثيان أو قصور كلوي.

V- مجموعة الأدوية المثبطة للالتحام Fusion Inhibitors: وتحوي دواءً واحداً هو:

Infuvirtide: ٩٠مغ حقناً تحت الجلد مرتان يومياً، قد يحدث تفاعل reaction مكان الحقن على شكل ألم، حكة، أو احمرار، قد يحدث التهاب رئوي أو فرط حساسية.

VI- مجموعة الأدوية ضادّات CCR5 تحوي دواءً واحداً هو: 

Maraviroc: ١٥٠ مغ مرّتان يومياً إذا أُعْطي مع مثبطات البروتياز PI (باستثناء Tipranavir/ ritonavir)، و٣٠٠ مغ مرتان يومياً إذا أُعْطي مع NRTI, Infuvirtide, Tipranavir/ritonavir, Nevirapine أو Raltigravir، ٦٠٠ مغ مرتان يومياً إذا أُعْطي مع Efavirenz أو Etravirine، قد يحدث سعال، الم بطن، حمى، طفح، إصابة كبدية، هبوط ضغط الدم الانتصابي orthostatic hypotension.

٨- المعالجة الوقائية للأخماج الانتهازية:

وتشمل الوقاية من حدوث خمج انتهازي معين لأول مرة، تشمل مجموعة من الأخماج هي:

أ- الوقاية من المتكيسة الرئوية pneumocystis:

ويجب البدء بها حينما يصل تعداد CD4 إلى أقل من ٢٠٠ خلية/مم٣، أو إذا كانت CD4 أقل من ١٤٪، أو إذا أصيب المريض بِأيٍّ من الحالات المُعَرِّفة للإيدز المذكورة بالجدول رقم ١، أو إذا كانت CD4 بين ٢٠٠-٢٥٠ ولا يمكن متابعة المريض كل ثلاثة أشهر. تشمل الوقاية إعطاء دواء TMP/SMX عن طريق الفم يومياً وهو الدواء المفضل، ومن الأدوية البديلة يمكن إعطاء نفس الدواء بجرعة مضاعفة ثلاث مرات أسبوعياً، أو Dapsone ٥٠ مغ يومياً + Pyrimethamine ٥٠مغ أسبوعياً + Leukovorin ٢٥ مغ أسبوعياً، أو Dapsone ٢٠٠ مغ + Pyrimethamine ٧٥مغ + Leukovorin ٢٥ مغ أسبوعياً، أو Pentamidin ٣٠٠ مغ ضبائب aerosols شهريّاً، أو Atovaquon ١٥٠٠ مغ + pyrimethamine ٢٥ مغ + Leukovorin ١٠ مغ يومياً. يُوقف الدواء بعد ٣ أشهر من ارتفاع تعداد CD4 إلى أكثر من ٢٠٠ خلية/مم٣.

ب- الوقاية من التهاب الدماغ بِالمُقوسات toxoplasma encephalitis:

يجب البدء بها إذا كانت أضداد المقوسات إيجابية وانخفض تعداد CD4 إلى أقل من ١٠٠ خلية/ مم٣، الوقاية هي كما وردت بالنسبة لِلْمتكيسة الرئوية. يوقَف الدواء بعد ٣ أشهر من وصول تعداد CD4 لأكثر من ٢٠٠ خلية/مم٣.

ج- الوقاية من داء المتفطرات الطيرية الجوٌانية المُنْتَثر Dissaminated MAC:

يجب البدء بذلك عندما يهبط تعداد CD4 إلى أقل من ٥٠ خلية/مم٣ بعد التأكد من عدم وجود داء MAC فعّال. يُعطى Azithromycin ١٢٠٠ مغ جرعة واحدة أسبوعياً، أو ٦٠٠ مغ مرتين أسبوعياً، أو Clarithromycin ٥٠٠ مغ مرتين يومياً، أو Rifabutin بعد التأكد من عدم وجود تدرّن فعّال. يوقف الدواء بعد ٣ أشهر من وصول تعداد CD4 إلى أكثر من ١٠٠ خلية/مم٣.

د- الوقاية من التدرّن:

إذا كان اختبار PPD أكثر من ٥ مم، أو اختبار Quanteferon إيجابيّاً، أو إذا كان مريض الـ HIV على تماس مباشر مع مريض تدرن، يُعطى دواء INH ٣٠٠ مغ مع Pyridoxine ٢٥ مغ يومياً لمدة ٩ أشهر، أو INH ٩٠٠ مغ مرتين أسبوعياً مع Pyridoxine ٢٥ مغ يومياً، يمكن بدلاً من ذلك إعطاء Rifampin ٦٠٠ مغ يومياً، أو Rifabutin يومياً لمدة ٤ أشهر.

ج- هناك أمراض أخرى يجب إعطاء وقاية لها تشمل:

العقديات الرئوية، الإنفلونزا، السفلس، داء النَوْسجات، داء الفطار الُكرواني، الهِربس النطاقي، فيروس الورم الحُلَيمي البشري، التهاب الكبد A وB، الملاريا داء الفطور المكْنِسية.

أما الوقاية الثانوية فَتَعني الاستمرار بإعطاء الدواء لمريض مصاب بالعدوى الانتهازية حتى بعد شفاء المريض منها إلى أن تتحقق شروط معينة منها ارتفاع تعداد CD4 إلى رقم معين.

سابعاً- الوقاية من الـ HIV:

تشمل الوقاية قبل التعرض، وهذه بدورها تشمل التثقيف بِطرق انتقال الفيروس، عدم ممارسة الجنس مع مصابين، عدم مشاركة الإبر الوريدية عند مدمني المخدرات، فحص الدم عند الأشخاص ذوي الخطورة العالية (تميل معظم الدول المتقدمة لجعل الفحص روتينياً عند البالغين)، فحص الدم الإجباري عند الحوامل ومتبرعي الدم. وهناك المعالجة الوقائية قبل التعرض Pre Exposure Prophylaxis وتُسمى اختصاراً PrEP وتتضمن إعطاء tenofovir /emtricitabine مرة واحدة يومياً للأشخاص ذوي الخطورة العالية.

وهناك الوقاية بعد التعرض خصوصاً عند العاملين بالمِهَن الطبية بعد وخز إبرة خطأً ملوثة بدم مريض HIV، وتشمل إعطاء أدوية مضادة للـ HIV مباشرةً - خلال ساعات - من التعرض ويستمر العلاج ٤ أسابيع، كذلك اعطاء دواء للحامل المصابة ولِوَليدِها مباشرة بعد الولادة، ويستمر العلاج ٦ أسابيع.