الوطاء والنخامة والهرمونات الجنسية
وطاء ونخامه وهرمونات جنسيه
-
الوطاء والنخامة والهرمونات الجنس
الوطاء والنخامة والهرمونات الجنسية
| هرمونات الوطاء والنخامة الأمامية | تنظيم الخصوبة |
| هرمونات النخامة الخلفية ومضاهياتها | عضلة الرحم |
| الهرمونات الجنسية ومناهضاتها (الهرمونات الستيروئيدية) | اضطرابات الطمث |
أولاً- هرمونات الوطاء والنخامة الأمامية:
يطلق الوطاء عدداً من الهرمونات ذات التأثير الموضعي، تقوم إما بتحريض إفراز هرمونات النخامى الأمامية وإما بكبحها (راجع الشكل١).
يبلغ نصف عمر الهرمونات الببتيدية والبروتينية السكرية نحو ٥- ٣٠ دقيقة، وتقوم المعدة بهضمها وتخريبها.
- الهرمون المطلق للكورتيكوتروبين Corticotrophin-Releasing Hm (CRH): يُعدّ من متعدّدات الببتيد الوطائية، ويُستخدَم لأغراض تشخيصية، ويقوم بتحريض إفراز الهرمون المحرض للقشر الكظري (ACTH).
- الهرمون المحرض لقشر الكظر أو الكورتيكوتروبين Adrenocorticotrophic (ACTH) : يستخدم في اختبار السيناكتين Synacthen القصير لإثبات تشخيص داء أديسون.
- الهرمون المطلق للتيروتروبين Thyrotropin-releasing hormone (TRH):مركّب أميدي ثلاثي الببتيد يُصنع في الوطاء، ويتحكم به كل من T3 وT4 بوساطة تراكيزهما الحرة بالمصل بآلية التلقيم الراجع. ولقد تم رُكب هذا الهرمون واستُخدم، لاختبار قدرة النخامة على إطلاق الحاثة المحرضة للدرق أو للـ TSH، ويُعدّ الـ TRH عاملاً فعالاً في إطلاق حاثة البرولاكتين، وقد يكون مفيداً في تحري الوظيفة الطبيعية للنخامة.
- الهرمون المنبه للدرق - الثيروتروبين TSH-thyrotropin(Thyroid stimulating Hormon): هو بروتين سكري، يُفرز من النخامة الأمامية، ويتحكم بتصنيع الحاثات الدرقية وإفرازها، وكذلك قبط اليود من قبل الغدة الدرقية. وتقوم الحاثات الدرقية بدورها بضبط مستويات كل من الـ TSH والـ TRH، بآلية التلقيم الراجع. ويُستخدم الـ TSH المأشوب recombinant TSH في معالجة سرطان الدرق.
- السيرموريلين Sermorelin: هو مقلد للهرمون المطلق لهرمون النمو GHRH، ويُستخدَم في اختبار تشخيصي لإفراز هرمون النمو من النخامة الأمامية.
- السوماتوستاتين Somatostatin أو الهرمون المثبط لإفراز هرمون النمو، يصدر من الوطاء وأقسام أخرى من الدماغ؛ وكذلك من بعض الأنسجة المحيطية كالمعثكلة والمعدة. وإضافةً إلى تأثيره المستوحى من اسمه يقوم السوماتوستاتين بتثبيط كل من الهرمون المنبه للدرق (TSH)، والإنسولين، والغاسترين، والسيروتونين. ويُصنَّف السوماتوستاتين كببتيد وطائي المنشأ مؤلف من أربعة عشر حمضاً أمينياً، ويقوم على نحو رئيسي بتثبيط إفراز هرمون النمو.
- الأوكتريوتايد Octreotide: هو مضاهٍ (Analogue) صنعي للسوماتوستاتين، يتميز بنصف عمر أطول (٩٠ دقيقة)، ويُعطَى حقناً تحت الجلد مرتين إلى ثلاث مرات يومياً؛ يتوفر منه مستحضر طويل الأمد (بطيء التحرر)، ويُعطَى بالحقن العضلي العميق مرتين شهرياً.
تُستخدَم مضاهيات السوماتوستاتين في علاج ضخامة النهايات (فرط إفراز هرمون النمو)، والكارسينوئيد (أورام مفرزة للسيروتونين)؛ إضافة إلى أورام غدية صماوية نادرة تصيب السبيل الهضمي. ومن استخدامات الأوكتريوتايد غير المرخصة: معالجة النزف الناجم عن الدوالي المريئية. وكذلك يُستخدَم الأوكتريوتايد الموسوم شعاعياً في تحديد نقائل الأورام الغدية- العصبية، وعلاجها باستعمال جرعات أعلى من المادة نفسها؛ لكون هذه الأورام تحمل مستقبلات للسوماتوستاتين. ويتوفر كل من «الأوكتريوتايد» Octreotide و»اللانريوتايد» Lanreotide، حقناً شهرية بطيئة التحرر.
- هرمون النمو أو السوماتروبين SomatropinGenotropin)، (Humatrope: هو مركّب صنعي من أشكال هرمون النمو، ويُصنَع بطريقة «الدانا المأشوب» recombinant DNA. وتستجيب أنسجة كثيرة لهرمون النمو بإنتاج عامل النمو المشابه للإنسولين من النمط -١ (١-IGF) أو السوماتوميدين (Somatomedin C)، والذي يسبب زيادة نمو العضلات والعظام وأنسجة أخرى (تحريض اصطناع البروتينات) مع زيادة في حجم الخلايا وعدد الخلايا في هذه الأنسجة.
ويُستطَبّ العلاج بهرمون النمو في قصر القامة عند الأطفال، والعائد لعوز هرمون النمو، وتناذر تورنر Turner’s Syndrome، والقصور الكلوي لدى الأطفال والخدج، ومتلازمة برادر- ويلي Prader- Willi syndrome، وأخيراً قصر القامة مجهول السبب. ويتابع العلاج حتى انغلاق المشاشات. ويجب التذكير بأن استخدام هرمون النمو محصور بمراكز طبية متخصصة. ويختلف استخدام هرمون النمو لدى البالغين تبعاً للبلدان المختلفة. ففي المملكة المتحدة تقتصر المعالجة على حالات عوز هرمون النمو المترافقة، ويحسَن نوعية الحياة عامة. تبدأ المعالجة بجرعة صغيرة ٢٧,٠ ملغ تحت الجلد يومياً، وتعدل كل ٤-٦ أسابيع تبعاً للاستجابة السريرية ومستويات الـ IGF-1. وتتضمن الأعراض الجانبية زيادة في الوزن والضغط الشرياني وكذلك سكر الدم والشحوم الثلاثية؛ مما يؤدي إلى تضاعف الوفيات القلبية الوعائية. وتُستطب الجراحة في هذه الحالة لاستئصال الورم المفرز لهرمون النمو. ويمكن كبح إفراز الهرمون بوساطة الأكتريوتايد واللانريوتايد ومقلدات أخرى للسوماتوستاتين.
- البيغفيسومانت Pegvisomant مناهض Antagonist لمستقبلات هرمون النمو: يرتبط هذا المركّب بالمستقبل، ويمنع إنتاج عامل النمو المشابه للإنسولين IGF-1. ويؤدي ذلك إلى ارتفاع مستويات هرمون النمو بسبب حالة المقاومة له. ويُستطب البيغفيسومانت في معالجة ضخامة النهايات المعنّدة على العلاج الجراحي والشعاعي والدوائي بمقلدات السوماتوستاتين.
- الغونادوريلين Gonadorelin أو الهرمون المطلق لموجهات الأقناد Gonadotrpin-releasing hormone (GnRH): يقوم بإطلاق الهرمون المحرض للجسيم الأصفر LH والهرمون المحرض للجريب FSH. ويُستخدَم في تقييم الوظيفة النخامية. ويمكن استعماله في تحريض إنتاج النطاف والخصوبة لدى الذكور الذين يعانون قصور أقناد بنقص موجهات الأقناد (قصور الأقناد الثانوي). وتشترط هذه المعالجة ضخ الـ GnRH بوساطة قثطار تحت الجلد باستخدام مضخة صغيرة وبشكل متواتر أو نابض، فيقوم بتحريض إفراز الـ LH وFSH اللذين يحضان الخصية أو المبيض على العمل. وإن ضخ الدواء باستمرار سيؤدي إلى تسارع المقاومة له بسبب نقص استجابة المستقبلات الخاصة به ومن ثم تثبيط إفراز موجهات الأقناد. ويُستفاد من هذه الخواص في معالجة سرطان الموثة (البروستات) المعتمد على الأندروجينات، وذلك باستخدام أطول المستحضرات مفعولاً كالبوسيريلين buserelin، والغوسيريلين goserelin، والنافاريلين nafarelin، والديسلوريلين deslorelin وأخيراً الليوبروريلين leuprorelin. ويمكن استخدامها في الحالات الأخرى التي تحتاج إلى كبح الوظيفة القندية كانتباذ باطن الرحم، والبلوغ المبكر ومنع الحمل.
أما الستيروريليكسCetrorelix وجانيريليكس Ganirelix، فهي حاصرات للحاثة المحرضة للـ LH، والتي تكبح إفراز موجهات القند. وتستخدم في معالجة العقم بوسائل الإخصاب المساعد. وتُعطَى كل الأدوية السالفة الذكر بالحقن. ويجب أن يُحصر استخدامها ضمن اختصاص الغدد الصم والأورام النسائية.
يحث الهرمون المنبه للأجربة Follicle stimulating hormone (FSH) على تطور البيوض والحيوانات المنوية. ويحضّر الهرمون من بول الإناث اللاتي تجاوزن سن الضهي. ويتوفر منه مستحضران؛ المينوتروفين menotrophin، ويشوبه القليل من الـ LH، واليورفوليتروفين urofollitrophin، وهو FSH النقي. وتستخدم هذه الهرمونات في معالجة العقم الناجم عن أسباب نخامية - وطائية لدى كل من الجنسين كبديل من العلاج بالـ GnRH، وعادة ما يحرض الـ GnRH تطور جريب واحد فقط مقارنة بالـ FSH الذي يمكن أن يحرض أكثر من جريب. تتوفر أيضاً أجزاء فعالة من الـ FSH، أو تحت الوحدات ألفا وبيتا، مصنعة بطريقة الدنا المأشوب recombinant DNA، وتُستخدَم في الإخصاب المساعَد أو طفل الأنبوب.
تُفرَز موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشريةHuman chorionic gonadotropin (HCG) من المشيمة، ويُحصل عليها من بول الحوامل. ويتشابه تأثيره مع الهرمون المحرض للجسيم الأصفر (LH)؛ حيث يحث على إفراز البروجستيرون من الجسيم الأصفر لدى الإناث. أما عند الذكور فإنه يحرض على تصنيع النطاف والتستوستيرون من الأقناد. ويُستخدَم أيضاً في إحداث الإباضة في أثناء برتوكول التحريض بهدف استدامة الجسيم الأصفر. ويُستخدَم الـ HCG لدى الذكور في الاختبارات التشخيصية للأعضاء الجنسية المبهمة، عندما يفشل الـ HCG في تحريض هبوط الخصيتين لدى الذكور في فترة ما قبل البلوغ، ويبقى هناك متسع من الوقت للتدخل الجراحي والحصول على وظيفة خصوية سليمة. ويمكن استخدام الـ HCG لتحريض البلوغ لدى الفتيان الأكبر سنّاً في حال تأخره.
يُفرّز البرولاكتين من خلايا اللاكتوتروف Lactotrophفي النخامة الأمامية. ويتحكَّم بإفرازه بوساطة الكبح الوطائي المستمر المتواسط بالدوبامين، والذي يعمل على مستقبلات الـ D2 في خلايا اللاكتوتروف. الوظيفة الفيزيولوجية الرئيسة للبرولاكتين هي تحريض الحليب في الثدي. أما المستويات المرتفعة من البرولاكتين؛ فإنها تثبط الهرمون المطلق لموجهات الأقناد وكذلك اصطناع الستيروئيدات الجنسية من الأقناد. ويحدث فرط برولاكتين الدم بسبب العقاقير المضادة للدوبامين: مضادات القياء والمهدئات الرئيسية ومضادات الذهان من الجيل الثاني ومثبطات إنزيم المونو أمين أوكسيداز ومضادات الاكتئاب الثلاثية الحلقة، وعلى نحو أقل الإستروجينات.
ويمكن لفرط البرولاكتين أن يحدث في قصور الدرق الأولي، وانقطاع السويقة النخامية أو في الأورام الغددية (الأدينومات) المفرزة للبرولاكتين. ويُستعمل البرموكربتين Bromocriptine في المعالجة الدوائية بجرعة ٦٢٥,٠ ملغ فموياً قبل النوم، وترتفع تدريجياً كل أسبوع إلى جرعة أقصاها ٢٠ ملغ مقسمة على عدة جرعات. ويمكن أن يُفضَّل الكابيرغولين Cabergoline على البرموكربتين كناهض (شادّ) دوباميني أكثر نوعية، ويمكن إعطاؤه مرّة أسبوعياً، بجرعة تبدأ من ٥٠٠ مكغ إلى ٢ ملغ. وتبقى الجراحة عبر الجيب الوتدي خياراً بديلاً من العلاج الدوائي لدى المرضى الذين لا يتحملون ١، أو غير المستجيبين للشادّات الدوبامينية.
قصور النخامة:
في القصور النخامي هناك عوز جزئي أو تام في الهرمونات المفرزة من الفص الأمامي والخلفي من النخامة؛ على الرغم من ندرة حدوث الأخير. ويمكن للمرضى الذين يعانون قصور النخامة الحاد أن يأتوا بحالة غيبوبة، حيث العلاج يتشابه مع حالة القصور الكظري الحاد والشديد. وتتطلب الحالة علاجاً مزمناً باستعمال الهيدروكورتيزون والثيروكسين والإستراديول والبروجستيرون (لدى الإناث) والتستوستيرون (لدى الذكور)؛ إضافة إلى هرمون النمو والديسموبريسين (الهرمون المضاد للإدرار) حيث الاستطباب المناسب. ويبقى العلاج المعاوض بالستيروئيدات هو الأهم؛ حيث ثبت مؤخراً أن جرعة منخفضة من البريدنيسولون Prednisolone هي أكثر ملاءمة للتعويض من عوز الكورتيزول بجرعة وحيدة يومياً. وعلى عكس القصور النخامي؛ فإن مرضى القصور الكظري يخسرون الألدوستيرون، وهذا يُعوَّض بجرعة يومية وحيدة من الفلودروكورتيزون (٥٠-١٠٠ مكغ). ويُفضَّل الفلودروكورتيزون على الألدوستيرون؛ لأن ذرة الفلورين تطيل من نصف عمر المركّب؛ مما يمكن من إعطاء جرعة وحيدة يومياً.
ثانياً- هرمونات النخامة الخلفية ومضاهياتها:
- الفاسوبريسين الهرمون المضاد للإدرار (ADH): يتألف الفاسوبريسين من تسعة أحماض أمينية (ببتيدات)، نصف عمره ٢٠ دقيقة، ويرتبط بمستقبلين مفصلين، هما V١ وV٢ يتواسطان التأثيرين المختلفين لهذا الهرمون. ويسبب الفاسوبريسين بجرعات كبيرة غير فيزيولوجية (بالمعالجة الدوائية) تقبضاً شاملاً للعضلات الملساء، يؤدي إلى ارتفاع الضغط الشرياني والمغص المعوي. ويُستخدم الديسموبريسين (desmopressin)- وهو المضاهي Analogue الأطول تأثيراً- كعلاج معيض في البيلة التفهة.
- الديسموبريسين: يتمتع الديسموبريسين أو DDAVP (Desamino D-arginine-vasopressin) بميزتين رئيسيتين: التأثير المقبض للأوعية العديم الأهمية، والتأثير المطول- بين ٨-٢٠ ساعة (نصف العمر ٧٥ دقيقة)- عند تقطيره بالأنف أو بخه أو حقنه تحت الجلد؛ مما يمكّن المرضى الذين يستخدمونه مرّة أو مرتين يومياً من السيطرة على تعدد البيلات والبيلة الليلية.
يتوفر الديسموبريسين على شكل أقراص فموية أو تحت اللسان وبخاخ أنفي وحقن. وتبلغ الجرعة الفموية من الـ /DDAVP/ ٢٠٠-٦٠٠ مكغ يومياً مقسمة إلى ثلاث جرعات. والمضاعفة الرئيسية للـ DDAVP هي نقص الصوديوم، والذي يمكن تجنبه عن بإيقاف العلاج والسماح للمريض بالتبول الزائد مرّة بالأسبوع. ويُستفاد من الفاسوبريسين في حالات النزف الناجم عن دوالي المري (كالتيرليبريسين terlipressin، وهو طليعة الفاسوبريسين)؛ كما يمكن للفاسوبريسين أن يحسن تركيز العامل الثامن في الدم. ويُستخدم الفيلبيريسين (felypressin) كمقبض وعائي مع المخدرات الموضعية.
البيلة التفهة عوز الفاسوبريسين:
تتصف البيلة التفهة بإطراح كميات كبيرة ومستمرة من البول قليل التركيز (أكثر من ٤٠ مل/ كغ/٢٤ ساعة عند البالغين، وأكثر من ١٠٠ مل/ كغ/ ٢٤ ساعة عند الأطفال). وتُصنَّف البيلة التفهة إلى عصبية المنشأ وكلوية المنشأ. ويمكن أن تكون الأسباب العصبية وراثية أو تطورية أو مجهولة السبب. أما الأسباب المكتسبة فهي الرضوض الرأسية، وجراحة المنطقة النخامية الوطائية والأورام. والأسباب الالتهابية كالآفات الحبيبومية والأخماج وأسباب وعائية والعلاج بالأشعة الخارجية.
العلاج المعيض بالديسموبريسين هو الخيار الأول. وهناك تأثير عجائبي للمدرات التيازيدية (ومنها الكلورتاليدون) في الإقلال من الإدرار في البيلة التفهة. ولا يُعزَى هذا التأثير إلى نضوب الصوديوم؛ بدليل أن للديازوكسيد- وهو المركب التيازيدي غير المدرّ- التأثير نفسه. ومن الممكن أن التغيرات التي تحدث في الأنبوب الكلوي الداني تؤدي إلى زيادة في عود الامتصاص، ووصول كميات أقل من الصوديوم والماء إلى الأنبوب القاصي، بيد أن الآلية تبقى غير مفهومة فهماً كاملاً.
متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار (SIADH):
تتميز مجموعة متنوعة من الأورام (مثال: سرطان خلايا الشوفان oat cell carcinoma)، بالقدرة على إفراز الفاسوبريسين على نحو لا يخضع للضوابط الاستتبابية الطبيعية. ويمكن لمتلازمة الـ SIADH أن تحدث أيضاً في بعض الآفات العصبية المركزية والأخماج التنفسية. وينجم عن ذلك نقص في تركيز الصوديوم البلازمي بسبب التمديد مترافقاً بانخفاض غير ملائم لحلولية البلازما متزامناً مع حلولية مرتفعة للبول. وعندما يقترب تركيز الصوديوم من ١٢٠ ممول/ ل يبدأ العلاج بتحديد الوارد من السوائل (٥٠٠ مل/ باليوم). ويبقى العلاج الأساسي موجهاً نحو الآفة المسببة إضافة إلى تحديد السوائل. ومن المرجح أن يكون العلاج الكيمياوي الموجه ضد التنشؤ هو الإجراء الأكثر فعالية في علاج SIADH. ويُعدّ الديميكلوسيكلين Demeclocycline - الذي يثبط التأثير الكلوي للفاسوبريسين- ذا فائدة أيضاً. وتتوفر حالياً مستقبلات V٢ أو (Vaptans)، وهي مرخصة للاستخدام لدى هؤلاء المرضى. وليس ثمة حتى الآن دليل على أن هذه العقاقير أكثر فعالية من التحديد الصارم للوارد من السوائل، عدا عن صعوبة تسويغ الكلفة العالية ومسائل السلامة في استخدام كل من الكونيفابتان (Conivaptan)، والتولفابتان (Tolvaptan).
العلاج الإسعافي لنقص الصوديوم:
يبقى معظم المرضى لا عرضيين في حال بقي الصوديوم أكثر من ١٢٥ ممول/ل، في حين يعاني الآخرون الأعراض في القيم التي تنخفض عن ذلك، وخاصة في حال التطور السريع للحالة. ويمكن لهذه الأعراض أن تبقى طفيفة (صداع، غثيان) أو شديدة (إقياء وتخليط ذهني وعدم توجه). والمضاعفات كارثية حيث تحدث النوب الصرعية والغيبوبة والأذية الدماغية الدائمة؛ إضافة إلى توقف التنفس وفتق جذع الدماغ والوفاة. ويتطلب التدبير المثالي الموازنة بين المخاطر الناجمة عن نقص الحلولية وتلك المتعلقة بالعلاج، أبرزها انحلال النخاعين في مركز الجسر. لذلك يرجأ العلاج بالسيروم الملحي السوي الحلولية أو المفرط الحلولية للحالات الإسعافية المتقدمة، والمرتبطة بالسبات؛ على أن تُعطَى بحذر شديد. ويجب ألا تتجاوز سرعة تصحيح تركيز الصوديوم ٠.٥ ممول/ ل/ساعة حتى يصل إلى ١٢٠-١٢٥ ممول/ ل. ويمكن التنبؤ بقيمة ارتفاع الصوديوم لكل لتر مسرّب من خلال المعادلة:
تركيز الصوديوم في المصل المسرب - تركيز الصوديوم في البلازما مقسوماً على محتوى الجسم من الماء باللتر.
ويقدر ماء الجسم كجزء من وزن الجسم بالكيلوغرام، حيث يكون ٠.٦ عند الأطفال والذكور غير المسنين، و٥,٠ لدى الذكور المسنين والإناث غير المسنات و٤٥,٠ لدى الإناث المسنات.
ثالثاً- الهرمونات الجنسية ومناهضاتها (الهرمونات الستيروئيدية):
تتصف مستقبلات الهرمونات الستيروئيدية (من منشأ قندي وكذلك قشر كظري) بأنها بروتينات معقدة تكون داخل الخلية الهدف. ويقوم الستيروئيد بالاختراق؛ ومن ثم الارتباط بالمستقبل قبل أن ينتقل إلى داخل النواة، حيث يبدأ تأثيره وحيث يحدث تركيب الحمض الريبي النووي المنقوص الأكسجين أو الـ RNA. أما المركّبات التي ترتبط بالمستقبل من دون أن تنتقل إلى النواة أو تمنع تجديده؛ فتُصنَّف كحاصرات، مثال السبيرونولاكتون للألدوستيرون، السيبروتيرون للأندروجينات والكلوميفين للإستروجينات.
الانتقائية: يتصف الكثير من المضاهيات Analoguesالصنعية على الرغم من تصنيفها (مثال الإندروجين، الستيروئيدات البنائية، البروجيستيرونات) بعدم انتقائيتها حيث ترتبط بأنواع متعددة من المستقبلات تارة كشادات أو شادات ضعيفة، وتارة كناهضات. نتيجة لذلك تكون تأثيرات هذه العقاقير معقدة. فعلى سبيل المثال تؤدي معدلات Modulators مضاهيات مستقبلات الإستروجين الانتقائية SERM دور الحاصرات لمستقبلات الإستروجين في الثدي، وفي الوقت ذاته تكون ناهضات Agonist للهرمون ذاته في النسيج العظمي. ومن هذه المركّبات التاموكسيفين والرالوكسيفين، والتي تحسن من الكثافة العظمية (كما يفعل الإستروجين الطبيعي)، وتقلل من مخاطر الإصابة بسرطان الثدي (بسبب حصر مستقبل الإستراديول في الثدي).
الحركيات الدوائية: تُمتص الستيروئيدات الجنسية من خلال الجلد جيداً (يتعين على العاملين في صناعتها ارتداء ألبسة واقية) وكذلك من الأمعاء. وتخضع غالبية هذه المركبات إلى إزالة تفعيل استقلابي خلال مرورها في الكبد (لدرجة أن بعضها يصبح غير فعال من طريق الفم، أو يحتاج إلى جرعات كبيرة جداً، للتمكن من اجتياز الكبد والوصول إلى الدوران الجهازي بتراكيز فعالة).
وتتعرض هذه المركبات للدورة المعوية الكبدية، خاصة الإستروجين؛ الأمر الذي قد يقلل من فعاليته في حالات الإسهال الشديد. وبعض المقلدات غير الستيروئيدية تُستقلب استقلاباً بطيئاً. وتُستخدم أيضاً المستحضرات الطويلة الأمد (depot) أيضاً. وترتبط هذه الهرمونات بشدة في الدوران ببروتين سكري من منشأ كبدي يُدعى الغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي أوSex hormone binding globulin ويتعلق نصف عمر هذه الأدوية عموماً بفترة تأثيرها الخلوي، والذي يشار إليه عادة من تعليمات الجرعات الموصى بها.
١- الأندروجينات Androgens:
يُعدّ التستوستيرون الهرمون الأندروجيني الطبيعي الأكثر انتشاراً، ويُفرَز من خلايا لايديغ في الخصية، ويصل إنتاج التستوستيرون اليومي لدى الذكر البالغ بين ٤ و٩ ملغ/٢٤ ساعة. ويرتبط بشدة في أثناء دورانه بالغلوبولين الرابط للهرمون الجنسي (٦٥٪) وعلى نحو أقل بالألبومين (٣٣٪). ويبقى ١-٢٪ من التستوستيرون في الدوران غير مرتبط ومتوفراً للتأثير في الأنسجة. ويُحوَّل بإضافة جذر هيدروكسيلي إلى المستقلب الفعال ديهيدروتيستوستيرون (DHT). ويعد التستوستيرون أساسياً في عملية تصنيع النطاف، وفي تطور الصفات الجنسية الثانوية لدى الذكور؛ وتفعيل القدرة الجنسية إضافة إلى نمو الأعضاء الجنسية في أثناء البلوغ.
تعمل الأندروجينات على زيادة الابتناء البروتيني؛ أي إنها تزيد من ضم البروتين إلى الأنسجة، خاصة العضلية منها (مما يزيد من قوتها إذا ما اقترن ذلك بالتدريب)، ويُعزز دور هرمون النمو، بيد أنها تعجل في انغلاق المشاش العظمي؛ مما يسبب قصر القامة كما يحدث في البلوغ المبكر أو في إعطاء جرعة زائدة للأطفال الذين يعانون نقص الوظيفة القندية.
استطبابات العلاج بالأندروجينات:
من استطبابات العلاج بالتستوستيرون الفشل الخصوي الأولي كغياب الخصيتين الخلقي، متلازمة كلاينفيلتير (الصيغة الصبغية XXXY) أو استئصال الخصيتين الجراحي، أو بتأثير العلاج الكيمياوي أو الأشعة، أو القصور الخصوي الثانوي الناجم عن الآفات الوطائية – النخامية.
أما الحالات الأخرى التي تتطلب العلاج بالتستوستيرون؛ فهي تأخر البلوغ لدى الفتيان الذين تجاوزوا ١٦ عاماً، والوذمة العرقية – العصبية وكذلك القصور الكظري لدى الإناث.
تحسن المعالجة المعيضة بالتستوستيرون الرغبة الجنسية والأداء الجنسي عموماً لدى الذكور الذين يعانون نقصاً في وظيفة الأقناد. ويبقى تأثيره في الانتصاب استجابة للإثارة الجنسية أقل وضوحاً، حيث يُعد السيلدينافيل ومشابهاته أكثر ملاءمة للذين يشكون من اضطراباً في الوظيفة الانتصابية.
مستحضرات الأندروجين واختيار المناسب منها:
يخضع التستوستيرون الفموي لاستقلاب مكثف لدى مروره الأولي في الكبد، ولذلك يُفضَّل إعطاؤه عن طريق سبل أخرى. وتتوفر الأندروجينات بمستحضرات فموية، وعن طريق مخاطية الفم، وعبر الجلد أو زرقاً بتراكيب بطيئة التحرر.
أ- المستحضرات الفموية: يتصف التستوستيرون أنديكانوات Testosterone undecanoate بولوعه بالدسم. وعند تناوله فموياً، يُمتص عبر اللمفاويات المعوية، وبذلك يتجاوز الاستقلاب الكبدي المكثف. وعلى الرغم من ذلك يبقى توفره الحيوي ضئيلاً وغير ثابت. أما نصف العمر فهو قصير ومن ثم تراوح الجرعة بين ٤٠-١٢٠ملغ ثلاث مرات يومياً. ويُحوَّل إلى ديهيدروتستوستيرون DHT قبل امتصاصه؛ مما يتطلب مراقبة مستوياته بوساطة معايرة مستويات الـDHT ، وليس التستوستيرون. ويعدّ الميسترولون mesterolone مشتقاً من الـ DHT.
ب- مستحضرات الحقن: يُعطَى الساستانون Sustanon- وهو خليط من أسترات التستوستيرون- زرقاً في عمق العضلات كل ٢-٤ أسابيع، وتكون الجرعة المعتادة ٢٥٠ ملغ. أما المستحضرات الأخرى، كالتستوستيرون إنانثات Testosterone enanthate، والتستوستيرون إبيونات Testosterone epionate؛ فيجب أن تُعطَى بفاصل زمني يراوح بين أسبوع إلى أسبوعين. ينتشر استخدام هذه المستحضرات على نطاق واسع، وتتمتع بسجل أمان جيد. ومن أبرز عيوبها تأرجح تراكيز التستوستيرون المصلية؛ مما يسبب اضطراباً في المزاج والإحساس بالسعادة. بيد أن التستوستيرون أنديكانوات عندما يُعطَى زرقاً بالعضل كمستحضر بطيء depot يحقق مستويات فيزيولوجية ثابتة تدوم ثلاثة أشهر.
ج- المستحضرات الجلدية: تتوفر اللصاقات للمناطق الصفنية وغير الصفنية؛ فهي تضمن ثبات الحركيات الدوائية، إضافة إلى كونها بديلاً من الحقن المؤلم. ويتفوق كيس الصفن على غيره من ناحية الامتصاص بسبب غزارة توعيته الجلدية. وتتحقق التراكيز العالية من الـ DHT بسبب وجود إنزيم ٥ ألفا ريداكتاز في جلد الصفن.
أما اللصاقات المحضرة لغير الصفن فتُطبَّق على سطح أعلى الذراعين والظهر والفخذين. وتحدث الارتكاسات الجلدية الموضعية في ١٠٪ من الحالات. تغيّر اللصاقات كل ٢٤ ساعة.
د-مستحضرات المخاطية الفموية: تتوفر هذه المستحضرات بأشكال بطيئة التحرر. ويُوضَع قرص دوائي في المنخفض الواقع فوق السن القاطعة مرتين يومياً. ويُمتصّ التستوستيرون ليصل إلى الوريد الأجوف العلوي، وبذلك يتجاوز الاستقلاب الكبدي الأولي. ويُوصَل إلى تراكيز ثابتة من التستوستيرون والـ DHT خلال ٢٤ ساعة.
ه- زرعات التستوستيرون (implant): يمكن زرع حبيبات من التستوستيرون المبلور تحت الجلد بالتخدير الموضعي- من خلال شق صغير على الجدار الأمامي للبطن- باستخدام تروكار وقنيّة. وإن زرع ثلاث حبيبات (مجموع الجرعة ٦٠٠ ملغ) يوفر إعاضة هرمونية لمدة ستة أشهر. هناك احتمال ١٠٪ للفظ هذه الحبيبات؛ أما احتمال الخمج والنزف فنادر جداً.
التأثيرات الضارة: إن زيادة الرغبة الجنسية قد تؤدي إلى نشاط جنسي غير مرغوب به، كذلك تكون مظاهر الاسترجال غير مستحبة لدى غالبية النساء. ويجب مراقبة المستضد النوعي للبروستات (الموثة) PSA في أثناء المعالجة؛ لأن سرطان الموثة من مضادات استطباب العلاج بالأندروجينات، كذلك يجب مراقبة خضاب الدم لتفادي احمرار الدم.
مضادات الأندروجين (مناهضات الأندروجين)Antiandrogens :
تُعدّ كل من الإستروجينات والبروجيستيرونات (مضادات) مناهضات فيزيولوجية للأندروجينات. بيد أنه طُوّرت مركّبات تتنافس تنافساً انتقائياً على مستقبلات الأندروجين.
السيبروتيرون Cyproterone:مشتق من البروجستيرون؛ وينجم عن هذا الدمج ما بين التشابه والاختلاف في التركيب الآثار التالية:
- التنافس على مستقبلات التستوستيرون في الأعضاء الهدفية (من دون إحداث التأنيث كما في الإستروجين)؛ كما أنه يكبح إنتاج النطاف إلى درجة الصفر (لتعود إلى طبيعتها بعد أربعة أشهر من إيقاف الدواء)، مع إنتاج حيوانات منوية غير طبيعية في أثناء العلاج.
- التنافس مع التستوستيرون في الجهاز العصبي المركزي؛ ليحدث نقصاً في الرغبة والأفكار الجنسية مصحوباً بالعنانة.
الاستخدامات: يُستخدَم السيبروتيرون في كبح فرط النشاط الجنسي لدى الرجال؛ وفي علاج سرطان الموثة وكذلك في حالات الشعرانية لدى الإناث. ويتوفر مستحضر ديانيت Dianette، كمشاركة بين السبيروتيرون والإتينيل إيستراديول لمعالجة الشعرانية والعدّ الشديد لدى النساء؛ كما يُستخدَم كل من الفيناستيرايد Finasteride والدوتاستيرايد Dutasteride اللذان يمنعان تحول التيستوستيرون إلى ديهيدروتستوستيرون في علاج الضخامة الحميدة للموثة؛ حيث يكون للديهيدروتستوستيرون الدور الأكبر.
للسبيرونولاكتون أيضاً خواص مضادة للأندروجين، حيث يمكن أن يساعد على معالجة الشعرانية (كفائدة عرضية لتأثيره المدرّ). ويمكن أن يُكبَح إفراز الأندروجين بالاستعمال المتواصل للغونادوريلين (LHRH).
الستيروئيدات الابتنائية Anabolic steroids: تُعدّ الأندروجينات مركّبات فعالة في بناء البروتين، إلا أن استخدامها لهذا الغرض يبقى محدوداً بتأثيرها الذكوري غير المرغوب في الإناث. ويمكن القول: إن جميع الستيروئيدات الابتنائية لديها أيضاً تأثيرات ذكورية يستفيد منها بعض مرضى فقر الدم اللامصنّع.
يُعطى الناندرولونNandrolone٥٠ ملغ بالحقن العضلي العميق كل ٣ أسابيع. ويمكن الوقاية من هجمات الوذمة الوعائية الموروثة (غياب تثبيط إنزيم الأستراز للمتمم C) بوساطة الدانازول.
هناك دور وقائي للستيروئيدات الابتنائية من خسارة الكلسيوم والآزوت لدى المرضى طريحي الفراش المزمنين، كما استخدمت في معالجة الكسور الشديدة. وإن استعمال الستيروئيدات الابتنائية مسوّغ في حالات الدنف المزمن التي لا تستجيب للدعم التغذوي عند المرضى الموهنين بشدة كالتهاب القولون التقرحي الشديد، أو بعد جراحة كبرى. ويمكن لهذه الأدوية أن تخفف من الحالة البائسة للمريض في المراحل الأخيرة من الأمراض السرطانية.
لا تستطيع الستيروئيدات الابتنائية معاكسة التأثير الهدام لهرمونات قشر الكظر معاكسة فعالة. كما أنها لا تخلو من التأثيرات الذكورية إذا ما استُعمِلت بالجرعات العالية؛ فالعدّ وإفرازات الجلد الدهنية ما هي إلا تظاهرات مبكرة لهذه التأثيرات. ويجب إعطاء الستيروئيدات الابتنائية إعطاء متقطعاً لفترة ٣-١٢ أسبوعاً يتخللها فاصل مساوٍ زمنياً خالٍ من الستيروئيد للتخفيف من الآثار السلبية، ولا سيما الأذية الكبدية.
٢- الإستروجينات Oestrogen:
يصنف الإسترون Estrone والإستراديول Estradiol كإستروجينات طبيعية. وتعد الإستروجينات مسؤولة عن تطور الصفات الجسمية الثانوية لدى الإناث؛ إضافة إلى نمو الرحم، وتسمك الغشاء المخاطي للمهبل وشبكة القنوات الثديية.
مستحضرات الإستروجينات:
تختلف الجرعة تبعاً لهدف المعالجة فيما إذا كان التعويض الفيزيولوجي علاجاً معيضاً أو علاجاً دوائياً.
- يُعد الإتينيل إستراديول (نصف عمره ١٣ ساعة)- وهو مركّب صناعي- الخيار الأول في المعالجة الدوائية لمنع الحمل، ونقص الأقناد hypogonadism الأنثوي واضطرابات الطمث؛ فعال من طريق الفم بجرعة ٢٠- ٥٠ مكغ يومياً.
- الإستراديول والإيسترون مركّبان طبيعيان فعالان من طريق الفم بجرعة ١-٢ ملغ يومياً.
- الإستروجينات المقترنةConjugated estrogens (بريمارين Premarin): هي مركّبات طبيعية مركّبة تحوي ٥٠-٦٥٪ إيسترون، وتُستخرَج من بول الفرس، الجرعة ٠.٦٢٥-١.٢٥ ملغ يومياً.
- إيستروبيبات Estropipate (بيبرازين سلفات الإسترون) هو إسترون صناعي مقترن فعال من طريق الفم.
- دي إيتيل ستيلبيسترول diethylstilbestrolهو أول مركب إستروجيني صنعي؛ نادراً ما يُستخدَم في سرطان الموثة ولدى النساء بعد سن الضهي المصابات بسرطان الثدي.
اختيار الإستروجين:
يعد الإتينيل إستراديول (Stilboestrol)أو مشتقه الميتيلي مسيترانول mestranol خياراً أولياً مناسباً كعلاج دوائي. أما الإستروجينات الطبيعية كالإستراديول والإستريول والإسترون، أو الإستروجينات المقترنة؛ فهي المفضلة في العلاج الفيزيولوجي المعيض. يبقى من غير المؤكد فيما إذا كانت كل الإستروجينات متساوية بتأثيرها الهرموني وغير الهرموني، بما فيها التأثيرات السلبية. وتتميز المركبات المصنفة كمعدلات modulators انتقائية لمستقبلات الإستروجين، أو (SERMS)بالجمع ما بين الخواص الإستروجينية والمضادة للإستروجين في الوقت نفسه (الرالوكسيفين Raloxifeneوالتيبولون Tibolone). للرالوكسيفين تأثيرات مضادة للإستروجين في الثدي وبطانة الرحم، وفي الوقت نفسه له تأثير مشابه للإستروجين في النسيج العظمي؛ لذا يُستعمل في العلاج والوقاية من تخلخل العظام. ويقلل الرالوكسيفين من خطر سرطان الثدي الغازي، ولكنه يرفع من خطر الجلطة الدماغية والصمات. وليس له تأثير مباشر في الأعراض الوعائية (الهبات الساخنة). أما التيبولون فهو مرخص للمعالجة القصيرة الأمد لتخلخل العظام.
مركبات الإستروجين وطرق الإعطاء:
- فموياً: طريق سهل وفعال؛ ولكنه يخضع لاستقلاب الكبد، ويتطلب جرعات أعلى مقارنة بباقي المركبات.
- عبر الجلد: تتوفر على شكل لصاقات أو مراهم. يمكن لهذا السبيل أن يلغي خطر الخثار المرتبط بالإستروجين الفموي.
- زرعات تحت الجلد: تقوم حبيبات بلّورية مزروعة تحت جلد البطن أو الألية بإطلاق الهرمون لفترة أشهر. ويُستخدم لدى النساء اللواتي يخضعن لاستئصال المبيضين والرحم، ويكرر العلاج بعد ستة أشهر.
- مهبلي (حلقة أو مرهم أو حبة أو تحاميل): يصلح هذا السبيل لإيصال جرعات خفيفة من الإستروجين بهدف معالجة الأعراض البولية التناسلية. وفي حال الاستخدام الطويل (أكثر من عامين)، يجب إضافة البروجستيرون للوقاية من فرط تنسج بطانة الرحم.
- سبل أخرى: ثمة بخاخ أنفي يستطيع إيصال ٣٠٠ مكغ من الإستراديول يومياً.
استطبابات العلاج بالإستروجين:
المعالجة الهرمونية المعيضة Replacement hormone therapy (RHT): يشير هذا التوصيف إلى نقصٍ في إنتاج الإستروجين بسبب آفة مبيضية، أو آفة وطائية- نخامية (نقص أقناد بنقص موجهات الأقناد). ويكون العلاج بالإستروجين الدوري (إستراديول ١-٢ ملغ، أو إستروجين مقترن ٦٢٥,. أو إتينيل إستراديول ٢٠-٣٠ مكغ باستمرار)، مضافاً إليه بروجستيرون، كالميدروكسي بروجستيرون ٢.٥-١٠ ملغ يومياً في الأيام ١٠-١٤ من العلاج بالإستروجين. والعلاج البديل الآخر هو مانع الحمل الفموي.
في فترة ما بعد الضهي:
تهدف إلى استخدام الإستروجين لتصحيح المشكلات الناجمة عن توقف الإنتاج الهرموني من المبيضين بعد سن الضهي أو الوقاية منها، سواء كان فيزيولوجياً أم كان محرضاً. وتتضمن الأنسجة الحساسة للإستروجين الدماغ والعظم والجلد والجهاز القلبي الوعائي والجهاز البولي التناسلي. وإن الهدف هو الحدّ من الأعراض الوعائية (الهبات الساخنة والأرق والجفاف المهبلي) من دون إحداث زيادة في احتمال الإصابة بسرطان الثدي وبطانة الرحم، والتي يمكن أن تنشأ في أثناء المعالجة بالإستروجين.
وتتصف كل أنماط المعالجة المعيضة بالقدرة على التخفيف من الهبات الساخنة لدى أكثر من ٥٠٪ من الإناث بعد سن الضهي. وتكون الفائدة أكثر ما تكون في العام الأول من العلاج؛ إذ يمكن لـ ٧٥٪ من النساء أن يحققن الفائدة المرجوة. وبحلول العام الثالث تنخفض هذه النسبة إلى ٦٥٪ مقارنة بالدواء الغفل. الفائدة الرئيسية الأخرى هي الراحة من جفاف المهبل. ويبقى السبيل المهبلي للعلاج الأكثر فعالية في تدبير عسرة الجماع والمشاكل المتعلقة بها. ولا يستجيب السلس البولي للمعالجة الهرمونية المعيضة.
أظهرت الدراسات السريرية للمعالجة المعيضة زيادة في خطورة سرطان الثدي والجلطات الدماغية؛ الأمر الذي يبطل الفوائد الطفيفة في تخفيض الكسور العظمية وسرطان القولون. ويجب عدم استخدام هذه المعالجة في تخلخل العظام أو في الوقاية من الداء القلبي الإكليلي.
المستحضرات المستخدمة في المعالجة الهرمونية المعيضة: تتوفر ثلاثة أنواع:
- للنساء اللواتي فقدن الرحم يمكن تناول الإستروجين فقط وباستمرار.
- أما النساء اللواتي يحتفظن برحمهن فيجب إرفاق الإستروجين بالبروجستيرون للتوقي من فرط تنسج البطانة؛ ومن ثم سرطان بطانة الرحم.
• في الطريقة التتابعية يمكن تناول الإستروجين باستمرار، وإضافة البروجستيرون من اليوم ١٢-١٤ إلى اليوم ٢٨ من كل دورة، وهي أكثر الطرائق شيوعاً (تختلف المستحضرات فيما بينها لجهة طول فترة العلاج بالبروجستيرون). وتبدأ أول دورة علاج في اليوم الأول من الدورة الطمثية، وتليها دورات الأيام الثمانية والعشرين من دون انقطاع.
• في الطريقة المتواصلة (يناسب النساء اللواتي توقف لديهن الطمث عاماً كاملاً أو أكثر)، يُعطى الإستروجين والبروجستيرون كمزيج ثابت ومن دون فترة راحة. وإن استخدام هذا النظام الهرموني المعيض والمستمر سيفضي بنهاية الأمر إلى انقطاع الطمث لدى معظم النساء؛ مما يزيح عن كاهلهن عبء النزف الدوري الذي يحدث بسبب سحب البروجستيرون.
هناك بديل للإستروجين؛ التيبولون Tibolon٢.٥ ملغ، وهو ستيروئيد صنعي يُعطى من طريق الفم له خصائص إستروجينية وبروجستيرونية وإندروجينية في الوقت نفسه، ولكنها ضعيفة. وتأثيره السلبي الأهم هو النزف المهبلي، والذي يحتاج إلى الاستقصاء في حال تكراره. ويمكن للأعراض الوعائية (الهبات الساخنة) أن تتحسن باستخدام الكلونيدين.
منع الحمل: لا تؤدي المعالجة الهرمونية المعيضة دوراً كمانع للحمل، ويجب على أي سيدة بحاجة لهذه المعالجة ولديها إمكان الحمل أن تتخذ الاحتياطات اللازمة. ويبقى إمكان الحمل قائماً لدى أي سيدة لمدة عام أو عامين بعد آخر دورة طمثية.
التأثيرات السلبية للمعالجة الهرمونية المعيضة: من أكثر الأسباب شيوعاً لإيقاف العلاج النزف غير المنتظم، والنزف الناجم عن سحب الدواء وألم الثديين. وتشمل أكثر المضاعفات خطورة الخثار الوريدي وسرطان الثدي وبطانة الرحم. وتبقى نسب الإصابة المطلقة متدنية جداً، خاصة ما يتعلق بالسرطان خلال الأعوام الخمسة الأولى من المعالجة.
في الخثار الوريدي، تبلغ نسبة الإصابة ٤ لكل ١٠٠٠ امرأة كل عام، والتي يمكن أن تُعد غير مهمة سريرياً.أما سرطان بطانة الرحم فتزداد إلى ضعفي النسبة الطبيعية خلال الأعوام الخمسة الأولى، وتستمر بالارتفاع إلى سبعة أضعاف مع الزمن. ويظل الاحتمال المطلق للإصابة واحداً على عشرة من خطر الخثار الوريدي؛ ويمكن لسرطان الثدي أن يحدث خلال أي نوع من المعالجة الهرمونية المعيضة. وستصاب ٤٥ امرأة من كل ١٠٠٠ بعمر الخمسين بسرطان الثدي خلال الأعوام العشرين القادمة، بزيادة ٢، ٦ و١٢ حالة للواتي يعالجن بالإعاضة الهرمونية لمدة ٥ أو ١٠ أو ١٥ عام بالترتيب.
تتضمن مضادات الاستطباب للإستروجين الخثار الوريدي أو الشرياني حديث العهد، إصابة سابقة بالتنشؤات المعتمدة على الإستروجين، مثال: سرطان الثدي. ويمكن أن يتفاقم كل من فرط الضغط الشرياني، والآفات الكبدية أو الحصيات المرارية وصداع الشقيقة والسكري. تتفاوت، ولا تعد هذه التأثيرات مضادات استطباب مطلقة.
مضادات الإستروجين Anti- oestrogen:
تستعمل المناهضات الانتقائية لمستقبلات الإستروجين إما لتحريض إفراز موجهات الأقناد في حالات العقم اللا إباضي؛ وإما لحصر التحريض الإستروجيني لسرطان الثدي إيجابي المستقبلات.
الكلوميفين Clomifeneمشابه بتركيبته للـ دي إيتيل ستيلبيسترول diethylstilbestrol؛ وهو ناهض (مقلد) إستروجيني ضعيف يمتلك فعالية أقل من الإستروجين الطبيعي، بحيث ينجم عن ارتباطه بالمستقبل تأثير حاصر؛ أي إنه حاصر جزئي.ويقوم الكلوميفين بحصر مستقبلات الإستروجين في الوطاء بحيث يمنع آلية التلقيم الراجع السلبي للإستروجين، مما يحث الغدة النخامية على زيادة إفراز موجهات الأقناد؛ الأمر الذي يمكن أن يحرض الإباضة.
يُعطى الكلوميفين في فترة مبكرة من الطور الجرابي للدورة الطمثية (٥٠ ملغ يومياً من اليوم ٢-٦)، وينجح في تحريض الإباضة لدى ٨٥٪ من النساء. ويمكن أن تحدث إباضة متعددة تؤدي إلى حمل متعدد، وهذا هو تأثيره السلبي الرئيسي، والذي يمكن الحد منه باستخدام التصوير بالأمواج فوق الصوتية. وهناك تقارير عن زيادة في حدثية سرطان المبيض بعد التعرض المتعدد، ولذلك يجب ألا يتجاوز عدد الدورات المتتالية التي يستخدم خلالها الكلوميفين اثنتي عشرة دورة.
السيكلوفينيلCyclofenil مشابه للكلوميفين بآلية عمله.
التاموكسيفينTamoxifen هو مضاد إستروجيني تنافسي غير ستيروئيدي يعمل على الأنسجة الهدف. وعلى الرغم من أنه يتوفر لعلاج العقم اللا إباضي (٢٠ ملغ يومياً في الأيام ٢، ٣، ٤، و٥ من الدورة)؛ فإن استخدامه الرئيسي حالياً هو في علاج سرطان الثدي المعتمد على الإستروجين. وإن العلاج بالتاموكسيفين يؤخر نمو النقائل، ويزيد من البقيا، وفي حال تحمله يجب الاستمرار بتناوله لمدة ٥ أعوام.
يعد التاموكسيفين الخيار الأول في المعالجة الهرمونية لسرطان الثدي المنتشر والمعتمد على الإستروجين. ومبدئياً، يستجيب ٦٠٪ من المرضى تقريباً لهذه المعالجة الهرمونية، ويستجيب أقل من ١٠٪ من المرضى في الحالات السلبية الاستجابة للإستروجين.
ويندر حدوث تأثيرات سلبية شديدة مع التاموكسيفين، ولكن يمكن للألم الناجم عن النقائل العظمية أن يتفاقم، أحياناً بالتزامن مع فرط كلسيوم الدم؛ وعادة ما يتبع هذا الارتكاس تجاوب ورمي. ومن الشائع حدوث انقطاع طمث لدى النساء ما قبل الضهي. ويجب أن يُخبَر المرضى بالخطورة الطفيفة لحدوث سرطان بطانة الرحم وأن يشجعوا على الإخبار عن أي أعراض مبكراً. ويجب الـتشديد على أن فوائد العلاج تتفوق على المخاطر الناجمة عنه كثيراً. ويعد التاموكسيفين حالياً من فئة الـ SERM.
٣- البروجستيرون والبروجستيرونات Progesterone and progestogens:
ينتج البروجستيرون (نصف عمره ٥ دقائق) من الجسم الأصفر Corpus luteum، ويقوم بتحويل الظهارة الرحمية من الطور الانقسامي إلى الطور الإفرازي. ولذلك هو ضروري للازدراع الناجح للبويضة وأساسي خلال فترة الحمل؛ إذ يُفرز بكميات كبيرة من المشيمة خلال الثلثين الأخيرين من هذه الفترة. ويعمل البروجستيرون خصوصاً على أنسجة تم تحسسها من قبل الإستروجين. بعض البروجستيرونات الصنعية أقل انتقائيةً، حيث تبدي فعاليةً إستروجينية وأندروجينية متفاوتة، ولها تأثير مثبط غير موثوق في الإباضة.
تنقسم البروجستيرونات إلى نوعين رئيسيين:
- البروجستيرون ومشتقاته: مثال ديدروجستيرون dydrogesterone، هيدروكسي بروجستيرون hydroxyprogesterone، وميدروكسي بروجيستيرون medroxyprogesterone (نصف العمر ٢٨ ساعة).
- مشتقات التستوستيرون Testosterone: نورايثيستيرون norethisterone، وطليعته إيثينوديول ethynodiol (نصف العمر ١٠ ساعات) وديسوجيستريل desogestrel وجيستودين gestodene ونورجيستيمات norgestimate.
أما الدروسبيرينون drospirenone، فهو مشتق من السبيرونولاكتون الحاصر الألدوستيروني المعروف وله فعالية مضادة للستيروئيد المعدني، كما أنه يظهر تأثيراً أندروجينياً جزئياً، ويتوفر بالمشاركة مع الإتينيل إستراديول كمانع للحمل.
يمكن لمعظم البروجستيرونات أن تبدي تأثيراً استرجالياً إما بتأثير مباشر، وإما بوساطة مستقلباتها، وسُجّل حدوث تأثير رجولي في الأجنة لدرجة تطور أعضاء جنسية مبهمة في حالات الاستخدام المكثف في أثناء الحمل.
الاستعمالات: إن الاستخدامات السريرية للمركبات البروجستيرونية غامضة، ما عدا منع الحمل والضهي والمعالجة الهرمونية المعيضة.
تتضمن الاستطبابات المحتملة: اضطرابات الطمث؛ مثل: غزارة الطمث والانتباذ البطاني الرحمي وعسر الطمث وكذلك سرطان الثدي وبطانة الرحم.
المستحضرات: تتوفر البروجستيرونات (بعضها متوفر فقط كمشاركة) بالأشكال التالية:
- الفموية: نورايثيسترون وديدروجيستيرون وجيستودين وديسوجيستريل وليفونورجيستريل وميجيسترول وميدروكسي بروجيسترون.
- تحاميل عادية أو مهبلية: بروجيسترون.
- حقناً: بروجيسترون وهيدروكسي بروجستيرون وميدروكسي بروجيستيرون.
التأثيرات السلبية: في حال الاستعمال المطول تتضمن الاسترجال (راجع الفقرات السابقة)، وارتفاع الضغط الشرياني وتأثيراً سلبياً في شحوم الدم. ويمكن للجيستودين وديسوجيستريل والنورجيستيمات أن تكون أقل ولعاً بالمستقبلات الإندروجينية؛ ومن ثم أن يكون تأثيرها الشحمي السلبي أخف وطأة؛ إلا أن المركبين الأولين قد يرفعان من احتمال الخثار.
مناهضات (مضادات) البروجستيرون Antagonist:
تعتمد الدورة الطمثية (في طورها الأصفري luteal) على البروجستيرون، ويحدث النزف الرحمي كنتيجة لمعاكسة تأثيره. ويعتمد الحمل على البروجستيرون (التعشيش والتحفيز البطاني وكبح التقلصات الرحمية وتشكل المشيمة) وتؤدي معاكسة هذا التأثير إلى الإجهاض في المراحل المبكرة من الحمل.
يُعد الميفبرستونmifepristone، حاصراً تنافسياً صرفاً لمستقبلات البروجستيرون والقشرانيات السكرية. وقد أظهرت التجارب السريرية التي أجريت على المرضى الخارجيين في المشافي سلامة هذا الدواء وفعاليته في إنهاء الحمل. ويمكن تعزيز الفعالية بإضافة البروستاغلاندين (جيميبروست gemeprost) عن طريق المهبل لتحريض التقلصات الرحمية (يزيد نسبة النجاح من ٨٥٪ إلى أكثر من ٩٥٪).
تتضمن الـتأثيرات السلبية لهذا العلاج المشترك الغثيان والقياء والدوار والوهن وآلام البطن؛ ويمكن للنزف الرحمي أن يكون غزيراً. ويتيح الميفبرستون الفرصة لإنهاء الحمل في ثلثه الأوسط. ومن المرجح أن تزداد وتيرة هذه الحالات مع تزايد قابلية التشخيص ما قبل الحمل لبعض المتلازمات الموروثة في هذه المرحلة.
يمكن للتدابير الناظمة أن تختلف بالتفاصيل، وفيما يلي لمحة عامة عن الطرق المستعملة:
- بمرور أسبوع على الحمل، وعندما يعتقد أن الجنين أصبح قابلاً للحياة؛ يُعطى الميفبرستون ٦٠٠ ملغ من طريق الفم يليه بعد ٣٦-٤٨ ساعة الجيميبروست ١ ملغ من طريق المهبل.
- للإجهاضات في منتصف الحمل (١٣-٢٤ أسبوع)، يعطى الميفبرستون ٦٠٠ ملغ من طريق الفم يليه بـ ٣٦-٤٨ ساعة الجيميبروست ١ مع كل ٣ ساعات من طريق المهبل حتى بلوغ الجرعة العظمى وهي ٥ ملغ.
مشتقات بروجستيرونية أخرى:
يشتق الدانازول (Danazol) من أحد البروجستيروجينات (الإيثيسترون Ethisterone). ولديه فعالية أندروجينية جزئية، ويُوصف بأنه أندروجين «معوق»؛ كما يبدي فعالية بروجستيرونية ضعيفة. ويعد أيضاً مثبطاً انتقائياً نسبياً لإفراز موجهات الأقناد (LH وFSH)، ويؤثر في تدفق هذه الهرمونات في منتصف الدورة الطمثية أكثر من تأثيره في الطور الإفرازي. ويؤدي هذا إلى كبح الوظيفة المبيضية؛ مما يسبب استحالة ضمورية في بطانة الرحم أو غيره. وينقص الدواء لدى الذكور من تصنيع النطاف. وتحدث بعض التأثيرات الأندروجينية غير المرغوب بها لدى الإناث (عدّ وشعرانية ونادراً ما تحدث ضخامة في البظر).
يستخدم الدواء استخداماً رئيسياً للحالات التالية: الانتباذ البطاني الرحمي، التهاب الثدي الليفي -الكيسي، التثدي gynecomastia، البلوغ المبكر، النزف الطمثي الغزير.
الجيسترينون gestrinone دواء مشابه.
العقم:
يمكن استخدام الأدوية التالية- والتي سبق ذكرها- تبعاً لسبب العقم:
للإناث، تحريض الإباضة:
- الهرمون الوطائي غونادوريلين Gonadorelin.
- هرمونات النخامة الأمامية: FSH، موجهة (الغدد التناسلية المشيمية) البشرية HCG.
- مضادات الإستروجين: كلوميفين.
- الكابيرغولين Cabergoline.
للذكور، تستخدم الأدوية نفسها لتحريض إنتاج النطاف.
متلازمة المبيض المتعدد الكيسات: يتطلب التشخيص وجود اثنين على الأقل من المعايير التالية:
- تعدد الكيسات في المبيض.
- قلة الإباضة أو انعدامها.
- دلائل سريرية و/أو مخبرية على فرط الإندروجين.
يتضمن تدبير المبيض المتعدد الكيسات ما يلي:
- معالجة العقم: يمكن أن يُنجز تحريض الإباضة في ٧٥-٨٠٪ من الإناث المصابات بالمبيض المتعدد الكيسات باستخدام مضادات الإستروجين، ولا سيما ستيرات الكلوميفين. ويمكن للميتفورمين بحسب الدراسات الحديثة أن يحسن من نسب الإباضة لدى الإناث اللواتي يعانين من المبيض المتعدد الكيسات، سواء استُخدم لوحده أم بالمشاركة مع الكلوميفين.
- تنظيم الدورة الطمثية في النساء اللاتي لا يرغبن الحمل: تُستعمل موانع الحمل المشتركة المنخفضة الجرعة (تحوي ٢٠-٣٥ مكغ إيثينيل إستراديول) علاجاً أكثر ملاءمة، بيد أن البروجستيرون الدوري يمكن أن يكون بديلاً منطقياً. ويبقى الديسوجيستريل والنورجيستيمات من البروجستيرونات المفضلة؛ لكونها لا تحمل أي خواص أندروجينية.
- معالجة أعراض فرط الإندروجين المرافقة للمبيض المتعدد الكيسات: عادة ما يتضمن تدبير الشعرانية إجراءات تجميلية لإزالة الشعر غير المرغوب به، وفي أشد الحالات معالجة مضادة للإندروجين. والمضاد الأندروجيني الأوسع انتشاراً هو السيبروتيرون أسيتات. ويتميز هذا المركب أيضاً بخواصه البروجستيرونية، ويمكن مشاركته مع الإيتينل إستراديول بهدف تنظيم الدورة إضافة إلى أعراض فرط الأندروجينية. ويعد الدروسبيرينون (راجع الفقرات السابقة) مثالياً في المبيض المتعدد الكيسات بسبب خواصه المضادة لكلِ من الأندروجينات والقشرانيات المعدنية.
- إن تحديد الوارد الحروري لدى الإناث المصابات بتناذر المبيض المتعدد الكيسات يمكن أن يحسن من الحساسية للإنسولين وتحمّل الغلوكوز، ويؤدي إلى استئناف الدورات الإباضية العفوية وكذلك الخصوبة في كثير من الحالات.
منع الحمل بالأدوية والهرمونات:
تتسم متطلبات العلاج الهرموني لمنع الحمل بالصرامة؛ وذلك لأن الملايين من المرضى والأصحاء يستخدمونه بهدف الفصل ما بين العلاقة الجنسية والشبق التكاثري. وفيما يلي صفات العلاج المثالي:
- يجب أن يتصف بالسلامة التامة وكذلك الفعالية.
- يجب أن يكون تأثيره سريعاً وعكوساً على نحو كامل؛ على الرغم من استخدامه باستمرار لأعوام كثيرة.
- يجب ألا يؤثر في الرغبة الجنسية.
يتضمن العلاج الهرموني المانع للحمل لدى النساء ما يلي:
• الإستروجين والبروجستيرون (علاج مشترك أو على مراحل).
• البروجستيرون فقط.
١- العلاج المشترك («الحبة»):
أ- العلاج الإستروجيني- البروجستيروني المشترك: وهي مانعات حمل فموية مستعملة بكثرة منذ العام ١٩٥٦. وآلية التأثير الرئيسية لهذه المركبات هي في منع الإباضة بوساطة كبح دفقة الـ LH من الوطاء والنخامة. وإضافة إلى ذلك يطرأ تعديل على بطانة الرحم، يقلل من احتمال التعشيش، وتزداد لزوجة المفرزات المخاطية من عنق الرحم بحيث تعوق مرور الحيوانات المنوية.
يبدأ العلاج في اليوم الأول من الدورة الطمثية، ويستمر ٢١ يوماً بفعالية فورية؛ حيث يثبط الإباضة من الدورة الأولى، وتلي ذلك فترة سبعة أيام لا تؤخذ خلالها الحبة، وعادة ما يحدث النزف في تلك الفترة. ثم تبدأ بعد ذلك دورة جديدة لمدة ٢١ يوماً، بغض النظر عن وجود النزف أم لا. وبهذه الطريقة تُتناول المادة الفعالة لمدة ٣ أسابيع من أصل ٤ أسابيع. ولضمان الالتزام تُهيأ بعض الحبوب بشكل يجعل المرأة تتناول الدواء يومياً من دون انقطاع (٢١ فعالة و٧ خلبية).
وفي بعض الحالات يمكن بدء المعالجة ما بين اليوم الثاني والخامس من الطمث بدلاً من اليوم الأول (وذلك لضمان مرور شهر كامل حتى موعد الدورة الطمثية القادمة). وفي هذه الحالة يجب اللجوء إلى وسيلة بديلة لمنع الحمل حتى بلوغ الحبة السابعة، وذلك لاحتمال عدم منع الإباضة الأولى لدى الإناث اللواتي لديهن دورات طمثية قصيرة.
ويجب تناول الحبة يومياً في الوقت نفسه تقريباً (ضمن مدة ١٢ ساعة) بهدف توطيد عادة يومية. يحدث النزف بعد انتهاء الحبوب بيوم إلى يومين، وهو ناجم عن السحب الهرموني؛ وليس طمثاً طبيعياً. لا يعد النزف الدوري من العناصر الأساسية في حبوب منع الحمل، ولكن اعتاد النساء على النزف الشهري الذي يبقى مبعثاً للاطمئنان بأن الحمل لم يحدث.
وقد أظهرت عدة دراسات ميدانية تفوق العلاج البروجستيروني- الإستروجيني المشترك على كل المانعات العكوسة من ناحية الموثوقية، وإذا ما استعمل بدقة وفق التعليمات (ينافسه فقط البروجستيرون الخزين Depotواللولب المعالج بالبروجستيرون).
جوانب مهمة:
- الخصوبة ما بعد استخدام موانع الحمل: لدى إيقاف الحبوب تعود الخصوبة إلى وضعها الطبيعي والمناسب للعمر الذي بلغته المرأة، رغم احتمال تأخر الحمل لبضعة أشهر لدى الأصغر سناً أو عام كامل لدى الأكبر سناً؛ مقارنة بوسائل منع الحمل الأخرى.
- التأثير في الحمل القائم: يمكن أن يكون للبروجستيرون تأثير ذكوري على أعضاء الجنين الأنثى، بيد أن الجرعات المستخدمة في منع الحمل زهيدة للغاية، وخطر الأذية على الحمل غير المشخص ضئيل جداً بحيث لا يتجاوز الواحد بالألف (علماً أن نسبة التشوهات العامة هي ١-٢٪).
- ترتفع نسب الإصابة بسرطان الثدي وعنق الرحم قليلاً؛ كذلك ورم الخلية الكبدية (نادر جداً). وتبقى الخطورة على الحياة أقل من التدخين المعتدل (١٠ لفائف/ باليوم)، ومن الحمل الطبيعي الذي يمكن أن يشكل خطورة أعلى بسبب الصمة الرئوية. وتنخفض مخاطر سرطان المبيض وبطانة الرحم انخفاضاً ملحوظاً. ولا يحدث تغيير على الحدثية الإجمالية للسرطان.
- التأثير في الطمث (وهو طمث غير حقيقي)، وهو منظم بالدرجة الأولى، ويحد من النزف، ويمكن أن يحدث انقطاعاً في الطمث. ويمكن أن يحدث نزف ما بين الدورات الطمثية؛ ولا سيما في البداية، ويندر أن يستمر أكثر من بضع دورات. وتقلل هذه الأدوية من عسر الطمث والتوتر النفسي السابق للدورة الطمثية على نحو فعال.
يخضع الشعور بالرغبة الجنسية لتأثيرات نفسية - اجتماعية، ويمكن أن تزداد الحماسة مع زوال الخوف من حدوث الحمل. ومن المرجح أن يكون التأثير الدوائي المباشر (المثبط) نادراً. وثمة دلائل على كبح الزيادة الطبيعية في المبادرة الجنسية من قبل الإناث في فترة الإباضة.
- المضاعفات القلبية الوعائية: يزداد حدوث الخثار والصمة الوريدية لدى من يستخدم هذه الأدوية. وتبقى منخفضة بالجرعات الصغيرة ٢٠-٣٥ مكغ، وتزداد تدريجياً بجرعات ٥٠ و١٠٠ مكغ، وتبقى الزيادة الطفيفة في الضغط الشرياني والحوادث الدماغية، والاحتشاءات القلبية الحادة محصورة في فئة المدخنين على نحو رئيسي.
تتعلق الزيادة في اعتلال الشرايين بنوع البروجستيرون المستخدم في الحبة المشتركة. ويبدو أن «الجيل الثالث» من الحبوب (راجع الفقرات اللاحقة) يرفع من احتمال الخثار الوريدي، بالوقت الذي يقلل من الخثار الشرياني؛ ذلك أن فعاليته الأندروجينية المتدنية تؤدي إلى مستويات أعلى من البروتينات الشحمية مرتفعة الكثافة (HDL) مقارنة بأقدم المركّبات.
- الجراحة الكبرى (لدى الذين يتناولون مانعات الحمل الإستروجيني - البروجستيرونية والمعالجة الهرمونية المعيضة في فترة ما بعد الضهي). تزيد الجراحة من خطر الخثار الوريدي بسبب انخفاض مستويات مضاد التخثر antithrombin، ولذلك يوصى بإيقاف مانعات الحمل قبل الجراحة بأربعة أسابيع إذا كان ذلك ممكناً، وتحديداً في جراحة الأطراف السفلية أو أي جراحة انتخابية كبرى، ويُستأنف العلاج مع أول نزف طمثي يحدث بعد مرور أكثر من أسبوعين على الجراحة. ويمكن أن تستمر الزيادة في عوامل التخثر لعدة أسابيع؛ مع الأخذ في الحسبان احتمال حدوث الحمل خلال تلك الفترة.
بالمقابل يمكن اللجوء إلى الهيبارين المنخفض الوزن الجزيئي في الحالات الإسعافية؛ إضافة إلى وسائل أخرى كالتحريض الآلي للعود الوريدي للوقاية من الخثار بعد الجراحة.
- بروتينات المصل: يسبب الإستروجين زيادة في البروتينات، وخاصة الغلوبولينات التي ترتبط بالهيدروكورتيزون والتيروكسين والحديد. وينجم عن ذلك زيادة في التراكيز البلازمية الكلية لهذه المواد المرتبطة Bound، في حين يبقى تركيز الجزء الحر والفعال من هذه المواد طبيعياً.
تأثيرات سلبية أخرى:
عادة ما تظهر هذه الأعراض في بداية العلاج، ويعود معظمهما إلى الإستروجين، وتتضمن الغثيان، ونادراً ما يرافقه القياء؛ وألم في الثدي واحتباس السوائل وصداع ووهن وضيق في البطن وإفرازات مهبلية أو جفاف مهبل. ويمكن أن يحدث الاكتئاب، بيد أنه لا يعزى لمانع الحمل.
تفضي مجموعة المعلومات السابقة الذكر للإرشادات التالية:
تتضمن مضادات الاستطباب المطلقة:
- سوابق شخصية للخثار والصمة الوريدية، وآفات قلبية أو شريانية، أو وجود عوامل خطورة شديدة ومتعددة مؤهبة لهذه الأمراض.
- النشبات الدماغية العابرة من دون صداع.
- التهاب الكبد الخمجي وصولاً إلى ٣ أشهر بعد عودة إنزيمات الكبد إلى طبيعتها؛ إضافة إلى اضطراب الإطراح الكبدي كاليرقان الركودي، ومتلازمتي دوبين- جونسون وروتور Dubin-Johnson and Rotor Syndromes.
- الشقيقة، في حال صُحبت بالأورة (aura)، أو صفات بؤرية، أو إذا كانت شديدة، وامتدت لأكثر من ٧٢ ساعة على الرغم من العلاج، أو معالجة بمشتقات الأرغوتامين.
- سرطان الثدي أو السبيل التناسلي في الماضي أو الحاضر.
- حالات أخرى: الذئبة الحمامية الجهازية والبورفيريا والنزف المهبلي غير المشخص.
مضادات الاستطباب النسبية أو حالات الاستخدام بحذر:
- قصة عائلية لخثار وريدي أو داء شرياني أو حالة مؤهبة للخثار، مثال: العامل الخامس لايدن Factor V Leiden.
- الداء السكري والذي يمكن أن يعجل ظهوره أو يصعب ضبطه (تجنب العلاج في حال وجود مضاعفات سكرية).
- فرط الضغط الشرياني (تجنب في حال تجاوز ١٠٠/١٦٠ مم زئبقي).
- التدخين أكثر من ٤٠ لفافة تبغ يومياً، ويشكل مضاد استطباب مطلقاً للواتي تجاوزن ٣٥ عاماً من العمر.
- البدانة (تجنب في حال تجاوز مشعر كتلة الجسم ٣٩ كغ/م٢).
- عدم الحركة المطول، مثال: جبيرة على الطرف السفلي، مريض طريح الفراش.
- الإرضاع (حتى الفطام أو لمدة ٦ أشهر بعد الولادة).
إن ازدياد مخاطر استخدام الدواء يزداد مع تقدم العمر. ويمثل سن الضهي الوشيك الحدوث مشكلة قائمة. فالنزف الدوري سيستمر تحت تأثير الدواء حتى بعد انقطاع الطمث الطبيعي. والطريقة الوحيدة لمعرفة ما إذا كان ممكناً إيقاف منع الحمل دائماً هو بإيقاف الدواء لمدة ٣ أشهر مع استخدام وسيلة بديلة.
الفوائد المضافة لحبوب منع الحمل: تنخفض نسب التوتر النفسي السابق للطمث وكذلك عسر الطمث، وإن دمج الإستروجين مع المضاد الإندروجيني سيبروتيرون أسيتات على شكل حبة («ديانيت») مفيد في معالجة العدّ لدى الإناث في مقتبل العمر.
ب- حبوب الإستروجين- البروجستيرون المدمجة:
- الإستروجين: الايثنيل إستراديول والميسترانول.
- البروجستيرون:
- الجيل الثاني: نوراثيستيرون، ليفونورجيستريل.
- الجيل الثالث: ديسوجيستريل، جيستودين، نورجيستيمات.
مانعات الحمل الفموية المدمجة: تعرف بالجيل الثاني أو الثالث من خلال مركب البروجستيرون (أصبحت مركبات البروجستيرون من الجيل الأول لاغية). وتسمى المركبات التي تحتوي كمية ثابتة من الإستروجين والبروجستيرون في كل مضغوطة فعالة «بأحادية الطور». تحوي المركبات الأخرى نسباً مختلفة من الإستروجين والبروجستيرون، بحيث تنقسم إلى فترتين (ثنائية الطور) أو ثلاث فترات (ثلاثية الطور) خلال الدورة الشهرية. وتكون جرعة البروجستيرون منخفضة في البداية لترتفع في نهاية الدورة، مع بقاء الإستروجين ثابتاً أو مرتفعاً قليلاً في منتصف الدورة. الهدف من ذلك هو تحقيق منع حمل فعال مع إحداث الحد الأدنى من اضطراب الإيقاع الهرموني الطبيعي.
تتلخص الميزات المزعومة لهذه الأساليب العلاجية في التأثير السلبي الخفيف في الاستقلاب؛ مثال: شحوم الدم؛ إضافة إلى نمط شهري موثوق للطمث مع الحفاظ على فعالية منع الحمل. وتتضمن المستحضرات الـ BinovumوTrinovum وLogynon.
وأصبح من المعلوم حالياً أن قيم الإستروجين في المستحضرات القديمة كانت أكثر من الحاجة لإحداث التأثير المطلوب. ويبدو أنه من المحتمل أن يُتوقَّع تراجع خطير بالفعالية إذا ما انخفض مستوى الإستروجين دون ٢٠ مكغ. والحقيقة أن استخدام أدوية محرضة للإنزيمات الكبدية كمضادات الصرع وبعض مضادات الرثية يتطلب رفع جرعة الإستروجين إلى ٥٠ مكغ، أو أكثر لتفادي تراجع الفعالية الناجم عن استقلاب الإستروجين الزائد (إن اختفاء النزف في منتصف الدورة دليل على كفاية الجرعة).
اختيار التركيبة المدمجة من الإستروجين- البروجستيرون: هناك طيف واسع من الخيارات، مع اختلاف جرعة الإستراديول من ٢٠ إلى ٣٥ مكغ، وعموماً يجب وصف الحد الأدنى من الجرعة الهرمونية المناسبة (ضبط جيد للدورة الشهرية مع أعراض جانبية أقل)، ويجب البدء بأول مستحضر ذُكِر سابقاً مع التشديد على ضرورة التقيد بجرعة ٢٠ مكغ.
مشكلات شائعة:
- الحبة المنسية: ينطبق ما يلي على الحبة المدمجة (انظر لاحقاً فيما يخص حبة البروجستيرون- فقط):
• في حال تذكر الجرعة المنسية خلال ١٢ ساعة يجب تناولها على الفور مع الحفاظ على موعد الجرعة القادمة كالمعتاد، وسيكون كل شيء على ما يرام.
• في حال مرور أكثر من ١٢ ساعة يجب اتباع الخطوة نفسها مع استخدام وسيلة إضافية لمنع الحمل كالحاجز خلال الأيام السبعة التالية. وعلى الرغم من عودة الخواص المانعة للحمل لمخاط عنق الرحم خلال ٤٨ ساعة؛ فإن فترة سبعة الأيام هذه ضرورية لكبح الإباضة كبحاً فعالاً، والتي يمكن أن تكون قد بدأت بسبب نسيان تناول الجرعة. وعادة ما يكون امتصاص الهرمونات سريعاً، ومن المستبعد أن تتأثر فاعليتها إلا في حالات الإسهال الشديد. وفي حال الشك قد يكون من الحكمة استخدام مانع حاجزي لمدة ٧ أيام بعد العارض الصحي.
- تغيير المستحضر: يمكن تغيير العلاج إلى مستحضر آخر يختلف بجرعة الإستروجين و/ أو البروجستيرون، في حال عدم ملاءمة العلاج الحالي للمرأة يجب البدء بالمستحضر الجديد في اليوم التالي لانتهاء الدورة العلاجية بالمستحضر القديم. وفي حال التقيد بهذه الخطوات لن تحدث زيادة في إمكان الحمل.
النزف في منتصف الدورة: (أي النزف في أيام تناول الحبوب الفعالة) يمكن أن يعني الحاجة لجرعة أعلى من الإستروجين أو البروجستيرون. علماً أن نسيان تناول الحبة أو التأخر فيه، والتداخلات الدوائية (انظر لاحقاً) أو الأمراض المنقولة جنسياً (كالكلاميديا مثلاً)؛ كلها يمكن أن تسبب هذا النوع من النزف.
٢-منع الحمل باستخدام البروجستيرون فقط:
يستطب استعمال حبوب البروجستيرون الصرف عند وجود مضاد استطباب للإستروجين، ولدى المرضعات تغيّر البروجستيرونات من خواص مخاطية عنق الرحم بحيث يصبح أقل نفوذية للنطاف، وتحرّض على تغيير مبكّر في بطانة الرحم بحيث تصبح غير ملائمة للتعشيش.
يستطيع المحضر البروجستيروني الجديد ٧٥ مكغ ديسوجيستريل أن يمنع الإباضة في ٩٧-٩٩٪ من الحالات، وبذلك يقترب من فعالية الحبوب المدمجة (إستروجين- بروجستيرون). وفي حال التأخر بتناول الجرعة يمتاز البروجستيرون الجديد بأنه لا يحتاج إلى مانع احتياطي بشرط ألا يتجاوز التأخير ١٢ ساعة. ويمكن أن يزداد تواتر الحمل المنتبذ، بسبب إعاقة حركة البويضة الملقحة خلال مرورها في نفير فالوب المثبط وظيفياً. ويُفرز كل من الميدروكسي بروجستيرون ومشتقاته الاستقلابية في حليب الأم، وعلى المرضعات الانتظار مدة ٦ أسابيع بعد الولادة قبل البدء بالديبو بروفيرا Depo-Provera ريثما ينضج النظام الإنزيمي للمولود.
تتوفر الزرعات الجلدية التي تُطلق الهرمون لعدة أعوام؛ ويمكن إزالتها جراحياً في حال ظهور تأثيرات سلبية أو الرغبة بالحمل. فعلى سبيل المثال: يمكن زرع قضيب مرن يحتوي على الإيتونورجيستريل etonorgestrel (Implanon) في أعلى الساعدـ؛ ليعطي تأثيراً مانعاً للحمل مدة ٣ أعوام. ويجب إزالة القضيب لدى انقضاء مدة فعاليته.
تتوفر حقنتان عضليتان من البروجستيرون المديد، بفعالية الحبة المدمجة Combined pill نفسها، يُعطى الميدروكسي بروجستيرون (Depo-Provera) (نصف العمر ٢٨ ساعة) - وهو معلق مائي بطيء التحرر- بالحقن العضلي العميق كل ٣ أشهر. ويبدأ مفعوله المانع للحمل على الفور في حال جرى الحقن بين اليوم ١-٥ من الدورة الشهرية. وفي حال تأخر الحقن إلى ما بعد اليوم الخامس يجب استخدام مانع حاجزي لمدة ٧ أيام.
منع الحمل التالي للجماع، ومنع الحمل المستعجل:
إن احتمال حدوث الحمل بعد حدوث جماع غير محمي في أي يوم من أيام الدورة الطمثية هو ٢-٤٪. ويرتفع هذا الاحتمال إلى ٢٠-٣٠٪ في الأيام التي تسبق؛ وتلي الإباضة مباشرة؛ أي فترة ما حول الإباضة. ويمكن منع الحمل قبل حدوث التعشيش بوساطة تعطيل دور الهرمونات؛ ويكون ذلك من طريق منع الإباضة أو تأخير حدوثها، أو منع تعشيش البويضة الملقحة.
العلاج بالبروجستيرون فقط هو السبيل المفضل. ويمكن تناول الليفونورجيستريل Levonorgestrel ١٥٠٠ مكغ ضمن فترة ٧٢ ساعة بعد حدوث الجماع غير المحمي. ويمكن تكرار المعالجة عدة مرات خلال الدورة الواحدة، وبعدد مرات غير محدود خلال العام من مضادات الاستطباب لمنع الحمل الطارئ والحمل المؤكد أو غير المؤكد، أو مرور أكثر من ٧٢ ساعة على الجماع غير المحمي، أو التحسس لأي من مكونات المستحضر البروجستيروني.
التداخلات الدوائية مع مانعات الحمل:
لقد ضاق المجال بين نجاح مانعات الحمل وفشلها؛ بسبب استخدام الحد الأدنى من الجرعة الفعالة بشكل لا يسمح بأي تداخل دوائي يؤثر في امتصاص هذه المركبات أو توزعها أو استقلابها. ويجب التدقيق في إضافة أي دواء خشية أن يقلل من الفعالية.
التحريض (الحث) الإنزيمي: يعمل الريفامبيسسين، والرديفابوتين على تحريض الإنزيمات الكبدية المعنية باستقلاب الأدوية. فعلى سبيل المثال: تفشل مانعات الحمل عندما يحدث النزف الطمثي حدوثاً غير متوقع، وعندما يحدث الحمل لدى سيدات بمقتبل العمر يتناولن الريفامبيسسين كعلاج للتدرن، أو في أثناء معالجة التهاب السحايا بما فيها القضاء على حالات حمل المرض. وإن تعزيز استقلاب الستيروئيدات يؤدي إلى فشل مانعات الحمل.
يؤدي استخدام مضادات الصرع (كالفينيتوئين والكاربامازبين) إلى المخاطر نفسها. والحقيقة أن كل الأدوية التي تحرض الإنزيمات الاستقلابية، سواء بوصفة طبية أم بتناول ذاتي (كالكحول والتدخين) تشكل خطراً على فاعلية المانعات الهرمونية، والمطلوب مراجعة التأثير الدوائي لدى كتابة أي وصفة طبية.
يمكن للصادات الحيوية واسعة الطيف- ومن خلال تأثيرها السلبي على الفلورا (النبيت) المعوية في القولون- أن تقلل من فعالية مانعات الحمل؛ لأن للفلورا المعوية دوراً في استقلاب الإيثنيل إستراديول والمساهمة في إعادة تدويره. ويجب توخي الحيطة في أثناء فترة المعالجة بالصادات مهما قصرت، ولمدة ٧ أيام بعدها. ولاحاجة للتدابير الاحتياطية بعد مرور ١٤ يوماً.
وسائل أخرى لمنع الحمل:
- تُعد أجهزة منع الحمل داخل الرحم (اللولب) النحاسية ذات فعالية عالية (>٩٩٪ بعد عام) لمدة ٥ أعوام، وبعضها لمدة ١٠ أعوام. ويكثر استخدامها بعد عمر ٤٠ عاماً، وعندما تزداد مضادات الاستطباب للمانعات الهرمونية؛ حيث يمكن أن يكفي لولب لفترة دخول المرأة في سن الضهي. ويعمل مانع الحمل داخل الرحم على منع التعشيش؛ إضافة إلى التأثير السمّي لشوارد النحاس في الخلايا التكاثرية.
- نظام الليفونورجيستريل داخل الرحم Mirena: يُستفاد من هذا العلاج كمانع للحمل؛ وفي معالجة غزارة الطمث مجهولة السبب، وكالجزء البروجستيروني من المعالجة الهرمونية المعيضة. وهو شائع الاستخدام؛ لأنه يحسن من أعراض عسر الطمث، ويقلل من النزف الطمثي. ويحتوي «ميرينا» Mirena - وهو الاسم التجاري للمستحضر- على ٥٢ ملغ ليفونورجيستريل محاطاً بكبسولة سيلاستين Silastin؛ ليطلق ٢٠ مكغ يومياً لمدة ٥ أعوام، ويجري تغييره بعد ذلك.
- المستحضرات المهبلية: تُستخدم لتعطيل حركة النطاف أو قتلها، وتضاف إلى وسائل المنع الآلية لزيادة الأمان. ولا يمكن الاعتماد عليها، وتُستخدم وحدها فقط في الحالات الطارئة. ويدخل في تركيبها Non-okinols (السورفاكتانت الذي يغير من نفوذية الغشاء الشحمي- البروتيني للنطفة) على شكل تحاميل أو جلّ gel أو رغوة.
تسبب المزلقات الزيتية فشلاً في وظيفة الواقي الذكري والحواجز المانعة؛ أما المزلقات الأخرى كالمراهم المرطبة لليد أو الأطفال؛ فيمكن غسلها بسهولة؛ ولكنها تبقى زيتية المنشأ. أما المانع الحاجزي الأقل تأثراً بالمزلقات؛ فهو المصنوع من البولي يوريثان مثل الواقي النسائي.
يتطلب انقطاع الطمث- سواء كان أولياً أم ثانوياً- تشخيصاً من مختص بالغدد الصمّ. ويُستطَبّ العلاج الهرموني الدوري عندما يكون السبب نقصاً في إفراز الهرمونات.
غزارة الطمث Menorrhagia: يمكن أن تحدث في الدورات الإباضية وغير الإباضية. ومن المهم التمييز بين عواقب الطمث لكل دورة، فالدورات الإباضية تؤدي إلى طمث منتظم، أما الدورات التي لا تحدث فيها الإباضة فتكون غير منتظمة، أو في الحالات الشديدة يحدث انقطاع في الطمث. ومن المهم جداً التمييز بين هاتين الحالتين. ففي كلتا الحالتين، يمكن أن يكون الطمث غزيراً بغياب أي خلل آخر، ويُسمّى بالنزف الناجم عن سوء الوظيفة الرحمية. وليس هناك من أسباب غدية صماوية للنزف الطمثي الغزير، فيما عدا العقابيل الغدية الناجمة عن غياب الإباضة.
ومن أسباب النزف الغزير أيضاً اضطرابات الإرقاء. ومن نتائج النزف الغزير فقر الدم بعوز الحديد، حيث يُعد من أشيع أسبابه في العالم الغربي.
يمكن معالجة النزف الغزير بطريقة غير هرمونية أو هرمونية. وبغياب أي خلل هرموني، فإن استعمال العلاج الهرموني ليس بهدف تصحيح أي خلل، بقدر ما يكون بهدف السيطرة على انتظام الدورة. فضبط الدورة يعادل من حيث الأهمية غزارة الطمث لكثير من النساء.
ويُستعمل كل من حمض الترانيكساميك tranexamic acid (مضاد لحالّ الفيبرين) ومضاد الالتهاب غير الستيروئيدي كحمض الميفيناميك mefenamic acid، بجرعة ٥٠٠ ملغ عندما تزداد غزارة النزف، ويتبعها ٢٥٠ ملغ ثلاث مرات يومياً لمدة ٣ أيام. وقد ثبتت فعالية هذه الأدوية من خلال دراسات عشوائية ومراجعات منهجية. ويقلل حمض الترانيكساميك كمية النزف الطمثي بمقدار النصف؛ والمضادات غير الستيروئيدية بمقدار الثلث.
ويمكن تناول العقارين في أثناء فترة الطمث فقط، إضافة إلى ملاءمتهما للنساء اللواتي لا يحتجن إلى مانع للحمل، أو لا يرغبن في تناول العلاج الهرموني. ويستفاد من الدواءين في معالجة غزارة الطمث الناجمة عن استعمال اللولب.
يُعد العلاج الهرموني خياراً ثالثاً في معالجة هذه الحالة، فقط لدى النساء اللواتي لا يحتجن إلى منع الحمل لأغراض متزامنة. وتظهر فعالية البروجستيرون فقط لدى استخدامه لمدة ٢١ يوماً من كل دورة. والحبوب المدمجة مفيدة في الدورات غير الإباضية؛ لأنها تؤسس لدورة منتظمة. وأخيراً فإن نظام التحرر المضبوط ليفونورجستريل Levonorgestrel داخل الرحم يمكن أن يكون بديلاً من الجراحة.
توقيت الطمث: تتطلب بعض الحالات تأجيل موعد الطمث الطبيعي، ولكن لا يمكن تحقيق ذلك باللحظة الأخيرة. ويمكن أن يؤجل الطمث ب إعطاء نورإيثستيرون Norethisterone فموياً ٥ ملغ ثلاث مرات يومياً ٣ أيام قبل الموعد المتوقع للطمث، ويحدث الطمث بعد ٢-٣ أيام من إيقاف الدواء. وفي حال تناول الحبوب المدمجة (إستروجين – بروجستيرون)، يمكن الاستمرار بالحبوب الفعالة لحين الحاجة، ثم إيقافها ٧ أيام لحدوث الطمث. وعلى الرغم من غياب الأدلة على وجود مضار من معالجات كهذه، لا يوصى بتكرارها كثيراً.
ملاحظة: يُمنع تناول البروجستيرون في حال الشك بوجود الحمل.
الانتباذ الرحمي الباطني: ركزت العلاجات الدوائية لهذه الحالة على التعديل الهرموني للدورة الطمثية في محاولة لإحداث حالة حمل كاذب، أو ضهي كاذب أو توقف إباضة مزمن. وجميع هذه الحالات غير ملائمة لنمو البطانة الرحمية واستمراريتها، ومنها المنتبذة. ويمنع الدانازول Danazol - بجرعة ٦٠٠-٨٠٠ ملغ باليوم- أ)- الإباضة بسبب كبحه لدفقة LHفي منتصف الدورة، وأيضاً ب)- تثبيطه لمجموعة من الإنزيمات في السبيل الستيروئيدي؛ إضافة إلى زيادة تركيز التستوستيرون الحر في المصل.
تحدث التأثيرات السلبية بالجرعات المنخفضة (٢٠-٣٠ مغ باليوم) أو المرتفعة (١٠٠ ملغ باليوم)، وتتضمن النزف والغثيان وآلام الثديين، واحتباس السوائل والاكتئاب. وعادة ما تزول هذه الأعراض بعد إيقاف الدواء. وعلى الرغم من وجود عدة طرائق لمعالجة الانتباذ البطاني موجهة ضد الهرمونات نفسها؛ يمكن السيطرة على الأعراض مباشرة بالمضادات غير الستيروئيدية: الديكلوفيناك والإيبوبروفين وحمض الميفيناميك بهدف تخفيف الألم المرافق لهذه الحالة. وعادة ما تُطبَّق هذه الأدوية كخط أول لمعاجلة الألم الحوضي، وهو من الأعراض المبكرة لدى السيدات المصابات واللواتي لم يتأكدن من التشخيص بعد.
عسر الطمث: ترافق الطمث أحياناً زيادة في التقلصات الرحمية سببها فرط البروستاغلاندينات في الرحم. ويمكن معالجتها بكبح الإباضة (بوساطة الحبوب المدمجة أو النورإثيستيرون) أو بمثبطات البروستاغلاندين كالأسبرين والإندوميتاسين والنابروكسين. وقد يبدأ العلاج بالمضاد غير الستيروئيدي قبل الطمث ببضعة أيام، أو عند اللزوم وقت حدوث الألم.
متلازمة التوتر السابقة للطمث: قد تكون هذه الحالة بسبب اختلال التوزان بين إفراز الإستروجين الطبيعي والبروجستيرون؛ على الرغم من عدم التوصل بدقة إلى السبب. ومن المحتمل أن تؤدي العوامل النفسية- الاجتماعية دوراً مهماً؛ لأن تأثير الدواء الغفل واضح في هذه الحالات، وقد لا تكون الأدوية ضرورية في هذه الحالة.
آلام الثدي الدورية: قد تستجيب هذه الآلام- في حال كانت شديدة- للعلاج المستمر بحمض الغامولينيك gamolenic acid (Efamast)، من طريق الفم؛ وهو أحد الحموض الدسمة الأساسية غير المشبعة الضرورية للأغشية الخلوية (يبدي المرضى تراكيز منخفضة)؛ وقد يعمل هذا الدواء بوساطة التقليل من القبط الخلوي للبرولاكتين والهرمونات المبيضية. وقد يساعد على العلاج الدانازول والبروموكريبتن.
سادساً- عضلة الرحم Myometrium:
تعمل الأدوية المحرضة للولادة كالأكسيتوسينات Oxytocicsوالبروستاغلاندينات على إثارة التقلصات الرحمية. وتُستخدم في التحريض على الإجهاض، وكذلك تحريض المخاض وتعزيزه وتقليص النزف الرحمي من موقع المشيمة.
١- الأكسيتوسينات:
يفرز الأكسيتوسين- وهو هرمون ببتيدي- من النخامة الخلفية. ويحرض على تقلص الرحم في أثناء الحمل الذي تزداد حساسيته للهرمون بنهاية الحمل. ومع ذلك يمكن للمرضى الدخول في المخاض بوجود اعتلال نخامي خلقي كالبيلة التفهة.
يُطلَقَ الأكسيتوسين بشكل انعكاسي من النخامة لدى مص حلمة الثدي أو تحريضهاً يدوياً، فيحدث تقلص شبه فوري في العضلات البشروية في الثدي؛ ويمكن استعماله في تعزيز آلية قذف الحليب (بخاخ أنفي). ويمكن أن يحدث هبوط في الضغط الشرياني لدى تناول جرعة زائدة منه.
يعد الأكسيتوسين الصناعي أو السينتوسينون (Syntocinon) مركّباً نقياً، وليس ملوثاً بالفاسبوبريسين؛ كما في المنتج الطبيعي والذي أصبح لاغياً.
يُستخدم الأكسيتوسين الوريدي لتحريض المخاض؛ وفي بعض الأحيان في العطالة الرحمية، أو النزف أو في حالات الإجهاض. ويسبب تقلصات منتظمة تفصلها فترات راحة؛ أي إنه يقلد النشاط الطبيعي للرحم.
يحتاج الأكسيتوسين إلى مهارة وخبرة عالية. ويتمتع بنصف عمر قصير يبلغ ٦ دقائق، ويُسرَّب وريدياً بمضخة؛ ويجب أن تكون المراقبة لصيقة من أجل تعديل الجرعة اعتماداً على النتائج؛ ويمكن أن تسبب الجرعة الزائدة تكززاً في عضلة الرحم يمكن أن يصل إلى التمزق؛ لذلك يوصى بالحذر الشديد.
يقترب الأكسيتوسين من بنية الفابزوبريسين، وليس من المستغرب أن يبدي خواصّ مضادة للإدرار. وقد يحدث انسمام خطر بالماء مع الاستعمال الوريدي المطول، ولا سيما إذا رافقه تسريب أحجام كبيرة من السوائل.
لقد حلّ المشتق الإرغوتاميني- الإرغوميترين- محل الأكسيتوسين كعلاج رئيسي للنزف التالي للولادة. ويسبب الإرغوميترين Ergometrineتقلصاً في الرحم. وهو ناهض (شادّ) أو مقلد لمستقبلات الدوبامين ومستقبلات a الأدرينية، فتأثيره شبه فوري لدى حقنه بالوريد. وعادة ما يستجيب الرحم للتحريض، بيد أن حساسيته تكون في ذروتها مع نهاية الحمل.
يختلف الأكسيتوسين والإرغوميترين في تأثيرهما في الرحم. وبالجرعات المعتدلة يقوم الأكسيتوسين بتحريض تقلصات بطيئة ومعممة تتخللها فترات راحة تامة، في حين يؤدي الأرغوتامين إلى تقلصات أسرع مركّبة على مقوية عضلية مستمرة. أما الجرعات العليا من كلا الدواءين، فتؤدي إلى تقلص مستمر. وبناء على ذلك يُرى أن الأكسيتوسين مناسب لتحريض المخاض، أما الأرغوميترين فمناسب لمعالجة النزف التالي للولادة والوقاية منه، والذي أصبح نادر الحدوث بسبب الاستعمال الروتيني والوقائي لهذا الدواء (من طريق الحقن العضلي).
٢- البروستاغلاندينات Prostaglandins:
تقوم البروستاغلاندينات بتليين عنق الرحم (من خلال تأثيرها في الكولاجين)، وتمتلك تأثيراً مشابهاً للأكسيتوسين في الرحم. وهي تشمل المركّبات التالية:
- الدينوبروست Dinoprost: (بروستاغلاندين F2a أو pgf 2a) والدينوبروستون dinoprostone (prostaglandin E2:PGE2)، أو بروسيتن E2.. وتُستخدم هذه المركبات في تحريض المخاض وفي إنهاء الحمل؛ وكذلك الاسقاط المنسي والإسقاط الناقص وفي علاج الحمل العنقودي. وتُعطى بالحقن داخل الكيس الأمنيوسي أو خارجه، أو من طريق حبة مهبلية، أو مرهم خاص لعنق الرحم، أو بالتسريب الوريدي أو من طريق الفم. ويتطلب استخدامها الآمن والسليم (ومنه طريقة الإعطاء) مهارة وخبرة خاصتين.
تتضمن التأثيرات الجانبية: الغثيان والإسهال والصداع والترفع الحروري؛ إضافة إلى ارتكاس موضعي في الأنسجة.
- الجيميبروست Gemeprost(مضاهي البروستاغلاندين 1E) (Cervagem): يستخدم من طريق المهبل لتليين عنق الرحم قبل العمليات الجراحية خلال الثلث الأول من الحمل؛ وأيضاً للإجهاض بمفرده أو بالمشاركة مع مضاد بروجستيروني كالميفيبريستون Mifepristone.
- كاربوبروست Carboprost(مشابه بروستاغلاندين F2): يستخدم في النزف التالي للولادة (غير المستجيب للأرغومترين والأكوكسيتوسين) بسبب تأثيره المشابه للأكسيتوسين. ويتمتع بفعالية عالية. وتتضمن التأثيرات الجانبية ارتفاع الضغط الشرياني والربو والوذمة الرئوية.
تحريض الإجهاض: يُفضّل الجيميبروست كتحاميل مهبلية على غيره من البروستاغلاندينات لتحريض الإجهاض المتأخر. ويقوم الجيميبروست بإنضاج عنق الرحم وتليينه، ولاسيما لدى الحامل البكر. ويمكن استخدام الميزوبروستول أيضاً فموياً أو مهبلياً لتحريض الإجهاض. ويمكن للمفيبريستون أن يستعمل في التحضير للإجهاض من طريق زيادة تحسس الرحم للبروستاغلاندين؛ بحيث يُختصر زمن الإجهاض بأقل جرعة بروستاغلاندين.
تحريض المخاض وتعزيزه: يمكن تسريب الأكسيتوسين بوساطة التسريب الوريدي البطيء، عادةً مع خزع الكيس الأمنيوسي؛ إضافة إلى الدينوبروستون من طريق المهبل سواء تحاميل أم مرهم. ويمكن استعمال الميزوبروستول من طريق الفم أو المهبل لتحريض المخاض.
النزف الرحمي: الوقاية والعلاج:
يمكن السيطرة على النزف التالي للإجهاض بالإرغوميترين والأكسيتوسين (Syntometrine) بالحقن العضلي. وإن مشاركتهما أكثر فعالية من كل دواء على حدة في الحمل المبكر.
يستخدم الإرغوميترين ٥٠٠ مكغ مع الأكسيتوسين ٥ وحدات (سينتومترين ١ مل) عضلياً في التدبير الروتيني للمرحلة الثالثة من المخاض، أو- كحد أقصى- مباشرة بعد إتمام الولادة. ويمكن إعطاء الأكسيتوسين فقط بالعضل في حالة ما قبل الإرجاج. وتستخدم هذه النظم العلاجية في النزف التالي للولادة أيضاً. ويمكن أيضاً إعطاء الأدوية نفسها بالوريد في حالة النزف الرحمي الغزير المرافق للعطالة الرحمية. ويعدّ الكاربوبروست بديلاً من معالجة النزف غير المستجيب للإرغوميترين والأكسيتوسين.
مرخيات الرحم Relaxant:
تقوم شادّات المستقبلات الأندرينية β2 بإرخاء العضلة الرحمية من طريق التسريب الوريدي، وتُعطى من قبل المولدين لكبح الولادة المبكرة؛ الإيسوكس سوبرين Isoxsuprine، والتيربوتالين Terbutaline، والريتودرين Ritodrine، والسالبوتامول Salbutamol كمثال. وتتضمن التأثيرات الجانبية القلبية الوعائية المتوقعة لهذه الأدوية تسرع القلب وهبوط الضغط الشرياني. ومن التأثيرات الكارثية والتي تحدث نادراً قصور القلب الأيسر الشديد.
الخلاصة:
- يُستخدم الكثير من الهرمونات النخامية والعوامل المطلقة لها من الوطاء في أغراض التشخيص والعلاج.
- من التطبيقات العلاجية لهرمونات النخامة الأمامية، هناك هرمون النمو، في حين يفرز كل من الأكسيتوسين والفابزوبريسين (الهرمون المضاد للإدرار) من النخامة الخلفية.
- يسبب القصور النخامي نقصاً في الكورتيزون والثيروكسين، إضافة إلى الهرمونات الجنسية وهرمون النمو.
- إن العلاج المعيض لنقص الكورتيزون هو الهيدروكورتيزون ثلاث مرات يومياً أو البريدنيسولون مرة باليوم؛ علماً أنه يجري الآن تخفيض الجرعات المستخدمة مقارنة بالسابق بعد أن أشارت المعلومات إلى الإفراط فيها.
- يثبط كل من الإستروجين و/ أو الأندروجين في علاج الأورام المعتمدة على هذه الهرمونات: كالثدي أو الموثة (البروستات).
- تكون المعالجة النسائية بوساطة مانعات الحمل لتثبيط الإباضة (لمنع الحمل)، أو تحريضها في حالات العقم؛ أو معالجة بمقلدات الوظيفة الغدية المبيضية (كالعلاج الهرموني المعيض لفترة الضهي).
- يبين الشكل (١) المحاور الوطائية النخامية. يؤلف كل من الوطاء والنخامة مركز «المنظومة أو الأوركسترا الغدية الصماوية». وقد استعرضت الهرمونات الوطائية المطلقة (أو المحرضة)؛ إضافة إلى هرمونات النخامة الأمامية والخلفية، والعقاقير المستخدمة في التحكم بهذه المحاور.
ويمكن استعمال هذه الهرمونات- المضاهيات منها والمناهضات- في الحالات الآتية:
• تحليل الكفاية الوظيفية لأنظمة التحكم الغدي الصماوي.
• كعلاج معيض في حالات عوز الهرمونات.
• لتعديل الاعتلال الوظيفي للمنظومات الغدية.
•للتأثير في المسار الطبيعي للغدة عندما يكون غير ملائم؛ مثال (منع الحمل).
ماهر خضر
- المجلد : المجلد السابع عشر مشاركة :
المجلدات الصادرة عن الموسوعة الطبية المتخصصة
