هرمونات درقيه

-

الهرمونات الدرقية

هرمونات الغدة الدرقية:

ليفوتيروكسين Levothyroxine (T4) وليوتيروكسين Liothyroxnine (T3) هما الهرمونان الطبيعيان للغدة الدرقية. T4 هو الطليعة الأقل نشاطاً لـ T3، وهو الوسيط الرئيسي للتأثير الفيزيولوجي. وللسهولة يتم استخدام مصطلح «هرمون الغدة الدرقية» ليشمل T4 وT3. وكلا الشكلين متاح للاستخدام عن طريق الفم للعلاج.

الفيزيولوجيا والحركية الدوائية:

يتطلب تركيب هرمون الغدة الدرقية أكسدة اليود الغذائي، يليه ربط التيروزين باليود الذي يؤدي إلى تكوين الجزيئات الفعالة، وهي رباعي يودوتيرونين (tetraiodothyronine T4)، أو (L-thyroxine)، وثلاثي يودوتيرونين triiodothyronine T3) أو (L-thyronine.

يتم تخزين هرمونات الغدة الدرقية الفعالة في الغدة داخل جزيء الغلوبولين الدرقي (Thyroglobulin)، ثم يتم إطلاقها في الدوران. هرمون الغدة الدرقية الرئيسي في الدوران هو T4. قرابة ٨٠٪ من T4 الذي تم إطلاقه يتم معالجته بعملية إزالة اليود في الأنسجة المحيطية لتحويله إلى T3النشط بيولوجياً (٣٠-٣٥٪) وT3 «المقلوب» غير النشط بيولوجياً (٤٥-٥٠٪)؛ وبالتالي فإن معظم T3في الدوران مشتق من T4. وتؤدي زيادة إزالة اليود de-iodination- إلى حد كبير في الكبد- إلى فقدان الفعالية.

وفي الدم يرتبط كل من T4 وT3 على نطاق واسع (٩٩.٩٪) ببروتينات البلازما (الغلوبيولين الرابط للتيروكسين TBG، والألبومين والبروتينات الشحمية). ويتوفر في الوقت الحاضر عيار الهرمون الدرقي الحر الذي تبلغ قيمه الطبيعية: T4Free: ٩-٢٥ بيكومول/ لتر، Free T3٣-٩ بيكومول/ لتر. يتم امتصاص T4 وT3 جيداً من القناة الهضمية.

- T4 (ليفوتيروكسين): تصل الجرعة الواحدة إلى أقصى تأثير لها خلال ١٠ أيام (ارتباطها ببروتينات البلازما قوي)، وتنفد خلال ٢-٣ أسابيع (t½ العمر النصفي ٧ أيام في السواء الدرقي، ١٤ يوماً في قصور الدرق، و٣ أيام في فرط نشاط الدرق).

- T3 (ليوتيرونين): تقدر فعاليته البيولوجية بخمسة أضعاف فعالية T4؛ وتصل الجرعة الواحدة إلى أقصى تأثير لها في نحو ٢٤ ساعة، وتنفد خلال أسبوع واحد (t½ العمر النصفييومان في السواء الدرقي).

الحرائك الدوائية:

يدخل الهرمون الدرقي إلى خلايا الأعضاء المستهدفة. يتم إزالة اليود من T4ليتحول إلى T3، ثم يتحد مع مستقبلات نووية محددة، ويحث على تغييرات استقلابية مميزة:

- تركيب البروتين في أثناء النمو.

- زيادة معدل الاستقلاب مع زيادة استهلاك الأكسجين.

- زيادة الحساسية تجاه الكاتيكولامينات مع زيادة عدد مستقبلات β الأدرينية (مهم خاصةً في الجهاز القلبي الوعائي).

ليفوتيروكسين في قصور الدرق: الاستطباب الرئيسي لليفوتيروكسين Levothyroxine هو علاج نقص الهرمون الدرقي (الفدامة، أو حالة قصور الدرق عند البالغين) من أي سبب. ومتطلبات البالغين من الهرمون ثابتة، ولا يجب تغيير الرجعة عادة بمجرد الوصول إلى النتيجة المرجوة. ويجب مراقبة المرضى سنوياً، وأن تكون المراقبة أكثر تكراراً لدى الأطفال الذين قد يحتاجون إلى الهرمون أكثر مع نموهم. وكذلك تجب مراقبة النساء الحوامل شهرياً، وتتطلب حالتهم زيادة بنسبة ٥٠-١٠٠ في الجرعة الطبيعية من ليفوتيروكسين. والعلاج المبكر لقصور الدرق الولادي (الفدامة أو القماءة) Cretinism (١ في كل ٥٠٠٠ ولادة) مهم إذا أُريد تجنب الاضطراب العقلي الدائم. يجب أن يستمر العلاج مدى الحياة.

ويتطلب قصور الدرق الناجم عن قصور نخامي شامل تعويض الستيروئيدات القشرية السكرية، إضافة إلى الهرمون الدرقي. ويمكن أن يسبب استخدام ليفوتيروكسين وحده في هذه الحالة قصوراً حاداً في الغدة الكظرية.

معالجة قصور الدرق:

الجرعة البدئية من ليفوتيروكسين عن طريق الفم في حالة المرضى الذين لا يعانون من مشاكل صحية أخرى تحت سن الـ ٦٠ - ومن دون أمراض قلبية- هي ٥٠-١٠٠ ميكروغرام/ يوم. في حالة كبار السن والمرضى الذين يعانون أمراضاً قلبية أو عوامل خطورة إكليلية متعددة يجب الوصول إلى هذا المستوى تدريجياً (لتقليل الأخطار القلبية الوعائية بسبب الزيادة المفاجئة في المتطلبات الاستقلابية)، بدءاً من ١٢.٥- ٢٥ ميكروغراماً يومياً خلال الأسابيع ٢-٤ الأولى، ثم تزيد بمقدار ٥. ١٢ ميكروغراماُ شهرياً حتى تتحقق مستويات TSH الطبيعية.

جرعة التعويض المعتادة عند مرضى حالتهم مستقرة يعانون قصوراً كاملاً في الغدرة الدرقية هي ٦,١ ميكروغرام /كغ/ يوم، وأن إعطاء ١٠٠-٢٠٠ ميكروغرام في اليوم جرعة واحدة عادة ما يكون هذا كافياً للوصول لقيمة TSH طبيعية في البلازما (٣,٠ - ٥,٣ L / Mu)، وهو أفضل مؤشر على المعالجة المثلى. والمرضى الذين يبدو أنهم بحاجة إلى جرعات متزايدة مع مستويات TSH متقلبة غالباً لا يتناولون الدواء باستمرار، ويجب نفي احتمالية وجود سوء امتصاص أو تداخلات دوائية. ويتم الوصول إلى أقصى تأثير للجرعة بعد زهاء ١٠ أيام، وتنفد خلال ٢-٣ أسابيع. ويكون الامتصاص أفضل إذا تم تناول ليفوتيروكسين في الوقت نفسه كل يوم قبل الإفطار ب ٣٠-٦٠ دقيقة.

أقراص ليوتيرونين: ليوتيرونين هو الهرمون الدرقي الأكثر فعالية، تعطي جرعة واحدة أقصى تأثير في غضون ٢٤ ساعة، وتنفذ خلال ٢٤-٤٨ ساعة. ولا يعد علاجاً روتينياً لقصور الدرق بسبب البدء السريع للتأثير الذي يمكن أن يؤدي إلى قصور قلب. واستخداماته الرئيسية هي سبات الوذمة المخاطية والذهان، وكلاهما حالات نادرة. وهناك استخدام متخصص له في أثناء سحب الليفوتيروكسين (للسماح بإجراء المسح الومضاني باليود المشع) عند مرضى سرطان الدرق.

سبات الوذمة المخاطية يتلو النقص الهائل في الهرمونات مدة طويلة ويشكل حالة إسعافية. ويعطى ليوتيرونين ٥-٢٠ ميكروغراماً عن طريق الوريد كل ١٢ ساعة. والعلاج عن طريق الوريد إلزامي؛ لأن امتصاص الدواء ضعيف. ويجب إعطاء الهيدروكورتيزون عن طريق الوريد لتغطية احتمال وجود قصور قشر الكظر.

قصور الدرق تحت السريري:

يتم تعريف قصور الدرق تحت السريري على أنه ارتفاع بتركيز TSH في المصل مع بقاء T4free و T3Free طبيعيين. وعلى الرغم من وصفه بأنه حالة تحت سريرية يعاني ٢٥٪ من المرضى أعراضَ قصورِ الدرق والاضطراب المعرفي. وتظهر الدراسات ارتفاع معدل الإصابة بالأمراض القلبية الإقفارية والوفيات في حالات لأشخاص تقل أعمارهم عن ٦٥ عاماً. واستطبابات العلاج هي الحمل، قصور المبيض/ العقم، أعراض قصور الدرق، TSH ≥ 10 mU/ LأوTSH <10 mU/ L مع إيجابية الأضداد الدرقية، والمرضى الذين لديهم خطورة قلبية وعائية. لا فائدة من علاج المرضى اللاعرضيين.

تتمثل التأثيرات الجانبية للهرمون الدرقي بزيادة معدل الاستقلاب. والأعراض والعلامات هي أعراض فرط نشاط الدرق نفسها. وأعراض نقص تروية العضلة القلبية أو الرجفان الأذيني أو قصور القلب التي من الممكن أن تحدث عند العلاج بجرعة زائدة، أو في المرضى الذين يعانون مرضاً قلبياً إفقارياً خطراً، والذين قد يكونون غير قادرين على تحمل الجرعة المثلى. وفي حالة حدوثها يجب إيقاف تناول ليفوتيروكسين مدة أسبوع على الأقل، ومعاودة تناوله بجرعة أقل. والجرعة الزائدة الطفيفة قد تؤدي إلى الرجفان الأذيني فقط في المرضى الذين تزيد أعمارهم على ٦٠ عاماً.

في الحمل يجب تقييم مريضة قصور الدرق المعالجة بتعويض التيروكسين بقياس مستوى TSH قبل الحمل، ويجب قياس مستوى T4Free وTSH بمجرد تأكيد الحمل. ويوصى بمراقبة T4FreeوTSH شهرياً. والعلاج التعويضي الأمثل ضروري في الثلث الأول من الحمل (الهدف الوصول إلى TSH> 2,5 L /mU) حيث يعتمد الجنين على التيروكسين القادم من الأم لضمان التطور العصبي العقلي الطبيعي. والمطلوب زيادة بنسبة ٥٠٪ في جرعة ليفوتيروكسين، ويجب على المريضات المسارعة بهذه الزيادة. وينصح بعض أطباء الغدد المريضات بزيادة جرعتهم اليومية بنسبة ٣٠٪ أو ٢٥-٥٠ ميكروغراماً في اليوم. بعد الولادة تعود المريضات إلى جرعة ما قبل الحمل. والإرضاع الطبيعي ليس مضاد استطباب.

الأدوية المضادة للدرق وفرط نشاط الدرق:

تشمل الأدوية المستخدمة لعلاج فرط نشاط الدرق:

- الثيوناميدات thionamides التي تمنع تركيب الهرمون الدرقي.

- اليود: اليود المشع الذي يدمر الخلايا التي تصنع الهرمون الدرقي. وينقص الفائض من اليود من إنتاج الهرمون الدرقي مؤقتاً (وهو ضروري أيضاً لتركيب الهرمون، ويمكن أن يؤدي كل من الزيادة والنقص فيه إلى سلعة درقية).

١- الثيوناميدات (مشتقات الثيويوريا) كاربيمازول، مثيمازول، بروبيل ثيوارسيل:

طريقة التأثير: يتمثل عمل الثيوناميدات في إنقاص تركيب هرمون الغدة الدرقية عن طريق تثبيط الأكسدة والتعضي (التحويل إلى الشكل العضوي) لليود، واقتران اليودوتيروزينات. ويتأخر التأثير الأعظمي حتى يتم نفاد مخازن الهرمونات الموجودة (أسابيع). وبما أنه ينقص من تركيب الهرمون تؤدي الجرعة العالية إلى قصور الدرق.

وعادةً ما يتم استخدام الكاربيمازول carbimazoleوالميتمازول (المستقلب النشط للكربامازول) (عمره النصفي ٦ ساعات)، والبروبيل ثيوراسيل (عمره النصفي ساعتان)، لكن العمر النصفي لا يهم كثيراً؛ لأن الأدوية تتراكم في الغدة الدرقية وتبقى فعالة مدة ٣٠-٤٠ ساعة؛ وبالتالي تكفي جرعة يومية واحدة.

ويختلف البروبيل ثيوارسيل (PTU) عن بقية الأدوية ضمن عائلته بأنه يثبط التحويل المحيطي من T4إلى T3 لكن فقط عند الجرعات العالية المستخدمة في علاج العاصفة الدرقية. ويختلف PTU عن الثيوناميدات الأخرى في تأثيره الواقي عند استخدامه قبل العلاج باليود المشع.

كاربيمازول هو الدواء المفضل في بعض الدول. ويستخدم PTU عندما يتطور لدى المريض تأثيرات جانبية على الكاربيمازول. ولا ينصح باستعمال PTU عند الأطفال بسبب زيادة خطر الإصابة بالسمية الكبدية الشديدة والموت.

الجرعات:

- يتم إعطاء كاربيمازول ٤٠ ملغ في اليوم عن طريق الفم، أو مثيمازول ٣٠ ملغ حتى السواء الدرقي (عادة ٤-٦ أسابيع). ثم يتم تعديل الجرعة تدريجياً (٢٠ ملغ، ثم ١٠ ملغ، ثم ٥ -١٠ ملغ) كل ٤-٦ أسابيع إلى جرعة صيانة من ٥-١٠ ملغ/ يوم.

- يعطى بروبيل ثيوراسيل ٣٠٠-٤٥٠ ملغ في اليوم عن طريق الفم حتى السواء الدرقي: جرعة الصيانة ٢٥- ١٠٠ ملغ في اليوم. ويتم استخدام جرعات أعلى (تصل إلى ٤,٢غ/ يوم) مع تناوله على نحو متكرر من أجل العاصفة الدرقية.

الاستعمال:

من المحتمل أنه لا يوجد أي مريض مقاوم تماماً للعلاج بهذه الأدوية، وعدم الاستجابة تكون بسبب عدم تناول المريض للدواء، أو بسبب التشخيص الخاطئ. يتم استخدام هذه الأدوية في فرط نشاط الدرق:

- علاجاً أساسياً.

- مساعداً لليود المشع قبل الإعطاء وبعده، للسيطرة على المرض حتى يحقق الإشعاع تأثيره.

- تحضير المرضى للجراحة.

التحسن السريري ملحوظ خلال ٢-٤ أسابيع، ويجب أن يعود المريض للسواء الدرقي خلال ٤-٦ أسابيع.

أفضل موجّه للعلاج هي أعراض المريض: تناقص العصبية والخفقان، وزيادة القوة وزيادة الوزن، وانخفاض معدل النبض. وبطبيعة الحال تكون الأعراض والعلامات أقل قيمة كدليل إذا كان المريض يأخذ أيضاً حاصرات مستقبلات β الأدرينية؛ لذلك يعتمد حينئذٍ على الاختبارات البيوكيميائية.

ينخفض حجم الغدة مع العلاج الأمثل، لكن العلاج الزائد الذي يؤدي إلى انخفاض تراكيز الهرمون في الدم ينشط التلقيم الراجع للغدة النخامية؛ مما يؤدي إلى إفزاز هرمون TSH وتشكل سلعة درقية.

التأثيرات الضارة:

جميع أدوية الثيوناميد عرضة للتسبب بتأثيرات جانبية. وتتضمن تأثيرات طفيفة، مثل: طفح بقعي أو شروي، حكة، ألم مفصلي، حمى، فقدان الشهية، غثيان، وتشمل التأثيرات الرئيسية ندرة المحببات، وفقر الدم اللا مصنع، وقلة الصفيحات، والنخر الكبدي الحاد، ومتلازمة شبيهة بالذئبة lupus-like، والتهاب الأوعية.

وتعد اضطرابات الدم (>٣ لكل ١٠٠٠٠ مريض- بالسنة) أكثر شيوعاً في الشهرين الأولين من العلاج. وقد تكون متلازمة نقص العدلات حادة لدرجة أن تعداد الدم لا يعطي أي تحذير. ويجب إعطاء المرضى تحذيراً كتابياً لإيقاف الدواء وإجراء تعداد الكريات البيض في حالة ظهور أعراض التهاب الحلق أو الحمى أو الكدمات أو تقرحات الفم. ويجب تقصي أي عرض يشير إلى فقر الدم.

الحمل: إذا كانت المرأة الحامل تعاني فرط نشاط الدرق (٢ لكل ١٠٠٠ حالة حمل) يجب علاجها بأقل كمية ممكنة من هذه الأدوية؛ لأنها تعبر المشيمة. ويسبب الإفراط في العلاج تضخم الغدة الدرقية للجنين. وتعد المراقبة الدقيقة أمراً ضرورياً، ويجب مراقبة التحاليل المخبرية شهرياً. وقد تكون الجراحة في الثلث الثاني من الحمل مفضلةً على العلاج الدوائي المستمر. ومن الأفضل إعادة المريضة للسواء الدرقي قبل الحمل.

يعد كل منPTU وكاربيمازول آمنين لدى الأمهات المرضعات، ولكن بسبب خطر السمية الكبدية يفضل كاربيمازول.

مراقبة العلاج بالأدوية المضادة للدرق:

الهدف من العلاج الدوائي هو السيطرة على فرط نشاط الدرق حتى الوصول إلى حالة هوادة. والمدة الموصى بها للعلاج هي ١٢-١٨ شهراً. ويعد العلاج الأطول أمراً معتاداً للمرضى الصغار الذين يعانون سلعة درقية ضخمة غزيرة التروية بسبب ارتفاع خطر النكس (خلال٢-٣ سنوات). يدخل معظم المرضى في حالة هوادة، لكن بعضهم ينتكس عادة خلال الأشهر الثلاثة الأولى بعد سحب العلاج. ما يقارب ٣٠-٤٠٪ من المرضى يحافظون على سواء درقي مدة ١٠ سنوات لاحقاً. إذا تكرر فرط نشاط الدرق فليس هناك فرصة كبيرة لتحقيق هوادة طويلة الأمد من خلال شوط علاجي ثانٍ من الثيوناميد. في مثل هؤلاء المرضى يعد العلاج بجرعة منخفضة غير محددة من مضاد الدرق خياراً بديلاً لليود المشع أو الجراحة.

يسهل استخدام ليفوثيروكسين على نحو متزامن مع دواء مضاد للدرق الحفاظَ على حالة سواء درقي، ويقلل من تكرار الزيارة للعيادة. وهناك خطورة أكبر من التأثيرات الجانبية المرتبطة بالجرعة للكاربيمازول، ولا تخفض الجرعة في حالة النكس؛ لذلك تعد طريقة الإنقاص التدريجي والمعايرة هي الأفضل.

تزداد حساسية الأنسجة للكاتيولامينات في فرط نشاط الدرق مع ارتفاع عدد مستقبلات β الأدرينية، أو زيادة باستجابة المرسال الثاني (أي تركيب CAMP داخل خلوي)؛ لذلك بعض الأعراض هي أعراض أدرينية. يمكن أن يحصل تحسن سريع عند استخدام دواء حاصر لمستقبلات β (تحدد الجرعة بحسب معدلات ضربات القلب)، على الرغم من أنها لا تمنع جميع التأثيرات الاستقلابية للهرمون، على سبيل المثال التأثير على العضلة القلبية، ولا يتغير معدل الاستقلاب الأساسي. ولهذا السبب لا يستخدم حاصر β علاجاً وحيداً إلا في حالة الانسمام الدرقي الخفيف عند التحضير للعلاج باليود المشع، وعند هؤلاء المرضى يجب الاستمرار بالدواء حتى يظهر تأثير اليود المشع. ولا تغير حاصرات β مسار المرض، ولا تؤثر على نتائج التحليل المخبرية. وعلى الرغم من أن استخدام أتينولول Atenololعلى نطاق واسع، يفضل اختيار دواء غير انتقائي لمستقبلات β1 وβ2، ويفتقر إلى تأثير ناهض جزئي (على سبيل المثال بروبرانولول ٢٠-٨٠ ملغ كل ٦-٨ ساعات، أو تيمولول Timolol ٥ ملغ مرة واحدة يومياً، أتينولول ٢٥-٥٠ ملغ مرتين يومياً) مع مراعاة مضادات الاستطباب لحاصرات β وخاصة الربو.

اليود واليود المشع Iodine:

يمتص اليود جيداً من الأمعاء، ويتوزع مثل الكلوريد في الجسم، ويطرح بسرعة من الكلى. ويتم قبضه انتقائياً وتركيزه (قرابة x٢٥) في الغدة الدرقية، ويزداد ذلك في حالة فرط نشاط الدرق ويقل في قصور الدرق. وعوز اليود يقلل من كمية الهرمون الدرقي المنتجة؛ وهذا يحفز الغدة النخامية على إفراز TSH. والنتيجة هي فرط التنسج، وزيادة توعية الغدة الدرقية، مع تشكل سلعة درقية في نهاية المطاف.

التأثيرات:

تأثيرات اليود معقدة، وترتبط بالجرعة وحالة الغدة الدرقية عند كل شخص. وفي حالات فرط نشاط الدرق قد تؤدي الزيادة المعتدلة باليود إلى تعزيز إنتاج الهرمون عن طريق توفير «الوقود» لتركيب الهرمونات، لكن وجود فائض كبير باليود يثبط إفراز الهرمون ويعزز تخزينه وضمور الغدة؛ مما يجعلها أكثر صلابة وأقل توعية؛ وبذلك تصبح الجراحة أسهل. وهذا التأثير سريع الزوال وآليته غير مؤكدة.

وفي حالات السواء الدرقي مع غدة درقية سليمة يمكن أن تسبب زيادة اليود من أي مصدر سلعة درقية (مع فرط نشاط الدرق أو من دونه)، على سبيل المثال استخدام أدوية السعال المحتوية على اليود، ووسائط التباين الإشعاعي المحتوية على اليود، والأميودارون، وعند من يتناولون الأعشاب البحرية. وفي حالات السواء الدرقي مع وجود أدينوما درقية (عقدة حارة) يؤدي إعطاء اليود إلى حصول فرط نشاط الدرقية.

الاستعمالات: يستخدم اليود Iodide(بجرعة كبيرة) للعاصفة الدرقية وفي التحضير لاستئصال الدرق؛ لأنه يفيد بالحد من إطلاق الهرمون عند المريض، ويجعل الجراحة أسهل وأكثر أماناً.

يزيد العلاج باليود من مخازن اليود في الغدة الدرقية؛ مما يؤخر الاستجابة للثيوناميدات. ويمكن إضافة اليود وقائياً (١ جزء في ١٠٠٠٠٠) إلى الملح أو الماء أو الخبز في المناطق التي تنتشر فيها السلعة الدرقية.

في المجتمعات المحرومة اقتصادياً تتمثل إحدى طرق الوقاية في حقن الزيت المعالج باليود عضلياً كل ٣- ٥ سنوات، إعطاؤه مبكراً للنساء يمنع انتشار الفدامة (قصور الدرق الولادي)، ولكن قد يحدث فرط نشاط درق أحياناً.

يستخدم اليود مطهراً للجلد، يمكن تطبيق Povidone – iodine بتكرار، واستخدامه مطهراً جراحياً.

إفرازات الشعب الهوائية: يتركز اليود في إفرازات الشعب الهوائية واللعابية، فيؤدي دوراً مقشعاً.

تُستخدم المركبات العضوية التي تحتوي على اليود وسيط تباين -media Contrast في التصوير الشعاعي. ومن الضروري أن يُسأل المرضى على وجه التحديد ما إذا كانت لديهم حساسية من اليود قبل استخدام وسائط التباين هذه. وتحدث حساسية شديدة، وقد تحدث وفيات كل عام في أقسام التصوير المزدحمة، يتم استبدال ما يسمى المستحضرات غير الأيونية بوسائط التباين المحتوية على اليود Non-Ionic.

التأثيرات الضارة: يختلف المرضى اختلافاً كبيراً في تحملهم لليود؛ بعضهم ربما لا يتحمله، وبعضهم لديه حساسية تجاهه عن طريق الفم، وعندما يتم تطبيقه على الجلد.

تشمل أعراض التسمم باليود: الطعم المعدني، فرط إلعاب مع ألم في الغدة اللعابية، والدماع وسيلان الأنف، والتهاب الفم والحلق، والسعال المنتج، والإسهال، وطفحاً جلدياً قد يشبه جدري الماء.

ويمكن أن تحدث سلعة درقية مع الاستخدام المطول للمقشع المحتوي على اليود عند مرضى التهاب القصبات والربو؛ لذلك يجب أن يكون هذا العلاج متقطعاً إذا تم استخدامه على أي حال.

ويسبب التطبيق الموضعي للمطهرات الحاوية اليود عند حديثي الولادة قصور الدرق. وإن التناول الزائد لليود في الغذاء سيقلل قبط الغدة الدرقية لليود المشع؛ لأنه سيحدث تنافس بين شكلي اليود.

ويتوقف التدخل في وظيفة الغدة الدرقية بعد ٢-٤ أسابيع من إيقاف اليود سواء كان من مصدر غذائي أم دوائي أم من عوامل التشخيص الشعاعي المنحلة بالماء.

اليود المشع (131I) Radioiodine 13/:

يتعامل الجسم مع اليود 131I تماماً مثل التنظير العادي غير المشع، بحيث يتم تكثيفه في الغدة الدرقية بعد ابتلاعه. وتنبعث منه أشعة β (٩٠٪)، التي تخترق ٠.٥ مم فقط من الأنسجة، وبالتالي تسمح بالتأثيرات العلاجية على الغدة الدرقية، من دون أذية التراكيب المحيطة، خاصة الدريقات. كما ينبعث منه بعض أشعة γ، التي تكون أكثر اختراقاً، ويمكن اكتشافها باستخدام مقياس الإشعاع. ويبقى التأثير الإشعاعي للـ 131I في الجسم مدة ٨ أيام (العمر النصفي).

131I اليود المشع هو العلاج المبدئي المفضل لفرط نشاط الدرق الناجم عن داء غريف في أمريكا الشمالية. وهو مضاد استطباب عند الحوامل والمرضعات، والأطفال بعمر ١٠ سنوات، ويمكن أن يحفز أو يسيء للأمراض العينية. يتم استخدامه بالمشاركة مع الجراحة في سرطانات الدرق.

في فرط نشاط الدرق يمكن الشعور بالآثار المفيدة لجرعة واحدة بعد شهر واحد، ويجب على المرضى المراجعة خلال ٥-٦ أسابيع لمراقبة حدوث قصور الدرق. وقد يستغرق التأثير الأقصى لليود المشع ٣ أشهر لتحقيقه، وقد يحتاج إلى حاصرات بيتا في الحالات الشديدة، وسيكون هناك حاجة إلى دواء مضاد للدرق لجعل المريض مرتاحاً حتى حدوث تأثير اليود. هذا الاستخدام لليود المشع هو الأكثر شيوعاً عند المرضى الذين يعانون الانسمام الدرقي الناكس. ونادراً ما يسبب التهاب الدرق الشعاعي تحريراً مفرطاً للهرمونات الدرقية وعاصفة درقية، وقد تكون هناك حاجة لإعادة الجرعة.

الآثار السلبية لليود المشع هي كما في اليود أعلاه. وفي حالة تناول جرعة زائدة عن غير قصد يجب إعطاء جرعات كبيرة من يودات الصوديوم أو البوتاسيوم لتنافس اليود المشع على قبطه من الغدة الدرقية، والتعجيل بإفرازه عن طريق زيادة استقلاب اليود (زيادة تناول السوائل والمدرات تساعد).

ومن مزايا اليود المشع أنه علاج بسيط، ولا يحمل خطورة حدوث وفيات، ولكنه بطيء في التأثير، ومن الصعب تحديد الجرعة التي توصل المريض للسواء الدرقي. يحدث عند ٢٠٪ من المرضى قصور الدرق في السنة الأولى بعد العلاج. وبعد ذلك يصاب ٥٪ من المرضى بقصور درقية سنوياً، ربما بسبب زوال قدرة خلايا الغدة الدرقية على الانقسام انقساماً دائماً فيتوقف تجديد الخلايا؛ لذلك هناك التزام بمراقبة المرضى إلى أجل غير مسمى بعد العلاج باليود المشع؛ لأن معظمهم من المحتمل أن يحتاجوا إلى علاج لقصور الدرق في نهاية المطاف.

المخاطر Risks: وقد قضت التجربة على الخوف من أن يسبب اليود المشع السرطان في الغدة الدرقية؛ مما دفع إلى استخدامه عند المرضى من جميع الأعمار. وأعادت كارثة تشيرنوبيل لاحقاً القلق بشأن تعرض الأطفال، وسيكون من الحكمة مرة أخرى تقليص مدة العلاج باليود المشع عند البالغين. ولا يجوز معالجة النساء الحوامل باليود المشع(131I) لأنه يعبر المشيمة.

وهناك خطر نظري للتأثير المشوه للأجنة، وتنصح النساء بتجنب الحمل مدة ٦-١٢ شهراً بعد العلاج. ويتطلب علاج سرطان الدرق جرعات أكبر من اليود المشع من تلك المستخدمة لعلاج فرط نشاط الدرق، وهناك زيادة في حدوث ابيضاض الدم لاحقاً عند هؤلاء المرضى.

اختبارات النظائر المشعة:

يمكن استخدام خاصية قبط اليود المشع لاختبار وظيفة الغدة الدرقية، وعلى الرغم من أنه استبدل به technetium-99m فقد يكون مسح الدرق مفيداً في تشخيص العقد المفردة. وفي التشخيص التفريقي بين داء غريف والتهاب الغدة الدرقية الأقل شيوعاً، يمكن أن يؤدي الإطلاق المفرط للهرمون الدرقي الناجم عن أذية الخلايا الجريبية في التهاب الغدد الدرقية إلى حدوث المظاهر السريرية والكيميائية الحيوية لفرط نشاط الدرق، ولكن يقل امتصاص المادة المشعة.

التحضير للجراحة:

يمكن تحقيق التحضير الاعتيادي لمرضى فرط نشاط الدرق لإجراء الجراحة من خلال إعادتهم للسواء الدرقي باستخدام أحد الأدوية المذكورة أعلاه، وإضافة إلى حاصرات مستقبلات β الأدرينية للراحة والأمان، وإضافة اليود مدة ٧-١٠ أيام قبل العملية (ليس قبل ذلك)؛ للحد من توعية الغدة في أثناء الجراحة.

في الحالة الإسعافية يتم تحضير المريض باستخدام حاصرات مستقبلات β الأدرينية (على سبيل المثال بروبرانولول كل ٦ ساعات، مع تعديل الجرعة لتجنب تسرع القلب) مدة ٤ أيام، مع الاستمرار خلال العملية ولمدة ٧-١٠ أيام بعد ذلك. ويعطى اليود أيضاً لتجنب العاصفة الدرقية أو نوبة فرط نشاط الدرق، ومن الضروري الاستمرار بحاصرات المستقبلات من دون إغفال أي جرعة من جرعات البروبرانولول كل ٦ ساعات.

العاصفة الدرقية Thyroid storm:

العاصفة الدرقية هي حالة إسعافية مهددة للحياة بسبب تحرير كميات كبيرة من الهرمون في الدوران الدموي. والعاصفة الدرقية في أثناء الجراحة نادرة مع الأساليب الحديثة لتحضير مرضى فرط نشاط الدرق للجراحة. وقد تحدث عاصفة درقية أيضاً عند المرضى غير المعالجين، أو ممن لم يكملوا علاجهم. ومما يحرض حدوث العاصفة الدرقية الإصابة بالأخماج أو الرضوض أو الحالات الجراحية الإسعافية أو التهاب الغدة الدرقية الإشعاعي أو الانسمام الحملي أو الولادة.

العلاج إسعافي لإنقاذ حياة المريض. ويجب إعطاء بروبرانولول على الفور ٦٠-٨٠ ملغ فموياً كل ٦ ساعات، أو تسريب وريدي بطيء بجرعة أولية ٠.٥ - ١ ملغ خلال ١٠ دقائق، مع مراقبة مستمرة لنظم القلب، يمكن تكرار الجرعة الوريدية كل بضع ساعات حتى تعطي الجرعة الفموية مفعولاً. وتعطى جرعات كبيرة من مضادات الدرق، ويفضل بروبيل ثيوارسيل ٣٠٠-٤٠٠ ملغ كل ٤ ساعات، عبر أنبوب أنفي معدي، أو عبر المستقيم. وبعد ذلك يتم استخدام اليود لتثبيط إفراز المزيد من الهرمون من الغدة (يوديد البوتاسيوم/ يودات ٦٠٠ ملغ إلى ١.٠غ عن طريق الفم في أول ٢٤ ساعة). ويمكن استخدام كربونات الليثيوم خاصة في حالات الحساسية لليود. وتعطى جرعات كبيرة من الستيروئيدات القشرية السكرية، مثل ديكسامثيازون ٤ ملغ كل ٦ ساعات لتثبيط إفراز الهرمون الدرقي من الغدة، وكذلك تثبيط التحويل المحيطي من T4 إلى T3. يمكن علاج فرط الحرارة عن طريق التبريد والأسبرين، ويتم تدبير قصور القلب بالطريقة الاعتيادية؛ ويدُبر نقص السوائل بإعطاء محلول ملحي عادي و٥٪ من الديكستروز.

الاعتلال العيني في داء غريف:

يتميز الاعتلال العيني في داء غريف بالتهاب كل من الأنسجة الضامة حول الحجاج وخافه، والنسيج الشحمي والعضلات. وهو مرتبط بالانسمام الدرقي في داء غريف. وقد يحدث الاعتلال العيني أيضاً عند المصابين بالتهاب الدرق المناعي الذاتي المزمن، أو حتى في السواء الدرقي.

داء غريف هو مرض مناعي ذاتي، ويبدو حتى الآن أن السبب فيه يرجع جزئياً إلى التعبير expression عن مستقبل TSH على الخلايا الحجاجية، مثل خلاياpreadipocytes وخلايا الأرومات الليفية وربما الخلايا العضلية. ولا تساعد الأدوية المضادة للدرق على تدبير الحالة. ومع ذلك من المهم أن يتم علاج أي خلل في الغدة الدرقية بدقة، وإبقاء تركيز TSH ضمن الحد الطبيعي الأدنى. والحالات الخفيفة إلى المعتدلة تتراجع تلقائياً. والدموع الاصطناعية مفيدة عندما تكون الدموع الطبيعية والطَرْف blinkingغير كافية للحفاظ على ترطيب القرنية. في الحالات الشديدة قد تساعد الجرعات العالية من بريدنيزولون الجهازي بمفردها، أو بالاشتراك مع مثبطات مناعية أخرى (azathioprine). يحقق شوط من تشعيع الحجاج منخفض الجرعة تراجعاً سريعاً بالاعتلال العيني، وقد يجنب الحاجة إلى العلاج المثبط للمناعة طويل الأمد. وتستطب الجراحة في الحالات الشديدة مع إصابة العصب البصري لتخفيف الضغط عن العصب البصري.

علاج فرط نشاط الدرق تحت السريري:

يعرف فرط نشاط الدرق تحت السريري بأنه حالة تكون فيها تراكيز free T4 وfree T3 في المصل طبيعية مع تركيز مُثبط للـ TSH. يتحول زهاء ٥٪ من هؤلاء المرضى سنوياً لفرط نشاط درق صريح، وهناك خطر متزايد لحدوث رجفان أذيني وسكتة دماغية وتخلخل عظام. ويجب وضع علاج فرط نشاط الدرق تحت السريري في الحسبان عندما يكون مستوى TSH أقل من ٠.١ mU/ L، خاصة عند المرضى الذين تزيد أعمارهم على ٦٠ عاماً، أولئك الذين لديهم خطر متزايد لأمراض القلب أو تلين العظام أو تخلخل العظام، أو الذين يعانون أعراضاً سريرية توحي إلى فرط نشاط الدرق. ويجب مراقبة المرضى الآخرين كل ٦ أشهر؛ في النهاية يعود ٥٠٪ منهم للسواء الدرقي.

الأدوية التي تسبب قصور الدرق:

إضافة إلى الأدوية ذات التأثيرات المضادة للدرق يمكن أن تسبب المواد التالية قصور الدرق: الليثيوم (الذي يستعمل في حالات الهوس، الاضطراب ثنائي القطب، الاكتئاب المتكرر)، الأميودارون، β-أنترفيرون (يستعمل في التهاب الكبد والتصلب اللويحي)، ريزورسينول Resorcinol (في حالة قرحات الساق)، مثبطات التيروزين كيناز، ثاليدومايد، الأدوية المضادة للصرع، أدوية الخط الثاني لعلاج السل المقاوم لعدة أدوية. وقد تكون التأثيرات عكوسة عند سحب الدواء.

الأدوية التي تسبب فرط نشاط الدرق أو قصور:

يشبه تركيب الأميودارون هرمون التيروكسين إلى حد كبير. ويحتوي كل جزيء من الأميودارون على ذرتين من اليود تبلغ ٣٧.٥٪ من كتلته. وبالتالي فإن المريض الذي يتناول جرعة ٢٠٠ ملغ/ يوم فإنه يتناول ٧٥ ملغ من اليود العضوي كل يوم. وينتج عن التخلص من اليود خلال استقلاب الدواء تحرير ما يقرب من ٦ ملغ من اليود الحر يومياً في الدوران الدموي، وهو ما يزيد ٢٠ إلى ٤٠ مرة على المدخول اليومي من اليود (٠.١٥-٠.٣٠ ملغ). والعمر النصفي للأميودارون طويل جداً (٥٤ يوماً) للجرعات المزمنة، ويرجع ذلك أساساً إلى تخزينه في الأنسجة الشحمية. ويزول اليود الزائد ببطء على مدى شهور، ويمكن أن تستمر التأثيرات السمية للأميودارون/ كما يمكن أن تحدث بعد إيقافه.

يبقى قرابة ٩٠٪ من المرضى الذين يتلقون الأميودارون في حالة سواء درقي. وعلى الرغم من تعرض الغدة الدرقية لحمل غير عادي من اليود تحدث تعديلات مهمة في آلية معالجة الغدة الدرقية لليود واستقلاب الهرمونات، أما النتائج المترتبة على اختبارات وظائف الغدة الدرقية فهي ملخصة في الجدول (١).

يعد قصور الدرق Hypothyroidism الناجم عن الأميودارون أكثر انتشاراً في مناطق لديها اكتفاء من اليود في العالم، في حين أن الانسمام الدرقي أكثر انتشاراً في المناطق التي تعاني نقصَ اليود. وعادة ما يحدث قصور الدرق الناجم عن الأميودارون بين ٦ و١٢ شهراً من العلاج. وعامل الخطورة الرئيسي هو داء هاشيموتو الكامن. عند مرضى آخرين يزول قصور الدرق في غضون ٢-٤ أشهر من التوقف عن تناول الأميودارون.

وللأنسمام الدرقي الناجم عن الأميودارون نوعان؛ يتطور النوع الأول لدى الأفراد المصابين بمرض درقي كامن (سلعة معقدة أو داء غريف الكامن)، ويرجع ذلك إلى زيادة تركيب الهرمونات الدرقية وتحريرها. والنوع الثاني هو التهاب درق مخرب لدى الأفراد الذين لا يعانون أمراضاً في الغدة الدرقية. ويرجع الانسمام الدرقي إلى تحرير الهرمون الدرقي سابق التصنيع بسبب تخريب الخلايا الظهارية الجريبية للغدة الدرقية. وتحدث أشكال مختلطة أيضاً. ومن الصعب التفريق بين النوعين. وقد يساعد التشخيص بالأمواج فوق الصوتية للغدة الدرقية والدوبلر الملون وومضان الدرق باليود المشع في التشخيص. وفي النوع الأول يجب إيقاف علاج الأميودارون إن أمكن. ويتطلب جرعات كبيرة من الثيوناميدات، وفترات أطول من العلاج؛ لأن مخازن اليود الممتلئة داخل الغدة الدرقية تعاكس تأثير مضادات الدرق (تثبيط استخدام الغدة الدرقية لليود). وفي حال عدم الاستجابة بعد ٤-٦ أسابيع من العلاج، يمكن أن يكون بيركلورات البوتاسيوم ٢٠٠-١٠٠٠ ملغ يومياً مفيداً. وفي النوع الثاني يؤدي بريدنيزولون ٤٠-٦٠ ملغ إلى تحسن سريع في وظائف الغدة الدرقية في معظم المرضى، غالباً في غضون أسبوع واحد، وربما لا يكون من الضروري إيقاف الأميودارون. وفي الحالات المقاومة يوصى بعلاجات أخرى، بما في ذلك الليثيوم، وفصادة البلازما، واستئصال الدرق التام عند المرضى الذين يعانون انسماماً درقياً شديداً، ولا يمكنهم إيقاف الأميودارون.

العلاجات البيولوجية:

أدى ظهور الأضداد أحادية النسيلة المؤنسنة إلى سبب جديد للانسمام الدرقي، تم تعرفه أول مرة في أثناء استخدام (anti-CD56) alemtuzumab للتصلب اللويحي. ويصاب ما لا يقل عن ثلث المرضى باضطرابات بيو كيميائية، ومنها ظهور أجسام مضادة للدرق وداء غريف. ومع أن هذه الاضطرابات قد تكون محددة لذاتها فإنه يوصى بالمراقبة في جميع المرضى مدة تصل إلى ٤ سنوات بعد إيقاف Alemtuzumab. حديثاً تبين أن فرط نشاط الدرق وقصور الدرق هما الأكثر شيوعاً في نحو ١٥٪ من المرضى خلال استخدام مثبطات المناعة لعلاج السرطان، وخاصة الميلانوما. هذه المثبطات هي أضداد وحيدة النسلية، مثل pembrolizumab، وnivolumab وipilimumab، والتي تستهدف PD1 أو CTLA4 على الخلايا التائية المفعلة. إن دور هذه الجزيئات هو الحفاظ على حالة التحمل المناعي الذاتي.

متفرقات:

علاج التهاب الغدة الدرقية (التهاب الغدة الدرقية في هاشيموتو، التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد أو التهاب كيرفان Quervain) حيث يكون فرط نشاط الدرق أحد سماته، يتم العلاج عن طريق دواء حاصر لمستقبلات β الأدرينيرجية. ولا ينبغي استخدام مضادات الدرق. وفي حالة القصور الدائم في الغدة الدرقية يكون العلاج بتعويض الهرمون الدرقي.

ملخص:

- يمكن أن يتسبب المرض المناعي الذاتي في الغدة الدرقية في فرط إنتاج هرمون الغدة الدرقية أو نقصه.

- يعالج قصور الدرق بسهولة باستخدام ليفوثيروكسين ٥٠-٢٠٠ ميكروغرام يومياً عن طريق الفم، ويستمر إلى أجل غير مسمى.

- يعالج فرط نشاط الدرق بسبب داء غريف إما باستخدام كاربيمازول أو بروبيل ثيوراسيل من ١٢ إلى ١٨ شهراً، أو جرعة واحدة (عادة) من 131I.

- التطور الطبيعي لداء غريف هو فترات متناوبة من الهوادة والنكس. ويمكن أن يحدث تطور لقصور الدرق، خاصة بعد العلاج بـ 131I. يحتاج جميع المرضى إلى متابعة طويلة الأمد.

- تتطلب الأشكال الشديدة من الاعتلال العيني الدرقي المنشأ إلى العلاج بالستيروئيد الكظري ومثبطات المناعة، أو العلاج الإشعاعي بجرعة منخفضة. يستطب الإجراء الجراحي العاجل لتخفيف الضغط عن العصب البصري.