ادويه امراض نفسيه شديده ومعالجتها

-

أدوية الأمراض النفسية الشديدة ومعالجتها

العلاج الدوائي وعلاقته بالعلاج النفسي

الأدوية المضادة للاكتئاب

مضادات الذهان

معدلات المزاج

الاضطرابات النفسية من أشيع الأمراض. وقد حدثت تطورات هائلة في المعالجة الدوائية لهذه الاضطرابات في العقود السبعة الماضية. يضم هذا الفصل العلاجات الدوائية في الاضطرابات النفسية الشديدة، وهي الاكتئاب والذهان والاضطراب الثنائي القطب.

مواضيع تشخيصية:

قسمت التصنيفات القديمة للاضطرابات النفسية الأمراض إلى ذهانية وعصابية. وإن مصطلح الذهان ما يزال يستخدم استخداماً واسعاً ليصف الاضطرابات العقلية الشديدة التي تحتوي على الأهلاسات والتوهمات واضطرابات السلوك الشديدة، مثل فرط النشاط، البطاءة، الجامود (الكاتوتونيا) مع نقص في البصيرة عادة. الاضطرابات الذهانية تشمل الفصام والاكتئاب الشديد والهوس.

وقد يكون الذهان بسبب أدوية ممنوعة أو حالات عضوية. وتقسم الميزات السريرية للفصام إلى أعراض إيجابية، وتشمل الأهلاسات والتوهمات واضطرابات التفكير وأعراض سلبية كعدم التعاطف وتسطح الوجدان وفقر الكلام.

أما الاضطرابات التي تقع تحت مسمى العصاب فنوقشت في فصل مستقل، وتشمل الاضطرابات القلقية (اضطراب القلق المعمم واضطرابات الهلع والرهابات والوسواس القهري)، والاكتئاب (من دون أعراض ذهانية)، واضطرابات النوم، كما أنها تتضمن بحسب منظور النظام التشخيصي الجديد في الطب النفسي الاضطرابات العقلية العضوية (مثال: العتاهة (الخرف) في داء ألزهايمر)، الاضطرابات الناجمة عن إساءة استخدام المواد (الكحول وإدمان الأفيونيات)، اضطرابات الشخصية، اضطرابات الطفولة والمراهقة (مثل اضطراب فرط النشاط وقلة الحركية، متلازمة توريت)، والتخلف العقلي (صعوبات التعلم).

العلاج الدوائي وعلاقته بالعلاج النفسي:

لا يمكن عدّ استراتيجيات العلاج الدوائي للأمراض النفسية كاملة من دون الأخذ في الحسبان العلاجات النفسية. وتتنوع العلاجات النفسية من الاستشارات البسيطة (العلاج النفسي الداعم) إلى التحليل النفسي، وتقنيات جديدة، مثل العلاج المعرفي السلوكي.

وبوجه عام تحتاج الاضطرابات النفسية الشديدة (الفصام والهوس والاكتئاب الُذهاني) إلى الأدوية بوصفها الخط الأول في العلاج، والعلاج النفسي بوصفه علاجاً مساعداً ليعزز الالتزام الدوائي، ويحسن العلاقات العائلية، ويساعد الأفراد على التأقلم مع الأعراض المولدة للشدة.

وفي اضطرابات القلق والاكتئاب، كاضرابات الهلع والوسواس القهري،يكون الأمر على النقيض من ذلك؛ فهناك أشكال متاحة من العلاج النفسي تعطي بدائل عن العلاج الدوائي بوصفه الخط الأول.

الاختيار بين الأدوية والعلاج النفسي:

يعتمد على توفر العلاج، وتفضيل المريض، وقدرة المريض على العمل جيداً مع تناول العلاج المختار. وفي حالاتٍ كثيرةٍ هناك تفضيلٌ لاستخدام الأدوية ومشاركة العلاج النفسي.

وفي الاكتئاب مثلاً، هناك دليل واضح على فعالية عدة أشكال من العلاج النفسي؛ كالعلاج المعرفي (الذي يعَدل التفكير الاكتئابي)، والعلاج عبر الشخصيةInterpersonal الذي يركز على العلاقات والأدوار، والعلاج النفسي الديناميكي القصير Brief dynamic، وهو نمط محدود من التحليل النفسي، والعلاج التحليلي الاستعرافي الذي يجمع أفضل نقاط العلاج المعرفي مع التحليل التقليدي.

جميع الأطباء الذين يصفون الأدوية يدخلون بعلاقة علاجية مع مرضاهم (عندما يكون الطبيب متعاطفاً وداعماً وواثقاً من فعالية العلاج الموصوف في حالة الشخص المكتئب يكون المريض أكثر احتمالاً لأخذ الدواء وتبني نظرة متفائلة مقارنة بالمريض الذي يكون طبيبه متشائماً وغير مقتنع بقيمة الأدوية النفسية).

وإن نسبة تأثير الدواء الغفل تبلغ قرابة ٣٠-٤٠٪، وهو أمر شائع في الدراسات ثنائية التعمية حول مضادات الاكتئاب، لكن يجب ألا يقلل أبداً من أهمية العلاقة مع المريض في تعزيز الفعالية العلاجية للدواء الذي يصفه.

أولاً- الأدوية المضادة للاكتئاب:

تصنف أساساً في خمسة أصناف: مثبطات عود التقاط السيروتونين النوعية، مثبطات عود التقاط السيروتونين والنورأدرينالين، ثلاثيات الحلقة، مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين، تشكيلة متنوعة بعضها مرتبط بثلاثيات الحلقة أو مثبطات عود التقاط السيروتونين. ويجب أن يتعلم الأطباء الذين يعالجون مرضى الاكتئاب استخدام دواء واحد على الأقل من كل زمرة من الزمر الخمس. والمعرفة الأكثر عمقاً تتطلب الوعي بالفروقات بين الزمر الفرعية للتراكيب (ميرتازابين، ربيوكستين، بوديرويبون، فورتيوكستين، أغوميلاتين)، والفروقات بين أفراد زمرة الـ SSRI،SNRI،TCA،MAOL الأساسية. وعلى الرغم من أن مضادات الاكتئاب متشابهة إلى حد كبير في فعاليتها العلاجية فإن المعرفة بالتأثيرات الجانبية غير المرغوبة لها أهمية كبيرة.

وهناك تصنيف بديل يعتمد اعتماداً أساسياً على آلية العمل.

معظم مضادات الاكتئاب - ومن ضمنها (SSRI،SNRI،TCA)- هي مثبطات إعادة قبط، بعضها (trazodone،mirtazapine)هي حاصرات مستقبلات، في حين أن MAOL التي تتضمن الـ RIMA هي مثبطات إنزيم.

آلية العمل:

• تقترح نظريات أحاديات الأمين أنه في الاكتئاب هناك نقص في النواقل النورأدرينالين والسيروتونين في الدماغ، ويمكن إصلاحها بمضادات الاكتئاب. والأدوية التي تخفف الاكتئاب كذلك تعزز توفر أحاديات الأمين وإطلاقها، وتزيد نشاط المستقبلات بعد المشبك.

• تعمل الـ SSRI كما يوضح اسمها على منع إعادة قبط السيروتونين عبر حصر مستقبلات السيروتونين على سطح الخلية، مع تأثير قليل في إعادة قبط النورأدرينالين.

• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة والريبوكستين تثبط إعادة قبط النورأدرينالين، ولكن تأثير الـ TCA في إعادة قبط السيروتونين يتنوع تنوعاً كبيراً، النورتربلين Nortriptyline له تأثير قليل في إعادة قبط السيروتونين، ولكن الكلوميبرامين لديه تقريباً خمسة أضعاف القدرة على إعادة قبط السيروتونين مقارنة بالنورأدرينالين. أما الـ SNRI فهي قادرة على تثبيط إعادة قبط كلا الناقلين. في معظم الحالات يكون لديهما قدرة على إعادة قبط السيروتونين أكثر من النورأدرينالين، كمثال: الفينلافاكسين يحتاج إلى جرعة ١٥٠ ملغ ليحقق إعادة قبط النورأدرينالين.

• وهناك مضادات اكتئاب أخرى جديدة، مثل البوبرويبون الذي يثبط إعادة قبط الدوبامين والنورأدرينالين، وكان يستخدم بالأساس لعلاج الاكتئاب، وهو مرخص لهذا الاستطباب في معظم دول العالم، ولكنه يستخدم أيضاً استخداماً متكرراً ليساعد على إيقاف التدخين، وكذلك في الـ ADHD.

• تزيد MOAL توفر النورأدرينالين والسيروتونين عبر منع تحطيمها بإنزيم الأوكسيداز أحادي الأمين نمط A1 في النهايات قبل المشبكية. ويصبح الإنزيم بذلك غير فعال على نحو كامل، ولا يمكن استعاد فعاليته إلا بإنتاج إنزيم جديد، وقد يأخذ ذلك أسابيع؛ ولذلك تسمى أدوية (أضرب وأهرب) حيث إن تأثيرها يتجاوز وجودها الملاحظ في الدم. ولكن الموكلوبيمايد (RIMA) Moclobemideالذي يعمل كمثبط عكوس للـ MAOI يثبط الإنزيم تثبيطاً تنافسياً؛ مما يعني أن النتائج يمكن التغلب عليها بسرعة.

وارتفاع تركيز النواقل العصبية ينجم عنه تبدلات فورية في فعالية المستقبلات بعد المشبكية؛ مما يقود إلى تغيرات في نظام المرسال الثانوي (داخل الخلية)، وتعديلات تدريجية في التعبير البروتيني الخلوي.

وعلى الرغم من أن نظرية أحاديات الأمين في الاكتئاب (التي تزود بأهداف احتمالية للعلاج الدوائي) تتضمن المحور الوطائي النخامي، والوطائي النخامي الكظري فقد وجد أن ٥٠٪ من المرضى المكتئبين لديهم ارتفاع في تراكيز الكورتيزول البلازمية، وهذا يدل على أن الاكتئاب قد يرافقه زيادة فعالية محور الوطاء – النخامة- الدرقيةHHPT، ومحور الوطاء- النخامة – الكظر.

الشكل (١)

الحرائك الدوائية:

مضادات الاكتئاب المدرجة ضمن الجدول (١) تمتص امتصاصاً جيداً بعد الإعطاء الفموي. الحالة المستقرة للتراكيز البلازمية لمضادات الاكتئاب الـ TCA والـ SSRI تبدي تنوعاً كبيراً بين الأفراد، ولكن ترتبط مع الفعالية العلاجية. وعندما يكون هناك إخفاق في الاستجابة يكون من المفيد قياس التراكيز البلازمية، فقد يكون الإخفاق ناجماً عن انخفاض المستويات البلازمية بسبب الاستقلاب السريع؛ (ولذلك تكون غير متوفرة في معظم الأوقات).

وتستقلب مضادات الاكتئاب بإنزيمات السيتوكروم الكبدي P450، وأهمها CYp3a4 Cyp26d61. وهناك إنزيمات أخرى مهمة Cyp1A2 والتي تثبَّط بالفلوفوكسامين، ويتم إنتاجها عن طريق التدخين التي تتضمن Cyp2C19 والتي تثبَّط بالفلوكستين والفلوفوكسامين.

وفي بعض الأحيان العديد من إنزيمات الـ CYP لديها القدرة على التواسط في الخطوة الاستقلابية نفسها، مثال: على الأقل ٥ مواكبات إنزيمية CYP3A4 وCYP2DCCYP2C9 تتواسط تحول السيرترالين إلى مستقلبه الأساسي. العديد من الأدوية ينتج منها مستقلبات فعالة تطيل مدة تأثيرها. الفلوكستين يستقلب إلى نورفلكستين نصف عمره ٢٠٠ ساعة، والمنتجات الاستقلابية لبعض الـ TCA هي مضادات اكتئاب بذاتها. النورتربتيلين (من الأميتربتلين) والايميبرامين (من الكلوميبرامين). أنصاف أعمار الـ SSRI تقع بين ١٥ ساعة للفلوفوكسامين إلى ٧٢ ساعة للفوكستين، وأكثر لمستقلباته الفعالة. في حين أن الـ SNRI لديها نصف عمر أقل من ٥ ساعات للفينلافاكسين و١٤ ساعة للدولوكستين حوالي ٧٪ من التعداد السكاني القوقازي لديهم نقص في إنزيم PCUP2D6 لذلك يجدون الجرعات العالية من الـ TCA غير متحملة (مستقبلون سيئون)، ويجب أن يوصف لهم جرعة قليلة جداً، وفحص التراكيز البلازمية قد يؤكد هذا الشك بأن المريض مستقلب سيئ للدواء.

الفعالية العلاجية:

مضادات الاكتئاب التي توصف على نحو مناسب، وتؤخذ بانتظام تؤدي إلى استجابة لدى ٦٠-٧٠٪ من مرضى الاكتئاب خلال ٤ أسابيع. وأظهرت الدراسات أن الدليل قليل على اختلاف في فعالية مضادات الاكتئاب أو زمرة معينة منها، ولكن هناك استثناءات لهذه القاعدة العامة.

•الجرعة العالية من الفينلافاكسين <150، والايسيتالوبرام قد يكون لديها فعالية أكبر من بقية مضادات الاكتئاب.

•الأميتريتيلين قد يكون أكثر فعالية بقليل من بقية الـ SSRI والـ TCA في الاكتئاب الشديد. ولكن هذه الميزة يرافقها تحمله السيئ.

•مثبطات الأوكسيداز MAOI القديمة، كالفلنزين قد تكون أكثر فعالية من الأصناف الأخرى في الاكتئاب اللانموذجي، وهو نمط من الاكتئاب يكون فيه تبدل المزاج ملاحظاً، ونقص الطاقة الشديد والعوامل البيولوجية نقيض المتلازمة الطبيعية (زيادة الوزن والشهية واكتساب الوزن).

الاختيار:

يجب أن يتم اختيار مضاد الاكتئاب ليناسب حاجات الشخص، كالحاجة لتأثير مركن (مهدئ)، أو تجنب التأثيرات المضادة للموسكارين خاصة عند كبار العمر. وفي غياب العوامل الخاصة يقع الاختيار بوزن: الدليل على الفعالية، التحمل، الأمان في الجرعة الزائدة، واحتمالية القدرة على الوصول إلى الجرعة الفعالة. الـ SSRI والـ SNRI، وبعض الأدوية الحديثة كالميرتازابين والبوبروبيون هي أكثر الأدوية التي تحقق هذه الحاجات.

كيفية الاستخدام:

تحتاج مضادات الاكتئاب عادة إلى ٣- ٤ أسابيع لتحقيق التأثير العلاجي الكامل. وعند الحصول على أقل استجابة يمكن أن يفيد إكمال مضاد الاكتئاب مدة ٦ أسابيع ليتبين ما إذا مان سيحقق فائدة أكثر. وقد يعاني المرضى من تأثيرات جانبية غير مرغوبة، كزيادة القلق والاستثارة مباشرة بعد البدء بالعلاج، ويجب تنبيه المريض حول هذه الاحتمالية، ولكن هذه الأعراض عادة تتراجع مع الوقت. وبعض الأدوية لديها إيجابية القدرة على البدء بجرعة من الممكن أن تعد مناسبة للحصول على التأثير العلاجي (معظم الـ SSRI)، ولكن بعض مضادات الاكتئاب الأخرى يجب البدء بجرعة أقل وتدعى جرعة البدء، ومن ثَم الزيادة تدريجياً للوصول إلى الجرعة الفعالة، مثال الـ TCA الإيميبرامين، حيث يجب البدء بـ ٢٥- ٥٠ ملغ باليوم، ثم زيادة تدريجية للوصول إلى أقل جرعة فعالة زهاء ١٢٥ ملغ في اليوم وخاصة عند المرضى الكبار في العمر فقط عند الوصول إلى أقل جرعة فعالة، وتؤخذ لأربعة أسابيع يمكن تقييم الاستجابة أو عدم الاستجابة،ولكن بعض المرضى قد يحققون الاستجابة أو العلاج بجرعات تحت علاجية؛ نتيجة حرائك الدواء أو قدرة محدودة على الاستقلاب أو طبيعة الاكتئاب المحددة لذاتها أو بالتأثير الغفل.

بالنسبة للـ SSRI رفع الجرعة عادة غير ضروري؛ إذ إن أقل جرعة فعالة تكون عادة محتملة، وليس من الضروري قسم الجرعات حيث يكون الإعطاء جرعة صباحية وجرعة مسائية. تشير الأدلة إلى أن المرضى الذين يبدؤون العلاج بـ SSRI أكثر احتمالاً للوصول إلى الحالة المستقرة من المرضى الذين يبدؤون العلاج بـ TCA. الدواء الجديد الترازودون يحتاج عادة إلى الرفع إلى أقل جرعة فعالة ٢٠٠ ملغ باليوم. الاستجابة لـ SNRI والأدوية الجديدة، كالميرتازابين والأغوميلاتين قد تظهر الفعالية في جرعة البدء، ولكن قد يكون ثمة حاجة إلى بعض الزيادة في الجرعة. الفينلافاكسين مرخص لعلاج الاكتئاب المعند عن طريق الزيادة التدريجية من ٧٥ إلى ٣٧٥ ملغ باليوم. وعند استخدام MAOI هناك حاجة قليلة لزيادة الجرعة بخلاف بقية الزمر الدوائية. ينصح بإنقاص الجرعة إلى جرعة صيانة أقل بعد تحقيق الاستجابة إذا كان هناك إشكالية فيما يتعلق بالتأثيرات غير المرغوبة.

تغيير مضادات الاكتئاب وإيقافها:

عندما يخفق مضاد الاكتئاب نتيجة نقص في الفعالية على الرغم من شوط علاجي مناسب، أو نتيجة تأثيرات جانبية غير مقبولة، ينصح بالتغيير إلى دواء من زمرة أخرى.

المريض الذي لم يستجب لـ الـ SSRI من المنطقي التبديل إلى إما SNRI وإما أحد الأدوية الجديدة، ومن ضمنها الميرتابين والبوبروبيون؛ فهي تعد الخيارات المفضلة. وكل واحد من هذه الأدوية الأربعة تقدم زيادة في النورأدرينالين المشبكي مقارنة بالـ SSRI غير الفعال، كما أن الأغوميلاتين والترازودون والفورتيوكستين والريبوكستين ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة ومثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين تبقى خيارات أخرى للتبديل.

وتشير الأدلة إلى أن المرضى الذين لا يستجيبون لأحد الأدوية قد يستجيبون لدواء آخر من الزمرة نفسها، وهذه التقنية مفيدة في الحالات التي تكون فيها الأصناف الأخرى من مضادات الاكتئاب غير فعالة سابقاً، أو مضادات استطباب، أو لها خواص يعتقد المريض أو الطبيب أنها غير مرغوبة. وأن الوعي بالفروقات البيولوجية بين الأدوية من الزمرة نفسها قد يكون مهماً للمرضى الذين لا يستطيعون تحمل أصناف دوائية أخرى.

التخفيف التدريجي مهم ولاسيما في الباروكستين والفينلافاكسين واللذين من المعروف أنهما يسببان متلازمات سحب إذا أُوقفا فجأة. هناك تقنية أحدث تتضمن سحب مضاد الاكتئاب الأول مع بدء إعطاء مضاد الاكتئاب الثاني ورفع الجرعة تدريجياً.

ولكن هناك استثناء مرتبط بالتبديل من مثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين وإليها؛ إذ يجب أن تؤخذ بحذر كبير نتيجة الخطر في التفاعلات بين مضادات الاكتئاب ومثبطات الأوكسيداز أحادي الأمين؛ لذلك لا يمكن أخذها بأمان إلا خلال أسبوعين من إيقاف معظم مضادات الاكتئاب، وكذلك لا يجب البدء بمضادات الاكتئاب الأخرى إلا بعد ٢-٣ أسابيع من إيقاف الـ MAOI.

وعندما يحقق المريض الهجوع يجب الاستمرار بمضاد الاكتئاب مدة ٩ أشهر بجرعة تعيد المزاج إلى الطبيعي. والتخفيض المبكر والإيقاف المبكر ترافقهما زيادة خطر النكس. وفي الحالات التي يكون فيها ثلاث أو أكثر من النوب الاكتئابية هناك دلائل على أن الاستمرار الطويل على مضادات الاكتئاب يقدم حماية؛ إذ إن احتمال النكس كبير في السنوات الثلاث التالية. وعند الاستخدام المتناقص لمضاد الاكتئاب يجب تخفيض الجرعة تدريجياً لتجنب متلازمات الإيقاف؛ إذ تتضمن الأعراض القلق والاستثارة والغثيان وتبدلات المزاج. وإيقاف الباروكسيتين والفينلافاكسين (لديهما نصف عمر قصير، وليس لديهما مستقلب فعال) يرافقه أيضاً دوار وإحساسات تشبه صدمة كهربائية ومذلاً.

المشاركات:

يمكن إضافة دواء ثانٍ لمضاد اكتئاب موجود، عند إخفاق مضادَيْ اكتئاب أو أكثر كل على حدة بتخفيف الأعراض الاكتئابية على الرغم من العلاج بجرعة مناسبة ولفترة مناسبة. بعض المشاركات قد تستخدم أبكر من ذلك إذا كان هناك استطباب لمشاركة الدواء وفق المريض.

برزت استراتيجية مشاركة SSRI وSNRIمع مضاد الاكتئاب الجديد الميرتازابين، وسوغت هذه المشاركة من آلية عمل الميرتازابين الاستثنائية. وبدأت الفكرة من أن التعديلات قبل المشبكية الناجمة عن الميرتازابين قد تعمل عملاً إضافياً أو حتى تآزرياً مع مثبطات إعادة قبط أحاديات الأمين للـ SSRI والـ SNRI، والمسوغ الثاني الأكثر عملياً هو أن الميرتازابين معروف بتحسين نوعية النوم، ومثبطات إعادة قبط السيروتونين قد تسيء للنوم في البدء؛ لذلك يمكن إضافة ميرتازابين لتعزيز أثر مضاد الاكتئاب، ولحل مشكلة النوم.

وسهولة البدء بهذه المشاركة، إضافة إلى الدليل على فعاليتها، أدى إلى كون هذه المشاركات هي الأشيع لعلاج الاكتئاب في المرضى النفسيين الموجودين في المشافي. والبديل المنطقي لمشاركة الـSSRIمع الميرتازابين هو مشاركته مع البوبروبيون، حيث إن هذه المشاركة تثبط عود قبط النواقل الثلاثة النورأدرينالين والسيروتونين والدوبامين. واستراتيجية مشاركة مهمة أخرى تتضمن إضافة الليثيوم (معدل مزاج). الأدلة تقترح أن ٥٠٪ من المرضى الذين لم يستجيبوا لمضادات الاكتئاب من الممكن أن يستجيبوا بعد مشاركة الليثيوم. وتحتاج إضافة الليثيوم إلى زيادة الحذر للتراكيز البلازمية للوصول إلى المجال العلاجي، مع تأكد مرحلي بعد ذلك، ومراقبة أعراض التسمم.

مؤخراً أبدت مشاركة الـSSRIمع بعض الأدوية المستخدمة في الذهان (مضادات الذهان) فعالية في التجارب السريرية. ويستخدم الكيتابين والأريبيبرازول استخداماً شائعاً، ولكن الدليل موجود للأولانزابين والريسبردين. ومضادات الذهان كذلك لديها تأثيرات جانبية يجب أن تؤخذ في الحسبان قبل استخدامها.

استطبابات أخرى:

قد تفيد بعض مضادات الاكتئاب في معظم أشكال اضطرابات القلق، مثل اضطراب الهلع واضطراب الشدة ما بعد الرض واضطراب القلق المعمم واضطراب الوسواس القهري والرهاب الاجتماعي.

تعد الـ SSRI علاج خطٍ أول بكل هذه الاضطرابات القلقية، والفينلافاكسين كذلك لديه دليل مثبت.

الفلوكستين فعالٌ في الحالات الخفيفة من النهام العصابي (Bulimianervosa) بجرعاته العالية ٦٠ ملغ باليوم، وهي أكثر من الجرعة المطلوبة لعلاج الاكتئاب، وهذا التأثير مستقل عن تأثيره في الاكتئاب (الذي قد يكون موجوداً)، وقد يكون منخرطاً على نحو مختلف من الفعالية.

مضادات الاكتئاب تبدو غير فعالة في القمه العصبي. لكن لها دور في التحكم بالألم؛ كما أنSNRIالدولوكستين مرخص له في اعتلال الأعصاب السكري، وهناك دليل سريري على فائدة استخدام الإيميبرامين والأمتربتلين في التحكم بالألم.

التأثيرات الجانبية:

بما أن معظم مضادات الاكتئاب لديها فعالية علاجية متشابهة فإن القرار حول أي دواء يتم استخدامه يعتمد على التأثيرات الجانبية واحتمال حدوث السمية.

• مثبطات عود قبط السيروتونين الانتقائية SSRI:

لديها مجموعة من التأثيرات الجانبية غير المرغوبة، مثل الغثيان والقمه والدوار والاضطراب الهمضي الذي يتضمن النزف الهضمي، والاستثارة والزلز وغياب النشوة. وليس لديها تأثير مركن مباشر، وهي ميزة عن الأدوية الأقدم لدى المرضى الذين يقودون آليات ويحتاجون إلى الدراسة والعمل.

- الـ SSRI يمكن أن تسبب خللاً في نمط النوم، وتزيد الاستيقاظ، وتسبب نقصاً عابراً في الريم وتزيد كمون الريم، ولكن في النهاية يتحسن النوم بسبب تحسن المزاج. ولكن ليس لديها التأثير الجانبي المتمثل بهبوط الضغط الانتصابي ولا التأثيرات المضادة للموسكارين والمضادة للهستامين الموجودة في TCA. على النقيض من الـ TCA والميرتازابين وبعض الـ SSRI قد تسبب نقص الوزن عن طريق تأثيرها المفقد للشهية على الأقل على المدى القصير على الرغم من أن الباروكستين يبدو ترافقه زيادة الوزن.

- SSRI: عادة آمنة في الجرعة الزائدة إلا أنه في السنوات الأخيرة ظهر الترابط بين السيتالوبرام Citalopram في الجرعات العالية وتطاولQT، وخطر اضطرابات النظم؛ مما قاد إلى قرار الإبقاء على الجرعة في نحو ٤٠ ملغ باليوم، وعند الكبار ٢٠ ملغ باليوم. وظهر دليل مشابه على الإيسيتالوبرام إلا أن دليل الخطر يبدو أقل متانة. متلازمة السيروتونين نادرة ولكنها مضاعفة خطرة لاستخدام مضادات الاكتئاب التي تثبط إعادة قبط السيروتونين بما فيها الـ SNRI وSSRI الفورتيوكستين، وتتميز بالرجفة والرمع، وقد تؤدي إلى ارتفاع الحرارة والاختلاجات والتخليط.

ويزيد الخطر بالمشاركة مع الأدوية التي تعزز نقل السيروتونين، خاصة MAOL والأدوية المضادة للشقيقية، مثل التريبتانات وعشبة القديس جون.

والمشاركة بين الفلوكستين والباروكستين مع الترامادول قد تؤدي أيضاً إلى متلازمة السيروتونين.

وتثبط SSRI استقلاب الترامادول إلى مستقلبه الفعال المسؤول عن تخفيف الألم؛ مما يؤدي إلى تراكم ترامادول غير مستقلب لديه فعالية سيروتونينية كافية للتداخل مع الـ SSRI وتعزيز خطر متلازمة السيروتونين.

• مثبطات عود قبط السيروتونين والنورأدرينالين SNRI:

الفينلافاكسين ينجم عنه تأثيرات غير مرغوبة قد تماثل تلك التي لمضادات الاكتئاب مع احتمال أكبر للغثيان. وارتفاع الضغط المستمر مشكلة لنسبة قليلة من المرضى بالجرعات العالية، والضغط الدموي يجب أن يراقب عند إعطاء أكثر من ٢٠٠ ملغ يومياً.

الفينلافاكسين يبدو أن لديه ارتباطاً باضطرابات النظم القلبية، ولكن من الواضح إن كان يصل إلى درجة مهمة سريرياً. والدولوكستين قد يسبب الغثيان الذي يتراجع بسرعة، وتأثيراته الجانبية الأخرى غير المرغوبة هي النوام والدوار والإمساك.

•الأدوية الجديدة:

- الميرتازابين: لديه فوائد؛ إذ نادراً ما يرافقه اضطراب جنسي، كما أنه يحسّن النوم بغض النظر عن المزاج، ولكن قد يسبب التركين أو زيادة وزن غير مرغوبة.

- الترازودون هو خيار للمرضى المكتئبين عندما يكون التركين مطلوباً، ولديه أفضلية عدم وجود تأثيرات مضادة للموسكارين، وهو آمن نسبياً في الجرعة الزائدة. الذكور يجب تنبيههم على إمكان حدوث النعوظ (انتصاب القضيب المؤلم) نتيجة لحصاره المستقبلات الأدرينية A1.

- الأغوميلاتين يعطى بالليل في اضطرابات نظم النوم rhythm، ويعزز تحسن نوعية النوم.

- البوبروبين قد يرافقه الأرق والغثيان والصداع، ويجب تجنبه لدى المرضى الذين في سوابقهم صرع.

- التأثيرات الجانبية للفورتيوكستين مشابهة للـ SRRI، وتشمل اضطرابات جنسية، وأعراض السحب واردة.

• مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة TCA:

التأثيرات الجانبية غير المرغوبة الأشيع هي التأثيرات المضادة للموسكارين، كجفاف الفم وتشوش الرؤية وارتفاع الضغط داخل العين (الزرق قد يكون عاملاً مشاركاً)، وانسداد عنق المثانة (قد يسبب الاحتباس البولي عند الذكور الكبار)، وقد يعاني المرضى هبوط الضغط الانتصابي (عن طريق تثبيط مستقبلات ألفا)، وهو عامل محدد لاستخدامه عند الكبار، كما أنه يتداخل مع النشاط الجنسي ويسبب زيادة الوزن نتيجة تأثيره المضاد للهيستامين. وتطاول الـ QTC في تخطيط القلب الكهربائي والذي يهيئ الاضطرابات النظم خاصة في الجرعات الزائدة (الاستخدام بعد احتشاء العضلة القلبية مضاد استطباب). وبعض الـ TCA وخاصة الأمتربتلين والتريميبرامين لها تأثير مركن قوي. وتشارك فعل حاصر لـ A1 ومضاد للهيستامين يعد مشكلة خاصة لمن تتضمن حياتهم قيادة المركبات، أو ممارسة مهمات تحتاج إلى مهارة. وفي مرضى محددين قد يكون التركين مفيداً، مثال (شخص مكتئب بشدة لديه خلل في نمط النوم أو هياج ملحوظ).

وهناك تنوع كبير في التأثيرات الجانبية بين الـ TCA؛ الإيميبرامين واللوفيبرامين يسببان تركيناً قليلاً Sedation، واللوفيبرامين يرافقه مع تأثير مضاد للموسكارين قليل، ولكنه مضاد استطباب لدى مرضى القصور الكبدي الشديد.

والجرعة الزائدة عند من يعانون الاكتئاب هي عامل خطر لمحاولات الانتحار، والـ TCA تؤخذ بكثرة عند من يرغبون بإيذاء أنفسهم. والأمتربتلين سام في الجرعة الزائدة خاصة. اللوفيبرامين على الأقل ١٥ مرة أقل احتمالاً للوفاة بجرعة زائدة من الأمتربتلين، أما الكلوميبرامين والإيميبرامين فتشغل مواقع متوسطة.

التأثيرات المضادة للموسكارين ينجم عنها جلد جاف ودافئ بسبب التوسع الوعائي، ويتثبط التعرق وتتشوش الرؤية وتتوسع الحدقة وتحدث صعوبة في التبول. ويتراجع الوعي ويتثبط التنفس وقد يتطور انخفاض الحرارة. تتضمن العلامات العصبية فرط المنعكسات والرمع والحول والاستجابة الأخمصية بالانبساط قد ترافقها درجات أقل من اضطراب الوعي.

وتظهر الاختلاجات في نسبة من المرضى، الأهلاسات والهذيان قد تظهر خلال استعادة الوعي ويرافقه تسرع النبض الجيبي، وحصر المبهم شائع والشذوذات في إنتاج القلب ترافق السمية المتوسطة إلى الشديدة، وقد تؤدي إلى اضطرابات النظم. انخفاض الضغط قد تكفي فيه العلاجات الداعمة في معظم الحالات. والفحم الفعال مستطب ليمنع المزيد من الامتصاص من السبيل الهضمي، وقد يعطى للمريض الواعي في المنزل قبل نقله إلى المشفى. والاختلاجات أقل احتمالاً إذا تم تجنب التنبيهات غير الضرورية، ولكن قد تسبق اضطرابات النظم والحصارَ القلبي، ولا تحتاج إلى تداخل إذا كان النتاج القلبي مناسباً. وتصحيح هبوط الأكسجة بالأكسجين والحماض بالتسريب الوريدي لبيكربونات الصوديوم هي إجراءات منطقية أولية وتكفي عادة. الريبوكستين Reboxetine ليس مرتبطاً بالـ TCA بنيوياً، ولكنه مثل اللوفيبرامين والنورتربتلين يعمل أساساً على تثبيط إعادة قبط النورأدرينالين.

وله تأثيرات كاذبة مضادة للموسكارين، وخاصة صعوبة التبول وجفاف الفم وهبوط الضغط الانتصابي، وكذلك خلل الانتصاب عند الذكور، وهو آمن نسبياً في الجرعة الزائدة.

•مثبطات الـ MAOI:

تتضمن تأثيراتها الجانبية هبوط الضغط الانتصابي (خاصة عند الكبار) والدوار. وهناك آثار أقل شيوعاً: الصداع والاستثارة وانعدام التعاطف والأرق والتعب والرنح والاضطرابات الهضمية التي تتضمن جفاف الفم والإمساك والاضطرابات الجنسية (خاصة غياب النشوة)، وتشوش الرؤية وصعوبة التبول ووذمة محيطية وارتفاع الحرار والرجفة، قد تزيد الشهية مما يسبب زيادة الوزن.

التداخلات بين الأدوية:

يقدم استخدام مضادات الاكتئاب مجموعة من التأثيرات الجانبية الناجمة عن التداخلات مع بقية الأدوية، والأفضل أن يتم التأكد دوماً من المصادر حول النتائج غير المرغوبة عند إضافة دواء أو إزالته من قائمة الأدوية التي تتضمن مضاد اكتئاب.

التداخلات الدينامية:

- معظم مضادات الاكتئاب (SSRISNRITCA) قد تسبب سمية عصبية إذا تم وضعها مع أدوية دوبامنرجية، كالسيليجين لداء باركنسون. وتزيد الـ SSRI والـ SNRI احتمالية متلازمة السيروتين عندما يتم جمعها مع أدوية تعزز نقل السيروتونين كالتريبتانات التي هي معاكسات 5HTI، والأدوية المضادة للبدانة مثل سيبوترامين.

- معظم مضادات الاكتئاب تقلل عتبة الاختلاج؛ مما يعقد التحكم الدوائي بالصرع ويطيل فترة الاختلاج في المعالجة الكهربائية.

- SSRI معروف بالتداخل مع تجميع الصفيحات، ويزيد خطر النزف المعوي خاصة لمن لديهم عوامل خطر.

- ترازورون والعديد من الـ TCA تسبب التركين؛ ولذلك الوصفة المشتركة مع عوامل مركنة أخرى، كمشابهات الأفيونيات ومضادات الهيستامين HI وحالات القلق والكحول قد تؤدي إلى نعاس شديد ونوام نهاري.

- الكثير من الـ TCA لديها آثار قلبية غير مرغوبة وخاصة تطاول QTC، والعديد من الأدوية الأخرى أيضاً تطيل QTC؛ لذلك فإن استعمالها بالتشارك مع مضادات الاكتئاب التي تطيل OTC يعزز اضطرابات النظم البطينية.

- TCA تعزز عمل الكاتيكولامينات والمحاكيات الودية Sympathomimetic حتى إن استعمال كميات صغيرة من النورأدرينالين في التخدير الموضعي في طب الأسنان قد يسبب ارتفاعاً مهماً في ضغط الدم.

عشبة القديس جون:

يفضل بعض مرضى الاكتئاب الخفيف إلى المتوسط استعمال هذه العشبة. لم تحدد حتى الآن المكونات الفعالة في هذا المنتج العشبي، وآلية عملها غير واضحة.

وعلى الرغم من هذه التحفظات هناك فئة قليلة من المرضى يفضلون أخذ المنتجات العشبية على الأدوية التقليدية. من يكون لديهم اكتئاب خفيف من المنطقي الاستجابة لتفضيل المريض بدلاً من تخريب العلاقة العلاجية، ووصف دواء تقليدي لن يأخذه.

قد يسبب استعمال هذه العشبة جفاف الفم والدوار والتركين واضطرابات هضمية والتخليط. وكذلك من المهم أن يعرف أنها تنتج إنزيمات (P450 1A2 3A4)؛ مما يسبب إنقاص التراكيز البلازمية والفعالية العلاجية لموانع الحمل الفموية والوارفارين وبعض مضادات الاختلاج ومضادات الذهان، والاستخدام المشترك لعشبة القديس جون مع التريبتوفين قد يسبب تأثيرات سيروتونينية تتضمن الغثيان والاستثارة.

المعالجة بالتخليج الكهربائي Electroconvulsive therapy (ECT):

تتضمن هذه التقنية تمرير شحنة كهربائية صغيرة عبر الدماغ عن طريق إلكترودات مطبقة على المنطقة الصدغية الجبهية للجمجمة، بهدف إحداث نوبة اختلاجية مقوية رمعية لتحديد مكانها من العلاج.

وتتطلب المعالجة أن يكون المريض تحت التخدير العام؛ حيث إنها تحمل الأخطار القليلة المرافقة للتخدير العام في العمليات الجراحية البسيطة، كما أنها تسبب مشاكل بالذاكرة، ولكنها عادة عابرة؛ ولهذه الأسباب إضافة إلى سهولة استخدام مضاد الاكتئاب يحتفظ بها عادة للاضطرابات النفسية عندما تخفق العلاجات الدوائية، أو عندما يحتاج المريض إلى تحسن سريع كما هي الحال عندما يكون المرضى في خطر شديد من حالتهم العقلية، كالمرضى المكتئبين بشدة الذين توقفوا عن الأكل والشرب، أو من لديهم أعراض ذهانية. ECTالحديث هو خيار آمن بديل عن العلاج بمضادات الاكتئاب، ويبقى الخط الأول عند الحاجة إلى تحسن سريع، وعندها يمكن أن يكون منقذاً للحياة.

التنبيه المغنطيسي المتكرر عبر الجمجمة R.TMS:

هو تقنية غير غازية حيث تنطلق حقول مغنطيسية متبدلة من جهاز يحدث تيارات كهربائية في مناطق قشرية محددة، غالباً في القشر أمام الجبهي الظهري الوحشي الأيسر.

الجهاز الأول أخذ ترخيصاً لعلاج الاكتئاب عام ٢٠٠٨، والتقنية حصلت على القبول في العديد من البلدان بوصفها خياراً بديلاً عن الاكتئاب المقاوم للعلاج، ومدعومة بدليل متنامٍ يعتمد على الدراسات.

الكيتامين Ketamine:

يستخدم في التخدير. الكيتامين والمواد الأخرى التي تتواسط الغلوتامات عن طريق معاكسة المستقبل NMDA. كان الهدف للعديد من الدراسات مؤخراً لعلاج الاكتئاب، والدليل تم تأكيده بمراجعة منهجية.

الدراسات الأولى استخدمت الكيتامين المحقون وريدياً، ولكن تبين مؤخراً أن الكيتامين المستنشق أنفياً فعال بجرعات عالية، وقد يحدث أهلاسات وتوهمات؛ مما آثار الانتباه حول إمكان استخدام الدواء، ولكن بالمراقبة الحذرة من الممكن أن يكون هناك دور للجرعات المنخفضة في علاج الاكتئاب المعند.

ثانياً- مضادات الذهان Antipsychotics:

التصنيف:

ظهر الكلوربرومازين علاجاً فعالاً للاضطرابات الذهانية في عام ١٩٥٠. وسميت الأدوية المشابهة للكلوربرومازين المهدئات الكبرى Neuroleptics، ولكن الاستخدام المفضل لهذه الأدوية هو مضادات الذهان.

تصنف بحسب البنية الكيميائية، مثال الفينوتيازينات والبوتيرفينون butyrophenones حيث إن مجموعة الفينوتيازين الكبيرة تقسم إلى ٣ أنواع بحسب السلسلة الجانبية، بحيث يتم توقع التأثيرات الجانبية.

والبحث المستمر عن أدوية أكثر فعالية وأكثر تحملاً، قاد الباحثين والسريريين لإعادة البحث في الكلوزابين؛ إذ ثبت أن له فعالية كبيرة في علاج الفصام المعند، وكشف البحث عن عددٍ من مضادات الذهان غير النموذجية. والفارق الأكثر أهمية في التصانيف الحديثة لمضادات الذهان هو بين العناصر التقليدية - كالكلوربرومازين والهالوبيريدول والزكلوبنتيكسول- ومضادات الذهان غير النموذجية التي تتضمن الكلوزابين والريسبردين والأولانزابين والكويتيابين والأسينابين والإريبيبرازول واللورازيدون وغيرها. وتتميز هذه الأدوية غير النموذجية في عملها بعدم إحداثها النسبي لأعراض حركية خارج هرمية، وتأثيراتها الجانبية التي تختلف اختلافاً واضحاً عن العناصر التقليدية. إن تصنيف العناصر غير النموذجية بحسب بنيتها الكيميائية هو ذو أهمية محدودة لأنها غير متجانسة بشدة. وكذلك من الممكن تصنيفها بحسب الألفة لمستقبلات معينة إذ إن مضادات الذهان مختلفة كثيراً في ارتباطها بالمستقبلات.

الاستطبابات:

تستخدم للوقاية والعلاج الحاد للأمراض الذهانية، ومن ضمنها الفصام والذهان المرافق للاكتئاب

والقلق، ولديها دور مهم باستخدامها بديلاً أو إضافة إلى البنزوديازبينات في تدبير المرضى المضطربين بشدة من أجل التركين والتهدئة.

وهناك دليل أن الكتيابين من الممكن أن يستخدم في علاج اضطرابات القلق المعند بعد أن تخفق العلاجات الأخرى (SSRI،SNRIPREGANIN) بإعطاء استجابة مناسبة.

بعض مضادات الذهان لها تأثير مضاد للاكتئاب منفصل عن قدرتها على علاج الذهان المرافق للاكتئاب؛ ولذا يمكن أن تستخدم مشاركة لتأثير مضادات الاكتئاب، أو في بعض الأحيان خاصة الكيتابين علاجاً وحيداً للاكتئاب. بعض مضادات الذهان أيضاً تبدي فائدة في اضطراب العرات، ومتلازمة توريت Tourette وعلاج سلوكيات إيذاء الذات.

آلية العمل:

الآلية المعروفة لمضادات الذهان التقليدية هي بتقليل عمل الدوبامين في الدماغ عن طريق حصر عمل المستقبلات D2، ولكن الأدوية غير النموذجية تعمل على مستقبلات متعددة، وتتواسط العديد من أنظمة النواقل المتفاعلة. وكل الأدوية اللانموذجية، عدا السولبيرايد والأميسولبيرايد لها إلفة على 5HT2 على النقيض من مضادات الذهان التقليدية.

الكلوزابين والريسبردين لهما تأثير مهم معاكس للمستقبلات A2، وهذا ما يفسر فوائدهما في علاج الأعراض السلبية وحصر مستقبلات الأستيل كولين الموسكارينية، كما في الكلوزابين والكلوربرومازين التي تقلل من حدوث التأثيرات خارج الهرمية.

الإريبيبرازول هو دواء متفرد بسبب مشابهته الجزئية لمستقبلات الدوبامين التي تعمل عملاً معاكساً، فيكون حاصراً في المناطق التي يكون فيها الدوبامين زائد الفعالية، كالجهاز الحوفي، ويزيد فعالية الدوبامين في الأماكن التي يكون فيها منخفضاً كالقشر الجبهي، وله تأثير حركي قليل.

الحرائك الدوائية:

تمتصُ مضادات الذهان جيداً بعد الإعطاء الفموي، وتتوزع توزعاً واسعاً. وتُستقلب بوساطة جملة السيتوكروم P450، مثال CYP2D6 (الريسبردين والبيرفينازين) والـ CYP3A4 (اللورازيدون والكويتيابين)، (الأولانزابين والكلوزابين).

واستقلاب بعض الأدوية معقد، مثال الزكلوبنتيكسول والهالوبيريدول التي تستقلب عن طريق CYP2D6CYP3A4؛ مما يعني أن مشاركة مثبطات لهذه الإنزيمات قد يسبب زيادة التراكيز البلازمية لمضادات الذهان هذه، والأميسولبرايد استثناء لهذه القاعدة العامة؛ إذ يطرح من دون تغيير في الكلية مع استقلاب كبدي خفيف. وأنصاف الأعمار تراوح تقريباً بين الكيتابين ٧ ساعات والكلوزابين ١٢ ساعة والهالوبيريدول ١٨ ساعة والأولانزابين ١٣ ساعة.

المستحضرات المديدة تحرر الدواء خلال ٢-٤ أسابيع بعد الحقنة العضلية.

الفعالية:

الأعراض في الفصام مصنفة تصنيفاً إيجابياً وسلبياً، على الرغم من أن مضادات الذهان التقليدية يجب أن تقدم علاجاً ملائماً للأعراض الإيجابية بما فيها الأهلاسات والتوهمات، وعلى الأقل ٦٠٪ من المرضى يكون لديهم أعراض سلبية غير محلولة كانعدام التعاطف وتسطح الوجدان وقلة الكلام، والأدلة تشير إلى أن الكلوزابين له أفضلية في علاج الأعراض السلبية. هذا الدواء لديه ميزة عن مضادات الذهان الأخرى سواء أكانت تقليدية أم غير نموذجية؛ حيث إنه أكثر عنصر فعال في الفصام المعند عندما تخفق مضادات الذهان الأخرى في تقديم تحسّن أو تكون غير محتملة.

يسير الفصام عادة بمراحل نكس وهجوع مزمن، وأقل من ربع المرضى يتجنبون نوبات إضافية. السبب الأشيع للنكس هو إيقاف الدواء بخلاف المشورة الطبية.

كيفية الاستخدام:

مضادات الذهان غير النموذجية جميعها مرخص لها للاستخدام في الفصام، وهي منصوح بها على أنها الخط الأول للعلاج في الحالات المشخصة حديثاً. وبعضها مرخص لعلاج النكس ومنعه في الهوس، ولضبط اضطراب السلوك والاستثارة في سياق المرض الذهاني.

في بريطانيا الكيتابين لديه رخصة لعلاج الاكتئاب الثنائي القطب، وعلاج مساعد للاكتئاب، في حين أن الريسبردين مرخص له للعلاج قصير الأمد للعدوانية المستمرة لمريض ألزهايمر غير المستجيب للعلاجات غير الدوائية.

كلما طالت فترة علاج الذهان يكون الإنذار أسوأ، والعلاج الدوائي يجب أن يعطى بأسرع ما يمكن. والمرضى الذين لم يأخذوا أي دواء نفسي يجب أن يبدؤوا بأقل جرعة ممكنة. وفي معظم مضادات الذهان غير النموذجية يكون هناك فترة من الرفع التدريجي للوصول إلى أقل جرعة فعالة، مثل الريسبردين ٤ ملغ باليوم، والكيتابين ٣٠٠ ملغ باليوم. وتزاد الجرعة بحسب الحاجة حتى يظهر التأثير المرغوب على الأعراض الذهانية، أو أن يتم تحقيق التهدئة على اضطراب السلوك.

وإلحاح الحالة يحدد الفواصل بين الزيادات حتى الوصول إلى أقصى جرعة فعالة لها. وزيادة الجرعة غير منصوح بها لدى الكبار ومن لديهم صعوبات تعلم (قد يحتاجون إلى مضاد للذهان لعلاج الذهان، أو اضطراب السلوك الشديد).

وصفات مضادات الذهان التقليدية تتبع القواعد نفسها لمضادات الذهان غير النموذجية بالبدء بجرعات قليلة، مثل هالدول ٥ ملغ باليوم. وفي حال كان المريض مهيئاً للتأثيرات الجانبية ولاسيما التأثيرات خارج الهرمية والحركية. هناك مدى واسع للجرعات الفعالة للعديد من الأدوية التقليدية. الكلوربرومازين كان أكثر استخداماً، ولكنه الآن نادر الاستخدام، وجرعته تراوح بين ٢٥ و١٠٠٠ ملغ حيث إن الفعالية (الفعالية العلاجية مقارنة بالجرعة). لمضادات الذهان تتنوع تنوعاً كبيراً بين المركبات، ومن المفيد أن يتم التفكير بجرعات مضادات الذهان التقليدية كمعادلات للكوربرومازين. مثال على ذلك (الهالدول)، فهو أكثر فعاليةً مضادة للذهان؛ إذ إن ٢-٣ ملغ منه يساوي فعالية ١٠٠ ملغ من الكلوربرومازين. في حين أن السولبيرايد منخفض الفعالية ٢٠٠ ملغ تساوي ١٠٠ ملغ من الكلوبرومازين.

وعندما نصف عدة مضادات ذهان يجب ألا تتجاوز مجموعة جرعاتها ما يعادل ١٠٠٠ ملغ من الكلوربرومازين إلا تحت مراقبة المختص. والكلوزابين من الممكن البدء به فقط تحت مراقبة المختصين وعادة بعد استخدام مضاد ذهان آخر وإخفاقه نتيجة نقص في الفعالية أو تأثيرات نفسية غير مرغوبة، ويجب مراقبة نقص العدلات ومراقبة ضغط الدم (تأثير خافض للضغط).

المرضى المهيئون لنقص المحببات يظهر في ٧٥٪ من الحالات في أول ١٨ أسبوعاً، كما يجب التقيد بدقة بجدول زيادة الجرعة ٥,١٢ ملغ ليلاً وخلال أربعة أسابيع للوصول إلى جرعة ٤٥٠ ملغ.

طرائق بديلة لإعطاء مضادات الذهان:

مستحضرات مضادات الذهان الحقنية العضلية لها إيجابيات لدى المرضى الذين لا يرغبون أو ليس بإمكانهم بلع الأقراص، وهي حالة شائعة في الذهان واضطراب السلوك الشديد.

المستحضرات العضلية لمضادات الذهان غير النموذجية، مثل الأولانزابين والأريبيبرازول ملائمة لاضطرابات السلوك الحاد في الفصام، ولكن الأدوية التقليدية، مثل الهالدول مستخدمة استخداماً واسعاً، وهناك مستحضرات متاحة للأولانزابين والريسبردين التي تذوب عند ملامستها للسان، وهي يمكن أن تمتص بسرعة حتى عند المريض غير المتعاون المشتت.

الحقن المديدة:

مضادات الذهان النموذجية والهالوبيريدول والزكلوبينتيكسول والفلوفينازين، ومضادات الذهان غير النموذجية، مثل الأريبيبرازول والأولانزابين والريسبردين ومستقلبه الباليبيريدون متاحة لحقن عضلية مديدة ٢-٤ أسابيع للعلاج الوقائي لمرضى الفصام والاضطرابات الذهانية الأخرى المزمنة. وقد قدمت صناعة الباليبيريدون مؤخراً مستحضراً يتم حقنه كل ٣ أشهر. واستخدام المستحضرات المديدة يحسن المطاوعة، وهناك احتمال أقل للنكس نتيجة عدم أخذ الدواء، ونظراً للتأثيرات المديدة يجب إعطاء جرعة أولية تجريبياً، والمراجعة بعد ٥-١٠ أيام من أجل التأكد من عدم حدوث تأثيرات جانبية غير مرغوبة.

التهدئة السريعة:

بروتوكولات التهدئة السريعة تعد مشكلة للمرضى المضطربين بشدة والعدوانيين الذين لم يستجيبوا على التقنيات غير الدوائية.

ومخاطر إعطاء أدوية نفسية (اضطرابات النظم بجرعات عالية من مضادات الذهان) ترجح على عدم الإعطاء. الخطوة الأولى هي إعطاء دواء فموي، عادة هالدول أو أولانزابين أو ريسبردين مع بنزوديازبينات كاللورازيبام. وإذا أخفق ذلك في تحقيق ضبط على الرغم من الجرعات المتكررة يستخدم الطريق العضلي للإعطاء، فتعطى إما البنزوديازبينات (اللورازيبام أو الميدازولام)، وإما مضادات الذهان الأولانزابين والهالدول أو كلاهما (إلا أن الأولانزابين العضلي يجب ألا يعطى مع البنزوديازبينات حيث من الممكن أن يظهر تركين شديد). وبعد الاستخدام الإسعافي لمضادات الذهان العضلية أو البنزوديازبينات يجب مراقبة التنفس والحرارة والنبض والضغط وإشباع الدم إذا كان الوعي غائباً. والزكلوبنتكسول العضلي المائي كان يستخدم لدى المرضى الذين لا يستجيبون لجرعتين من الهالدول العضلي يعطي عادة تأثيراً مركناً خلال ٢ ساعة يستمر ٢-٣ أيام. ولكن أصبح الأطباء مترددين في استخدام هذا المستحضر المركن بشدة إلا لدى المرضى الذين استجابوا سابقاً استجابة جيدة له. ويجب عدم استخدامه أبداً لدى المرضى الذين لم يتلقوا علاجاً نفسياً من قبل، ويجب مراقبة المرضى بعد الإعطاء؛ فبعضهم قد يحتاج إلى جرعة أخرى بعد ١-٢ يوم. الاموباربيتال له دور في الإسعاف فقط عندما يتم استهلاك خيار البنزوديازبينات ومضادات الذهان.

التأثيرات الجانبية:

إن الاضطرابات النفسية الفعالة غالباً ما تجعل المرضى من دون بصيرة لمرضهم، والتأثيرات الجانبية للأدوية قد تكون القشة الأخيرة في تحطيم وضع هو بالأصل هش؛ مما يقود إلى النكس. عند استخدام مضادات الذهان اللانموذجية في الـ ١٩٩٠، انتشر الحديث عن قلة إحداثها للعديد من التأثيرات الجانبية لمضادات الذهان التقليدية خاصة التأثيرات الجانبية الحركية خارج الهرمية، ولكن على الرغم من أن مضادات الذهان غير النموذجية تأثيراتها الحركية قليلة، إلا إنه لها مجموعة من التأثيرات الاستقلابية التي لم تكن موجودة في حقبة مضادات الذهان التقليدية.

١- مضادات الذهان التقليدية:

من النادر لمريض يأخذ مضادات الذهان التقليدية أن ينجو من تأثيراتها الجانبية كلها؛ لذا من المهم مناقشة المريض عن إمكان حدوث التأثيرات الجانبية غير المرغوبة، ومراجعة كيفية تدبيرها تدبيراً منتظماً.

كل مضادات الذهان التقليدية تعطي هذه التأثيرات خارج الهرمية؛ لأنها تعمل على حصر مستقبلات الدوبامين في السبيل الأسود المخطط.

ويعاني ٧٥٪ من المرضى من تأثيرات جانبية بعد فترة قصيرة من بدء الدواء وزيادة الجرعة (التأثيرات الحادة)، وأحياناً بعد الوصول إلى مستوىً معين من الجرعة (تأثيرات حركية).

- أعراض خارج هرمية حادة: عسر المقوية dystonia هي حركات غير طبيعية في عضلات اللسان والوجه مع تشنجات تتضمن حركات غريبة للعين، والأعراض الباركنسونية: الرجفة والصمل والبطاءة. وينتج كلٌ من عسر الحركة والأعراض الباركنسونية عن تبدل النواقل العصبية لمصلحة الكولين Cholinergic بدلاً من الدوبامين Dopinergic في السبيل المخطط الأسود.

وتعمل العناصر المضادة للكولين، مثل Orphenadrine أو Procyclidine على استعادة التوازن لمصلحة نقل الدوبامين، ولكنها تسبب ظهور آثار مضادة موسكارينية (جفاف الفم، احتباس بولي، إمساك، تفاقم الأرق والتخليط)، ولا تخفف من عسر الحركة الآجل الذي قد يسوء، ويجب أن تستخدم فقط لعلاج أعراض موجودة وليس للوقاية، والبنزوديازيبنات هي البديل.

الزلز akathisia هو حالة من الاستثارة الحركية والتململ النفسي حيث يعاني المريض طرقاً متكرراً بالقدم وتحريك الساق تحريكاً متكرراً، ويكون غير قادر على الاسترخاء أو البقاء ساكناً، ولوحظ وجود رابط قوي بين وجودها في المرضى الفصاميين المعالجين وارتكاب الانتحار. حاصرات بيتا (نادولول) هي العلاج الأفضل على الرغم من أن العناصر المضادة للكولين قد تكون فعالة عندما يرافق الزلز عسر المقوية والأعراض الباركنسونية. وتمييز أعراض الاضطرابات النفسية من التأثيرات الجانبية للأدوية ضعيف، والزلز الناجم عن الأدوية ربما لا يميز من الاستثارة الناجمة عن الذهان.

ويصيب عسر الحركة الآجل tardivedyskinesia ٢٥٪ من المرضى الذين يأخذون أدوية تقليدية مضادة للذهان، ويزداد الخطر بحسب مدة التعرض، وكان يعتقد أنها نتيجة فرط حساسية مستقبلات الدوبامين، ولكن هناك منظور آخر أن الأذية المؤكدة تقود إلى زيادة نقل الغلوتامات. ويعاني المرضى مجموعة من الحركات غير الطبيعية سواء أخذت شكل بروزٍ بسيط للسان أم تلمظ بالشفة أم حركات في اللسان وتكشير بالوجه وحركات رقصية للرأس والرقبة حتى انحناء لكامل الجسد. ويجب أن يسحب أي عامل مضاد للكولين مباشرةً. إنقاص جرعة مضاد الذهان التقليدي خيار، ولكن عند ذلك الأعراض الذهانية قد تسوء أو تظهر، وعلى النقيض من ذلك مضادات الذهان غير النموذجية تعطي تحسناً سريعاً، وبالوقت نفسه تسيطر على الأعراض الذهانية. ولكن مضادات الذهان غير النموذجية وخاصة بجرعات عالية يمكن أن تسبب أعراضاً خارج هرمية. والكلوزابين لا يبدو أنه يسبب عسر حركة آجلاً، وقد يستخدم في الحالات الشديدة عندما يكون الاستمرار بالعلاج بمضاد الذهان مطلوباً، والأعراض لا تستجيب لاستراتيجيات علاجية أخرى.

- تأثيرات قلبية وعائية: هبوط الضغط الانتصابي قد ينجم عن حصر مستقبلات A1. وتطاول QT نادراً ما يؤدي إلى اضطرابات نظم بطينية ثم الموت، كما أن هناك تحذيرات عامة حول استخدام مضادات ذهان أخرى من ضمنها الهادول.

- ارتفاع البرولاكتين: ترفع مضادات الذهان التقليدية التراكيز البلازمية للبرولاكتين عن طريق حصر مستقبلات الدوبامين في السبيل الحدبي القمعي؛ مما يسبب ثر الحليب والتثدي عند كلا الجنسين، واضطراب الدورة الطمثية عند الإناث. والتبديل إلى مضاد ذهان غير نموذجي - مثل الإريبيبرازول والكيتيابين والأولانزابين (ولكن ليس الريسبردون أو الأميسولبرايد)- قد يقلل من التأثير. إذا كان الاستمرار بمضاد الذهان التقليدي ملزماً يمكن استخدام مشابهات الدوبامين، مثل البروموكربتين والأمانتادين حتى تقلل من إفراز البرولاكتين.

- التركين (التهدئة) sedation: قد يكون خاصية مرغوبة كثيراً في العلاج الحاد للاضطرابات الذهانية، لكن قد يكون غير مرغوب لمريض يسعى إلى الاستمرار في العمل والدراسة والعلاقات الشخصية.

مضادات الذهان التقليدية قد يرافقها أيضاً:

•زيادة الوزن (مشكلة في معظم مضادات الذهان التقليدية باستثناء الكلوزابين)، وهي أوضح في الفلوفينازين والفلوبنتكسول، في حين أن الهالدول يحمل خطراً أقل.

•الاختلاجات، الكلوربرومازين خاصة يمكن أن يقلل عتبة الاختلاج.

•تتداخل مع تنظيم الحرارة (انخفاض الحرارة وارتفاعها) خاصة عند الكبار.

•مشاكل جلدية (فينوتيازينات وخاصة الكلوربرومازين قد يسبب حساسية ضوئية، ويجب النصح بالتقليل من التعرض لضوء الشمس)، وقد تظهر الطفوح.

• اضطراب جنسي (مشاكل بالقذف عن طريق حصر المستقبل A).

•تصبغ الشبكية (كلوربرومازين قد يسبب اضطراباً بصرياً إذا كانت الجرعة مستمرة وعالية).

•عتمة في العدسة والقرنية.

•اضطرابات دموية (نقص المحببات، ونقص العدلات).

•تخلخل عظام (نتيجة ارتفاع البرولاكتين).

• يرقان (يشمل الركود الصفراوي).

٢- مضادات الذهان غير النموذجية:

تظهر التأثيرات خارج الهرمية على نحو أقل مقارنة بالأدوية النموذجية (هناك حصر أقل لمستقبلات D2 في السبيل المخطط الأسود)، ولكن تظهر في الجرعات العالية من الريسبردون والأولانزابين. وعسر الحركة الآجل أقل شيوعاً بكثير مع مضادات الذهان غير النموذجية مقارنة بمضادات الذهان التقليدية. والتأثيرات المضادة للكولين أكثر احتمالاً مع الكلوزابين والأولانزابين. التأثيرات الجنسية والمشاكل الجلدية نادرة في مضادات الذهان غير النموذجية. والتأثيرات الجانبية المتعلقة بتنبيه البرولاكتين كذلك نادرة باستثناء الريسبردون والأميسلبيرايد (حيث يكون ثر الحليب بالشيوع نفسه في الأدوية التقليدية). واحدة من التأثيرات الجانبية السيئة عند استعمال مضادات الذهان غير النموذجية وخاصة الكلوزابين والأولانزابين هي احتمالية إحداث هذه الأدوية لزيادة الوزن، كما أن المضادات غير النموذجية كذلك متهمة بإحداث اضطرابات استقلابية خاصةً السكري وارتفاع الشحوم واضطراب تحمل السكر مع ارتفاع الضغط، وكلها عناصر المتلازمة الاستقلابية، ولكن ارتفاع الضغط هو أقل شيوعاً بين الأعراض الجانبية لمضادات الذهان من المتلازمة الاستقلابية، وبعض مضادات الذهان غير النموذجية ولاسيما الكلوزابين يرافقها هبوط الضغط الانتصابي.

ترافق مضادات الذهان غير النموذجية تأثيرات جانبية قلبية أخرى، منها تطاول الـQT، ولكن الكيتيابين يرافقه مستوىً أقل من الخطر مقارنة بمضادات الذهان التقليدية، مثل الهالوبيريدول والبيموزيد.

يرافق كلا مضادات الذهان النموذجية وغير النموذجية خطر مرتفع قليل ولكنه مهم للوفاة عندما تستخدم من أجل الأعراض السلوكية والذهانية في العتاهات، كالاستثارة والعدوانية. إلا أن هذا الخطر يجب أن يوزن مع المخاطر والشدات المرافقة لعدم إعطاء الدواء المناسب. ومضادات الذهان غير النموذجية قد تسبب التركين، والكلوزابين أكثرها تركيناً، يليه الزوتابين ثم الكويتيابين والأولانزابين. ومن أهم أخطار الكلوزابين نقص المحببات (٢٪ من المرضى مقارنة مع ٢,٠٪ في مضادات الذهان التقليدية)، وعالمياً معدل الوفيات من نقص المحببات يعد أقل من ١/١٠٠٠.

وقد يسبب الكلوزابين إضافة إلى هبوط الضغط الانتصابي تسرع نبض، وتحدث اختلاجات عند ٣-٥٪ من المرضى بجرعات أكثر من ٦٠٠ ملغ باليوم. وأخيراً هناك حالات مسجلة حول إحداث الكلوزابين اعتلال العضلة القلبية والتهابها على الرغم من أنهما نادران بشدة.

متلازمة الأدوية المضادة للذهان الخبيثة:

قد تحدث المتلازمة لدى ١٪ من المرضى الذين يستخدمون مضادات الذهان سواء التقليدية أم غير النموذجية، وهي أكثر احتمالاً مع الجرعات العالية والكبار، ومن لديهم اضطرابات دماغية عضوية، وفرط نشاط الدرق، والتجفاف.

العلامات السريرية تتضمن: ارتفاع الحرارة، التخليط، تبدل الوعي، صمل العضلات الذي قد يصبح شديداً، عدم استقرار ودي، ضغط دم غير مستقر، تسرع نبض، سلساً بولياً، ارتفاع التراكيز البلازمية للكرياتينين كيناز وتعداد الكريات البيض. هناك بعض التداخل السريري بين متلازمة السيروتونين واستخدام الـSSRIوالـ TCA مع مضادات الذهان، وقد يزيد الخطر.

وعند الشك بالمتلازمة يجب في البداية إيقاف مضاد الذهان، الجاهزية للإماهة وتبريد الجسم. البنزوديازيبنات مستطبة للتركين والتهدئة، ويمكن أن تفيد عندما يبقى الذهان غير معالج. ناهضات Agonist الدوبامين (البروموكربتين والدانترولين) مفيدة. وفي بعض الحالات حتى عندما يتم تشخيصها وعلاجها يحتمل حدوث الوفاة في ١٢- ١٥٪ عبر اضطرابات النظم، اعتلال العضلات ،الفشل التنفسي، وقد تستمر الحالة ٥-٧ أيام بعد إيقاف مضادات الذهان، ولكن قد تستمر أطول إذا تم استخدام مستحضر مديد. لحسن الحظ من نجا من هذه المتلازمة لا يبقى لديهم أي تأثيرات جسدية؛ ولذلك يجب الاهتمام بالأعراض الذهانية لأنهم غالباً ما يحتاجون إلى علاج بمضادات الذهان.

فعالية مضادات الذهان النموذجية (التقليدية) مقارنة بغير النموذجية:

كان يعتقد أن جميع مضادات الذهان غير النموذجية لها أفضلية على مضادات الذهان التقليدية، على الأقل فيما يخص الأعراض السلبية. ولكن مؤخراً ظهر دليل أن الفعالية بوجه عام في الفصام للأولانزابين والريسبردون والأميسولبرايد وكذلك الكلوزابين؛ فهي أفضل مضادات الذهان الأخرى النموذجية وغير النموذجية. ولوحظ أن الكلوزابين عادة يستخدم عندما يتم تجربة مضاديْ ذهان على الأقل من دون استجابة ملائمة. وفي بعض البلدان التمويل قد يكون العامل الأساسي لمصلحة مضادات الذهان التقليدية مقارنة بغير النموذجية في الخيار الأول في الفصام. ولكن أخذُ قرار كهذا يجب أن يمتد أبعد من سعر الدواء، وأن يأخذ في الحسبان قدرة مضادات الذهان غير النموذجية على تقليل الأعراض خارج الهرمية وتحسين التقيد بالمعالجة وبذلك الحماية من نكس الاضطراب الذهاني، وحماية المرضى من الأذى المستمر الناجم عن فترات عدم علاج الذهان. إضافة إلى أن الفعالية الأكبر للأدوية غير النموذجية تعطي مرضى الفصام الفرصة لإعادة الاندماج في المجتمع، في حين أن البديل هو البقاء فترة طويلة في المشفى.

ثالثاً- معدلات المزاج Mood stabilizers:

يعاني المرضى في الاضطراب ثنائي القطب نوبات هوس أو تحت هوس واكتئاباً مع نوب من المزاج الطبيعي بينها.

تشمل النوب الهوسية ارتفاع مزاج شديداً، ترافقه الاستثارة irritability وفقدان التثبيط الاجتماعي وتصرف غير مسؤول وشعور بالعظمة مع أعراض بيولوجية (زيادة الطاقة، الاستثارة، نقص الحاجة إلى النوم، وزيادة الحاجة الجنسية).

وقد تشاهد الأعراض الذهانية - ولاسيما اضطراب التفكير- المماثلة لتوهمات العظمة، وتطاير الأفكار (تسارع في نمط التفكير مع كلام سريع). وتظاهرات تحت الهوس أقل خطراً، ولكن تحافظ على ميزات ارتفاع الاستثارة والأعراض البيولوجية واضطرابات الكلام التي تتجلى بزيادة الكلام، وفي السياق الاجتماعي الألفة الزائدة والتهور الخفيف. وقد تتضمن النوبة الاكتئابية أياً من الاضطرابات الاكتئابية الموصوفة سابقاً، وقد تحتوي على أعراض ذهانية.

١- الليثيوم Lithium:

يعرف أن لأملاح الليثيوم فوائد نفسية منذ منتصف القرن ١٩، ولكن الدليل العلمي على فعاليتها لم يظهر حتى ١٩٤٩ عندما تم استخدام كربونات الليثيوم عند مرضى الهوس، ووجد أنه يفيد في المرحلة الحادة، ولاحقاً في منع النكس.

آلية العمل: لم تفهم فهماً كاملاً، لكن تأثيره الأساسي هو تثبيط هدرلة فوسفات الإينوزيتول؛ مما يقلل تدوير الإيزوتينول الحر لصناعة الفوسفاتيديل أينوزيتيد الذي إذا وجد بكثرة يتداخل مع حلولية الخلية عبر تعزيز إشارات خلوية غير مضبوطة. وآليات أخرى محتملة تتضمن نظام المرسال الثانوي والنواقل الكولنرجية وأحاديات الأمين.

الحرائك الدوائية: التراكيز البلازمية السمية والعلاجية متقاربة. والليثيوم الذي يعطى فموياً يمتص سريعاً عبر الأمعاء. ذرا التراكيز البلازمية العالية يتم تجنبها عن طريق استخدام تراكيب مديدة التحرر حيث يصل الليثيوم بها إلى ذروة التركيز البلازمي بعد ٥ ساعات. وفي البداية يتوزع الليثيوم ضمن السائل خارج الخلوي، ثم مع الإعطاء المستمر يدخل إلى الخلايا ويتوزع في كل سوائل الجسم مع تراكيز أعلى في الدماغ والعظام والغدة الدرقية. ويمكن بسهولة إزالة الليثيوم بالتحال من الدم، ولكن انتقاله من الخلية إلى الدم قليل؛ وبذلك تنخفض التراكيز داخل الخلوية (التي تحدد السمية ببطء).

الليثيوم عنصر معدني؛ فهو لا يستقلب ولا يرتبط ببروتينات البلازما.

تتخلص الكلية من الليثيوم مثل الصوديوم، ويتم تصفيته ثم إعادة امتصاص ٨٠٪ منه عن طريق الأنبوب الداني، ولكن لا يعاد امتصاصه عبر الأنبوب البعيد. إن تناول الصوديوم والماء هو العنصر الأساسي الذي يحدد إطراحه.

وفي نقص الصوديوم يتم استعادة الليثيوم إلى الجسم؛ ولذلك فإن استخدام أحد المدرات قد يقلل تصفية الليثيوم قرابة ٥٠٪ ويساهم بالسمية. كلور الصوديوم والماء يستخدم في علاج السمية بالليثيوم. بالاستخدام المزمن يبلغ نصف عمر الليثيوم زهاء ١٥-٣٠ ساعة، ويعطى عادة كل ١٢-٢٤ ساعة لتجنب التذبذب Fluctuation غير الضروري والحفاظ على التراكيز البلازمية أقل من الحد السمي.

التراكيز البلازمية الثابتة يحصل عليها بين ٥ و٦ أيام في المرضى الذين لديهم وظيفة كلوية سليمة. المرضى الكبار، والذين لديهم خلل في الوظيفة الكلوية يكون نصف العمر أطول، وبالتالي الوصول إلى الحالة المستقرة يكون بعد فترة أطول، ويجب تعديل فواصل الجرعات وفقاً لذلك.

الاستطبابات:

كربونات الليثيوم هي علاج فعال في أكثر من ٧٥٪ من نوب الهوس الحاد وتحت الهوس. وتظهر فعالية العلاج بعد ٢-٣ أسابيع؛ لذلك يتم استخدامه بالتشارك مع البنزوديازيبنات، كاللورازبام والديازيبام، أو مع دواء مضاد للذهان عندما يكون هنالك أعراض ذهانية.

الوقاية مستطبة عندما يكون هناك نوبتان من اضطراب المزاج خلال سنتين، إلا أنه في النوب الشديدة الوقاية تستطب بعد نوبة واحدة.

عندما تعطى جرعة مناسبة من الليثيوم باستمرار يحقق قرابة ٦٥٪ من المرضى ضبط المزاج. المرضى الذين يبدؤون بالليثيوم فقط ويوقفونه لديهم إنذار أسوأ من المرضى الذين لم يتلقوا أي علاج وقائي لوجود التـأثير الارتدادي (عودة الأعراض الهوسية) خلال سحبه؛ مما يدل على أهمية استخدام الدواء مدة زمنية طويلة. وأملاح الليثيوم غير فعالة في الوقاية في اضطراب ثنائي القطب عند قرابة ٣٥٪ من المرضى.

تركز البحث عن بدائل على مضادات الاختلاج وخاصة الكاربامازبين والفالبروات واللاموتريجين، ومؤخراً مضادات الذهان غير النموذجية. ويستخدم الليثيوم أيضاً ليشارك مضادات الاكتئاب في علاج الاكتئاب المعند.

الصيدلانيات: يختلف إيصال جرعة شوارد الليثيوم عبر المستحضرات الصيدلانية؛ لذلك من المهم للمريض أن يأخذ التركيبة التجارية نفسها مثل كامكوليت Camcolit أقراص عيار٢٥٠ ملغ، كل واحدة منها يحوي ٦.٨ ممول من الليثيوم، وليزكونوم Liskonum أقراص عيار٤٥٠ ملغ تحوي ١٢.٣ ممول ليتيوم. ويجب كتابة الاسم على الوصفة.

وبعض المرضى لا يمكنهم تحمل المستحضرات بطيئة التحرر؛ لأن تحرر الليثيوم يسبب الإسهال، والأفضل إعطاؤهم المستحضرات السائلة أو الليثيوم سيترات، والمرضى الذين لم يستخدموا الليثيوم في حياتهم يجب أن يبدؤوا بأقل جرعة من المستحضر الموجود، وأي تغير في المستحضر يتطلب الحذر نفسه في بداية العلاج.

يجب مراقبة التراكيز البلازمية عندما تصل إلى الحالة الثابتة، والزيادة بفواصل أسبوعية حتى تصل التراكيز إلى المجال (٠.٤-١ ممول/ل) الوقاية مفضلة عند الكبار بأقل مستوى.

التأثيرات الجانبية:

يتم تصنيفها إلى ثلاثة أقسام أساسية.

•تلك التي تظهر في تراكيز بلازمية ضمن المدى العلاجي (٤,٠-١) والتي تتضمن رجفة خفيفة (حاصر بيتا قد يكون مفيداً) الإمساك، البوال، العطاش، طعماً معدنياً في الفم، زيادة وزن، وذمة، تضخم الغدة الدرقية، طفحاً، السكري، قصور الدرق، اضطرابات النظم، خللاً استعرافياً خفيف في الذاكرة.

•علامات السمية يرافقها تراكيز بلازمية < ٥,١ ممول/ ل وخاصة هضمية (إسهال، قمه، إقياء)، وعصبية (تشوش رؤية، ضعف عضلي، دوار، رجفة خشنة، بطاءة، رتة).

•علامات سمية صريحة نتيجة زيادة جرعة شديدة، أو نقص سريع في التصفية الكلوية ترافقها عادة تراكيز بلازمية أكثر من ٢ ممول/ ل، وتتطلب إسعافاً طبياً. وتأخذ شكل فرط المنعكسات، ارتفاع الحرارة، اختلاجات، ذهان خبيث، إغماء، غيبوبة، قلة البول، وإذا لم يتم تدبير الحالة بسرعة قد تسبب الوفاة.

الجرعة الزائدة: الجرعة الزائدة الحادة قد تظهر من دون علامات سمية، ولكن مع تراكيز بلازمية تفوق ٢ ممول/ ل، وهذا يتطلب زيادة إنتاج البول بالتأكيد على أخذ سوائل فموية ووريدية مناسبة وتجنب نقص الصوديوم، أما المدرات فهي مضاد استطباب. والعلاج غير ذلك داعم، مع مراقبة التوازن الشاردي ووظيفة الكلية والتحكم بالاختلاجات. وعندما تكون السمية مزمنة يكون هناك حاجة إلى التحال، وخاصة إذا كان هناك خلل في الوظيفة الكلوية. والتراكيز البلازمية قد تزيد مجدداً بعد الإنقاص الحاد؛ وذلك لأن الليثيوم يترك الخلايا ببطء، وبسبب استمرار الامتصاص من المركبات بطيئة التحرر. وغسيل الأمعاء قد يكون خياراً، ولكن يجب أخذ مشورة المختصين.

التداخلات: الأدوية التي تتداخل مع إطراح الليثيوم عبر الأنابيب الكلوية تسبب ارتفاع التراكيز البلازمية، وهذا يتضمن المدرات (التيازيدية أكثر من مدرات العروة)، ومثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين ومضادات الأنجيوتنسين ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. والتيوفلّين ومضادات الحموض الحاوية الصوديوم تقلل تراكيز الليثيوم، وهذه الآثار قد تكون مهمة؛ لأن الليثيوم لديه مدىً علاجي منخفض. والفالبروات والكاربامازبين قد تسبب سمية عصبية من دون التأثير في مستويات الليثيوم البلازمية.

٢- الكاربامازبين:

مرخص كبديل لليثيوم للوقاية من الاضطراب ثنائي القطب، ويستخدم في الهوس، في حين أن العلاج بالليثيوم أكثر فعالية من الكاربامازبين في الوقاية. ويبدو أن الكاربامازبين أكثر فعالية في النوب المتكررة من الهوس إلى الاكتئاب Cycling، كذلك فإنه فعال في المشاركة مع الليثيوم. ٣- الفالبروات:

هناك ثلاثة أشكال من الفالبروات: حمض الفالبروات، وفالبروات الصوديوم، والـ Valproatesemisodiumمرخص لها في بريطانيا للعلاج الحاد للهوس. وأصبحت أيضاً الخط الأول في الوقاية في الاضطراب الثنائي القطب في الولايات المتحدة الأمريكية. وعلى الرغم من الافتقار إلى الدليل يكون العلاج بالفالبروات سهل البدء (مقارنة بالليثيوم) من دون الحاجة إلى مراقبة التراكيز البلازمية، على الرغم من أن المراقبة كل فترة لتعداد الدم ووظائف الكبد منصوح بها نتيجة تقارير عن اضطرابات دموية أو فشل كبدي. وهو عادة جيد التحمل، ولكن قد تكون زيادة الوزن مشكلة؛ لذا يجب مراقبة الـ BMI وتقييمه بفواصل. تأثيرات جانبية أخرى ممكنة، تتضمن الاستثارة الهضمية، التخليط، الرجفة، وفقدان الشعر، الكسل. والعلاج بالكاربامازبين والفالبروات يبدو أنه لا يرافقه تأثير ارتدادي للأعراض الهوسية التي قد ترافق السحب المبكر للعلاج بالليثيوم.

مضادات الذهان غير النموذجية:

هناك صنف دوائي آخر يبدو أن له أهمية في الاضطراب ثنائي القطب هو مضادات الذهان غير النموذجية.

يوسف لطيفة