فصل ثالث عشر امراض جهاز تنفسي

-

أمراض الجهاز التنفسي

السعال:

هناك نوعان من السعال: المفيد والمزعج.

يكون السعال مفيداً عندما يقوم بتنظيف السبيل التنفسي من الأجسام الأجنبية والمفرزات المتراكمة، وهنا يكون السعال منتجاً، في حين يكون السعال مزعجاً عندما يكون جافاً ومستمراً.

ومن ثمّ يجب عدم تثبيط السعال المنتج المفيد والسماح له بالقيام بغرضه في تنظيف السبيل التنفسي؛ ولكن يجوز تثبيط هذا النوع من السعال في حال أدى استمراره إلى حدوث خطورة على المريض مثل ما بعد العمليات العينية.

أما السعال الجاف المستمر؛ فيجب العمل على إيقافه.

ويُعدّ الربو والتهاب الأنف والجيوب المسبب لمتلازمة التقطير الأنفي الخلفي Post- nasal drip (PND) إضافة للقلس المعدي المريئي؛ أشيع ثلاثة أسباب للسعال المستمر.

وحالياً يُعدّ التهاب القصبات بالحمضات من الأسباب المتحملة لهذا السعال، ويتميز بالاستجابة الجيدة على الستيروئيدات الإنشاقية أو الجهازية.

الأماكن المستهدفة للمعالجة:

١- الأماكن المحيطية:

يمكن التأثير في الجزء الوارد من منعكس السعال عبر تخفيف شدة المحرض من البلعوم والحنجرة والرغامى، حيث يعد الهواء الدافئ الرطب ذا تأثير ملطف في البلعوم.

ويمكن التأثير أيضاً في الأجزاء الصادرة من منعكس السعال عبر استخدام وسائل تسهل خروج القشع والمفرزات مثل استخدام حالّات القشع والمعالجة بتغيير الوضعة؛ وهذا ما يؤدي إلى تخفيف كمية السعال الكافية لطرد هذه المفرزات. في حين يعد أهم علاج في إيقاف السعال هو علاج السبب بحد ذاته، فمثلاً عند شخص مصاب بارتفاع الضغط الشرياني وقصور القلب، فمن الشائع حدوث سعال جاف مستمر بسبب بعض أنواع المعالجات مثل أدوية مثبطات الإنزيم القالب (المحوّل) للأنجيوتنسين Inhibitors (ACE). وهنا يُوصى بإيقاف هذه المعالجة واستبدالها مثلاً بزمرة حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) مثل اللوساراتان.

٢- الجملة العصبية المركزية: يمكن لهذه الأدوية التأثير في:

- السبل البصلية لمنعكس السعال (الأفيونيات).

- القشرة الدماغية.

- السبل تحت القشرية (الأفيونيات والمركنات عموماً).

كذلك يمكن لبعض العوامل النفسية مثل القلق أن تزيد من السعال؛ ومن ثم يمكن لعلاج حالات كهذه أن يُساعد على ضبط السعال.

أولاً- مثبطات السعال:

١- مضادات السعال التي تعمل على الأماكن المحيطية:

يجب على المدخنين إيقاف التدخين. ومن الممكن للسعال الناجم من المنطقة فوق الحنجرة الاستفادة من بعض الشرابات الملطفة مثل اللعوقات Demulcent linctus الطبية الخالية من السكر، وهي شرابات قديمة طبياً، ويعود استخدامها إلى عام ١٨٩٦.

أما السعال الناجم من أسفل الحنجرة؛ فهنا يُلجًأ لاستنشاق بخار الماء الرطب والدافئ. ويعد إضافة مادة صبغة البنزوئين Benzoin tincture ذات تأثير إضافي إلى البخار، وتبدو هذه الإضافة ذات تأثير علاجي حقيقي، وليس وهمياً؛ إذ إن بإمكانها حل المخاط والتسريع بحركته مع إحداث غطاء واقٍ على الأغشية المخاطية الملتهبة.

ويمكن أيضاً استخدام مادة المنتول المشتقة من زيت النعنع أو الأوكاليبتوس (الكينا) كبدائل. ويعمل المنتول بإحداثه شعوراً موضعياً بالبرودة يمكنه تثبيط السبل الناقلة.

ويمكن أيضاً استخدام التخدير الموضعي بتطبيق أدوية تؤدي إلى حصر مستقبلات السعال في الأغشية المخاطية للطرق الهوائية مباشرة مثل استخدام الليدوكائين لتخفيف السعال عند القيام بالتنظير القصبي عبر المنظار المرن، ويحمل استخدام التخدير الموضعي زيادة خطورة استنشاق المواد الطعامية أو المفرزات القصبية.

٢- مثبطات السعال التي تعمل مركزياً:

بغض النظر عن سبب السعال يعد تثبيط مركز السعال في البصلة من المعالجات المهمة جداً في إيقاف السعال. وتعدّ الأفيونيات (مثل الميثادون والكودئين) فعالة جداً في تثبيط السعال. كما أن الديكستروميتورفان dextromethorphan المشتق من الكودئين ذو تأثير مضاد مهم للسعال. وهذه المشتقات لا تحمل تأثيراً مسكناً أو مثبطاً للنفس ذا أهمية عند استخدامها بالجرعات العلاجية المطلوبة للسعال، ويعتمد اختيار مثبط السعال الأفيوني على درجة التسكين التي يحدثها المركّب، فمثلاً يمكن استخدام الميثادون والديامورفين بشكل لعوقات عند مرضى سرطان القصبات المتقدم، في حين أن استخدام الديكستروميتورفان الذي لا يحمل تأثيراً مسكناً يدخل في تركيب الأدوية التي تباع في الصيدليات من دون وصفة طبية (OTC).

ويمكن لمضادات للهيستامين من الأجيال القديمة مثل الديفنهيدرامين Diphenhydramine أن تحمل تأثيراً مسكناً يمكنه تخفيف حساسية منعكس السعال، مع العلم بأن هذه الأدوية تؤدي إلى النعاس. لذلك من الشائع مشاهدة هذه المركّبات موجودة ضمن معلقات السعال بالتشارك مع مركبات أخرى مثل الديكستروميتورفان، وذلك ضمن الأدوية التي تباع على الرفوف من دون وصفات طبية (OTC)، وهي غالباً ما تكون مفيدة في السعال الليلي.

حالات القشع والمقشعات Mucolytics and expectorants:

يجري طبيعياً إنتاج نحو ١٠٠ مل من السوائل في الطريق التنفسي، وهي بالغالب تُبلَع. وتتكون المفرزات المخاطية التنفسية تكوّناً أساسي اًمن الماء مع وجود بروتينات سكرية مرتبطة بروابط بالدي سولفيد Disulphide، وهو ما يعطي القوام المخاطي للمفرزات.

أما في الحالات المرضية؛ فيزداد تشكل المخاط، وتأتي رشاحة Exudate (نضحة) من بروتين المصل لتنضم إلى هذه البروتينات السكرية؛ ليعطي القشع قواماً أكثر لزوجة. ويظهر هذا جليّاً في بعض الأمراض مثل التوسع القصبي Bronchiectasis والداء الكيسي الليفي Cystic fibrosis، والتي يصبح السعال فيها غير قادر على طرد هذه المفرزات اللزجة بسبب وجود الأهداب غير الفعالة على الأغشية المخاطية التنفسية. وهنا يأتي دور الأدوية التي تؤدي إلى تمييع القشع، وتساعده على الخروج.

١- حالّات القشع: إن الأدوية مثل الكاربوسيستين Carbocysteine والميسيستين Mecysteine بإمكانها فك الروابط بمركب الدي سولفيد؛ ومن ثم تقلل من لزوجة المفرزات، ويمكن إعطاء المركّبات إعطاء فموياً أو إنشاقياً.

وتأتي أهمية هذه المركبات عند مرضى الداء الليفي الكيسي، أو عند العناية بمرضى خزع الرغامى خاصة. ويمكن لهذه المركبات إحداث تأثير تخريشي على الجهاز الهمضي مع إمكان إحداث ارتكاس تحسسي.

ويعد إعطاء الماء إنشاقاً (الاستنشاق من فوق ماء ساخن) وسيلة رخيصة وفعالة لدى مرضى التوسع القصبي. وكذلك إعطاء السوائل عند المريض الذي لديه جفاف يمكن أن يساعد على تخفيف لزوجة القشع.

ويمكن أيضاً استعمال دواء Dornase بجرعة إنشاقية يومية ٢٥٠٠ وحدة (٢.٥ ملغ) إلا أن تأثيره متواضع لدى مرضى التليف الكيسي الناجم عن خلل وراثي في نقل شاردة الكلور.

٢- المقشعات Expectorants: يقال: إن هذه الأدوية تزيد حجم المفرزات القصبية؛ ومن ثم تساعد على خروج القشع مع السعال، ويبدو أن تأثيرها السريري متواضع بناءً على الدراسات الطبية عليها، ومن الأمثلة عليها الغوافينزين Guaifenesin وبعض الزيوت الطيارة.

الخلطات المضادة للسعالMixture :

لخلطات السعال أشكال متنوعة؛ فهي تحتوي مركبات من مثبطات السعال وحالّات القشع وموسعات القصبات والمهدئات Sedative وغيرها. بيد أن ذلك يتطلب معرفة التركيب الخاص في خلطة السعال، حيث وجود بعض مضادات الهيستامين ذات التأثير المعاكس الموسكاريني يمكن أن يتعارض وبعض الأدوية الخافضة للضغط الشرياني.

اختبار دواء السعال المناسب:

يجب قبل إعطاء أي معالجة أن تُكوَّن فكرة واضحة عن السبب الذي أدى إلى السعال. فمثلاً إعطاء دواء سعال لمريض سرطان قصبات متقدم يختلف عن علاج سعال ناجم عن التهاب جيوب مزمن وما يرافقه من متلازمة التقطير الأنفي الخلفي، أو التهاب قصبات مزمن. ويكون العلاج بحسب ما يلي:

١- تثبيط السعال المستمر غير المفيد بإستعمال مركّبات الكودئين وcodeine pholcodine وDextromethorphan عبر إعطاء شرابات معلقة بجرعات متعددة. ويعدّ السعال عند الأطفال غالباً من النمط المفيد إلا أن التركين ليلاً قد يساعد على النوم المريح للطفل. ومن هنا تضاف المركبات المضادة للهيستامين ذات التأثير المركن مثل الـ Promethazine رغم إمكان إحداثها لبعض اللزوجة في المخاط.

ويمكن لبعض المصابين بالسعال الديكي استخدام الكودئين مع الأتروبين.

٢- زيادة المفرزات القصبية وإمكان تمييع هذه المفرزات:

ويكون هذا بإنشاق الماء مع المانتيول والبنزوئين أو من دونهما أو إنشاق الكينا، وهي من الممكن أن تحدث ارتياحاً من دون إحداث لأي ضرر.

إن المركبات التي تحتوي على المضادات الموسكارينية غير مفضلة بسبب إحداثها لزوجة المفرزات.

وإعطاء الأكسجين أيضاً يمكن أن يؤدي إلى جفاف المفرزات؛ لذلك يجب ترطيب الأكسجين بالماء. يجب أن يُتَابَع تمييع القشع لدى المرضى المعتمدين على الأكسجين.

٣- السعال الناجم عند منطقة البلعوم: يمكن إعطاء المعلقات Linctus أقراص المص السكرية الطبية وحدها أو بمساعدة مع بعض مضادات السعال الأخرى.

ثانياً- محرضات التنفس Respiratory stimulants:

تسُتخدَم هذه المجموعة من الأدوية بهدف تنشيط الجملة العصبية المركزية، إلا أنها قد تؤدي إلى حدوث الاختلاجات؛ إذا ما أًعطيت بجرعة أعلى من الجرعة العلاجية المقررة، ومن ثم فإن إعطاء هذه الأدوية يتطلب المراقبة الوثيقة.

١- دوكسابرام Doxapram: يزيد هذا الدواء عدد مرات التنفس وكذلك العمق، ويكون ذلك بالتأثير المباشر في مركز التنفس بالبصلة إضافة إلى الطريق غير المباشر على نحو انعكاسي عبر الجسم السباتي body carotid. ويجري الإعطاء بالتسريب الوريدي المستمر بمعدل ١.٥-٤ ملغ/ د، ويعدَّل بحسب استجابة المريض. ويعد حدوث السعال أو التشنج الحنجري بعد استعمال الدواء علامة على عودة الاستجابة لحماية الطريق الهوائي الطبيعية. وكذلك يستخدم هذا الدواء مثبطاً فعالاً للعرواءات الناجمة عن التخدير العام.

وتتضمن التأثيرات الجانبية له: حدوث الأرق والتململ والنفضات Twitching العضلية والحكة والاحمرار والتشنج القصبي واضطرابات النظم القلبية، وبالجرعات العالية يمكن أن يؤدي إلى ارتفاع الضغط الشرياني.

٢- الأمينوفيلين Aminophylline: وهو مركب من التيوفيلين مع EDTA.

إضافة إلى كل فوائده فهو محرض تنفسي ويمكن حقنه وريدياً ببطء.

الاستعمالات:

أصبح استخدام المحرضات التنفسية محدوداً جداً في تدبير القصور التنفسي الحاد بعد التطور المهم في مجال التهوية الآلية غير الغازية.

وتبقى استطباباتها في:

أ- الهجمات الحادة والمزمنة للأمراض الرئوية المصحوبة بفرط كربون الدم والنعاس وعدم المقدرة على السعال، وهنا فإن هذه الأدوية توقظ المريض إيقاظاً كافياً ليقوم بالعلاج التنفسي في الوقت نفسه الذي يجري فيه تحريض التنفس؛ مما يؤدي إلى تحسين التهوية - التروية.

وهنا يُستخدم فقط عند عدم توفر أجهزه التهوية غير الغازية (NIV).

ب- في فترة ما بعد التخدير؛ وذلك لتحريض التهوية في التثبيط التنفسي الناجم عن التخدير.

ج- توقف التنفس Apnea عند الخدج، ويمكن للأمينوفيلين والكافئين أن يقدما بعض الفائدة.

د- يمكن استخدام doxapram في حالات الجرعة الدوائية المفرطة من buprenorphine عندما لا يستجيب التثبيط التنفسي لإعطاء النالكسون naloxone.

ويجب تحاشي هذه الأدوية عند مرضى الصرع، المرض القلبي الاكليلي والحالة الربوية والصمة الرئوية وانسداد الطرق الهوائية الميكانيكي والعاصفة الدرقية والارتفاع الشديد بالضغط الشرياني.

ثالثاً- السورفاكتانت Pulmonary surfactant:

يقوم السورفاكتانت الداخلي بتطبيق ضغط سطحي على الأسناخ الرئوية مانعاً إياها من الانخماص. ويحدث فشل في إنتاج السورفاكتانت لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية (RDS) Res. distress syndrome؛ ومنها المتلازمة عند حديثي الولادة. وقد حُضِّر الفوسفولبيد الصنعي SYMA، وأصبح متوفراً للإدخال عبر الرغامى وليعمل مكان السورفاكتانت. ويجب حفظ هذا المستحضر مبرداً واتباع تعليمات الشركة المصنعة بدقة.

ويقوم هذا المستحضر بإحاطة سطح الأسناخ الرئوية للمحافظة عليها مفتوحة. ويعد إعطاؤه عند حديثي الولادة المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية من الأمور المهمة في تخفيف الوفيات والاختلاجات الطويله المدى.

رابعاً- العلاج بالأكسجين Oxygen therapy:

يجب عند القيام بوصف الأكسجين كتابة وصفة طبية كغيره من الأدوية يُذكر فيها استطبابه وطريقة استخدامه مع كيفية مراقبة هذا العلاج.

وإن أهم استطباب لإعطاء العلاج بالأكسجين هو عدم كفاية الأكسجين في النسج.

وبما أن العلامات السريرية لنقص الأكسجين غير نوعية؛ فيجب الاعتماد على غازات الدم الشرياني. كما يعد عيار اللاكتات في المصل من المشعرات المساعدة.

ويمكن عموماً التكهن بوجود نقص أكسجة في النسج عندما تنخفض قيم الضغط الجزئي للأكسجين Po٢ عن ٥٠ مم ز انخفاضاً حاداً عند شخص سليم سابقاً كما هو الحال في احتشاء العضلة القلبية الحادة، أو مرض رئوي حاد أو جرعة دوائية مفرطة أو رضوض الرأس والنخاع، وبالمقابل يمكن لمرضى نقص الأكسجة الدموي المزمن المحافظة على مستويات مقبولة لأكسجة الخلايا بسبب آليات المعاوضة من حيث زيادة كتلة الكريات الحمر وتغيير الصفات المميزة لارتباط الخضاب بالأكسجين. ويكون العلاج بالأكسجين وفق ما يلي:

١- العلاج بتراكيز عالية: وهو خاصّ لمعالجة مرضى نقص الأكسجة مع ثاني أكسيد الكربون طبيعي أو منخفض (قصور تنفسي من النمط الأول) مثل حالات: الصمة الرئوية، ذات الرئة، وذمة الرئة الحادة، نوبة ربو حادة شديدة.

ويمكن استخدام تراكيز من الأكسجين تصل إلى ١٠٠٪ لفترات قصيرة، وهذا لا يؤدي عادة إلى إحداث نقص في التهوية أو احتباس ثاني أكسيد الكربون.

٢- العلاج بتراكيز منخفضة من الأكسجين: ويحتفظ بهذا العلاج لمرضى ناقصي الأكسجة مع ارتفاع غاز ثاني أكسيد الكربون (قصور تنفسي من النمط الثاني)، ومثال على ذلك النوبة الحادة للداء الرئوي الانسدادي المزمن.

ومعلوم أن المحرض الطبيعي للتنفس هو ارتفاع ثاني أكسيد الكربون، والذي يكون متوقفاً عملياً بسبب الارتفاع المزمن في غاز ثاني أكسيد الكربون، ويبقى المحرض الوحيد هو نقص الأكسجة، لذلك فإن إعطاء التركيز العالي من الأكسجين عند هؤلاء المرضى يفاقم من احتباس Co٢، وقد يؤدي إلى حماض تنفسي حاد مميت. لذلك يكون الهدف هنا رفع الأكسجين قليلاً من دون إحداث ارتفاع Co٢. ويوصى في هذه الحالات بعدم تجاوز الأكسجين المعطى قيمة ٢٨٪ حتى ٢٤٪ في بعض الحالات.

٣- إعطاء الأكسجين المنزلي بشكل مستمر LTOT والذي يعطى للمرضى المصابين بنقص اكسجة شديد ومستمر. فقد أظهرت التجارب السريرية بان إعطاء الأكسجين بمقدار ١٥ ساعة يومياً عند هؤلاء المرضى يحسن من نسبة البقيا.

خامساً- الهيستامين ومناهضات (مضادات) الهيستامين والحساسية:

للهيستامين كثير من التأثيرات، وهو منشر في معظم أنسجة الجسم على نحو غير فعال مثل وجوده في حبيبات الخلايا البدينة والأسسة، ومن ثم يتحرر للشكل الفعال كاستجابة لبعض العوامل مثل الرض الفيزيائي والتحريض المفعل بالغلوبولين المناعي IGE.

ويرتبط الفعل الفيزيولوجي للهيستامين بمكان التوضع في الجسم، فمثلاً:

١- التوضع في الخلايا الظهارية (الأمعاء والجهاز التنفسي والجلد): وهنا يتحرّر الهيستامين كاستجابة للتعرض لأي مادة غريبة او جسم أجنبي.

٢- التوضع في الغدد (اللعابية والدمعية والمعدية والمعوية): وهنا يتواسط الهيستامين بوصفه جزءاً من عمليه الإفراز الطبيعي لهذه الغدد.

٣- الخلايا البدينة قرب الأوعية الدموية حيث يؤدي دوراً مهماً في تنظيم الدوران الدقيق.

تأثيرات الهيستامين:

يؤدي الهيستامين دور الهرمون الموضعي Autacoid مشابهاً بذلك السيروتونين والبروستاغلاندينات؛ بمعنى أنه يؤثر في المناطق القريبة لمنطقة إفرازه. فمثلاً عند تنبيه مستقبلات الهيستامين في خلايا المعدة يتحرر الهيستامين الذي يؤثر في مستقبلاته في الخلايا الجدارية والتي تقوم بإفراز شوارد الهدروجين.

ويمكن تلخيص التأثيرات المهمة سريرياً للهيستامين بما يلي:

١- العضلات الملساء: عموماً يؤدي إلى تقلص في العضلات الملساء (بما فيها الشرايين الكبيرة وباستثناء الشرايين الصغيرة Arteriole) وفي حين يعدّ هذا التأثير غير مهم مثلاً في تنبيه رحم المرأة الحامل؛ فقد يكون مهماً جداً لدى المرضى المصابين بالحساسية، وقد تحدث نوبة تشنج قصبي مثلاً عند مرضى الربو.

٢- الأوعية الدموية: تتوسع الشرينات الدموية الصغيرة Arteriole، وقد ينجم عنه هبوط في الضغط الشرياني، وهذا الفعل ناجم عن تحرر مادة nitric oxide من البطانة الوعائية استجابةً لتفعيل مستقبلات الهيستامين. وكذلك تزداد نفوذية الشعيرات Capillary الدموية، وهذا ما يؤدي إلى حدوث الوذمة.

٣- الجلد.

٤- يؤدي تحرر الهيستامين في الجلد إلى حدوث الحكة.

٥- الإفراز المعدي: يؤدي الهيستامين إلى زيادة الحمض والببسين pepsin في الإفراز المعدي.

ويمكن استنتاج تأثيرات الصدمة التأقية مما سبق والناجمة عن إفراز الهيستامين بكمية كبيرة حيث يحدث الوهط الدوراني مع التشنج القصبي، ويعد الأدرينالين (Epinephrine) المضادَّ المنتخب والسريع والفعال لمعاكسة فعل الهيستامين، وإضافة إلى أن إعطاء مضادات مستقبلات الهيستامين يمكن أن يساعد أيضاً. هنالك مجموعة من الأدوية مثل atubocurarineD- وكذلك المورفين morphine إضافة إلى بعض مضادات الهيستامين قد تساعد على تحرر الهيستامين، وهذا التأثير يعد بسيطاً ويؤدي إلى تبدلات طفيفة عابرة في الضغط والجلد إلا أن التشنج القصبي قد يكون مهماً عند الربويين.

استقلاب الهيستامين: يرتبط الهيستامين بمستقبلاته H³, H² , H¹:

تتواسط مستقبلات H¹ التأثيرات الالتهابية من حيث زيادة النفوذية الوعائية وإعادة ترتيب جزيئات الالتصاق على البطانة الوعائية. أما مستقبلات H² فيؤدي تفعيلها إلى إفراز الحمض المعدي. وأما مستقبلات H³ فتنتشر في مجموعة من النسج مثل الدماغ والنهايات العصبية، وتقوم بدور التثبيط بالطريق الراجع للهيستامين، ولبعض النواقل العصبية الأخرى.وحالياً اكتُشفت مستقبلات H4 التي تكون مسؤولة عن الجذب الكيمياوي للكريات البيض.

مناهضات (مضادات) الهيستامين: يمكن تصنيف مضادات الهيستامين في:

١- مضادات H¹ مثل: الكلورفينرامين، السيترزين Cetirizine، لوراتادين، فيكسوفينادين Fexofenadine.

٢- مضادات H² مثل: السيميتيدين، فاموتيدين، رانيتدين، نيزاتيدين.

والأهم من ذلك فإن كلمة مضادات الهيستامين عموماً لا تعني أنها انتقائية انتقاءً كاملاً لمستقبلات الهيستامين، فمثلاً مضادات الهيستامين H¹ من الجيل الأول القديم تملك تأثيراً حاصراً على المستقبلات الموسكارينية ومستقبلات السيروتونين وكذلك مستقبلات ألفا الأدرينرجية. وهذه التأثيرات بالتأكيد تعد غير مرغوب بها عندما يُراد إعطاء مضادات الهيستامين لمعاكسة تأثيرات الهيستامين مثل حالات الحساسية.

ومن هنا ظهرت مضادات الهيستامين H¹ من الجيل الثاني، والتي كانت أكثر انتقائية فيما يخص المستقبلات H¹، ولا تحمل أيضاً التأثيرات المنوّمة. فمثلاً مضادات الهيستامين H¹ من الجيل الأول - مثل كلورفينرامين Chlorpheniramine- تسبب النعاس فمن الواجب تنبيه المرضى عند أخذ هذه الأدوية على تجنب قيادة السيارة والعمل على بعض الأجهزة التي قد تعرض العامل للخطر. كذلك يمكنها زيادة النوب الاختلاجية عند مرضى الصرع وخاصة الأطفال منهم. كما يمكنها أن تسبب نوباَ اختلاجية عند أشخاص غير مصابين بالصرع عندما تُؤخذ بجرعات تتجاوز الجرعة العلاجية.

وبما أن هذه المركبات من مضادات الهيستامين من الجيل الأول تحمل تأثيرات مضادة للمستقبلات الموسكارينية، فمن الممكن أن يكون لها بعض الدور العلاجي عند مرضى باركنسون ومرضى الدوار المحرض بالحركة motion sickness.

الحرائك الدوائية:

تُعطى مضادات الهيستامين H¹ من طريق الفم وتُمتَصّ جيداً؛ ومن ثم تُستقلَب استقلاباً أساسياً في الكبد، ويمكن أن تُطرح في حليب الإرضاع، وتؤدي إلى التهدئة Sedation عند الرضع. ومن الممكن أيضاً لهذه المركبات ان تُعطَى بشكل عضلي أو بالشكل الوريدي.

استخدامات مضادات الهيستامين:

تستخدم مضادات الهيستامين H¹ لعلاج أعراض الحساسية مثل حالات حمى العلف Hay fever والشرى الجلدي urticaria، وسيُتحدَّث قليلاً عن أجيال مضادات الهيستامين:

١- مضاد الهيستامين من الجيل الاول (المهدئة):

- الكلورفينرامين Chlorpheniramine: نصف عمره ٢٠ ساعة، وهو فعال في حالات الشرى الجلدي، ويختص بأنه يحمل خواص مهدئة قد تكون مساعدة هنا.

- الديفنهيدرامين Diphenhydramine: وهو ذو تأثير مهدئ قوي مع خواص مضادة للمستقبلات الموسكارينية، فمن الممكن أن يُستخدم عند مرضى باركنسون ومرضى دوار الحركة (دوار السفر) البروميتازين promethazine (Phenergan) نصف عمره ١٢ ساعة، وذو تأثير مهدئ قوي؛ فلهذه الخاصية يمكن استخدامه كمنوم عند الكبار والأطفال.

- ومن الأدوية المشابهة تُذكر Alimemazine، Azatadine، Clemastine، Cyproheptadine.

وهذه المجموعة من الأدوية تملك إضافة إلى التأثير المنوم بعض التأثيرات غير المرغوب بها مثل:الدوار، التعب، الرجفان، العصبية، التأثيرات المضادة للموسكارين مثل جفاف الفم وتشوش الرؤية مع بعض الاضطرابات الهضمية. ويمكن لإعطاء جرعات عالية من هذه الأدوية أن يتسبب في حدوث السبات والاختلاجات.

٢- مضادات الهيستامين من الجيل الثاني والثالث: هذه الأدوية لا تحمل الخاصية المركنة مثل السابقة مع قلة التأثيرات المضادة للموسكارين غير المرغوب بها.

- لوراتادين loratadine (نصف عمره ١٥ ساعة) وتيرفينادين terfenadine (نصف عمره ٢٠ ساعة) كلاهما يُؤخذ بمعدل مرّة واحدة يومياً.

أما دواء Acrivastine فنصف عمره ساعتان؛ لذلك يُستخدم استخداماً متقطعاً، مثلاً عند مريض لديه حمى العلف، وتستخدم العلاجات الموضعية عندما تتطور لديه أعراض جديدة.

وهنالك أدوية أحدث ويطلق عليها أحياناً مضادات الهيستامين من الجيل الثالث مثل Fexofenadine, Levocetirizin , Desloratadin والتي تحقق الفائدة نفسها مع تأثيرات جانبية أقل.

التأثيرات الجانبية: تعد مضادات الهيستامين من الجيل الثاني مركبات جيدة التحمل مع بعض التأثيرات الجانبية غير المرغوب بها.

وهنالك تأثير جانبي مهم لدواء Terfenadine، وهو إحداث تطاول في الموجة QT بتخطيط القلب يسبب حصر قنوات البوتاسيوم في العضلة القلبية وما قد ينجم عنه من اضطرابات نظم أخرى مثل التسرع البطيني وانقلاب الذرى.وقد أدى حدوث حالات من الموت المفاجئ عند استخدامه إلى سحبه من الأسواق الأمريكية الشمالية، ومن هنا جاء الدواء المشتق منه Fexofenadine لا يحمل هذا التأثير الجانبي المهم.

الربو القصبي Bronchial asthm:

يصيب الربو ما يقارب ١٠- ١٥٪ من سكان المملكة المتحدة، وهذه الأرقام في تصاعد مستمر.

الفيزيولوجية الإمراضية:

تصبح القصبات هنا مفرطة الاستجابة، وذلك نتيجة لوجود حدثية التهابية مستمرة ناجمة عن مجموعة من المحرضات (المنبهات) Stimuli التي تتضمن: المؤرجات، الفيروسات، عوامل بيئية كيميائية مثل الأوزون والغلوتاريل ألدهيد.

وتتحرر الوسائط الالتهابية تحرراً أساسياً من الخلايا البدينة والحمضات والمعتدلات والوحيدات والبلاعم الكبيرة. بعض هذه الوسائط مثل الهيستامين تكون جاهزة وموجودة ضمن الخلايا، وعندما تتحرر تؤدي إلى الارتكاس القصبي، أما بعضها الآخر فيُصطنع بعد تفعيل الخلايا، وتؤدي إلى التشنج القصبي مدة أطول، وهذه تتضمن المستقلبات الناجمة عن حمض الأراشيدونيك D٢ واللوكوتوينات C٤، D٤.

وتتداخل هذه الوسائط في إحداث وذمة في الأغشية المخاطية مع زيادة إفراز المخاط؛ إضافة إلى تخريب الأهداب في الخلايا الظهارية.وهنا بزوال التأثير الحامي للخلايا الظهارية ويحدث فرط الارتكاس القصبي الذي يدعم ايضاً بالمواد المقبضة للقصبات أو عن طريق تفعيل منعكس موضعي عبر محاوير الألياف العصبية التي تعرضت للأذى.

ويتشابه الربو مع كثير من الأمراض المزمنة الشائعة الأخرى مثل ارتفاع الضغط الشرياني والداء السكري من حيث إنها متعددة العوامل مع وجود عنصر مورثي يؤدي إلى زيادة إنتاج IGE أو فرط الارتكاس القصبي. وهذا ما شُوهد لدى بعض العائلات ذات النِسَب العليا في الربو.

عندما تحدث نوبة الربو يحدث فرط تهوية في البداية؛ ومن ثم يُحافَظ على الضغط الجزئي للأكسجين (po2) بالمستويات المقبولة، ويقل الضغط الجزئي لغاز ثاني أكسيد الكربون (pco2) (قلاء تنفسي). ولكن مع تطور الحالة وتفاقم انسداد الطرق الهوائية يحدث العكس حيث ينخفض الـ PO2، ويرتفع الــ PCO2؛ ما يعني هجمة ربو حادة خطرة.

أنواع الربو:

١- الربو التحسسي Allergic asthma:

وهو الأشيع، ويحدث عند المرضى الذين لديهم حساسية معينة تجاه مستضد يُستنشق.

يتميز هؤلاء بوجود التأتب Atopy مع إيجابية اختبار الحساسية الجلدية للمستضد نفسه.

ويكون نمط فرط الحساسية لدى هؤلاء المرضى سواء في الرئة أم الجلد من النمط الأول والذي يجري بوساطة تفعيل الخلايا البدينة بوساطة الغلوبولين المناعي IGE. ويعد تجنب المادة المؤرجة مهماً جداً في علاج هذا النوع من الربو.

كذلك فإن إعطاء الستيروئيدات ومونتيلوكاست Montelukast وإعطاء أومالزوماب Omalizumab يساعد على العلاج.

إضافة لذلك يعد الربو الشديد المحرض ببعض الفطور Fungus- إضافة إلى داء الرشاشيات السنخي الرئوي الألرجيائي (ABPA)- من الأمراض التي يحدث منها استجابة التهابية قوية ناجمة عن الرشاشيات الدخنية غير الغازية Aspergillus fumigatus. ويمكن لمضادات الفطور مثل إتراكونازول itraconazole أن يكون لها دور علاجي في هذه الحالات.

٢- الربو القصبي المتأخر من النمط اليوزيني Late-onset eosinophilic:

وهنا لا يمكن عزل مؤرج معين. وترتفع لدى هؤلاء المرضى نسبة الحمضات في الدم، كذلك يرتفع نسبة الإنترلوكين٥ IL-5. ويستعمل في العلاج هنا الستيروئيدات مع إمكان استخدام دواء Mepolizumab للحالات الشديدة.

٣- الربو المرتبط بالعدلات Neutrophilic asthma: وهذا يتميز بوجود العدلات في القشع.

٤- الربو المرتبط بالبدانة Obesity – related asthma: يتميزهذا النمط من الربو بحدوثه عند النساء أكثر من الرجال؛ إضافة لغياب التأتب والبدء المتأخر. ويتميز أيضاً هذا النمط بالأعراض الشديدة. ويؤدي تخفيف الوزن دوراً مهماً في العلاج.

أنماط أخرى للربو:

- الربو المحرض بالجهدExercise - induced asthma : وهنا يتطور حدوث الوزيز لدى المرضى بعد عدة دقائق من ممارسة الجهد، ويحدث الأمر نفسه عندما يُستنشق الهواء البارد وما ينجم عنهما من جفاف في الأغشية في الطرق الهوائية.

ويعد إعطاء ناهضات مستقبلات B2 الأدرينية الإنشاقية قبل البدء بالجهد حجر الأساس في المعالجة.

وفي حال كان المرض مضبوطاً في المعالجة بالستيروئيدات الإنشاقية (باستثناء الجهد)، فهنا يمكن الاستعانة بكرموغليكات الصوديوم أو بالأدوية المناهضة (المضادة) لمستقبلات اللوكوترين.

- الربو المحرض بالأسبرينAspirin induced asthma : وهو غالباً ما يرافقه التهاب أنف وجيوب شديد مع حدوث داء البوليبات الأنفي مع فرط ارتكاس شديد للأسبرين (وكذلك مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية)، وقد يكون هذا الارتكاس مهدداً للحياة.

- الربو المصحوب بالداء الرئوي الانسدادي المزمن: من الممكن أن يرافق الربو الداء الرئوي الانسدادي المزمن، الذي يتظاهر بشكل انسداد في الجريان بالطرق الهوائية باستمرار وزيادة في مقاومة الطرق الهوائية.وهنا تختلف درجة الاستجابة لدى هؤلاء للموسعات القصبية، ويكونون بحاجة لإجراء تجربة إعطاء الموسع القصبي ضمن إجراء اختبارات وظائف الرئة لمعرفة الاستجابة للموسع القصبي أو الستيروئيدات السكرية Glucocorticoids.

المقاربة العلاجية في الربو:

تعتمد المقاربة على ثلاثة نقاط أساسية:

١- تجنب التعرض للمادة المؤرجة:

وهي خاصة مهمة في نمط الربو التحسسي. ويمكن معرفة المادة المؤرجة بالقصة السريرية مبدئياً من طريق سؤال المريض مثلاً عن حدوث الوزيز عند التعرض لبعض المواد مثل غبار الطلع أو الحيوانات وغيرها؛ وكذلك يمكن الاستعانة باختبارات الحساسية الجلدية Skin -prick test التي تجري بحقن مجموعة مواد متعددة عبر الأدمة ومراقبة الارتكاس الحاصل لها.أو تكون عبر كشف أضداد نوعية IGE لبعض المواد في دم المريض. ويجب عند معرفة المادة المؤرجة الابتعاد عنها.وهذا التجنب قد يكون ممكناً مثلاً في بعض الحالات مثل التعرض المهني، وقد يكون صعباً عندما تكون المادة المؤرجة موجودة ومنتشرة في معظم الأماكن (مثل غبار العث المنزلي).

٢- التقليل من الحدثية الالتهابية القصبية وفرط الارتكاس:

وذلك عبر الأدوية المضادة للالتهاب مثل:

أ- الستيروئيدات القشرية: وتعد الستيروئيدات القشرية حجر الأساس في معالجة مرض الربو، حيث يؤدي استخدام الستيروئيدات إلى تثبيط تدفق الخلايا الالتهابية إلى الرئة بعد التعرض للمؤرج؛ ومن ثم نقص تحرر الوسائط الالتهابية من البلاعم الكبيرة Macrophage والحمضات؛ ومن ثم إنقاص التسرب عبر الأوعية الدقيقة.

ويمكن استخدام المعالجة فموياً مثل البريدنيزولون Prednisolone أو إنشاقياً مثل البيكلوميتازون Beclomethasone وفلوتيكازون Fluticasone وبوديزونايد Budesonide والسيكلوسونانيد Ciclesonide.

ب- كروموغليكات الصوديوم Sodium cromoglycate: وهو ينقص من حدة الارتكاس الحاد عند التعرض للمؤرج، وقد كان يعتقد أنه يعمل على تثبيط تحرر الوسائط الالتهابية من الخلايا البدينة، ولكن الأدلة الحديثة تدل الآن على دور هذا العلاج في مرحلة الارتكاس المتأخر وفي تخفيف حدثية فرط الارتكاس القصبي.

وهذا العلاج قليل الامتصاص عبر الجهاز الهضمي وجيد الامتصاص عبر الرئتين، لذلك فهو يعطى إنشاقياً (بشكل مسحوق أو إرذاذ أو بالتقطير) وهو يعمل عملاً أساسياً في الوقاية من التقبض القصبي أكثر من إحداثه توسيعاً للقصبات.ويعد ذا فعالية جيدة في فرط الربو الأليرجيائي (الأرجي)؛ وكذلك يمكن استخدامه في الربو المحدث بالجهد وكذلك عند الأطفال. وقد خف استخدام هذا الدواء تدريجياً مع تطور العلاجات بالستيروئيدات الإنشاقية ذات الفعالية المهمة والتأثيرات الجانبية القليلة.

وهنالك دواء نيدو كروميل الصوديوم Nedocromil sodium الذي لا يشبهه من حيث التركيب؛ ولكنه ذو تأثير مشابه من حيث الفعالية، ويمكن استخدامه أيضاً بالطريق الإنشاقي.

ج- علاجات أخرى: هنالك مضاد الهيستامين المسمى كيتوتيفين ketotifen والذي أظهر بعض الخواص المضادة للربو، ويسبب النعاس. بيد أن تأثيراته في علاج الربو ما تزال غير مؤكدة تماماً.

٣- توسيع القصبات المتضيقة:

ويكون هذا غالباً عبر تنبيه الاستجابة الأدرينرجية الموسعة للقصبات وعلى نحو أقل عبر إجراء حصار المقبضات القصبية، وهذه الموسعات هي:

أ- ناهضات (منبهات) B2 الأدرينية B2- Adrenoreceptor agonist: وتنبه المستقبلات B2 في جدار القصبات إلى حدوث استرخاء في العضلات الملس في جدار القصبات، كما يؤدي تنبيه هذه المستقبلات إلى إحداث استقرار في الخلايا البدينة.

وأكثر الناهضات B2 الأدرينية استخداماً هي السالبوتامول Salbutamol، والتربوتالين Terbutalin؛ كما يستخدم أيضاً الدواء ذو التأثير المديد سالميتيرول Salmeterol نتيجة لتأثيره المحب للدسم؛ مما يبطئ من طرحه النسيجي.

وهنالك منبهات أدرينرجية غير انتقائية مثل الأدرينالين والنور أدرينالين والأفدرين والأيزوبرينالين، فلا تستعمل في الواقع؛ لأن لها تأثيرات جانبية غير آمنة بسبب إمكان تحريضها لاضطرابات نظم قلبية قد تكون خطرة.

ب- التيوفيلين Theophylline: وهو أحد مركبات الميتيل كزانيتين يقوم بإرخاء العضلات الملس في جدار القصبات عبر تأثيرها في تثبيط إنزيم الفوسفودي أستراز (PDE) وخاصة من النمط الرابع، ويعتقد أن له دوراً مضاداً للالتهاب.

ويؤدي التيوفيلين دوراً مضاداً (مناهضاً) لمستقبلات الأدينوزين إضافة إلى دوره في زيادة الصبيب البولي؛ مما يعطيه تأثيراً مدراً أيضاً. إضافة إلى ذلك يملك التيوفيلين دوراً في التأثير في قلوصية العضلة القلبية وسرعة النظم.

يمتص التيوفيلين سريعاً من الجهاز الهضمي. ويستقلب بنسبة ٩٠٪ في الكبد، ويقدر عمره النصفي بـ ٨ ساعات، تزداد في حالات التشمع والمرض القلبي الرئوي الشديد.أما في حالات الخدج والبدانة؛ فينقص مستوى طرح التيوفيلين. أما التدخين فيسرع من تصفية التيوفيلين نتيجة تحريض السيتوكروم p450.

ونتيجة لهذه التبدلات في مستوى الدواء فمن المفضل مراقبة المستوى العلاجي له بوساطة المعايرة المصلية. ويعد التركيز المفضل هو ١٠-٢٠ ملغ/ ل (٥٥-١١٠ مكرومول /ل). ويكون التيوفيلين عادة قليل الانحلال؛ لذلك يمكن دمجه مع الكولين؛ ويدعىCholine theophylline أو مع EDTA؛ ويسمى الأمينوفيلين، وبسبب انحلالية الأمينوفيلين الجيدة فإن إعطاءه الوريدي يعطي تأثيراً فعالاً في حاله نوبة الربو الشديدة.

ويعطي الأمينوفيلين بجرعة تحميل ٥ ملغ/كغ خلال ٢٠ دقيقة ومن ثم بالحقن المستمر بجرعة ٠,٥ ملغ/كغ/ساعة. ويجب أن يكون التسريب الوريدي بطيئاً أيضاً لتجنب التأثيرات الجانبية السيئة في القلب والدماغ. وتعدل الجرعات بحسب المستويات المصلية من المعايرة. وتتجنب جرعة التحميل لدى المرضى الذين يتناولون مركبات المتيل كزانتين.

التأثيرات الجانبية: يمكن بالجرعات العلاجية العالية حدوث اضطرابات هضمية مثل الغثيان والإسهال. وتحمل المستويات المصلية العالية فوق المستوى العلاجي مخاطر مهمة تتجلى باضطرابات نظم قلبية ونوب اختلاجية. وهنالك أدوية تزيد من المستويات المصلية للتيوفيلين مثل: إريترومايسين وسيبروفلوكساسين والألوبيرينول ومضادات الحمل الفموية. وعلى النقيض هنالك أدوية تخفض من تركيزه مثل الكاربامازبين والفنتوئين والريفامبسين.

الجرعة المفرطة: تتجلى الأعراض خاصة عند أخذ الأدوية ذات التحرر البطيء من طريق الفم؛ ويكون ذلك بأعراض هضمية مثل القياء. ولكن التأثير الأخطر هو حدوث اضطرابات النظم القلبية وانخفاض الضغط ونقص البوتاسيوم والنوب الاختلاجية. ويُعطى هنا الفحم الفعال كل ٢-٤ ساعات حتى تنخفض المستويات المصلية عن ٢٠ ملغ/ل؛ وكذلك يجب إعاضة البوتاسيوم للوقاية من اضطرابات النظم مع إعطاء البنزوديازبينات (كالدزيبام) للسيطرة على الاختلاجات.

ج- الموسعات القصبية المضادة للمستقبلات الموسكارينيةAnti- muscarinic bronchodilators: يؤدي تحرر الأستيل كولين من نهايات العصب المبهم في الطرق الهوائية إلى تفعيل المستقبلات الموسكارينية M٣ في جدر العضلات الملس للقصبات؛ مما يؤدي إلى حدوث التشنج القصبي، ويؤدي حصر هذه المستقبلات بالأتروبين إلى إحداث التوسع القصبي.

بيد أن المضاد الموسكاريني المفضل في الممارسة السريرية هو الإيبراتروبيوم Ipratropium الإنشاقي. كذلك الأوكسي التروبيوم Oxitropium، ويمكن استخدام المضادات المديدة التأثير مثل التيوتروبيوم Tiotropium الذي يمتد فترة تأثيره حتى ٢٤ ساعة.

وهذه المركبات الصنعية تتميز بقلة الامتصاص الجهازي لها عندما تعطى إنشاقاً، ومن ثم التقليل من التأثيرات الجانبية المضادة للموسكارين خارج الجهاز التنفسي.

وتستخدم هذه المركبات لدى مرضى الداء الرئوي الانسدادي المزمن وفي حالات نوب الربو الشديدة، وذلك بالمشاركة مع (منبهات) ناهضات B٢ الإنشاقية.

د- مضادات (مناهضات) مستقبلات اللوكوترين Leukotriene receptor antagonist: مثل المونتيلوكاست Montelukast والزافيرلوكاست Zafirlukast، وهي تمنع التقبض القصبي الناجم عن اللوكوترينات C4 وD4 وE4.وتستخدم هذه المركبات بالمشاركة مع الستيروئيدات الإنشاقية لدى مرضى الربو (وليست كبدائل عنها).ويعطى Montelukast جرعة واحدة يومياً وZfirlukast جرعتين يومياً، وهذه الأدوية عموماً آمنة الاستخدام، مع ذكر حالات نادرة لحدوث متلازمة Churg-Strauss عند استخدامها.

المعالجة الدوائية الإنشاقية:

يعد الطريق الإنشاقي في المعالجة الدوائية مهماً لدى مرضى الربو حيث إن الاستخدام الموضعي يخفف من التأثيرات الجانبية للأدوية المستخدمة وخاصه الستيروئيدات.فمثلاً جرعة السالبوتامول الإنشاقية تبلغ ١٠٠ ميكروغرام معادلة لجرعة جهازية ٢٠٠٠ ميكروغرام من حيث الفعالية. وقبل استنشاق الدواء يجب تحويله إلى جزيئات صغيرة، وتكون الجزيئات ذات الحجم ٢ ميكرو مثالية جداً للتوضع في الطرق الهوائية الصغيرة ويكون هذا بعدة طرائق:

أ- القطيرات المضغوطة Pressurized aerosols: حيث يُحل الدواء في سائل تحت درجة الغليان موضوع في حُقٍّ تحت ضغط عالٍ، وعندما يفتح الصمام تنطلق كمية محددة من هذا السائل الذي يتبخر بسرعة تاركاً الدواء على شكل قطيرات مكروية قابلة للاستنشاق.

وهذا السائل الذي يتحمل الدواء هو مادة Hydrofluoroalkanes، وللحصول على الفعالية المثالية يجب الموافقة ما بين الضغط على البخاخ وبين الشهيق ومن ثم حبس النفس قليلاً. بيد أن هذا يحمل صعوبة لدى الصغار والكهول؛ لذلك اخترعت طريقة الحجرة الإنشاقية Spacer لتكون مستودعاً. لهذه القطيرات المكروية تتواجد هذه الحجرة ما بين قطعة البخاخ المحدد الجرعة وما بين الشفاه. ويفيد استخدام الحجرة في تقليل توضع الدواء في البلعوم الفموي ومن ثم تقليل التأثير الجانبي لبعض مواد الإنشاق وعلى رأسها الستيروئيدات وتأثيراتها وخاصة المبيضات البيض.

ب- الإرذاذ Nebulizer: ويُحول محلول الهواء أو معلقهSuspention إلى قطيرات عبر تيار ناجم عن مضخة هواء تُستخدم في المنزل أو عبر ضغط الأكسجين المستخدم في المشفى.

ويتكسر السائل في حجيرة الإرذاذ إلى قطيرات إنشاقية صغيرة توصل إلى المريض عبر قطعة فموية أو قناع وجهي. هنا لا حاجة لإجراء التوافق من قبل المريض بين أخذ الشهيق وإعطاء الدواء، ويمكن عبر الإرذاذ إعطاء جرعات دوائية أعلى من المستخدمة عبر القطيرات المضغوطة.

ج- منشاقات (بخاخات) المسحوق الجاف Dry powder inhaler :

يوضع الدواء هنا بشكل حبيبات مكروية Micronized من المسحوق ضمن جهيزة مثل Diskhaler حيث يُستنشق الدواء عبر هذا الجهاز.

يمكن أحياناً أن يحدث تشنج قصبي مؤقت في حالات قليلة نتيجة استنشاق هذا المسحوق الجاف.

معالجة الربو المتقطعة والمستمرة:

أصدرت الجمعية البريطانية لأمراض الصدر خطوطاً إرشادية لعلاج الربو أظهرت كيفية معالجة الربو المزمن وفق خطوات محددة.

وقد شُدد على ما يلي:

١- تُستعمل (ناهضات مستقبلات B2 الأدرينية) B2 الإنشاقية قصيرة التأثير كأدوية إسعافية للأعراض الحادة، وعادة تستخدم مركبات السبالوتامول أو التربوتالين بمعدل بخة إلى بختين يومياً، وذلك حتى ٤ مرات باليوم؛ وهذا ما يؤدي إلى توسع القصبات وتحسين الأعراض الحادة.

أما ناهضات B2 مديدة التأثير مثل السالبوتامول والفورميترول؛ فتمتلك فترة تأثير مديدة من ١٢-٢٤ ساعة؛ مما يجعلها قادرة أكثر على ضبط الأعراض الليلية.

وتحدث ناهضات B2 عموماً رجفاناً يرتبط بزيادة الجرعة، وهذا التأثير الجانبي يكون أوضح عندما تعطي هذه المركبات بالطريق الجهازي مقارنة بالطريق الإنشاقي.

٢- الأدوية المضادة للالتهاب: يُبدأ بجرعات خفيفة من الستيروئيدات الإنشاقية في المرحلة الأولى من الربو، وعادة ما يُستخدم منها البيكلوميتازون Beclometasone أو الفلوتيكازون Fluticason أو البوديزونايد Budesonide أو السيكلوسونايد Ciclosonide.

وتتميز هذه الأدوية بقلة الامتصاص الجهازي، ولهذا أهمية خاصة في التقليل من التأثيرات الجانبية للستيروئيدات.

وتعد الستروئيدات القشرية الإنشاقية آمنة بالجرعات المنخفضة، ويمكن التقليل من التأثيرات الموضعية لها (مثل بحة الصوت وداء المبيضات الفموية) عبر استخدام الحجرة الإنشاقية وبغسل الفم بالماء بعد استخدامها.

أما استخدام هذه المركبات بجرعات عالية (< ٢٠٠ ميكروغرام باليوم) فيمكن أن يزيد من نسبة حدوث الزرق والساد، مع احتمالية تسارع التخلخل العظمي عند الكهول ونقص نمو العظام عند الأطفال. ولذلك من المفضل البقاء على أدنى جرعة ممكنة من الستيروئيدات الإنشاقية، والتي تكون قادرة على ضبط الأعراض. ولدواء Ciclosonide تحديداً ميزةٌ في أن جزيئاته تكون صغيرة وتصل الرئة وصولاً أفضل؛ مما يعني قلة خطورة حدوث داء المبيضات الفموي.

٣- الستيروئيدات الجهازية: يعد البريدنيزولون فعالاً جداً في النوبات الحادة للربو لفترات استخدام قصيرة (٤٠ ملغ يوميا لمدة ٥ أيام)، وفي حال الاستجابة الجيدة للأعراض فلا حاجة لإعطاء هذا الدواء لفترة أطول.

أما عند استخدام الستيروئيدات الفموية استخداماً مديداً؛ فيجب أن تعدل الجرعات وتخفض تدريجياً وببطء. والإعطاء الأمثل يكون بجرعة وحيدة صباحية لتشابه بذلك ذروة التركيز الطبيعية لإفراز الكورتيزول.

الأخماج التنفسية في الربو:

توصف الصادات على نحو مبالغ به في نوبات الربو الحادة، وتؤدي الأخماج التنفسية إلى زيادة الانسداد الهوائي وفرط الارتكاس القصبي، بيد أن الأخماج هذه غالباً ما تكون فيروسية؛ ومن ثم فإن الصاد (المضاد) الحيوي يعطى في حال الشك العالي بخمج جرثومي (مثل وجود قشع قيحي). ويجب ألا يُنسى أن زمرة الماكروليدات من الصادات (مثل الأريترومايسين والأزيترومايسين) تتداخل باستقلاب التيوفيلين.

هجمة الربو الشديدة:

وتعد هذه الحالة مهددة للحياة وتتطلب التدخل السريع والفعال، فقد تصبح ناهضات B2 الأدرينرجية غير ذات فعالية بعد ٣٦-٤٨ ساعة لعدة أسباب، منها الحماض التنفسي أو لسبب قلة حساسية مستقبلاتها. كذلك فإن السدادات المخاطية قد تشكل عائقاً لوصول الدواء المتنشق إلى الطرق الهوائية البعيدة.

وهنا ستلخَّص أهم الاجراءات الواجب اتباعها في تدبير النوبة الشديدة:

١- إعطاء الأكسجين عبر القناع الوجهي بشكل مرطب، وفي المرضى الكبار وعندما يكون هنالك شك بوجود ارتفاع في غاز ثاني أكسيد الكربون على نحو مزمن، فيفضَّل البدء بإعطاء تراكيز منخفضة من الأكسجين ٢٨٪، ويجري عيار Paco2 بغازات الدم، وفي حال عدم ارتفاع عيار Paco2 فيمكن رفع تركيز الأكسجين المعطى إلى ٣٥٪.

٢- إعطاء السالبوتامول بشكل إنشاقي بجرعة ٢.٥-٥ ملغ خلال ٣ دقائق وتعاد بعد ١٥ دقيقة، ويعطى الدواء بشكل الإرذاذ مع الأكسجين. ويمكن استخدام التربوتالين بجرعة ٥-١٠ ملغ كبديل من السالبوتامول.

٣- البريدنيزولون بجرعة ٤٠-٥٠ ملغ فموياً أو الهيدروكورتيزون ١٠٠-٢٠٠ ملغ وريدياً.

٤- تجنب إعطاء المهدئات مهما كان نوعها.

٥- إجراء صورة صدر بسيطة لنفي وجود ريح صدرية.

٦- عند عدم التحسن يمكن إضافة الإرذاذ بالأكسجين لمادة إيبراتروبيوم Ipratropium بجرعة ٥,. ملغ بالتشارك مع ناهضات B2 الأدرينية.

وفي حال وجود علامات مهددة للحياة (مثل غياب الأصوات التنفسية، الزرقة، بطء القلب، الهياج، انخفاض سرعة الجريان الأعظمي Expiratory Flow Rate PEFR عن ٣٣٪ من القيمة المتوقعة أو انخفاض إشباع الأكسجين في الدم الشرياني عن ٩٢٪) يجرى ما يلي:

- إعطاء سلفات المغنيزيوم وريدياً بجرعة ٢,١-٢ غ خلال ٢٠ دقيقة.

- النقل إلى العناية المشددة.

- يمكن عند عدم التحسن إضافة أمينوفيلين بتسريب وريدي أو ناهض B2 وريدي.

- احتمال تنبيب رغامى عند عدم التحسن.

تحذيرات:

يمكن لهجمة الربو أن تتحرض بإعطاء حاصرات B؛ ومن ثم يجب تجنب حاصرات بيتا عند مرضى الربو؛ ومنها حاصرات بيتا الانتقائية والقطرات العينية.

الداء الرئوي الانسدادي المزمن (COPD) Chronic obstructive pulmonary disease:

يتميز هذا المرض من الربو بأن انسداد الطرق الهوائية هنا غير عكوس إضافة إلى فرط الإفراز المخاطي. وهو يصيب على نحو أساسي الطرق الهوائية الصغرى. ويجري التمييز عبر قياس وظائف الرئة؛ فيتميز الـ COPD بغياب العكوسية (أو تكون خفيفة جداً) حيث يكون تحسن FEV1 أقل من ٤٠٠ مل بعد إعطاء ٣٠ ملغ من البريدنيزولون لمدة أسبوعين أو بعد إعطاء تجربة الموسع القصبي.

العلاجات:

تتشابه العلاجات في الربو والداء الرئوي الانسدادي المزمن إلا أن المضادات الموسكارينية مثل الإييراتروبيوم Ipratropium أو المديدة منها مثل التيوتروبيوم Tiotropium تكون هنا فعالة أكثر من منبهات B2 الإنشاقية. وكذلك فإن دواء التيوفيلين يبدو له فعالية هنا في الحالات الشديدة من المرض إلا أنه يتطلب المراقبة المصلية وخاصة عند المسنين. أما حالّات القشع فيبدو لها دور أيضاً في تخفيف شدة الهجمة الحادة ومدة الهجمة الحادة.

استطبابات إعطاء الأكسجين المنزلي:

١- انخفاض PAO2 عن ٥٦ مم ز في الراحة.

٢- PAO2 بين ٥٦-٦٠ مم ز مع علامات لقصور قلب أيمن (قلب رئوي) أو فرط توتر رئوي أو احمرار دم ثانوي.

ويبقى إيقاف التدخين والأكسجين المديد المنزلي الإجراءين الوحيدين اللذين أثبتا فعالية في تحسين البقيا لدى مرضى الداء الرئوي الانسدادي المزمن.

حسام بردان