الخباثات (الأورام)
خباثات (اورام)
-
الخباثات
معالجة الأورام الخبيثة في المسنين
يندر حدوث السرطان فيمن عمره أقل من ٣٥ سنة، وتزداد نسبة حدوثه مع كل عقد من عقود الحياة؛ لذلك يعد السرطان مرض المسنين.
أسباب زيادة نسب الحدوث مع تقدم العمر:
- تطيل الوقاية من الأخماج والحوادث الوعائية الحياة على نحو كافٍ لتطور الأورام فيما بعد.
- تحدث بعض الأورام بسبب التعرض المتراكم للعوامل البيئية. ومن أهم الأمثلة على ذلك العلاقة بين التعرض للشمس وسرطانات الجلد، أو التدخين وسرطانة الرئة، ومن المهم كذلك الانتباه لشأن العوامل الغذائية والتعرض للمسرطنات على المدى الطويل.
- قد تَشِيخ دورةُ حياة الخلية متيحةً الفرصة لحدوث الأورام.
اختلاف الخباثات في المسنين
- تتصف الأورام في المسنين بالسير البطيء، ويعزى ذلك إلى بطء رد الفعل المناعي والهرموني في الأعمار المتقدمة.
- وعلى النقيض من ذلك هناك بعض الأورام التي تسير سيراً سريعاً في المسنين (كالابيضاض النقوي الحاد وداء هودجكن وكارسينوما المبيض).
- وعلى نحو عام للعمر تأثير محدود في تطور المرض وإنذاره، كما يظهر في الجدول ٢٥-١ حيث تبرز عوامل أكثر أهمية مثل الأمراض المرافقة والحالة العامة.
- يختلف تأثير الإصابة بالأورام في المسنين. فمن المتوقع حدوث وفيات لا علاقة لها بالورم ذاته في المسنين النحيفين؛ لذلك قد تكون السيطرة على الورم بإجراءات غير غازية (كالتاموكسفين في سرطان الثدي) أفضل من الإجراءات الراضة كالجراحة مثلاً.
- لا يجب الاستهانة بأهمية التأثيرات النفسية السيئة التي يسببها إعلام المريض بإصابته بالسرطان مهما كان عمره. يحمل تشخيص قصور القلب إنذاراً أشد سوءاً من كثيرٍ من الأورام، وعلى الرغم من ذلك قلما يترك نبأ تشخيصه أثراً سيئاً في المرضى. ومهما يكن تقييم نوعية حياة المرضى هناك أشياء لا تعرف إلا إذا سئل المريض. يكون رد الفعل خوفاً من الموت البطيء أو الموت المؤلم أكثر شدة من الموت ذاته؛ لذلك من المفيد أن تُشرح للمريض الأعراض وكيفية السيطرة عليها للتخفيف من قلقه.
جدول ٢٥-١
كيف تصنف حالة الأداء
٠- نشيط، من دون تحدد في الحركة.
١- نشيط، لكنه غير قادر على القيام بالأعمال المجهدة.
٢- نشيط، لكنه يقضي أقل من نصف وقته في الفراش.
٣- يقضي أكثر من نصف يومه في الفراش، لكنه ما يزال يستطيع النهوض.
٤- طريح الفراش.
التشخيص:
- يتيح التشخيص السيطرة على الأعراض حتى حين عدم توفر معالجه نوعية، كما أنه يعطي فكرة عن السير المحتمل للمرض والإنذار.
- يصعب جداً على بعض المرضى عدم معرفة ما يجري تماماً؛ لذلك قد يريحهم معرفة التشخيص مما يتيح التخطيط للمرحلة التالية.
- قد تسبب الاستقصاءات الطبية في المرضى الواهنين أعباءً إضافية عند عدم وجود معالجة ناجعة حين الوصول إلى التشخيص، لذلك يمكن اللجوء إلى معالجات تلطيفية بسيطة بعد وضع الأهل والمريض في صورة ما يحدث.
- قد يكون وجود النقائل كافياً في بعض الأحيان لوضع خطة العلاج، في حين يجب اللجوء إلى الخزعة في مرضى آخرين لموازنة المخاطر والفوائد من الاستقصاءات.
تحديد مرحلة المرض:
يفيد تحديد مرحلة المرض حين الوصول إلى التشخيص لتحديد الإنذار، ويعطي المرضى أفكاراً أفضل حول ما سيستند إليه العلاج. لكن هناك بعض الاستثناءات (كالمريض الواهن الذي سيقضي بسبب آخر)، ولذلك يجب مقاربة كل مريض على نحو منفرد.
تقييم العوامل التي تؤثر في النتيجة:
- لايعد العمر أحد هذه العوامل.
- غالباً ما تؤثر الأمراض المرافقة في الإنذار وتحمُّل المعالجة.
- العامل الأساسي هو الحالة العامة الوظيفية - هل المريض نشيط من دون أعراض؟ نشيط مع أعراض؟ متأثر بالأعراض إلى حد الضعف أو الإعاقة؟ غالباً ما يستخدم أطباء الأورام مستوى الأداءperformance state (انظر الجدول ٢٥-١) لتقييم القدرة الوظيفية functional ability، وغالباً ما يرافق مستوى أداء أقل من ٣ أو يساوي ٣ فترة حياة تساوي ٣ أشهر تقريباً. إن القدرة الوظيفية السيئة والأمراض المرافقة أكثر شيوعاً في المسنين المصابين بالأورام، لكن ذلك ليس أمراً شاملاً لذلك ليس من الحكمة توجيه العلاج بالاعتماد على العمر فقط.
الفريق متعدد الاختصاصات
غالباً ما تدعو الحاجة إلى طبيب اختصاصي لأنه من الصعب على الطبيب العام الإحاطة بكل شيء. يعمل أطباء متخصصون في فريق متعدد الاختصاصات لاتخاذ القرار العلاجي لكل مريض بمفرده، وإضافة إلى ذلك تقوم ممرضات متخصصات بتقديم الدعم لهذا الفريق بتبديد المخاوف ومناقشتها وتقديم الدعم العملي.
مناقشة القرارات مع المريض على نحو مفصل
هناك مرضى عاشوا حياة جيدة من الناحية الصحية ويريدون الموت بسلام من دون التعرض لبعض المشاكل، وهناك آخرون لديهم العديد من المشاكل المرضية مع توقعات مستقبلية متواضعة لكن على الرغم من كل ذلك فهم يرغبون بإطالة فترة حياتهم مهما كلف الأمر.
مظاهر المرض
كثيراً ما يقدم المريض وصفاً نموذجياً لإصابته الورمية، لا تسبب هذه الحالات مأزقاً للطبيب إذ إن تدبيرها لا يختلف عما هو في كل المرضى الذين يشكون هذه الأعراض، مثال ذلك: كتلة ثدي، عقدة درقية، تغير في عادات التغوط يرافقه فقر دم بعوز الحديد. أما في المرضى المسنين فكثيراً ما تكون التظاهرات المرضية أقل وضوحاً، أو أنها تتظاهر بمجموعة من الأعراض التي توجّه إلى الإصابة الورمية. وقد يُشخص السرطان مصادفة مثل كتلة تشاهد على صورة الصدر، لذلك كان من الصعب الحكم على سير المرض في هؤلاء المرضى.
من أهم أشكال التظاهرات المرضية:
نقص الوزن من دون وجود سبب واضح:
- يُسأل دوماًعن العادات الطعامية، ويتأكد منها عن طريق الأهل والأصدقاء، وتدرس وظائف الغدة الدرقية والاكتئاب، وتقيّم الحالة المعرفية.
- إذا لم تكن هناك أعراض موضعة، وعلامات في القصة المرضية أو الفحص السريري يجب تحري الأورام بالطريقة الواردة في الصفحة (٦٣١).
- إذا كان التحري screening سلبياً يقل احتمال وجود الخباثة، وتتجه المعالجة باتجاه وضع نظام غذائي متكامل مع إعادة التقييم في وقت لاحق.
- في المرضى المراجعين لأسباب أخرى مثل براز رخو مثلاً يجب التصرف بحسب وضع المريض وما إذا كان سيتحمل الاستقصاءات اللازمة، أو إذا كان سيتحمل العلاج حين وجود خباثة.
ارتفاع الواسمات marker الالتهابية كسرعة التثفل والبروتين الارتكاسي C:
- يعد هذا أحد المظاهر الشائعة.
- يبدأ بأخذ قصة سريرية، والفحص السريري والاستقصاءات الأخرى.
- التشخيص التفريقي المهم هو الإنتان sepsis الذي يجب التحقق منه بالزروع الجرثومية وصدى (إيكو) القلب.
- يعطى المريض ميزان الحرارة ومخططاً لتسجيلها.
- تُفحص المفاصل والعظام (النقرس، التهاب المفاصل الخمجي، التهابات الفقار وذات العظم والنقي).
- يجب تذكر خراجات الرتوج والخراجات تحت الحجاب.
- والتفكير بالتهاب الشغاف.
- يجب التفكير بالتهابات الأوعية ولاسيما التهاب الأوعية ذا الخلايا العرطلة، ولا مانع من إعطاء جرعة من الستيروئيدات القشرية حتى لو لم تكن القصة السريرية مقنعة، لكن يجب دراسة الاستجابة وإعادة التفكير بالتشخيص إذا لم تعد الفحوص الدموية إلى المستوى الطبيعي.
- لابد من البحث عن ضخامة العقد اللمفية بإجراء تصوير مقطعي محوسب للصدر والبطن والحوض.
- إن تعقب ارتفاع الواسمات الالتهابية المعتدل في المسنين الواهنين غير مجدٍ غالباً، لذلك قد يكون الانتظار والمراقبة فكرة سديدة.
فقر الدم
- غالباً ما يثير فقر الدم بعوز الحديد التساؤل حول وجود ورم خبيث في القناة الهضمية، ويجب التفتيش عنه وإجراء الاستقصاءات اللازمة.
- غالباً ما يطرح فقر الدم طبيعي الحجم طبيعي الصباغ مشكلة تشخيصية أكثر صعوبة، وأهم أسبابه تليف النقي الخفيف والقصور الكلوي أو الورم الخبيث.
- القصة المرضية والفحص السريري والفحوص الدموية جزء من العمل الأولي، ويقرر بعدها إجراء خزعة العظم بحسب حالة المريض. ولكن هل لدى المريض فترة حياة متوقعة تسوغ ذلك؟ وهل تفيد المعالجة الكيميائية حين الوصول إلى تشخيص الخباثة؟
كيف تتحرى الخباثات
القصة المرضية:
- العادات الطعامية.
- اختبار الحالة المزاجية.
- الحمى والتعرق الليلي.
- قصة الأسفار.
- تقييم عوامل خطر فيروس عوز المناعه المكتسب HIV.
- الاستفسار عن أعراض الأجهزة الأخرى ولاسيما الأعراض الهضمية والدورة الطمثية في النساء.
الفحص:
- العقد اللمفية.
- العقد الجلدية والطفح.
- فحص الأذن والأنف والحنجرة.
- الأعضاء التناسلية الظاهرة في الذكور.
- فحص الثديين وفحص الحوض في الإناث.
- فحص المستقيم.
- فحص الدرقية.
الاستقصاءات:
- تعداد الدم الكامل.
- اليورية والشوارد.
- اختبارات وظائف الكبد.
- الكلسيوم والفسفور.
- سكر الدم.
- سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي.
- رحلان البروتينات الدموية ورحلان البول.
- فحص البول.
- صورة شعاعية للصدر.
- تحري الدم الخفي في البراز.
- PSA في الرجال.
- للواسمات الورمية شأن مهم في متابعة الأورام المشخصة، لكن شأنها في التحري مختلف عليه بسبب ارتفاع الإيجابية الكاذبة.
معالجة الأورام الخبيثة في المسنين
غالباً ما تكون الاستجابة للعلاج جيدة في المسنين ممن هم بصحة جيدة مقارنة بصغار العمر. ويساعد الفريق المتعدد الاختصاصات على وضع خطط العلاج ومتابعتها. ويجب مناقشة العلاج مع المريض مع إيضاح الفوائد والأذيات المتوقعة، إضافة إلى مسائل عملية تتعلق بالسفر يومياً والقدوم إلى المستشفى لتلقي العلاج مع مناقشة تقديم العون الاجتماعي في فترة الضعف التالية للمعالجة.
ويجب ألا يستند القرار العلاجي على العمر الزمني بل العمر البيولوجي والحالة الوظيفية، إضافة إلى وجود الأمراض المشاركة.
ويجب أن يكون المريض في صلب عملية اتخاذ القرار العلاجي؛ فالقرارات العلاجية يندر أن تكون واضحة، وتحتاج إلى موازنة واضحة بين التأثيرات الجانبية والفوائد المحتملة. وغالباً ما تقود مناقشة الموضوع بصراحة إلى تسهيل أخذ القرار من قبل المريض أيضاً. ويتجنب المسنون المداخلات، في حين يتحمل آخرون الحد الأقصى من المشقة في سبيل إطالة الحياة عدة أشهر.
- غالباً ما يحتمل المرضى الجراحة حين اختيار المريض الجيد والمتابعة الجيدة بعد العمل الجراحي. يجب إجراء الجراحات الشافية من دون النظر إلى عمر المريض حتى الجراحات التلطيفية قد تكون ملائمة، ففغر القولون في مريض في الثمانينيات من العمر مصاب بسرطان السيني أفضل من الإسهال المستمر الذي يخرّب الجلد.
- تبدو المعالجة الشعاعية محتملة في المسنين الملائمين صحياً، ويتقبلون تأثيراتها الجانبية ولاسيما إذا كانت الفائدة جيدة. وغالباً ما تكون المسائل العملية مهمة، فالسفر اليومي الطويل لتلقي المعالجة في المستشفى غالباً ما يكون أشد وطأة على المريض المسن من التأثيرات الجانبية للمعالجة نفسها؛ لذلك يجب مناقشة هذه المسائل قبيل العلاج مع تقديم الدعم النفسي الكامل.
- غالباً ما تكون المعالجة الهرمونية فعالة ومحتملة في المسنين؛ وهي تشكل حجر الأساس في علاج أورام الموثة وأورام الثدي بعد سن الضهي. ومع أنها غير شافيه فهي تقدم الكثير من التلطيف حتى يتوفى المريض، وقد تكون وفاته بسبب آخر.
- تتطور العلاجات الكيميائية يوماً بعد يوم وتصبح أكثر فعالية وتحملاً. غالباً ما تسبب الأمراض المشاركة القلبية مشكلة بسبب كمية السوائل التي يجب ضخها مع العلاج. كما يعد التنقل بين المنزل والمستشفى أحد العوامل التي تزيد من التأثيرات الجانبية، لذلك لابد من تقديم الدعم المناسب في هذه الحالة.
كيف يعالج فرط كلسيوم الدم العرضي
غالباً ما يراجع المسنون بقصة إمساك وتخليط ذهني في حين تكون الأعراض التقليدية كالحكة وآلام العظام والعطش أقل وضوحاً.
- لذلك لابد من مراقبة كلسيوم الدم في كل مريض مصاب بالتخليط أو الإمساك مجهول السبب.
- يجب الانتباه على أن نقص الألبومين قد يحجب ارتفاع الكلسيوم لذلك يجب عيار الكلسيوم المصحح.
فإذا كان عيار الكلسيوم المصحح عالياً يجب إرسال عينة لدراسة هرمون الدريقات وتحري الأورام من الخباثات الشائعة التي تسبب ارتفاع كلسيوم الدم: الورم النقوي المتعدد، سرطان الثدي، سرطان الموثة، كارسينوما الرئة شائكة الخلايا، ومن العوامل الحميدة فرط نشاط الدريقات.
المعالجة:
١. الإماهة بـ ٣-٤ لترات من السوائل يومياً بطريق الوريد.
٢. في حال الإماهة يعطى فورسومايد ٢٠-٤٠ ملغ مع كل كيس من السوائل، مما يساهم في طرح الكلسيوم الزائد ومنع فرط السوائل.
٣. مراقبة الكلسيوم يومياً.
في الأورام الخبيثة:
- إعطاء البيفوسفونات bisphosphonates مثل باميدرونات pamidronate وريدياً.
- إعطاء الستيروئيدات مثل البريدنيزولون ٣٠ ملغ يومياً، أو ديكساميتازون ٢-٤ ملغ يومياً مما يقلل من انحلال الورم، لكن قد يسبب التخليط أو فرط سكر الدم.
- علاجات ورمية نوعية (كالأندروجينات لمعالجة سرطان الموثة، والمعالجة الشعاعية تؤثر في ورم النقي المتعدد)، لكن نادراً ما ترفع المعالجات الموضعية كلسيوم الدم.
- بعض المصابين بفرط الكلسيوم يعاودهم المرض حين إيقاف الإماهة، في هذه الحالة يترك الكلسيوم ليرتفع ويعمل على علاج الأعراض فقط.
- في فرط نشاط الدريقات يلجأ إلى الاستئصال الجراحي.
معالجة فرط الكلسيوم في المريض المصاب بالتخليط الذهني: أمر صعب لأن المريض يسحب القنيات الوريدية غالباً، لذلك يلجأ إلى إعطاء المورفينات للتسكين إضافة إلى إعطاء بينزوديازيبام للتهدئة.
تمثل ما يقارب ٢٪ من الخباثات. يزداد معدل الحدوث في المسنين، وتكون المظاهر أقل نوعية وأقل عدوانية. كما أن المسنين قلما يلجؤون إلى الطبيب، وإن حدث ذلك ففي وقت متأخر، ويتظاهر المرض فيهم بشكل نقيلات تتوضع عادة في الكبد أو الرئتين أو العظام أو العقد اللمفية.
وكثيراً ما يُعثر على انتقالات ورمية حين استقصاء سبب أعراض غامضة أو آلام العظام أو اضطراب وظائف الكبد أو زلة تنفسية أو ضخامة العقد اللمفية.
السببيات:
- بعد إجراء الخزعات غالباً ما يكون تشخيص السرطان مجهول المنشأ من نوع السرطانة الغدية في ٧٠٪ من الحالات، منها ١٥-٢٠٪ كارسينوما سيئة التمايز، و١٠٪ من نوع السرطانة الغدية سيئة التمايز.
- يعثر على المنشأ في ٢٠٪ من الحالات فقط.
- بعد الوفاة يشاهد المنشأ البنكرياسي والرئوي والكبدي الصفراوي في ٤٠-٥٠٪ من الحالات، أما البقية فتأتي من القناة الهضمية في أكثر الحالات، في حين تبقى ٢٠-٣٠٪ من الحالات من دون تشخيص المنشأ.
خطة العمل في مقاربة التقصي
حين كشف الورم الانتقالي لا يوجد أي مسوغ لمزيد من الاستقصاءات إذا كان المريض مسناً واهناً، إذ الموت متوقع في فترة قريبة. ولكن في بعض الحالات يكون من المهم معرفة المنشأ وحجم النقائل فقد يحدث الشفاء في حالات نادرة، وقد تطول فترة البقيا (كما في الأورام ذات الحساسية للهرمونات)، وقد يفيد العلاج في تلطيف الأعراض.
تطورت المعالجات بعد الحصول على الخزعات المناسبة، إضافة إلى إجراء التلوينات المناعية مما ساعد على تطوير التشخيص وتشخيص متلازمات من المتوقع أن تستجيب لبعض المعالجات الكيميائية المشتركة.
- يجب أخذ قصة مرضية مفصلة مع إجراء الفحص السريري والتركيز على الغدة الدرقية والثديين والحوض في النساء، إضافة إلى إجراء المس الشرجي.
- إجراء تحاليل دموية شاملة تشمل الكلسيوم والفسفور والمستضد النوعي للموثة PSA ونازعة الهدروجين اللبنية LDH.
- لا يفيد تحري الواسمات الورمية (CEA, CA15-3, CA19-9, CA125, a fetoprotein B human chorionic gonadotrophin) في التشخيص أو تحديد الإنذار، لكنه قد يفيد في مراقبة الاستجابة للمعالجة.
- تحليل البول.
- تحري الدم الخفي في البراز.
- صورة صدر بسيطة.
- تخطيط صدى الدرقية (إيكو).
- تصوير الثدي في النساء.
- إجراء التصوير المقطعي المحوسب قد يفضي إلى الوصول إلى منشأ النقائل في ١٠-٣٥٪ من الحالات.
- ويبدو أن إجراء المزيد من الاستقصاءات الشعاعية والتنظيرية غير مفيد.
الخزعات:
- الحصول على الخزعات بالغ الأهمية لفائدته في توجيه المعالجة.
- توجد أحياناً بعض الإشارات النسيجية التي تشير إلى المنشأ المحتمل للورم (كعلامة فص الخاتم في السرطانات الغدية المعدية)، لكن غالباً ما يكون التمايز منخفضاً لدرجة لا تفيد في الوصول إلى التشخيص.
- من المهم إجراء التلوينات المناعية التي تشير إلى نوع الورم، فهناك تلوينات نوعية لسرطان الموثة و الدرقية وسرطان القصبات، وتلوينات توحي إلى حد كبير إلى سرطان أولي في الثدي.
- قد توحي مشاركة التلوينات المناعية والواسمات الورمية إلى منشأ الورم من دون أن تؤكده.
الإنذار:
يكون الإنذار أفضل في الحالات التالية:
- قلة عدد النقائل.
- النقائل إلى العقد والنسج الرخوة فقط (يسوء الإنذار إذا شملت النقائل الكبد والعظام).
- بعض الأنماط الفرعية النسيجية.
- في النساء، في قلة الأمراض المرافقة ومستوى أداء جيّد.
- مستوى طبيعي من نازعة الهدروجين اللبنية LDH.
- لا علاقة واضحة للإنذار بالعمر.
خيارات المعالجة
نقائل صفاقية في النساء:
- غالباً ما يكون المنشأ من المبيض أو من غيره من الجهاز التناسلي.
- يبدي بعضهن استجابة ممتازة للمعالجة الكيميائية، مع استجابة طويلة الأمد في السرطانة الحليمية في ١٥-٢٠٪ من الحالات.
نقائل إلى العقد الإبطية في النساء:
- غالباً ورم في الثدي.
- إجراء تصوير الثدي ورنين مغنطيسي للثديين.
- يعامل علاجياً كورم ثدي حتى حين عدم وجود كتلة فيه.
- غالباً ما يشير الانتقال إلى العقد الإبطية إلى داء ممكن الشفاء باستئصال الثدي مع تجريف الإبط والمعالجة الشعاعية.
النقائل العظمية:
- غالباً ما تكون في الرجال من الموثة ولاسيما إذا كانت بانية للعظم، إضافة إلى ارتفاع المستضد الورمي الموثي PSA، وللمعالجة الهرمونية الملطفة نتائج جيدة في هذه الحالة.
- المنشأ الثاني الأكثر شيوعاً هو أورام الرئة، يأتي بعدها أورام الكبد والدرقية والكلية والقولون إن كان إنه أكثر ندرة.
نقيلة وحيدة إلى الدماغ، الرئة، الكظر، الكبد، العظم أو العقد اللمفية:
- غالباً ما يكون المنشأ غير مألوف.
- غالباً ما يتم الانتقال إلى أعضاء أخرى بسرعة.
- يفكّر في العلاج الجراحي.
- إذا كان هناك نقيلة دماغية وحيدة يمكن الحصول على بقيا طويلة بالمعالجة الشعاعية.
لا شيء مما سبق
- تجيب المعالجة الكيميائية (استناداً إلى الفحص النسيجي والأعراض السريرية) أحياناً في نحو ٤٠٪، ونتائجها جيدة في نحو ١٠٪.
- وإجمالاً يعيش نحو ٢٠٪ ٣ سنوات (ومتوسط البقيا نحو عشرة أشهر).
- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :
المجلدات الصادرة عن الموسوعة الطبية المتخصصة
