امراض عين

-

 أمراض العين

أمراض العين

تشيخ العين the ageing eye	الزرق glaucoma
الضعف البصري visual impairment	تنكس اللطخة الصفراء المتعلق بالعمر
تسجيل العمى blind registration	العين والأمراض الجهازية
الاهتلاسات البصرية visual hallucinations	الأدوية والعين
الساد cataract	اضطرابات الأجفان eyelid disorders

تشيخ العين the ageing eye

الرؤية فعالية مركّبة تتضمن وظيفة العين والمعرفة والتفكير والذاكرة، وتزداد مع تقدم العمر فرصة ضعف البصر بسبب:

• التبدلات الناجمة عن التقدم في السن أو الشيخوخة.
• التبدلات الناجمة عن التعرض المتراكم للسموم البيئية.
• تبدلات الوظائف الأخرى (المعرفة، السمع،.....إلخ).
• تزايد حدوث أمراض عينية متعددة.

  ليس من المتعذر اجتناب الضعف البصري، وهناك تنوع كبير في أشكال تدهور الرؤية وفي التكيفات المعاوضة. ويميل المرضى إلى إلقاء اللوم في تدني الرؤية على العمر وعدم طلب المساعدة. وقد تكون بعض التبدلات مرتبطة بالسن (قد يكون لها تدبير مصحح كالنظارات)، وقد تنذر مظاهر ضعف أخرى ببدء مرض قابل للعلاج. ويمكن للتعرف الفوري والعلاج أن يظهرا كل الفرق بين الاتكال والاستقلال. وإن تمييز الحالة الطبيعية ومتى يجب التحويل إلى الاختصاصي هو المفتاح.

  تبدلات الرؤية المرافقة لتقدم العمر

  تتدنى القدرة البصرية في أحوال كثيرة:

• أسباب متعددة: تبدلات في اللطخة الصفراء (البقعة الصفراء) والعدسة والقرنية.
• قد يكون من الممكن تصحيحها (كالتصحيح بالنظارة).
• يجب التفكير بمرض عيني حين التدهور السريع.

  الساحات البصرية - الرؤية المحيطية أقل حساسية:

• على الرغم من أن فحص الساحة الأساسي formal طبيعي؛ يُفكَّر بوجود مرض دماغي وعائي حين وجود عيب واضح متشابه في الشكل (متجانس) في ساحة العينين.
• متعدد الأسباب: الحدقة أضيق من المعتاد، العدسة أقل شفافية، الشبكية المحيطية أقل حساسية.

  تتدنى القدرة البصرية للقرب:

• تنقص قوة المطابقة بسبب ازدياد قساوة العدسة.
• يُعدّ مد البصر الشيخي (نقص سعة المطابقة) جزءاً من التطور الطبيعي مع تقدم العمر، ويبدأ في متوسط العمر، ويمكن تصحيحه بالنظارات.

  رؤية الألوان:

• لا تتبدل المستقبلات الشبكية.
• يمكن ربط التبدلات في إدراك الألوان باصفرار العدسة؛ مما يبدل لون الضوء الواصل إلى الشبكية.

  التكيف مع الضياء أكثر بطئاً:

• قد تصبح العصيات والمخاريط أبطأ في تفاعلها مع تبدلات الإضاءة، كما قد تمرر الحدقة كمية أقل من الضوء؛ الأمر الذي يتطلب إضاءة أشد من أجل رؤية أفضل.
• يسبب صعوبة في قيادة السيارة ليلاً على نحو خاص.
• قد يسبب بَهَر البصر (هبوط القدرة البصرية المركزية عند تعرض العين لضوء ساطع مفاجئ وهي في حالة التكيف للظلام) مشكلةً، وهو ينجم عن نقص شفافية العدسة والقرنية والزجاجي وبعثرة الجزيئات الدقيقة فيها للضوء.

  تنقص حساسية التباين:

• بسبب التبدلات الحادثة في القرنية والعدسة والشبكية.

  السابحات floaters (عتامات بصرية سابحة ومتحركة أمام العين):

• تنجم عن تكدس ألياف الكولاجين في الزجاجي.
• تُعدّ ظاهرة طبيعية، ولكن قد يشير ظهورها المفاجئ أو ملاحظة مقدار كبير منها إلى حدوث انفصال شبكية أو نزف زجاجي.

  الضعف البصري visual impairment

  يشكو ٢٥٪ من سكان المملكة المتحدة ضعفاً بصريّاً غير قابل للتصحيح بالنظارة وحدها. ولهذا أثر مهم اجتماعي ونفسي على الرغم من أن هذه النسبة أقل من الواقع وعدم التمكن من تقديم المساعدة اللازمة في كثير من الأحيان.

  الأسباب

  (معلومات مأخوذة من سجلات العمى):

• تنكس اللطخة الصفراء (٤٧٪).
• الزرق (١٥٪).
• السكري (٦٪).
• الأمراض القلبية الوعائية (٥٪).

  ٨٣٪ من المرضى المسجلين سنهم أكثر من ٦٥ سنة، وتتوفر عيادات الرؤية الضعيفة في معظم المستشفيات.

  المداخلات:

  تتضمن:

• تبديل النظارة الموصوفة ( يفيد في ١٠–٢٠٪ من الحالات).
• تقديم شرح عن المرض (غالباً لا يسبب المرض عمى كاملاً كما في حالة تنكس اللطخة الصفراء، ويحسِّن فهم ما سيحدث مستقبلاً).
• الدعم النفسي ( يرافق الضعفَ البصري نقص في السمع في كثير من الأحيان في كبار السن؛ لذا يجب الحذر من حدوث الانعزال الاجتماعي. يُجعَل المريض يعترف بالمشكلة، وتُناقش معه المخاوف).
• يُناقش تسجيل العمى.
• في بعض الحالات يُفكَّر في استخدام الكلاب المدربة كدليل؛ والتعلم بطريقة بريل.
• تُؤخذ قصة مرضية مفصلة لبعض الفعاليات، وتُقدّم نصائح عملية:

• القراءة: إلامَ يحتاج المريض ليتمكن من القراءة؟ أن تكون الإنارة جيدة، وأن يستخدم الوسائل المكبرة، والكتب المطبوعة بخط كبير، وتكبير الخط في المطبوعات ذات الخط الصغير باستخدام برامج التكبير الخاصة في آلات تصوير المستندات.
• الكتابة: يجري استخدام الحبر الأسود على الورق الأبيض، يمكن استخدام لوحة ميلارد للكتابة أو الأوراق المخططة بخطوط سميكة. يُناقش مع المريض بعض المهام الخاصة كأوراق الشيكات ودفاتر التقاعد.
• التلفاز: يكون الجلوس قريباً من التلفاز، ويمكن لاستخدام خيار اللون الأبيض والأسود أن يحسن حساسية التباين.
• معرفة الوقت: يمكن استخدام ساعات اليد والحائط الناطقة.
• طهو الطعام: من المفيد تحسين الإنارة في المطبخ برفع الستائر، واستخدام المعلمات markers اللمسية على أدوات المطبخ، والمؤشرات الإلكترونية لامتلاء الفناجين.
• الاتصال الهاتفي: يمكن استخدام الهواتف ذات الأزرار الكبيرة.
• التواصل الاجتماعي: يكون الجلوس والظهر باتجاه النافذة لتحسين مستوى الإنارة على وجه الزائر، وتُناقَش مع المريض برامج الإجازات والرحلات الممكنة.

  تسجيل العمى blind registration

  يجري من قبل اختصاصي أمراض العيون الذي يملأ الاستمارة، ويرسل نسخة منها إلى كل من الخدمات الاجتماعية والطبيب الممارس العام الذي يتابع المريض ومكتب الإحصاء الوطني.

  وعلى نحو عام هناك قصور في تسجيل الحالات؛ ويعود ذلك إلى خجل المرضى وشعورهم أن رحلتهم مع المرض قد انتهت عوضاً من الشعور ببدء طريق جديد يحمل لهم المساعدة والفرص.

  تعاريف:

• الإبصار الجزئي: قدرة بصرية أقل من ٦/٦٠ في كلتا العينين أو نقص الساحة البصرية للعينين ( كوجود عمى شقي hemianopia متماثل في العينين).
• العمى: وهو لا يعني غياب الرؤية التام. ويقتضي التعريف القانوني أن يكون الشخص أعمى لدرجة تجعله غير قادر على القيام بأي عمل يستلزم وجود الإبصار. وعملياً هو الحالة التي تكون فيها القدرة البصرية أقل من ٣/٦٠ في كلتا العينين أو نقص شديد في الساحة البصرية للعينين.

  المساعدات التي يحصل عليها المصاب بالعمى

• مالية: وتتضمن بدل ضريبة الدخل، وبدل المعيشة وبدل (علاوة) الحضور اليومي والائتمان الضريبي للعامل وللتقاعد ومزايا سكنية ومزايا ضريبية وبدل رعاية، وكذلك المساعدة على رسوم أماكن الرعاية، وفحوصاً عينية مجانية ووصفات عينية مجانية، ورسم تلفاز مخفًّضاً، ومنح امتيازات للنقل العام وأماكن ركن السيارات، والإعفاء من رسوم استخدام دليل الاستعلامات.
• تسهيل الحصول على المساعدة من دوائر الخدمات الاجتماعية.
• إمكان استعارة المسجلات الصوتية والكتب والجرائد الناطقة (لا تتطلب استعارتها التسجيل).

  كيف يمكن تحسين الرؤية: أكبر حجماً الوسائل المكبرة (النظارات أو العدسات اللاصقة، المكبرات التي تمسك باليد، المكبرات ذات ركائز الاستناد، المكبرات المزودة بإضاءة، المناظير الخاصة بالقراءة). ويجب الاهتمام بأن تكون هذه المكبرات قابلة للحمل وبمظهرها التجميلي والوضعية التي يجب أن يأخذها المريض في أثناء استخدامها. الطباعة بخط كبير ( الكتب، تكبير الفقرات الشائعة الاستخدام باستخدام آلات تصوير المستندات). غامق وثخين ألوان متباينة: كاللون الأسود على خلفية بيضاء. يستخدم لتمييز الكلمات المكتوبة وقبضات الأبواب وحواف الدرجات. تُستخدم الفناجين البيض للمشروبات الغامقة. توضَع أشرطة غامقة حول اللوازم الفاتحة. أكثر سطوعاً تُزال الستائر الشبكية. تُستخَدم المصابيح الكهربائية العالية الإنارة (مثال ١٥٠ واطاً عوضاً من ٦٠ واطاً، وتتوفر حالياً مصابيح منخفضة الطاقة). تُستخَدم مصادر الضوء القابلة للتوجيه.

  الاهتلاسات البصرية visual hallucinations

  يختلف التدبير وفقاً للسبب:

  المرض الدماغي العضوي:

• خرف جسم لوي (تصادف الاهتلاسات البصرية في ٥٠-٨٠٪ من الحالات، وتكون غالباً جيدة التشكل كرؤية حيوانات). وتصادف أيضاً في الخرف المرافق لمرض باركنسون. وتستجيب الحالة جيداً لمثبطات الكولين إستراز.
• نقص الأكسجة والشقيقة والهذيان: يُعالج العامل المسبب.
• المرض العصبي الموضع (ولاسيما في الفص القفوي والصدغي؛ وهنا تراوح الإهتلاسات من خطوط غير واضحة التشكل وأضواء إلى أشكال واضحة ومعقدة).
• اختلاجات الفص القفوي: تعالج بمضادات الاختلاج.

  الأدوية

• من الشائع مصادفة الاهتلاسات البصرية مع ناهضات (شادات) الدوبامين ومضادات الاختلاج (تكون عادة خفيفة وغير واضحة الشكل). يُحاول إنقاص جرعة الدواء مع الانتباه لعدم عودة الأعراض.
• الجرعة الزائدة من الأدوية المضادة للكولين مثل مضادات الهيستامين ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
• استخدام الأمفيتامينات والـ (LSD).
• الامتناع عن تناول الكحول.

  الذهان:

  تصادف الاهتلاسات البصرية في بعض الأحيان في الإصابة بالفصام (الاهتلاسات السمعية أكثر شيوعاً).

  متلازمة شارل بونيه Charles Bonnet syndrome

• يوضع تشخيصها بعد نفي الأسباب الأخرى.
• غياب الأعراض والأمراض النفسية الأخرى.
• ترافق فقد الرؤية ثنائي الجانب (نموذجياً تتلو الساد أو الزرق) كظاهرة تعويض.
• تكون الاهتلاسات جيدة التشكل وحيّة، وتلاحظ في أثناء الوعي الكامل.
• البصيرة موجودة.
• تدوم من ثوانٍ إلى دقيقة أو ما يقارب ذلك.
• قد تكون بسيطة (أضواء، أشكال) أو معقدة ( صور يمكن تعرّفها).
• غير مشعرة بالتهديد: يكون رد فعل المريض ناجماً عن الفضول أو الاستمتاع.
• وغالباً لا ينقلها المريض إلى الطبيب خيفة أن ينعت بالجنون.
• لا يمكن ربطها بالمشاكل النفسية.
• لا تتطلب أكثر من طمأنة المريض. وقد تتحسن الأعراض بتقوية البصر.

  الساد cataract

  يستخدم هذا التعبير لوصف أي كثافة في العدسة. ويُعدّ الساد السبب الأكثر شيوعاً للعمى القابل للعلاج في العالم. ويُعدّ هذا المرض في المملكة المتحدة مرض الشريحة السكانية المتقدمة في العمر؛ إذ يكون ٦٥٪ من المصابين في الخمسينيّات من عمرهم، ويكون كل شخص سنّه فوق الثمانين عاماً مصاباً بدرجة من الكثافة في العدسة. ويعود ذلك غالباً إلى التعرض التراكمي للعوامل المسببة أكثر مما ينجم عن الشيخوخة ذاتها.

  الأسباب:

• التعرض للعوامل البيئية ( مثل الأشعة فوق البنفسجية، والدخان، وسكر الدم)، ويزداد هذا التعرض مع تقدم العمر.
• الإصابات العينية ( الرضوض، والتهابات العنبية، والجراحة السابقة داخل العين).
• الأمراض الجهازية ( مثل الداء السكري، ونقص كلسيوم الدم، ومتلازمة داون).
• استخدام الأدوية (ولاسيما الستيروئيدات العينية والجهازية).

  الأعراض:

• تدني القدرة البصرية غير مؤلم تختلف شدته بحسب ما يكون وحيداً أو ثنائي الجانب؛ وبحسب مكان توضع الكثافة في العدسة وشدتها.
• يبدأ تدني القدرة البصرية بصعوبة القراءة وتمييز الوجوه وصعوبة مشاهدة التلفاز.
• قد تكون الرؤية أسوأ في ظروف الإضاءة الساطعة أو أنها تُصحَب برؤية وهج (بهر glare) حول مصابيح الإضاءة.

  العلامات:

• تدني القدرة البصرية: يزداد تدريجياً.
• نقص المنعكس الأحمر لقعر العين يلاحظ في أثناء تنظير قعر العين.
• تبدل مظهر العدسة (تبدو بلون بني غائم أو أبيض حين فحصها بالضوء المباشر).
• يجب الانتباه للموجودات المرافقة: يبقى تفاعل الحدقة طبيعياً، ويجب أن يكون المريض قادراً على تحديد مكان توضع المنبع الضوئي.

  التدبير:

• تحسين الظروف البصرية.
• يمكن تأخير الحاجة إلى الجراحة بوصف نظارات جديدة.
• إزالة العدسة المتكثفة جراحياً.
• ليس ثمّة علاج دوائي فعال.

  متى يكون العلاج؟

  يُختار العلاج المناسب على نحو فردي لكل مريض. ويعتمد توقيت العلاج على المتطلبات البصرية للمريض. وشدة الساد ووجود أمراض عينية أخرى مرافقة قد تسيء لنتائج الجراحة. ويمكن على نحو تقريبي توقع حدوث فائدة من الجراحة في الأشخاص الذين قدرتهم البصرية أقل من ٦/١٨ في كلتا العينين، مع العلم أنه يمكن لشخص كبير في السن لا يكثر من القراءة أن يكون مرتاحاً بهذه القدرة البصرية.

  وعلى نقيض ما سبق يمكن للشخص الذي يرغب في الاستمرار بقيادة السيارة أو الذي يحتاج إلى الرؤية الدقيقة لظروف أخرى أن يحتاج إلى الجراحة باكراً. كان الجراح في الماضي ينتظر بلوغ الساد مرحلة النضج قبل استخراجه؛ لكن ذلك أصبح غير متبع في الوقت الحالي. ويجب إجراء مناقشة صريحة مع كل مريض على حدة حول فوائد الجراحة ومخاطرها لتحديد التوقيت المناسب للجراحة.

  علامَ تنطوي الجراحة؟

• تجرى من دون الحاجة إلى الإقامة في المستشفى تحت التخدير الناحي أو الموضعي بالقطرة.
• يجب أن يكون المريض قادراً على الاستلقاء وعدم الحركة في أثناء الاستلقاء، ويحتاج المرضى المصابون بالخرف إلى التنويم أو التخدير العام لتقليل مخاطر الجراحة. ويجب أن يأخذ الجراح بالحسبان وجود قصور القلب والآفات الصدرية وتشوهات العمود الفقري وأن يكيف نفسه مع الوضعية المناسبة للمريض.
• ليس من الضروري إيقاف الأدوية التي يستخدمها المرضى. ويمكن إجراء الجراحة بأمان للمرضى الذين يستخدمون الأسبرين والوارفارين.
• تُعدّ الجراحة على نحو عام آمنة يتحملها المريض جيداً.
• إن استحلاب العدسة phacoemulsification هي أكثر جراحة استخداماً (تجرى بإحداث جرح صغير في العين للوصول عبره إلى العدسة واستحلابها ورشفها بالأمواج فوق الصوتية) وبعد ذلك تزرع عدسة صنعية بديلة ضمن جوف المحفظة الذي تم تفريغه من مادة العدسة الأصلية. ولا تكون هناك حاجة إلى الغرز.
• هناك طرق جراحية أخرى أقل استخداماً هي استخراج الساد خارج المحفظة واستخراج الساد داخل المحفظة.
• يُوصى المريض باستخدام غطاء واقٍ على عينه (في أثناء الليل) فترة من الزمن؛ إضافة إلى استخدام قطرات الستيروئيد والصادات.
• تجرى الجراحة لعين واحدة فقط في كل مرّة، ويبدأ بعلاج العين السوءى أولاً. وتحدد الجراحة للعين الثانية بعد تقييم نتيجة الجراحة على العين الأولى.

  النتيجة:

  حين غياب أي مرض عيني مشارك للساد تكون القدرة البصرية في ٨٥٪ من المرضى أعلى من ٦/١٢ حين مغادرة المستشفى. وتكون النتيجة أسوأ حين وجود مرض عيني مشارك مثل الزرق؛ وكذلك في المرضى المصابين بالداء السكري والأمراض الدماغية الوعائية.

  ولما كانت قوة العدسة الصنعية البديلة المزروعة ثابتة، وتختار عادة لتوفير رؤية واضحة للبعد؛ فإن المريض سيحتاج إلى نظارة للقراءة. ويجب وصف نظارة جديدة للمريض مدة عدة أسابيع بعد الجراحة بعد زوال الارتكاس الالتهابي التالي للجراحة. وحين التخطيط لإجراء الجراحة للعين الثانية يؤجل وصف النظارة الجديدة لما بعد إجراء الجراحة الثانية.

  الزرق glaucoma

  يُعدّ السبب الثالث الأكثر شيوعاً للعمى في العالم، وهو السبب الرئيسي للعمى القابل للتجنب في المملكة المتحدة. كشفه الباكر قد يبطئ تطوره، أو يوقفه.

  تعريف

  هو فقد البصر الناجم عن فقد الساحة البصرية المرافق لازدياد تقعر القرص البصري. ويرافقه ارتفاع الضغط داخل المقلة لدرجة كافية لإحداث أذيّة في ألياف العصب البصري (إما أذية ميكانيكية مباشرة؛ وإمّا أذية ناجمة عن إحداث نقص تروية).

  الضغط داخل المقلة

• يقوم الجسم الهدبي بإفراز الخلط المائي الذي يمر من القسم الخلفي للعين إلى القسم الأمامي عبر الحدقة؛ ليجري تصريفه من العين عبر شبكة التربيق المتوضعة في زاوية الغرفة الأمامية.
• ويتحدد ضغط العين بالتوازن بين إنتاج الخلط المائي وتصريفه.
• وهناك مدى واسع للضغط داخل المقلة في الأشخاص الطبيعيين (يجري قياسه بمقياس الضغط داخل المقلة)، ويبلغ معدله الوسطي ١٥.٥ ملم ز، ويكون الضغط الطبيعي أقل من ٢١ ملم ز.
• والضغط داخل المقلة المحدث للأذية العينية كثير الاختلاف بين الناس.
• قد يحدث الزرق على الرغم من وجود ضغط طبيعي داخل المقلة؛ الزرق سوي التوتر (قد يكون الضغط داخل المقلة مرتفعاً لشخص محدد / ويمكن لعوامل أخرى كنقص التروية أن تكون ذات صلة). يكون هذا النوع من الزرق أكثر شيوعاً في المرضى الأكبر سناً. وقد يكون تذبذب الضغط الشرياني الجهازي عاملاً مساهماً.
• قد يصادف ارتفاع الضغط داخل المقلة من دون إصابة بالزرق؛ ارتفاع الضغط داخل المقلة ocular hypertension.
• تعتمد الأعراض على سرعة ارتفاع الضغط وشدته، وتكون الإصابة لا عرضية إلا في المراحل المتقدمة أو الحادة.

  الزرق الأولي (المزمن) مفتوح الزاوية

• الأكثر شيوعاً.
• يؤدي نقص تصريف الخلط المائي إلى ارتفاع بطيء في الضغط داخل المقلة؛ الأمر الذي يسمح بالتكيف وبقاء الأعراض خفية.
• ليس ثمّة ألم أو تغيم القرنية أو رؤية هالات.
• فقد الساحة البصرية ببطء، يكون شكله النموذجي قوسياً (العتمة القوسية) مع بقاء الرؤية المركزية طبيعية (تملك اللطخة الصفراء خلايا عصبية أكثر؛ ولذا فهي محمية نسبياً). ويتطور فقد الساحة البصرية إلى رؤية أنبوبية وفي النهاية إلى العمى.

  عوامل الخطورة:

• العمر (تكون الخطورة ١٪ في العقد الخامس، وترتفع إلى ١٠٪ في العقد التاسع).
• العرق الإفريقي الكاريبي (الخطورة أعلى بأربع مرات).
• أقارب الدم المصابون بالزرق.

  التقصي (التحري) screening:

• يستهدف الأشخاص ذوي الخطورة العليا.
• تُعدّ المشاركة بين تنظير قعر العين (للبحث عن التقعر في القرص البصري) وفحص الساحة البصرية الآلي (كشف تبدلات الساحة البصرية المبكرة) وقياس الضغط داخل المقلة هي الفضلى.
• يكشف معظم الحالات الطبيب الاختصاصي بالبصريات optometrist.
• يجب التشجيع على الفحوص العينية الدورية التي تتضمن تنظير قعر العين الدقيق.

  العلاج:

• العلاج الموضعي (بالقطرات العينية): يشمل حاصرات بيتا مثل التيمولول (ينقص إفراز الخلط المائي، ويمكن أن يسبب حصار بيتا جهازياً)؛ ومضاهيات البروستاغلاندين مثل اللاتانوبروست latanoprost. (يحسِّن تصريف الخلط المائي، وقد يسبب اغمقاق القزحية)؛ وشادّات ألفا (ناهضات ألفا) (تنقص إنتاج الخلط المائي)؛ ومثبطات الكاربونيك أنهيدراز مثل الدورزولاميد dorzolamide (تنقص إفراز الخلط المائي)؛ ومقلدات (محاكيات) اللاودي parasympathomimetics مثل البيلوكاربين (تقبض الحدقة؛ ومن ثمّ تنقص الساحة البصرية - ليست شائعة الاستخدام).
• العلاج عن طريق الفم: مثبطات الكاربونيك أنهيدراز مثل الأسيتازولاميد acetazolamide الذي يُعدّ فعالاً جداً؛ مع تأثيرات جانبية متعددة تتضمن خلل التوازن الشاردي ومذلاً paresthesia في الأطراف.
• العلاج الجراحي: يتضمن قطع التربيقtrabeculoplasty . تفيد هذه الجراحة في تحسين تصريف الخلط المائي. وقد يكون رأب التربيق بالآرغون ليزر argon laser trabeculoplasty (يُطبَّق الليزر على شبكة التربيق) فعالاً.
• وتطبيق السيكلوديود ليزر cyclodiode laser على الجسم الهدبي (ينقص إنتاج الخلط المائي) في الحالات المعندة على العلاجات السابقة.
• فريق الدعم للمرضى بإشراف الجمعية الدولية للزرق: العنوان الإلكتروني www.iga.org.uk.

  الزرق الحاد مغلق الزاوية

  هو حالة إسعافيّة مهددة للبصر؛ تتطلب إحالة سريعة إلى الاختصاصي وعلاجاً فورياً.

• يمنع التماس بين العدسة والوجه الخلفي للقزحية مرور الخلط المائي إلى الغرفة الأمامية؛ مما يسبب ارتفاعاً سريعاً في الضغط داخل المقلة.
• يسبب عيناً حمراء مؤلمة مع قياء وتشوش الرؤية ورؤية هالات حول الأضواء (بسبب وذمة القرنية).
• قد يعجِّل حدوثه توسعُ الحدقة كما يحدث حين حلول الظلام. ونظراً لتقبض الحدقة في أثناء النوم؛ فإن نوب ارتفاع ضغط العين تجهض ليلاً بسبب النوم.
• يمكن في حالات نادرة جداً أن يمهد لحدوثه تناول الأدوية المضادة للكولين.
• أكثر شيوعاً في المرضى الأكبر سناً والنساء والمرضى المصابين بمد البصر، ويجب الانتباه للنساء الكبيرات بالسن المصابات بالقياء المصحوب بعين حمراء.
• تكون القرنية بالفحص السريري متغيمة، والقدرة البصرية متدنية على نحو شديد (مثلاً إلى عدة أصابع).
• يجرى العلاج سريعاً باستخدام الأسيتازولاميد الوريدي، والأدوية الموضعية المضادة للزرق، وبضع القزحية iridotomy بالليزر لاستعادة جريان الخلط المائي. ويُوصى بإجراء خزع القزحية الوقائي بالليزر في العين الثانية لتجنب حدوث الحصار الحدقي.

  تنكس اللطخة الصفراء المتعلق بالعمر

  Age – related macular degeneration

  يُعدّ تنكس اللطخة الصفراء المتعلق بالعمر السبب الأكثر شيوعاً للعمى المسجل في البالغين في المملكة المتحدة والولايات المتحدة الأمريكية.

  وإن توفر العلاجات الحديثة للمراحل المبكرة من الإصابة يجعل الكشف عنها مصيرياً.

  تعريف:

  يبدو من التسمية؛ فهي تبدلات تنكسية متعلقة بالعمر تصيب منطقة اللطخة الصفراء (المنطقة المركزية من الشبكية المسؤولة عن الرؤية المركزية الواضحة).

  وله نمطان:

• النمط الجاف ٩٠٪ من الحالات: تبدأ الأعراض فيه تدريجيّاً (براريق drusen مع ضمور الظهارة الصباغية الشبكية)
• النمط الرطب ١٠٪ من الحالات: تنجم الأعراض فيه عن التسرب من الأوعية؛ مما يسبب تشوه المرئيات أو فقد الرؤية المركزية فقداً مفاجئاً ناجماً عن النزف تحت اللطخة الصفراء (التوعية المشيمية الحديثة، والأوعية الحديثة قد تُسرِّب أو تنزف أو تتندب مسببة فقد رؤية خلال عدة أشهر).

  الانتشار

• يزداد مع تقدم العمر.
• ٢٥–٣٠ مليون مصاب حول العالم.
• حتى ٣٠٪ من الأشخاص فوق سن الـ ٧٥ سنة لديهم إصابة مبكرة و٧٪ لديهم إصابة متأخرة.

  عوامل الخطورة:

• السبب غير معروف.
• يرافق الإصابة الشديدة كل من العمر والتدخين والقصة العائلية.
• الجنس الأنثوي، والعرق القوقازي، وفرط الضغط الشرياني، والعيون الزرق، والحالات العينية الأخرى ( كثافات العدسة وانعدام العدسة) ونقص مضادات الأكسدة الغذائية.

  الأعراض

• لا تُلفى في المراحل الباكرة، ثم يحدث فقد الرؤية المركزية.
• قد يُلفى أيضاً نقص حساسية التباين ونقص تمييز الألوان ورؤية شرر ضوئي واهلاسات بصرية.
• يُعدّ تشوه الخطوط المستقيمة من صفات تنكس اللطخة الصفراء الشيخي الرطب.
• وتكون الرؤية المحيطية طبيعية حين غياب إصابات عينية أخرى.

  الكشف عن الإصابة:

• الفحص العيني الدوري.
• استخدام شبكية أمسلر في المرضى ذوي الخطورة العالية الشكل (٢٢-١).

  الإنذار:

• يتطور النمط الجاف لتنكس اللطخة الصفراء المتعلق بالسن على نحو بطيء، ومن النادر أن يسبب العمى.
• قد يتطور النمط الرطب لتنكس اللطخة المتعلق بالعمر بسرعة (يحدث العمى في أقل من ٣ أشهر)، ويكون مسؤولاً عن ٩٠٪ من حالات العمى المسجل الناجم عن تنكس اللطخة المتعلق بالعمر. ويستوجب البدء المفاجئ لتشوه الرؤية المركزية الإحالة إلى الاختصاصي بسرعة من أجل العلاج.
• الإصابة ثنائية الجانب: تحدث إصابة العين الثانية بمدة ٥ سنوات في ٤٢٪ من المرضى المصابين بالنمط الرطب من تنكس اللطخة المتعلق بالعمر.

  الوقاية:

• يُعدّ التدخين أهم عامل خطورة قابل للتعديل.
• وتنقص الحمية الغنية بالفواكه والخضر خطورة الإصابة.
• مشاركة بيتا كاروتين والڤيتامينات C و E والزنك فعالة في منع فقد الرؤية الشديد في المرضى المشخص لديهم إصابة متوسطة إلى شديدة من تنكس اللطخة الصفراء المتعلق بالعمر.
• أظهرت دراسة متعددة المراكز ترافق استخدام الفيتامينات المضادة للأكسدة مع توقف تطور النمط الجاف من تنكس اللطخة المتعلق بالعمر في نحو ٣٠٪ من المرضى.

  التدبير:

• يلائم المجموعات الفرعية للنمط الرطب من تنكس اللطخة المتعلق بالعمر.
• يوقف التطور، لذا يفضل العلاج في المراحل الباكرة.
• يجب إجراء تصوير الشبكية الظليل بالفلورسئين خلال أيام قليلة من بدء الأعراض لتحديد نمط توضع التوعية الحديثة ومكانه.

  وتتضمن خيارات العلاج لتنكس اللطخة الرطب الوعائي المتعلق بالعمر:

• العلاج الضوئي photodynamic: يستهدف التوعية الحديثة تحت النقرة subfoveal (القسم المركزي للطخة الصفراء) (مع المحافظة على الشبكية الطبيعية) باستخدام دواء محسس ضوئي (الڤيرتيبورفين verteporfin) يفعَّل بوساطة ليزر غير حراري. ويؤدي استخدام هذه الطريقة في العلاج في المراحل الباكرة من الإصابة إلى إبطاء تطورها أو إيقافه.
• العلاج المضاد للتنمي الوعائي الحديث: مثل الرانيبيزوماب ranibizumab الذي يمثل أضداداً مأشوبة بشرية وحيدة النسيلة تقوم بتعديل كل الأشكال الفعالة للعامل المنمي للبطانة الوعائية من النمط A. وتقترح دراسة NICE استخدامه لعلاج النمط الرطب من تنكس اللطخة المتعلق بالعمر في حالات محددة (مثل غياب التأذي الدائم للنقرة - المنطقة المركزية للطخة الصفراء).
• يمكن استخدام التخثير الضوئي photocoagulation بالليزر في بعض الأحيان لعلاج الآفات خارج القسم المركزي للطخة.

  كيف تُستخدم شبكة أمسلر للكشف عن إصابة اللطخة الصفراء: الشكل (٢٢-١) شبكة أمسلر. يُفحص كل عين على حدة. يجب في أثناء الفحص ارتداء النظارة التي يستخدمها المريض للقرب، وتُوضَع الشبكة على مسافة القراءة المريحة. يطلب من المريض تثبيت نظره على البقعة المركزية وعدم النظر لأي مكان خارجها. يجري تقييم ما يلي: هل يستطيع المريض رؤية الزوايا الأربع للشبكة؟ أحد خطوط الشبكة مفقود أم متموج أم غير واضح أم مشوه؟ هل تبدو جميع المربعات متشابهة في القياس والشكل؟ ويشير أي شذوذ إلى إصابة مرضية في اللطخة الصفراء، ويتطلب التحويل الفوري إلى اختصاصي العيون.

العين والأمراض الجهازية

يعزى اثنان من أكبر أربعة أسباب العمى للمرضين الجهازيّين systemic diseaseالآتيين: الداء السكري والمرض الوعائي. وتتطور الإصابة العينية بوصفها مضاعفة متأخرة للإصابة المديدة وغير المضبوطة علاجياً في الحالتين السابقتين. والرسالة المهمّة هنا هي أن يسعى الأطبّاء جاهدين إلى منع هذه الإصابات في المقام الأول.

الداء السكري diabetes

يسبب اعتلال الشبكية والساد وشلل الأعصاب القحفية، منشؤه الأوعية المجهرية.

اعتلال الشبكية السكري:

• يرافقه ازدياد مدة الإصابة بالداء السكري. بعد ٢٠ سنة من الإصابة بالداء السكري ستحدث درجة من اعتلال الشبكية السكري في ٨٠٪ من المرضى.
• يتطلب كل المرضى المصابين بالداء السكري إخضاعهم للفحص العيني المسحي السنوي بعد توسيع الحدقة (يجري إما بتصوير قعر العين؛ وإمّا يجرى من قبل فني مدرب على ذلك). ولا يكفي إجراء فحص قعر العين المباشر وحده.
• المظهر السريري: أمهات دم مجهرية، نزوف (خلفية اعتلال الشبكية) يتطور لظهور بقع القطن والصوف، والنزوف البقعية والأوردة المتعرجة (اعتلال الشبكية قبل المنمي)، وبعد ذلك تظهر أوعية مستحدثة (اعتلال الشبكية المنمي)، ويشير وجود النضحات exudateووذمة اللطخة الصفراء إلى اعتلال اللطخة الصفراء المرافق.
• الكشف الباكر عن التبدلات (ولا سيما المجاورة للطخة الصفراء) يجب معه إحالة المريض على الفور إلى اختصاصي العيون، ويتطلب اعتلال الشبكية المهدد للرؤية إجراء العلاج بالليزر لإيقاف تطوره.

  قد يعيش المصاب بالسكري الذي شخص فيه الداء السكري في سنّ ٧٠ سنة مدة ٢٠ سنة أخرى، لذا من المطلوب ضبط المرض لديه بدقة. وقد تبين أن الضبط الدقيق للداء السكري وفرط الضغط الشرياني ينقص حدوث كل المضاعفات؛ بما في ذلك اعتلال الشبكية.

  المرض الوعائي vascular disease

• يصيب العين مباشرة باعتلال الشبكية بفرط الضغط الشرياني، ويصيب العين على نحو غير مباشر حين يؤثر المرض الوعائي الدماغي في الرؤية. ويُصحب بشلول الأعصاب القحفية الناجم عن إصابة الأوعية الدموية الدقيقة.
• إن الكشف المبكر وضبط عوامل الخطورة للمرض الوعائي يحسن المشكلة (راجع كيف تحمي مريضك من تكرر السكتة الدماغية في الصفحة١٩٥). ويجب أن تُستهدَف الأمور التالية في المرضى الأكبر سناً بالشدة نفسها المطبقة على المرضى الأصغر سناً: ضبط الضغط الشرياني الدقيق جداً، وإيقاف التدخين، وخفض شحوم الدم، وضبط الداء السكري، والاستخدام المناسب لمضادات التصاق الصفيحات.
• وهناك القليل من الطرائق لعلاج المرض حين يُشخَّص.
• المظهر السريري: علامة سلك الفضة، وعلامة التصالب الشرياني الوريدي، وتضيق الشرينات، وتظهر فيما بعد النضحات وبقع الصوف والقطن والنزوف ووذمة القرص البصري.

  التهاب الشريان ذو الخلايا العرطلة :giant cell arteritis

  (انظر التهاب الشريان ذو الخلايا العرطلة في الصفحة ٤٧٤).

  الأدوية والعين

  قد يُحدث كثير من الأدوية الشائعة الاستخدام في المرضى الكبار السن تأثيرات عينية جانبية. ويكون المرضى الكبار في السن أكثر عرضة لحدوث التأثيرات الجانبية؛ لكنهم يُعدّون أكثر فئة احتمالاً للشكوى من هذه التأثيرات الجانبية، ويعود ذلك إلى ربطهم إياها مع التقدم في السن.

  السمية المباشرة direct toxicity:

• يسبب الكلوروكين والهيدروكسي كلوروكين (المستخدم في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي وأمراض النسيج الضام الأخرى والملاريا) اعتلال لطخة صفراء سميّاً حين استخدامه بجرعات كبيرة فترة طويلة.
• قد يحدث استخدام مركّبات الفينوتيازين فترة طويلة (لعلاج الذهان) أذية شبكية.
• وقد يحدث استخدام التاموكسيفين (لعلاج سرطان الثدي) اعتلال اللطخة الصفراء.
• وقد يحدث استخدام الأميودارون (لعلاج اضطراب النظم القلبي) الساد.
• وقد يحدث استخدام الإيتامبوتول (المضاد للسل) التهاب العصب البصري وعمى الألوان الأحمر / الأخضر.

  تبدل المطابقة :altering accommodation

  يسبب عدم وضوح الرؤية:

• مضادات الهيستامين.
• بعض الأدوية المضادة لفرط الضغط الشرياني.

  نقص قطر الحدقة decreasing pupil size:

  ينقص التكيف مع ظروف الإنارة:

• المستحضرات الأفيونية.
• القطرات المقبضة للحدقة المستخدمة لعلاج الزرق.

  الستيروئيدات steroids:

• قد يحدث استخدام الستيروئيدات عن طريق الفم على المدى الطويل الساد.
• وقد يحدث استخدام الستيروئيدات الموضعية وعن طريق الفم ارتفاع الضغط داخل المقلة.

  اضطرابات الأجفان eyelid disorders

• توفر الأجفان الحماية الفيزيائية للعينين وضمان فلم دمع طبيعي وتصريفه. وتشيع اضطرابات الأجفان في كبار السن، وتسبب عدم ارتياح؛ ولكن في كثير من الأحيان لا ينتبه لها، فلا تعالج.

  الشتر الداخلي entropion:

  هو انقلاب حافة الجفن السفلي للداخل. ويحدث نتيجة لتطور ضعف العضلة الدويرية العينية مع تقدم العمر (أو بسبب تشوه وضعية الجفن المرافق لتندب الملتحمة). وتقوم الأهداب بتهييج العين، وقد تحدث سحجات في القرنية مسببة احمرار العين.

  وقد تتحسن الأعراض باستخدام المزلقات lubricant العينية مع وضع شريط لاصق على الجفن. وتوفر الجراحة (تحت التخدير الموضعي) تصحيح الحالة وشفاءها الدائم.

  الشتر الخارجي ectropion:

  هو انقلاب حافة الجفن إلى الخارج. ويرافق ضعف العضلة الدويرية العينية أو تندب الجلد حول الحجاج أو شلل العصب القحفي السابع. يؤدي تشوه وضعية الجفن إلى منع تصريف الدمع تصريفاً صحيحاً واختلال فلم الدمع وحدوث الدماع الدائم وجفاف الملتحمة. ويكون العلاج باستخدام مرهم عيني لحماية الملتحمة. وتصحح الجراحة (تحت التخدير الموضعي) وضعية الجفن تصحيحاً دائماً.

  إطراق الجفن ptosis:

  هو انخفاض الجفن العلوي. وفي الحالات الشديدة قد يغطي الحدقة، ويمنع الرؤية.

  الأسباب: سفاقي aponeurotic (خلل في سفاق العضلة الرافعة للجفن)، أو آلي (ميكانيكي) (آفة في الجفن أو وذمة في الجفن)، أو عصبي (شلل العصب القحفي الثالث. يُبحث عن خلل الحدقة وحركات العين؛ ومتلازمة هورنر)، أو عضلي (حثل ولادي في العضلة الرافعة للجفن، الحثل العضلي، الوهن العضلي الوبيل، الشلل العيني الخارجي المزمن المترقي).

  لا يُهمل حدوث الإطراق في الأشخاص الكبار في السن؛ قد لا يكون موجوداً منذ وقت طويل، ويُبحَث عن علامات مرض مستبطن.

  العين الجافة dry eyes:

  شائعة في الأشخاص الكبار في السن نتيجة نقص إفراز الدمع. يشعر المريض بحس وجود رمل في العينين لكن من دون احمرار. وقد تتفاقم الحالة باستخدام المدرات. وأكثر أسباب العين الجافة شيوعاً هو التهاب حواف الأجفان (التهاب حواف الأجفان مع انسداد فتحات غدد ميبوميوس وتشكل قشور) الذي يكون أسوأ في المصابين بالوردية والأكزيمة والصداف.

  يعالج التهاب حواف الأجفان بالكمادات الحارة ( تطبق مدة ٥ دقائق مرتين يومياً)، وتمسيد الجفن (باتجاه الأعلى نحو حافة الجفن السفلي وباتجاه الأسفل نحو حافة الجفن العلوي)، وتنظيف الجفن باستهداف قاعدة الأهداب عند حافة الجفن (باستخدام الماء الدافئ وشامبو الأطفال على قطعة قطن محمولة على حامل خشبي). ولا يستخدم مرهم الصادات إلا حين الشك في وجود خمج ترافقه العنقوديات. وتعالج العين الجافة بقطرة الدمع الصناعي أو المرهم المرطب (يفيد كثيراً في إزالة الأعراض).

  أورام الجفن eyelid tumours:

  أكثرها شيوعاً (٩٠٪ من الحالات) سرطانة الخلايا القاعدية. وهي ورم بطيء النمو، لا ينتقل انتقالات بعيدة؛ لكنه مخرب موضعياً. ويتجاهل المريض هذه الأورام غالباً. وتكون أكثر شيوعاً في الجلد الفاتح بعد التعرض المزمن لأشعة الشمس. وتبدو بشكل عقيدة شمعية مع أوعية متسعة على سطحها وحافة ملتفة لؤلئيّة (قرحة قارضة). ويعالج بالاستئصال الجراحي (جراحة Moh المجهرية التي تحافظ على معظم النسيج، وهي مفيدة في بعض الحالات)؛ أو العلاج الشعاعي.

  الخمج بڤيروس الحماق النطاقي varicella zoster infection:

  هو الهربس النطاقي في الوجه. وتسبب إصابة الفرع العيني للعصب مثلث التوائم ظهور حويصلات وقشور في المنطقة المحيطة بالحجاج (انظر الخمج الحماقي النطاقي صفحة ٦٢٤).

  أروى العظمة

---

- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :