أذيات الضغط
اذيات ضغط
-
أذيات الضغط
Pressure injuries
الانحلال العضلي rhabdomyolysis
تنجم قَرحات الضّغط (قرحات الفراش) عن نقص التروية (الإقفار) الموضعي الناجم عن الضغط على مناطق الارتكاز في المرضى المرغمين على البقاء في وضعٍ واحد فترةً طويلةً، ومن المألوف حدوثها في الأماكن الّتي تكون العظام فيها قريبةً من الجلد؛ كما في العجزين والكتفين والعقبَين والمدورين الكبيرين. وتكون نسبة الوقوع عالية في المستشفيات ولاسيما في المصابين بمرض حاد وتراوح فيهم بين ٥-١٠٪، وتكون نسبة الوقوع أعلى في المرضى الراقدين في الفراش والّذين لا يستطيعون تغيير وضعاتهم، وعلى الرغم من التثقيف والعلاجات الوقائية تطول مدة الوصول إلى الشفاء أشهراً حتى سنوات.
درجات تطور قرحات الضغط
٠- زيادة ورود الدم إلى الجلد (تبيغ الجلد hyperemia).
١- حمامى جلدية.
٢- تأذي الجلد مع نفطات جلدية ضمن البشرة، وتأذي الأدمة أو من دون ذلك.
٣- وصول التقرح إلى الشحم تحت الجلد.
٤- وصول التقرح حتى العظام والمفاصل والأوتار.
قد تكفي ساعتان من نقص التروية كي تظهر قرحات الفراش في بعض الحالات. وقد يحدث نقص التروية المسبب قبل القبول في المستشفى أو بعده، ويكون هناك فترة زمنية بين حدوث نقص التروية وظهور التقرحات (تتطور الدرجة ١ من الحمامى إلى قرحات عميقة خلال أيام حتى أسابيع من دون حدوث نقص تروية لاحق)، لذلك يفضل دائماً تأمل العجز والعقبين يومياً.
عوامل الخطر
تشمل العمر، عدم التحريك (ولاسيما بعد العمل الجراحي)، نقص الوزن أو زيادته، سوء التغذية والتجفاف، السلس، الأذية العصبية (اعتلال الأعصاب أو نقص مستويات الوعي)، الأدوية المهدئة والأذيات الوعائية.
وُضع سلم عالمي (سلم واترلو) يجمع عوامل الخطورة السابقة في مقياس واحد لتقدير درجة خطر حدوث قرحات الضغط سريرياً. ويساعد هذا السلم الطبيب على تحديد خطورة كل حالة بسرعة.
آليات حدوث قرحات الضغط
- يحدث الضغط الموضعي زيادة في ضغط الأوعية الشعرية أعلى من ٣٥ ملم زئبقياً (الضغط الطبيعي بحدود ٢٤-٣٤ ملم زئبقياً)، مما يؤدي إلى حدوث نقص في التروية الدموية مكان الضغط، علماً أن هذا الضغط يزداد بسهولة حين الاستلقاء على الفُرش الناعمة البسيطة في أمكنة الضغط مثل العقبين.
- قطع التروية: يؤدي سحب المريض طريح الفراش أو جره (حين يُحاوَل إجلاس المريض أو نقله) إلى تلوي الأوعية الدموية الشعرية وتمزقها؛ وذلك حين ابتعاد الجلد عن الجزء المحوري المثبت من الأوعية الدموية الصغيرة، ويؤدي ذلك إلى قطع التروية الدموية عن مكان الضغط (على منطقة العجز مثلاً).
- الاحتكاك: يؤدي فرك الجلد المستمر إلى تأذي سلامته ومرونته ولاسيما في الأطراف المتحركة مثل المرفقين والعقبين، لذلك يجب تجنب وضع مواد مخرشة أو ناتئة بين المريض والأغطية؛ وتجنب تدليك أمكنة الضغط.
- الرطوبة: يؤدي التعرق والبول والبراز إلى تعطن الجلد ونقص متانته وسلامته.
تدبير قرحات الضغط
الوقاية: أفضل سبل الوقاية من قرحات الفراش هي تخفيف الضغط على الجلد؛ وعلاج أي حالة طبية قد تزيد من خطر الإصابة بها.
- تقييم المريض خلال ٦ ساعات من القبول في المستشفى وإعادة التقييم بانتظام طوال مدة وجوده فيه.
- ليس هناك حتى الآن معطيات متفق عليها حول تحريك المريض المقعد عالي الخطورة في السرير، فالمرضى القادرون على تغيير وضعياتهم في السرير أو الكرسي يجب عليهم تغيير وضعياتهم مرة واحدة كل ساعة. أما المرضى الذين لا يمكنهم تغيير وضعياتهم بأنفسهم فبإمكان العاملين بالرعاية الصحية تغيير وضعياتهم كل ساعتين، وينبغي لهم أيضاً مراقبة جلد المريض كثيراً لملاحظة الأعراض الباكرة لقرحات الفراش.
- استخدام أجهزة تخفف من الضغط الجلدي واستعمال وسائد وفرش وكراسيَّ خاصة مثل الفرش الرغوية عالية النوعية، والفرش المائية والهوائية، والفرش التي تغير الضغط آلياً وتنتفخ، ويتم تنفيسها بحسب وضع المريض.
- يجب تجنب الاحتكاك وكل سبب يقطع التروية الدموية الموضعية باستعمال وسائل خاصة (يمكن أن توضع الوسادات بين الساقين لمنع الأجزاء الداخلية من الركبتين أو القدمين من الاحتكاك إحداهما بالأخرى).
- كما يجب التشجيع على تحريك المريض المبكر وتسكين ألمه مع الإقلال من استخدام المهدئات.
- توفير البيئة الملائمة لشفاء القرحات
- التغذية: تناول البروتينات والمتممات عالية الطاقة، وليس ثمة معطيات تؤكد فائدة إضافة الڤيتامينات مثل الڤيتامين C والمعادن مثل الزنك؛ ولكن من المؤكد أنها لا تؤذي.
- العناية بالصحة الشخصية: يمكن استخدام فوط خاصة لامتصاص السوائل وإبقاء جسم المريض جافاً في المرضى غير القادرين على التحكم بالبول، والمرضى غير القادرين على التحكم بالبراز، وينبغي للأشخاص الموكلين بالعناية بهم تحري التلوث بالبراز على نحو متكرر وتنظيفه تماماً بسرعة.
- علاج الأمراض: يجب ضبط مستويات السكر جيداً في المصابين بالداء السكري.
- يجب علاج فقر الدم (من الشائع وجود فقر الدم سوي الكريات سوي الصباغ).
- التنضير: يجب إزالة النسج الميتة بالمشرط (لا يتطلب تخديراً)، أو باستعمال الستريبتوكيناز موضعياً أو الجهاز الماص. وقد يكون بعض المرضى بحاجة إلى الجراحة من أجل تطعيم الجلد أو التنضير.
- التضميد: هناك عدد كبير من طرائق التضميد من دون أن تمتاز طريقة من طريقة أخرى. ويمكن استعمال الهلام gel للتطرية -ولاسيما المطريات المائية (أعشاب البحر)- ولاسيما حين وجود أجواف ضمن الجلد.
استعمال الصادات الحيوية: يشاهد خمج فعال في ١٪ من الحالات على الرغم من أن جميع القرحات مجرثمة (يكون الزرع إيجابياً في ١٠٠٪ من الحالات).
يجب التفتيش عن التهاب النسيج الخلوي المحيط بالقرحات والبحث عن علامات الخمج؛ وإجراء زرع الدم أو إجراء خزعات عميقة لتأكيد الخمج. وتعد الجراثيم سلبية الغرام (العصوانيات bacteroides) وإيجابية الغرام (الجراثيم المعوية والعنقوديات المذهبة) من أكثر الجراثيم وجوداً؛ وكذلك الخمائر. وحين تستطب الصادات الحيوية يجب استعمال الصادات واسعة الطيف التي تغطي طيفاً واسعاً من الجراثيم بما فيها اللاهوائيات، ويجب التفكير بوجود ذات العظم والنقي حين وجود علامات تدل على إصابة العظم.
تعد العنقوديات المعندة على الميتيسللين MRSA مشكلة علاجية صعبة، وقد تستدعي عزل المريض مدة طويلة؛ ومايلي ذلك من تأثير نفسي واجتماعي واقتصادي سيئ في نفس المريض؛ وضرورة إعادة تأهيله على نحو جيد.
compression mononeuropathy
- قد يتأذى العصب حين ينضغط العظم، وتكون الآفة مزيلة للنخاعين، وتزول تلقائياً خلال ٢-١٢ أسبوعاً.
- يزيد الكحول والداء السكري ونقص التغذية من احتمال الإصابة.
- يعد المريض الراقد على سطح قاس وعديم الحركة فترة طويلة -ولاسيما فاقد الوعي- ذا خطورة عالية.
- يصعب تمييز هذه الأذيات من الأذيات في المصابين بالسكتة الدماغية، ولكن إصابة العصبون المحرك السفلي LMN تتوضع في المنطقة التي يقوم العصب بتعصيبها فقط.
- نادراً ما تدعو الحاجة إلى دراسة النقل العصبي لوضع التشخيص.
العلاج داعم ولاسيما أن العديد من المرضى يكونون أعلاّء (العل سيئ الصحة)، ولكن يجب تمييز العصب المصاب من أجل التأهيل كما في الجدول التالي (١.١٨):
المظاهر السريرية لاعتلالات العصب الوحيد
العصب
المكان/الألية
التأثير الحركي
التأثير الحسي
الكعبري
أعلى الذراع - (التلم) الحلزوني على العضد.
هبوط المعصم وضعف بسط الأصابع
منطقة صغيرة من النمل عند قاعدة الابهام.
الزندي
المرفق - الأخدود المرفقي.
قليل - عاطفات البنصر والخنصر وتبعيد الإصبع وتقريبها.
الخنصر والبنصر.
الشظوي
الركبة – رأس الشظية.
هبوط القدم وإخفاق في قلب القدم إلى الخارج وبسط أصابع القدم.
وحشي الربلة وقمة القدم.
الوركي
الآلية أو الفخذ.
عاطفات الركبة إضافة إلى ما يحدث في إصابة الشظوي.
القسم الخلفي من الفخذ إضافة إلى مايحدث في إصابة الشظوي.
الانحلال العضلي rhabdomyolysis
قد يحدث النخر العضلي مع تحرر الغلوبين العضلي تلو تعرض النسيج العضلي للضغط فترة مديدة (كما يحدث إذا لم يستطع المريض الوقوف بعد السقوط أو بعد نقص التروية الدماغية بعد فترة من فقد الوعي). وتبدي المستويات العالية من الغلوبين العضلي سميّة كلوية، وتترسب في الأنابيب الكلوية مؤدية إلى انسدادها وتسبب قصوراً كلوياً حاداً (ولاسيما في المصابين بالتجفاف).
يجب ألا ينسى استقصاء اليورية الدموية والكرياتنين والشوارد في المصل في كل مريض وجد على الأرض بعد استلقاء مديد. قد ترتفع مستويات الكرياتنين كيناز في المصل في العديد من المرضى المسنين الأعلاء المصابين بكدمات بعد السقوط من دون أن تؤدي إلى أذية كلوية، مع ذلك يجب الانتباه للإماهة الجيدة. (غالباً ما تجب الإماهة الجيدة بالسوائل الوريدية مدة ٢٤-٤٨ ساعة) مع مراقبة وظائف الكلية على نحو متكرر.
التشخيص
يجب التفكير بمتلازمة الانحلال العضلي في أي مريض مصاب بـ:
- فقد وعي مديد.
- علامات قرحات ضغط حادة على الجلد.
- ارتفاع مستويات الكرياتنين كيناز إلى خمسة أضعاف مستوياتها الطبيعية.
- قد يكون لون البول قاتماً (بول الكوكاكولا)، ويكون فحص البول إيجابياً لوجود خضاب الدم من دون وجود كريات حمر. قد يحدث فرط بوتاسيوم الدم ونقص كلسيوم الدم.
المعالجة
يجب البدء بإماهة المريض إماهة شديدة مع مراقبة الصبيب البولي، ومراقبة مستويات الشوارد ووظائف الكلية على نحو متكرر، وحين حدوث القصور الكلوي يجب استخدام التحال الدموي (الديال) المؤقت. الإنذار جيد إذا تجاوز المريض بنجاح الأيام الأولى من الإصابة.
تشمل الأسباب الأخرى للانحلال العضلي: الأدوية (ولاسيما الستاتينات)، متلازمة الحجرات والتهاب العضلات الحاد، التمارين الشديدة والاختلاجات، الصدمة الحرارية والمتلازمة العصبية الخبيثة.
ماجد عبود
- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :
المجلدات الصادرة عن الموسوعة الطبية المتخصصة
