امراض جهاز حركي

-

 أمراض الجهاز الحركي

أمراض الجهاز الحركي

Musculoskeletal system

الفصال العظمي	النقرس الكاذب
تخلخل العظام	داء الفقرات الرقبية واعتلال النخاع
الآلام العضلية الروماتيزمية العديدة	التهاب العظم والنقي
التهاب الشرايين بالخلايا العملاقة	الورك المؤلم The painful hip
داء باجت	ألم الظهر The painful back
النقرس	الكتف المؤلم The painful shoulder

الفصال العظمي

الفصال العظمي Osteoarthritis هو أكثر الأمـــراض الرثوية (الروماتيزمية) انتشاراً في كبار السن, ويصيب كل فرد لو امتدت به الحياة مؤدياً إلى العجز والاعتماد على الآخرين. تتطلب الإعاقة الناجمة عن هذا المرض والتكاليف المتزايدة بطريق مباشر أو غير مباشر اهتماماً أكبر من قبل مشرفي الرعاية الصحية.

ينجم الفصال العظمي عن اضطراب عملية الترميم في المفاصل الزليلة مؤدياً إلى:

• فقد الغضروف المفصلي (انقراص المسافة المفصلية).
• الاحتقان الوعائي.
• نمو غضروف وعظم جديدين (نابتات عظمية).
• تليف المحفظة المفصلية.

  تحدد العوامل الوراثية التأهب للإصابة بالفصال العظمي من دون تحديد مورثة معيّنة مؤهبة للإصابة بالمرض. يُعدّ التقدم بالعمر أهم عوامل الخطورة، والنساء والأشخاص الذين ترتفع لديهم كثافة العظم هم أكثر عرضة للإصابة. وتُعدّ البدانة والرضوض والأحمال الثقيلة (عند عمال المناجم ولاعبي كرة القدم) من العوامل المؤهبة للإصابة التي يمكن تجنبها. وثمة ارتباط قوي بين إصابة المفصل في الداء الروماتوئيدي وفي الآفات العصبية (الداء السكري) وحدوث الفصال العظمي؛ كذلك عوامل الوراثة (مثل خلل تنسج dysplasia مفصل الورك) قد تؤدي إلى حدوث الفصال العظمي الثانوي.

  المظاهر السريرية

• الألم: يجب تحديد شدة الألم والعجز المرافق والإعاقة handicap التي تنجم عن ذلك. يبدأ الألم على نحو مخاتل، وتتفاوت شدته مع مرور الوقت، ويشتد حين الحركة والنشاط، ويخف حين الراحة. وقد يؤدي الألم المزمن إلى اضطراب النوم وانخفاض المزاج.
• يصاب مفصل واحد أو عدد قليل من الناس مع يبوسة صباحية خفيفة، وتشتد الأعراض في أثناء النهار.
• تحدد الحركة كالمشي وارتداء الملابس والنهوض من الأرائك.
• قد يساهم الفصال الشديد في عدم الاستقرار (عدم ثبات الوضعة) في أثناء الوقوف، ومنه التعرض للسقطات.

  الفحص السريري

• يلاحظ وجود مشية عرجاء مؤلمة غير متوازنة.
• وجود عقد هبردان Heberden`s node (وهي تورمات عظمية غير مؤلمة في نهاية الأصابع) ترافق الاستعداد الوراثي للإصابة بالفصال العظمي في مفصل الركبة.
• التشوهات، وتشمل:

• ضمور العضلات.
• فحج الركبتين (الركبتان متباعدتان والقدمان متقاربتان). أو روح الركبتين (الركبتان متقاربتان والقدمان متباعدتان). أو تشوه بوضعية العطف.
• قصر الورك / العطف (يفحص المريض المستلقي على أريكة بعطف الورك السليم ورؤية ارتفاع الورك المصاب عن مستوى الأريكة – اختبار توماس).

• تحدد مجال حركة المفاصل المصابة.
• تُجس فرقعة عظمية.
• قد يُلفى انصباب في المفصل.

  الاستقصاءات

  يشخص الفصال العظمي سريرياً، وقد يثبت بالتصوير بالأشعة. ومن المهم أن يُتذكَّر أن هناك تناسباً ضعيفاً بين ملامح المرض السريرية والملامح الشعاعية. تشمل الملامح الشعاعية انقراص المسافة المفصلية وتصلب العظم تحت الغضروف ووجود النابتات والكيسات العظمية وتشوه المفصل. التحاليل الدموية ضمن الحدود الطبيعية على الرغم من وجود حرارة موضعية بجس المفصل.

  الفصال العظمي، المعالجة:

  الفصال العظمي هو أكثر الأمراض المزمنة والمؤلمة شيوعاً.

• يجب البدء بالعلاجات غير الدوائية دوماً.

  المعالجة غير الدوائية

• التمارين البدنية: يشجع المريض على إجراء التمارين التي تساعد على شدّ العضلات وتقويتها على الرغم من الألم الذي قد تحدثه، كما أن السباحة واليوغا yoga مفيدة في هذا المجال.
• الكمادات الحارة: مع الحذر من إحداث الحروق.
• إنقاص الوزن: هو أمر تحقيقه صعب؛ ولكنه يفيد في الأمراض الأخرى المرافقة.
• استعمال أحذية لينة مريحة من دون كعب.
• يساعد استخدام مساعدات المشي (مثل العصا stick) في اليد المقابلة للمفصل المصاب على تقليل ألم المفصل المصاب، ويحسّن وظيفته.
• التثقيف والدعم: قد يحسِّن الألم ووظيفة المفصل.
• قد يفيد المعالجون اليدويون chiropractor ومعالجو العظام osteopaths بعض المرضى؛ لكن تكاليف العلاج مرتفعة.

  المعالجة الدوائية

• يُبدأ بإعطاء الباراسيتامول لتخفيف الألم. ولا يجوز إعطاء أدوية أخرى أكثر فاعلية منه إلا بعد تجربة إعطاء الحد الأقصى منه؛ وهو ١ غرام أربع مرات يومياً.

• الخطوة التالية هي إضافة جرعة من الأفيونيات منخفضة القوة Low potency إلى الباراسيتامول (يبدأ عادة بإعطاء ٨ ملغ كودئين مشركاً مع ٥٠٠ ملغ باراسيتامول)، ويجب الحذر في هذه الحالة من حدوث الإمساك والتهدئة sedation.
• إذا لم تستطع مسكنات الألم سابقة الذكر إزالة الأعراض يلجأ إلى إعطاء مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية- ولا سيما في الهجمات الحادة- وعلى فترات قصيرة. إذا تجاوزت مدة استعمال NSAID أسبوعين أو كان المريض يشكو عسر الهضم أو التقرحات الهضمية؛ يجب إعطاء لانزوبرازول Lansoprazole ١٥ ملغ مرّة واحدة يومياً للوقاية من التأثيرات الجانبية لهذه الأدوية.

  إن لمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية التي تثبط انتقائياً إنزيم حلقة الأكسجيناز من النوع الثاني (COX2) (مثل celecoxib ) خصائص ضد الالتهابات تساوي في المقدرة الأنواع القديمة من مضادات الالتهابات اللاستيرويدية، وهي أقل سمية للجهاز المعدي - المعوي إلا أن لها تأثيرات غير مرغوبة في الجهاز القلبي الوعائي؛ مما دعا قلة استعمالها.

• يخفف حقن الستيروئيدات في المفصل (٢٠ ملغ من triamcinolone hexacetonide) الألم بسرعة؛ ولا سيما إذا كان المفصل حاراً وشديد الألم. بيد أن الأعراض قد تعاود بعد ٤-٦ أسابيع، وقد حُدد عدد الحقن المعطاة بأربع حقن لكل مفصل في السنة؛ تجنباً لظهور التأثيرات الجانبية. ويؤهب تراكم تأثيرات هذه الأدوية الجانبية لحدوث تخلخل العظام.
• قد يفيد تطبيق مضادات الالتهاب اللاستروئيدية موضعياً، وتأثيراتها الجانبية أقل مما في الأشكال التي تؤخذ عن طريق الفم.
• لمضادات التخريش counterirritant مثل مرهم capsaicin cream بعض التأثير المسكن، وهي آمنة.
• شاع استعمال الـ chondroitin وغلوكوزامين glucosamine التي تؤخذ عن طريق الفم ويمكن الحصول عليها من دون وصفة طبية. وقد يكون لهذه الأدوية تأثير مسكن خفيف بطيء الظهور، وقد يكون لها تأثير مبطئ لترقي الداء.

  العلاج الجراحي

  يشمل تنظير المفصل وغسله wash-out أو استبداله. تشمل الاستطبابات الألم والتشوه المفصلي وعدم ثبات المفصل إذا أخفقت المعالجات المحافظة. قد تكون نتائج تبديل المفصل ممتازة في اللائقين صحياً؛ لكن يندر أن تكون مفيدة في المسنين المهزولين.

  تخلخل العظام

  تخلخل العظم osteoporosis: هو مرض سببه انخفاض كتلة العظام؛ مما يزيد من هشاشتها ومن خطر حدوث الكسور. ينجم هذا المرض عن اضطراب في صياغة العظم وزيادة عملية الارتشاف resorptionعلى عملية البناء.

  تخلخل العظام مرض شائع يلقب بالمرض الصامت، ويرافقه معدل كسور عالية في المسنين (في المملكة المتحدة وجد أن ٣٠٪ من الإناث اللائي بلغن السبعين من العمر كنَّ أُصبن بكسر واحد على الأقل في الفقرات، و٣٢٪ من اللائي بلغن التسعين سبق أن أصبن بكسر في الورك).

• إذا شُخِّص تخلخل العظام في أحد الأشخاص يجب البدء بتطبيق التدابير الثانوية للوقاية. كما يجب التفكير دائماً بتخلخل العظام حين تدبير المرضى الذين خضعوا لمعالجة جراحية عظمية.

  المرضيات Pathology

• تتنامى الكتلة الذروية للعظام عند الإنسان في الطفولة واليفع، وتبلغ حدها الأعظم في العقد الثالث من العمر؛ ومن ثم تبدأ بالتناقص بمعدل ٠.٥ ٪ سنوياً. لذلك من المهم بناء كتلة عظمية عالية منذ الطفولة بتناول غذاء غني بالـﭬيتامين د والكلسيوم وممارسة التمارين الرياضية.
• يتسارع فقد العظم بعد سن اليأس (أكثر من ٥٪ سنوياً)، ومن أسبابه أيضاً التدخين وتناول الكحول وقلة الوزن وفرط نشاط الدرقية وفرط نشاط الدريقات والقصور الكلوي وعدم الحركة فترة طويلة ونقص الإندروجين في الرجال.
• تُعدّ بعض الأدوية كالستيروئيدات والفينوتيئين واستخدام الهيبارين والسايكلوسبورين استخداماً مديداً عوامل خطر لحدوث تخلخل العظام الثانوي.
• تقلل كتلة العظم العالية خطر حدوث تخلخل العظام في وقت لاحق. تشمل العوامل التي تحدد كتلة العظم الوراثة والتغذية (الأغذية الحاوية كمية مرتفعة من الكلسيوم والڤيتامين D؛ ولا سيما في فترة الطفولة) وتمارين رفع الأثقال.
• تُشاهد تبدلات في بنية العظم وفي كتلة العظم، ويساهم كلا الأمرين في حدوث هشاشة العظم.

  يلتبس تشخيص مرض تخلخل العظام بمرض تلين العظام (اضطراب تمعدن العظم) في المسنين؛ ولا سيما الذين لا يتعرضون لضوء الشمس.

  المظاهر السريرية

• يُعدّ مرض تخلخل العظام مرضاً صامتاً، ولا يتظاهر سريرياً إلا بعد حدوث الكسور؛
• ولا سيما بعد حدوث كسور متدنية الجهد low-energy (التي لا تتطلب قوة كبيرة لإحداثها), وتحدث هذه الكسور في الفقرات وعنق الفخذ والمعصم.
• يحدث تزوي الفقرة نتيجة الإجهاد المطبق على الجزء الأمامي من جسم الفقرة, وهو أمر يمكن كشفه.

• حدث على نحو عارض من دون تظاهرات سريرية في ثلث الحالات.
• بعد حدوث حدب الظهر وقصر طول المريض لنقص ارتفاع الفقرات؛ مما يؤدي إلى تبارز البطن وحدوث جزر معدي مريئي واضطراب في التوازن وما ينجم عنه من زيادة التعرض للسقطات والكسور التالية لذلك.
• أو بعد حدوث ألم حاد نتيجة الكسر.

  التشخيص

  التحاليل الدموية طبيعية في تخلخل العظام الأولي. وإذا وجد ارتفاع مستويات الكلسيوم والفوسفاتاز القلوية؛ يجب البحث عن سبب ثانوي مثل النقائل الورمية الخبيثة وداء باجت.

• قد تبين الدراسة الشعاعية وجود كسر، وتعطي فكرة عن كثافة العظام.
• يُعدّ قياس كثافة العظم بدراسة امتصاص الأشعة السينية ثنائي الطاق (DEXA) Dual-energy X-Ray Absorptiometry الطريقة الذهبية لتحديد كثافة العظم. ويعتمد قياسان عادةً (حرزان) score في الورك والفقرات. الحرز T T-score؛ وهو مقارنة كثافة العظم في المريض مع الكتلة الذروية للعظم في الشباب والحرز Z Z-score؛ وهو مقارنة كثافة العظم في المريض مع الكتلة الذروية المتوقعة في شخص له عمر المريض ووزنه وجنسه ذاتها.

  تُعدّ كثافة العظم ذات الحرز T T-score بين -١ و +١ كثافةً طبيعية وبين -١ و-٢.٥ نقصاً في الكثافة العظمية. أما الكثافة دون - ٢.٥ فتدل على وجود تخلخلٍ في العظام.

• قياس كثافة العظام المحيطية في العقب والكاحل يستخدم فيها أجهزة محمولة وسهلة الاستخدام؛ ولكن نتائج قياساتها أقل موثوقية.
• يجب التفكير بالأسباب الثانوية لتخلخل العظام، وعندها يجب معايرة:
• الهرمون الحاث للدرقية TSH في كل المرضى.
• ومعايرة التستوستيرون في الرجال.

  في النساء اللائي تجاوزن ٦٥ سنة يجب افتراض وجود تخلخل عظام:

• حين وجود كسر متدني الجهد في المعصم أو عنق الفخذ أو الفقرات.
• وكذلك حين وجود حدب مترقٍّ من دون وجود مظاهر ورم خبيث.

  الوقاية الأوليّة من مرض تخلخل العظام يجب النصح بالتقيّد بالعادات الصحية السليمة (تناول الأغذية المفيدة وإيقاف التدخين وممارسة التمارين البدنية وإنقاص معدل تناول الكحول وغيرها) من أجل بناء كتلة ذروية للعظام في الشباب لمنع نقص كتلة العظام أو تأخيرها (ليس للتقيد بهذه النصائح في المسنين التأثير ذاته؛ لأن الوقت يكون قد تأخر كثيراً). يجب البدء بإعطاء البيسفوسفونات (مثبط ارتشاف عظمي) علاجاً وقائياً للمعالجين بالستيروئيدات بجرعة أكبر من ٧.٥ ملغ يومياً ولمدة أكثر من شهر. يُعدّ العلاج الهرموني المعيض علاجاً غير فعال؛ لأن فقد العظام يعود ويستمر بعد أن يتوقف العلاج. كما أن التأثيرات المهمة الجانبية للعلاج الهرموني المعيض مثل الصمات الخثرية والأورام الخبيثة والحوادث الوعائية الحادة تدعو بقوة إلى الامتناع عن استعمالها.

  تخلخل العظام، التدبير:

• العلاج بالكلسيوم والڤيتامين د علاج رخيص ومتوفر وفعال؛ ولا سيما في المرضى المهزولين frail من نزلاء مؤسسات الرعاية (وربما كان السبب إصابتهم في الوقت نفسه بتلين العظام واعتلال العضلات)، ويجب استعماله مع الأدوية الأخرى باستمرار.
• العلاج بالبيسفوسفونات bisphosphonates علاج فعال يستعمل علاجاً أولياً في تخلخل العظام. تقترح مؤسسة NiCE استعماله في جميع النساء اللائي يزيد عمرهن على ٧٦ سنة بعد إصابتهن بكسور متدنية الجهد حتى من دون قياس كثافة العظام بالـDEXA.

• يتضمن نظام الاستعمال الأسبوعي إعطاء الريزيدرونات بجرعة ٣٥ ملغ أسبوعياً أو الأليندرونات Alendronate ٧٠ ملغ أسبوعياً؛ مع الاستمرار في أخذ الكلسيوم والڤيتامين D.
• أما الإيتيدرونات etidronate فينصح باستعماله يومياً مع الكلسيوم.
• يجب التحذير من أن العلاج بالبيسفوسفونات قد يتضاعف نادراً بالتقرح الهضمي؛ ولكن يجب الحذر حين استعماله في مريض مصاب بفرط حموضة أو جزر معدي مريئي. يجب تناول البيسفوسفونات على الريق قبل الفطور بنصف ساعة مع كأس ماء والبقاء بوضعية الجلوس أو الوقوف نصف ساعة بعد بلع الدواء. وفرط كلسيوم الدم مضاد استطباب لاستعمالها، وذلك لمنع الأذية الكلوية.
• لا يستجيب نحو ١٥٪ من المرضى للعلاج بالبيسفوسفونات، ويستمر عندهم فقد كتلة العظام (بحسب معطيات مشعرات الاستقلاب العظمي)، ويتكرر حدوث الكسور متدنية الجهد فيهم، ويجب حينئذٍ تغيير خطة العلاج.
• يمكن استعمال الأدوية الوريدية مديدة التأثير (حمض الزوليدرونيك Zoledronic acid) وبفعالية جيدة، وتدرس الآن نسبة الفائدة إلى كلفة العلاج.
• نخرة عظم الفك مضاعفة نادرة مهمة وجدية للعلاج بالبيسفوسفونات تتطلب إيقاف العلاج واستشارة طبيب جراحة الفكين.

• حين عدم تحمل البيسفوسفونات يوصى باستعمال السترونسيوم رينالات strontium ranelate خطاً علاجياً ثانياً مع ملاحظة التأثيرات الجانبية التي قد تكون إسهالاً وقياء وحدوث صمات خثرية.
• يوصى باستعمال مشابه هرمون الدريقات Teriparatide على الرغم من غلاء ثمنه حين فشل العلاج بالأدوية السابقة أو حين عدم تحمل التأثيرات الجانبية، ويعطى حقناً تحت الجلد، وتكون مدة العلاج ١٨ شهراً حداً أقصى.
• يمكن استعمال "معدلات مستقبلات الإستروجين" مثل الرالوكسيفين raloxifene (الذي له تأثيرات الإستروجين السلبية في الرحم) والكالسيتونين calcitonin (ولا سيما في كسور الفقرات؛ إذ إن له تأثيراً مسكناً للألم) على نحو أقل شيوعاً في علاج تخلخل العظام حين فشل البيسفوفسفونات أو عدم تحمله.
• يفيد تصنيع الفقرات vertebroplasty إسعافياً في الألم الشديد الناجم عن انهدام الفقرات؛ وذلك حين فشل العلاج المحافظ.

  كيفية تدبير الكسور بالطريقة المحافظة يندر أن تتطلب كسور الفقرات والمعصم والحوض والعضد تدخلاً جراحياً. يعالج كثير منها علاجاً محافظاً يؤدي إلى تجنب خطر المضاعفات الجراحية. الكسور الأخرى- التي تعالج عادة بالتثبيت جراحياً في الشباب- يمكن معالجتها علاجاً محافظاً في المسنين؛ كي تُتجنَّب المخاطر الجراحية. (مثال: يعالج كسر صفائح الظنبوب بالتثبيت بالجبس plaster of Paris (POP) أو بالجبائر splinting). يغلب أن يعالج المرضى المصابون بكسور غير جراحية من قبل أطباء الشيوخ بعد إحالتهم إلى عيادة الشيخوخة أو إلى قسم إعادة التأهيل. قد تؤدي الكسور البسيطة إلى خلل وظيفي مهم، مثل كسر كولز Colles fraction أو التثبيت بالجبس الذي يمنع المرضى المسنين من غسل مستلزماتهم أو ارتداء ملابسهم أو العناية بنظافتهم الشخصية، وقد يتعذر عليهم المشي. الأسس العامة للتدبير: يتضمن ذلك: تسكين الألم: يسمح تسكين الألم بتحريك المريض باكراً، وينقص خطر توقف الحركة (قرحات الضغط, ذات الرئة, الخثارات). ويتضمن ذلك: بعض المعالجات غير المألوفة مثل الحرارة وتنبيه الأعصاب عبر الجلد (transcutaneus electrical nerve stimvlution – TENS) والكالسيتونين calcitonin والبيسفوسفونات وتصنيع الفقرات في كسور الفقرات. وعند عدم وجود مضاد استطباب يمكن استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. التشجيع على التحريك المبكر والاعتماد على الذات في الحركة قدر الإمكان، ويكون ذلك على أفضل وجه في وحدات إعادة التأهيل. يعتقد الكثير من المرضى وأهلوهم فائدة الراحة مباشرة بعد الكسر، ومن الواجب توعيتهم بهذه النقطة. الاهتمام بمعرفة آلية السقطات والأذيات وهل هناك أخطار يمكن تجنبها: مثل الإفراط في تناول الأدوية المهدئة وخافضات الضغط الشرياني أو وجود مرض غير مشخص (مثل أخماج السبيل البولي). التعاون مع زملاء الجراحة العظمية لتحديد موعد رفع الجبس والبدء بالتمارين البدنية المناسبة وإعادة تقييم المريض؛ إذا لم تتحسن حالته من أجل أخذ قرار التدخل الجراحي حين الضرورة. يجب التفكير بإعطاء الهيبارين للوقاية من الخثار حين وجود عوامل خطورة للخثار أو كان المريض لا يستطيع الحركة. يجب دائماً إعطاء علاج فعال لتخلخل العظام. يجب وضع خطة تخريج المريض إلى المنزل مبكراً وبدء عملية التأهيل.

  الآلام العضلية الروماتيزمية العديدة

  ألم العضلات الروماتيزمية Polymyalgia rheumatica متلازمة التهابية شائعة تسبب ألماً متناظراً في العضلات الدانية ويبوسة بعد الراحة المديدة تصيب المسنين فقط (لا تشخص قبل سن ٥٠ سنة). تبدأ الإصابة على نحو سريع (خلال أيام) في الكتفين؛ ومن ثم يشعر المريض بآلام في الفخذين تسوء صباحاً، ويرافقها أحياناً تعب ووهن ونقص وزن واكتئاب وترفع حروري. وقد تؤدي الإصابة إلى عجز وظيفي سريع على الرغم من الموجودات السريرية القليلة بالفحص السريري.

  المرضيات

  مرضيات الآلام العضلية الروماتيزمية العديدة مشابهة لمرضيات التهاب الشرايين ذي الخلايا العملاقة (التهاب الشريان الصدغي)، ومن الشائع تشاركهما في الوقت نفسه. قد يتظاهر المرض بطيف واسع من الأعراض, ويظن أنّ الألم قد يكون ناجماً عن التهاب زليل المفصل والتهاب الأجربة Bursitis.

  التشخيص

• يصعب تشخيص الآلام العضلية الروماتيزمية على نحو موثوق به (لا يشخص المرض في كثير من المرضى)، ويتطلب التشخيص المؤكد توفر ما يلي:

  ١- العمر أكثر من ٥٠ سنة.

  ٢- ألم ثنائي الجانب مع يبوسة صباحية مديدة (تدوم ٣٠ دقيقة أو أكثر) استمرت على الأقل شهراً واحداً. يجب أن تشمل اليبوسة على الأقل منطقتين من المناطق الثلاث التالية: العنق أو الجذع، الكتف أو المناطق الدانية من الذراعين، الوركين أو القسم الداني من الفخذين.

  ٣- سرعة تثفل الكريات الحمر أكبر من ٤٠ ملم /سا١.

  يجب أن يؤخذ بالحسبان ما يلي:

• وجود الأعراض السابقة مع ارتفاع المشعرات المخبرية الدالة على الالتهاب (سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي) مع عدم وجود مرض آخر يستحق العلاج التجريبي.
• إصابة المريض بفقر الدم (عادة سوي الحجم وسوي الصباغ), مع اضطراب متوسط الشدة بوظائف الكبد (ولا سيما الفوسفاتاز القلوية) ووظائف الكليتين.
• الفحص السريري ضمن الحدود الطبيعية, المضض (الإيلام) العضلي غائب (رغم اسم المرض)، وينشأ الألم من التهاب زليل المفصل أو التهاب الأجربة, ونادراً ما يجس التهاب الزليل في المفاصل المحيطية (الركبة والمعصم).
• تخطيط العضلات (EMG) طبيعي، وكذلك مستويات إنزيمات العضل.
• خزعة الشريان الصدغي إيجابية في أقل من ٢٥٪ من المرضى, لذلك نادراً ما تجرى الخزعة.
• يجب نفي الأسباب الأخرى (أمراض النسيج الضام, الأورام, الأخماج المزمنة, الأمراض العصبية)؛ ولا سيما حين لا يستجيب المريض بسرعة للعلاج بالستيروئيدات.

  المعالجة

• تزول الأعراض عادة في يوم أو يومين من إعطاء البريدنيزولون (نادراً ما يُحتاج إلى جرعة تزيد على ١٥ ملغ يومياً).
• ويجب الاستمرار بالعلاج حتى تزول الأعراض وتعود مستويات سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي إلى مستوياتها الطبيعية, ثم يبدأ بإنقاص جرعة البريدنيزولون بسرعة (٢.٥ ملغ كل أسبوعين)، وعندما يوصل إلى جرعة أقل من ١٠ ملغ تخفض الجرعة ١ملغ شهرياً مع مراقبة نكس الأعراض والتحاليل الدموية.
• إذا نكست الأعراض مع ارتفاع المشعرات الالتهابية (سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي) يجب زيادة الجرعة حتى الوصول إلى الهجوع، ثم يبدأ بسحب الدواء ببطء شديد.
• يحتاج معظم المرضى إلى العلاج فترة طويلة (سنتان إلى ثلاث سنوات وسطياً)؛ ولكن يستطيع بعض المرضى إيقاف العلاج بالستيروئيدات بعد ٦-٨ أشهر.
• يجب دائماً إعطاء المرضى المعالجين بالستيروئيدات علاجاً واقياً للعظم (أليندرونات ٧٠ ملغ مرّة أسبوعياً مع الكلسيوم والڤيتامين د).
• يمكن استعمال الأزاتيوبرين azathioprine أو الميتوتركسات methotrexate حين البدء بسحب الستيروئيدات.
• يجب تثقيف المريض وإشراكُه في عملية مراقبة هجوع المرض ونكسه.

  المعضلة التشخيصية والاعتماد على الستيروئيدات هناك فئة من المرضى المسنين المصابين بالآلام العضلية الروماتيزمية المشخصة منذ سنوات والذين لا يشكون حالياً أي أعراض، وظهرت فيهم التأثيرات الجانبية للعلاج. قد يتحمل هؤلاء المرضى سحب الستيروئيدات أو تعاودهم الأعراض حين سحبها أو خفض جرعتها من دون أن تظهر لديهم الأعراض الوصفية للداء أو عودة المشعرات الالتهابية. وهناك العديد من الأمراض الأخرى (مثل الفصال العظمي) التي تستجيب للعلاج بالستيروئيدات. وقد يُحدث سحب الستيروئيدات فيها آلاماً معممة تدعى أحياناً «الروماتيزم الكاذب». ولتجنب اللبس بين هذه الحالات يجب إجراء ما يلي: تقييم شامل للحالة حين بدء الأعراض: وتسجيل المشاهدات في سجل المريض، على نحو يستطيع الآخرون إعادة تقييم التشخيص؛ إذا كانت الاستجابة للعلاج دون المستوى المطلوب. حين يكون التشخيص غير واضح، يجب التأكد من أن إعادة النظر في المعالجة التجريبية أجري في وقت مبكر لمعرفة تأثيرها، فإذا كانت الاستجابة غير مقنعة؛ يجب إيقاف الستيروئيدات. يجب الحذر من الاستمرار في إعطاء الستيروئيدات؛ لأن المريض شعر بأنه أفضل قليلاً.

  يجب إمعان النظر في التشخيص التفريقي بعناية. مناقشة التشخيص والعلاج مع المريض. الاتفاق مع المريض على خطة واضحة لمراجعة العلاج بالستيروئيدات. يشرح للمريض بأن سحب الستيروئيدات قد يحدث آلاماً عضلية, وأن الاختبارات الدموية قد تساعد على التمييز بينها وبين عودة تفعيل المرض.

  التهاب الشرايين بالخلايا العملاقة

  يُعدّ التهاب الشرايين بالخلايا العملاقة Giant cell arteritis أو التهاب الشريان الصدغي مرضاً شائعاً نسبياً (١٨ حالة لكل ١٠٠ ألف نسمة فوق سنّ ٥٠ سنة) يحدث فيه التهاب الأوعية المتوسطة والكبيرة، وتكون ذروة الإصابات بعمر ٧٠ سنة (لا يحدث في سنّ تحت ٥٠ سنة)، وهو أكثر شيوعاً في النساء والاسكندينافيين.

  الإمراض

• التهاب أوعية مزمن يصيب على نحو رئيس الفروع القحفية التي تنشأ من قوس الأبهر, وهي آلية مشابهة لما في الآلام العضلية الروماتيزمية العديدة مع اختلاف توزع الإصابة.
• قد تكون هناك آلية مناعية ذاتية لحدوث هذه الإصابة؛ ولكن لم يتبين حتى الآن وجود مستضدات وأضداد مميزة لها.

  المظاهر السريرية

• أعراض جهازية عامة: يصاب المريض بترفع حروري وتعب وقمه ونقص الوزن.
• أعراض عضلية: آلام متناظرة في العضلات الدانية ويبوسة مديدة مثل الآلام العضلية الروماتيزمية العديدة.
• علامات التهاب الشريان: مضض فوق الشرايين الصدغية لا يصل إلى شدة الصداع في إيلام فروة الرأس. لا يستطيع المريض في الحالات الوصفية لبس القبعة أو تمشيط الشعر, ويحدث نقص تروية أو احتشاء؛ إذا انسدت لمعة الشريان.

• يحدث الصداع في ٩٠ ٪ من المرضى نتيجة نقص التروية أو مضض شرايين الوجه أو الفروة .
• يشكو المريض عرجاً متقطعاً فكياً (بسبب انسداد الشريان الفكي).
• قد تحدث كمنة عابرة amaurosis fugax أو عمى تام ناجم عن انسداد الشرايين الهدبية التي تغذي العصب البصري. ويكشف الفحص السريري العيني وجود شحوب ووذمة في العصب البصري من دون أذية بالشبكية (التي تكون مميزة في انسداد الشريان الشبكي المركزي المرافق لأذية الشريان السباتي).
• السكتة بسبب إصابة الشريان السباتي.
• قد يصاب أي شريان كبير حتى الأبهر.

• يجب الشك في التهاب الشرايين بالخلايا العملاقة حين حدوث عمى جزئي يصيب كلتا العينين (يلاحظ أن العمى يكون عادة وحيد الجانب بالتصلب العصيدي).

  الاستقصاءات

• سرعة التثفل مرتفعة >١٠٠ملم/سا١.
• مستويات البروتين الارتكاسي عالية جداً، وتعود إلى الحد الطبيعي بعد العلاج أسرع من عودة سرعة التثفل.
• قد يُلفى فقر دم سوي الصباغ سوي الكريات وأذية كلوية.
• خزعة الشريان الصدغي عالية النوعية، وتُعدّ المعيار الذهبي. وبما أن التهاب الأوعية بقعي؛ فإن الخزعة ليست إيجابية دائماً مما يعني أن حساسيتها معتدلة. وتصبح الخزعة سلبية بعد العلاج بأسبوع إلى أسبوعين.

  المعالجة

• تُعدّ الكمنة العابرة الناجمة عن التهاب الشريان بالخلايا العملاقة حالة عينية إسعافية. يعطى المريض جرعة بين ٨٠-١٠٠ ملغ من البريدنيزولون الفموي أو متيل البريدنيزولون وريدياً.
• ويجب ألا يتأخر العلاج حتى ظهور نتيجة خزعة الشريان الصدغي.
• حين غياب الأعراض العينية تعالج الحالة بجرعة ٣٠-٤٠ ملغ من البريدنيزولون، وتخفض الجرعة على نحو بطيء جداً؛ أي تبقى الجرعات أعلى مما هي في الآلام العضلية الروماتيزمية العديدة.
• يمكن إيقاف العلاج بالبريدنيزولون في ثلث المرضى حتى نصفهم بعد سنتين من البدء به.
• ويجب مراقبة المرض بعد إيقاف العلاج؛ لأن النكس شائع.
• يجب إعطاء علاج وقائي من تخلخل العظام بالكلسيوم والڤيتامين د والبيسفوسفونات حين البدء بالعلاج بالستيروئيدات.
• تستعمل الميتوتركسات والأزاتيوبرين في بعض الأحيان من أجل تخفيض جرعة الستيروئيدات، إذا:

• كانت التأثيرات الجانبية للستيروئيدات شديدة.
• تطلب الأمر جرعات عالية من الستيروئيدات.
• كان تحسن الأعراض بطيئاً.
• تكرر النكس بعد وقف العلاج.

الشكل (١٧-١)
كيف تدبر معالجة التهاب الشريان الصدغي بالتستروئيدات؟:
التشخيص
بريدنيزولون ٨٠ ملغ مرة واحدة يومياً مع البيسفوسفونات الكلسيوم + فيتامين د مراقبة البيلة السكرية عند المرضى السكريين
إعادة تقييم أولية (بعد أسبوعين)
تحسن سريري - سريع عادة - إذا لم يحدث يعاد تقييم التشخيص ويعاد تحري الواسمات الالتهابية: سرعة التثفل/ البروتين الارتكاسي
إذا كانت الواسمات الالتهابية قريبة من الطبيعي يُخفض إلى ٧٠ ملغ يومياً، ويعاد النظر بعد أسبوعين. يُتابع خفض الستيروئيد بمقدار ١٠ ملغ كل أسبوعين حتى تعود الواسمة إلأى الحد الطبيعي	إذا استمرت الواسمات مرتفعة يتابع إعداء الستيروئيد ٨٠ ملغ، ويعاد النظر بعد أسبوعين
حين تصل الجرعة إلى ٢٠ ملغ، ينابع خفض الجرعة بمقدار ٢.٥ ملغ كل أسبوعين	إذا لم يحدث تحسن يعاد النظر في التشخيص
حين تصل الجرعة إلى ١٠ ملغ، يتابع خفض الجرعة بمقدار ١ملغ، كل أسبوعين.

حين حدوث نكس أو ارتفاع الواسمات الالتهابية يجب العودة خطوتين للوراء والانتظار أربعة أسابيع، ثم البدء بإنقاص الجرعة.

يجب الانتباه لحدوث ملازمة سحب الستيروئيدات التي قد تحدث من دون نكس وبقاء الواسمات الالتهابية طبيعية (سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي).

من المشعرات المهمة التي يجب مراقبتها فقر الدم واضطراب وظائف الكبد.

الشكل (١٧-١) (بروتوكول يبين خطة المعالجة بالستيروئيدات في التهاب الشريان الصدغي

الأعراض العضلية

الأعراض العضلية Muscle symptoms شائعة في المسنين، وقد تكون تظاهرة لعديد من الحالات المرضية. ويجب التمييز بين الحالات التالية:

• الضعف العضلي الذي قد ينجم عن:

• إصابة العصبون المحرك العلوي (مثل ورم دماغي, ونزف تحت الجافية، والآفات التنكسية الدماغية, وآفة في النخاع الشوكي مثل فتق النواة اللبية والانهدام الفقري).
• آفات خلايا القرن الأمامي (شلل الأطفال, آفات العصبون المحرك).
• إصابات الجذر العصبي المحرك (تضيق القناة الفقرية, ارتشاح ورمي).
• إصابات العصب المحرك المحيطي (التهاب الأعصاب المتعدد, أمراض الغدة الدرقية, السموم).
• آفات الوصل العصبي العضلي (الوهن العضلي الوبيل, خلل ناجم عن الأدوية؛ أو عن الأمراض الخبيثة).
• أمراض العضلات (التهاب الجلد والعضلات, والتهاب العضلات بالمشتملات inclusions, والأذيات الدوائية ولا سيما بالستيروئيدات والستاتينات, وأمراض الغدة الدرقية, وعوز الڤيتامين د، والاضطرابات الشاردية واضطرابات الـتوازن الحامضي القلوي).

• أمراض المفاصل مع ألم موضع ويبوسة مفصلية؛ مما يؤدي إلى الضعف العضلي بنقص الاستعمال (الفصال العظمي وغيره).
• الوهن asthenia: أي الشعور بالضعف ونقص النشاط واللامبالاة apathy الناجمة عن مرض جهازي (مرض خبيث, وأمراض القلب وأمراض الرئة المزمنة) وملازمة الفراش أو العوامل النفسية (القلق, الاكتئاب)، وكثيراً ما يتظاهر الوهن بالتعب الذي يدفعه إلى عدم المشاركة في المعالجة.

  القصة المرضية والفحص السريري

• يجب أخذ قصة مرضية كاملة تشمل الأمراض المشاركة والقصة الدوائية.
• يجب السؤال عن الألم العضلي (الألم نادر في اعتلال العضلات، ويجب الأخذ في الحسبان الإجهاد العضلي وألم الليف العضلي fibromyalgia), والسؤال عن المَعَص العضلي cramps.
• يجب التفتيش عن الضمور العضلي والحركات غير الطبيعية (يشير الضمور الموضع إلى أذية عضلية موضعة أو أذية العصب المحرك للعضلة). ويدل وجود التقلصات الحزمية fasciculation على أذية العصب المحرك. ويجب تحديد الضعف العضلي معمم هو (عادة نتيجة الدنف أو الوهن العضلي الوخيم) أو يتناول حركات عضلية محددة.
• كما يجب تحديد درجة القوة العضلية وفق الجدول (١٧-١).
• يشير عدم القدرة على إثبات الضعف العضلي على الرغم من شعور المريض بالضعف إلى الإصابة بالوهن.
• يجب إجهاد المريض بحثاً عن سرعة التعب (حين الشك في الوهن العضلي الوخيم).
• يجب التفتيش عن وجود مرض عصبي مركزي وإجراء فحص عصبي كامل (يوجه اشتداد المنعكسات الوترية مع إيجابية علامة بابنسكي نحو إصابة عصبية مركزية في حين يشير غياب المنعكسات الوترية إلى إصابة عصبية محيطية).
• يجب إجراء فحص مفصلي شامل مع الاستفسار عن وجود الألم واليبوسة وتحديد وجود داء تنكسي.
• يجب التفتيش عن وجود مرض جهازي (آفة درقية, خباثة).
• يجب تقييم مزاج المريض.

  الاستقصاءات

• تشمل الفحوص الدموية: معايرة البوتاسيوم والكلسيوم والمغنيزيوم, واليورية الدموية والكرياتينين, وسكر الدم والإنزيمات ناقلات الأمين (SGPT وSGOT) ورحلان البروتينات الكهربائي وسرعة التثفل والـبروتين الارتكاسي. يرتفع مستوى إنزيم الكرياتينين كيناز (CK) بعد التمارين المجهدة والحقن العضلي أو في سياق الأذية العضلية.
• قد تكشف الصور الشعاعية البسيطة وجود مرض مفصلي.
• يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية في دراسة العضلات والمفاصل.
• يفيد التصوير المقطعي المحوسب والمرنان MRI في كشف الإصابات العصبية المركزية وآفات النخاع الشوكي وتحديد درجة الضمور العضلي.
• تؤكد الدراسة الكهربائية (تخطيط العضلات الكهربائي وتخطيط الأعصاب) التشخيص في بعض الحالات (مثل التهاب الأعصاب المديد النازع للنخاعين)، وهي مفيدة لتحديد الأذية العصبية واضطرابات النقل العصبي أو وجود مرض عضلي خاصة.
• تفيد الخزعة العضلية أحياناً في تشخيص سبب الآفة العضلية.

  كيف تقدر درجة القوة العضلية؟ يتيح تقدير درجة القوة العضلية مقارنة تطور الضعف العضلي في الفحوص المتعاقبة. ويتضمن الفحص تقدير فاعلية العضلة المنعزلة وفاعليتها ضد الجاذبية gravity وضد المقاومة. كما في الجدول التالي: الجدول (١٧-١) درجة القوة ٠- لا تقلص عضلياً. ١- يكون هناك تَوماض flicker عضلي أو تقلص عابر. ٢- يمكن تحريك الطرف أو المفصل بغياب الجاذبية الأرضية. ٣- يمكن تحريك الطرف أو المفصل ضد الجاذبية الأرضية ولكن من دون أي مقاومة للحركة. ٤- القوة العضلية ناقصة؛ ولكن تحريك الطرف أو المفصل ممكن على الرغم من مقاومة الحركة. ٥- تكون القوة العضلية طبيعية ضد المقاومة.

  داء باجت

  داء باجت Paget diseaseمرض عظمي شائع في المسنين (تصل نسبة الحدوث حتى ١٠٪ مع رجحان إصابة الرجال), وهو مرض صامت لا يتظاهر سريرياً إلا في ٥٪ من الحالات.

  يعتقد أن سبب حدوث داء باجت هو إصابة الخلايا الكاسرة للعظم osteoclasts بخمج ڤيروسي بطيء السير؛ مما يؤدي إلى حدوث إعادة صياغة العظم صياغة غير طبيعية. يصيب داء باجت عظام الحوض والفخذو العمود الفقري والجمجمة والظنبوب ويؤدي إلى زيادة عرض العظام وحدوث الألم والكسور المرضية, ويؤهب كذلك للإصابة بالساركومة العظمية.

  التظاهرات السريرية

• داء باجت مرض صامت مع ارتفاع مستويات الفوسفاتاز القلوية في الدم.
• يمكن كشفه عرضاً في الحوض أو الجمجمة في أثناء إجراء الدراسة الشعاعية.
• يمكن كشف المرض على نحو أقل شيوعاً:

• حين الإصابة بكسر مرضي (الحوض والورك).
• أو حين الشعور بألم عظمي مستمر في الساقين؛ ولا سيما ليلاً. ويكون العظم المصاب مؤلماً أو مشوهاً وقد يؤدي إلى أذية مفصلية متسارعة بالورك أو الركبتين أو العمود الفقري. وتؤدي الإصابة بالكسر أو الساركومة العظمية إلى زيادة الألم على نحو مفاجئ.
• التشوهات العظمية: يكون تقوس الساقين أو الطرفين العلويين غير متناظر. وقد تأخذ الجمجمة شكلاً مميزاً bossed shape بسبب زيادة النمو العظمي في الجبهة.
• تحدث الإصابة بالصمم لانضغاط العصب الثامن بتوسع عظام الجمجمة، وقد تكون الإصابة شديدة.
• قد تحدث انضغاطات عصبية عديدة في النخاع الشوكي (شلل النصف السفلي) أو العصب البصري (الإصابة بالعمى) أو انضغاط جذع الدماغ (استسقاء دماغ, عسر بلع).

  الاستقصاءات

• الفوسفاتاز القلوية مرتفعة دائماً.

• وتكون مكونتها العظمية bone isoenzyme أكثر نوعية ومفيدة؛ ولا سيما حين يكون هناك اضطراب في وظائف الكبد. ويندر أن يكون مستوى الفوسفاتاز القلوية الكلي طبيعياً، ويحدث حين تكون الإصابة موضعة في عظم واحد.
• يندر أن تشاهد زيادة كلسيوم الدم، وذلك حين يصبح المريض فاقداً للحركة؛ والمرض فعالاً بشدة.

• أما حين يكون هناك ارتفاع في الفوسفاتاز القلوية والكلسيوم؛ فيجب التفتيش عن تشخيص آخر (كارسينوما, فرط نشاط الدريقات).
• تكون مشعرات الاستقلاب العظمي (التقلب) turnover مثل الهيدروكسي برولين مرتفعة في البول.
• تبدي الدراسة الشعاعية وجود بؤر من الانحلال lysis والتصلب العظمي, واضطراب البنية العظمية وزيادة عرض العظام المصابة (مظهر تشخيصي مميز).
• كما تبدي الدراسة بالنظائر المشعة وجود بؤر من زيادة التثبيت (بؤر حارة).

  التدبير

  لا يحتاج داء باجت أي علاج؛ لأنه غير عرضي في معظم الحالات.

• يحتاج المريض أحياناً إلى إعطاء مضادات الألم وتبديل المفصل.
• تشفى الكسور شفاء سيئاً عادة، وتحتاج غالباً إلى تثبيت داخلي لإصلاح التشوهات العظمية.

  العلاج بالبيسفوسفونات (خاصة التسريب الوريدي) مفيد، وتتضمن فوائده:

• تخفيف الألم.
• إنقاص التوعية الدموية؛ ولا سيما قبل إجراء الجراحة الانتخابية.
• تحسين شفاء الكسور.
• علاج المتلازمات الناجمة عن انضغاط الأعصاب.
• إنقاص الكلسيوم حين وجود فرط كلسيوم المصل.

• يستعمل الكالسيتونين نادراً في العلاج حالياً.
• تراقب فائدة العلاج بمعايرة الفوسفاتاز القلوية ومشعرات الاستقلاب العظمي, يمكن استخدام ومضان العظام لمراقبة فعالية المعالجة.

  النقرس

  ينجم النقرس goutعن ترسب بلورات حمض البول في المفاصل والأنسجة المحيطة بها, ويؤدي ذلك إلى ارتكاس التهابي شديد. ولا تتوافق مستويات حمض البول في المصل مع مظاهر المرض عادة.

  تزداد نسبة حدوث النقرس مع التقدم بالعمر نتيجة:

• ضعف قدرة الكلية على طرح حمض البول.
• وزيادة استعمال الأدوية التي تزيد من حمض البول في المصل مثل التيازيدات والأسبرين وسامات الخلايا.
• كما يؤهب الخمج والجراحة لحدوث هجمة التهاب المفاصل النقرسي.

  التظاهرات

• يُعدّ التهاب المفاصل الوحيد الحاد في اليدين والقدمين من أكثر المظاهر شيوعاً, ويمكن أن يصيب النقرس المفاصل الكبيرة مثل مفصل الركبة والكتف. يكون المفصل المصاب مؤلماً بشدة متورّماً وأحمر اللون مع ارتفاع الحرارة الموضعية فوق المفصل المصاب. ويبدو المريض متألماً متعباً، وقد يصاب بترفع حروري أحياناً.
• يُعدّ التهاب المفاصل النقرسي المزمن مرضاً مخرباً ومشوّهاً للمفاصل، ويتطور نتيجة عدم علاج هجمات النقرس الحاد, ويتظاهر بتوضع التوفات tophi في الأذنين والأصابع، وهي غير مؤلمة عادةً.
• ومن تظاهرات النقرس أيضاً التهاب الجراب المرفقي (جراب الزُّج) olecranon bursitis.
• حصيات حمض البول في الكلية.

  الاستقصاءات

• يرتفع مستوى حمض البول في المصل في أثناء الهجمة الحادة, وقد يكون سوياً.
• ترتفع المشعرات الالتهابية مثل سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي بشدة في أثناء الهجمة الحادة, كذلك يزداد عدد الكريات البيض.
• يرى السائل المفصلي بالعين المجردة عكراً أو قيحياً، ويشاهد فيه بالفحص المجهري ازدياد عدد الكريات البيض وبلورات حمض البول. وباستعمال الضوء المستقطب تظهر بلورات حمض البول إبرية الشكل حرة في السائل أو داخل العدلات وهي سلبية الانكسار المزدوج.
• تكون الصورة الشعاعية للمفصل طبيعية في أثناء التهاب المفصل النقرسي الحاد؛ ولكن حين إزمان الإصابة تشاهد ائتكالات مفصلية مميزة.

• يجب نفي التهاب المفصل الخمجي دائماً حين التفكير بالنقرس. وعند الشك يجب أحياناً استعمال الصادات الوريدية حتى ظهور نتيجة زرع السائل المفصلي.

  المعالجة

• يعالج التهاب المفاصل النقرسي الحاد بإعطاء الباراسيتامول مع مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (يجب دائماً حماية المعدة).

• يمكن استعمال الستيروئيدات موضعياً بعد نفي الخمج، وهي فعالة غالباً (متيل بريدنيزولون ٤٠ملغ حقناً داخل المفصل).
• إذا كان هناك مضاد استطباب لـ NSAD (مثل آفة كلوية)؛ يمكن استعمال الستيروئيدات فمويّاً بجرعة ٤٠ ملغ يومياً مدة سبعة أيام أو استعمال الكولشيسن بجرعة ٠.٥ ملغ كل ٦-٨ ساعات حتى ضبط الألم أو ظهور التأثيرات الجانبية (الإسهال أو القياء). ويُعدّ الكولشيسن دواءً فعالاً، ويجب شرح كيفية استعماله للمريض شرحاً جيداً.

• يعالج التهاب المفاصل النقرسي المزمن مع التوفات أو من دونها باستعمال الألوبورينول allopurinol أو باستعمال طارحات حمض البول (بيد أن استعمالها غير مستطب حين وجود تحصٍّ كلوي).

  الوقاية

  لا يستطب العلاج الوقائي حين الإصابة بهجمة أو بهجمتين من الالتهاب الحاد.

• حين تكرر الإصابة بهجمات التهاب المفاصل النقرسي يجب العلاج الدوائي حتى تصل مستويات حمض البول بالمصل إلى مستوى دون ٦ ملغ /١٠٠مل، وذلك باستعمال الألوبورينول أو طارحات حمض البول مع الإشارة إلى أن الخفض المفاجئ لحمض البول من دون الحماية بالكولشيسن أو مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية قد يسبب التهاب مفاصل نقرسيّاً حاداً.
• يجب استبدال الأدوية (تيازيدات, أسبرين)
• ينصح المريض بتغيير نمط الحياة: إنقاص تناول الكحول وإنقاص تناول اللحوم (الأغذية الغنية بالبورين) وكذلك إنقاص الوزن.
• إن استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أو الكولشيسن باكراً قد يمنع حدوث هجمة النقرس الشديدة.

  النقرس الكاذب

  المظاهر

  ينجم النقرس الكاذب Pseudogout عن التهاب زليل المفاصل الحاد بشكل مشابه للنقرس إلا أنه يختلف عنه:

• بترسب بلورات بيروفوسفات الكلسيوم calcium pyrophosphate إيجابية الانكسار المزدوج في المفاصل.
• من الشائع إصابة المفاصل الكبيرة (الركبتان, الوركان, الكتفان, وكذلك يصاب المعصمان والمرفقان).
• لا يُصحب النقرس الكاذب بالتوفات ولا بالتهاب الأجربة، وكذلك لا تتشكل حصيات بولية.
• تبدي الصورة الشعاعية وجود كلاس غضروفي chondrocalcinosis في المفاصل المصابة.
• لا يستجيب النقرس الكاذب للعلاج بالألوبورينول ولا بطارحات حمض البول. لذلك يجب التفكير بالنقرس الكاذب في كل حالة تتكرر فيها الهجمات على الرغم من العلاج بالألوبورينول؛ وكذلك عند وجود ترفع حروري موضع في مفصل رسغ ملتهب.
• يشكو المريض ألماً شديداً في المفصل المصاب مع تورم واحمرار (مشابه للنقرس). وقد يشكو تعباً ووهناً مع ترفع حروري وارتفاع المشعرات الالتهابية ارتفاعاً شديداً.

  التدبير

  يجب تأكيد التشخيص، وذلك ببزل السائل المفصلي وفحصه مباشرة وتحري البلورات وزرع السائل المفصلي لنفي النقرس والتهاب المفصل الخمجي.

  يشمل علاج النقرس الكاذب:

• حقن الستيروئيدات داخل المفصل.
• إعطاء مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية عن طريق الفم.
• ويمكن استعمال الستيروئيدات عن طريق الفم.
• وكذلك يستعمل الكولشيسن بفعالية.

  لا يُعطى المريض بالنقرس الكاذب علاجاً وقائياً في معظم الحالات.

  التقفعات

  تُعدّ التقفعات contractures من أهم أسباب العجز الوظيفي في المرضى، وتصيب نحو ثلث نزلاء مراكز رعاية المسنين. تنجم التقفعات عن أذية النسيج الضام؛ مما يؤدي إلى تشوهات مفصلية؛ ولا سيما في المريض الفاقد للحركة (اضطرابات الوعي, أو اضطراب النقل العصبي, أو إصابة نسجية موضعة)؛ إذ تؤدي الإصابة إلى تراجع مرونة العضلات والأربطة والأوتار وقصر طولها، وتصبح المفاصل لذلك بوضعية العطف.

• من الشائع حدوث التقفعات بعد الإصابة بشلل الأطفال والشلل الدماغي والجذام، وتُعدّ السكتة الدماغية والخرف والأمراض الهيكلية العضلية والكسور من الأسباب المهمة في المسنين.

  أسس المشكلة

• الألم الذي يحدث في أثناء حركة المفاصل، وقد يحدث في أثناء الراحة.
• تعوق صعوبة تحريك المفاصل وإيلامها العناية بصحة المريض ونظافته.
• يؤدي إهمال تحريك المريض في ارتفاع نسبة حدوث قرحات الاضطجاع مع مرور الزمن.
• يؤدي فقد الحركة والعجز الوظيفي إلى اتخاذ المريض وضعية غير طبيعية, وتكون مفاصله في وضعية العطف عادة وثابتة على نحو تفقده القدرة على الجلوس على الكرسي.

  الوقاية

• يجب الإسراع بتمطيط العضلات وإجراء تمارين منفعلة للمفاصل حين يكون فقد الحركة قصير الأمد (بعد الكسور).
• يجب على فريق الرعاية الصحية أن يدرك أهمية الحفاظ على الحركة وتحريك المريض باكراً (الجلوس خارج السرير ولو فترات قصيرة) ومحاولة إجلاس المريض بوضعيات صحية سليمة.
• نادراً ما تنجح الإجراءات العلاجية الوقائية في منع التقفعات حين تكون فترة الثبات وعدم التحريك طويلة (مثل الخزل الشقي التالي للسكتة)، ويمكن أن تساعد الجبائر على المحافظة على وضعية سليمة في المريض.

  العلاج

• قد يساعد حقن ذيفان المطثيات النقانقية (السّجُقِيَّة) botulinum toxin حقناً دورياً حين يكون التشنج العضلي هو المشكلة الأساسية. ولا تأثيرات جانبية حقيقية للحقن عادة، ولكن يكوِّن بعض المرضى أضداداً للذيفان حين تكرار الحقن؛ مما يجعل العلاج أقل فائدة, علماً أن المستحضرات الجديدة تكون أقل تمنيعاً.
• هناك نقطة مهمة فيما يختص باستعمال المرخيات العضلية؛ ولا سيما حين يُشعر بالألم حين القيام بالعلاج الفيزيائي (تمطيط العضلات). إذ يمكن استعمال الأدوية مثل الباكلوفن Baclofen والدانترولين Dantrolene والتيزانيدين والديازيبام مع ملاحظة أنها قد يرافقها شعور المريض بالنعاس drowsiness حين الوصول للتأثير العلاجي.
• يمكن تحرير الأوتار جراحياً في الحالات الشديدة.
• يفيد العلاج الفيزيائي في معاكسة التغيرات التي حدثت؛ ولا سيما في المراحل المبكرة وحين لا تكون الإصابة شديدة.
• يحتاج العلاج إلى استعمال جبائر جبسية متتالية للحفاظ على وضعة المريض فترة طويلة، وتستعمل في الواقع للمرضى الشباب فقط.

  داء الفقرات الرقبية واعتلال النخاع

  Cervical spondylosis and myelopathy

  تؤدي إصابة الفقرات الرقبية بالتنكس إلى اضطراب عصبي يتظاهر إما بإصابة تضغط الجذور radiculopathy العصبية الخارجة من الثقب الشوكية وإما باعتلال النخاع (انضغاط النخاع الشوكي). وتؤدي هذه الإصابات إلى ألم وضعف وخدر. تتطور الإصابة تدريجياً، وقد تحدث فجاءة (بعد الرض)، وتصيب عادة الأشخاص بعد سنّ الخمسين. أما الإصابات المتوسطة الشدة فشائعة في المسنين.

  القصة المرضية

• يُعدّ الألم الرقبي وتحدد الحركة مشعرين لا نوعيين ولا حساسين للأذية العصبية, وقد ينتشر الألم للكتف والصدر أو الساعد بحسب التوزع الجذري.
• تتأذى الحركات الدقيقة لليدين والساعدين (فك الأزرار)، وقد يظهر ضعف عضلي، ويشكو المريض نملاً أو خدراً (مذل) paraesthesia.
• يتأخر ظهور الأعراض في الطرفين السفليين نتيجة إصابة العصبون المحرك العلوي، وتتظاهر بضعف عضلي تشنجي مع مشية واسعة wide based أو مترنحة تترافق والسقطات.
• لا تشاهد اضطرابات التبول؛ ولكنها قد تحدث في المراحل المتأخرة.
• نادراً ما تحدث أعراض إقفار في منطقة توزع الشريان القاعدي الفقري.

  العلامات

• تسيطر علامات إصابة العصبون المحرك السفلي في الطرفين العلويين، ويرافقها ضعف وضمور عضلي وفقد منعكسات موضع. تتميز إصابة الفقرة الرقبية الخامسة/ السادسة بغياب نفضة العضلة الباسطة Supinator Jerk في حين تشتد نفضة الأصابع حين قرع الرسغ (الفقرة الرقبية السابعة).
• تشتد المنعكسات في الطرفين السفليين، ويرافقها زيادة التوتر tone والرمع clonus والمنعكس الأخمصي بالانبساط. ويحدث أحياناً في المصاب خزل تشنجي ومستوى حسي.

  التشخيص التفريقي

• يتضمن التشخيص الأمراض التالية:
• تجوف النخاع.
• أمراض العصبون المحرك.
• اعتلال الأعصاب المحيطية (لا تُلفى علامات إصابة العصبون المحرك العلوي).
• اعتلال الأعصاب بعوز الڤيتامين ب ١٢.
• أسباب المشية التشنجية الأخرى.

  الاستقصاءات

• تشاهد في المسنين على الصورة الشعاعية البسيطة تبدلات تنكسية بشكل لا يتفق أحياناً مع الأعراض التي يشكوها المريض إلا أن الصور الشعاعية البسيطة مهمة لنفي الأمراض الأخرى وكشف عدم ثبات العمود الرقبي.
• يُعدّ التصوير بالمرنان الوسيلة التشخيصية المفضلة، ويعطي فكرة عن العظام والأنسجة الرخوة، ويكشف انضغاط النخاع على نحو جيد.
• ويُعدّ التصوير المقطعي المحوسب أيضاً وسيلة تشخيصية مفيدة.
• دراسات النقل العصبي قد تؤكد الانطباع السريري وتنفي الإصابات الأخرى.

  التدبير

  لا يمنع استعمال طوق العنق تطور الآفة؛ ولكنه يساعد أحياناً على إنقاص الشعور بالألم الجذري، ويقي من تطور الإصابة السريع بعد الرض. العلاج الجراحي هو العلاج الوحيد المؤكد بخزع الصفائح laminectomy وتثبيت الفقرات.

• تستطب الجراحة حين استمرار تطور الأذيات العصبية (يستطب استعمال الستيروئيدات لحين توفر الجراحة):
• في الألم الشديد الذي لا يستجيب للعلاجات التقليدية.
• حين وجود علامات اعتلال نخاع أكثر من اعتلال جذور عصبية.
• تنقص الجراحة من حس الألم، ونادراً ما تعود الوظيفة التي فقدت؛ ولكنها تمنع ازدياد الأذيات مستقبلاً.

  التهاب العظم والنقي

  التهاب العظم والنقي osteomyelitis خمج أكثر حدوثاً في طرفي العمر (في الأطفال والمسنين). وتعود أهميته في المسنين إلى أنه كثيراً ما يحدث مضاعفةً لبعض الأمراض الشائعة لديهم؛ وإلى أن أعراضه كثيراً ما تكون غير نوعية وقليلة الإيلام؛ مما يعوق وضع التشخيص الصحيح.

  التهاب العظم والنقي في الفقرات

• أكثر شيوعاً في المسنين.
• يصيب عادة الفقرات الصدرية والقطنية.
• يشكو المرضى ألماً ظهريّاً متوسط الشدة وتعباً ووهناً مع إيلام موضع غالباً. يجب على الفاحص دائماً حين إجراء الفحص السريري لمريض مصاب بحمى مجهولة السبب جس الفقرات وقرعها لكشف وجود ألم عظمي موضع.
• يصيب التهاب العظم والنقي الفقرات الصدرية ١٠-١١ إصابة أكثر شيوعاً، وقد يؤدي إلى:

• تشكل خراج حول الفقرات مع خطر انضغاط النخاع الشوكي.
• حدوث انهدام جسم الفقرات وتشكل حدب ظهري.

• يحدث التهاب القرص الفقري discitis حين يتناول الخمج الأقراص بين الفقرية, وتكون الصورة السريرية أقل شدة نسبياً، وتبقى الصورة الشعاعية طبيعية في المراحل الأولى للخمج (يحدث التهاب القرص الفقري بعد الجراحة أو حقن منطقة القرص).
• يصل الخمج إلى الفقرات عن طريق الدم في أكثر الحالات؛ ولا سيما بعد الأخماج البولية والقثطرة وإدخال قنية أو أي أدوات أخرى.
• وتُعدّ المكورات العنقودية المذهبة من أكثر الجراثيم شيوعاً، وتليها على نحو أقل العصيات سلبية الغرام ونادراً المتفطرات السلية.

  التهاب العظم والنقي في بقية العظام

• التهاب العظم والنقي في بقية العظام أكثر شيوعاً في الأطفال.
• كما يشاهد في المسنين في بعض الأحوال مضاعفةً بعد الجراحة التقويمية
• أو نتيجة وجود تقرحات (قرحات وريدية أو قرحات الضغط).

• يجب التفكير بذات العظم والنقي في كل حالة لا تشفى فيها القرحات؛ إذ قد تحدث في ٢٥٪ من الحالات؛ ولا سيما:

• في المرضى المؤهبين مثل المرضى المصابين بالداء السكري مع مرض وعائي واعتلال الأعصاب؛ إذ تزداد نسبة إصابة العظام الصغيرة للقدمين.
• المكورات العنقودية المذهبة والعنقودية البشروية (ولا سيما بوجود مفصل صناعي), والعصيات سلبيات الغرام واللاهوائيات anaerobes هي أكثر الجراثيم إحداثاً للإصابة.

  المظاهر السريرية

• يشكو المريض الألم الذي قد يغيب في المصابين بقرحات الضغط أو اعتلال الأعصاب في القدم المصابة بذات العظم والنقي (الداء السكري).
• من الشائع الشعور بالدعث.
• قد تغيب الحمى.

  الاستقصاءات

• يجب إجراء زرع الدم في كل المرضى, إذ يكون إيجابياً في ٥٠٪ من الحالات.
• ترتفع المشعرات الالتهابية (سرعة التثفل والبروتين الارتكاسي), وتعداد الكريات البيض متفاوت.
• تظهر الإصابة شعاعياً بعد ١٠ أيام من بدء الأعراض السريرية. في البدء تكون الصورة الشعاعية طبيعية أو تبدي وجود تورم في الأنسجة الرخوة، ثم تظهر التغيرات المميزة بشكل ارتكاس سمحاقي أو أوشظة sequestra (بؤر من النخر العظمي) وخراجات عظمية وتصلب العظم المجاور.
• تبدي الدراسة بالنظائر المشعة وجود بؤر حارة تتفق مع ذات العظم والنقي؛ ولكن لا يمكن تمييزها من الكسور والتهاب المفاصل والالتهاب غير الخمجي والانتقالات الورمية. يُعدّ المرنان الوسيلة التشخيصية الأكثر حساسية ونوعية، وقد يظهر الإصابة مبكّراً.
• يجب إجراء خزعة العظم أو رشافة بالإبرة الرفيعة FNA. وزرعها لتوجيه العلاج بالصادات الحيوية؛ ولا سيما أن الزروع الجرثومية التي تؤخذ من القرحات قد تكون مضللة.

  العلاج

• يجب إعطاء السوائل وتسكين ألم المريض.
• تثبيت المفصل والعظم المصاب حين يكون ذلك ممكناً.
• يجب أخذ عينات من النسج لإجراء الدراسة الجرثومية وتحديد نوع الصاد الحيوي الفعال ضد الجراثيم المسببة. ولحين ظهور النتائج يجب البدء باستعمال الصادات (مثل الكيندامايسين وحمض الفوسيديك حين يكون وصول الجراثيم عن طريق الدم؛ أو استعمال صادات ذات طيف أوسع حين حدوث التهاب العظم والنقي مضاعفةً لقرحات الضغط).
• يستطب التفجير الجراحي بعد ٣٦ ساعة حين استمرار الأعراض العامة أو كان هناك تجمع قيحي عميق مثبت شعاعياً.
• يكون العلاج وريديّاً في البدء؛ ومن ثم تعطى الصادات عن طريق الفم.
• وتكون مدة العلاج عدة أسابيع أو أشهر (بحسب حساسية الجراثيم للصاد ومكان الخمج ومساحته).

  المضاعفات

• انتقال الخمج.
• التهاب المفاصل القيحي.
• إزمان ذات العظم والنقي وتشكل أجواف داخل العظم وخروج القيح للخارج عبر الجيوبsinus . وتختفي الأعراض، ثم تعود حين إغلاق الجيب القيحي المتكون، ويصبح العظم قابلاً لحدوث الكسر المرضي. ويكون التدبير صعباً وطويلاً، وقد تكون ذات العظم والنقي المزمنة مضاعفة سيئة لتبديل المفصل. يجب إجراء زروع جرثومية واستعمال الصادات المناسبة لوقف انتشار الإصابة. وقد يلجأ إلى الجراحة لاستئصال العظم المصاب و/ أو وضع بدلة prosthesis من أجل الشفاء.
• التهاب الأذن الخارجية الخبيث يحدث خاصة في السكريين المسنين والمهزولين حين ينتشر التهاب الأذن الخارجية، ويُحدث ذات عظم ونقي في قاعدة الجمجمة. وتكون العصيات الزرق واللاهوائيات من أكثر الجراثيم مشاهدة في الزروع, ويحدث شلل العصب الوجهي في نصف المصابين مع احتمال إصابة الأعصاب التاسع والثاني عشر. وتكون هذه الإصابات بحاجة لعلاج طويل بالصادات الحيوية مع تدخل اختصاصي الأذنية واحتمال التدخل الجراحي.

  قدم المسنين

  أمراض القدم في المسنين The elderly foot من الأمراض الشائعة (أكثر من ٨٥٪ فوق سنّ ٦٥ سنة)، وقد تؤدي إلى درجة كبيرة من العجز الوظيفي؛ مما يزيد من خطر سقوط المريض. تُعدّ أمراض القدم مشكلة خاصة بالمسنين للأسباب التالية:

• يصاب المسنون بالعديد من الأمراض والآفات التنكسية التي قد تتآثر فيما بينها مسببة آفة في القدم.
• يفقد العديد من المسنين القدرة على الوصول إلى أقدامهم؛ ومن ثمّ عدم قدرتهم على القيام بالعناية الصحية الخاصة بها (قص الأظفار, النظافة الشخصية).
• يرى العديد من المسنين أن مشاكل القدمين هي نتيجة التقدم بالعمر؛ ولا حاجة لذلك لعلاجها.
• لا يهتم العديد من مشرفي العناية الصحية بفحص القدمين في المسنين، ويتأخرون في توجيه المريض لمراجعة الاختصاصيين بأمراض القدم. ومن الشائع مشاهدة أحد المرضى مستلقياً على سرير الفحص الطبي في المستشفى وهو عارٍ؛ ولكنه يرتدي جوارب سميكة.
• لا يلبس العديد من المسنين الحذاء المناسب لأقدامهم وحالتهم الصحية.
• عدم توفر مراكز خاصة للعناية بأقدام المرضى السكريين.

  أفات الأظافر

• قد تنثني الأظفار الطويلة جداً، وتحدث ظفراً ناشباً.
• تصبح الأظفار في المسنين سميكة وقاسية مع التقدم بالعمر، وتبدو مثل قرن يصعب قصه بالمقص العادي. وتصبح الأمور اكثر سوءا مع التعرض للرضوض المتكررة (حذاء سيئ), ونقص التروية الدموية, والاصابة بالداء السكري.
• تُحدث الإصابات الفطرية بالأظفار أيضاً سماكة كبيرة فيها وكذلك زوال لون الأظفار.
• يحدث النمو الداخلي لأظفار القدم الشعور بالألم وتكرار الأخماج فيها.

  آفات الجلد

• الشثن (قساوة الجلد calluses).

• القرن (المسمار) corn: شثن مؤلم في نقاط الضغط مع تكون نواة مؤلمة.
• التشقق والتقرح الجلدي.
• التهاب الهلل cellulitis.

  الآفات بين الأصابع

• الأخماج الفطرية (قدم الرياضي) شائعة جداً في المسنين.

  أمراض العظام والمفاصل

• الإبهام الأفحج: وهو تشوه في إبهام القدم الذي يتجه للوحشي، وقد يتراكب مع الأصبع المجاورة.
• أصبع على شكل المطرقة hammer toes: هو تشوه بالانعطاف في الفاصل بين السلاميات الدانية.
• الأصابع المخلبية بالقدم claw toes.
• إصابة المفاصل المشطية السلامية بالنقرس أو الفصال الذي قد يحدد من حركتها، ويحدث الألم.
• كما تصاب القدم باعتلال الأعصاب (داء سكري, التابس الظهري)، وينعدم فيها الحس؛ وتتعرض من ثمّ لكسور متدنية الجهد عديدة وتخلخل العظام وكذلك تضطرب الآلية الميكانيكية الحيوية للمفاصل (مفصل شاركو). بالفحص السريري تكون القدم والكاحل متورمين حمراوين ويغيب حس الألم، وكذلك يغيب قوس القدم.
• خلل الدوران: خلل شائع: يجب تقييم الدوران إذا كان هناك ألم أو تقرحات أو خمج جلدي أو تبدلات فيه.
• اضطراب الحس: إن حس اللمس وحس الألم وحس وضعية المفاصل كلها ذات أهمية للحفاظ على قدم سليمة.
• مشاكل أخرى في القدم: مثل البدانة والوذمة والاضطرابات الجلدية.

  كيف يعنى بأقدام المسنين الوقاية يجب على المريض تأمل القدمين تأمّلاً متكرراً (على الأقل مرّة كل يومين)، ويمكن استعمال المرآة لرؤية سطحي القدمين السفليّين. وإن لم يستطع المريض القيام بذلك بنفسه؛ يجب الطلب من شخص آخر المساعدة على القيام بذلك بانتظام. يجب تحري وجود التورم وتغيرات اللون والقرحات والمسامير والأشثان. وعند كشف أي منها يجب مراجعة الطبيب الاختصاصي مباشرة . يجب غسل القدمين يومياً بالماء الفاتر والصابون مع الانتباه لدرجة حرارة الماء؛ ولا سيما إذا كان المريض يشعر بنمل في القدمين (حرارة الماء بين ٣٥-٤٠ درجة مئوية). يجب تجفيف القدمين والمسافات بين الأصابع جيداً بعد الغسل. يجب تبديل الجوارب يومياً. يجب تطرية الجلد القاسي والسميك باستعمال المطريات مثل مرهم البارافين السائل مع البارافين الطري بنسبة ٥٠/٥٠ . يجب أن يكون الحذاء داعماً وطرياً، ويجب أخذ الحذر حين لبس حذاء جديد وتكرار تأمل القدمين بعد لبسه بفترة قصيرة لكشف حدوث أذية حديثة. يجب تجنب المشي حافي القدمين. يجب قص الأظفار باستمرار بشكل مستقيم، ويجب تجنب قص الأظفار الجائر. العلاج يقوم اختصاصي بأمراض القدم podiatrist أو chiropodist بعلاج الأشثان والمسامير ومنع نكسها, وذلك باستئصال النسيج الزائد واستعمال كمادات ومزيلات الضغط الموضعية. يجب علاج قدم الرياضيين باستعمال الكلوتريمازول مرتين يومياً مدة أسبوع. يجب التمييز بين الأظفار السميكة والعديمة اللون وبين الفطار الظفري onychomycosis، وذلك بإرسال عينات من الأظفار للفحص المجهري من أجل كشف الإصابة بالفطور المسماة hyphae والبدء بالعلاج المناسب ضد الفطور جهازياً (العلاج الموضعي غير مفيد) باستعمال أضداد الفطور مثل (التربينافين terbinafine) مدة طويلة، وقد يحتاج إلى أشهر طويلة للحصول على الفائدة العلاجية مع مراقبة وظائف الكبد والانتباه للتداخلات الدوائية. وقد يفخفق العلاج إن لم يتقيد المريض بالدواء من حيث الجرعة ومدة العلاج. يمكن اللجوء للجراحة لإزالة الأظفار أو تصحيح التشوهات العظمية الشديدة.

  يد المسنين The elderly hand

  من الشائع إصابات اليدين في المسنين، وقد تؤدي إلى اضطرابات وظيفية مهمة تعوق المريض عن القيام بالوظائف الحياتية اليومية (اللباس, العناية الشخصية) وما يليها من اضطرابات اجتماعية وتجميلية.

  يمكن تقييم وظائف اليدين كما يلي:

• فتح اليدين واغلاقهما (التفتيش عن القيام بالحركات الدقيقة ومجال الحركة الكامل).
• تحديد القدرة على القيام بالقبض وتحديد قوة قبضة اليدين.
• الطلب من المريض القيام بالمهارات الحركية الدقيقة (ربط الأزرار).

  تشوه اليدين:

• تشاهد في المسنين على اليدين وعلى نحو شائععقد هبردان Heberden (بين السلاميات القاصية) وعقد بوشارد Bouchard (بين السلاميات الدانية), نادراً ما تكون هذه العقد مؤلمة؛ ولكنها تعوق استعمال اليدين برشاقة. وتشاهد شعاعياً دلائل الإصابة بالفصال العظمي.
• تشوه الأصبع بشكل المطرقة mallet finger هو تشوه بوضعية العطف يصيب المفصل بين السلاميات القاصية, ويحدث خاصة بعد الرض (نتيجة تمزق الوتر)، ويمكن إصلاحه إسعافياً باستعمال جبيرة موضعية.
• يصاب السكريون على نحو شائع بالأصبع القافزة (الأصبع الزنادية trigger finger نتيجة التهاب الأوتار أو التهاب غمدها في الأصابع، وتصحب غالباً بتليف فيها. يلاحظ في هذه الحالة توقف حركة الأصبع بوضعية العطف؛ ومن ثم تقفز حين البسط. وتعالج الإصابة بالراحة ووضع جبيرة وإعطاء مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية. وقد يفيد حقن الستيروئيدات الموضعي. أو يُلجأ إلى التدخل الجراحي.
• يشاهد تشوه عنق الوزة swan-neck مدرسياً في المصابين بالداء الروماتوئيدي (وكذلك في آفات الأوتار الأخرى)، وتشمل حدوث فرط بسط المفصل بين السلاميات الدانية وفرط عطف المفصل بين السلاميات القاصية؛ مما يؤدي إلى عجز وظيفي, قد يحيج إلى الجراحة لإصلاحه.
• يشاهد تشوه عروة الزر أيضاً في المصابين بالداء الروماتوئيدي أو الفصال العظمي أو الخلوع أو الكسور أو تمزق الأوتار. وينجم عن فرط عطف لمفاصل بين السلامية الدانية مع فرط بسط المفاصل بين السلامية القاصية. قد يفيد لعلاجها وضع جبيرة باكراً. أما الجراحة فيندر أن تكون مفيدة.
• تقفع دوبيتران هو تقلص مترقٍّ ثابت في اللفافة الراحية لليد يؤدي إلى تشوه بوضعية الانعطاف في أصابع اليد المصابة، ويصاب بتقفع دوبيتران المسنون والمرضى السكريون والكحوليون والمصابون بالصرع. يساعد حقن الستيروئيدات الموضعي العلاج إذا استعملت في المراحل المبكرة من الإصابة. أما المرض المتقدم فيحتاج إلى الجراحة.

  الأعراض الشائعة في إصابات اليد

• تشاهد برودة اليدين بكثرة في المسنين, أو أنهم على الأقل يشعرون بأنها باردة رغم الدوران الدموي الجيد. يجب طمأنة المريض واستعمال وسائل بسيطة مثل القفازات والجوارب الدافئة لتخفيف الأعراض.
• يجب تقييم المريض المصاب بنمل اليدين لتحديد وجود انقطاع الأعصاب أو انضغاطها أو وجود اعتلال الأعصاب المحيطية؛ علماً أن هذه الأعراض قد تكون بغياب الأسباب السابقة. ويشكو المريض أحياناً حس وخز متقطع أو نقص حس اللمس أو عدم رشاقة الحركة فقط. ويكون تدبير المريض بنصحه ارتداء جوارب دافئة وتناول المسكنات وإعطاء المركّبات المحتوية على الكلسيوم وممارسة الرياضة خاصة.
• مَعَص اليدين - ولا سيما ليلاً- مشكلة مزعجة في المسنين, وتُعالج بارتداء جوارب دافئة وتمطيط اليدين وإعطاء مركّبات الكلسيوم.
• وسقوط الأشياء من أيدي المسنين من دون أي آفة مرضية ظاهرة مشكلة مهمة، وقد تنجم عن اضطراب خفيف في الحس العميق.

  أذيات الإجهاد المتكرر لليدين Repetitive strain injury

  هي أذية شائعة في المسنين؛ ولا سيما بعد انتشار استعمال الحاسوب بإفراط. وتُعالج بالراحة والمسكنات وتغيير نمط الحياة.

  متلازمة نفق الرسغ Carpal tunnel syndrome

• تشاهد بكثرة مع التقدم بالعمر وفي المصابين بالداء الروماتوئيدي والفصال العظمي والداء السكري خصوصاً وكذلك في قصور الدرقية والبدانة؛ وعند المدخنين والمرضى الذين يتطلب عملهم حركات متكررة للمعصم.
• يشكو المرضى ألماً وخدراً في اليد والمعصم واضطراب الحس في توزع العصب الناصف.
• وقد يوقظه الألم الحارق والخدر والنخز tingling من النوم, وتحريك اليدين يريح من الأعراض.
• يشاهد بالفحص السريري اضطراب الحس على مسير توزع العصب الناصف مع ضعف تبعيد الإبهام؛ مما يوحي بهذه المتلازمة.
• علامة تاينيل Tinel`s sign إيجابية (النقر فوق الوجه الراحي للمعصم يحدث ألماً ونملاً على مسير العصب).
• ويشاهد في مرحلة متقدمة ضمور عضلات ضرة اليد المصابة.
• كثيراً ما يشاهد في المسنين عدة مستويات من انفخاخ entrapment الأعصاب بدءاً من العمود الرقبي حتى اليد.
• تشمل الإجراءات العلاجية في البدء وضع جبيرة واستعمال المسكنات وحقن الستيروئيدات الموضعي. الجراحة تحت التخدير الموضعي شافية، وتفضل في المسنين المهزولين.

  متلازمة الألم الناحي المعقد Complex regional pain syndrome

• تعرف أيضاً بمتلازمة الحثل الودي الانعكاسي أو متلازمة الكتف اليد Shoulder-hand syndrome.
• تصيب هذه المتلازمة الأطراف، وتتظاهر بألم وتورم وتحدد مجال الحركة وتغيرات جلدية وعدم ثبات وعائي وزوال تمعدن العظم بشكل بؤري.
• تحدث هذه المتلازمة تلو التعرض للرض, أو الجراحة, أو الحوادث الوعائية الدماغية أو احتشاء القلب.
• وهي متلازمة لم تدرس آليتها الفيزيولوجية المرضية جيّداً.
• يجب التفكير بالتشخيص في كل مريض يشكو ألماً شديداً في اليد مع تبدل حرارة الجلد.
• اختبارات الوظائف المستقلة autonomic testing طبيعية؛ ولكن يبدي ومضان العظم وجود بؤر من زيادة قبط المادة المشعة مبكّراً. وتبدي الصورة الشعاعية وجود نقص كثافة عظمية (قلَّة العظم) osteopenia، وقد يبدي التصوير بالمرنان تغيرات في الجلد والأنسجة الرخوة في سياق المرض.
• يساعد التحريك المبكر للمريض المصاب بالسكتة على الوقاية من هذه المتلازمة.
• يعالج الشكل المبكر من المرض بقطع التدخين, واستعمال مضادات التخريش الموضعية (مثل مادة capsaicin) وكذلك استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية عن طريق الفم والستيروئيدات, كما تفيد البيسفوسفونات في الوقاية من فقد العظم وتسكين الألم.
• يستعمل حصار الحزمة الودية الناحية sympathetic nerve block في علاج الحالات المتقدمة من المتلازمة، ويتطلب ذلك أيضاً مختصاً في معالجة الألم.

  الورك المؤلم The painful hip

• يجب التفكير بوجود كسر في الورك في كل مريض مسن ومهزول يشكو ألماً في الورك.

  كسور الورك

• يجب إجراء صورة شعاعية للورك لكل مريض يشكو ألماً شديداً أو ألماً مفاجئاً في الورك؛ ولو لم يكن هناك قصة سقوط أو رض أو عدم القدرة على حمل أثقال.
• يجب التفكير بكسر الورك في كل مريض مقعد بالفراش بعد السقوط وإذا كان لا يستطيع رفع ساقه عن السرير أو كان يشعر بألم حين التحريك؛ ولا سيما حركة الدوران. وتُعدّ وضعية دوران الساق للخارج مع قصر الطرف علامة مهمة دالة على احتمال كسر الورك علماً أنها قد تشاهد في بعض المرضى مستبدلي مفصل الورك.
• يستطيع بعض المرضى المشي رغم وجود كسر الورك.
• يجب دوماً:

• إجراء صور شعاعية أمامية خلفية وجانبية للحوض والقسم الداني من عظم الفخذ.
• يجب أن تقرأ الصور من قبل اختصاصي الأشعة لكشف وجود كسر الورك أو كسر الشعب العانية أو عظم الفخذ.

• حين تكون الصور الشعاعية طبيعية مع وجود اشتباه سريري بالكسر يجب إعادة التصوير بعد عدة أيام (قد تتحرك بعض القطع العظمية جانبياً) أو إجراء دراسة بالمرنان أو إجراء ومضان عظام. ويجب مناقشة نتائج الدراسة الشعاعية مع اختصاصي الأشعة لوضع التشخيص المبكر.

  تعالج معظم كسور الورك جراحياً مهما كان المريض هزيلاً (إذ إن المعالجة المحافظة مع التمديد أو من دونه مؤلمة وترافقها نسبة عالية من المراضة والوفيات). بالمقابل يندر أن تحتاج كسور الحوض متدنية الجهد إلى المعالجة الجراحية. تتجاوز نسبة الوفيات في ثلاثين يوماً من المعالجة الجراحية لكسور عنق الفخذ ١٠٪. يجب البدء دوماً بمعالجة تخلخل العظام.

  الفصال العظمي في مفصل الورك

• الألم مزعج في أثناء الحركة، وترافقه يبوسة بعد الراحة.
• تحدد في مجال الحركة بكل الاتجاهات.
• تزداد نسبة السقوط في المرضى المصابين بالفصال العظمي.
• أصبح تبديل مفصل الورك الكامل متوفراً على نطاق واسع وذا فعالية عالية.

• يحال المريض الذي يشكو ألماً شديداً أو عجزاً رغم المعالجة المحافظة إلى المعالجة الجراحية.
• يبلغ معدل الوفيات بعد الجراحة ١٪ إلا أن المسنين يحصلون على نتائج جيدة طويلة الأمد، ويندر أن يتطلب الأمر لديهم إعادة التدخل الجراحي؛ لأن مستوى فعالية المسنين أقل مما هو في الشباب كما أن توقع الحياة لديهم أقل.

  أسباب ألم الورك الأخرى

• داء باجت الذي يسبب فصالاً عظمياً ثانوياً.
• ألم جذري عصبي ينتشر من الفقرات.
• ألم منتشر من مفصل الركبة.
• الانتقالات الورمية.
• التهاب المفصل الخمجي نادر، ويجب التفكير به وإجراء بزل المفصل تحت التصوير بالأمواج فوق الصوتية لكل مريض يشكو ألماً شديداً في المفصل وعنده علامات خمجية جهازية؛ ولا سيما بعد التدخل الجراحي الحديث على مفصل الورك.
• خراج عضلة البسواس.

  دور الاختصاصي بالجراحة العظمية التقويمية في المسنين يتعاون أطباء الشيوخ geriatrician والاختصاصيون بالجراحة التقويمية في الشيوخ orthogeriatrician لمعالجة المصابين بكسور الفخذ. التدخل قبل العمل الجراحي يتضمن: أخذ قصة مرضية كاملة وتحديد سبب سقوط المريض. البحث عن توازن السوائل وغيره من المشاكل التي كانت السبب في السقوط. البحث عن قصة تناول أدوية مثل المدرات وحاصرات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين وإيقافها. يجب قبل التدخل الجراحي دراسة الإرقاء عند المريض وقصة تناول المميعات مثل الوارفارين وإيقافها. يجب تعويض السوائل جيداً وضبط مستوى الشوارد (شاردة الصوديوم بحدود ١٣٠ ميلي مول /لتر والبوتاسيوم بحدود ٢ ميلي مول /لتر). تسكين الألم على نحو جيد ومناسب. التدخل الجراحي يجب التعاون بين أطباء التخدير والجراحة لتحديد الموعد الملائم للعمل الجراحي, والسعي للوصول بالمريض إلى مستوى من اللياقة البدنية المناسبة للعمل الجراحي؛ مما يقلل خطورة التدخل.

  العناية بعد العمل الجراحي ويتضمن ذلك: التحريك المبكر. تدبير الألم على نحو فعال وآمن. تحديد وجود الهذيان أو الخرف أو الاكتئاب أو متلازمة سحب الكحول ومعالجتها علاجاً مناسباً. تقييم أسباب السقوط وتدبيرها بالتعاون مع عيادة السقطات fall service. وضع خطة متكاملة للعلاج والتأهيل المهني للمريض من أجل العودة للحياة الطبيعية. البدء بالعلاج الوقائي من تخلخل العظام.

  ألم الظهر The painful back

• يجب أن تشمل القصة المرضية علاقة الألم بالوضعة والحركة ومدة الألم وانتشاراته؛ إضافة إلى وجود أعراض حسية واضطرابات التبول أو التغوط والاستفسار عن حالة كل الأجهزة.
• بالفحص السريري يجب أن يكون المريض عارياً, وبالتأمل يجب الانتباه إلى وجود تشوهات أو كدمات.
• يحب جس الفقرات وقرعها لكشف أي إيلام موضع.
• يجب البحث عن تحدد الحركة واضطرابات المشية.
• يجب إجراء فحص عصبي كامل والانتباه لاضطرابات التبول والتغوط.

• تشير الأعراض المهمة التالية إلى وجود حالة مرضية خطرة مثل: البدء الحاد والحمى ونقص الوزن وضعف الساقين واضطراب التغوط والتبول.

  الأسباب

• يصبح الفصال العظمي في المفاصل بين الوجيهات الفقرية أكثر شيوعاً من فتق النواة اللبية مع التقدم بالعمر (يصبح القرص بين الفقرات disc أقل مرونة وأقل فاعلية للانفتاق).
• قد تحدث كسور الفقرات الانهدامية في تخلخل العظام ألماً موضعاً حاداً أو ألماً مزمناً، وقد تكون من دون ألم.
• يجب التفكير بالانتقالات الورمية إلى الفقرات حين حدوث ألم حاد حديث أو ألم شديد مع وجود أعراض بنيوية مثل فقد الوزن أو الشعور بألم في الكسر الذي لا يتحسن بالعلاج.
• يجب الأخذ بالحسبان الإصابة بذات العظم والنقي أو التهاب القرص الفقري الخمجي حين وجود الحمى وارتفاع مستويات الواسمات الالتهابية في المصل؛ ولا سيما في المرضى مثبطي المناعة (المصابون بالداء الروماتوئيدي المعالجون بالستيروئيدات).

• يجب أن يدخل في التشخيص التفريقي الإصابات من خارج العمود الفقري (ليس كل ألم في الظهر منشؤه من العمود الفقري) مثل التهاب المعثكلة أو سرطان المعثكلة, القولنج المراري، القرحة العفجية, الألم الكلوي، آفات خلف الصفاق، الصمة الرئوية، احتشاء العضلة القلبية، متلازمة غيلان باريه.

  الاستقصاءات

• تعداد كريات الدم الكامل وسرعة التثفل (يجب استقصاء الورم النقوي العديد إذا كانت مرتفعة), والبروتين الارتكاسي والفوسفاتاز القلوية والكلسيوم والمستضد النوعي للموثة (في الرجال).
• تكشف دراسة العمود الفقري بالمرنان الإصابات المرضية المهمة مثل الخباثة والأخماج والمتلازمات الانضغاطية.
• يستخدم التصوير المقطعي المحوسب حين عدم توفر المرنان؛ ولكنه أقل جودة.
• الدراسة بومضان العظام مهمة ومفيدة؛ ولا سيما حين تعدد مواضع الألم.
• قد تكشف الدراسة الشعاعية البسيطة التغيرات البسيطة الشائعة إلا أنها لا ترافق الألم دوماً؛ كذلك لا تكشف أحياناً الآفات المرضية المهمة.

  العلاج

  يجب وضع التشخيص أولاً لتوجيه العلاج, وتشمل العلاجات النوعية:

• إعطاء البيسفوسفونات أو الكلسيتونين في الكسور الانهدامية في الفقرات.
• العلاج الشعاعي فعال جداً في الانتقالات الورمية.
• ويجب استخدام العلاج الشعاعي أو الجراحي إسعافيّاً في حالات انضغاط النخاع الشوكي؛ وذلك بالتزامن مع إعطاء جرعات عالية من الستيروئيدات وريدياً.

  تشمل العلاجات مهما كان سبب الألم:

• المسكنات التقليدية.
• المعالجة الفيزيائية لتسكين الألم وتحسين الوظيفة أو على الأقل منع تدهورها.
• من الصعب إنقاص الوزن في البدينين؛ ولكنه قد يكون مفيداً مع ممارسة الرياضة.
• قد يفيد التنبيه الكهربائي عبر الجلد TENS لتسكين الألم في بعض المرضى.
• تستعمل مضادات التشنج (ديازيبام ٢ ملغ)؛ إذا كان التشنج العضلي شديداً.
• يمكن اللجوء إلى اختصاصي الألم حين يكون الألم معنداً من أجل إجراء الحقن الموضعي فوق الجافية epidural أو في مفاصل الوجيهات.
• يمكن اللجوء إلى المعالجين اليدويين chiropractor في بعض الحالات؛ وذلك بعد نفي الإصابات المهمة.

  الكتف المؤلم The painful shoulder

  مفصل الكتف مفصل كبير مهم تحيط به العديد من العضلات والأوتار التي قد تتأذى في سياق أي التهاب في المفصل ولو كان بسيطاً. وقد تزمن الإصابات فيه؛ ولا سيما في المسنين، وتؤدي إلى ألم وتحدد الحركة في المفصل؛ ولا سيما حين ارتداء الملابس.

  يجب نفي الآفات الجهازية المهمة حين دراسة المصاب بألم الكتف مثل ألم العضلات الروماتيزمي polymyalgia rheumatica والداء الروماتوئيدي وإصابات العمود الرقبي وأمراض الحجاب الحاجز وسرطان قمة الرئة, وتجب الإشارة إلى أن خناق الصدر قد يحدث ألماً في الكتف.

  التهاب محفظة الكتف اللاصقة أو الكتف المتجمدة

  Frozen shoulder / adhesive capsulitis

• تكون عادة مجهولة السبب، وقد تتلو الرض والسكتة الدماغية.
• وهي أكثر شيوعاً في المصابين بالداء السكري.
• يفقد مفصل الكتف حركة الدوران وكذلك حركة التبعيد.
• يعاني المريض ألماً في مفصل الكتف عدة أسابيع أو عدة أشهر؛ ومن ثَمّ تحدث اليبوسة في المفصل بعد ٤-١٢ شهرا من بدء الإصابة.
• المعالجة الفيزيائية هي عماد العلاج مع التمارين الرياضية وتجنب عدم تحريك المفصل.
• يزيل حقن الستيروئيدات الموضعي الألم، ويحسِّن تحمل المريض تحريك المفصل المبكر.

  التهاب وتر ذات الرأسين Bicipital tendonitis

• يتوضع الألم في المنطقة الأمامية الجانبية من رأس العضد خاصة, ويزداد الألم بوضع الساعد بوضعية البسط supination مع تثبيت المرفق على الجسم.
• العلاج بالراحة وحقن الستيروئيدات الموضعي، ويتابع بتمارين التمطيط اللطيف لذات الرأسين .

  التهاب أوتار الكفة المدورة Rotator cuff tendonitis

• يشعر المصاب بألم كليل ينتشر إلى القسم العلوي من العضد بشكل قوس مؤلمة (بين الدرجة ٦٠-١٢٠عند تبعيد العضد).
• يشمل العلاج الراحة وتثبيت الطرف أحياناً على وشاح وحقن الستيروئيدات الموضعي.
• قد تفيد المعالجة الفيزيائية والتمارين الرياضية. وقد يفيد إزالة الضغط بتنظير المفصل في تخفيف الألم في بعض الأحيان.

  تمزق الكفة المدورة Rotator cuff tear

• قد يتلو الرض.
• يحدث فيه تحدد مجال حركات مفصل الكتف الفاعلة والمنفعلة.
• يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية والتصوير بالمرنان في تشخيص الإصابة.
• تعالج بالراحة وحقن الستيروئيدات.
• قد تفيد التمارين الرياضية والمعالجة الفيزيائية.
• يمكن إصلاح التمزق جراحياً في بعض الحالات.

  خلع مفصل الكتف Shoulder dislocation

• قد يحدث بعد السقوط fall (ولا سيما الخلع الأمامي) والنوب الاختلاجية (قد يكون خلفياً).
• تبدو الكتف مشوهة، وتكون مؤلمة، ويؤكد التشخيص بالتصوير الشعاعي.
• يجب تحري وجود الأذيات الوعائية العصبية. يجب تسكين الألم ورد المفصل بإجراء المناورات الضرورية لرد الخلع.

  الفصال العظمي في المفصل الكتفي العضدي (الحقّاني العضدي) Glenohumeral OA

• يُعدَ المفصل الكتفي العضدي (مفصل الكتف) مكاناً غير شائع لحدوث الإصابة بالفصال العظمي. ويسبقه عادة رض سابق للمفصل.
• الصورة السريرية مشابهة للكتف المتجمدة.
• تشمل الموجودات السريرية بالفحص السريري:

• الألم والتورم الموضع على خط المفصل الأمامي.
• زوال مجال الحركة في الدوران الخارجي والتبعيد.
• الفرقعة العظمية.

• يثبت التشخيص شعاعياً إذ تشاهد علامات الفصال العظمي.

  تشمل خطة العلاج إعطاء المسكنات والتحريك.

• وقد يفيد الحقن الموضعي بالستيروئيدات.
• يستطب العلاج الجراحي لتبديل المفصل المصاب حين فشل المعالجة المحافظة في تسكين الألم وتحسين وظيفة المفصل, النتائج جيدة في بعض المرضى.

ماجد عبود

---

- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :