امراض دم

-

 أمراض الدم

أمراض الدم

تشيّخ الجهاز المكوّن للدم	الورم النقوي المتعدد
فقر الدم بعوز الحديد	خلل تنسج النقي ومتلازمة خلل تنسج النقي
فقر الدم كبير الكريات	الابيضاض اللمفي المزمن
فقر الدم المرافق للأمراض المزمنة

تشيّخ الجهاز المكوّن للدم

تحدث عدة تبدلات في نقي العظام مع تقدم العمر. لكن يجب ألّا تنسب كل التبدلات الدموية إلى التقدم بالعمر فقط؛ لأن الشأن الأكبر فيها للأمراض.

خضاب الدم:

أثبتت الدراسات الوبائية انخفاض مستوى خضاب الدم haemoglobin تدريجياً بعد عمر الـ٦٠ .

• ما يزال النقاش قائماً حول تعديل المدى المرجعي لمستوى الخضاب لهذه الفئة العمرية، وذلك انطلاقاً من أن مستويات الخضاب المنخفضة مرتبطة بنسبة مراضة ووفيات أعلى مقارنةً بالمرضى الأكبر سناً الذين حافظوا على مستوى خضاب طبيعي.
• فقر الدم شائع في المسنين (خضاب الدم لدى ١٠- ٢٠٪ منهم أقل من ١٢غ/دل في الإناث وأقل من ١٣غ/دل في الذكور) بسبب إصابتهم بالأمراض؛ وليس بسبب التقدم بالعمر فقط.
• إن اتخاذ القرار حول ضرورة إجراء الاستقصاءات لدراسة فقر الدم لا يعتمد فقط على القيمة المطلقة لمستوى الخضاب، وإنما على القصة السريرية؛ مع أخذ الأعراض والعلامات بالحسبان وكذلك السوابق المرضية وشدة فقر الدم ومعدل سرعة انخفاض مستوى الخضاب والحجم الوسطي للكريات الحمر MCV وأخيراً رغبة المريض وقدرته على تحمل هذه الاستقصاءات.
• تُجرى الاستقصاءات في المسن المتمتع بصحة جيدة ومن دون سوابق مرضية حين انخفاض مستوى الخضاب إلى ١١.٥غ/دل (ولا سيما إذا كان مستوى الخضاب لديه قبل سنة ١٣غ/دل أو إذا كان حجم الكرية الحمراء الوسطي غير سوي). في حين لا يستطب إجراء الاستقصاءات حين وجود سوابق مرض مزمن (داء روماتوئيدي أو قصور كلوي أو قصور قلب) مع قصة فقر دم سوي المناسب وبقاء مستوى الخضاب ١٠.٥غ/دل عدة سنوات مضت.

  سرعة تثفل الكريات الحمر :

  هي قياس مستوى ترسب الكريات الحمر في أنبوب دم معياري بعد مرور ٦٠ دقيقة على بدء ترسبها.

  الاختبار بسيط وقديم وغير نوعي وغير مكلف في جميع الأحوال، ويفيد في تحري الأمراض ومراقبتها في المسنين، وغالباً ما يجرى مع اختبار البروتين الارتكاسي CRP) C) .

  تهبط الكريات الحمر تدريجياً بسبب كثافتها الشديدة، وتزداد سرعة هبوطها حين تكون مكتلة بعضها مع بعض.

  ترتفع سرعة تثفل الكريات الحمرerythrocyte sedimentation rate مع التقدم بالعمر، وهذا الارتفاع في الإناث أعلى من الذكور، لذلك تُعدّ سرعة التثفل ٣٠ ملم/ساعة في الذكور و٣٥ ملم/ساعة في الإناث طبيعية في عمر الـ ٧٠ وما فوق.

  قد يسبب فقر الدم ارتفاعاً بسيطاً في سرعة التثفل.

  ترتفع سرعة التثفل في الآفات المترافقة وارتفاع البروتينات في المصل (الفيبرينوجين والغلوبولين)، وترتفع ارتفاعاً متوسط الشدة في العديد من الآفات الحادة والمزمنة.

  يشاهد الارتفاع الشديد (>٩٠ ملم/سا) حين وجود البارابروتين في الدم، والتهاب الشريان ذي الخلايا العرطلة والأمراض الالتهابية المزمنة مثل التدرن.

  استقصاء فقر الدم في المسنين

  غالباً ما يشاهد انخفاض مستوى خضاب الدم حين مقاربة كبار السن. ومن المهم أن يُتذكَّر ما يلي :

  تساهم دراسة نتائج تحليل الدم الكامل على نحو كبير في تصنيف فقر الدم (مثل الـMCV)، والتي يجب دراستها بدقة.

• تساعد تحاليل الدم الكاملة السابقة على كشف السبب، مثلاً قد ينخفض خضاب الدم تدريجياً وعلى مدى عدة سنوات في مجموعة من كبار السن النحيفين بسبب الآفات المزمنة أو قصور النقي. يجب إجراء استقصاءات عاجلة حين وجود تبدلات حديثة في هذه التحاليل.
• قد ينخفض خضاب الدم في المسن المتوعك بسبب فرط حمل السوائل أو بسبب كبت النقي، ويجب إعادة جميع التحاليل بعد الشفاء لمعرفة تراجعها أو استمرارها.
• تُشارك عدة أسباب في الآلية الإمراضية لفقر الدم في المسنين، لذلك تجرى مجموعة واسعة من التحاليل الدموية للمسنين المصابين بفقر دم.
• التأكد من وصول عينات الدم النظامية والصحيحة إلى المخبر مهمّ جدّاً قبل إعطاء المعالجات المعيضة أو نقل الدم؛ إذ تصبح العينات التالية غير ملائمة لإجراء التحاليل.

  معظم المصابين بفقر الدم بحاجة لإجراء ما يلي :

• لطاخة دم محيطي.
• معايرة الفيريتين ferritin وحديد المصل والسعة الإجمالية الرابطة للحديد (أو الترانسفيرين).
• معايرة ڤيتامين ب ١٢ والفولات.
• معايرة وظائف الكبد والكلية والدرق.
• يجرى رحلان بروتينات الدم ورحلان بروتينات البول والبحث عن آحين بنس جونس في البول حين ارتفاع سرعة التثفل.

  حينما تُحدَّد خصائص فقر الدم (عوز الحديد أو فقر دم كبير الكريات....) يمكن أن تُقرَّر بعدها الحاجة لإجراء تحاليل أخرى أو عدم إجرائها. أما إذا بقيت الصورة السريرية غامضة؛ فقد تكون الأسباب متعددة (مثلاً الآفات الكلوية المزمنة، التهاب معدة خفيف، قصور النقي في مراحله الأولى) وحينئذٍ لا بد من استقصائها بالتتالي.

  فقر الدم بعوز الحديد: التشخيص

  يُعدّ فقر الدم بعوز الحديد iron deficiency anaemia من أكثر أسباب فقر الدم صغير الكريات شيوعاً (يجب الانتباه إلى المرضى المصابين بفقر دم صغير الكريات منذ فترة طويلة ناجم عن الإصابة بالتلاسيميا أو فقر الدم الحديدي الأرومات sideroblastic ).

  الأسباب:

• أكثرها شيوعاً نزف الدم الخفي في البراز؛ ولا سيما في المرضى المعالجين بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (مثل جرعة ٧٥ ملغ من الأسبرين).
• سوء الامتصاص (مثل الداء البطني celiac disease، وقطع المعدة، وفقد حموضة المعدة بسبب التهاب المعدة الضموري أو المعالجة بمثبطات مضخة البروتون PPIs).
• سوء التغذية كسبب وحيد غير مألوف.
• من الشائع أن تجتمع عدة أسباب؛ مثلاً: نزف دموي متوسط الكمية مع وارد غذائي يومي قليل المقدار مع متلازمة سوء امتصاص متوسطة الشدة.

  التشخيص:

  القصة السريرية مهمة (السؤال عن نقص الوزن، وضياع الدم عن طريق الكلية والجهاز البولي التناسلي أو عن طريق أنبوب الهضم). قد يُشاهد شحوب بالملتحمة أو فراش الأظفار. يجب تحري الكتل المستقيمية أو البطنية والضخامة الكبدية والضخامات العقدية في أثناء الفحص السريري.

  الاستقصاءات

  الكريات الحمر صغيرة الحجم عادة؛ إلا في حالات العوز المشترك أو فقد الدم الحاد.

• انخفاض مستوى الفيريتين بالمصل (<١٢ ميكروغرام/ل) مشخِّصِّ. الانخفاض المتوسط الشدة (١٢- ٤٥ ميكروغرام/ل) يوجه نحو التشخيص؛ لأن مستوى الفيريتين بالمصل يزداد مع التقدم بالعمر.
• يُعدّ الفيريتين من بروتينات الطور الحاد الارتكاسية، لذلك لا يمكن نفي عوز الحديد حين يكون الفيريتين طبيعياً أو مرتفعاً.
• ينخفض حديد المصل، وترتفع السعة الإجمالية الرابطة للحديد، فتنخفض بذلك نسبة الحديد/السعة الإجمالية الرابطة للحديد TIBC(>١٥٪). هذه طريقة مفيدة في تمييز فقر الدم المرافق للأمراض المزمنة التي ينخفض فيها حديد المصل والسعة الإجمالية الرابطة للحديد (ومن ثمّ تبقى النسبة طبيعية).
• يُعدّ انخفاض مخزون الحديد في نقي العظام اختباراً مشخِّصاً؛ لكنه إجراء مؤلم ونادراً ما يُضطَرُّ إليه.
• تحري الدم الخفي في البراز قليل الأهمية في دراسة عوز الحديد؛ لأنه يكون إيجابياً عادة، وقد يضطَرّ بعدها إلى دراسة الأنبوب المعدي المعوي.

  الجدول (١٦-١)

  الموجودات المميزة لفقر الدم بعوز الحديد والأمراض المزمنة:

  الاختبار	عوز الحديد	المرض المزمن
  MCV	صغيرة الحجم	سوية الحجم
  الحديد	منخفض	منخفض غالباً
  ترانسفيرين أو السعة الإجمالية الرابطة للحديد (TIBC)	طبيعي أو مرتفع	منخفض
  نسبة الحديد / السعة الإجمالية الرابطة للحديد	منخفض (< ١٥٪)	طبيعي
  فيريتين	انخفاضه مشخص	طبيعي أو مرتفع

• نادراً ما تكون البيلة الدموية وحدها سبباً كافياً لإحداث فقر دم.
• يستطب إجراء فحص البول في المصابين بنقص الرؤية، أو في أثناء استقصاء النزف من الجهاز البولي.
• يجب الاستمرار في استقصاء عوز الحديد من دون وجود فقر دم، ولكن كلما انخفض مستوى الخضاب زاد احتمال وجود آلية إمراضية مهمّة.

  كيف يجري استقصاء فقر الدم بعوز الحديد المشكلة الرئيسية هنا باتخاذ القرار إلى أي مدى يجب الاستمرار بإجراء الاستقصاءات. يمكن إجراء تنظير هضمي علوي أو تصوير القولون شعاعياً للمريض اللائق صحياً والمرشح لإجراء عمل جراحي. وتُجرى من دون النظر إلى درجة فقر الدم أو وجود الأعراض السريرية. يجب الاستمرار في استقصاء القولون ونفي أي آفة خبيثة حتى لو شُخِّص التهاب مري أو قرحة معدية معوية. وحين سلبية هذه الاستقصاءات يجب نفي الداء البطني (أضداد الميزوتيليوم) والبيلة الدموية. قد يفيد تصوير الأمعاء الدقيقة بالباريوم أو التنظير الداخلي. يفيد تصوير أوعية المساريقا في تشخيص التشوهات الوعائية الصغيرة حين وجود نزف دموي صريح متقطع إذا جرى التصوير في أثناء النزف الحاد. من ناحية أخرى يمكن تجربة المعالجة التخبرية بمركّبات الحديد الفموية ومثبطات مضخة البروتون، من دون إجراء هذه الاستقصاءات للمصابين بالخرف مع ضعف شديد وملازمي الفراش في إحدى دور الرعاية. أما في الحالات المتوسطة الشدة بين الحالتين السابقتين؛ فيتبنى الطبيب عادةً المثل القائل: (نصف الطريق إلى المنزل)، وفيما يلي تُذكَر بعض الأمثلة على الحلول المتوسطة: عدم استقصاء القسم السفلي من أنبوب الهضم حين كشف آفة في القسم العلوي منه . حين الاشتباه بأن مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية هي العامل المسبب توقف، وتُعطى مركّبات الحديد ومثبطات مضخة البروتون، ولا تتابع الاستقصاءات إلا حين استمرار فقر الدم أو النزف الدموي على الرغم من إعطاء العلاج المناسب. عدم استقصاء أنبوب الهضم السفلي إذا كان المريض واهناً بشدة أو غير لائق صحياً لإجراء أي تدخّل جراحي أو رافضاً للتدخّل. تنظير السيني بالمنظار المرن بدلاً من تنظير القولون (يمكن استبعاد ٨٠٪ من الأورام بهذه الطريقة من دون الحاجة لتحضير الأمعاء مع نسبة أقل من الخطورة والإزعاج). تَكشف دراسة القولون بتصوير القولون المقطعي بالتعزيز المتباين عن طريق الفم (يُتحمَّل على نحو جيد) الأورامَ الكبيرة فقط، ولا تكشف الآفات الصغيرة. الأخذ بالحسبان أن عوز الحديد المستمر والثابت (عدة سنوات) يستبعد وجود آفة خبيثة. لا توجد قواعد ثابتة لاتخاذ القرار المناسب حول الخطوات السابقة، ومن الحكمة مناقشة أي إجراء مع المريض وأقاربه مع تسجيل الملاحظات ضمن ملف المريض. غالباً ما يكون تحمل الاستقصاءات بنسبة أكبر من المتوقع، مثلاً يبقى التنظير الهضمي العلوي اختباراً آمناً حتى في المسنين. ومن الأفضل أحياناً إجراء الاستقصاءات حتى لو تعذر العلاج المناسب بعدها، مثلاً قد يفيد تنظير السيني في المرضى الواهنين مع إسهالات مدماة في وضع تشخيص مغاير أو إعطاء علاج ملطف. وقد يفيد أخذ رأي طبيب آخر. يمكن إقناع معظم المرضى - إذا أُريد منهم تحمل جزء مهمّ من المسؤولية عن القرار يجب أن تُقدَّم لهم رؤية عادلة حول قرارهم – فإذا قيل للمريض: أنت لا تريد إجراء هذا التنظير المزعج الخطر أليس كذلك؟ فلا يُعطي المريض القدرة على اتخاذ قرار عادل.

  فقر الدم بعوز الحديد: العلاج

  يكون نقي العظم سليماً، والمعالجة بسيطة غالباً. فإنّه بعلاج السبب وتعويض مخازن الحديد يجب أن يرتفع خضاب الدم بمعدل ٠.٥ غ / دل/ أسبوع.

  نقل الدم مُكلف وخطر وغير مستطب ولا يُلجأ إليه إلا حين وجود أعراض شديدة (خناق صدر غير مستقر) أو بوجود نزف حاد .

  الحديد الفموي

• معيضات الحديد الفموية (سلفات الحديد ٢٠٠ ملغ ٢-٣ مرّات / اليوم) فعالة؛ لكن تحمل المريض لها قليل بسبب تأثيراتها الجانبية الهضمية (إمساك، غثيان، إسهال).
• قد يكون تحمل مركّبات الحديد الفموية الأخرى (غلوكونات الحديد أو فومارات الحديد) أفضل في بعض الأحيان.
• يجري البدء بجرعات منخفضة، وتزاد بحسب التحمل. إن تناول جرعات قليلة مدة طويلة أفضل من إيقاف العلاج بعد أيام قليلة بسبب التأثيرات الجانبية. التناوب اليومي لمعيضات الحديد قد يكون كافياً لتحمل العلاج.
• يُعدّ عدم تحول لون البراز للأسود المخضر دليلاً على عدم تعاون المريض مع المعالجة.
• يفضل تجنب المركّبات بطيئة التفكك؛ لأن امتصاصها ضعيف غالباً.
• ينقص امتصاص الحديد على نحو ملحوظ في حالات فقد حموضة المعدة (التهاب معدة ضموري أو تناول مثبطات مضخة البروتون).

  فشل العلاج بمركّبات الحديد الفموية

  يجب الانتباه للأمور التالية:

• هل بقي النزف مستمراً؟
• هل المريض متعاون بأخذ العلاج؟
• هل كَشفت عوامل أخرى مشاركة (أمراض كلوية)؟
• هل جرى امتصاص الحديد؟

  العلاج بمركّبات الحديد عن طريق الحقن

• يزداد استخدام هذه الطريقة مع توفر مركّبات أكثر سلامة للحقن.
• يُلجأ إليها حين يفوق فقد الدم قدرة الأمعاء على امتصاص الحديد (خلل التنسج الوعائي)، أو عدم تحمل المريض لمركّبات الحديد الفموي، أو خلل امتصاص مركّبات الحديد الفموية (مثل التهاب المعدة الضموري).
• تستخدم أيضاً في المصابين بأمراض الكلية المعالجين بالاريتروبيوتين (حيث تستلزم الاستجابة كميات كافية من الحديد) وداء الأمعاء الالتهابي (غالباً لا تتحمَّل مركّبات الحديد الفموية).
• يمكن إعطاء مركّبات سكاروز الحديد (ڤينوفير Venofer)، كاربوكسي مالتوز الحديد (فيرينجيكت Ferinject) أو ديكستران الحديد (كوزموفير) وريدياً.
• ينصح إجراء اختبار التحمل خوفاً من التأق، ويجب توفر مستلزمات الإنعاش.
• يفضل كاربوكسي مالتوز الحديد لقلة إحداثه التأق وإمكان تسريبه السريع نسبياً (١٥ دقيقة).

  مدة العلاج بالحديد

  يستمر العلاج ثلاثة أشهر بعد أن تصبح قيمة الخضاب طبيعية (لملء مخازن الحديد)، ولا يترك المريض على العلاج مدى الحياة إلا عند عدم القدرة على إيقاف فقد الدم. يمكن الاعتماد على معايرة الخضاب دون الحديد دليلاً على استمرار فقد الدم ووضع خطة العلاج المناسبة؛ لأن زيادة الحمل من الحديد له مخاطره.

  فقر الدم كبير الكريات macrocytic anaemia

  الأسباب

• عوز ب١٢ بسبب سوء الامتصاص.
• عوز الفولات – نقص غذائي، لكن يجب أخذ الآفات الهضمية بالحسبان.
• خلل تنسج النقي.
• فقر الدم اللاتنسجي.
• قصور الدرقية.
• الورم النقوي.
• قصور الكبد وتناول الكحول.
• تناول بعض الأدوية، كالميتوتريكسات والفينوتوئين والازاتيوبرين والهيدروكسي كارباميد.
• كثرة الشبكيات.

  فقر الدم الضخم الأرومات megaloblastic anaemia

• يحدث بسبب عوز الڤيتامين ب١٢ والفولات.
• تبدي رشافة النقي أرومات حمراً erythroblast كبيرة ذات نوى غير ناضجة ناجمة عن خلل تركيب الـDNA ، قد تشاهد عدلات زائدة التفصص في لطاخة الدم المحيطي.
• قد يسبب أيضاً نقص إنتاج الكريات البيض والصفيحات (قلة الكريات الشاملة pancytopenia) وانحلال دم خفيفاً يؤدي إلى يرقان متوسط الشدة مع ارتفاع نازعة الهدروجين اللبنية (LDH).
• عوز الـ ب١٢ مع/ أو الفولات قد يسبب إصابة دماغية (نادراً خرفاً عكوساً) وإصابة الأعصاب (اعتلال أعصاب محيطية وتنكّساً مشتركاً تحت حاد بالنخاع). العلاقة ضعيفة بين شدة فقر الدم والعقابيل العصبية التي تكون غير عكوسة غالباً.

  فقر الدم الخبيث pernicious anaemia

  هناك التهاب معدة مناعي في ٨٠٪ من حالات عوز ب١٢؛ ممّا يسبب فقد حموضة المعدة وغياب العامل الداخلي؛ ومن ثمّ نقص امتصاص ب١٢. وهو أكثر شيوعاً في النساء الكبيرات في السن مع سوابق آفات مناعية. إن إثبات التشخيص (خزعة من المعدة واختبار شيلينغ لتحري سوء الامتصاص وأضداد العامل الداخلي والخلايا الجدارية) غير مهم، ونادراً ما يمكن إجراؤه. المعالجة تجريبية.

  المعالجة

• يجب تصحيح عوز العنصرين معاً في حالة العوز المشترك أو المعالجة العمياء؛ لأن علاج أحدهما فقط يسرع العوز الحاد للثاني، ويفاقم الأذية العصبية (التنكس تحت الحاد خاصة).
• تُتحمَّل جرعة ٥ ملغ من حمض الفوليك مرّة واحدة يومياً على نحو جيد.
• يكفي حقن ١ملغ هيدروكسوكوبلامن hydroxocobalamin عضلياً ثلاث مرات أسبوعياً بمعدل٦ جرعات ثم ١ملغ كل ثلاثة أشهر على نحو عام.
• يمكن تعويض العوز كل ثلاثة أشهر مباشرة في حالة نقص ب١٢ من دون فقر دم.

  فقر الدم المرافق للأمراض المزمنة

  يُعدّ السبب الأكثر شيوعاً لفقر الدم في المسنين. قد يرافق بعض الأمراض كالأخماج والأمراض الخبيثة واضطرابات النسيج الضام فقر دم متوسط الشدة (٩-١٠غ/دل). وقد تسبب بعض الأمراض الحادة تأثيرات مشابهة.

  التشخيص

  يوضع التشخيص بالاستبعاد غالباً: فقر دم سوي الكريات سوي الصباغ، انخفاض حديد المصل والسعة الرابطة للحديد مع مستوى فيريتين المصل سوي أو مرتفع. نادراً ما يستطب إجراء رشافة للنقي التي تبدي زيادة بمخزون الحديد.

  قد لا تشخص هذه الأمراض حتى بعد أخذ قصة سريرية وفحص سريري جيد، ويجب أن تتضمن الاختبارات ما يلي:

• لطاخة دم محيطي، سرعة التثفل، البروتين الارتكاسي C وعيار الغلوبولينات المناعية.
• اختبارات وظائف الكبد والكلية.
• صورة شعاعية للصدر.
• تحري الأضداد الذاتية.
• فحص البول والراسب.
• اختبارات وظيفة الدرقية TFTs.
• المستضدات النوعية للموثة ( PSA).

  تعطى معالجة عرضية حين عدم القدرة على التشخيص، ويبقى المريض تحت المراقبة المنتظمة.

  المعالجة:

• يرتفع الخضاب حين علاج المرض المسبب.
• يجب عدم إعطاء مركّبات الحديد الفموية و/أو الفولات مدة طويلة من دون وجود عوز لها (قد يحدث فرط حمل بالحديد مع مضاعفاته المهمة).
• يُعدّ نقل الدم مسوّغاً عند وجود أعراض سريرية.
• يمكن تجربة العلاج بالاريتروبيوتين؛ لأن الأمراض المزمنة يرافقها غالباً أذية كلوية.

  فقر الدم غير المفسر

  فقر الدم متوسط الشدة (عادة <٢غ من الحد المتوقع) وغير المفسر بآلية واحدة شائع في المسنين.

  تُلفى عدة آليات غير ملحوظة عادة مثل:

• أذية كلوية متوسطة الشدة.
• التهاب مزمن خفيف الشدة.
• أذيات حادة متتالية.
• انخفاض الإندروجين.
• انخفاض الاريتروبيوتين.
• فقر الدم الناجم عن الشيخوخة في بعض الحالات.
• مقاربة المريض باستبعاد الأسباب الأخرى، وتسجيل العوامل المحتملة، من المحتمل أنها ليست غير مفسرة، وإنما معقدة فقط.

  وجود البارا بروتين في الدم

  يُنتج التمدد الشاذ في سلالة واحدة من الخلايا المصورية غلوبولينات وحيدة النسيلة. وهي من الخباثات أو ما قبل الخباثات التي تزداد مع تقدم العمر.

  يُعدّ فرط الغلوبولينات المتعددة النسيلة polyclonal ارتكاساً سليماً وشائعاً يتلو عدة أمراض وأخماج، ولا يصنف مع آفات وجود البارابروتين في الدم.

  من المهم جداً نفي وجود البارابروتين في الدم في المسنين المصابين بفقر دم غير مفسر أو بارتفاع سرعة التثفل. ويُجرى بسهولة بـ:

• معايرة الغلوبولينات المناعية في المصل.
• رحلان بروتين الدم والبول مع معايرة الغلوبولينات المناعية الوحيدة النسيلة.
• رشافة نقي العظام/ خزعة عظم حين وجود واحدة مما سبق.

  اعتلال غاما غلوبولين وحيد النسيلة غير محدد الأهمية

  (monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS:

• هو البارابروتين الأكثر شيوعاً في الدم paraproteinaemia، نسبة حدوثه ٣٪ فوق عمر الـ ٧٠ سنة.
• آفة سليمة ليس لها تظاهرات سريرية.
• يُلفى شريط صغير/ متوسط وحيد النسيلة (<٢٠غ/ل)، زيادة بسيطة في الخلايا المصورية (بلازمية) في نقي العظام (<١٠٪) مع ارتفاع سرعة التثفل من دون وجود مظاهر سريرية أو مخبرية أخرى للورم النقوي المتعدد MM) multiple myeloma).
• يجب أن يبقى مستوى البارابروتين المرتفع ثابتاً.
• يوضع تشخيص ورم نقوي متعدد حدي أحياناً حين ارتفاع مستوى الشريط وحيد النسيلة أو زيادة الخلايا المصورية في النقي لمستوى أعلى من المذكور هنا دون وجود أي تظاهرات أخرى للورم النقوي المتعدد. وتعالج كاعتلال غاما غلوبين وحيد النسيلة غير محدد الأهمية.
• تتطور آفة دموية أخرى (عادة ورم نقوي متعدد) في ربع حالات اعتلال غاما غلوبين وحيد النسيلة غير المحدد الأهمية (MGUS)، وذلك خلال ١٠ سنوات كزمن تقريبي. وهنا تكمن أهمية تشخيصه، ويموت العديد من المرضى لأسباب أخرى غير متعلقة بهذه الإصابة. لا يتوفّر فحص ينبئ بتطور الإصابة، لذلك يوصى بمتابعة جميع المرضى سريريّاً ومخبرياً (تعداد دم شامل، رحلان بروتينات المصل مع معايرة كمية البارابروتين، وظائف كلية، كلسيوم الدم).

  الورم النقوي المتعدد

  يحدث بنسبة٣٠/١٠٠.٠٠٠ كهل فوق الـ٨٠ سنوياً. تتمدد الخلايا المصورية الخبيثة في النقي، وتسبب تأكّلاً في العظم وقصوراً في النقي. قد تسبب احينات بنس جونس (وهي سلاسل خفيفة تطرح عن طريق البول) قصوراً كلوياً. قد تُلفى أعراض متلازمة فرط لزوجة الدم.

  يجب نفي الورم النقوي المتعدد في حالات فقر الدم أو ارتفاع سرعة التثفل غير المفسرة.

  التظاهرات السريرية

• دعث/ تعب (فقر دم).
• آلام عظمية، كسور مرضية وأعراض انضغاط النخاع (تأكّل بالعظم).
• عطش، تخليط ذهني، أذية كلوية ( ارتفاع كلسيوم الدم ).
• أخماج/ارتفاع حرارة (نقص مناعة ونقص عدلات).
• نزوف (نقص الصفيحات).
• ضخامة كبدية (٢٠٪) ضخامة طحالية (٥٪).
• نادراً اعتلال أعصاب أو داء نشواني.

  الاستقصاءات

• شريط وحيد النسيلة في رحلان بروتينات الدم الكهربائي أو لدى معايرة الغلوبولينات المناعية (أحياناً شريطان معاً)، تقدر عادة بأكثر من ٣٠غ/ل مع كبت الغلوبولينات المناعية الأخرى (نقص مناعة). أكثر الغلوبولينات المناعية شيوعاً هي IgG ثم IgA ثم السلاسل الخفيفة.
• التحاليل الدموية الأخرى:

• ارتفاع سرعة التثفل عادة أكثر من ١٠٠ ملم.
• فقر دم سوي الكريات سوي الصباغ.
• نقص عدلات ونقص صفيحات في المراحل المتأخرة.
• فرط كلسيوم الدم.
• أذية كلوية.
• قد تكون الفوسفاتاز القلوية سوية مع وجود أذيات عظمية وارتفاع الكلسيوم في الدم.
• نقص ألبومين الدم.
• ارتفاع مستوى بيتا٢ ميكروغلوبيولين.

• ظهور الغلوبولينات المناعية في البول: تظهر السلاسل الخفيفة على شكل بروتين بنس جونس لدى ٧٥٪ من المرضى.
• تظهر الصور الشعاعية البسيطة آفات حالة للعظم غير نوعية أو قلة عظم معممة.
• قد يكون تفرس العظام بالنظائر المشعة سلبياً، ولا يُوصى به.
• قد يبدي الرنين المغنطيسي بقعاً لا نوعية عالية الإشارة تستعمر النقي.
• تبدي رشافة النقي وخزعة العظم ٣٠٪ خلايا بلازمية.

  يؤكد التشخيص بإيجابية اثنين مما يلي على الأقل:

• نسبة الخلايا البلازمية في النقي أكثر من ٣٠٪.
• علامات إصابة عظمية.
• وجود بروتين الورم النقوي في الدم أو البول أو في كليهما.

  لسوء الحظ لا تشخص كل الحالات بهذه البساطة، بعض الحالات يرافقها سرعة تثفل طبيعية أو عدم وجود شريط البروتين في المصل (آحين بنس جونز فقط) أو < ٣٠٪ خلايا بلازمية. (تكون إصابة النقي بقعية أو تحدث على شكل ورم البلازميات وحيد موضع).

  التدبير

  يجب أن يشارك أختصاصيّ أمراض الدم بالتدبير.

  يتلقى معظم المرضى معالجة عرضية:

• نقل مكونات الدم.
• تسكين الآلام العظمية .
• تشعيع الآلام العظمية الموضعة/والكسور المرضية وانضغاط النخاع الشوكي.
• معالجة فرط كلسيوم الدم.
• دعماً نفسيّاً واجتماعيّاً.

  تتضمن خيارات تلطيف المرض ما يلي :

• المرضى صغار السن ( أقل من٦٥) ، وذوو الوضع العام الجيد مرشحون لزرع النقي غالباً بعد المعالجة الكيميائية الأولية.
• الخط الأول في العلاج الكيميائي المنتظم للمرضى فوق ٦٥ يتضمن الميلفالان والبريدنيزولون والتاليدوميد (MPT).
• يعطى العلاج على شكل أشواط (جرعة الميلفالان والبريدنيزولون أربعة أيام كل ٦ أسابيع مع تاليدوميد يومياً).
• يُستمرّ بالأشواط العلاجية حتى الوصول إلى الهدأة (مراقبة بروتين الورم النقوي في الدم والبول).
• يمكن إعطاء المرضى ذوي الخطورة العالية أو المعندين على العلاج التقليدي أشواطاً كيميائية تتضمن بورتيزوميب bortezomib (من مثبطات البروتياز الوريدية) أو ليناليدوميد lenalidomide (من الأدوية المؤثرة في المناعة تعطى عن طريق الفم بالمشاركة مع الديكساميتازون).

  الإنذار

  متوسط البقيا مع العلاج أربع سنوات، ولا يمكن إهمال المعالجة التلطيفية في المراحل النهائية.

  يرافق فقر الدم الشديد (خضاب الدم<٩غ / دل) القصور الكلوي وفرط كلسيوم الدم مع الإنذار السيّىء.

  خلل تنسج النقي ومتلازمة خلل تنسج النقي

  مجموعة من الاضطرابات الورمية تصيب الخلية الجذعية المكونة للدم. تتصف بقصور مترقٍّ في نقي العظم واضطراب كمي ونوعي بالسلاسل الخلوية الثلاث في النقي؛ مما يؤدي إلى درجات مختلفة من:

• فقر الدم (صغير الحجم أو سويّه).
• نقص العدلات (أحياناً مع فرط الوحيدات).
• نقص الصفيحات.

  قد يصيب الاضطراب سلسلة خلوية واحدة في النقي؛ ولا سيما في بداية المرض، الاضطراب النوعي يعني اضطراب الوظيفة على أن التعداد طبيعي (زيادة التأهب للأخماج من دون نقص بالعدلات).

  تقع ذروة الإصابات في الثمانين من العمر إلا أنها قلّ أن تشخص. المؤهبات غير معروفة (عدا قسم ضئيل يتطور لديهم خلل تنسج نقي ثانوي بعد العلاج بالأدوية السامة للخلايا).

  النقي مفرط الخلوية (أحياناً الخلوية طبيعية أو مرتفعة) مع تبدلات خلل تنسج، وأرومات قد تصل حتى ٢٠٪. تظهر الأرومات الحديدية في بعض المرضى (يتوضع الحديد على شكل حلقة حول النوى). تتحول الإصابة في قسم مهمّ من المرضى إلى ابيضاض نقوي حاد حيث تكون الأرومات أكثر من ٢٠٪ (تصل إلى ٣٠٪ في المراحل الأخيرة)؛ ولا سيما حين وجود الأرومات في بداية التشخيص.

  التشخيص

  لا أعراض لدى نصف المرضى حين التشخيص (تكشف الإصابة مصادفة حين إجراء تحليل دم). تتظاهر الإصابة في بقية المرضى بفقر دم، أخماج، نزوف. وقد تُلفى ضخامة طحال (١٠٪) أو ضخامة كبد أو فرفرية جلدية.

  أولاً يجب نفي عوز الفولات و ب ١٢، فرط تناول الكحول، سموم خلوية cytotoxin، قصور درقية أو كبد أو كلية، من غير الضروري إجراء رشافة نقي العظم حين يكون المرض متوسط الشدة والتبدلات وصفية في لطاخة الدم المحيطي، لكن تجرى رشافة النقي وخزعة العظم لتأكيد التشخيص وتحديد المرحلة. يعتمد التصنيف الفرعي على التبدلات المرضية والنمط النووي karyotype التي تجرى من قبل الاختصاصي بأمراض الدم، وتساعد على تحديد الإنذار.

  التدبير

• يبقى وضع المرضى اللاعرضيين مستقراً من دون علاج عدة سنوات مع مراقبة تحاليل الدم منوالياً.
• العلاج الرئيسي للمرضى العرضيين هو نقل الدم.
• تعالج الأخماج بالصادات والنزوف بنقل الصفيحات.
• يمكن ترشيح المرضى صغار السن (<٧٠) مع عدم وجود علامات إنذار سيّىء لزرع نقي العظام أو للعلاج بالأدوية السامة للخلايا، لكن هذه المعالجات تحمل نسبة خطورة ووفيات عالية لدى الأكبر سناً.
• يمكن العلاج في بعض الأحيان بعوامل النمو مثل الاريتروبيوتين أو بالعوامل المحرضة لسلسلة المحببات.
• يراوح معدل البقيا بين أشهر في ذوي الخطورة العالية و٤ سنوات في ذوي الخطورة المنخفضة، وتحدث الوفاة في ثلث المرضى بأسباب أخرى ليس لها علاقة بالمرض.
• يحمل التحول للابيضاض النقوي الحاد إنذاراً سيئا،ً والعلاج تلطيفي فقط.
  

  كيف يمكن نقل الدم لدى الكهول نقل الدم السريع مثال: القياء الدموي، فقد الدم التالي للجراحة. سرعة قرار نقل الدم لها علاقة بالحالة الديناميكية الدموية (يفيد قياس الضغط بحسب الوضعة، ويجب أن يُتذكَّر أنه قد لا يحدث تسرع قلب انعكاسي في الكهول – ولا سيما المعالجين بحاصرات بيتا أو زُرع لهم ناظمة- إذ لا يمكنهم إحداث تسرع قلب مناسب). لا يستطب الفيروسيمايد furosemide في المرضى ذوي حجم الدم المنخفض. يُقيَّم توازن السوائل، ويعاير الخضاب على نحو متكرر؛ إذ من السهل جداً إساءة تقدير مدى الحاجة للدم زيادة أو نقصاً، والمتقدمون بالعمر لا يتحملون ذلك جيداً. متى لا يتطلب الأمر نقل الدم: المرضى المتقدمون بالعمر المقبولون في المستشفيات على نحو مفاجئ الذين يكشف لديهم انخفاض شديد في خضاب الدم (غالباً خلال إجراء فحص دم منوالي) لا يحتاجون منوالياً إلى نقل دم مستعجل أو سريع أو بكميات كبيرة. يجب التأني بقرار نقل الدم للمرضى المصابين بفقر الدم المزمن المشخص حديثاً؛ إذ قد يسبب الحماسة المفرطة في نقل الدم أذية لديهم. ومن الأفضل تدبير هؤلاء المرضى كمرضى خارجيين. يجب أولاً تقييم ديناميكية الدم والأعراض (الغشي، عسر تنفس شديد، تخليط حديث، ذبحة قلبية angina غير مستقرة، نقص تروية محيطي شديد هي مؤشرات تستدعي نقل الدم، لكن التعب/الوهن البسيط لا يستدعي ذلك). المعالجة بالڤيتامين ب١٢عن طريق الحقن أو الحديد الفموي قد ترفع خضاب الدم بمعدل ٠.٥ – ١ غ/دل/الإسبوع، وبذلك يُتجنَّب الاستشفاء وخطورة نقل الدم. إذا قُرر نقل الدم؛ فيكفي نقل وحدتين (حتى إذا كان الخضاب ٦) لتحسين وضع المريض ريثما تأخذ العلاجات الأخرى مفعولها. نقل الدم المنوالي/المبرمج يلجأ إليه في بعض الحالات مثل خلل تنسج النقي. ينقل الدم حين انخفاض الخضاب لأقل من ٨ (إلا إذا حدثت أعراض مثل الخناق مع خضاب أعلى). يمكن اللجوء إلى نقل الدم في المستشفى النهاري day hospital في حالات عديدة عوضاً من قبول المريض في المستشفى وحجز سرير. يسمح بعضهم بنقل حتى أربع وحدات دم/اليوم/ (٢ ساعة) إلا اذا كان المريض مصاباً بقصور قلب أو لديه مظاهر تحسس سابقة. يعطى عادة فيروسيمايد فموي (٢٠-٤٠ ملغ مع كل وحدة دم). اعتماد طريقة صارمة لعملية إجراء التصالب (تسجيل الطلب، توثيق النتيجة، كتابة النتيجة على الوحدات، طريقة تسليم الوحدات للتمريض، اعتماد سوار تعريف للمريض) يسهل ويضبط عمل الفريق الطبي، ويجنب كثيراً المشاكل وما يليها من قبول المرضى في المستشفيات.

  الابيضاض اللمفي المزمن

  يُعدّ الابيضاض اللمفي المزمن من أكثر الابيضاضات اللمفية شيوعاً. يزداد عدد اللمفيات زيادة مستمرة بسبب تكاثر الخلايا اللمفية البائية الناضجة تكاثراً خبيثاً. ذروة الإصابة بعمر ٦٠-٨٠ سنة، نسبة إصابة النساء إلى الرجال ١:٢.

  المظاهر السريرية

• يكشف في المرحلة اللاعرضية اتفاقاً حين إجراء لطاخة دم محيطية.
• ضخامات عقدية متناظرة غير مؤلمة (وكذلك ضخامة اللوزتين).
• ضخامة الطحال مع/ أو ضخامة بالكبد (في المراحل التالية).
• زيادة التأهب للإصابة بالإنتانات (القلاع، داء المنطقة، إنتانات جرثومية) بسبب انخفاض مستوى الغلوبولينات المناعية و/ أو نقص العدلات.
• كدمات / فرفريات ناجمة عن نقص الصفيحات.

  الاستقصاءات

  تتضمن الموجودات الشاذة ما يلي:

• اللمفيات (> ٥×٩١٠/ ل )، + وقد تكون > ١٠٠×٩١٠/ ل.
• فقر دم سوي الصباغ سوي المناسب، وقد تنقص الصفيحات.
• يبدي بزل القص وخزعة العظم ارتشاحاً باللمفيات (٢٠-٩٥٪ من الخلايا).
• انخفاض مستوى الغلوبولينات المناعية.
• ارتفاع الـ LDHأحياناً (تدل على إنذار سيِّئ).

  لتصنيف مرحلة الإصابة يُجرى تعداد عام وبزل قص، وتُحدَّد درجة الضخامة العقدية وإصابة الأعضاء لتقدير درجة البقاء؛ ومن ثمّ التوجه بالعلاج.

  العلاج

• مراقبة فقط / مع مراجعة لقسم أمراض الدم للمرضى اللاعرضيين والمرضى في المراحل الأولى من الإصابة.
• معالجة عرضية في المراحل المتقدمة من الإصابة والإصابات الشديدة (ولا يُعمَل على إنقاص عدد اللمفيات)، وذلك بـ:
• أشواط قصيرة من المعالجة الكيميائية عن طريق الفم باستعمال الكلورامبيوسيل أو الفلودارابين بوصفها معالجة أساسية (مع إضافة الريتوكسي ماب والسيكلوفوسفاميد).
• يفيد الكورتيزون في معالجة فقر الدم، ونقص العدلات، ولتخفيف الضخامات العقدية.
• تفيد المعالجة الشعاعية في حالة الضخامات العقدية الكبيرة.

  الإنذار

  يختلف الإنذار بحسب مرحلة الإصابة وعوامل الخطورة الموجودة، ولكنه مرض مزمن وغير خطر لدى معظم المرضى. تحدث الوفاة للمرضى الكهول بأسباب أخرى مع الإصابة بالمرض (مثل الإصابة بتليف النقي أو سرطان البروستات).

  على جميع الأحوال مدّة البقيا لدى المرضى بالمراحل المتقدمة ٢-٣ سنوات.

  رندا عوامة

---

- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :