امراض صدريه

-

 أمراض الصدر

أمراض الصدر

تشيخ الرئة	التليف الرئوي
الأخماج التنفسية	السعال المزمن
ذات الرئة	سرطانة الرئة
التلقيح ضد ذات الرئة والإنفلونزا	السل (التدرن)، التظاهر

تشيخ الرئة

تنجم معظم الاضطرابات الوظيفية في الرئة في المسنين عن الأمراض المرتبطة بالتدخين. ويؤدي التقدم بالعمر إلى تدهور ضئيل في وظيفة الرئة فقط، فلدى الجهاز التنفسي سعة احتياطية تزيد عما يحتاج إليه النشاط الاعتيادي للإنسان، لذلك فإن الشيخوخة:

• لا تسبب أعراضاً في غير المدخنين غير المصابين بأمراض تنفسية.
• تؤدي في المصابين بأمراض تنفسية (مثل النفاخ الرئوي) إلى سوء الأعراض وترقّيها على الرغم من استقرار المرض الرئوي.
• تسبب في الحالات الحادة (مثل ذات الرئة) انكسار المعاوضة باكراً أو تظاهرات شديدة.

  التغيرات الرئوية النوعية:

  تشاهد في المسنين الأصحاء، وتشابه التغيرات المشاهدة في الداء الرئوي الانسدادي المزمن الخفيف، وتتضمن:

• نقص عود الارتداد المرن elastic recoil مسبباً انخماص الطرق الهوائية الصغيرة عند حجوم الرئة المنخفضة وزيادة الحجم الثمالي residual.
• زيادة تيبس جدار الصدر بسبب:

• تبدلات تنكسية في المفاصل والأربطة بين الضلعية، وبين الفقرات، والضلعية الفقرية.
• تخلخل العظام والحدب الجنفي.
• ضعف العضلات التنفسية وقلة تحملها.

• اضطراب التبادل الغازي وزيادة الافتراق بين التهوية والتروية بسبب انخماص الطرق الهوائية المحيطية وبقاء التروية سليمة.
• اضطراب وظيفة المستقبلات الكيميائية، مسببة نقص استجابة التهوية لنقص PaO2 أو زيادة PaCO2 .
• اضطراب آليات الدفاع ضد العوامل الممرضة، بسبب نقص وظيفة التنظيف المخاطية الهدبية ونقص حساسية منعكس السعال.

  نتائج التغيرات السابقة:

• زيادة الاستعداد للأخماج (نقص التهوية ونقص القدرة على إخراج القشع من المناطق الرئوية المعتمدة على الجاذبية).
• نقص التهوية العظمى بالدقيقة (عضلات ضعيفة تعمل على صدر متصلب).
• هبوط PaO2 على نحو خطي مع التقدم بالعمر بمعدل تقريبي (٠.٣٪/سنة)، إذ يبقى الضغط الجزئي للأكسجين ضمن الأسناخ طبيعياً، في حين يرتفع المدروج الشعري السنخي.
• نقص السعة الجهدية. على كل حال ينخفض استهلاك الأكسجين والنتاج القلبي على نحو متلائم مع وظيفة الرئة، لذلك فإن الرئة نادراً ما تعد سبب تحدد مستوى الأداء الجهدي.

  الزلة التنفسية في المسنين متعددة العوامل عادة:

• الزلة المزمنة: قد تكون نتيجة لنقص اللياقة البدنية، البدانة، المشية غير الفعالة (فصال عظمي أو سكتة دماغية)، الحدب، أذية رئة سابقة (تليف قمي ناجم عن تدرن سابق)، تشيخ الرئة. يلاحظ أن سبباً واحداً فقط مما سبق خاص بالرئة.
• في الزلة الحادة: تترافق المسببات عادة: خمج، رجفان أذيني سريع، وقصور القلب. لا يدل العلاج المدرسي (الكلاسيكي) الثلاثي digoxin، furosemide، amoxicillin على حيرة أو تردد بالتشخيص، إنما هو عادة علاج ملائم.

  الأخماج التنفسية

  يعد السعال مع قشع أو من دونه والزلة التنفسية والحمى أو الألم الصدري أعراضاً شائعة جداً في المسنين. من المهم جداً معرفة الجزء المصاب من الطرق الهوائية؛ لأن ذلك يعني ضمنياً اختلاف العوامل الممرضة والإنذار ومنهج (بروتوكول) العلاج. يجب ألا يوضع جميع المرضى معاً تحت مسمى خمج تنفسي فهذا غير دقيق.

  الأخماج التنفسية العلوية:

  تسببها الفيروسات، مثل rhinovirus، الفيروس المخلوي التنفسي (RSV)، الإنفلونزا ونظيرة الإنفلونزا parainfluenza. تتضمن الأعراض السيلان والاحتقان الأنفي والحمى وألم الحلق. وقد تمتد الآفة إلى السبيل التنفسي السفلي مسببة السعال، والوزيز، والتقشع، أو تدهور أمراضٍ قلبية رئوية موجودة مسبقاً.

  يحدث مع التقدم بالسن ما يلي:

• تصبح أخماج السبيل التنفسي العلوي أقل تواتراً، ولكنها أكثر شدة.
• يزداد خطر المضاعفات:

• أخماج الطرق التنفسية السفلية، مثل التهاب القصبات وذات الرئة، وقد تكون فيروسية أو جرثومية.
• التشنج القصبي.
• تظاهرات خارج رئوية مثل السقوط، ملازمة الفراش وعدم الحركة، التخليط الذهني.

• الضعف والقهم التالي للخمج، يكون شديداً أو طويل الأمد، وقد يستمر عدة أسابيع.
• يزداد معدل الاستشفاء والوفيات على نحو واضح.

  التهاب القصبات الحاد:

  تشمل الإصابة الشجرة القصبية من دون إصابة النسيج الرئوي (ذات الرئة). وهو أكثر شيوعاً في المصابين بأمراض في الطرق الهوائية مثل الربو أو الداء الانسدادي الرئوي المزمن "COPD".

  يتميز التهاب القصبات مقارنة بذات الرئة بـ:

• تظاهرات جهازية أقل، وإنذار أفضل.
• لا توجد أعراض أو علامات صدرية مميزة، مثل الألم الجنبي أو الخراخر، ولكن السعال قد يكون شديداً وقد يرافقه أزيز.
• صورة الصدر الشعاعية ليست مستطبة منوالياً.
• العلاج أقل شدة ويعتمد على العلاج الداعم والموسعات القصبية أكثر من الاعتماد على الصادات الحيوية. العامل المسبب فيروسي عادةً، وحين تستطب الصادات كتحول القشع إلى قيحي يعطى amoxicillin لتغطية المكورات الرئوية، وحين وجود الحساسية على البنسلينات يعطى erythromycin أو clarithromycin.

  الإنفلونزا

  تعد الإنفلونزا أكثر الأخماج التنفسية الفيروسية خطورة، وكثيراً ما تكون شديدة مع أعراض جهازية وخمج جرثومي إضافي (بالعنقوديات المذهبة، المستدميات النزلية والعقديات أي المكورات الرئوية). وتحدث عادة في فصل الشتاء. يُفسّر تغير المستضدات الفيروسية حدوث الجائحات pandemia الدورية واسعة النطاق.

  التظاهرات متشابهة في الشبان والمسنين: حمى سريعة الحدوث مع عرواءات، والألم العضلي والصداع والوهن والإعياء.

  تتميز مقارنة بأخماج الفيروسات الأقل خطورة مثل rhinovirus بما يلي:

• كثرة حدوث الغثيان والقياء والإسهال والحمى والعرواءات، والتظاهرات العينية مثل خوف الضياء.
• السيلان الأنفي أقل شيوعاً.

  من المضاعفات الخطرة النادرة التهاب العضلة القلبية والتهاب الدماغ والسحايا. ومن الشائع حدوث التخريش السحائي (الحالة السحائية meningism)، وإذا رافقته أعراض أخرى مثل تبدل درجة الوعي يستطب إجراء بزل السائل الدماغي الشوكي.

  يعتمد التشخيص على التقييم السريري، إضافة إلى المعلومات الوبائية ولا سيما معدل الوقوع الحالي للانفلونزا. تسبب بعض الفيروسات الأخرى متلازمات سريرية مشابهة، ونتائج التحاليل المصلية ليست متوفرة على نحو فوري؛ لذلك لا يمكن أن يقدم التقييم المبدئي تشخيصاً أكيداً مما دعا إلى تسمية هذه المتلازمة على نحو أكثر دقة المرض الشبيه بالإنفلونزا.

  يسرّع التشخيص بإيجابية التحليل الفيروسي - في سياق زيادة الوقوع في المجتمع أو الفاشيات في مراكز الرعاية الصحية - باتخاذ الإجراءات الوقائية، ويحدّ من انتشار العدوى.

  إنقاص العدوى الفيروسية والحد من انتشارها:

  الفاشيات أكثر شيوعاً في مراكز الرعاية الصحية والمستشفيات. وقد تحدث في أي وقت من السنة، ولكنها أكثر حدوثاً في الفترة الممتدة من الخريف إلى الربيع. وتنتشر الفيروسات عبر الجو أو ملامسة الأيدي مباشرة (وأحياناً على نحو غير مباشر عبر أدوات المطبخ كالسكاكين أو أواني الشراب).

  في أثناء الفاشية Outbreak:

• الإقلال من نقل الشخص السليم إلى المنطقة المصابة، والإقلال من إخراج المرضى العرضيين منها.
• إقلال حركة الفريق الطبي عبر ساحة العمل (ينطبق ذلك على أفراد الفريق الطبي الذين يعملون في عدة أقسام ساعات قليلة).
• العناية بالأشخاص المصابين في غرف وحيدة، أو في جناح مع مصابين بالخمج ذاته.
• إبعاد الزوار المصابين بأعراض رئوية أو فيروسية من الجناح.
• التشديد على ضرورة إعطاء لقاح الإنفلونزا لفريق الرعاية الصحية.
• التشديد على غسل الأيدي على نحو متكرر ومتابعة ذلك.
• استخدام الفريق الطبي المعني بالأشخاص العرضيين القناع الوجهي.
  

  كيف تعالج الحالات الشبيهة بالإنفلونزا في المسنين: هذه التوجيهات والإرشادات عامة، ويجب إعطاؤها لكل مريض على نحو يتفق مع حالته المرضية وظروف الرعاية المحيطة به. إذا كان من غير الممكن تقديم الرعاية عالية الكفاءة والنوعية يجب الإعداد لإجراء رفع درجة الرعاية على نحو عاجل، وقد يتضمن ذلك القبول في المستشفى. يجب ألا يستخف بالمرض أو ينقص من شأنه. تزداد الوفيات والمراضة على نحو أُسّي مع التقدم بالعمر. يجب تقديم رعاية عرضية وداعمة ممتازة، وفعاليتها جيدة لا يجب الاستهتار بها. السوائل: يسبب نقص الوارد منها وزيادة الضياع بالحرارة نقص الحجم وقصور الأعضاء الانتهائية. يجب التشجيع على شرب السوائل على نحو متكرر وإيقاف أي علاج بالمدرات. يجب البدء الباكر بالسوائل الوريدية في التجفاف الشديد وضعف الوارد الفمي. التغذية: تشجيع تناول السوائل والأطعمة عالية الحريرات وعالية البروتين. إذا كان المرض شديداً أو طويل الأمد أو متضاعفاً أو كان المريض بحالة سوء تغذية يمكن تقديم التغذية عبر أنبوب أنفي معدي NGT. Paracetamol حين وجود الحمى أو الألم. الإبقاء على حركة المريض. البقاء في السرير قد يشعر المريض بقرب الموت، أو الاعتماد على الآخرين. كشف المضاعفات وعلاجها باكراً: قد يحتاج مقدمو الرعاية إلى معلومات عن العلامات المهمة المنذرة بحدوث مضاعفة، والحاجة إلى طلب المشورة الطبية الفورية. مراقبة الضغط الشرياني والنبض ودرجة الحرارة مراقبة منتظمة قدر الإمكان. تتضمن المضاعفات الخطرة الشائعة الهذيان، الخمج الجرثومي الثانوي، التشنج القصبي، قرحات الضغط، الوهط الوعائي. الأدوية المضادة للفيروسات (مثبطات النورامينيداز مثل: zanamivir، oseltamivir) بإمكانها إنقاص شدة الإنفلونزا ومدتها. تستطب في الأشخاص بعمر > ٦٥ سنة ممن يعانون مرضاً شبيهاً بالإنفلونزا في أثناء فترة الوقوع incidence المرتفع في المجتمع، شريطة أن تعطى باكراً في الـ ٤٨ ساعة من بدء الأعراض. تعد جيدة التحمل وتقلل من شدة الأعراض ومدة المرض، وقد تنقص من الوفيات. يعطى zanamivir إنشاقاً، ويعطى oseltamivir بطريق الفم.

  ذات الرئة

  هي متلازمة خمج تنفسي حاد مع ظلال على صورة الصدر.

• قد تكون فصية أو قصبية أو مختلطة بينهما.
• الأعراض قد تكون خفيفة وغير خاصة بعضو معين، كالحمى والتعب.
• التظاهرات السريرية الشائعة هي السعال (وهو غير منتج عادة) ، التخليط الذهني، تدني درجة الوعي، الوسن (نوام lethargy)، القهم، السقوط، اللاحركية والدوخة. وتتظاهر نادراً بصدمة وسبات، ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS= acute respiratory distress Syndrome).
• الألم الصدري، الزلة التنفسية، الحمى أقل شيوعاً مما في الشبان. العلامات السريرية قد تكون ضئيلة:

• قد يكون المريض بحالة حسنة أو سيئة. تُقيم الشدة اعتماداً على سلّم الوعي، اليورية، سرعة التنفس، الضغط الدموي CURB = consciousness, urea, respiratory rate, blood pressure.
• الحمى غير موجودة عادة، لكن التوسع الوعائي شائع.
• تسرع التنفس علامة ذات حساسية عالية، كذلك نقص الأكسجة المعتدل المقيس بمقياس التأكسج oximeter (≤ ٩٥٪ في هواء الغرفة).

• استقصاءات تؤثر في التدبير:

• صورة الصدر الشعاعية تظهر ارتشاحات خفيفة. قد تظهر مشاكل أخرى مرافقة تتضمن: خباثة، انصباباً، قصور قلب.
• يجب ارسال عينة لزرع الدم، أما زرع القشع فنادراً ما يكون مفيداً إلا حين الشك في وجود التدرن.
• تعداد الكريات البيض قد يكون مرتفعاً، أو طبيعياً، أو ربما يكون منخفضاً.
• CRP طبيعية في بداية الحالة، ويدل ارتفاعها الشديد على إصابة بالعقديات الرئوية، أو خمج شديد بأي عامل ممرض.
• اليوريا والكرياتينين والشوارد توجه إلى العلاج بالسوائل. القصور الكلوي علامة إنذار سيئ.
• قياسات غازات الدم الشرياني (ABG) ليست ضرورية إلا بوجود نقص أكسجة >٩٠٪. جهاز قياس الأكسجين (الأوكسيمتري) جيد التحمل وكافٍ لتقييم الحاجة إلى العلاج بالأكسجين.

• العوامل الممرضة:

• لا يمكن تحديد عامل مسبب.
• العقديات الرئوية شائعة في كل البيئات، وكذلك ضمن المستشفى.
• تكشف ذات الرئة الفيروسية- ولا سيما الإنفلونزا- على نحو أقل من الواقع، وتعد السبب الثاني الأكثر شيوعاً لذات الرئة المكتسبة في المجتمع.
• الفيلقيات Legionella والمفطوراتmycoplasma غير شائعة. الميكوبلازما أكثر حدوثاً في أثناء الجائحات، تحدث كل ثلاث سنوات.
• العوامل الممرضة غير المألوفة أكثر في المهزولين، والمعتمدين على الآخرين، والذين عولجوا بالصادات مؤخراً. تتضمن سلبيات الغرام (التي تستعمر البلعوم الفموي)، واللاهوائيات (نتيجة لاستنشاق محتويات المعدة). ذات الرئة بالعنقوديات المعندة على الميتيسلّين Methicillin- resistant Staphylococcus aureus =MRSA، وإنتان الدم مشكلة متزايدة، وقد تصبح مجتمعية أي ليست محصورة في المستشفيات فقط.

  العوامل الممرضة المسببة لذات الرئة بفئاتها المختلفة مرتبة بحسب الشيوع:

  المكتسبة بالمجتمع	في دور الرعاية	في المستشفيات
  العقديات الرئوية (<٣٠٪ من الحالات)	العقديات الرئوية (< ٣٠٪ من الحالات)	العصيات الهوائية سلبية الغرام مثل الكلبسيلا والزوائف الزنجارية Pseudomonas aeruginosa
  الفيروسات مثل الإنفلونزا، نظيرة الإنفلونزا، الفيروس المخلوي التنفسيRSV	الفيروسات مثل الإنفلونزا، نظيرة الإنفلونزا، الفيروس المخلوي التنفسيRSV	اللاهوائيات مثل العصوانيات والمطثيات ولا سيما في الأشخاص المعرضين لخطر الاستنشاق (طريحي الفراش، صعوبة البلع، اضطراب الوعي)
  المستدميات النزلية	العصيات الهوائية سلبية الغرام مثل الكلبسيلا والزوائف الزنجارية	العنقوديات المذهبة
  العصيات الهوائية سلبية الغرام مثل الكلبسيلا والزوائف الزنجارية	المستدميات النزلية	العقديات الرئوية والمستدميات النزلية. وتعد هذه أكثر العوامل الممرضة شيوعاً في الحالات غير الحادة، كما في أجنحة إعادة التأهيل والمرضى الأقل دنفاً
  الفيلقيات Legionella، والمفطورات mycoplasma (في الحالات الوبائية).	اللاهوائيات مثل العصوانيات والمطثيات ولا سيما في الأشخاص المعرضين لخطر الاستنشاق (طريحي الفراش، صعوبة البلع، اضطراب الوعي)	الفيروسات مثل الإنفلونزا، نظيرة الإنفلونزا، الفيروس المخلوي التنفسيRSV
  عوامل أخرى مثل التدرن	عوامل أخرى مثل التدرن
  المكتسبة بالمجتمع	في دور الرعاية	في المستشفيات
  ذات الرئة التالية للإنفلونزا، يجب التفكير بخمج جرثومي ثانوي ولا سيما بالعقديات الرئوية، وهي الأكثر شيوعاً، أو المستدميات النزلية أو العنقوديات المذهبة	ذات الرئة التالية للإنفلونزا، يجب التفكير بخمج جرثومي ثانوي ولا سيما بالعقديات الرئوية، وهي الأكثر شيوعاً، أو المستدميات النزلية أو العنقوديات المذهبة

  ذات الرئة، المعالجة:

  ليس العلاج بالصادات الحيوية فقط:

• يجب تقييم حالة حجم السوائل في المريض، تعطى إماهة فموية أو تحت الجلد أو وريدية بحسب الحاجة. ترافقُ قصور القلب أمر شائع، لكن نقص السوائل أكثر شيوعاً.
• حين وجود زلة شديدة أو نقص أكسجة معتدل إلى شديد، يجب إعطاء الأكسجين، ويضبط تركيز الأكسجين المستنشق لتحقيق إشباع أكسجين شرياني > ٩٠٪. أما في الدرجات الأقل من نقص الأكسجة فليس من الضروري وضع المريض على قناع الأكسجين غير المريح والمخيف للمسن، ويكفي بكل بساطة مراقبة الإشباع.

• يجب توخي الحذر في المصابين بالداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD، ويجب مراقبة المريض عن كثب سريرياً، وبأخذ عينات لعيار غازات الدم الشرياني.
• يجب تجنب استخدام النظارة الأنفية nasal specs على نحو حاد: فإذا كانت مراكز التنفس في المريض ضعيفة الاستجابة فإن تركيز الأكسجين المستنشق يكون غير مضبوط جيداً.

• التشجيع على الحركة، واذا كان المريض لا يستطيع الحركة يمكن إجلاسه في السرير أو على الكرسي.
• يمكن تطبيق علاج فيزيائي إذا كان السعال ضعيفاً أو حين وجود انخماص فصي أو رئوي.
• يستخدم المصل الفيزيولوجي الملحي عن طريق الإرذاذ لتمييع المفرزات صعبة التقشع، وكذلك إرذاذ الموسعات القصبية حين وجود وزيز ناجم عن التشنج القصبي.
• تقليل خطر الحوادث الصمية الخثارية بإعطاء الهيبارين الوقائي حين عدم وجود مضاد استطباب، مع التحريك الباكر والجوارب الضاغطة.
• تقييم خطر قرحات الضغط والعمل على تجنبها.
• إذا كانت الزلة والقلق والألم مزعجة جداً يمكن إعطاء الأفيونيات (كالمورفين) التي تتضمن تأثيراتها الجانبية تثبيط التنفس والتهدئة والهذيان؛ لذلك يُبدأ بجرعات منخفضة منها مع تقييم الفعالية تقييماً متكرراً.
• يجب استباق حدوث التدهور وتقييم الدرجة المثلى من التدخل، وهل يكون الديال dialysis الكلوي والتهوية أو الإنعاش القلبي الرئوي فعالاً ومناسباً إذا ما دعت الحاجة إلى اللجوء إليه.
• إبلاغ أفراد العائلة بحالة المريض. ويمكن الاستعانة بهم للمساعدة كتشجيع المريض على تناول الطعام والشراب.

  خصائص ذات الرئة الشديدة: سلّم CURB-٦٥:

  هناك خمسة عوامل مفتاحية تحدد الإنذار:

• التخليط الذهني (AMTS ≤ ٨).
• اليورية (تركيز اليوريا المصلية > ٧ ملمول).
• سرعة حركات التنفس ≥ ٣٠ بالدقيقة.
• الضغط الدموي (> ٩٠ للانقباضي ± ≤ ٦٠ ملمز للانبساطي).
• العمر ٦٥ سنة أو أكثر.

  للسلّم ستة عيارات score (٠-٥) تحدد الإنذار:

• ٠-١: خطر منخفض للوفاة (٠-٣٪). إمكان العلاج في المنزل، ولكن مع أخذ بقية العوامل بالحسبان كالحالة الوظيفية ونقص الأكسجة.
• ٢ : خطر متوسط للوفاة (١٣٪). يستطب العلاج في المستشفى.
• ٣-٥: ذات رئة شديدة، وخطر وفاة مرتفع (٣: الوفاة ١٧٪؛ ٤: ٤١٪؛ ٥: ٥٧٪). يجب التفكير بمعالجة المريض في وحدة عناية مشددة.

  يمكن استعمال سلم مؤلف من أربعة معايير مما سبق (ماعدا اليوريا) وتطبيقه خارج المستشفى، وهو يُفرِّق على نحو فعال بين الإنذار الجيد والسيئ (معدل الوفيات وفق الدرجة (مثلاً في الدرجة ١=٥٪، وفي الدرجة ٣=٣٣٪).

  الصادات الحيوية:

  يجب أن يؤخذ بالحسبان: دليل العمل المحلي، والحساسية الجرثومية للصادات، والتكلفة.

  ذات الرئة المكتسبة في المجتمع

• الـ amoxicillin الفموي فعال (ضد العقديات الرئوية والمستدميات النزلية). حين وجود الحساسية (الأرجية) للبنسلين يعطى الـ erythromycin أو clarithromycin.
• يمكن إضافة clarithromycin (أو الإيريترومايسين الذي له تأثيرات جانبية معديّة أكثر) حين وجود مظاهر توحي إلى ذات رئة لا نموذجية، أو كان هناك وباء بالمفطورات، أو أن المريض كان مصاباً بالإنفلونزا.
• Co-amoxiclav الفموي له فعالية إضافية ضد بعض سلبيات الغرام والعنقوديات المذهبة، وقد يكون أكثر فعالية في الأشخاص المدنفين، أو إذا كان الاستنشاق محتملاً.
• Ciprofloxacin يجب عدم استخدامه وحده إلا نادراً. له فعالية ضد سلبيات الغرام، ولكنه أقل فعالية ضد العقديات الرئوية التي تعد الأكثر شيوعاً. حين الحاجة إلى تغطية خمج صدري وبولي معاً قد يكون الخيار الأفضل co-amoxiclav أو trimethoprim.
• تستخدم الصادات الوريدية إذا كان المريض غير مستقر (CURB-65 ≥ 3)، أو غير قادر على البلع فقط. يعد الجمع بين الـ cefuroxime وerythromycin خياراً جيداً، ويغطي جميع العوامل الممرضة المحتملة. يضاف vancomycin حين الشك في ذات الرئة الناجمة عن العنقوديات المقاومة للمتيسلين MRSA. تُحَّول التغطية الوريدية إلى التغطية الفموية، ومن الصادات واسعة الطيف إلى ضيّقة الطيف حين تحسن حالة المريض و/أو معرفة نتائج الزرع كي تقلل المضاعفات (مثل الإسهال المرافق للمطثيات العسيرة = Clostridium difficile). تكفي عادة ٤٨ ساعة من استعمال الصادات الوريدية الواسعة الطيف.

  ذات الرئة المكتسبة في المستشفى:

  هذه الإصابة معضلة صعبة. يتعرض المرضى المقبولون في المستشفى (ولا سيما الذين هم بحالة عامة سيئة وأمضوا فترة طويلة في المستشفى) لأخماج رئوية بسلبيات الغرام واللاهوائيات، كما أنهم معرضون أيضاً للتأثيرات الجانبية للصادات واسعة الطيف (ولا سيما الإسهالات).

  المقاربة التسلسلية ملائمة، آخذة بالحسبان العوامل الممرضة المحتملة وشدة المرض:

• يبدأ في المرضى ذوي الحالة الحسنة بالأموكسيسيلين وحده، أو co-amoxiclav وحده، أو مشاركة الأموكسيسيلين مع سيبروفلوكساسين.
• حين وجود خطر عالٍ للإصابة بخمج بسلبيات الغرام (كما في المهزولين، حالة اعتماد على الآخرين، بقاء طويل في المستشفى، تداخلات غازية، خطر الاستنشاق) يُبدأ بـ cefuroxime (أو مكافئاته). تُضيَّق التغطية الواسعة حين تحسن حالة المريض و/أو حين تحديد العامل الممرض.
• إذا كان المريض قد تلقى عدة أشواط course دوائية تُطلب استشارة مختص بالجرثوميات.
• في جميع الحالات يجب أخذ عينة لزرع الدم قبل البدء بالصادات، ومراقبة المريض بحذر.

  كيف تعالج ذات الرئة غير المستجيبة للعلاج: هل التشخيص صحيح؟ يؤخذ بالحسبان احتمال الإصابة بأمراض أخرى، مثل قصور القلب، الصمة الرئوية، انصباب الجنب، تقيح الجنب، السرطان، ذات الرئة المتعضية مجهولة السبب COP. تتضمن الآفات خارج الصدرية التي تقلد ذات الرئة الحماض (يسبب تسرع التنفس)، والآفات الصفراوية والمعثكلية. تراجع القصة السريرية للمريض، والفحص السريري والاستقصاءات. يؤخذ بالحسبان قبول المريض في المستشفى وإجراء استقصاءات أخرى. هل توجد مضاعفات؟ على سبيل المثال الانصباب، تقيح الجنب، قصور القلب، احتشاء القلب الصامت، الصمة الرئوية. هل أعطيت الصادات على نحو منتظم وبجرعة مناسبة؟ هل المشكلة هي عدم الالتزام بمواعيد أخذ الدواء؟ يمكن استخدام صديق للمريض لتذكيره بأخذ حبة الدواء، أو عمل جدول زمني قد يكون مفيداً. يمكن تناول المحاليل على نحو أسهل من الأقراص. قد تساعد ممرّضة خبيرة حين وجود صعوبة بالبلع. إذا كان البلع ما يزال غير فعال، أو أن امتصاص الدواء مشكوك فيه (كالقياء) يمكن إعطاء الدواء بالطريق الوريدي. هل العامل الممرض مقاوم؟ يؤخذ المزيد من عينات الدم للزرع. يجب التفكير بتغيير الصادات بحسب العوامل الممرضة المشتبهة وحساسيتها الدوائية المعروفة. يؤخذ بالحسبان الأخماج اللانموذجية، وترسل عينة بول لكشف المستضد الخاص بالفيلقيات ولا سيما إذا كان المريض مضعفاً مناعياً أو بحالة عامة سيئة. ويجب ألاّ تُنسى ذات الرئة الناجمة عن العنقوديات المقاومة للميتيسلين MRSA ولا سيما في الذين كانوا مصابين بها سابقاً. هل يعد المريض بحالة احتضار؟ هل يعد العلاج حالياً لإطالة الأجل غير مناسب، هل عدم الاستجابة للعلاج هي مؤشر على الاحتضار (ص ٧٩٩)؟ إذا لم يتمكن المريض من الإخبار عمّا يرغبه ويتمناه يمكن معرفة آرائه من مناقشة ذلك مع أسرته وأصدقائه. حين تقييم الإنذار يؤخذ بالحسبان الأمراض المرافقة: وهل المرض مرض طارئ وقابل للتحسن في الشخص السليم، أو هو تدهور حالة المريض إلى قصور أعضاء متعدد. يشار إلى ذات الرئة أحياناً أنها "صديقة الإنسان المسن"؛ لأنها تجلب النهاية السريعة والمرحب بها لمرحلة من التدهور والمعاناة.

  التلقيح ضد ذات الرئة والإنفلونزا

  إعطاء اللقاح:

• يجب أن يعطى اللقاحان في وقت واحد في شهر تشرين الأول/أكتوبر أو بداية تشرين الثاني/نوفمبر لجميع من هم بعمر > ٦٥ سنة ولا سيما:

• المدنفين.
• المقيمين بدور الرعاية.
• المثبطين مناعياً.
• المصابين بأمراض مرافقة مثل قصور القلب أو COPD.

• يعتمد إعطاء اللقاح الموثوق على النظام الصحي الفعال في الممارسة العملية، والجهد المهم من المرضى ومقدمي الرعاية والممرضات.
• من الأسباب الشائعة لفوات التلقيح البقاء مطولاً في المستشفى (كإعادة التأهيل) في فترة الخريف، لذلك على المستشفيات التأكد من إعطاء اللقاح لأولئك المرضى.
• تلقيح العاملين في المجال الصحي- ولا سيما العاملين في مؤسسات الرعاية طويلة الأمد- يقلل من انتشار الخمج، وبالتالي الوفيات بسبب الإنفلونزا بين المرضى.

  لقاح المكورات الرئوية:

• Pneumovax ll، لقاح من عديد السكاريد متعدد التكافؤ للمكورات الرئوية، فعال ضد ٦٥٪ من الأنماط المصلية.
• تستمر المناعة به خمس سنوات على الأقل، وقد تمتد مدى الحياة.
• يقلل تجرثم الدم bacteraemia حين الإصابة بنسبة ٥٠٪. أما التأثير في معدل وقوع incidence ذات الرئة ذاتها فغير واضح تماماً.

  لقاح الإنفلونزا:

• يحضر اللقاح ثلاثي التكافؤ من الأنماط المصلية المنتشرة حالياً.
• تحدث المناعة في أقل من أسبوعين؛ لذلك يعد مفيداً في أثناء الأوبئة.
• تستمر المناعة حتى ثمانية أسابيع.
• ينقص خطر ذات الرئة والاستشفاء والوفيات بسبب الإنفلونزا بنسبة تزيد على النصف.

  العلاج الوقائي بمضادات الفيروسات بعد التعرض:

• يستطب علاج الإنفلونزا الوقائي حالياً في غير الملقحين وذوي الخطورة العالية (مثل المقيمين في دور الرعاية) ممن لديهم تماس وثيق مع المصابين بأمراض شبيهة بالإنفلونزا في فترة انتشار النزلة الوافدة.
• يجب البدء بالعلاج بمثبطات النيوروامينيداز خلال ٢٤ ساعة (oseltamivir) أو (zanamivir).
• يؤخذ بالحسبان سبب عدم تلقي اللقاح، هل الوقت متأخر جداً لتطبيق اللقاح هذه السنة (هذا التماس ربما لا يسبب الإنفلونزا لكن التماس المقبل بإمكانه ذلك)، إذا كان الأمر كذلك يجب تهيئة فرصة لإعطاء اللقاح في السنة المقبلة.

  التليف الرئوي

  إن هذا المرض شائع لكنه قليلاً ما يشخص في المسنين بسبب قلة إجراء الاستقصاءات، وتراكب العلامات السريرية مع الأمراض الأخرى مثل قصور القلب.

  يشتبه به حين حدوث الزلة التنفسية والخراخر (فرقعة) crepitation السنخية الناعمة، مع تبقرط الأصابع أو من دون ذلك. قد تشاهد على صورة الصدر ظلال ثنائية الجانب تتماشى مع وذمة رئة، ولكن مع أدلة داعمة إضافية قليلة (مثل حجم قلب سوي، وغياب خطوط كيرلي B).

  الأسباب:

• مجهول السبب. أكثر الأنماط شيوعاً في المسنين يسمى ذات الرئة الخلالية العادية usual interstitial pneumonia (UIP).
• آفات النسيج الضام، مثل التهاب المفاصل الروماتوئيدي (الأكثر شيوعاً)، الذئبة الحمامية الجهازية، الساركوئيد. قد تكون الإصابة الرئوية التظاهرة الأولى لهذه الأمراض متعددة الأجهزة.
• الأدوية: مثل amiodarone، nitrofurantoin نادراً.
• التعرض المهني مثل داء الأسبست asbestosis وداء السحار silicosis.
• إذا كان موضعاً يجب الأخذ بالحسبان التدرن، التوسع القصبي، العلاج الشعاعي.

  الاختبارات:

• يتم إثبات التشخيص بالتصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة HRCT، الذي قد يساعد في تمييز الأنماط الفرعية التي تستجيب للمعالجة بمثبطات المناعة.
• اختبارات وظائف الرئة قد تكون مفيدة (المتلازمة الحاصرة وانخفاض عامل النقل transfer factor) لكن المعلومات التي تقدمها قليلة في المسنين المتعبين.
• إحالة المريض إلى مختص بالأمراض الرئوية لإثبات التشخيص ووضع العلاج.

  الإنذار:

  متفاوت بشدة، يبقى نحو ثلث المرضى مستقرين سريرياً، ويتحسن الثلث الثاني، ويتدهور الثلث الباقي نحو الأسوأ بسرعة متفاوتة بين المرضى. يعيش بعضهم سنوات مع التليف من دون اضطراب وظيفي مهم.

  العلاج:

• علاج أي سبب محتمل كالأدوية مثلاً.
• يستجيب القليل من المرضى ببطء (عدة أسابيع) لمثبطات المناعة (مثل prednisolone أو azathioprine). يجب مراقبة تطور التأثيرات الجانبية عن كثب. وحين عدم الاستجابة تخفض الجرعة تدريجياً ثم يوقف العلاج. حين الاستجابة تخفض الجرعة بحذر. التشديد على الحماية بالكلسيوم وفيتامين D والبيفوسفونات.
• يفيد الأكسجين المنزلي عادة.
• إعطاء المورفينيات في الزلة الشديدة المسببة للقلق.
• إذا استمر ترقي الزلة يؤخذ بالحسبان قضية الاحتضار التي تتضمن تقليل العلاج، وتحويل التركيز على إطالة أمد الحياة إلى المعالجة الملطفة البسيطة.

  الكسور الضلعية

  شائعة في المسنين.

• السبب هو السقوط، ولكن قد تحدث الكسور حتى حين الضغط الزهيد على العظم، كالسعال في المصابين بتخلخل العظام.
• تؤخذ بالحسبان العوامل المساعدة كالكحول الذي يسبب السقوط، وتخلخل العظام.

  التشخيص:

  يجب أن تشخص الكسور الضلعية سريرياً.

• الإيلام المحدد والفرقعة العظمية موجودة عادة.
• ضغط القص قد يثير الألم في الأضلاع الجانبية.
• صورة الصدر وإن كانت بعدة اتجاهات ربما لا تكشف الكسر، لكنها تفيد لنفي المضاعفات الباكرة كالريح الصدرية أو تدمي الجنب.
• ومضان العظام حساس جداً، ولكنه غير نوعي (قد تشاهد بقع حارة من دون كسور سريرياً)؛ لذلك نادراً ما يكون مستطباً.

  التدبير:

  تشفى الكسور الضلعية تلقائياً من دون علاج. المشكلة الرئيسية هي الألم الذي يسبب تثبيت المنطقة المصابة إرادياً، مؤدياً بذلك إلى نقص التهوية وعدم القدرة على إخراج المفرزات التنفسية وبالتالي احتمال حدوث الأخماج التنفسية.

• يجب تشجيع المريض على التنفس بعمق وعلى السعال. يمكن دعم المنطقة المصابة حين السعال باستخدام وسادات صغيرة وتخفيف الألم. وضع رباط على المنطقة المصابة عادة غير مستخدم، إذ يزيد نسبة المضاعفات.
• التسكين المنتظم يجب أن يتضمن paracetamol، إضافة إلى أفيونٍ خفيف في معظم الحالات. قد يكون مفيداً استعمال شوط قصير من NSAIDS.
• يقبل المريض في المستشفى إذا كان الألم شديداً والمريض لا يستطيع السعال، أو بوجود مضاعفات (كالأخماج).
• في حالة الألم الشديد (كسور متعددة) يمكن استخدام مورفينيات قوية أو الإحصار العصبي بين الضلعي جانب الفقري. يجب الاستعانة بفريق التسكين المحلي.

  يطمأن المريض أن الإصابة ذاتها ليست شديدة، وستشفى تلقائياً من دون الحاجة إلى البقاء بلا حراك، وأن السعال سيمنع المضاعفات من دون أن يسبب أذى إضافياً.

  انصباب الجنب

  متلازمة شائعة (سريرياً أو شعاعياً)، وتكشف أحياناً اتفاقاً. أسبابها الشائعة هي قصور القلب، تالية لذات الرئة، الصمة الرئوية، الخباثات (ولا سيما سرطانة الرئة الأولية، الميزوثيليوما، ابيضاض الدم، اللمفوما، نقائل السرطانة الغدية (من المبيض أو المعدة)).

  التشخيص التفريقي واسع، ولكن يمكن تضييقه بنتائج البزل وصورة الصدر.

  Exudate (protein > 35 g/l) نتحي	Transudate (protein < 25 g/l) نتعي (رشحي)
  خباثة	قصور القلب
  خمج يتضمن التدرن	تشمع الكبد
  أسباب هضمية مثل التهاب المعثكلة	نقص بروتين الدم (سوء امتصاص أو خمج)
  أمراض متعددة الأجهزة كالداء الروماتوئيدي	متلازمة كلائية (نفروزية)
  قصور القلب بعد الإدرار	أسباب نتحية إذا كان بروتين المصل ناقصاً

• يسبب تقيح الجنب والخباثة والسل انصباباً نتحياً مع باهاء منخفض (pH < ٧.٢)، السكر منخفض (<٣.٣ ملمول/لتر)، ولكن نازعة الهدروجين اللبنية LDH مرتفعة.
• الانصباب النتعي transudate لا يحدث بسبب آفة رئوية موضعة، ولذلك يكون ثنائي الجانب. قد يحدث أحياناً انصباب نتعي وحيد الجانب، وهو أكثر شيوعاً في الجهة اليمنى.
• الانصباب الناجم عن قصور القلب يكون نموذجياً قليل المقدار وثنائي الجانب، مع ضخامة قلبية. قد يكون وحيد الجانب، ولكن يشاهد عادة انصباب زهيد في الجهة المقابلة يتظاهر بغياب الزاوية الضلعية الحجابية، وإذا بقيت الزاوية واضحة فإن الأسباب الأخرى غير قصور القلب هي الأكثر احتمالاً.
• الانصباب الغزير كبير المقدار وحيد الجانب سببه عادة الخباثة.
• الانصباب المدمى على نحو تام يكون بسبب الخمج والصمة والخباثة أو الرض.

  الانصباب المزمن:

• إذا كان نتعياً ثنائي الجانب يجب أن يعالج على أساس قصور قلب.
• إذا لم يكن التشخيص واضحاً بعد نتيجة البزل وصورة الصدر الشعاعية يجب طلب استشارة طبيب أمراض صدرية وطلب فحوص أخرى كالتصوير المقطعي المحوسب، خزعة الجنب (الموجهة بالتصوير المقطعي مفضلة على الخزعة العمياء)، تنظير الجنب بالفيديو VATS مع خزعات، صدى (إيكو) القلب.
• في الانصباب الغزير والناكس يجب الاستعانة بطبيب اختصاصي بالأمراض الصدرية لإجراء نزح drainage مستمر خارجي عبر قثطرة داخل الجنب نصف دائمة.
• ربما لا يتحمل المرضى المدنفون أو لا يرغبون بإجراء المزيد من الاستقصاءات، عندئذٍ يمكن إجراء:

• بزل متكرر تشخيصي وعلاجي، وإرسال كمية كبيرة من السائل للدراسة الخلوية والزرع وتحري التدرن.
• مراقبة وانتظار، مع مراجعة سريرية منتظمة.
• تجربة المدرات ولا سيما إذا كان الانصباب نتعياً.

  كيف يجري رشف (بزل) aspirate سائل الجنب: على الرغم من الاعتماد المتزايد على الصدى (الإيكو) لتوجيه البزل فإنه لا يزال إجراءً آمناً من دون الحاجة إلى الصدى (في الانصباب جيد الكمية). إجراء البزل البسيط في ظروف خارج المستشفى يبقى وسيلة مفيدة للأطباء: يوضع المريض بوضعية جلوس مع الانحناء للأمام براحة كافية. ويضع الطبيب نفسه بوضعية مريحة أيضاً. يحدد الانصباب سريرياً (تراجع صورة الصدر الشعاعية، وتحدد بالقرع أكثر المناطق أصمية). توضع علامة بخط غير قابل للإزالة على المنطقة المحددة. ينظف الجلد ويعقم. توصل الإبرة الخضراء بقياس (٢١ gauge) بمحقنة بقياس ١٠ مل. تدخل الإبرة بطريقة عقيمة مكان العلامة المحددة سابقاً، ولكن فوق الضلع لتجنب الحزمة الوعائية العصبية. تدفع الإبرة ببطء، مع تطبيق سحب معتدل على الحاقن حتى تصل إلى جوف الجنب ويتدفق السائل. حين الحاجة إلى أخذ كمية كبيرة من السائل يبدَّل بالحاقن حاقن أكبر، مع الإبقاء على الإبرة ثابتة بهدوء. يتمكن الصدى من كشف الكميات القليلة من السوائل (٥٠-١٠٠مل) والمساعدة على البزل في المرضى مع انصباب زهيد. يجب أن تتضمن الفحوص التي تجرى على عينة السائل فحصاً مجهرياً جرثومياً بصبغة الغرام والزرع، ودراسة الصيغة الخلوية لتحديد نسبة اللمفيات وكثيرات النوى، وعيار البروتين، وLDH، والسكر، إضافة إلى pH. حين الشك في التدرن أو الخباثة ترسل كمية كبيرة من السائل (٥٠ مل) للدراسة المجهرية والزرع من أجل التدرن، والدراسة الخلوية من أجل الخباثة.

  الصمة الرئوية

  الصمة الرؤية Pulmonary Embolism مرض شائع وتسمى "المقلد الأعظم"، وتعد من الأمراض التي يغفل تشخيصها أو بيانها على شهادات الوفاة. تتشارك عادة أو تلتبس بأمراض صدرية أخرى مثل ذات الرئة، قصور القلب، والـ COPD، وتعد سبباً شائعاً لتدهور حالة هؤلاء المرضى.

  التظاهرات:

  يشاهد الثلاثي العرضي المدرسي (الكلاسيكي) المؤلف من الألم والزلة ونفث الدم قليلاً في المسنين.

  ومن التظاهرات الشائعة:

• الزلة التنفسية الانتيابية سريعة البدء، أو تسرع التنفس.
• الوهط، توقف القلب، الغشي أو قبل الغشي pre - syncope أو هبوط الضغط.
• فرط الضغط الرئوي وقصور القلب الأيمن الذي يتظاهر بشكل زلة مزمنة غير مفسرة.
• أعراض مبهمة كالحمى والوزيز وقصور القلب المعند، أو لانظميات، أو تخليط ذهني أو تدهور وظيفي.

  الاستقصاءات:

  يُحدَّد احتمال وجود الصمة بناءً على الجمع بين المقاربة السريرية (القصة والفحص السريري، والفحوص المتوفرة على نحو عاجل مثل CXR) والتقنيات التصويرية المناسبة مثل تفريسة التهوية/التروية (V/Q scan)، أو تصوير الأوعية الرئوية المقطعي المحوسب (CTPA= CT pulmonary angiogram). تشاهد التظاهرة السريرية الشائعة للصمة (تسرع التنفس وتسرع القلب ودرجة معتدلة من نقص الأكسجة hypoxemia) في المسنين حتى بغياب الصمة، لذلك نادراً ما يكفي التقييم السريري وحده.

  إضافة إلى ذلك يعد إثبات التشخيص في المسنين مهماً لأن:

• خطر التمييع العلاجي أعلى.
• خطر فوات التشخيص أكبر (قلة الاحتياطي الفيزيولوجي).

  يجب أن يستقصى احتمال وجود الصمة في المسنين بالطرق الاعتيادية، مع اختيار الفحوص بحسب الإمكانات المحلية والخبرة السريرية.

• في المرضى غير المصابين بأمراض رئوية مسبقاً، يشير اجتماع الزلة التنفسية وصورة صدر طبيعية بشدة إلى الصمة الرئوية. ويستطب إجراء فحوص تالية (V/Qscan أو تصوير الأوعية الرئوية CTPA).
• قد تكون التغيرات على صورة الصدر البسيطة CXR ضئيلة (انخماص، ارتفاع الحجاب، انصباب جنب قليل المقدار)، أو كبيرة (تشير إلى مرض مرافق أكثر منها بسبب الصمة ذاتها). ومن النادر وجود الظل الإسفيني الشكل أو فرط الوضوح وحيد الجانب.
• من الشائع حدوث الصمة مع غياب الخثار الوريدي العميق بالطرف السفلي (١٠ -٢٠٪ من الحالات)، لذلك لا يستبعد تشخيص الصمة حين غياب العلامات السريرية على الساق أو سلبية صدى الدوبلر.
• قد يفيد اختبار D-dimer لنفي الصمة، ولكن من الشائع وجود الإيجابية الكاذبة في المسنين (أي ارتفاع الحساسية وانخفاض النوعية) لإصابة معظمهم بأمراض مرافقة كالأخماج.
• لغازات الدم الشرياني ABG بعض القيمة التشخيصية، لكن الاضطرابات الشائعة (انخفاض PaO2 ، انخفاض PaCO2 ، وارتفاع المدروج الشرياني السنخي A-a gradient) لاتعد حساسة ولا نوعية.

• من الشائع ارتفاع المدروج A-a gradient في المسنين الأصحاء.
• المدروجA-a gradient طبيعي في > ١٠٪ من الأشخاص المسنين المصابين بالصمة الرئوية.

• قد يكون صدى القلب طبيعياً بعد الصمة الرئوية. على كل حال حين يكون الاحتمال السريري عالياً تكون الموجودات النموذجية على الصدى كافية لإثبات التشخيص والبدء بالتمييع العلاجي من دون صور إضافية.
• في المرضى المصابين بقصور قلب أيمن غير مفسر يجب أن تؤخذ الصمة الرئوية بالحسبان بوصفها سبباً للقصور. يجرى حينئذٍ تخطيط قلب كهربائي وصدىً قلبي مع قياس الضغط الرئوي، وتجرى صور لإعطاء تفاصيل البرانشيم الرئوي (التصوير المقطعي المحوسب عالي الدقة HRCT، مع تصوير الأوعية الرئوية المقطعي CTPA).
• في المرضى غير المستجيبين لعلاج أمراض الصدر الأخرى كالخمج التنفسي أو قصور القلب أو هجمة الـ COPD الحادة يجب أن يؤخذ بالحسبان أن الصمة الرئوية قد تكون السبب.

  العلاج

  مضادات التخثر Anticoagulant:

  العلاج الأساسي هو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) low molecular weight heparin ( مثل dalteparin, enoxaparin) متبوعاً بالوارفارين، والهدف هو أن يكون INR= (٢-٣). حين يكون الشك بالصمة مرتفعاً من الضروري البدء بالعلاج ب LMWH ريثما تظهر نتائج الاستقصاءات، إلا حين وجود خطر نسبي للعلاج.

  لإنقاص خطر النزف:

• العلاج بمضادات التخثر بحذر. طلب تحاليل التخثر الأساسية. إعطاء جرعة وارفارين ٥ ملغ (وليس ١٠ ملغ) في اليوم الأول. (ينظر كيف يبدأ العلاج بالوارفارين ص١٨١.
• يجب الحذر في المسنين حين وجود فقر دم خفيف أو حين صغر حجم الكريات الحمر MCV، مما يدعو إلى التساؤل هل لديهم دم خفي في البراز؟
• يمكن استخدام LMWH بدلاً من الوارفارين فترة محددة في المدنفين بشدة والمرضى غير المستقرين الذين يحملون خطر النزوف حين العلاج بالوارفارين، ويُبدأ بالوارفارين حين استقرار الحالة العامة.

  حالّات الخثرة: يمكن استخدامها (مع الموازنة بين الخطر والفائدة) حين وجود صمة مهددة للحياة تتظاهر بإجهاد قلب أيمن وهبوط ضغط جهازي. يزداد كل من الخطر والفائدة مع التقدم بالسن، لذلك لا يعد السن وحده مضاد استطباب.

  مظلة الأجوف السفلي :"Greenfield filter" يمكن إدخالها تحت التخدير الموضعي بيد طبيب أشعة تداخلية. معظمها غير قابل للإزالة بعد زرعها، ولكن بعض الأنواع الحديثة أصبحت قابلة للسحب.

  تتضمن الاستطبابات:

• وجود مضاد استطباب قوي للتمييع:

• النزف الفعال.
• الخطر المرتفع بحدوث النزف، مثل قرحة هضمية مشخصة حديثاً أو سكتة نزفية حديثة العهد.

• الخثرات الصمية الكتلية مع مضاد استطباب لحالاّت الخثرة.
• استمرار الحوادث الخثرية الصمية على الرغم من التمييع.
• صمة من بؤرة إنتانية.

  ذات الرئة الاستنشاقية/ التهاب الرئة

  تنجم عن دخول مواد خارجية إلى الطرق الهوائية الرئوية دخولاً لا إرادياً، وتعد مشكلة شائعة، ومن هذه المواد استنشاق مخاط البلعوم الفموي تحت السريري المكروي mic - aspiration واستنشاق محتويات المعدة.

  عوامل الخطر:

• مشاكل بالبلع.
• أمراض معدية مريئية تسبب الجزر المعدي المريئي.
• اضطراب مستوى الوعي متضمناً الاختلاج.
• الأدوية المهدئة.
• سوابق ذات رئة استنشاقية أو غير استنشاقية.
• تغذية بالمساعدة الطبية سواء أنفية معدية أم فغر المعدة.

  التشخيص:

  يوحي إلى التشخيص حدوث ذات رئة في شخص لديه عوامل خطر.

  قد تظهر صورة الصدر الشعاعية تكثفاً في مناطق الرئة المعتمدة على الجاذبية- مثل الفص السفلي الأيمن- على الرغم من أن الإصابة قد تصيب أي منطقة رئوية.

  العلاج:

• شأن الصادات الحيوية موضع خلاف. معظم الارتكاس الشعاعي قد يكون مجرد التهاب رئة أي ارتكاس التهابي لمحتويات المعدة اللاذعة، أكثر منه ذات رئة خمجية.
• اختيار الصادات الحيوية محل نزاع أيضاً. تستجيب العديد من الحالات جيداً للـ amoxicillin أو co-amoxiclav، ويمكن استخدام الصادات الوريدية واسعة الطيف لتغطية سلبيات الغرام واللاهوائيات في الحالات التالية:

• حالة المرضى العامة السيئة.
• المهزولين.
• حالة الاعتماد المطلق على الآخرين.
• حين استنشاق كميات كبيرة.

• يعالج السبب المستبطن إذا كان ذلك ممكناً. وحين بقاء عوامل الخطر (كاضطراب البلع واستمرار الاختلاجات) يمكن منع المريض من تناول أي شيء عبر الفم حتى زوال السبب.
• حين الشك في وجود مشكلة بالبلع يجب إجراء تقييم البلع منهجياً والتدبير بحسب النتائج.
• في الرعاية التلطيفية:

• يمكن استخدام مضادات الكولين لتجفيف المفرزات.
• في الخرف المتقدم يقبل وجود خطر الاستنشاق. إن إجراء فغر المعدة (PEG) يعني إضافة مشاكل الفغر إلى المشاكل الطبية الأخرى التي يعاني منها المريض من دون تحقيق أي فائدة ؛ فالاستنشاق شائع في المرضى الذين أجري لهم فغر المعدة بالتنظير الباطني (PEG).
• إن حرمان مريض يحتضر من الطعام أو الشراب الذي قد يستمتع به يعد من الوحشية والقساوة وعدم الجدوى حتى بوجود خطر الاستنشاق وذات الرئة؛ لذلك فإن منع تناول أي شيء عن طريق الفم غير مناسب في المرحلة الأخيرة من حياة المريض. وبدلاً من ذلك يجب استخدام السوائل الكثيفة والأطعمة المهروسة والإطعام تحت المراقبة، وتجنُّب تناول الطعام بوضعية الاضطجاع، أو باستخدام الفناجين أو ممصات الشراب (الأنابيب).

  السعال المزمن

  السعال مشكلة شائعة، وتبدأ الأسباب من أسباب عديمة الأهمية إلى أسباب خطرة. والسعال وإن كان سببه المستبطن سليماً فإن السعال المزمن يبقى مقلقاً للمريض ومسبباً للإعاقة.

  الأسباب:

• الربو. السعال تظاهرة شائعة في المسنين.
• الاستنشاق الرئوي الخفي.
• الجزر المعدي المريئي gastroesophageal reflux disease (GORD).
• السيلان drip الأنفي الخلفي قد يكون بسبب التهاب الجيوب أو التهاب الأنف المزمن. وهو تحسسي المنشأ عادة، ولكن الأعراض في المسنين ليست فصلية.
• الأدوية، مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE inhibitors (قد تستغرق أسابيع أو أشهراً ليحدث السعال)، حاصرات بيتا (تسبب تشنجاً قصبياً).
• السعال السليم الذي يحدث بعد خمج تنفسي علوي، قد يستمر ٢-٣ أشهر.
• أمراض رئوية مزمنة مثل COPD، TB، التوسع القصبي.
• قصور القلب، مع ضغط رئوي مرتفع.
• الخباثة الصدرية الأولية أو الثانوية.

  الاستقصاءات:

  يؤخذ بالحسبان إجراء الاختبارات والمعالجة التجريبية معاً. تعتمد سرعتها وتعددها على التشخيص التفريقي بعد أخذ القصة المرضية والفحص السريري المفصلين. ويمكن إجراء الفحوص التالية:

• صورة الصدر الشعاعية (حتمية).
• صورة شعاعية بسيطة للجيوب.
• قياس وظائف الرئة spirometry، مع تقييم الاستجابة للموسعات القصبية.
• مراقبة الجريان الأعظمي الزفيري (peak expiratory flow rate (PEFR، مراقبة منتظمة للبحث عن الانخفاض الصباحي الذي يوحي إلى وجود ربو.
• الدراسة المجهرية للقشع والزرع غير مفيدة.

  بعد ذلك تطبق تجربة علاجية لأكثر الأسباب شيوعاً مثل:

• الموسعات القصبية (مع الستيروئيدات الإنشاقية) لربو محتمل.
• مثبطات مضخة البروتون PPI لعلاج جزر معدي مريئي محتمل.
• تقيّم فعالية العلاج لالتهاب أنف مزمن محتمل بـ:

• ستيروئيد أنفي، يُعتقد أنه العلاج الأمثل مثل beclomethasone، أو budesonide.
• مضادات الاحتقان، يجب استخدامها فترات قصيرة فقط (خوفاً من ظاهرة الارتداد rebound).
• مضادت الهيستامين، أكثر ما تفيد حين وجود التهاب أنف تحسسي واضح. يمكن تطبيقها بوساطة رذ موضعي أو أقراص فمية. يجب توخي الحذر حين وصفها، واختيار ما يحوي منها الأقل من الخواص المضادة للكولين مثل cetirizine أو loratadine.

  في جميع الحالات يجب الاستمرار بالتجربة العلاجية مدة ≥ ٨ أسابيع.

  المعالجة:

  بحسب السبب المستبطن. وحين لا يمكن علاج السبب على نحو فعال (مثل خباثة متقدمة) فقد تفيد العلاجات النوعية التي تساعد على تخفيف السعال، وتتضمن الأفيونيات مثل codeine أو المورفين. ومستحضرات السعال البسيطة قد تفيد لعلاج السعال الجاف التخريشي التالي للخمج التنفسي العلوي.

  سرطانة الرئة

  أكثر أسباب الوفيات السرطانية شيوعاً، وتصيب المسنين على نحو واسع.

• قد تكون الأعراض غير نوعية (كالتعب ونقص الوزن)، أو رئوية المنشأ ولكن بسبب وجود آفة غير خبيثة (كالزلة في المصابين بـ COPD).
• يجب الشك في الخباثة على نطاق واسع وطلب استقصاءات إضافية. كما يجب أن يكون الشك أعلى درجة في المسنين المدخنين المصابين بذات الرئة.

  تتضمن التظاهرات سيئة الإنذار في المصابين بذات رئة:

• نفث الدم ولا سيما إذا كان كبيراً، كوجود خثرات على نحو مستمر.
• أعراضاً موضعية أو عامة للسرطان (مثل بحة الصوت أو نقص الوزن).
• السعال والتكثف الرئوي من دون علامات خمجية واضحة كالحمى.
• استمرار الأعراض على الرغم من العلاج بالصادات.

  حين وجود هذه المظاهر الخطرة من غير المقبول الانتظار (حتى ٦ أسابيع) قبل إعادة صورة الصدر لإثبات التراجع أو التحسن. يحوّل المريض عاجلاً إلى اختصاصي لإجراء تصوير مقطعي محوسب وتنظير قصبي، أو خزعة رئة.

  العلاج:

• تطور العلاج وأصبح أكثر فعالية في إطالة الحياة وتحسين الأعراض؛ لذلك فإن الإهمال الحميد (أي ببساطة مراقبة المريض المسن المحتمل إصابته بسرطان رئة) عاد غير مقبول في الوقت الحاضر. وقد يكون مقبولاً في المهزولين بشدة أو لديهم اضطراب معرفي شديد فقط.
• المسنون المحتمل إصابتهم بسرطان الرئة ما تزال الاستقصاءات والمعالجات فيهم قليلة:

• الفحوص كالتنظير القصبي والخزعات النسيجية ما تزال قليلة الإجراء، مما يجعل العلاج التلطيفي وتحديد الإنذار صعباً.
• العلاجات كالجراحة، والعلاج الكيميائي ما تزال قليلة التطبيق. وينجم ذلك عن أن القرارات الملائمة تعتمد على حالة المريض الوظيفية.

• القرارات العلاجية يجب أن تؤخذ من قبل فريق متعدد الاختصاص يأخذ بالحسبان حالة المريض الوظيفية والأمراض المرافقة ومميزات السرطان.

• يجب تحويل جميع المرضى المشتبه بإصابتهم بسرطان رئة أو المؤكد تشخيصهم إلى طبيب مختص لمعرفة رأيه.

  سرطانة الرئة غير صغيرة الخلايا (السرطانة حرشفية الخلايا، السرطانة الغدية وكبيرة الخلايا):

• قد تؤدي الجراحة إلى الشفاء بشرط:

• وجود وظيفة رئة كافية (على نحو عام FEV1 ≥ ١.٥ لتر).
• عدم وجود انتشارات بعيدة ( لكن ٥٠٪ من الأورام تكون منتشرة حين التشخيص).
• المريض بحالة عامة مقبولة وحالة وظيفية جيدة من دون أمراض مرافقة مهمة.

• للإجراء الجراحي خطورة عالية (تبلغ نسبة الوفيات حول العمل الجراحي لاستئصال الفص مثلاً لمريض عمره سبعون سنة ١٠٪، وتبلغ في استئصال الرئة ٢٠٪). على أية حال يبقى المرض الأصلي قاتلاً من دون علاج، لذلك فإن لرأي المريض أهمية حاسمة.
• العلاج الشعاعي حين تكون الجراحة غير ممكنة، إما بسبب طبيعة المرض أو لياقة المريض وتحمله، يمكن استخدام العلاج الشعاعي بقصد:

• تلطيفي لضبط الأعراض.
• الشفاء بجرعة عالية (CHART). معدل النجاح أقل من الجراحة.
• المساعدة على إنقاص حجم الورم، وأحياناً ليصبح قابلاً للاستئصال الجراحي.

• العلاج الكيميائي، يمكن استخدام المركبات الفموية إذا وجدت الطفرة EGFR.

  السرطانة صغيرة الخلايا:

• هي نسبياً أكثر شيوعاً في المسنين > ٢٠ ٪ من الحالات.
• تكون معظم الحالات متقدمة حين التشخيص، والعلاج تلطيفي.
• تستجيب معظم الأورام للعلاج الكيميائي. والمرضى المهزولون غير قادرين على تحمل العلاج العنيف الذي يخفض مستوى الحياة القصيرة المتبقية؛ لذلك يعطى العلاج الكيميائي للمريض جيد التحمل، ويتحدد ذلك بتقييم الحالة الوظيفية والبنيوية. وعلى العموم يتلقى المهزولون عدداً أقل من أشواط العلاج الكيميائي، ولكنها مشابهة للتي يتلقاها المرضي الأقوياء بنيوياً.
• الجراحة هي العلاج الأمثل، ولكن نادراً ما تكون مفيدة؛ لأن الورم نادراً ما يكون موضعاً حين التشخيص.

  التداخلات التلطيفية:

• العلاج الشعاعي جيد التحمل لمعالجة انسداد المنصف العلوي، الانسداد القصبي، الألم الصدري، نفث الدم، النقائل العظمية المؤلمة على الرغم من حدوث ذات رئة شعاعية بعد أسابيع من العلاج في ١٠٪ من المعالجين، وبمعدل أعلى في المسنين.
• الأفيونيات لعلاج السعال.
• بزل سائل الجنب لتخفيف الزلة التنفسية.
• العلاج ضمن القصبات (مثل وضع استنت stent، والإنفاذ الحراري diathermy).

  السل (التدرن)، التظاهر:

  يتميز التدرن في المسنين:

• الوقوع أعلى بكثير ولا سيما في الطاعنين في السن.
• الإنذار (متضمناً الوفيات) أسوأ.
• تحدث معظم الحالات بسبب إعادة تفعيل مرض سابق، إذ يكون الخمج الأولي لا عرضياً أو غير مشخص. في بداية القرن العشرين كان الخمج الأولي شائعاً في الشباب، وبحلول منتصف القرن العشرين وأواخره تضاءل حدوث الخمج الأولي في الشباب. وحين وصول هذه الأجيال إلى أعمار متقدمة فإن إعادة تفعيل التدرن ستكون أقل شيوعاً.
• تحدث إعادة التفعيل بسبب نقص المناعة إما بسبب مرض (كالداء السكري وإما القصور الكلوي)، وإما بسبب سوء التغذية (كالكحولية المزمنة المفرطة)، وإما بسبب دوائي (كالستيروئيدات).
• يحدث في قليل من المرضى فقط خمج حديث من حالات مُعدية مفتوحة. وأكثر الأشخاص خطراً للتعرض هم القاطنون في دور الرعاية، ينتقل الخمج إليهم من أحد الزملاء المقيمين أو من فريق الرعاية نفسه.
• يجب أن يؤخذ بالحسبان الخمج بفيروس عوز المناعة HIV حين تشخيص إصابة بالتدرن.

  التظاهرات

  المرض الرئوي:

• يشابه أحياناً المرض في صغار السن، أي يتظاهر بالسعال والقشع والتعب ونقص الوزن والقهم.
• قد تكون الأعراض الصدرية والتعرق الليلي والحمى أقل شيوعاً.
• قد يتظاهر كذات رئة غير مستجيبة للعلاج، أو كموجودات تشاهد اتفاقاً بصورة الصدر الشعاعية.

  المرض خارج الرئوي:

  معظم التظاهرات ( >٧٠٪) تكون رئوية، ولكن الحالات خارج الرئوية أكثر شيوعاً نسبياً بين المسنين مثل:

• السل الدخني، خمج منتشر مع حمى ونقص وزن وضخامة كبدية وطحالية. قد يحدث نقص كريات شامل في الدم pancytopenia.
• السل البولي التناسلي والكلوي، قد يصيب أي جزء من السبيل البولي. وقد تشاهد بيلة كريات بيض عقيمة، بيلة دموية، ألم بطني أو ظهري (جيوب تناسلية)، كتل حوضية. وقد يكون المرض لا عرضياً.
• السل السحائي، يجب أن يؤخذ بالحسبان في المرضى المهزولين بشدة، سيئي التغذية، المثبطين مناعياً مع علامات دماغية غير نوعية ( كالتخليط والمتلازمة الشبيهة بالخرف، والصداع أو تدني الوعي). العلامات السحائية قد تكون غائبة، والسائل الدماغي الشوكي خالٍ من الخلايا.
• السل العظمي، أكثر ما يكون شيوعاً في العمود الفقري (الصدري أو القطني). ويتظاهر بالألم والإيلام. والتهاب المفاصل السلي أكثر ما يصيب المفاصل الكبيرة الحاملة للوزن.
• أماكن أخرى كالعقد اللمفية والأمعاء.

  عقابيل خمج قديم:

  استخدم العلاج بخمص الرئة على نحو واسع في الثلاثينيات وحتى خمسينيات القرن الماضي. وكان الإجراء يتضمن ريحاً صدرية علاجيةً، رأب الصدر thoracoplasty، ترصيص plombage الرئة (وضع مواد صناعية لتمديد المسافة خارج الجنب). وتتضمن العقابيل تقيح الجنب، تشكل الجيوب بسبب الالتصاقات، الناسور القصبي الجنبي، القصور التنفسي. ومن المهم استشارة الاختصاصي باكراً.

  التدرن، الاستقصاءات:

  صورة الصدر البسيطة:

  الموجودات أكثر تفاوتاً مما في الشبان، وقد تشابه أمراضاً سليمة أو خبيثة (مثل ذات الرئة الجرثومية أو السرطان).

• تتظاهر بارتشاحات فصوص علوية مع تكهف، ولكن تتضمن أكثر التظاهرات شيوعاً في المسنين ارتشاحات متوسطة أو سفلية أو دخنية (عقيدات معممة) وثنائية الجانب.
• تشاهد علامات مرض قديم شافٍ، أي عقد سرية متكلسة، معقد أولي محيطي، تسمك جنب، أو تليف قمي منتشر وتكلسات.
• انصباب الجنب شائع.
• تتضمن التبدلات النادرة آفة كتلية أو ضخامة عقد لمفية معزولة.
• من النادر جداً وجود صورة صدر طبيعية في السل الدخني أو السل ضمن القصبي.

  فحص القشع المجهري والزرع:

  هو الوسيلة المعيارية لإثبات التشخيص.

• تقليدياً يجب أخذ ثلاث عينات من القشع الصباحي وتلون بطريقة (تسيل نيلسون). خبرة الفاحص المجهري وأناته ذات أهمية، إذ إن الجرثومة الآخذة للون قد تفوّت بسهولة بالفحص السريع.
• إذا لم يستطع المريض التقشع يمكن الحصول على قشع محرض بعلاج فيزيائي، أو الإرذاذ بمصل ملحي. وحين إخفاق الوسائل السابقة وكان الشك السريري عالياً على الرغم من سلبية التحري والزرع يلجأ إلى إجراء تنظير قصبي لأخذ غسالة.

  فحوص أخرى:

• سرعة التثفل ESR، والبروتين الارتكاسي CRP اللذان يرتفعان.
• تعداد كريات الدم FBC. فقر دم خفيف (سوي الحجم) مع نقص تعداد البيض أكثر شيوعاً في المسنين. قد يشاهد ارتفاع تعداد البيض أو نقص تعداد شامل.
• حين احتمال وجود خمج بولي تناسلي يجب أخذ ثلاث عينات بول صباحي.
• عينات نسيجية، إذا كان بالإمكان أخذ عينات من عقدة لمفية أو من الجنب أو من نقي العظم وإرسالها إلى الدراسة المجهرية والزرع والدراسة النسيجية. الموجودات النسيجية النموذجية (نخر جبني وتشكلات حبيبومية مع وجود عصيات سلية أو من دون ذلك) تدعم تشخيص التدرن على نحو كبير.
• اختبار السلين الجلدي معقد.
  
  

  كيف يجري اختبار السلين الجلدي وتفسيره: يحقن مشتق البروتين السلي المنقى (PPD) بطريقة معيارية، ويقاس الارتكاس رقمياً. اختبار هيف (Heaf&https://mail.arab-ency.com.sy/medical/details/170614#39;s test)، كان قد استخدم في برامج التحري مثل التلقيح، إلا أنه لا يستخدم في الوقت الحاضر. اختبار مانتوكس Mantoux&https://mail.arab-ency.com.sy/medical/details/170614#39;s test، أكثر الاختبارات شيوعاً يجرى حين الشك في التدرن في شخص مفرد. يحقن البروتين المشتق بحجم ثابت معياري ضمن الأدمة. الجرعة المعيارية هي ٥ وحدات سلين (٠.٥ مل من المحلول الممدد ١/١٠٠٠). يُفحص الجلد بعد ٤٨-٧٢ ساعة، ويقاس قطر القساوة (الصلابة) الذي يدل على مقدار استجابة المناعة الخلوية. الإيجابية تعني وجود مناعة، وليس بالضرورة خمجاً. قد يكون هذا نتيجة لخمج درني قديم (غير عرضي على الأغلب)، أو تمنيع بلقاح سابق (على الرغم من أن الارتكاس المناعي للقاح BCG يختفي عادة بعد ١٠ سنوات). ترتبط درجة الصلابة باحتمال وجود الخمج تقريباً. وعلى كل حال يعتمد وجود الخمج على كل من الاحتمالية قبل الاختبار ونتيجة الاختبار: ≥ ١٥ مم يدل على ارتكاس ملحوظ واحتمالية عالية لخمج فعال. ٥-١٥ مم قد يكون مهماً إذا كانت الاحتمالية قبل الاختبار عالية مثل تماس قريب مع مصاب، موجودات شعاعية توحي إلى التدرن. يؤخذ بالحسبان الارتكاس السلبي الكاذب. < ٥ مم يعد سلبياً، يدل عادة على احتمالية منخفضة لخمج فعال. على كل حال إذا كان هناك شك عالٍ في وجود الخمج قبل إجراء الاختبار يجب التفكير بإعطاء العلاج. قد تكون نتيجة الاختبار سلبية كاذبة (أو مشكوكاً فيها وغير حاسمة) في الحالات التالية: العلاج بالستيروئيدات، اللمفوما، سوء التغذية، الساركوئيد، خمج سلي منتشر أو يرافق خمجاً آخر. تؤدي الشيخوخة إلى اضطراب الارتكاس المناعي للسلين؛ مما قد يسبب سلبية كاذبة في شخص مصاب سابقاً بالخمج الدرني. إعطاء جرعة أخرى من السلين خلال ٢٠ أسبوعاً من الجرعة الأولى يظهر عادة إيجابية التفاعل، يعرف ذلك بقطر قساوة >١٠ مم، وزيادة بفرق القطر بين الاختبارين >٦ مم.

  التدرن، المعالجة

  يجب إحالة المريض إلى اختصاصي بسبب تعقيدات العلاج. التدرن مرض يجب الإبلاغ عنه حين تشخيص أي حالة، ويقوم العاملون في مجال الصحة العامة باستقصاء الأشخاص الملامسين للمريض ولا سيما في دور الرعاية. العزل التنفسي ضروري للمريض المصاب بالسل مع بدء العلاج في المستشفى.

  يعالج المرض الرئوي مدة ستة أشهر بالمجمل.

• ستة أشهر من isoniazid و rifampicin، مع pyrazinamide (و ethambutol) في الشهرين الأولين من العلاج فقط.
• يمكن حذف الـ ethambutol إذا كان خطر المقاومة على isoniazid منخفضاً.
• يتطلب العلاج فترة أطول في المرض خارج الرئوي في المسنين.
• المقاومة الدوائية نادرة، إذ إن معظم الأخماج هي إعادة تفعيل لإصابة أولية حدثت قبل عدة عقود.
• يحدث الإخفاق العلاجي بسبب ضعف التواؤم والانسجام، وقد تحسِّن ذلك المستحضرات العلاجية التي تحوي عدة تركيبات دوائية كدمج rifampicin + isoniazid + pyrazinamide)) في حبة دواء واحدة مثل Rifater.
• التأثيرات الجانبية أكثر شيوعاً، وتتضمن السمية البصرية من ethambutol (تخفض الجرعة في القصور الكلوي)، والتهاب الكبد من isoniazid. المراقبة الدقيقة ضرورية.
• المتفطرة اللانموذجية، مثل المتفطرة الطيرية الجوانية Mycobacterium avium intracellulare أو Kansassii قد توجد في المصابين بأمراض رئوية بنيوية كالتوسع القصبي. وتتطلب برامج صادات أوسع وفترة أطول، لكن العزل غير مستطب إذ إن المتفطرة الطيرية الجوانية لا تنتقل من شخص إلى آخر.

  الربو والداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD، التظاهرات:

• يتميز كلا المرضين بانسداد الجريان الهوائي وتعويقه.
• يترافقان على نحو شائع، مثل الربو الطفولي عند مدخن.
• قد يلتبس كل منهما بأمراض رئوية أخرى كالسرطان والصمة وقصور القلب.
• قد يتظاهران على نحو متأخر: المسنون أقل انتباهاً لنقص الأكسجة والزلة والتضيق القصبي.
• يعد كلاهما من الأمراض التي يغفل تشخيصها وعلاجها ولا سيما في المسنين.

  الربو:

• قد يتظاهر في المسنين فعلياً (الربو متأخر الظهور). هنالك زيادة عدد الأشخاص الذين يكبرون مع إصابتهم بالربو.
• قد يكون السعال مسيطراً في المسنين، تموّج الأعراض أقل مصادفة، العوامل المطلقة (كالبرد والتدخين والمؤرجات) أقل حدوثاً، وترافقها وحمى القش (حمى الكلأ) أو الأكزيمة أقل شدة.
• السعال الليلي أو الزلة الليلية، وكذلك الزلة الانتيابية الليلية قد تكون بسبب الربو.
• مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDsوحاصرات بيتا (الفموية أو العينية) قد تسيئ للتشنج القصبي.

  الداء الرئوي الانسدادي المزمن COPD:

• أكثر شيوعاً في المسنين، لأنه أحد عواقب الشيخوخة والمرض المترقي.
• ينجم عن العوامل البيئية، التدخين عادة، في الأشخاص المؤهبين وراثياً. قد يحدث المرض في أشخاص لم يدخنوا لسنوات، إذ إن الأذية الرئوية تعتمد أكثر على "عدد العلب المستهلكة سنوياً" أكثر من المدة وحدها.
• الأعراض مزمنة مترقية ببطء من دون تغيرات مهمة.
• إذا كان التهاب القصبات مسيطراً يشاهد سعال منتج (معظم الأيام مدة ثلاثة أشهر على الأقل سنتين متتاليتين). ومن الشائع حدوث التعب واضطرابات النوم، والوسن النهاري الذي يوحي إلى قصور التهوية.
• قد يشاهد فقر دم مرافق للمرض المزمن، تخلخل عظام، سوء تغذية، اكتئاب.

  الاستقصاءات:

• قياس التأكسج oximetry يكشف نقص الأكسجة وتحديد درجته.
• في المصاب بنقص الأكسجة المتوسط والشديد (إشباع O₂ <٩٢ ٪) يستحسن قياس غازات الدم الشرياني ABG لتحديد ما إذا كان العلاج طويل الأمد بالأكسجين مفيداً، ويفيد في الحالات الحادة للمساعدة على توجيه إعطاء الأكسجين.
• يساعد تصوير الصدر الشعاعي وتخطيط القلب الكهربائي وتعداد الكريات الدموية على نفي آفات أخرى كفقر الدم واللانظميات.
• يساعد قياس معدل الجريان الهوائي الأعظمي PEFR على نحو منتظم (مرتين أو أربع مرات يومياً) مدة أسبوعين على تحديد وجود تغيرات كما في الربو. وتعد القابلية للتغيير مهمة إذا كانت ≥ ٢٠٪. وقد يجد المسنون صعوبة بقياس PEFR وتسجيل النتائج. ويطلب منهم الاستيضاح عملياً عن طريقة إجراء الاختبار، وقراءة الجهاز، ووضع جدول بياني في العيادة.
• قياس التنفس spirometry: يجب الحصول على الأقل على حجم الزفير الأقصى في الثانية (forced expiratory volume (FEV1، والسعة الحيوية القسرية (forced volume capacity (FVC. تشير النسبة FEV1/FVC <٧٠٪ إلى آفة سادة.

• يعاني المسنون صعوبة بإجراء اختبار وظائف الرئة، ويساعد الفني الخبير في مخبر وظائف الرئة على تقديم نتائج دقيقة.
• ويعد تقييم الاستجابة للموسعات القصبية باستخدام موسعات إنشاقية حالياً أقل فائدة، وارتباطها ضعيف بتوقع الاستجابة على العلاج، ولا تفرق على نحو يعتمد عليه بين الربو وCOPD. وعلى كل حال يستبعد الـ COPD إذا كان انسداد الجريان الهوائي يستجيب على نحو تام ومتكرر لجرعة الموسع القصبي.
• وقد يساعد تقييم الاستجابة للستيروئيدات في التفريق بين الربو وCOPD (الاستجابة أكبر في الربو منه في الـ COPD). ويجب إجراء قياس النفس قبل الستيروئيدات وبعدها (بعد أسبوعين من البريدنيزولون ٣٠ ملغ يومياً، أو ستة أسابيع من البيكلوميتازون الإنشاقي ٤٠٠ مكغ مرتين يومياً).
• يتحسن FVC أو الحالة الوظيفية (مسافة المشي أو سرعته) في بعض المرضى على الرغم من عدم التغير الملحوظ بـ FEV1.

  التفريق بين الربو وال COPD
  الربو	COPD
  تضيق ثابت متوسط الدرجة في جريان الطرق الهوائية (غير شائع بين الشباب).	تضيق في جريان الطرق الهوائية.
  عكوسية تامة أو مهمة.	دون عكوسية، أو قليلة جداً.
  تغايرية ≥ ٢٠٪ بمعدل الجريان الأعظمي PEFR	تغايرية < ٢٠٪ بـ PEFR أعمار أكبر قصة تدخين مهمة.

  الجدول ١١-٣

  الربو والداء الرئوي الانسدادي المزمن، العلاج الدوائي:

  مبادئ العلاج مشابهة بوجه عام مبادئ المعالجة في الشباب، وموصوفة بالتفصيل في دليل الجمعية البريطانية للصدر.

  الموسعات القصبية:

• المسنون أقل قدرة على وصف الأعراض؛ لذلك يجب إعطاء الموسعات القصبية على نحو منتظم حين وجود دليل على انسداد الطرق الهوائية.
• قد تكون الاستجابة لمضادات الكولين مثل ipratropium أو tiotropium في المسنين أفضل من الاستجابة لناهضات (شادات) بيتا مثل salbutamol.
• وقد تسبب الجرعة العالية من ناهضات (شادات) بيتا B- agonist بطريق الإرذاذ الرجفان وتسرع القلب أو خناق الصدر. والإرذاذ قد لا يكون ضرورياً، تجرب في العلاج المديد الوقائي جرعة إنشاقية أعلى بطريق حجرة الإنشاق spacer (مثل ٤٠٠-٨٠٠ ميكروغرام ٤-٨ رذّات من الجرعة القياسية للمرذاذ)، أو رذتان من ناهضات (شادات) بيتا طويلة الأمد مثل salmeterol.
• ليس من الشائع أن تسبب مضادات الكولين تأثيرات جانبية كجفاف الفم أو اضطراب البصر، وتحدث عادة بالجرعات العالية (بالإرذاذ)، وكذلك بالمستحضرات المديدة. الزرق الحاد نادر الحدوث، لكنه مضاعفة خطرة. يقلَّل التعرض العيني باستخدام إرذاذ بوساطة قطعة فمويّة mouthpiece وهي أفضل من القناع الوجهي.

  الستيروئيدات:

• الستيروئيد الإنشاقي هو حجر الأساس في العلاج الوقائي اليومي للربو بهدف السيطرة على المرض وضبطه.
• العلاج المطول بالستيروئيدات الفموية نادراً ما يكون مفيداً.
• يعطى للذين يستخدمون أشواطاً منتظمة من الستيروئيد الفموي لعلاج الهجمات الحادة علاج وقائي لتخلخل العظام. الستيروئيد الإنشاقي وحده لا يسبب تخلخلاً في العظام.

  التيوفيلّين:

• السمية شائعة في المسنين. يرتفع عياره في البلازما في الأمراض الحموية وقصور القلب والأدوية مثل erythromycin و ciprofloxacin. من التأثيرات الجانبية الخطرة الاختلاجات، وقد تكون العلامة الأولى للسمية.
• يجب التحقق من المستوى المصلي حين معايرة الجرعة. وتحدث معظم التأثيرات العلاجية بالحد الأدنى للمجال العلاجي، لذا يجب أن يحقق ذلك أولاً.
• قبل إعطاء التيوفيلّين الفموي تحدّد الجرعة المفضلة من الموسعات القصبية الإنشاقية والستيروئيدات لأكثر قدر ممكن، متضمنة استخدام المركبات المديدة التأثير والجرعات العالية حين الضرورة.

  أدوية أخرى:

• يجب إعطاء لقاح الإنفلونزا والمكورات الرئوية.
• يجب أخذ كامل الحيطة والحذر حين استخدام مثبطات تنفسية مثل البنزوديازبينات أو الأفيونيات. وعلى نحو عام:

• في الحالات الحادة وغير المستقرة مع احتباس CO₂ يجب إيقاف العلاج بهذه الأدوية، وإعادة استخدامها إذا ظهرت أعراض السحب فقط.
• في المرضى المستقرين مع احتباس CO₂ أو من دونه توقف هذه الأدوية أو يخفض مقدارها قدر الإمكان.
• في حالات الـ COPD المتقدمة في مراحله النهائية، إذا كانت الزلة أو السعال شديدين ولم تتحسن الأعراض يمكن استخدام الأفيونيات. تعطى جرعات صغيرة في البداية، مع زيادة تدريجية بحسب الحاجة لتحسين الأعراض حتى لو تدهورت وظيفة الرئة. ويُشرح التفسير للفريق وأقارب المريض وللمريض نفسه إذا كان ذلك ممكناً.

  كيف تُحسَّن الفائدة من إعطاء الأدوية في الربو والـ COPD:

  الإنشاق بالمنشقة المعايرة الجرعة) metered dose inhaler (MDI) نادراً ما يكون كافياً، بسبب صعوبة التوافق بين رذة المنشقة والاستنشاق في الوقت نفسه.

  • إضافة جهيزة device إنشاق كبيرة (حجرة) يقلل الحاجة للتوافق بين الشهيق وكبسة المرذاذ، (كما يخفف ظهور السلاق الفموي بعد استنشاق الكورتيزون). الجهيزة أكثر تحملاً من قبل المسنين الذين لا يريدون أن ينظر إليهم كأنهم عالة اجتماعية أو طفل صغير.
  • الجهيزات المعتمدة على تفعيل الشهيق (Discus, Spinhaler, Breathhaler) قد تقدم حلاً بديلاً للمنشقة ذات الجرعة المعايرة (MDI). هناك تفاوت كبير في تصميم هذه الأجهزة وقدرة المرضى على استخدامها.
  • تقييم طريقة الاستخدام وتقديم النصائح للمريض على نحو متكرر. وتقوم بذلك الفرق العاملة في المستشفى (أطباء، ممرضات، صيادلة)، والفرق المجتمعية وعائلة المريض ومقدمو الرعاية الآخرون.
  • الإرذاذ نادراً ما يكون ضرورياً. المنشقة المعايرة الجرعة المستخدمة عبر جهيزة (حجرة) الإنشاق فعالة عادة على نحو كافٍ. المرضى الذين يحتاجون إلى أدوية الإرذاذ يجب أن يحالوا للتقييم من قبل اختصاصي.
  • إذا كان التوافق والتأقلم مشكلة كما في المرضى المصابين بالخرف الذين يعيشون بمفردهم:
  • تعطى المستحضرات المديدة قدر الإمكان مثل salmeterol بدلاً من salbutamol وtiotropium بدلاً من ipratropium .
  • تعطى مستحضرات متشاركة combined مثل Combivent بدلاً من salbutamol، وipratropium.
  • إعطاء الستيروئيد الإنشاقي مرة يومياً أفضل من عدم إعطائه.
  • يراقب استخدام الأدوية قدر الإمكان، ولكن يمكن القبول بأخذ الأدوية على نحو غير منتظم بدلاً من عدم استخدامها على الإطلاق.
  • نادراً ما تستخدم الأدوية الإنشاقية على نحو متكرر جداً من قبل المرضى الذين يعانون من اضطرابات معرفية. يندر جداً أن تسبب هذه الأدوية تأثيرات جانبية، لكن قد يحتاج إلى طمأنة الأقارب بالحالة الموجودة.
  • قد تفيد ناهضات بيتا الفموية أحياناً في المرضى الذين لم يستفيدوا من الأدوية الإنشاقية.

  الربو والـ COPD، المعالجة غير الدوائية:

• يجب تقديم النصح بإيقاف التدخين، إلا في الحالات المتقدمة جداً والنهائية للمرض، إذ ربما لا يكون له فائدة حينها، وهو غير محبب من المريض، يؤخذ بالحسبان إحالة المريض للدعم مع العلاج المعاوض للنيكوتين أو من دون ذلك.
• التمرينات مفيدة، تتوفر أحياناً بوصفها جزءاً من برامج إعادة التأهيل الرئوي. المكونات يجب أن تتضمن التمارين الهوائية aerobic، والتمارين المعتمدة على الجهد، إضافة إلى تمارين التنفس النوعية.
• إعادة التأهيل الرئوي فعالة كفعالية العلاج الإنشاقي، ويجب أن تكون جزءاً أساسياً من العلاج. إنه تداخل مركب من التمارين ومكونات سلوكية وثقافية. خطة العمل الفردية قد تتابع من قبل المسنين.
• إنقاص الوزن مفيد في البدينين. على كل حال من الشائع أن ينقص الوزن في المرض المتقدم حين يتجاوز المجهود التنفسي الوارد الحروري، وقد يتطلب ذلك دعماً غذائياً.
• من الشائع وجود الأمراض المرافقة ومنها الاكتئاب ويجب أن تعالج على نحو مكثف.
• التدخلات السلوكية والاجتماعية. قد يكون التقييم الشامل متعدد الاختصاصات مستطباً. يزوَّد المريض بوسائل مساعدة على الحركة، مثل الكرسي المتحرك الكهربائي، وأجهزة الإنذار. تعالج العزلة الاجتماعية.
• التهوية المساعدة:
• تستخدم في حالة توقف التنفس، الحماض التنفسي، الهذيان، الإنهاك أو تدهور الوظيفة التنفسية على الرغم من العلاج الكامل. فرط الكربمية (فرط CO₂ في الدم hypercapnia) هو السبب الرئيسي في التخليط الذهني أكثر من نقص التأكسج، كما أن التهدئة sedation تسيء للتهوية وتؤهب للغيبوبة.
• التهوية المساعدة قد تكون بلا جدوى وغير مناسبة لبعض المرضى المصابين بتدهور حاد على أرضية مزمنة. يُتَّخذ مثل ذلك القرار بعد النظر إلى:

• طبيعة المرض المزمن والتدهور الحديث.
• وجود عوامل عكوسة.
• حالة المريض الوظيفية الحالية.
• رأي المريض أو المعنيين به.
• حين الشك والحيرة تطلب المساعدة من فريق العناية المركزة ITU.

• تقدم التهوية غير الهجومية (NIV=non- invasive ventilation )- مثل التهوية الأنفية المتقطعة إيجابية الضغط- وسيلة بديلة مقبولة للتهوية الهجومية (التنبيب الرغامي). التهوية غير الهجومية NIV جيدة التحمل، ويمكن تقديمها في الأجنحة المختصة، وتوفر مستوى دعم معتدلاً للتهوية، ويمكن إيقافها على الفور حين تحسن المريض.

  التداخلات التلطيفية:

• الطمأنة، فالعديد من المرضى يشعرون بالخوف؛ لذلك يطمأنوا بإمكان علاج أعراض الاختناق لديهم.
• الوضعية: الجلوس نهاراً وليلاً.
• تتضمن فريق الرعاية الملطفة. نصيحتهم ودعمهم مهم، ويمكن أن تتابع في المجتمع بعد التخريج.

  العلاج بالأكسجين:

• يعد الأكسجين دواءً، له استطبابات واضحة، وتأثيرات جانبية شائعة مهمة.
• الدقة والانتباه في إعطاء الأكسجين يضاعف الفائدة ويقلل المخاطر.
• قد تكون الزلة أكثر قبولاً في المسنين مما يتسبب بالتأخر بوصف الأكسجين.
• إعطاء الأكسجين العشوائي ولا سيما بتراكيز عالية يحمل خطر خمود depression التنفس، وخدر احتباس الـ CO₂ ، ويشيع ذلك في المسنين المصابين بـ COPD.

  العلاج طويل الأمد بالأكسجين:

  يحسن الإنذار في المصابين بـ COPD الشديد والمعتدل مع مظاهر قلب رئوي. لإنقاص الضغط الرئوي يجب رفع PO₂ فوق(٨ كيلو باسكال) مدة ١٥ ساعة يومياً على الأقل، ويحقق ذلك تركيز الأكسجين المستنشق (FiO₂) بنسبة ٢٤ -٢٨٪. من النادر جداً أن يكون التثبيط التنفسي مشكلة في المصابين بالقصور التنفسي المستقرين المعالجين بتراكيز أكسجين منخفضة.

  يجب أن تتحقق المعايير النوعية قبل وصف الأكسجين المديد. قياس غازات الدم الشرياني مرتين بهواء الغرفة بفاصل ثلاثة أسابيع على الأقل، وبعد الهجمة الحادة بفترة ٤ أسابيع على الأقل.

  تتضمن المعايير:

• PaO₂ (٧.٣ -٨ كيلو باسكال) في المصابين بـ COPD، مع وجود مضاعفات مثل وذمات محيطية، دليل فرط ضغط رئوي أو احمرار دم.
• PaO₂ < ٧.٣ كيلو باسكال في المصابين بـ COPD من دون المضاعفات المذكورة سابقاً.

  العلاج المتقطع بالأكسجين:

  يفيد في العديد من الأمراض القلبية الرئوية، مثل COPD، وقصور القلب المتقدم وسرطان الرئة. يحسن الضائقة ويزيد تحمل الجهد والحركة. التراكيز المنخفضة (٢٤-٢٨٪) تحسن الأعراض على نحو جيد من دون تغير الإنذار.

  العلاج بالتراكيز العالية للأكسجين:

  يفيد تركيز الأكسجين ٤٠ -٨٠٪ علاجاً قصير الأمد للقصور التنفسي من دون نقص تهوية أو احتباس CO₂. وهو ما يشاهد على نحو شائع في القصور القلبي الحاد أو الصمة الرئوية أو ذات الرئة، حتى في هذه الحالات قد ينقص اعطاء الأكسجين بجريان عالٍ من التهوية التنفسية مسبباً خدراً narcosis واحتباس CO₂، ويكون ذلك أكثر شيوعاً في المسنين المدخنين، وفي الحالات الحادة غير المستقرة، وحين تشارك أدوية مثبطة للتنفس كالأفيونيات أو البنزوديازبينات.

  يمكن تجنب ذلك بـ:

• المحافظة على إشباع الأكسجين دون الحد الأدنى الطبيعي (٩٠ -٩٤٪) أكثر من أن يكون طبيعياً أو فوق الطبيعي ٩٨ -١٠٠ ٪.
• تجنب الأدوية المثبطة للتنفس.
• مراقبة وثيقة لعلامات احتباس CO₂.

  أجهزة تقديم الأكسجين:

  يعطى المرضى الجهاز المناسب لظروفهم المحيطية. في آخر الإرشادات ضمن المستشفيات يجب على الطبيب أن يحدد الإشباع الهدف ومجاله، وفيما إذا كان ذلك يتطلب إجراءً مضبوطاً أو مستمراً، ويجب على الممرضات مراقبة المريض وتحديد نظام التزويد الأكثر ملاءمة مع تلك المتغيرات.

  تقدم أنظمة التزويد بالأكسجين المستمرة الأداء: مثل (٢٨٪ Ventimask) تركيزاً ثابتاً للأكسجين المستنشق FiO₂ (٢٤٪-٢٨٪-٣٢٪ وهكذا)، وذلك ضمن مجال من معدل التهوية. والتركيز بنسبة ٢٨٪ مناسب لمعظم المرضى المعالجين بالأكسجين طويل الأمد. وهذه الأنظمة يجب أن تستخدم على نحو دائم للمصابين بنقص التهوية مع ارتفاع PCO₂.

  أنظمة التزويد بالأكسجين متغايرة الأداء، يتبدل الـ FiO₂ فيها. تزوّد بالأكسجين بحسب السرعة المطلوبة، وتقوم بخلطه بهواء الغرفة بمعدل يعتمد على التهوية. تتضمن هذه الأنظمة:

• القنية الأنفية: وهي أفضل تحملاً من قبل المرضى، وتسمح لهم بالطعام والكلام. معدل جريان الأكسجين ١-٢ لتر/دقيقة، FiO₂ منخفض (أقل من ٢٨٪)، ولكن قد يصل إلى ٣٠٪ إذا قام المريض بفرط تهوية.
• القناع الوجهي البسيط: مثل Hudson، يوفر تغير FiO₂ يصل حتى ٤٠٪.
• قناع منع عود الدخول مع خزان كيسي، يوفر FiO₂ حتى ٦٠٪.

  التزويد بغاز الأكسجين:

  أجهزة تكثيف الأكسجين من هواء الغرفةconcentrators غالية الثمن حين الشراء، ولكن تكلفة التشغيل قليلة، وتحتاج إلى تيار كهربائي:

  تعد ذات قيمة توفيرية حين الحاجة إلى الأكسجين بجريان منخفض فترات طويلة (≥ ٨ ساعات يومياً). يتم توصيل الأكسجين المنزلي بوضعية مريحة ويطبق عادة للمريض عبر قنية أنفية. التركيب العاجل يمكن عادة تنسيقه بمدة ٢٤ ساعة.

  تفيد أسطوانات الأكسجين في الحالات التالية:

• المرضى الموضوعين على العلاج المديد بالأكسجين عبر مكثِّفة منزلية ويرغبون في الخروج من المنزل فترة زمنية وجيزة.
• المرضى الذين يحتاجون الأكسجين حين اللزوم فقط ممن لا يحققون معايير العلاج طويل الأمد.
• المرضى الذين يتوقع احتياجهم إلى الأكسجين المستمر فترة قصيرة، مثل العلاج الملطف في نهاية الحياة، أو الذين لا يتطلب تركيب المكثفة لديهم جهداً.

  أسطوانات الأكسجين الصغيرة (تتسع لـ ٣٠٠ لتر، وتستمر مدة ساعتين)، متوفرة وملائمة لنزهة قصيرة على كرسي مدولب أو رحلة بالسيارة.

• يجب أن يتوقف المدخنون عن التدخين قبل بدء العلاج بالأكسجين. يزداد خطر الحرق والحروق المنزلية على نحو واضح.

  الداء المرتبط بالأميانت

  المدة الفاصلة بين التعرض للأميانت وحدوث الداء طويلة وتتجاوز غالباً عشرين عاماً. تصادف معظم الحالات المرضية الحديثة في المسنين؛ لأن التعرض للأميانت أصبح مضبوطاً بدقة. لا يتذكر المرضى أنهم تعرضوا للأميانت (أسبست) لذلك يجب التفكير بهذا المرض في العاملين في المهن عالية الخطورة، مثل البنائين وعمال المرافئ والصناعات الثقيلة. أن التأكد من التشخيص أمر مهم؛ إذ إن المصاب يستحق تعويضاً مجزياً إذا تبين أن المرض نجم عن التعرض للأميانت. وإذا تأكد التشخيص في فحص الجثة بعد الوفاة فإن ذلك يستدعي دفع التعويض لأفراد عائلته.

  اللويحات الجنبية:

  يدل وجود مناطق متسمكة من الجنبة، متكلسة - في بعض الأحيان- على التعرض للأسبست، إلا أنها حميدة ولا أهمية لها من الناحية السريرية. ومع ذلك فإن وجودها بمفردها يستدعي دفع التعويض لصاحب العلاقة إذا تقدم بالشكوى بسرعة بعد التشخيص.

  داء الأسبست asbestosis:

  يتجلى بشكل تليف رئوي مترقٍ يشبه سريرياً وشعاعياً التليف الرئوي مجهول السبب، وينجم عن التعرض المهني للأسبست تعرضاً مديداً وشديداً.

  ورم المتوسطة mesothelioma:

  هو ورم خبيث في الجنبة غير قابل للشفاء، يتظاهر بسعال وآلام صدرية وانصباب جنبي وزلة تنفسية. الإنذار سيئ جداً، ويندر أن يعيش المريض أكثر من سنتين. المعالجة ملطفة في جميع الحالات تقريباً، والورم غير قابل للاستئصال، كما أنه غير حساس للمعالجة الشعاعية والكيميائية. وقد يكون تعرض المريض للأسبست عابراً.

  سرطانة القصبة:

  يبدو أن هناك تآزراً synergy بين الأسبست والتبغ في إحداث سرطانة القصبات.

يسر محمد

---

- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :