سقطات

-

 السقطات

السقطات

القصة السريرية	هبوط الضغط الشرياني الانتصابي
الغشي وما قبل الغشي	هبوط الضغط التالي للطعام
التوازن وخلل التوازن	متلازمة الجيب السباتي
هجمات الوقوع	عيادات السقطات

السقطة هي حدث ينجم عنه أن يستقر شخص عن غير قصد في مستوى أخفض ممّا كان عليه (على الأرض عادة). السقطات شائعة وتصيب ثلث الناس الذين يعيشون في بيوتهم سنوياً.

تؤدي السقطات إلى الخوف والإصابة والتبعية (الاتكالية) وإدخال المريض دور الرعاية، أو تؤدي إلى الموت. ويمكن الوقاية من العديد من السقطات وتخفيف عواقبها.

العوامل المؤثرة في شيوع السقطات:

• عوامل داخلية: يتطلب الحفاظ على التوازن وتجنب السقوط مهارةً معقدة، صعبة ومتعددة الأجهزة، وتتطلب هذه المهارة قوة العضلات (نسبة القدرة إلى الوزن) ومفاصل ثابتة لكن مرنة وآليات حسية متعددة (الحس العميق – الرؤية)؛ وجهازاً عصبياً مركزياً ومحيطياً فعالاً. وتسمح الوظيفة الاستعرافية في المستويات العليا بتقويم الخطر الذي تنطوي عليه فعالية معينة ينوي الشخص القيام بها.
• عوامل خارجية: تتضمن عوامل محيطية مثل: الإضاءة، العوائق، وجود قضبان الإسناد (الدرابزين) التي يمسك بها الشخص، ارتفاع درجات السلالم والأثاث، إضافة إلى ليونة الأرضية.
• مستوى الشدة التي يتعرض لها الشخص: كل الناس معرضون للسقوط، ويتعلق احتمال السقوط بقرب هذا الشخص من "عتبة السقوط". يكون المسنّون- ولاسيما المرضى منهم- أقرب إلى"عتبة السقوط" ويكون عبورهم لهذه العتبة أسهل وأكثر شيوعاً حين تعرضهم للشِّدات؛ وقد تكون هذه الشدات داخلية (مثل الدُّوام (الدوخة) العابر بسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي) أو خارجية (مثل هبة ريح أو لكزة في متجر مزدحم)، وقد تكون هذه الشدات صغيرة أو كبيرة (لا يستطيع أحد أن يتجنب السقوط في أثناء الغشي الكامل).

  يستطيع الشخص المسن إذا كانت البصيرة متوفرة أن يقلل الخطر إلى حد ما؛ وذلك بالحد من السلوك الخطر وتخفيف الشدات (مثل المشي في الداخل فقط، تجنب السلالم أو السطوح غير المستوية، واستعمال مساعدات المشي، أو طلب المساعدة).

  العوامل التي توثر في شدة السقطة:

  تكون العواقب الضارة للسقوط أكثر شدة في المسنين، ويعود ذلك إلى:

• أعطاب أجهزة متعددة تؤدي إلى آليات إنقاذ أقل فعالية. والسقطات أكثر إثارة للخوف، ومعدلات الأذيات injury في السقطة الواحدة أعلى.
• تخلخل العظام وازدياد معدلات الكسور.
• الإصابات الثانوية التي تعود إلى العواقب التالية للسقطة ويتضمن ذلك: قرحات الضغط، الحروق، التجفاف، ذات الرئة الركودية. ونصف المسنين لا يقومون ثانية بعد السقوط.
• التأثيرات النفسية الضارة بما في ذلك فقد الثقة بالنفس.
• تكون السقطات متعددة العوامل في كل الحالات تقريباً؛ لذا يجب التفكير والإجابة عن:

• لماذا اليوم؟ غالباً لأن السقطة هي تظاهرة لمرض حاد أو تحت حاد، مثل الخمج أو التجفاف أو التأثيرات الجانبية للأدوية.
• لماذا هذا الشخص؟ تكون بسبب مجموعة من العوامل الداخلية والخارجية التي تزيد التعرض للشدات.

• كثيراً ما تكون السقطة عرضاً لمشكلة خفية خطرة، وليست جزءاً من التشيخ الطبيعي.

  المصطلحات المحظورة: يشيع استخدام مصطلحي «سقطة بسيطة» و»سقطة (آلية) ميكانيكية»؛ لكنهما مصطلحان غير دقيقين وغير مفيدين، وتشير كلمة بسيطة عادة إلى المقاربة التي يأخذها الطبيب الفاحص. يجب تحديد العوامل الداخلية والعوامل الخارجية والشدات الحادة التي أدت إلى كلّ سقطة. وضمن كلٍّ من هذه الفئات يجب التفكير في كيفية إنقاص تأثيرها في احتمال حدوث سقطات أخرى في المستقبل.

  التقويم التالي للسقوط:

  إذا حضر المريض إلى المستشفى يجب معرفة حدوث السقوط:

• بعد تعثره في المشي.
• هل هناك كسر أو أذية من دون كسر.
• هل وجد ملقى على الأرض.
• هل كان مصاباً بالعواقب الثانوية للسقوط (مثل هبوط الحرارة أو ذات الرئة).

  كثيراً ما تساء تسمية المرضى الذين يأتون إلى المستشفى بعد السقوط بوصفهم مصابين "بالوهط"؛ ممّا يعطل البحث الضروري عن العوامل المسببة المتعددة.

  يجب التقصي وسؤال كلِّ المسنين الذين يراجعون المستشفى للرعاية الأولية أو الثانوية عمّا إذا كانوا قد تعرضوا للسقوط مؤخراً.

  القصة السريرية:

  يجب الحصول على قصة موثقة إن أمكن، وكثيراً ما يتطلب ذلك استعمال أسئلة نوعية جداً، ومفصلة وموجّهة. تفرّق القصة الدقيقة في كثير من الحالات بين السقطات التي تعود إلى:

• الهزال وعدم الثبات.
• الغشي وما قبل الغشي.
• المشكلات العصبية الحادة (مثل الاختلاجات، قصور التروية الفقري القاعدي).

  ويجب جمع المعلومات عن:

• ظروف السقطة (مثل التوقيت والمحيط الفيزيائي).
• الأعراض قبل السقطة وبعدها.
• توضيح الأعراض مثل "مصاب بالدوام" قد يكون دواراً أو ما قبل الغشي.
• الأدوية بما فيها الكحول.
• السقطات السابقة، الكسور والغشي (الإغماءات)، حتى حين كان المريض شاباً.
• المرات السابقة التي كان المريض فيها على وشك السقوط.
• الأمراض المرافقة (القلبية، السكتة، داء باركنسون، الاختلاجات، الاختلال الاستعرافي، السكري).
• الأداء الوظيفي (صعوبات في الاستحمام، في ارتداء الملابس، في استعمال المرحاض).

  الأدوية التي تترافق وسقطات:

  قد تنجم السقطات عن أي دواء سواء كان دواءً نفسياً أم دواءً يؤدي إلى انخفاض الضغط الجهازي ونقص التروية الدماغية؛ فتعدد الأدوية (أكثر من أربعة من أي نوع) عامل خطورة مستقل.

  أكثر الأدوية المسببة للسقطات شيوعاً هي:

• البنزوديازيبيات والمنّومات الأخرى.
• مضادات الاكتئاب (ثلاثية الحلقة ومثبطات إعادة قبط السيروتونين الالتقائية).
• مضادات الذهان.
• الأفيونيات.
• المدرات.
• خافضات الضغط، ولاسيما مثبطات الأنزيم ACE وحاصرات ألفا.
• مضادات اللانظميات.
• مضادات الاختلاج.
• مرخيات العضلات الهيكلية مثل الباكلوفين والتيزانيدين Tizanidine.
• خافضات السكر؛ ولاسيما:

• الأدوية الفمية مديدة المفعول (مثل glibenclamide).
• الإنسولين.

  الفحص:

  قد يكون الفحص مركزاً إذا كانت القصة المرضية توجّه -على نحو كبير- إلى مرض محدد، ويجب إجراء فحص تقصٍّ مختصر على الأقل لكلِّ جهاز على حدة.

• الفحص الوظيفي: يطلب من المريض أن ينهض من وضعية الجلوس في كرسي وأن يمشي، ثم يستدير ويمشي عائداً ليجلس في الكرسي (اختبار "انهضْ وامشِ"). وتقوَّم المشية واستعمال مساعدات المشي وتقدّر الأخطار (مثل: وضع عائق في طريق المريض ومراقبة طريقة تعامله معه).
• الفحص القلبي الوعائي: يقاس الضغط الشرياني بوضعية الاستلقاء والوقوف دائماً، ويُفحص النبض والنظم ويُصغى إلى القلب بحثاً عن النفخات (ولاسيما نفخة تضيق الأبهر).
• الفحص العضلي الهيكلي: يخلع حذاء المريض وتُفحص قدماه وتُفحص المفاصل الرئيسية بحثاً عن التشوهات أو عدم الثبات أو التيبس.
• الفحص العصبي: لتشخيص السكتة، الاعتلال العصبي المحيطي، داء باركنسون، المرض الدهليزي، الاعتلال النخاعي، التنكس المخيخي، العطب (الاختلال) البصري والعطب الاستعرافي.

  الاختبارات:

  يشيع عوز الڤيتامين د في المسنين، وتشير الأدلة إلى أن تعويضه ينقص السقطات؛ لذلك يجب تحري عوزه وتعويضه على نحو مناسب.

  الاختبارات التالية اختبارات منوالية وتعد الاختبارات الأخرى ذات قيمة محدودة:

• تعداد الدم العام.
• الڤيتامين ب ١٢، الفولات.
• اليورية والكريتيانين والشوارد.
• تخطيط القلب الكهربائي.
• سكر الدم.
• الكلسيوم والفوسفور.
• اختبارات وظائف الدرقية.

  وحين الشك في سبب محدد يجرى الاختبار لتحريه مثل:

• تخطيط القلب الكهربائي لـ ٢٤ ساعة في مريض يعاني الغشي الوشيك المتكرر مع تخطيط قلب كهربائي في أثناء الراحة قد يبدي وجود مرض في الجهاز التوصيلي للقلب.
• صدى قلبي في مريض مصاب بنفخة انقباضية، ومظاهر أخرى تشير إلى تضيق الأبهر (مثل النبض بطيء الارتفاع، ضخامة البطين الأيسر في تخطيط القلب الكهربائي).
• اختبار المنضدة الميالةtilt table في مريض يعاني الغشي غير المفسر مع تخطيط قلب كهربائي سوي من دون مرض قلبي بنيوي.

  هناك نسبة من الإيجابية الكاذبة في كل الاختبارات حتى النتيجة "الإيجابية الحقيقية" قد تكون غير ذات صلة بأعراض المريض؛ فمثلاً لن يستفيد المريض الذي يسقط بسبب الفصال العظمي والهزال الفيزيائي من إجراء صدى قلبي يبين وجود تضيق أبهر ضعيف لا عرضي.

• تجري الاختبارات على نحو انتقائي باستعمال المحاكمة (بعد القصة المرضية والفحص الدقيقين) للعوامل المحتملة التي تساهم في السقطات.

  التداخلات التي تقي من السقطات:

  يدل تعقيد المعالجة على تعقيد الأسباب:

• غالباً ما يكون لدى الأشخاص المسنين الذين يسقطون أسباب طبية قابلة للعلاج.
• لا يُتوقع وضع تشخيص واحد أو القيام بتداخل واحد فقط، وقد يكون إجراء تعديلات طفيفة على عوامل متعددة أكثر فعالية.
• يُكيّف التداخل بحسب المريض، ويُبحث عن عوامل الخطورة المتعلقة بالمشكلة، ويعمل على تعديل كلًّ منها.
• والمقاربة متعددة المجالات أساسية في العمل.

  تقليل حدوث السقطات:

• مراجعة الأدوية: يجب محاولة إنقاص العدد الكلي للأدوية، ويجب أن توازن فوائد متابعة الدواء مع فوائد إنقاص الجرعة أو إيقاف كل دواء على حدة، ويوقف الدواء إذا كان الخطر منه أكثر من الفائدة. وتنقص الجرعة إذا كانت الفائدة محتملة من الصنف الدوائي لكن الجرعة مفرطة بالنسبة إلى المريض. ويوقف الدواء بالتدريج إذا كان هناك احتمال لحدوث أعراض سحب مثل البنزوديازيبينات.
• معالجة نقص الضغط الشرياني الانتصابي (ينظر "نقص الضغط الشرياني الانتصابي" ص١١٨).
• تدريب لتحسين القوة والتوازن في المريض المسن المهزول frail من قبل معالج فيزيائي، دورات تمارين رياضية أو دورات أخرى مثل دورات تاي تشي Tai chi.
• مساعدات المشي: يجب توفير مساعد مشي مناسب، وتعليم المريض كيفية استخدامه (ينظر مساعدات المشي ص٨٨).
• تقويم المحيط وتعديله (ينظر المعالجة المهنية ص٩١).
• الرؤية يجب التأكد من أن نظارات المريض تلائمه (تجنّب العدسات ذات اللون المتغير أو ثنائية البؤرة).
• تخفيف محرضات الشدة Stressor: يتضمن هذا اتخاذ القرار من قبل المريض أو رعاته، ويمكن للمريض القادر استعرافياً أن يقدر الخطر/الفائدة، وعادةً ما يعدل الخطر على نحو ملائم مثل الحد من المشي داخل المنزل، استعمال مساعد مشي على نحو جيّد، وطلب المساعدة إذا كانت إحدى المهام (مثل اللباس) سبب صعوبة خاصة له؛ لكن يجب أخذ النقاط التالية بالحسبان:

• لا يمكن تجنُّب الخطر على نحو كامل.
• إن لإلزام المريض بالحد من التحرك تأثيراً سلبياً في صحته.
• إن لخيار المريض الأولوية: فلمعظم المرضى آراء واضحة عن المخاطر وعن المدى المقبول لتغيير نمط الحياة.
• لا يخفّف القبول في أحد دور الرعاية من مخاطر السقوط.

  الوقاية من العواقب الضارة للسقطات:

  قد يبقى حدوث السقطات ممكناً على الرغم من تخفيف المخاطر، وفي هذه الحالة يُفكّر في:

• تخلخل العظام: التشخيص والمعالجة.
• تعليم المرضى كيف ينهضون، ويقوم بذلك معالج فيزيائي.
• أجهزة الإنذار: مثل حبال السحب في كل غرفة أو إنذار على شكل قلادة توضع حول العنق. هذه الإنذارات تنبه مركز التحويل البعيد الذي يستدعي بدوره مساعدة محلية (مشرف الدار، قريب، سيارة إسعاف).
• المراقبة: الزيارات المتواصلة في المنزل (من قبل الرعاة، الجيران، العائلة، أو الوكالات التطوعية) تنقص من مدة "الاستلقاء" التالي للسقوط.
• تغيير مكان الإقامة: قد يقلل هذا من خطر السقوط في بعض الأحيان؛ لكنه ليس حلّاً مثالياً. نادراً ما تقلل النقلة من المنزل إلى دار الرعاية من خطر السقوط؛ فدور الرعاية أماكن غريبة على المريض، وفيها غالباً أرضيات صلبة ولا يستطيع العاملون فيها توفير مراقبة مستمرة.

  الوقاية من السقطات في المستشفى:

  السقطات في المستشفى شائعة، وتنجم عن قبول أشخاص مسنين مصابين بمرض حاد ولديهم أمراض مرافقة مزمنة في محيط غريب.

  توفِّر التداخلات متعددة العوامل الفرصةَ الأفضل لإنقاص السقطات:

• معالجة الأخماج، التجفاف، والهذيان على نحو فعّال.
• وقف الأدوية التي قد تسبب السقوط وتحاشي البدء بها.
• توفير حذاء جيّد النوعية للمريض ومساعد مشي يسهل الوصول إليه.
• توفير إضاءة جيّدة وإناء للفضلات بجانب السرير للمرضى المصابين بإلحاح أو سلس بولي أو برازي.
• وضع جرس في متناول المريض لطلب المساعدة.
• وضع المرضى عالي الخطورة في مكان تحت مراقبة مستمرة من العاملين.

  تداخلات يندر أن تكون مفيدة وقد تكون ضارة: قضبان السرير: خطر الإصابة بها كبير فقد تخدش الأعضاء بالقضبان المعدنية غير المعزولة، وقد يتسلق المرضى فوقها فيسقطون مسافة أكبر إلى الأرض. القيود: تزيد من خطر الإصابة الفيزيائية بما في ذلك الكسور، قرحات الضغط والموت. كما أنها تزيد الهياج.

  واقيات الورك: هي وسادات تمتص الصدمة تخاط في الملابس الداخلية. الأدلة التي تثبت فعاليتها في المستشفى قليلة مع وجود بعض الأدلة على فائدتها في دور الرعاية. يعتمد النجاح على الاستعمال الدقيق، وهو صعب؛ فهي صعبة اللبس، وقد تكون غير مريحة، كما قد يتطلب وجود عدة أزواج منها (ثمن كل منها ٤٠ جنيهاً) حين وجود سلس بولي.

  الغشي وما قبل الغشي:

  الغشي هو فقد الوعي فقداً فجائياً وعابراً سببه نقص التروية المخية. ويكون المريض غير متجاوب، مع فقدان السيطرة على الوضعية (يرتخي أو يسقط). ما قبل الغشي هو شعور بالدوار قد يتطور إلى الغشي إذا لم تتخذ إجراءات تصحيحية (مثل الجلوس أو الاستلقاء). هاتان الحالتان هما:

• سبب رئيسي للمراضة؛ إذ تحدثان في ربع المسنين المقيمين في دور الرعاية، وتتكرران في ثلثهم.

  يزداد خطر الغشي مع تقدم السن وبوجود مرض قلبي وعائي.

• مسؤولتان عن ٥٠٪ من قبولات المستشفيات وعن العديد من الإصابات الخطرة (كسور الورك).
• تسببان الكثير من القلق، وقد تؤديان إلى العزلة الاجتماعية؛ إذ يحد المصابون بهما من فعاليتهم خوفاً من حوادث جديدة.

  الأسباب:

  أسباب هاتين الحالتين عديدة، ويكون المسنون الذين ينقص لديهم المخزون الفيزيولوجي أكثر عرضة لأغلبها. يمكن تقسيم الأسباب إلى:

• العوامل المحيطية: قد ينجم هبوط الضغط الشرياني عن وضعية الانتصاب وتناول الطعام والضغط في أثناء التبول أو التغوط أو السعال، وقد يفاقمه نقص حجم الدم الجائل (التجفاف، تناول الأدوية الخافضة للضغط، أو الإنتان (sepsis).

  إن هبوط الضغط الشرياني الانتصابي هو السبب الأكثر شيوعاً للغشي:

• الغشي الوعائي المبهمي (الإغماء البسيط) شائع في الشبان والمسنين، ويؤدي تنبيه المبهم (الألم، الخوف، الانفعال .... إلخ) إلى هبوط الضغط الشرياني والغشي. تبدأ الحالة ببوادر عصبية ذاتية (المريض شاحب، متعرق، يشعر بالدوار) يتبعها الغثيان أو الألم البطني ثم الغشي، وهي حالة سليمة لا تؤثر في قيادة السيارة. ويجب الحذر في تشخيص هذه الحالة في الأشخاص المسنين المصابين بأمراض وعائية حيث تكون الأسباب الأخرى أكثر شيوعاً.
• متلازمة الجيب السباتي.
• مشكلات عمل المضخة القلبية: احتشاء العضلة القلبية أو نقص التروية، اللانظميات (تسرع القلب أو تباطؤه مثل تسرع القلب البطيني، تسرع القلب فوق البطيني، الرجفان الأذيني السريع، حصار القلب التام ... إلخ).
• انسداد مخرج أحد البطينين، مثل تَضيق الأبهر.
• الصمة الرئوية.

  التشخيص التفريقي الرئيسي هو الاضطراب الاختلاجي الذي يعود فيه فقد الوعي إلى اضطراب الفعالية الكهربائية في الدماغ (انظر الصرع ص١٦٦).

• نادراً ما تسبب السكتة الدماغية ونوبة الإفقار TIA العابرة الغشي؛ إذ إنهما يؤديان إلى نقص تروية بؤري غير معمم، والاستثناء النادر لذلك هو نقص تروية جذع الدماغ.

  القصة المرضية

  غالباً ما تقود القصة المرضية إلى التشخيص؛ لكن تأكيد ذلك قد يكون صعباً لأن المريض قد لا يتذكر إلا القليل، وهنا تكون رواية الشهود مهمة ويجب البحث عنها.

  ويجب التأكد من تغطية النقاط التالية:

• الموقف: هل كان المريض واقفاً؟ (هبوط الضغط الشرياني الانتصابي). هل كان يقوم بجهد بدني؟ (نقص التروية، اللانظميات). هل كان جالساً أو مستلقياً؟ (احتمال اختلاج). هل كان يأكل (هبوط الضغط الشرياني التالي للطعام)، أو يسعل (غشي السعال)، أو جالساً على المرحاض (غشي التبول أو التغوط)، أو متألماً أو خائفاً؟ (الغشي الوعائي المبهمي).

  الأعراض البادرية: هل كان هناك عرض منذر بالغشي؟. يشير الخفقان إلى اللانظميات، ويشير التعرق مع الخفقان إلى المتلازمة الوعائية المبهمية. يشير الألم الصدري إلى نقص التروية، ويشير الدوار إلى أحد أسباب هبوط الضغط. أما الأورة aura) الذوقية أو الشمية فتشير إلى الاختلاجات. لكن هذه الارتباطات ليست مطلقةً فغالباً ما لا تسبب اللانظميات خفقاناً.

• هل كان هناك فقد وعي؟: هناك مصطلحات كثيرة يستعملها المرضى (سقطة، غشية، وهط .... إلخ)؛ لكنهم يعنون بها أشياء مختلفة بكلِّ مصطلح. يحدث الغشي إذا كان هناك فقد الوعي مع فقد الإدراك awreness يعود إلى نقص التروية الدماغية؛ لكن العديد من المرضى (نحو ٣٠٪) ينسون فقد الوعي ويصفون الحالة ببساطة على أنها سقطه.
• وصف الهجمة: يفضل الحصول على هذا الوصف من شاهد عيان. هل كان المريض شاحباً كالأموات؟ (رطباً) (غالباً نقص تروية دماغي وجهازي)، هل كانت هناك دلائل نوبة صرعية؟ (عض اللسان، سلس بولي، نفضان twitching)، ويستبعد فقد الوعي المديد احتمال الغشي: يكون الدماغ المحروم من الأكسجين -لأي سبب- عرضة للاختلاجات؛ ولذلك فإن نوبة اختلاجية واحدة لا تعني اضطراب اختلاجي على أنه سبب أولي للمشكلة؛ بل يجب تقييم الحالة بدقة قبل البدء بالمعالجة بمضادات الاختلاج.
• الفترة اللازمة لاستعادة الوعي: غالباً ما ينقلها شاهد عيان؛ فاستعادة الوعي السريعة تدل على سبب قلبي. أما طول مدة النعاس والتخليط confusion فغالباً ما تلي النوبة الاختلاجة.

  الفحص السريري:

  يجب إجراء فحص سريري كامل، والتأكد من فحص النبض ومن البحث عن النفخات القلبية وقياس ضغط الدم الوضعي.

  الاستقصاءات:

• اختبارات الدم: يبحث عن فقر الدم، الإنتان sepsis، المرض الكلوي ونقص التروية القلبية.
• تخطيط القلب الكهربائي: يجري لكل المرضى المسنين الذين أصيبوا بفقد الوعي أو ما قبل الغشي. وينظر خاصة إلى الفاصلة (Interval) PR والفاصلة OT، والحصار ثلاثي الحزم (تطاول فاصلة PR حصار الغصن الأيمن RBBB، وحصار الحزمة الأمامية اليسرى)، تبدلات نقص التروية وضخامة البطين الأيسر.
• تعتمد الاختبارات الأخرى على الشك السريري، مثل اختبار المنضدة الميّالة إذا كانت الأعراض توحي هبوط الضغط الانتصابي مع صعوبة في التشخيص (يكفي قياس الضغط الشرياني بوضعية الاستلقاء والوقوف في العادة، ويتطلب اختبار المنضدة الميالة الكثير من الجهد ولا يجب طلبه منوالياً). يمكن إجراء التصوير المقطعي المحوسب للدماغ وتخطيط الدماغ الكهربائي حين الشك في الاختلاجات. أما للبحث عن اللانظميات فيمكن إجراء مراقبة بالهولتر.

  المعالجة:

• يعالج السبب.
• غالباً لايوجد سبب أو يكون متعدد العوامل؛ ففي هذه الحالة تعالج العوامل العكوسة.
• تراجع الأدوية (مثل المدرات، موسعات الأوعية، مثبطات الكولين استراز، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة).
• يجب توعية المرضى بالوقاية والتدابير المتخذة لإجهاض الهجمة إذا كانت هناك أعراض بادرية، ويُنصح المريض بعدم السباحة أو الاستحمام وحده، ويُعلم بخطر قيادة السيارة (تراوح بين عدم وجود الخطر إطلاقاً وخطر لمدة ستة أشهر بحسب نوع الغشي).

• إن نسبة كبيرة من المرضى الذين يحالون إلى العيادات الاختصاصية لتقويم الغشي أو فقدان الوعي يتبين أنهم لم يفقدوا الوعي لكنهم سقطوا بسبب شذوذات في التوازن أو المشية.
  

  كيف .... يفرق بين الغشي والصرع؟ التفريق بينهما صعب، ويُفكر في استقصاء كليهما. ويجب التذكير أن نقص الأكسجة الدماغية التالي للغشي قد يتظاهر بنوبة اختلاجية. الجدول ٥-١ يختصر الفروق الأساسية. الجدول ٥-١ الفروق بين الغشي والاختلاج. الغشي الاختلاج عوامل الخطورة التاريخ المرضي (المرض القلبي الغشي). الأدوية القلبية التاريخ المرضي (السكتة الدماغية) الخرف المتقدم، الاختلاجات الظروف التعرض للحرارة، الوقوف المديد الواجبات...الخ لا ارتباطات بدء الحالة غثيان، تعرق دوخة في بعض الحالات خفقان، ألم صدري يدل عليه اضطراب نظم أو نقص تروية قلبي قد تحدث أورة قد يتطور الاختلاج البؤري إلى اختلاج معمم خلال الحدثية المريض عادة شاحب،متعرق، نبض سباتي قد يرتفع توتر العضلات دون حركة عضلية واضحة. بعد الحدثية استعادة الوعي سريعة (عدة دقائق) قد تحدث فترة قصيرة من التخليط (دقائق) وقد يكون هنالك تعب أطول زمناً (ساعات). استعادة الوعي بطيئة مع تخليط مديد عادة (دقائق حتى ساعات). عوامل أخرى عض اللسان ممكن. السلس البولي ممكن عض اللسان شائع، العضات الجانبية أكثر نوعية ، السلس البولي شائع الاختبارات تخطيط القلب الشاذ، بطء قلب شديد w، تطاول فاصلة PR، أو أشكال أخرى من الحصار الأذيني البطيني، أو بطء النقل ضمن البطينات). شذوات التصوير المقطعي المحوسب للدماغ، شذوات تخطيط الدماغ الكهربائي.

  التوازن وخلل التوازن:

  التوازن فاعلية معقدة تتداخل فيها أجهزة متعددة.

  المدخلات (المعلومات الواردة)

  يجب أن يكون هناك إدراك لموقع الجسم في الفراغ، وينتج هذا من:

• المدخلات المحيطية: تأتي المعلومات عن موقع الجسم من الأعصاب المحيطية (الحس العميق) والمستقبلات الآلية (الميكانيكية) في المفاصل. وتنقل هذه المعلومات عبر العمود الخلفي للنخاع الشوكي إلى الجهاز العصبي المركزي.
• تعطي العينان معلومات بصرية عن موقع الجسم.
• وتعطي الأذنان مدخلات على عدة مستويات؛ فالأعضاء الغبارية (القريبة والكييس) توفر معلومات عن وضع الرأس السكوني. أما القنوات النصف الدائرية فتعطي معلومات عن حركة الرأس. وتحدِّد المعلوماتُ السمعية موقعَ الجسم من محيطه.

  تمثل Assimilation المعلومات الواردة:

  تجمع المعلومات الواردة ويتم تقويمها في جذع الدماغ والمخيخ.

  المخرجات (الرسائل الصادرة):

  تنقل الرسائل بعد ذلك إلى العينين للمحافظة على ثبات التحديق في أثناء حركة الرأس (المنعكس الدهليزي العيني) وإلى قشر الدماغ والنخاع الشوكي للتحكم في عضلات الوضعة (المضادة للجاذبية).

  يكون التوازن سهلاً حين تعمل هذه الآليات على نحو جّيد. وقد يؤدي أيُّ عيب أو عيوب في أحد هذه الأجهزة المشاركة في عملية التوازن إلى مشكلات في التوازن أو خلل في التوازن.

• الأعصاب المحيطية: الاعتلال العصبي شائع، ويُعتقد وجود نقص مهم متعلق بالعمر في فعالية الحس العميق.
• العينان: تُنقص التبدلات المتعلقة بالعمر من حدة البصر، وتشيع الأمراض مثل (الساد، الزرق ... إلخ)
• الأذنان: تُنقص التبدلات المتعلقة بالعمر السمع، وتؤدي إلى نقص الفعالية الدهليزية، ويكون الجهاز الدهليزي الأكبر عمراً أكثر عرضة للعطب من تأثير الأدوية والرضوض والأخماج ونقص التروية.
• مستقبلات المفاصل: تشيع أمراض المفاصل التنكسية (الفصال) في المسنين.
• الجهاز العصبي المركزي: تبطئ التبدلات المتعلقة بالعمر من معالجة المعلومات الواردة، ويزداد شيوع الحدثيات المرضية (نقص التروية، العطب بفرط الضغط، النزف) مع تقدم العمر.
• عضلات الوضعة: أكثر عرضة لأن تكون ضعيفة في المسنين بسبب البطالة (لا فعالية) والأمراض والأدوية (الستروئيدات) أو نقص الكتلة العضلية الشيخي.

  يشيع حدوث عطب واحد أو أكثر ممّا ذكر في المسنين، وإضافة إلى ذلك فقد تغير التبدلات الهيكلية مركز الجاذبية، وقد تؤدي التبدلات القلبية الوعائية إلى اللانظميات أو تبدلات وضعية postural في الضغط الشرياني تفاقهما الأدوية.

  مقاربة خلل التوازن:

• الأسباب عادة متعددة العوامل.
• يجب التفكير في كل جهاز على حدة وتحسين فعاليته.
• وينظر إلى العوامل المحرّضة (الأدوية، الحالات القلبية الوعائية، المخاطر البيئية.. إلخ) والإقلال منها.
• والعمل على الوقاية.

  أ- بتغيير بيئة المريض (مثل حسنِ الإضاءة).

  ب- والتفتيش عن طرقٍ أكثر أمناً لتحريك المريض وزيادة القوة والتحمل والتوازن بالتعاون مع المعالج الفيزيائي.

• قد تحدث تعديلات صغيرة في مشكلات متعددة فرقاً كبيراً؛ مثلاً الجمع بين جراحة عينية لإزالة الساد ومساعدات المشي والوقاية الوعائية الثانوية، ووضع داربزين للطابق الثاني من المنزل، وإضاءة أكثر سطوعاً، وحصص معالجة فيزيائية. إذا استمرت السقطات مع التداخلات البسيطة (لكن المتعددة) يجب إحالة المريض إلى عيادة السقطات.

  الدُوام:

  يولّد الدماغ الذي ليس لديه معلومات كافية عن مكانه في الفراغ شعوراً بالدوام dizziness، ويعود هذا إلى نقص في المدخلات الحسية أو إلى عطب في دمجها. والدوام عرض شائع يحدث في ٣٠٪ من المسنين.

  لكن تعبير الدوام قد يستخدم من قبل المرضى والأطباء لوصف أشياء كثيرة مختلفة مثل:

• حركة دوران المريض أو الغرفة: الدوار (ينظر الدوار ص٥٥٨).
• فقد التوازن أو اللّاثبات (ينظر التوازن وخلل التوازن ص١١٢).
• الدوخة Lightheadedness الغشي وما قبل الغشي (ينظر الغشي وما قبل الغشي ص١٣٤).
• مختلط: خليط من هذه الأحاسيس.
• أحاسيس أخرى مثل الفتور (دعث)، الضعف العام، الصداع.

  يعدّ التفريق بين هذه الأحاسيس المختلفة الخطوة الأولى في التدبير؛ إذ يشير إلى الحالة المسببة. ويعتمد هذا -على نحو كبير- على القصة المرضية وبعض الأسئلة التفريقية مثل:

• أرجو أن تصف بدقة ما تشعر به عندما تصاب بالدوام.
• هل تدور الغرفة بك كما لو كنت في أرجوحة دوارة؟ (دويخة؟).
• هل تشعر بالدوخة كما لو أنك مستغشى؟ (ما قبل الغشي).
• هل يحدث هذا وأنت مستلق ٍ؟ (الجواب بالإيجاب يقلل احتمال ما قبل الغشي).
• هل يحدث هذا عندما تحرك رأسك؟ (الدوار أكثر احتمالاً).
• هل تأتي هذه الأعراض وتختفي؟ (إن الأعراض المزمنة والمستمرة تعود غالباً إلى آليات مختلفة أو تكون من منشأ نفسي).

  الأسباب:

  الحالات الأكثر شيوعاً حين يشكو المريض الدوام هي:

• دوار الوضعة السليم الانتبابي.
• التهاب التيه (ينظر الدوار).
• سكتة الدوران الخلفي (ينظر الدوار).
• هبوط الضغط الانتصابي (ينظر هبوط الضغط الانتصابي).
• فرط حساسية الجيب السباتي.
• قصور الدوران الفقري القاعدي.
• القَسَط الفقاري الرضي والاعتلال النخاعي (ينظر القسط الفقاري الرضي).
• القلق والاكتئاب.

  معظم حالات الدوام في الحقيقة متعددة العوامل مع خلل في عدة أجهزة، ويعني هذا أن وضع التشخيص الدقيق أصعب (وكثيراً ما لا يوضع تشخيص) والمعالجة أكثر تعقيداً.

  إن القيام بتحسينات صغيرة في كل مشكلة مساهمة في الدوام قد تتجمع لتحدث تحسناً كبيراً في حالة المريض (وقد يكون هذا التحسن الفارق بين العيش المستقل والرعاية المؤسساتية بالنسبة إلى المريض).

  كيف ... يُدَّبر الدوام متعدد العوامل – مثال سريري؟ القصة المرضية: السيدة (س) عمرها ٨٥ عاماً سقطت عدة مرات، وتشكو الدوام، وبالتحديد تشعر بالتشويش في رأسها حين تكون واقفة. وإذا جلست السيدة بسرعة حين يحدث هذا الشعور فإنه يختفي؛ لكنها غالباً لا تتمكن من الجلوس بسرعة وتنهار رجلاها وتسقط. كما أنها تشعر بالتشويش في السرير أحياناً حين تتقلّب. التاريخ الطبي السابق يتضمن ارتفاع الضغط الشرياني (تتناول الأتينولول ١٠٠ مغ) والفصال العظمي. تعيش السيدة (س) وحيدة في منزل قديم. الفحص: السيدة نحيلة مع حُداب في العمود الفقري، النبض ٥٠/د، الضغط الشرياني في أثناء الاستلقاء ١٣٠/٨٠ ينخفض إلى ١٠٠/٧٠ ملم حين الوقوف. هناك تحدّد في حركة الوركين والعمود الرقبي، وحركة العنق تؤدي إلى شعور بعدم الثبات. الاستقصاءات: اختبارات الدم سوية، ويظهر تخطيط القلب الكهربائي بطء قلب جيبي، تظهر الصور الشعاعية تبدلاً تنكسياً شديداً في مفصلي الورك والعمود الرقبي مع بعض الكسور الفقرية الإسفينية. التشخيص وَخطة العلاج: هذه مشكلة متعددة العوامل تتضمن: عدم ثبات الوضعة بسبب التهاب المفاصل والحداب وانخفاض الكتلة العضلية. ما قبل الغشي بسبب بطء القلب وانخفاض الضغط الانتصابي. احتمال وجود دوار الوضعة السليم الانتيابي. تساهم في المشكلة عوامل خارجية (مثل سوء الإضاءة). يجب مقاربة هذه المشكلة بتحديد كل من العوامل المساهمة على حدة، وتحديد ما يمكن فعله لتحسينه. مثلاً: العامل المساهم التدبير الفصال العظمي حُسن التسكين يفكر في الإحالة لتبديل المفصل العلاج الفيزيائي (توفير مساعدات المشي، تمارين القوة والتوازن). الحداب يفكر في البيفوسفونات والكلسيوم والڤيتامين د للوقاية من تقدمه. مساعدات المشي تحسن التوازن. الكتلة العضلية المنخفضة معرفة التاريخ الغذائي. يفكر في المكملات الغذائية. العلاج الفيزيائي - تشجيع التمارين. بطء القلب وانخفاض الضغط الشرياني الانتصابي يفكر في إيقاف جرعة الأتينولول أو خفضها. يراقب الضغط الشرياني. دوار الوضعة السليم الانتيابي BPPV المحيط مناورة إيبلي Epley (ينظر ... كيف مناورة إيبلي ص٥٦٢) مراجعة العلاج المهني من أجل: - توفير درابزين للإمساك وكرسي للاستناد. - تحسين الإضاءة والأرضيات. - إعادة ترتيب المنزل.

  هجمات الوقوع:

  يشير هذا المصطلح إلى السقطات غير المفسرة التي تحدث من دون بادرة ومن دون فقد الوعي (أو فقد وعي قصير جداً) ومعافاة سريعة. وتزداد نسبة السقطات العائدة إلى هجمات الوقوع drop attacks مع تقدم العمر، ولها أسباب عديدة منها:

• اللانظميات القلبية.
• متلازمة الجيب السباتي.
• هبوط الضغط الشرياني الانتصابي.
• المتلازمة الوعائية المبهمية.
• القصور الفقري القاعدي (ينظر القصور الفقري القاعدي ص ١١٢).
• ضعف الساقين (مثل متلازمة ذيل الفرس).

  تؤدي الأسباب الأربعة الأولى المذكورة إلى الغشي أو ما قبل الغشي وتسبقها أعراض معروفة (مثل الدوام، الشحوب)، ولا يطلق على هذه الحالة حين وجود هذه الأعراض اسم "هجمة وقوع". هذه الأعراض السابقة لا تحدث في كل الحالات، وقد لا يتذكرها المريض.

  يمكن في معظم الحالات بعد التقويم الملائم معرفة السبب، ومن ثم البدء بالمعالجة الفعالة.

• إن وضع تشخيص "هجمة وقوع" ليس مُرْضياً، فتجري محاولة التقويم على نحو كامل وتحدد الأسباب المؤدية إلى الهجمة إن أمكن.

  القصور الفقري القاعدي vertebrobasilar insufficiency: هو مجموعة من الأعراض تعزى إلى خلل عابر في الدوران الفقري القاعدي، وكثيراً ما يرافق خللاً في الدوران المخي الأمامي. الأعراض: تنجم هذه الأعراض عن العطب الوظيفي في الدماغ المتوسط والمخيخ، أو القشر القذالي، وقد تتضمن:

  البدء المفاجئ، الدوام المتكرر أو الدوار. الغثيان و/ أو القياء. الرنح. اضطرابات بصرية (شفع، رأرأة). الرتة. خزل الأطراف. الأسباب: يؤدي عطب الدوران المخي الخلفي إلى القصور الفقري القاعدي. التصلب العصيدي في الشرايين الفقرية أو القاعدية. انضغاط الشريان الفقري بنوابت عظمية في العمود الفقري (تعود إلى مرض المفاصل التنكسي)، وقد يتحرض هذا الانضغاط بحركة العنق. ورم ساد. التشخيص: يعتمد التشخيص على نحو أساسي على القصة المرضية تعززها الاستقصاءات حين الضرورة. أما الاختبارات الباضعة مثل تصوير الأوعية فنادراً ما تكون ضرورية. يجب البحث عن عوامل الخطورة (تنظر العوامل المؤهبة ص١٨٢). قد تظهر الصورة الشعاعية للعمود الرقبي نوابت عظمية، على الرغم من أن هذه النوابت شائعة وليست نوعية. قد يظهر تصوير الدماغ المقطعي المحوسب وجود ورم أو تبدلات إقفارية، والتصوير بالرنين المغنطيسي أكثر حساسية للتبدلات الإقفارية في الدوران الخلفي. قد يكشف تصوير الأوعية بالرنين المغنطيسي وجود انسداد في الشريان الفقري. قد يستخدم الدوبلر –نادراً- لفحص الجريان في الشريان الفقري. المعالجة: تدابير الوقاية الثانوية الوعائية (ينظر الوقاية الثانوية الوعائية). حين تشخيص تضيُّق في الدوران الخلفي قد يوضع استنت stent في الوعاء في بعض المراكز. تحديد حركات العنق إذا كانت هذه الحركات مثيرة للأعراض. وقد يفيد وضع الياقات اللينة التي تذكّر المريض بتجنب دوران الرأس بسرعة. لا توجد أدلة على فائدة المميعات.

  هبوط الضغط الشرياني الانتصابي:

• هو مشكلة شائعة تصيب ٢٠٪ من المسنين المقيمين في المجتمع و٥٠٪ من المقيمين في دور الرعاية.
• وهو سبب مهم وقابل للعلاج للدوام والغشي، والغشي الوشيك near-syncope، والسقطات والكسور. ويؤدي في حالات أقل شيوعاً إلى خلل بصري، ووسن (نُوام lethargy)، وآلام الرقبة والظهر.
• يلاحظ غالباً بعد الوجبات والتمارين البدنية وفي الليل وفي المحيط الدافئ. ويتحرض فجأة بارتفاع الضغط داخل الصدر (السعال، التغوط، التبول).
• وهو غالباً نوبي (وقد يتزامن والمحرضات) وخفي. (تُسأل أسئلة مباشرة، ويُطلب إلى المريض أن يمشي ويقف للبحث عن هبوط الضغط الانتصابي). وقد يحدث هبوط الضغط الانتصابي بعد الوقوف بعدة دقائق.

  التشخيص:

  إن القيم اللازمة لتشخيص هبوط الضغط الانتصابي اعتباطية، ويعد هبوط الضغط الانقباضي ≥ ٢٠ ملم زئبقاً والانبساطي ١٠ ملم زئبقاً عند النهوض من الاستلقاء مهماً. ولا ترتبط شدة الأعراض مع قيم الضغوط المقيسة ارتباطاً وثيقاً.

  الأسباب:

• الأدوية (منها موسعات الأوعية، المدرات، الأدوية المثبطة لقوة العضلة القلبية وسرعتها (مثل حاصرات بيتا، حاصرات قناة الكلسيوم)، مضادات الاكتئاب، مضادات الذهان، الأفيونيات، الليوفودوبا والكحول.)
• ارتفاع الضغط المزمن (انخفاض حساسية منعكسات الضغط ومطاوعة البطين الأيسر).
• نقص الحجم (التجفاف) والنزف الحاد.
• الإنتان sepsis (توسع الأوعية).
• قصور الجهاز العصبي المستقل (قصور صِرْف أو ناجم عن السكري أو داء باركنسون إلخ..).
• الاستلقاء المديد في الفراش.
• قصور الكظر.
• ارتفاع الضغط في جوف الصدر (إفراغ الأمعاء أو المثانة، السعال).

  المعالجة:

• يعالج السبب، ويوقف الدواء أو تنقص جرعته أو تستبدل الأدوية تدريجياً.
• تخفيف عواقب السقطات (باستعمال أجهزة الإنذار المعلقة مثلاً).
• تبديل سلوك المريض: بتعليمه أن يقف ببطء وتدريجيا،ً وأن يستلقي حين شعوره بالبادرة.
• في حال نفاد الأملاح والماء (بسبب المدرات أو الإسهال) تعوّض باستعمال:

• ملح الصوديوم بكثرة مع الطعام أو مضغوطات كلور الصوديوم.
• ماء فموياً أو وريدياً على شكل (محلول سكري أو ملحي اسوي التوتر).

• يفكر في استعمال الأدوية حين إخفاق الإجراءات غير الدوائية:

• الفلودروكورتيزون (٥.١ – ٥.٢ ملغ) في اليوم.
• ناهضات (شادات) ألفا (a-Agonist) مثل الميدودرين Midodrine (٢.٥ملغ ثلاث مرات يومياً) وقد يرفع إلى ٤٠ ملغ في اليوم، وهو غير مرخص في المملكة المتحدة. ومضاد استطباب في المرض القلبي الإقفاري.

• الديسموبرسين Desmopressin ٥-٢٠ ملغ ليلاً عن طريق الأنف.
• في كل الحالات تراقب الشوارد وعلامات قصور القلب وارتفاع الضغط الاستلقائي.

  ينتبه لارتفاع الضغط الاستلقائي لأكثر من ١٨٠ ملم زئبقاً. الوذمة المتدلية (الوذمة المعتمدة على الجاذبية) dependent edema ذاتها ليست سبباً لإيقاف العلاج.

• قد تكون الإجراءات التالية مفيدة:

• جوارب الضغط الطويلة.
• رفع رأس السرير (يقلل من إدرار الصوديوم natriuresis الليلي).
• الكافيين (قهوة قوية مع الوجبات) أو مضادات الالتهاب الستيروئيدية (تؤدي إلى حبس السوائل).
• الإريتروبويتين والأوكتريوتايد Octreotide.

  هبوط الضغط التالي للطعام:

  يكون مهماً إذا ترافق وأعراض الضغط الشرياني وهبوطه ≥ ٢٠ ملم زئبقاً خلال ٧٥ دقيقة من الوجبات.

  انخفاض الضغط الطفيف طبيعي (وعادة لا عرضي) في المسنين، وغالباً ما يكون شديداً وعرضياً في المرضى الذين يُعالجون من ارتفاع الضغط أو الذين يعانون هبوط الضغط الانتصابي أو قصور الجهاز العصبي المستقل.

  التشخيص:

  يقاس الضغط الشرياني قبل الوجبات وبعدها بـ ٣٠ و٦٠ دقيقة. وتتشابه الأعراض والأسباب مع هبوط الضغط الشرياني الانتصابي.

  العلاج:

• تخفيف الأدوية الخافضة للضغط والكحول مع الوجبات.
• الاستلقاء أو الجلوس بعد الوجبات.
• تخفيف الحمل التناضحي للوجبات (وجبات صغيرة متعددة، تقليل السكريات البسيطة، الإكثار من الألياف والماء).

  نادراً ما يستعمل الكافيين، الفلودروكورتيزون، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية أو الـ octreotides.

  كيف .... يقاس الضغط الشرياني الانتصابي؟ ١- يطلب إلى المريض أن يستلقي ≥ ٥ دقائق. ٢- يقاس الضغط الشرياني الاستلقائي بمقياس ضغط يدوي. ٣- يطلب إلى المريض الوقوف بسرعة مع المساعدة حين الضرورة. ٤- يقاس الضغط الشرياني بسرعة (خلال ثلاثين ثانية من الوقوف). ٥- يعاد قياس الضغط الشرياني في أثناء وقوف المريض كل ثلاثين ثانية على الأقل لأكثر من دقيقتين. ٦- يسجّل مايلي: الضغط الشرياني الاستلقائي. أقل قيمة لكلٍّ من الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي. الأعراض. يلاحظ أن: القياسات من الاستلقاء إلى الوقوف أكثر حساسية من قياسات الجلوس إلى الوقوف أو الاستلقاء إلى الجلوس؛ لكن الأخيرة قد تكون القياسات الوحيدة الممكنة في المرضى المقعدين حتى مع المساعدة، ويمكن تحسين حساسية هذه القياسات (من الاستلقاء إلى الجلوس) بتدلية الساقين من حافة السرير. يُفكر في إعادة التقويم في أوقات مختلفة من اليوم؛ فهبوط الضغط الانتصابي أكثر شيوعاً بعد الوجبات وحين يكون حجم السوائل ناقصاً نسبياً (الصباح الباكر). لا يجب استعمال مقاييس الضغط الآلية لأنها لا تستطيع تكرار القياس بسرعة أو متابعة الضغط المتغير بسرعة. يفكر في إحالة المريض إلى عيادة السقوط لإجراء اختبار المنضدة الميّالة tilt table إذا كانت الأعراض توحي الغشي أو ما قبل الغشي بعد الوقوف المديد.

  متلازمة الجيب السباتي:

  متلازمة الجيب السباتي Carotid sinus syndrome هي بطء قلب نوبي وعرضي مع/أو هبوط ضغط شرياني سببه زيادة حساسية منعكس مستقبلات الضغط السباتية؛ ممّا يؤدي إلى الغشي أو ما قبل الغشي الوشيك. وهو سبب مهم من أسباب السقوط وقابل للعلاج.

  تشيع متلازمة الجيب السباتي في المرضى المسنين ونادراً ما تحدث تحت سن الخمسين. تشير الدراسات إلى أن انتشارها يبلغ ٢٪ من المسنين الأصحاء حتى ٣٥٪ من المصابين بالسقوط الذين تزيد أعمارهم على ٨٠ عاماً. وصفت هذه الحالة مؤخراً، ولا يقتنع كثير من الأطباء بفهمهم الاستجابات السوية لتمسيد الجيب السباتي في المسنين أو أهمية طيف النتائج الشاذة فهماً كاملاً. وفي الحالة الطبيعية - استجابةً لارتفاع الضغط الشرياني - تقوم مستقبلات الضغط في الجيب السباتي وعبر الجهاز العصبي المستقل بإبطاء النبض وإضعافه مما يخفض الضغط الشرياني. ويضعف هذا المنعكس مع تقدم العمر؛ لكنه يكون في متلازمة الجيب السباتي زائد الفعالية وربما كان ذلك بآلية مركزية. يرافق فرط حساسية الجيب السباتي تقدم العمر، والعصيدة الشريانية واستعمال الأدوية التي تؤثر في العقدة الجيبية الأذينية (مثل حاصرات بيتا والديجوكسين وحاصرات قنيات الكلسيوم).

  المحرضات الشائعة:

• تدوير العنق (النظر إلى الأعلى أو إلى الجانبين).
• الياقات الضَيقة.
• الشدّ Straining (الإجهاد) (بما في ذلك السعال، التبول، التغوط).
• الوجبات؛ أي بعد الطعام.
• الوقوف المديد.

  الأنماط الفرعية:

• مثبط للقلب (توقف قلب جيبي > ٣ ثوان).
• مخمد وعائي Depressor (هبوط ضغط شرياني > ٥٠ ملم زئبقاً).
• مختلط (توقف قلب جيبي مع هبوط ضغط).

  التشخيص:

  يوضع التشخيص حين وجود العوامل الثلاثة التالية:

• أعراض غير مفسرة قد تقود إلى هذه الحالة.
• توقف قلب جيبي أكثر من ٣ ثوان أو هبوط ضغط انقباضي أكثر من ٥٠ ملم زئبقاً استجابة لتمسيد الجيب السباتي مدة ٥ ثوان (ينظر كيف يجري تمسيد الجيب السباتي ص١٥١).
• يمكن إعادة إظهار الأعراض بتمسيد الجيب السباتي.
• كثيراً ما ترافق متلازمة الجيب السباتي اضطرابات أخرى (مثل المتلازمة المبهمية الوعائية وهبوط الضغط الانتصابي) وغالباً ما يعود ذلك إلى الإمراضية المشتركة (خلل وظيفة الجهاز العصبي المستقل)؛ ممّا يجعل التدبير أكثر صعوبة.

  المعالجة:

• توقف الأدوية التي تفاقم الحالة إن أمكن.
• تستجيب متلازمة فرط حساسية الجيب السباتي من النمط المثبط القلبي الصِرْف إلى زرع ناظمة خطا أذينية بطينية ممّا يزيل الأعراض في ٨٠٪ من المرضى.
• معالجة الأعراض التي تعود إلى التخميد depression الوعائي، أكثر صعوبة (لأن الإمراضية غير مفهومة جيداً) لكنها قد تستجيب لزيادة حجم الدم الجائل باستعمال الفلودروكورتيزون أو (الميدودرين غير مرخص) كما في هبوط الضغط الانتصابي.
  

  كيف ... يجري تمسيد الجيب السباتي؟ ١- قد يكون هذا الإجراء خطراً على المريض؛ لذلك يجب أن يجري: في شروط توفر الحساسية المثلى– مثلاً على منضدة مرتجحة وبزاوية ٧٠-٨٠°- يمسّد على الجانب الأيمن. التأكد من وجود معدات للإنعاش القلبي (عربة إنعاش قلبي، ووجود شخص آخر من الفريق الطبي في المكان، وجود هاتف). ٢- التأكد من عدم وجود مضادات الاستطباب. ولا يجرى بعد احتشاء عضلة قلبية حديث (زيادة الحساسية)، أو بوجود مرض دماغي وعائيّ أو وجود لغط على مسير الشريان السباتي؛ إلا إذا كان دوبلر السباتيين سوياً. ٣- تشرح للمريض التأثيرات الجانبية محتملة الحدوث: اللانظميات (أكثر شيوعاً إذا كان المريض يتناول الديجوكسين) والأعراض العصبية (وهي عادة عابرة تحدث في ٠.١٤٪ من الحالات). ٤- يجب أن يكون المريض مسترخياً، مديراً للرأس إلى الأيسر، مستلقياً على أريكة وجسمه بزاوية ٤٥° (أو على منضدة مرتجحة بزاوية ٧٠-٨٠°). ٥- يوصل المريض بمرقاب قلبي مع تجهيزات للطباعة (لتوفير دليل موثق عن فترات توقف الانقباض). فترة هبوط الضغط قصيرة جداً على نحو لا يمكن قياسه فيها بجهاز قياس الضغط التقليدي، لكن قياس الضغط المتواصل (من ضربة إلى ضربة) باستعمال أجهزة Portapres أو Finapres يُمكِّن من تشخيص متلازمة الجيب السباتي من النمط المخمد الوعائي الصرف. ٦- يحدّد الجيب السباتي، وهو نقطة النبض السباتي الأعظمي من العنق. ٧- يمَسد بضغط ثابت وبحركة دائرية (٥-١٠ ثوان). ٨- يراقب حدوث توقف الانقباض أو هبوط الضغط خلال التمسيد أو بعد ٥ ثوان. ٩- إذا كان الشك السريري عالياً ونتيجة تمسيد الجانب الأيمن سلبية يكرر التمسيد في الجانب الأيسر.

  عيادات السقطات:

  إن تقويم السقطات والوقاية الثانوية من حدوثها عملية معقدة يفضل إجراؤها من قبل فريق متعدد الاختصاصات ذي خبرة يعمل ضمن (عيادة السقوط).

  أصبحت عيادات السقطات أكثر شيوعاً بسبب الدراسات التي أظهرت أهمية التداخلات متعددة الاختصاصات في إنقاص حالات السقوط في المسنين المقيمين في المجتمع. وتتباين بنية الفريق والمقاربة التشخيصية وتقديم العلاج على نحو كبير؛ لكن في عيادات السقوط تُعتمد مقاربتان متكاملتان:

• التركيز على تشخيص حالات الغشي والغشي الوشيك وإنقاصها بمراجعة دقيقة للأدوية وعتبة منخفضة للاستقصاءات اللاحقة بما في ذلك اختبار الطاولة الميالة وتقصي اللانظميات.
• مقاربة أكثر شمولاً يكون التقويم القلبي الوعائي فيها جزءاً مهماً؛ لكنه صغير في التقويم.

  وممّا يوضّح المقاربات المختلفة أن بعض عيادات السقوط (غالباً التي تتبع نموذجاً طبياً) تمارس عملها في العيادات الخارجية؛ في حين تمارس أخرى عملها في المستشفيات النهارية، وتكون غالباً متعددة الاختصاصات.

  كثيراً ما تُدار عيادات السقوط من قبل عامل صحي من غير الأطباء مثل الممرضات الخبيرات أو المعالجين المهنيِّين أو المعالجين الفيزيائيِّين. ويجب أن يكون البحث عن العوامل الطبية القابلة للتعديل جزءاً أساسياً في التقويم مع الإحالة إلى اختصاصي طبي حين وجود أحد هذه العوامل (ممارس عام ذو اهتمام بهذا الموضوع أو اختصاصي طب الشيخوخة).

  معايير الإحالة:

  السقطات شائعة لدرجة تغرق الخدمات الطبية بالإحالات إذا تمت إحالة كلِّ شخصٍ تعرّض للسقوط؛ لذلك يجب إحالة المرضى الذين لديهم مظاهر مقلقة توحي احتمال تكرر السقطات فقط، أو أذية injury، أو وجود سبب طبي قابل للتعديل. قد تتضمن معايير الإحالة:

• السقطات المتكررة (مرتين وأكثر).
• فقد الوعي، الغشي أو الغشي الوشيك.
• الأذية: ولاسيما الكسور أو الأذيات الوجهية (الإصابات الوجهية توحي ضعف آليات الإنقاذ عند المريض أو فقد الوعي).
• الأدوية المتعددة (٤ أدوية أو أكثر).

  مصادر الإحالات: تتضمن:

• قسم الإسعاف (حيث يقوّم معظم المرضى المصابين بكسور لا تحتاج إلى الجراحة).
• الوحدات العظمية الحادة (كسور الحوض وغيرها من الكسور الجراحية).
• الممارس العام أو الممرضة المجتمعية.
• الأجنحة الطبية.
• قد يحضر المريض بنفسه؛ إذ إن بعض الخدمات تعلن مباشرة عبر الملصقات ووسائل الإعلام.

ياسر درويش

---

- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :