منظومه خدمات شيخوخه

-

 منظومة خـدمات الشيخوخة

منظومة خـدمات الشيخوخة

Organizing geriatric services

استخدام خدمات الشيخوخة	تمويل دور الرعاية Funding of care homes
المريض المسن في العناية المركزة	الرعاية المنزلية Home care
نظم تجنب القبول	الخدمات الأخرى Other services
شبكة خدمة المسنين الوطنية	تدبير الأمراض المزمنة Chronic disease management
المستشفيات المحلية (أو المجتمعية)	الرعاية الأولية Primary care
دُور الرعاية Care homes

استخدام خدمات الشيخوخة

تطورت خدمات الشيخوخة تطوراً سريعاً منذ بداية تأسيس هذا الاختصاص في الخمسينيات من الـقـرن الماضي، واتخذت أشكالاً مختلفة تبعاً للموارد والخبرات المحلية والمتحمسين لها. فكل مقاطعة تقدم خدمات مختلفة، ولكل منها طيف مختلف من الخيارات. وفيما يلي الدليل العام المعتمد لخدمات الشيخوخة في المملكة المتحدة، ويحدد التنوع احتمالات التطبيق.

خدمات المشاكل العاجلة

يقيَّم المريض الذي يعاني مشكلة حادة - الحدثية المرضية فيها جديدة وشديدة (مثل احتشاء العضلة القلبية الحاد، أو السكتة الدماغية الحادة) أو الـتـدهور السريع (مثل الهذيان)- تقييماً عاجلاً.

تقوم الجهات التالية بتقديم هذه الخدمات:

• الممارس العام GP (ينظر الرعاية الأولية ص٦٧).
• أقسام الطوارئ EDs (ينظر خدمات الأشخاص المسنين العاجلة ص٣١).
• خدمة القبول الطبي الإسعافي.
• خدمات الوصول السريع Rapid Access (تجنب القبول في المستشفيات admission avoidance) (ينظر نظم تجنب القبول ص٣٧).
• الزيارات المنزلية المستعجلة (ينظر كيف تجرى الزيارة المنزلية ص٥٢).

  يعتمد الخيار المناسب على حالة المريض (فإن كانت غير مستقرة تستخدم سيارة الإسعاف لنقله إلى جناح الطوارئ، أما إذا كان من المتوقع بقاء حالة المريض مستقرة عدة أيام فيُقَيّم تقييماً عاجلاً بوصفه مريضاً خارجياً)، كما يعتمد على خصائص الخدمات المتوفرة محلياً.

  خدمات المشاكل تحت العاجلة

  تقدم للمريض الذي يعاني مرضاً مترقياً (مثل تكرار السقوط أو ترقي مرض باركنسون في مريض مهزول)؛ أو حين ظهور مشاكل جدية غير مفسرة (مثل فقر دم بعوز الحديد، أو نقص وزن)، أو حين وضع خطة للتشخيص والتدبير (مثل مريض مصاب بقصور قلب).

  تقوم الجهات التالية بتقديم هذه الخدمات:

• العيادات الخارجية المعتادة.
• العيادات التخصصية (ينظر العيادات التخصصية ص ٤١).
• المستشفى النهاري day hospital (ينظر المستشفيات النهارية ص ٣٩).
• مرافق الرعاية المتوسطة (ينظر الرعاية المتوسطة ص٤٣).
• القبول الانتقائي elective admission (لمستشفى الحالات الحادة، أو جناح إعادة التأهيل، أو المستشفى العام).
• الزيارات المنزلية (ينظر كيف تجرى الزيارة المنزلية ص ٥٢).

  وهنا أيضاً يعتمد اختيار الخدمة بناءً على عوامل تتعلق بالمريض؛ فإصابة عضو وحيد يتطلب تحويله إلى العيادة المتخصصة، وإذا لم تحدد مشكلة بعينها فيحول إلى العيادة الخارجية لطب الشيخوخة، وحين تعدد المشاكل التي تحتاج إلى عدة تخصصات يحول إلى المستشفى النهاري. كما يتعلق اختيار الخدمة تبعاً لتوفرها محلياً ولفترة الانتظار وللاستشاري المهتم، ففي حين لدى معظم اختصاصي القلب عيادات للألم الصدري يُلحظ أن القليل منهم يعالج المرضى المصابين بقصور القلب الذين يتولى الأطباء العامون وأطباء الشيخوخة معالجتهم.

  خدمات المشاكل المزمنة

  تتضمن هذه الخدمات التدبير الفعال والانتقائي للحالات المترقية ببطء من قبل الممارسين العاميّن والفرق المحلية والممرضين المختصين وأطباء الرعاية الثانوية (ينظر تدبير الأمراض المزمنة ص ٦٥)، كما تتضمن توفير الرعاية للحاجات المقررة.

  يمكن تقديم الرعاية بطرائق متعددة:

• مقدمو الرعاية غير الرسميين informal carers (ينظر الرعاة غير الرسميين ص ٦١).
• الرعاية المنزلية Home care ووكالات الرعاية Care agencies (ينظر الرعاية المنزلية ص٥٨).
• المراكز النهارية Day centers (ينظر المراكز النهارية ص٦٣).
• الرعاية المؤقتة Respite care (في دور الرعاية أو المستشفيات (انظر الجدول ٢:١).
• دور الرعاية Care homes (ينظر دور الرعاية ص٥٣).

  يُقدم هذا الطيف الواسع من الخدمات طويلة الأمد بعد تقييم الحاجة وتقييم الوضع المالي من قبل مدير الرعاية care manager. يتنقل المرضى عادة بين المرافق الخدمية السابقة مع مرور الزمن لذا من المهم القيام بالتواصل الجيد بين القائمين عليها لتوفير خدمة تفاعلية وسَلِسة.

  يظهر المخطط الترميزي التالي (الشكل ١:٢) كيف يمكن للمريض أن يتنقل وفق هذا النظام.
  

  الشكل ٢-١ نموذج لمركز شامل لطب الشيخوخة

   

  خدمات الأشخاص المسنين العاجلة

  نظراً لتظاهرات الأمراض الحادة اللانمطية في المسنين ونظراً لخطورة عقابيلها عليهم كان لا بد من توفير خدمات إسعافية عالية النوعية تلبي جميع احتياجاتهم الخاصة. وإذا أهمل ذلك تفاقمت الأمراض الحادة فيهم وتضاعفت عقابيلها. وهناك نواحٍ معينة تستحق الانتباه، منها الرعاية الخاصة الواقية من عقابيل الضغط على بعض النواحي من أجسادهم، والوقاية من الهذيان وعلاجه، وتوفير الغذاء الأمثل والإماهة الضرورية. كما أن التشخيص الدقيق والباكر والشامل أمر مهم وضروري.

  يحتاج المريض المسن المصاب بحالة مرضية حادة إلى واحدة من المؤسسات الخدمية الكثيرة ويعتمد ذلك على:

• ترتيبات الخدمات المحلية.
• شخص يفهم النظام الصحي.
• نصيحة الآخرين (كالأقارب، أو مختصي الصحة، أو إرشادات إدارة الخدمات الصحية الوطنية).

  لا بد في كل مؤسسة خدمية تهدف إلى تشخيص المرض الحاد في المسن من توفر إجراءات فورية: كالصور الشعاعية البسيطة، وتخطيط القلب الكهربائي، والفحوص الدموية الأساسية (مع نتائج سريعة)، والمختصين بتقييم الحالة المرضية (مختص طب الشيخوخة، مختص الأمراض البولية، مختص العصبية ...إلخ). وكذلك توفر وصول سريع لبعض الإجراءات التشخيصية المتطورة كالتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالمرنان (التي قد تكون في موقع آخر) إن لزم الأمر.

  قسم الطوارئ (الإسعاف، والحوادث)

  من الأسباب الشائعة لحضور المسن إلى قسم الطوارئ حوادث السقوط والكسور ونوب فقد الوعي والاختلاجات والإغماء، إضافة إلى طيف واسع من المشاكل الطبية أو الجراحية الحادة التي تُحال مباشرة من قبل الأطباء العامّين إلى الفرق الطبية أو الجراحية. وقد زادت إحالات هؤلاء المرضى إحالة مباشرة إلى قسم الطوارئ بسبب تغير نظام عمل الأطباء العامّين خارج ساعات العمل؛ ونصيحة الوكالات الصحية مثل إدارة الخدمات الصحية الوطنيةNHS ؛ ولتغير سلوك الناس.

• من المحتمل أن يكون قسم الطوارئ في المستشفى غير ملائم لاستقبال المرضى، وقد يلحق بعض الأذى بالمرضى المسنين بسبب برودة الطقس والإرباك وانعدام الخصوصية والكرامة، وقد يتعرضون لخطورة انضغاط أجسادهم (قروح الضغط) بسبب الانتظار الطويل وهم جالسون على مقاعد أو عربات قاسية، وقد يُهمل تقديم الطعام والشراب لهم إما بسبب الإهمال وإما بسبب قرار طبي غير مناسب. وقد يفترض أن حالة المريض خطرة وتقتضي إخضاعه لعدم التحرك والمراقبة والعلاج المستمرين وإهمال المقاربة الشاملة التي تأخذ في الحسبان الجوانب السلبية لهذه المداخلات. وقد يكون الفريق الطبي ذا خبرة بالتدابير الطبية الإسعافية؛ لكن خبرته أقل في مجال طب الشيخوخة وكيفية العناية التمريضية بالمسنين. كما أن تحديد الأهداف والسقف الزمني للانتظار (مثلاً قاعدة الانتظار ٤ ساعات) قد أنقص من الزمن الذي يقضيه المريض المسن على عربة قسم الطوارئ.

  تتضمن الخطط (الاستراتيجيات) التي تحسِّن رعاية المسنين في قسم الطوارئ ما يلي:

• التنسيق والتواصل مع مختصي طب الشيخوخة والتمريض.
• تدوير خدمة الأطباء والممرضين على كل من قسم الطوارئ وأجنحة طب الشيخوخة.
• التركيز على تحسين الطعام والشراب المقدمين؛ والعناية بأماكن الضغط في المريض.
• توفير بدائل للقبول والتقييم مثل العيادات ذات الخدمة السريعةRapid Access Clinic ؛ أو القبول المباشر في أجنحة طب الشيخوخة.
• استحداث وحدة تقييم مختصة بطب الشيخوخة.
• وجود مختصين في المعالجة المهنية والفيزيائية؛ إضافة إلى موظفي الرعاية الاجتماعية في قسم الطوارئ.

  المريض المسن في العناية المركزة

  مع زيادة الأعمار في المجتمعات البشرية ومع تناقص العداء للمسنين في السر والعلن؛ أصبحت أكبر نسبة لإشغال الأسِرِّة في العناية المركزة (ITU) أو الأسرِّة المخصصة للمرضى المعتمدين اعتماداً كبيراً على الآخرين (HDU) هي من قبل المسنين؛ لكن نادراً ما تتجاوز نسبة قبولات المسنين فوق ٨٥ سنة في العناية المركزة ٣٪ في المملكة المتحدة.

• يعدّ العمر بمفرده مؤشراً ضعيفاً لنتائج المعالجة، ولا يجوز اعتماده سبباً وحيداً لرفض القبول في وحدة العناية المركزة أو المخصصة للمرضى المعتمدين بشدة على الآخرين، لذلك يقدم حَرَز الهزال (درجة الهزال) frailty score معلومات ذات مصداقية أكبر بشأن الإنذار، فالمرضى المصابون بقصور في أعضاء متعددة - ولا سيما في سياق الهزال الشديد- لن يكونوا أفضل في وحدات العناية المركزة.
• يجب أن تعدّ الحالات التالية في المرضى المسنين سبباً لدخول العناية المركزة أو المخصصة للمرضى المعتمدين بشدة على الآخرين:

• بعد العمليات الجراحية.
• المصابون بإنتان دم.
• بعد توقف القلب/أو لا نظمية مهددة للحياة.
• التسمم الدوائي.
• بغية المراقبة الحثيثة مثل احتشاء العضلة القلبية الحاد؛ أو حين تطبيق حالَّات الخثرة للمصابين بالسكتة الدماغية.
• المرضى المحتاجون إلى دعم تنفسي (منفسة) كالمصابين بوذمة الرئة الحادة أو بذات الرئة.

  حين يساور الطبيب المشرف الشك حول تشخيص المرض أو تدبيره يجب ألا يتوانى عن مناقشة حالته مع طبيب العناية المركزة ولو لم يكن المريض بحاجة إلى القبول فيها؛ ذلك أن مختصي العناية المركزة وفرقهم قادرون على بذل النصح. كما أن استخدام حَرَز الإنذار المبكرEarly Warning Score (الذي صمم لكشف المرضى المهددين بتوقف القلب قبل حدوثه أو ما حول ذلك) بالتوازي مع تنامي نظام التأهب والانطلاق (للإسراع في تدبير المرضى) قد أسهم في انخراط مختصي العناية في تدبير المرضى المسنين المهزولين.

• يجب تذكر أن المرضى المسنين المهزولين يميلون أكثر من غيرهم إلى رفض المعالجة الهجومية، لذلك يجب سؤال المريض أو أقاربه حول أي رفض للمعالجة الهجومية قد يتخذ مستقبلاً (ينظر التوجيهات الاستباقية advanced directions ص٦٦٤).

  النقاش الكبير حول الاندماج The great integration debate

  قام جدل طويل الأمد في المملكة المتحدة بين مختصي طب الشيخوخة حول أفضل طريقة للعناية بكبار السن داخل المستشفيات. تاريخياً نشأت فكرة رعاية المسنين في دور إيواء الفقراء workhouse facilities ، وكان قبول رعاية المسنين في المؤسسات الصحية العامة خطوة كبيرة ضد التمييز ضد المسنين ageism؛ حيث تقدم الخدمات المتطورة لهؤلاء المسنين داخل هذه المؤسسات بالمستوى نفسه من دون تمييز، وقد كان هذا تحدياً للتمييز ضد المسنين؛ وجلب لهم منافع أخرى. تقليدياً قسمت الرعاية إلى رعاية "مرتبطة بالعمر" age-related ورعاية "مدمجة"integrated ، لكن ظهر بعض الالتباس بين هذين النظامين الحديّين محلياً؛ استجابةً لقيود القوى العاملة وتوفر المهاجع وتبعاً لحماسة الأفراد.

  يمكن وصف هذين النظامين "بشكلهما الصرف" على النحو التالي:

  الرعاية المرتبطة بالعمر:

  يقوم بها فريق مستقل من الأطباء الملتزمين التعامل مع مرضى فوق سن معينة (مختلف عليها، وهي عادة فوق سن الخامسة والسبعين)؛ وتقديم الرعاية لهم في مهاجع مخصصة للمسنين "مهاجع طب الشيخوخة".

  الرعاية المدمجة integrated:

  يتمتع الأطباء الاختصاصيون في الرعاية المدمجة الحقيقية بمهارات إضافية عامة، ويستقبلون كل المرضى بغض النظر عن أعمارهم، ويقدمون لهم الرعاية الطبية في المهاجع العامة بالتوازي مع التزاماتهم الطبية الاختصاصية. ويبين الجدول (١.٢) مزايا كل من النظامين ومساوئه.

  الجدول (١:٢) مقارنة الرعاية المدمجة بالرعاية المرتبطة بالعمر.

  الرعاية المرتبطة بالعمر المحاسن المساوئ المحتملة يشرف على كل المسنين أطباء لهم اهتمام خاص بالعناية بهم. احتمال نشوء مستويين من الرعاية تجعل المرضى المسنين في قسم الشيخوخة أقل حظاً في الحصول على الاستقصاءات السريعة والتدابير العلاجية. يعتنى بكل المسنين في المهاجع من قبل فريق متعدد التخصصات. تناقص المعرفة التخصصية للأطباء القائمين على الرعاية اليومية. تدبر كل المشاكل على نحو استباقي؛ حتى المشاكل التي تبدو للوهلة الأولى ذات جذور اجتماعية. وصم جميع المرضى بعمر معين على أنهم في سن الشيخوخة. قد يكون الأطباء الممارسون لطب الشيخوخة أقل تقديراً واحتراماً. الرعاية المتكاملة المحاسن المساوئ لما كان معظم المرضى الذين يدخلون المستشفى مسنين؛ فإنه يحافظ على مهارات أساسية مناسبة لرعايتهم. لن يكون العديد من الأطباء العاميّن ماهرين في تدبير المرضى المسنين، لذلك فإن المرضى الخاضعين لرعايتهم لن ينصفوا على نحو جيد. هنالك تساوٍ في الحصول على الاستقصاءات السريعة ومرافق الخدمات ما دام كبار السن لا يوصفون بمجموعة منفصلة. يؤلف التزام المختصين اختصاصهم أولوية على رعايتهم للمرضى المسنين. يطلع المتدربون من جميع الاختصاصات الطبية ويتدربون على طب الشيخوخة. يكون التناغم بين أعضاء الفريق متعدد الاختصاصات أقل فعالية بسبب توزع المرضى الواسع. يتشارك الاختصاصيون بمعارفهم في جو من التعاون وبعيد عن الرسميات. يكون تدبير العواقب الاجتماعية للأمراض بردود أفعال (للأزمة) أكثر منه استباقياً.

  لم يُدعم الجدل القائم حول أفضلية أحد هذين النظامين بأدلة (ليس هناك دراسات مقارنة بينهما)، وقد خبت جذوة هذا الجدل في ظل تناقص عدد ساعات عمل الأطباء المستجدين، مما جعل من غير العملي تسيير فريقي عمل منفصلين تماماً في العديد من المستشفيات، وأدى إلى وجود أنظمة هجينة تعمل على رعاية المرضى على نحو عملي؛ وتجمع أفضل النواحي للنظامين.

  وتمت التسوية الشاملة على أن يتولى فريق قبولٍ واحد تقييم الحالات الحادة؛ لكن مع فرز الخدمات فرزاً سريعاً ومفيداً، بمعنى أن مريض النزف الهضمي يتولى تدبيره اختصاصي الهضمية؛ ومريض احتشاء العضلة القلبية الحاد اختصاصي القلبية؛ ومريض الهذيان اختصاصي طب الشيخوخة .....إلخ. يحدث هذا الفرز على أي مستوى؛ وفي أي وقت؛ وتبعاً لقوانين الخدمات المحلية؛ وتبعاً للحاجة من قبل شخص متمرس مباشرة بعد القبول (كأن يكون اختصاصياً تحت التدريب SpR، أو ممرضاً ذا خبرة أو مدير الأسِرَّة .. إلخ)، أو يتم الفرز وفق مبدأ محاصصة المهاجع بعد نقل المريض من مهجع القبول؛ أو نقله بعد عدة أيام من مهجع مختص إلى آخر (تبعاً لتوصية مختص) حين تصبح الحاجة إلى ذلك واضحة.

  ومع ظهور أنظمة متفردة تراجع الجدل ووُظِّفت الطاقات لتوفير أفضل الرعاية للمرضى بالابتكار والمرونة ضمن هياكل محددة في المستشفى؛ والعزوف عن رسم حدود أو الحفاظ على تعاريف جامدة، واستمرت اليقظة في هذه الأنظمة المبتكرة ضد التمييز ضد المسنين.

  نظم تجنب القبول

  نظم تجنب القبول متنوعة جداً بمحتواها وأسمائها. تقسم هذه النظم إلى نظم تعتمد على تقييم المريض من قبل مختص في طب الشيخوخة (قد يكون طبيباً مختصاً في طب الشيخوخة؛ أو طبيباً عاماً له اهتمام خاص بطب الشيخوخة؛ أو ممرضاً مختصاً بطب الشيخوخة)، أو نظم لا تعتمد على هذا التقييم الطبي.

  النظم غير المعتمدة على الأطباء

  قد تتضمن هذه النظم تقديم الخدمة الإسعافية للمسن من قبل القائمين على رعايته carers؛ أو ممرضي الحي (المقاطعة)district nurse ؛ أو المعالج الفيزيائي أو المهني occupational therapy and physiotherapy ، ومثال ذلك إجراء تقييم وظيفي سريع حين سقوط المسن وتكثيف الرعاية. في هذه النظم قد يـُغـفـل وجود مرض قابل للعلاج لعدم تقييم الحالة تقييماً طبياً. لذلك يقتضي الحد الأدنى لهذه النظم مشاركة مختصٍ بالرعاية الصحية Healthcare professionals في التقييم، وهو القادر على كشف حاجة المريض إلى التقييم من قبل طبيب مختص في طب الشيخوخة؛ وتوفير إيصال هذه الخدمة سريعاً.

  الأنظمة مع تقييم طبي

• هناك تسميات مختلفة كالتقييم الباكر early assessment والتقييم السريعrapid assessment والعيادات الإسعافية أو السريعة المنالemergency or rapid access clinics .
• تهدف جميعها إلى توفير استجابة سريعة للاحتياجات الطبية للمسنين؛ والتي تراوح بين القبول الفوري في المستشفى وبين إجراء خدمة انتقائية بصفة مريض خارج المستشفى.
• يوفر القليل من هذه النظم تقييم المريض في اليوم نفسه، ويوفر معظمها في فترة أسبوع من الإحالة، وفي أفضل الأحوال في اليوم التالي.
• قد يفترض وجود المرضى في منتصف الطريق بين بداية ظهور الأعراض وبين المرض الشديد، فالتدخل الباكر قد يمنع تدهور حالة المريض ويجنبه الإجراءات الهجومية invasive أو الجراحية؛ ويحافظ على بقائه آمناً في منزله.
• أفضل وسيلة لإيصال الخدمات هي: الهاتف أو الفاكس أو الإحالات الإلكترونية؛ إذ تُقيَّم محتويات الإحالة بسرعة؛ ويتم الرد عليها من قبل مهني من ذوي الخبرة.

• هناك خطر كبير حين إحالة المريض المسن إلى أنظمة تجنب القبول (AAS) بدلاً من قبوله مباشرة، فإن كان هناك شك وجب عرض المريض على فريق الإسعاف أو فريق طب الشيخوخة؛ فالهذيان مثال للتظاهر الذي يقتضي القبول في المستشفى وعدم تركه في المنزل.

• معظم أنظمة تجنب القبول في الممارسة لا تقبل إلا جزءاً قليلاً من المرضى في المستشفى مباشرة، ويمثل ذلك في بعض الحالات التصرف الأمثل، لكنه قد يكون في حالات أخرى خطراً على الوضع الصحي للمريض.
• يتألف فريق نظام تجنب القبول(AAS) من طبيب مخضرم (قد يدعمه أو لا يدعمه مستجدون). ويعد توفر ممرض ممارس nurse practitioner ذي خبرة أمراً بالغ القيمة، ويختلف دور الممرض لكنه قد يتسع ليشمل أخذ قصة مرضية وفحص حالة المريض العقلية والفيزيائية.
• أكثر المرافق الخدمية التي يعمل فيها نظام تجنب القبول هي العيادات الخارجية، ومثال على المشاكل التي يتم تدبيرها هناك فقر الدم وضيق النفس.
• وأكثر الخدمات شمولية للمسنين التي يمكن أن يوفرها نظام تجنب القبول هي الخدمات متعددة الاختصاصات مثل المستشفى النهاري القريب multidisciplinary services day hospital (انظر التقييم الشامل للمسنين ص٩٣).
• على أنظمة تجنب القبول العمل بسرعة (والأفضل في اليوم نفسه) على توفير العلاج الفيزيائي والتأهيل المهني للمريض وذلك لدعم بقائه في المنزل، حيث يُقدم التدبير الأمثل للمرضى ذوي الاحتياجات المعقدة في هذا المحيط مثل المصابين بداء باركنسون في أثناء أوقات الأزمة أو خارجها.

  المستشفيات النهارية (Day hospitals (DHs

  تقع خدمات المستشفيات النهارية في مكان ما بين الخدمات المقدمة للمرضى داخل المستشفى inpatient والخدمات المقدمة خارج المستشفى outpatient. يقيم المريض نصف نهار أو نهاراً كاملاً، والهدف من ذلك هو إعادة استقلالية المرضى المسنين المهزولين ذوي الاحتياجات المعقدة أو تحسينها.

  تختلف المداخلات وتتنوع بين الوحدات في المستشفى لكنها تتضمن:

• الجانب الطبي: تقييم المرضى الجدد؛ مثال: حوادث السقوط، نقص الوزن، فقر الدم؛ وتدبير الأمراض المزمنة مثل قصور القلب ومرض باركنسون.
• الجانب التمريضي: معالجة قروح الفراش وقروح الساقين.
• الجانب التأهيلي: يتضمن العلاج الفيزيائي physiotherapy للمرضى بعد السكتة والكسور والجراحة. والعلاج المهنيoccupational [يساعد هذا الأخير المسن على القيام بالأعمال المنزلية اليومية وتدبير أموره الشخصية مثل لبس الثياب والطبخ والحمام..إلخ].
• الجانب التشخيصي: إجراء الفحوص الدموية والشعاعية، واختبار الأدوية العلاجية مثل Levodopa.
• الجانب العلاجي: مثل نقل الدم أو تسريب الفروسيمايد وريدياً.

  يتطلب العمل في المستشفيات النهارية مرونة وشمولية في التعامل مع المرضى القادرين على الاستفادة من خدمات مختلفة ومتعددة خلال الزيارة الواحدة؛ إذ يمكن تقييم المريض الجديد وإجراء إعادة التأهيل؛ إضافة إلى تدبير الأمراض المزمنة. قد يُحال المرضى إلى المستشفى النهاري مباشرة من المستشفى العام أو من الأماكن التي يوجد فيها هؤلاء المرضى خارج المستشفيات، أو يحجز له دور في المتابعة الخارجية بعد أن يكون قد أمضى فترة مكوث في المستشفى. تضم بعض الوحدات أماكن لمرضى خاصين أو لخدمة خاصة (مثل عيادات اضطراب الحركة، عيادات تجنب القبول).

  تاريخ انطلاق المستشفيات النهارية

  تأسست أولى المستشفيات النهارية في الستينيات من القرن الماضي، وفي أيام الذروة كانت هذه المستشفيات تجمع العدد الكبير من المرضى الذين كانوا مهزولين بشدة، لكن ما حصلوا عليه من مداخلات طبية فعالة كان ضئيلاً وكانت زياراتهم لهذه المستشفيات أشبه بزيارات المناسبات الاجتماعية؛ أو الاستضافة فترة قصيرة ريثما يعود رعاة هؤلاء المرضى، وقد كانت لوائح الانتظار الطويلة على نحو غير مقبول؛ ممّا أعاق العمل الفعال في بعض الوحدات، كما أن مشاكل النقل كانت نقطة ضعف؛ إذ ينتظر المريض الوقت الطويل لنقله أو يستغرق النقل وقتاً طويلاً.

  حالياً تولت المراكز النهارية مهمة المراقبة والدعم على نحو كبير (انظر الخدمات الأخرى ص٤٢)، وأصبحت المستشفيات النهارية الحديثة تتجه نحو حركة turnover أسرع لإشغال الأسِرَّة، وارتفعت نسبة المرضى الجدد/القدامى. ومع زيادة الضغط على المستشفيات التي تتعامل مع الحالات الحادة نشأت أنظمة القبول السريعrapid access admission ، وعيادات تجنب القبول AA clinics ، وأنظمة التخريج الباكر المدعوم early supported discharge.

  دراسة جدوى الكلفة

  أدت الضغوط لتبرير كلفة المستشفيات النهارية إلى ضجة في وسائل النشر حول فعاليتها وجدواها. استمر الخلاف حول هذه الناحية إلى أن ظهرت مراجعة إحصائية عام ٢٠٠٨ أظهرت أن مرضى المستشفيات النهارية أقل عرضة للتدهور الوظيفي وأقل قبولاً في المستشفيات ومؤسسات الرعاية من الذين لا يتلقون أي رعاية، لكن لم تبرهن هذه المستشفيات على أنها أفضل من حيث خدمة الرعاية الشاملة الأخرى (مثل إعادة التأهيل المنزلي). ويجدر القول إن كلفة الرعاية في المستشفيات النهارية مرتفعة؛ لكن ذلك مقابل إنقاص نسبة إشغال الأسِرَّة في المستشفيات وتخفيض النفقات في مؤسسات الرعاية، والمهم هو الـتأكد من أن هذه النفقات المرتفعة توجَّه على نحو فعّــال؛ ويجب مراقبـتها دورياً للتأكد من جدواها.

  العيادات التخصصية

  لكل منطقة موارد مختلفة، لكن لجميع المناطق عيادات تخصصية يديرها أطباء مختصون بطب الشيخوخة أو مختصون آخرون. وهناك أحياناً تجمع لعيادات اختصاصية متعددة تدار من أكثر من مختص. والجدول (٢:٢) يظهر أمثلة لهذه العيادات.

  محاسن العيادات التخصصية عديدة:

• نظام التحويل بسيط عادة.
• التركيز على الخبرة.
• زيادة فرص التدريب للأطباء المستجدين.
• توفر فريق تمريضي متخصص عادة.
• تثقيف المريض وتوعيته حول حالته بلقائه الأشخاص الآخرين الذين لديهم التشخيص ذاته؛ إضافة إلى دور الفريق التمريضي المتخصص؛ والنشرات الورقية الحاوية إرشادات طبية.
• استخدام وسائل تشخيصية على نحو سريع ومنظم (مثل دوبلر السباتي في عيادات السكتة والنوبة الإقفارية العابرة transient ischemic attack).
• زيادة استخدام الخطط (البروتوكولات) التي تحسن نوعية الرعاية.
• حركة المرضى turnover سريعة.

  إذا كانت العيادة تدار من قبل مختصين مختلفين؛ أو حين لا يتأكد الطبيب من الاختصاصي الذي عليه تحويل المريض إليه: طبيب مختص في طب الشيوخ أم طبيب مختص في أحد الأمراض العضوية؛ فعليه أن يجيب عن الأسئلة التالية:

• هل المشكلة جديدة أو عاجلة؟ فقد زاد عدد العيادات التي تحدد السقف الأعلى للانتظار للحالات التي تحتاج إلى تقييم عاجل، مما يسهم في تجنب قبول المرضى الذين لا يحتاجون إلى ذلك، ويسرع تدبير المرضى خارج المستشفى في العديد من الحالات (مثل النوبة الإقفارية العابرة، ألم الصدر، احتمال الخباثة)، وقد يسبب ذلك إغراق هذه العيادات بالإحالات العلاجية؛ مما يعوق الاستجابة للحالات العاجلة الحقيقية، لذا يجب إحالة الحالات غير الملحة إلى العيادات الخارجية.
• هل يبدو التشخيص جازماً؟ فالمريض الذي يشكو ألماً صدرياً يتفق مع سبب قلبي يجب أن يراجع العيادة القلبية حيث الوصول السريع إلى الخبير المناسب والاستقصاءات اللازمة، أما إذا كان الألم الصدري ضبابياً فمن غير المفيد أن ينتظر المريض موعده في عيادة الألم الصدري فقط لتشخيص ألم صدري غير قلبي، والأفضل تحويله إلى عيادة عامة متخصصة في طب الشيخوخة.
• هل لدى هذا المريض مشكلة وحيدة؟ إذا كان الأمر كذلك فمن المفيد مراجعة العيادة التخصصية المتعلقة بالعضو المصاب. أما إذا كان المريض منهكاً ولديه أمراض متعددة فمن الأفضل مراجعة عيادة طب الشيخوخة حيث يلقى الوقت في هذه العيادات مثلاً لخلع المريض ملابسه على نحو ملائم ولإجراء تقييم شامل لكل مريض جديد؛ إذ يستغرق ذلك زمناً أطول. كما أن هذه العيادات لا تتبع خطة خاصة بمشكلة محددة من دون النظر إلى الصورة من منظار أوسع (مثال وصف أدوية لمريض خناق الصدر مؤهَّب للسقوط).
• هل راجع هذا المريض عيادة طب الشيخوخة من قبل للمتابعة؟ إذا صحّ ذلك فمعظم المشكلات الجديدة يمكن مقاربتها من قبل هذا الفريق على نحو أفضل من تحويله إلى عيادة تخصصية أُخرى.
  

  الجدول ٢:٢ أمثلة على العيادات التخصصية

  العيادة مُشغِّل العيادة السكتة/الهجمة الإقفارية العابرة اختصاصي بطب الشيوخ اختصاصي بالأمراض العصبية اختصاصي بالسكتة اضطرابات الحركة (داء باركنسون) اختصاصي بطب الشيوخ اختصاصي بالأمراض العصبية ألم الصدر اختصاصي بالأمراض القلبية استرخاء القلب اختصاصي بطب الشيوخ اختصاصي بالأمراض القلبية طبيب عام نفث دم/ صورة صدر غير سوية اختصاصي بالأمراض الصدرية نزف معدي معوي سفلي/الشك في خباثة معدية معوية سفلية اختصاصي بجراحة الأنبوب الهضمي العيادة مُشغِّل العيادة نزف هضمي علوي/ الشك في آفة خبيثة في الأنبوب الهضمي العلوي اختصاصي بأمراض الهضم كتلة في الثدي جرَّاح ثدي قرحات الساق اختصاصي بالأمراض الجلدية اختصاصي بطب الشيوخ السقطات/ الغشي ختصاصي بطب الشيوخ الذاكرة اختصاصي بطب الشيوخ اختصاصي بالطب النفسي الشيخوخي اختصاصي بالأمراض الصدرية

  الرعاية المتوسطة

  ليس ثمة تعريف "للرعاية المتوسطة" معترف به عالمياً، فهو يستخدم للدلالة على أي نوع من الرعاية تقدم للمريض ما بين المكوث في المستشفى لحالة حادة وما بين الرعاية الأولية الاعتيادية. ظهر هذا التعبير إلى العلن عام ٢٠٠١ بعد أن وصفت "شبكة الخدمات الوطنية" الرعاية المتوسطة أنها خطة (استراتيجية) كبرى لتحسين الرعاية الصحية؛ وبعد أن وعدت حكومةُ المملكة المتحدة باستثمار نحو ٩٠٠ مليون جنيه استرليني خلال ٥ سنوات بغية تنفيذها. أدى ذلك إلى إعادة تعريف هوية الخدمات الموجودة ووضع تشكيلة جديدة من الأساليب المبتكرة.

  وفي الوقت الذي رحب بذلك العديد من أطباء الشيوخ وشددوا على ضرورة جعل طب الشيوخ لا يعتمد في أساسه على المستشفيات؛ وقف آخرون ضد هذه الرعاية المتوسطة وحذروا من أنها نمط خفي للتمييز ضد الشيوخ؛ إذ يُسمح بتقنين مصاريف الطب الإسعافي في المستشفيات لمصلحة رعاية غير فعّالة وغير مكلفة.

  وإن الرعاية المتوسطة هي للمرضى الذين لا ينضوون تحت اسم الحالات الحادة أو المزمنة المستقرة على الرغم من وجود تداخل بين هذه المسميات، وتؤكد الرعاية المتوسطة أنها ليست طبية في المقام الأول؛ بل هي متعددة التخصصات وشاملة. وهناك نوعان رئيسان من المرضى الذين تشملهم الرعاية المتوسطة:

• المرضى الذين هم بحاجة إلى إعادة التأهيل أو إعادتهم إلى منازلهم أو كلا الأمرين بعد تعافيهم من المرض الحاد- وهم عادة المتخرجون من غرف الإسعاف - وانتقالهم إلى رعاية أقل درجة.
• المرضى نزلاء السكن المجتمعي Community dwelling patients والذين هم بحاجة إلى عناية تمريضية والمعالجة بعد تخطيهم مرحلة تدهور حاد أو تحت حاد؛ وذلك لتجنب بقائهم في المستشفى، وهي خطوة متقدمة لتجنب القبول.

  أُحدثت فرق الرعاية المتوسطة محلياً، وهي تختلف على نحو كبير تبعاً للفريق والمرافق ورغبة الشعب. ركزت بعض المشاريع على مجموعات خاصة جداً من المرضى (مثل كسور عنق الفخذ بعد الجراحة للمرضى فوق سن ٧٠ سنة)؛ في حين كان غيرها أكثر عمومية، ولدى معظم المناطق العديد من الخدمات المتممة. وفيما يلي أمثلة على النماذج الشعبية popular models:

• فرق تنسيق التخرج من المستشفى discharge coordinating teams: تتضمن فرق التمريض والمعالجة والعمل الاجتماعي التي تشكل جسراً يتوسط بين المستشفى وبين الخدمات المعتمدة على المجتمع، فهي توفر إعادة التأهيل والإقامة؛ أو تدعم نظم التخرج من المستشفى.
• "نظم المستشفى – في – البيتHospital- at- home schemes ": توفر التمريض مع إعطاء الدواء في المنزل من دون الحاجة إلى دخول المريض المستشفى؛ أو تسمح بتخرجه منه باكراً.
• فرق الباب الأمامي front door teams: تعمل على تجميع المسنين من أماكن الحوادث وغرف الإسعاف ومهاجع المرضى بغية تحسين التقييم (تزودهم بالمعالجة المهنية والفيزيائية بعد السقوط fall)؛ ولتحويلهم إلى جهات خدمية أخرى مثل أختصاصي الخدمة الاجتماعية أو العيادات ...إلخ.
• شراء أسِرَّة للعناية المنزلية Purchase of care home beds من قبل العاملين على الرعاية المجتمعية للأشخاص الذين ينتظرون رعايتهم في المنزل أو القبول في مؤسسات الرعاية.

  يمكن للرعاية المتوسطة أن تتم في بيئات مختلفة مثل:

• الرعاية التمريضية قد تتم خارج أماكن استقبال الحالات الحادة: في المستشفيات، أو الأكواخ المجتمعية، وفي منازل الإيواء؛ حتى في دور رعاية المسنين.
• المنزل الخاص بالمريض.
• المستشفيات النهارية أو أي مكان معتمد للعلاج.

  تقوم الرعاية المتوسطة على إجراء تقييم شامل لحالة المسن الطبية (ينظر التقييم الشيخي الشامل ص٩٣) من قبل فريق متعدد التخصصات، لكن قد تدعو الحاجة إلى الاستعانة بشخص أو فريق لتأدية خدمات نوعية غير متوفرة في الفرق الاعتيادية (ولا سيما الجانب الطبي أو الاجتماعي)، ولا يجوز عدم التدخل في الحالات الضرورية (مثل مرض قابل للعلاج أو حين وجود مداخلات مفيدة لم يطالب بها أحد).

  ولما كانت نماذج الرعاية المتوسطة متباينة كانت الدراسات الإحصائية متباينة من حيث النجاح في مكان والإخفاق في مكان آخر، فتقديم جميع أنواع الرعاية الممكنة للمسنين لا يعني بالضرورة أنها الأكثر نجاعة أو الأكثر مراعاة للكلفة مقابل الفعالية؛ ولا كونها المفضلة من قبل المريض أو عائلته أو الفريق القائم على رعايته.

  شبكة خدمة المسنين الوطنية

  The National Service Framework for Older People

  أصدرت شبكة الخدمة الوطنية NSSوثيقة تحوي برنامج الحكومة لتحسين الخدمات الصحية والمجتمعية للمسنين، وتشتمل هذه الوثيقة على ثمانية أسس:

  ١- استئصال التمييز المعتمد على السن Rooting out age discrimination

  تُقدّم الخدمات الصحية الوطنية بناءً على الحاجة السريرية فقط من دون أي اعتبار للسن، ولا تـَستخدم الرعايةُ الاجتماعية العمر معياراً للحد من الحصول على الخدمات المتوفرة.

  وقد لاقى هذا المعيار الرئيسي قبولاً واسعاً وأثبت فائدته عند الكهول؛ إذ سُحب على نحو صريح ومكتوب مفهوم التمييز ضد المسنين ageism في الحصول على خدمات التشخيص والمعالجة. يصعب علاج مشكلة التمييز الكامن ضد المسنين.

  ٢- الرعاية المركزة على الشخص Person – centred care

  تُعامل الخدمات الصحية الوطنية والخدمات الاجتماعية المسنين بوصفهم أفراداً مستقلين؛ وتمكنهم من انتقاء الخيارات المتاحة فيما يخص رعايتهم. إن العديد من الأهداف التي خطط لها في هذا البند قد تم إنجازها ولكن على نحو غير تام.

  ٣- الرعاية المتوسطة Intermediate care

  يحصل المسنون على طيف واسع من خدمات الرعاية المتوسطة في المنزل أو الأماكن المصممة لرعايتهم .وذلك لترسيخ استقلاليتهم؛ وتجنيبهم القبول غير الضروري في المستشفيات؛ ودعم التأهيل الفعـّال لتمكينهم من مغادرة المستشفى باكراً؛ ومنع التحويل المبكر وغير الضروري إلى مراكز الإقامة ذات الرعاية طويلة الأمد.

  رافق استحداثَ الرعاية المتوسطة تخصيصُ ميزانية لتطوير خدماتها ولتشغيل ٥٠٠٠ سرير جديد.

  أثار إنشاء الرعاية المتوسطة خلافاً كبيراً بين أطباء طب الشيخوخة، والسبب أن خدمات الرعاية المتوسطة ينقص الخدمات المقدمة للمسنين في المستشفيات العامة التي تستقبل الحالات الحادة. وفي الحقيقة أن أحد أهداف الرعاية المتوسطة هو إنقاص معدلات قبول المسنين في المستشفيات.

  ٤- الرعاية في المستشفيات العامة general Hospital care

  توفير رعاية المختص الملائم من فريق المستشفى الذي يمتلك مهارات يمكن الاستفادة منها حين الحاجة.

  يجب توفر فريق متعدد الاختصاصات يمتلك تدريباً ملائماً للتعامل مع المسنين في كل المستشفيات.

  ٥. السكتة Stroke

  "العمل على الوقاية من السكتة، الحصول على الخدمات التشخيصية والعلاجية المناسبة من قبل مختـص في تدبير حالات السكتة، برنامج للوقاية الثانوية والتأهيل".

  ساعد وضع هذا البند على إطلاق وحدات السكتة (التي يجب توفرها وتطويرها في كل المستشفيات منذ عام ٢٠٠٤)، كما أسهم في إنشاء عيادات النوبات الإقفارية العابرة.

  ٦- السقطات Falls

  العمل على منع السقطات وإنقاص التعرض للكسور والأذيات الناجمة عنها، يحصل المسن الذي تعرض للسقطات على علاج فعـّـال؛ ونصائح حول الوقاية من قبل مختصي السقطات.

  ٧- الصحة العقلية في المسنين Mental health in older people

  "الحصول على خدمات الصحة العقلية كاملة، للتأكد من صحة التشخيص وفعالية العلاج وكفاءة الدعم".

  تعزيز تكامل خدمات الاكتئاب والخرف.

  ٨- تعزيز الشعور بالصحة والحياة الفاعلة في المسنين The promotion of health and active life in older age

  "بوساطة العمل على برنامج منسق تقوده إدارة الخدمات الصحية الوطنية NHSوتدعمه المجالس المحلية". تشمل الأهداف إعطاء لقاح الإنفلونزا وإيقاف التدخين ومعالجة ارتفاع الضغط الشرياني...إلخ؛ التي تنفذ من قبل الممارس العام والتي تم التركيز عليها في عقود الأطباء العامّين الجدد.

  الأدوية والمسنون Medicines and old people

  أضيفت وثيقة تتعلق بالأدوية والأشخاص المسنين تقر بأن المسنين يجب أن يحصلوا على الفوائد القصوى للدواء، وألا يعانوا مظاهر مرضية لا لزوم لها تتعلق بالإفراط أو التقتير في الدواء أو استخدامه غير الملائم.

  استخدام مرشد دوائي "المرجع الدوائي" Medicines Reviewللعودة إليه حين وجود خطورة من استخدام علاج للمسنين.

  لكن مما لا شك فيه أن صحة المسنين والخدمات الاجتماعية التي يحصلون عليها قد تأثرت بهذه الوثيقة المهمة.

  لم تعالج وثائق شبكة الخدمات الوطنية الأخرى الصحةَ الخاصةَ بالمسنين على الخصوص، لكن ظهرت وثائق جديدة مثل شبكة الخدمات الوطنية والحالات طويلة الأمد عام ٢٠٠٥، وشبكة الخدمات الوطنية والداء الرئوي الساد المزمن COPD عام ٢٠٠٩ والتي لها علاقة أكبر بالمسنين.

  المستشفيات المحلية (أو المجتمعية)

  (Community Hospitals (CHs

  تختلف المستشفيات المحلية تبعاً لسعتها واهتماماتها السريرية (التخصصات) والمرافق المتوفرة فيها، وهي تمثل في بعض المناطق الملجأ المهم الذي يقصده المرضى للقبول في المستشفى. ويمثل المسنون سواء المقبولون أم المراجعون الغالبية العظمى من المرضى. وهي في الأصل مستشفيات صغيرة كانت تدعى "أكواخ مستشفوية cottage hospitals" تقدم خدمات محدودة جداً. أعيد تطويرها لتصبح أقل مركزية وتعتني بالمرضى المقبولين والخارجيين الذين يعانون أمراضاً غير حادة حيث تقدم لهم الخدمات الطبية والتأهيلية، والذي سرّع في تحديث هذه المستشفيات كان استحداث عقود الأطباء العامّين عام ٢٠٠٤ GP Contract؛ والميزانية الإضافية للرعاية المتوسطة.

  تتلقى المستشفيات المحلية من المجتمع دعماً معنوياً وآخر واقعياً (مثل المتطوعين والهبات)، وهذا ما جعل تطوير الخدمات فيها أمراً حساساً سياسياً وصعباً وبطيئاً، في الوقت الذي كان فيه تطوير مرافق هذه المستشفيات ملحاً لمواكبة التغيرات الحادثة؛ ولتعكس الأولويات الحالية للخدمات.

  تتضمن المرافق في المستشفيات العامة ما يلي:

• عدد الأَسِرَّة للمرضى المقبولين بين ١٠-٦٠ سريراً.
• معالجة فيزيائية ومهنية (داخل المستشفى وخارجه).
• المستشفيات النهارية.
• مكتب مختص بالرعاية المجتمعية وإعادة التأهيل والخدمات الاجتماعية.
• عيادات خارجية يسهل الوصول إليها من قبل المسنين المهزولين.
• خدمات نفسية للمسنين (داخل المستشفى وخارجه).
• مكتب إدارة الصحة المحلية (مكتب لإدارة الرعاية الأولية PCT ).
• عيادة خارج أوقات الدوام يديرها أطباء عامون.
• وحدة الأذيات (الإصابات) الصغرى: يتألف فريقها عادة من الممرضات المختصات.
• خدمات الأمومة: مركز للقابلات مع أَسِرَّة أو من دون ذلك.
• يمارس الأطباء العامون عملهم في مكان قريب من المستشفى فتكون المنفعة متبادلة.
• إجراء فحوص محدودة مثل الفحوص الدموية والصور الشعاعية البسيطة. أما الفحوص الأكثر تعقيداً مثل التصوير المقطعي المحوسب وتخطيط الصدى (الإيكو) فتجرى في مستشفى آخر.

  تتم التغطية الطبية من قبل الأطباء الممارسين العامّين GPs. في المستشفيات الريفية الصغيرة التي تدعى “cottage hospitals”يتم قبول المرضى على القائمة الخاصة للممارس العام. وفي المستشفيات المحلية (المجتمعية) قد يوظف الممارس العام برتبة طبيب مساعد “Clinical assistant”، وقد يوجد النوعان معاً في بعض المستشفيات. يجب أن تكون زيارات المرضى منتظمة تحدد فيها المشاكل المهمة وتدبر لاحقاً، أو أن تكون زيارة عاجلة في سياق مشكلة عاجلة يتم تعرّفها من قبل الفريق التمريضي.

  قد تتوفر خدمات طبية اختصاصية، ويتضمن ذلك زيارة طبيب محلي مختص بطب الشيخوخة أو طب الشيخوخة النفسي. أما بالنسبة إلى الاختصاصات الأخرى مثل الجرَّاحين فقد تكون لهم عيادات خارجية في هذه المستشفيات. يمتلك الممرضون والمعالجون الفيزيائيون خبرة عالية في رعاية كبار السن؛ ولديهم الرغبة والقدرة على العمل على نحو أكثر استقلالية عن الأطباء. كما أن الفريق التمريضي هو الذي يقود عملية تخريج المريض من المستشفى ويخطط لها من خلال اجتماعه مع الفريق المتعدد الاختصاصات الموجود في المستشفى. وتبدل الفريق التمريضي قليل عادة؛ فلديهم التزام شديد ويتحملون الدوام الطويل.

  القبول في المستشفيات المحلية

  يتضمن المرضى المقبولون في المستشفيات المحلية الفئات التالية:

  المرضى المنقولون من المستشفيات العامة أو من هم بحاجة إلى إعادة تأهيل:

  يتم انتقال هؤلاء المرضى من المستشفيات الحادة acute hospital(وهي مستشفيات فيها مختصون وجميع العناصر اللازمة لتقديم خدمة طبية فترة قصيرة لحل مشاكل طبية حادة أو إسعافية أو جراحية). يجب أن يكون توقيت النقل ملائماً، بمعنى: هل حالة المريض مستقرة؟ وهل أجريت له جميع الاستقصاءات المرتبطة بحالته؟

  مرضى الرعاية الملطفة Palliative care

  حين تكون طبيعة المرض واضحة والشفاء غير ممكن، ويصعب تدبير المريض في منزله تقوم المستشفيات المحلية بتوفير نوعية عالية من الرعاية التمريضية والسيطرة على الأعراض.

  مرضى الرعاية المؤقتة Respite care

  هي إقامة المسن الذي يقوم برعايته أحد الأشخاص فترة قصيرة، حين يحتاج هذا الأخير إلى إجازة يضطر فيها إلى ترك المريض في منزله من دون رعاية؛ فيتم نقله إلى المستشفى المحلي، وحالياً تقوم دور الرعاية بهذه الوظيفة.

  المصابون بالأمراض الحادة أو التدهور الوظيفي

• يجب عدم تشجيع هذه القبولات على وجه عام؛ لأن أمراض المسنين تكون عادة خفية وغير نموذجية، ويكون التشخيص أدق وأسهل في المستشفيات الحادة حيث تتوفر الاستقصاءات والمختصون، وحين تتم معالجة المشكلة الحادة يمكن نقله إلى المستشفى المحلي.
• يمكن القبول في المستشفى المحلي بعد إعلام المريض واستطلاع رأيه، وإذا كان تشخيص حالته واضحاً؛ ولا تستدعي حالته معالجة ومراقبة مركزة أو مشددة.
• يمكن أن يقبل المريض بعد تقييم حالته من قبل مختص في عيادة "الاستقبال السريع" Rapid Access Clinics، أو بعد زيارته في منزله.

  القبولات الاجتماعية Social admissions

  يتم في هذه الحالة إخبار الفريق المسؤول عن السبب الاجتماعي الذي استدعى قبول هذا المسن (كمرض الشخص الذي يرعاه أو وفاته)؛ وليس بسبب حالة مرضية، ويجب توخي الحذر في مثل هذه الأحوال؛ إذ قد يهمل مرض حاد خفي وغير نموذجي ولا سيما في المرضى المهزولين، وقد سجلت نسبة وفيات مرتفعة في هذا النوع من القبولات.

  الزيارات المنزلية (Domiciliary visits (DVs

  يتم التقييم الطبي في المنزل من قبل طبيب مختص في طب الشيخوخة، ويقوم بهذه الزيارة وحده؛ أو مع ممارس عام؛ أو مع من يتولى رعاية المريض (الراعي carer). ويجب التمييز بين الزيارة الطبية وبين زيارة التقييم التي يقوم بها المعالج المهني لتقييم قدرة المريض الوظيفية؛ ومدى حاجته إلى جهيزات مساعدة؛ والتكيف قبيل تخرجه من المستشفى.

  كانت الزيارات المنزلية في الماضي تستخدم كثيراً لوضع قائمة الانتظار لقبول المرضى في المستشفى بحسب الأولوية، لكن مع اختفاء قوائم القبول هذه ندرت الزيارات المنزلية.

  هناك مزايا ومساوئ للتقييم الطبي المنزلي، وبسبب هذه المساوئ وبسبب الانتقائية في القبول في المستشفيات الحادة؛ وبسبب تقييم المريض لفائدة هذه الزيارة تقييماً متدنياً؛ فقد أصبحت الزيارات المنزلية قليلة في الوقت الحاضر. وفي العديد من المناطق تقتصر الزيارات المنزلية على المرضى الذين يرفضون الذهاب إلى المستشفى؛ أو المرضى المصابين بمرض خطر أو في مراحله الأخيرة، أو تستخدم هذه الزيارات لمتابعة حالة المريض بعد التخرج. وعلى الرغم من كلفتها العالية فهي فعالة وتتقاطع مع عمل فرق الإسعاف التي تتولى تدبير الأمراض المزمنة. كما قد تسهم هذه الزيارات في تحديد القبول الملائم للحالات غير الحادة في المستشفيات المحلية.

  المساوئ:

• فقد المعدات والتجهيزات المتوفرة في المستشفى للتشخيص.
• فقد الدعم والمساعدة من قبل الفريق التمريضي (في رفع المريض مثلاً ومساعدته في أثناء الفحص السريري).
• عدم القدرة على إجراء إلاّ ما تيسر من الاختبارات الأساسية.
• الاستخدام غير الفعال للوقت (إذ ينخرط المريض وأهله في نـقـاشات مطـوّلـة مسيطرين على نحو فاعل على زمن الزيارة)، إضافة إلى الزمن المستهلك في التنقل.

  المزايا:

• الحصول على رأي آخر لفريق الرعاية الأولية الذي يجاهد للتوصل إلى التشخيص والمعالجة، وطمأنة هذا الفريق على أن ما قام به هو كل ما يمكن عمله.
• التقييم الوظيفي يتم بسرعة وفعّالية، مثل هل هناك سلس بولي؟ هل المنزل نظيف؟ ما هو مقدار الحركة لدى المريض (هل يستطيع المشي مع المساعدة)؟ هل المساعدات ووسائل التكيف ملائمة؟.
• تقييم مطاوعة المريض لتناول الدواء (انظر كيفية تحسين تقيد المريض بتناول الدواء ص١٦٣).
• يصبح المرضى أكثر وهناً وضعفاً حين مكوثهم في المستشفى.
• لا حاجة إلى انتقال المريض.
• يرفض بعض المرضى تلقي أي مساعدة حين وجودهم في المستشفى، وقد تساهم الزيارة في إقناع المريض المتردد بضرورة الانتقال إلى المستشفى.
  

  كيف تـُجـرى الزيارة المنزلية: متى؟ مشتركة مع غيرها من الزيارات إن أمكن. ألا تكون باكرة جداً في الصباح ولا متأخرة جداً في المساء (قد يتأخر المريض في الاستيقاظ صباحاً، وقد يخلد إلى سريره باكراً). هل سيكون الطبيب وممتلكاته بأمان؟ وهل الخطر من المريض أو الراعي أو الجيران؟ يخبر شخص ما بوجهة الذهاب والوقت المفترض للعودة. ما الذي يحتاج الطبيب إلى معرفته قبل الزيارة؟ الاسم والعنوان وخريطة الطريق والاتجاهات (ولا سيما في المناطق الريفية). هل يحمل رسالة إحالةreferral letter ؟ يراجع أي ملاحظات طبية سابقة ويأخذها معه. هل تستطيع أُسرة المريض أو راعيه الحضور؟ (من المفيد وجود واحد أو اثنين). هل سيكون المريض موجوداً؟ (الاتصال مسبّقاً بالأسرة ومعاودة الاتصال بها قبل الانطلاق مباشرة). ماذا يأخذ الطبيب معه؟ ميزان ضغط، سماعة، مطرقة لفحص المنعكسات، منظار فحص الأذن، منظار قعر العين، عُدَّة المس الشرجي (كفوف ومرهم ومناديل)، شرائح لفحص البول. جداول التقييم (جدول تقييم مختصر للناحية العقلية ( AMTS)) أو الجدول الصغير لفحص الحالة العقلية (MMSE) وسلّم بارثـل Barthel للاكتئاب في المسنين ( GDS). أوراق، قلم، آلة تسجيل مع شريط تسجيل. ماذا يفعل؟ أخذ قصة مرضية وإجراء فحص سريري. إجراء تقييم وظيفي. رصد بيئة المريض. الأدوية: بفحص مكان وضع الأدوية هل في الأدراج أو في صيدلية المنزل، وهل الأدوية الموصوفة موجودة؟ وهل هناك أدوية تصرف من دون وصفة؟ لا مانع من قبول كأس من الشاي إذا قدم له. مناقشة الموجودات التي يحصل عليها والخطة مع المريض وأهله. ماذا يفعل بعد ذلك؟ يخبر الطبيب العام لإبلاغه بالموجودات ومناقشة الخطط. كتابة رسالة بالملاحظات وإرسال نسخة إلى الطبيب العام ونسخة إلى المستشفى. يطالب بالأجرة إن كان ذلك مطبقاً.

  دُور الرعاية Care homes

  طرأت على هذا النمط من رعاية المسنين تغيرات مثل:

• زيادة أعداد المسنين.
• تناقص أعداد الرعاة غير الرسميين (بسبب عمل النساء، وتفكك الأسر).
• إغلاق العديد من الدور التي تمتلكها المجالس المحلية.
• إغلاق العديد من البيوت ذات الملكية الخاصة؛ لأنها غير اقتصادية.
• صدور تشريع دور الرعاية.
• نقص كل من الأطر التمريضية ومقدمي الرعاية غير المدربين.

  كان هناك حتى زمن قريب فصل صريح بين دور الإقامة residential homes (التي تقدم خدمات فندقية مع بعض الرعاية الشخصية الأساسية مثل الاستحمام واللباس للمرضى غير المقعدين) وبين دور الرعاية للمسنين nursing homes (وهم عادة من المعتمدين على الآخرين والملازمين الفراش غالباً)، ومع تبدل احتياجات المرضى وزيادتها أصبحت هذه النـُزل غير ملائمة، وهناك توجه لتنظيمها تحت مسمى واحد هو دور الرعاية، التي تقدم طيفاً واسعاً من الخدمات لطيف واسع من الاحـتياجات.

  العاملون

  معظم القائمين على الرعاية في هذه الدور غير محترفين (أو حاصلين على تدريب مهني وطني NVQs training)؛ لكنهم يملكون خبرة عملية كبيرة، ونوعية الرعاية هي مفتاح المسألة بالنسبة إلى المريض أو أقاربه حين اختيار الدار، لكن من الصعب الحكم عليها من الظاهر. في الدور التي تتوفر فيها رعاية تمريضية يجب وجود الممرضة في الدار على مدار الساعة.

  الطب في دور الرعاية

  يقوم الأطباء العامون المدربون محلياً على تقديم الرعاية الطبية في هذه الدور (لكن من الصعب أن يحتفظ المريض بالطبيب العام نفسه)، ويقوم بعض المختصين بطب الشيخوخة المحليين بزيارات منوالية لدور الرعاية لتقديم الدعم والتثقيف. يجب تجنب الإفراط في وصف الأدوية المهدئة والتركيز على نحو كبير على المداخلات الوقائية (مثل لقاح الإنفلونزا، والوقاية من تخلخل العظام)، ويُشرك المريض بخطط الرعاية المستقبلية (كأن يؤخذ رأيه فيما إذا احتاج إلى دخول مستشفى في المستقبل)، كما يُساعد على كتابة وصيته إن أراد.

  دور الرعاية للمصابين بالخرف

  تخصص هذه الدور للعاجزين عقلياً بسبب تقدم العمر؛ كالمصابين بالخرف الشديد ولديهم سلوك عدواني أو مضاد للمجتمع أو شاردين، وهناك نقص في هذه الدور على وجه الخصوص. تكتسب هذه الدور أهليتها بقرار من مختص في طب الشيخوخة النفسي، فهي تمتلك على نحو خاص فريقاً متمرناً؛ ولديها مداخل آمنة. تمتنع بعض دور الرعاية الاعتيادية غير المرخصة عن قبول المصابين بالخرف؛ مع أن العديد من النزلاء لديهم شيء من الاضطراب المعرفي.

  كيف ... تنصح المريض فيما يتعلق بدور الرعاية إنها مهمة خطرة بسبب الآثار المترتبة على استقلالية المريض؛ ونوعية الحياة والتمويل؛ ولأنها خطوة لا رجعة بعدها. لذا يجب التأكد من حصول المريض على التقييم الكامل (الشكل الأمثل لذلك من قبل طبيب الشيخوخة والفريق متعدد الاختصاصات) (ينظر التقييم الشامل ص٧٠)، ويجب أن يتم التقييم في الفترة التي يكون فيها المريض في أحسن حالاته الصحية والوظيفية (أي بعيداً عن الفترات المرضية والإسعافية)، وليس من الحكمة وضع التوصيات بناء على الانطباع الخاص أو آراء العائلة، وللمعالج الفيزيائي والمهني والمرشد الاجتماعي أدوار مفيدة جداً، ويجب التأكد من حصول المريض على تجربة تأهيل كافية؛ ويؤخذ في الحسبان إنذار المرض الأساسي. قد يختار بعض المرضى (ممن هم بحالة عقلية جيدة لكنهم يعيشون وحيدين) الذهاب إلى دور الرعاية، ويكونون مرتاحين لإجراء هذه الترتيبات؛ إذ يتخلصون من عزلتهم ووحدتهم ومخاوفهم، فإن ثبت أنهم مستقـلون وظيفيا ً(قادرون على خدمة أنفسهم) يرسلون إلى مساكن الإيواء sheltered housing أو الالتحاق بالمراكز النهارية day center ؛ بيد أن معظم نزلاء دور الرعاية هم ضعيفو القدرات المعرفية ولا يهتمون بإقامة علاقات وثيقة مع مساكنيهم. يعارض معظم المسنين الالتحاق بدور الرعاية للأسباب التالية: وجود أفكار مسبّقة سلبية تجاه دور الرعاية. ارتباطهم العاطفي بالقرين والمنزل وحيواناتهم الأليفة والجيران. خوفهم من فقدانهم استقلاليتهم وكرامتهم. خوفهم من أن يوصموا بأنهم فاشلون. يفقد المصابون بالخرف البصيرة حول احتياجاتهم (ينظر كيف تدبر مريضاً يصر على العودة إلى المنزل خلافاً للنصيحة ص٦٦٣). من المبادئ المعتمدة لتحضير المريض للقبول بدخول دور الرعاية إطلاق أخبار سيئة عاجلة وهو ما يدعى "بالطلقات التحذيرية ‘warning shots‘. يجب أن يشرح للمريض العوامل التي من أجلها ينصح بالذهاب إلى دور الرعاية، ولماذا كانت البدائل الأخرى غير مجدية. تستخدم أمثلة واقعية (كأن يقال له إنك قد تحتاج في الليل إلى مساعدة وهذا ما لا يمكن توفيره في المنزل)، ويبيّن له أن فريقاً من المهنيين أسهم أيضاً في تقييم حالته. النقاط الإيجابية التالية قد تكون مقنعة: باختبار المسن الفاعل دار الرعاية قد يستطيع اختيار دار الرعاية التي يفضلها، يمكن تأجيل ذلك حتى لحظة حدوث طارئ يفقده الاختيار. يمكن الالتحاق بهذه الدور مبدئياً مدة شهر واحد بقصد التجربة ثم إعادة النظر بعد ذلك. يركز على الإيجابيات: الصحبة، الوجبات الساخنة، التقليل من قلق العائلة. إذا كانت الإقامة خارج المنزل ليست ملحة فإن تجربة النزل لمدة أسبوع واحد أو اثنين أمر يمكن توفيره. التشديد على أنه ستكون هنالك ترتيبات للمساعدة المالية واللوجيستية logistic. تسمح بعض بيوت الرعاية باصطحاب الحيوانات الأليفة. لا يجوز بيع المنزل أو الملكية الخاصة ما دام هناك أحد من أفراد العائلة مقيماً فيه.

  تمويل دور الرعاية Funding of care homes

  التمويل

• بلغت كلفة الشخص الواحد في دور الرعاية عام ٢٠١١ بين ٤٠٠-١١٠٠ جنيه استرليني في الأسبوع تبعاً لاحتياجات الزبون والنفقات المحلية (أسعار الدار وتوفر الفريق) وتنوع المرافق في النزل.
• في الوقت الذي تقوم فيه حكومة اسكتلندا بدفع نفقات التمريض والرعاية جميعها فإن حكومة إنكلترا وويلز تقدر النفقات وتحسبها وفقاً لمقياس متدرج. في عام ٢٠١١ كان على الأشخاص الذين لديهم وفر سنوي يعادل ٢٣٥٠٠ جنيه دفع جميع نفقات الرعاية.
• وبغض النظر عن الدخل هناك جزء صغير من التمويل لبعض أنواع الرعاية تدفعها الحكومة . يصنف المرضى الذين هم بحاجة إلى خدمات تمريضية وفق ثلاث فئات، وتقوم الحكومة بتغطية تكاليف العناية التمريضية جزئياً أو كلياً لهذه الفئات.
• يتولى مدير الرعاية مسائل التمويل (وهو عادة من العاملين في المجال الاجتماعي)، معتمداً على نموذج استطـلاع معقد.

  ومما يزيد تعقيد هذا النظام أن عدداً قليلاً من المرضى مؤهلون للحصول على رعاية مستمرة من قبل NHS (مثال على هؤلاء المرضى المحتضرون أو الذين لديهم مشاكل طبية ونفسية معقدة وبحاجة مستمرة إلى مداخلات أطباء وممرضين مختصين). تتولى الحكومة دفع نفقات الرعاية المستدامة لهذه الفئة بغض النظر عن وضع المريض الاقتصادي، ومع ذلك فإن عشرات الآلاف من هؤلاء المرضى قد رُفضت طلبات الإنفاق عليهم. وما زالت هذه الأنظمة قيد المراجعة والتطوير.

  المعايير الوطنية لدور الرعاية The national care standards

  نشرت هذه المعايير بعد إصدار قانون معايير الرعاية عام ٢٠٠٠ وحُدِّدت المعايير الدنيا. وهناك دليل لجميع الجوانب المتعلقة بالرعاية مثل تخطيط الرعاية، الوثائق، الشكاوي، حتى الاحتياجات النوعية المتعلقة بالمرافق (كأن يكون عرض جميع الأبواب ٨٠سم، وحمام لكل ثمانية نزلاء، والنسب الدنيا للفرق العاملة إلى عدد النزلاء). وفي الوقت الذي حسَّنت فيه القوانين بعض المرافق فقد أجبرت العديد من بيوت الرعاية الصغيرة على الإغلاق والتوقف عن العمل.

  التخريج المتأخر Delayed discharge

  في الوقت الذي ينقل بعض المرضى مباشرة من منازلهم إلى دور الرعاية وفق خطة نقل مبرمجة، يتم نقل الغالبية من مستشفى الأمراض الحادة إلى دور الرعاية (على سبيل المثال المريض المصاب بالسكتة وقُـُبِلَ في المستشفى وتحسن، لكنه لم يستعد قدراته الوظيفية التي تمكنه من العودة إلى منزله، فهو ينقل إلى دار الرعاية لإعادة تأهيله). هناك دوماً مرضى في مستشفيات الخدمات الصحية الوطنيةNHS’ hospital ليسوا بحاجة إلى البقاء فيها لكنهم ينتظرون توفير أسِرَّة في دور الرعاية، يدعى هؤلاء المرضى "حاجزو الأسِرَّة bed blockers"، وهو تعبير لا يحبه معظم أطباء الشيخوخة ويفضلون استخدام تعبير التخريج المتأخر، ولا شك في أن هؤلاء يكلفون الخدمات الصحية الوطنية الملايين من الجنيهات كل سنة، ويسببون نقص عدد الأسِرَّة المتوفرة في المستشفيات والتي قد يستفيد منها مرضى آخرون.

  يعود تأخير تخريج المرضى إلى واحد أو أكثر من الأسباب التالية:

• نقص دور الرعاية ولا سيما دور رعاية المسنين العاجزين عقلياً EMI، ويختلف ذلك بحسب المناطق، وينجم عن نقص التمويل والفريق.
• تقديم الاختصاصيين في الرعاية الاجتماعية الحالات العاجلة المحالة من المجتمع على الحالات المحالة من المستشفيات؛ مما يؤخر عملية نقل المرضى.
• نقص السيولة النقدية الذي تعانيه الخدمات الاجتماعية، مما يدعو إلى نقص عدد الأسِرَّة في دور الرعاية الجديدة التي تمولها.
• رفض المريض أو أقاربه أحياناً الخروج من المستشفى والذهاب إلى البيت لعدم تقبله فكرة عدم إمكان التعافي على نحو أفضل.
• مماطلة المريض أو أهله في الانتقال من الرعاية المجانية لمؤسسات الخدمات الصحية الوطنية NHS إلى الرعاية المأجورة بسبب التبعات المالية.

  دور الأطباء القائمين على رعاية المرضى الذين تأخر تخريجهم من المستشفى

• التـأكيد للمريض وأقاربه أن المريض لم يعد بحاجة لرعاية مستشفى الأمراض الحادة. يجب تسجيل هذه الملاحظة في وثائق التخريج والمتابعة وتذييلها بعبارة "المريض لائق طبياً للتخريج".
• الاستمرار بالمراقبة الطبية (فيجب ألّا ينسى أن المسنين المهزولين عرضة لمرض جديد أو نكس للمرض القديم؛ وهم عرضة لخطر أخماج مكتسبة من المستشفى).
• العمل النشط لتخريج المريض، ومفتاح ذلك التواصل مع الفريق المتعدد التخصصات؛ أو عرض حالة المريض للمناقشة.
• اقتراح خيارات مؤقتة؛ كأن ينقل المريض في أثناء فترة الانتظار إلى مراكز الرعاية المتوسطة كالمستشفيات المحلية أو توفير سرير مؤقت في بيت خاص للرعاية Private care house ، ويتم الترتيب لذلك من قبل الخدمات الاجتماعية.

  الرعاية المنزلية Home care

  يحتاج المسنون في معظم البلدان إلى رعاية شخصية في منازلهم أكثر من حاجتهم إلى نقلهم إلى مؤسسات الرعاية (كدور الرعاية). يقوم على هذه الرعاية شخص أو أكثر قد يكون الزوج أو الزوجة أو أحد أفراد أُسرته أو أحد المتطوعين (الرعاة غير الرسميين)؛ أو أشخاص قائمون على الرعاية مختصون إما متطوعون وإما موظفون من قبل مكاتب رعاية خاصة privateأو هيئات شعبية عامة. في المملكة المتحدة يحدد مدير الرعاية care manager (الخدمات الاجتماعية) حاجة المرضى إلى الرعاية وتنفذها وكالات خاصة أو حكومية.

  تقييم الرعاية المجتمعية (تقييم الاحتياجات)

  (Community care assessment (needs assessment

  يقوم بهذه المهمة مدير الرعاية الذي يحدد احتياجات الشخص المعوق وكيفية توفيرها، ولكي تحدد هذه الاحتياجات لابد من معلومات تؤخذ من المريض ومن آخرين من ضمنهم أقاربه والمعالج الفيزيائي PT والمهنيOT والممرض. اجتماع هؤلاء يحتاج موافقة تتم بين مدير الرعاية والمريض (أو ممثله / قريب أو الوصي القانوني إن كان المريض غير مؤهل) بعد استعراض الخيارات والتمويل ..إلخ.

  تقديم الرعاية Delivery of care

• يقدم الجزء الأكبر من الرعاية من قبل مساعد الرعاية care assistant الحاصل على التدريب الأساسي في تقديم الرعاية الشخصية؛ إضافة إلى تحريك المريض.
• وفي حالات خاصة يتدرب الرعاة على أصناف أخرى من الرعاية التي تقع ضمن صلاحيات فريق تمريض المنطقة مثل العناية الخاصة بالتغوط.
• أجور هذا العمل قليلة (فهي في الحدود الدنيا للأجور أو أقل) لكنها قد تكون مـُرضية جداً. مع مرور الوقت قد تتطور صداقة بين الراعي والمريض لتتجاوز خدمات الراعي ورعايته الشروط المحددة في العقد.
• يقوم الراعي بدور مهم في مراقبة المسن، وقد يكون أول من يلاحظ احتمال إصابة المريض بالمرض.

  استمرار الرعاية أمر مرتبط بكفاءتها، ومرغوبة بشدة، لكنها غير قابلة للتحقيق دوماً. وقد يتعرض المريض المسن لمخاطر جسدية أو عاطفية أو سوء تصرف مالي من قبل الراعي، مع أن مثل هذه الحالات غير شائعة (انظر إساءة معاملة المسنين ص٨١٠).

  في المملكة المتحدة هناك نقص في الرعاة (مقدمي الرعاية)، وهو أشد في بعض المناطق الجغرافية. وقد يؤخر ذلك تخرج المريض أو يمنع تخرجه. قد تـُقدم "عروض" الرعاية من وكالات مشتركة مما يجعلها أكثر استقراراً من تلك التي تـُقدمها وكالة واحدة.

  المهام المنوالية التي يقوم بها الرعاة

• غسل المسن واستحمامه وإلباسه ثيابه.
• التحريك والإمساك والرفع على نحو آمن.
• الإطعام وتحضير الوجبات والأعمال المنزلية.
• الإشراف على تناول المريض الدواء من العلبة المخصصة box .dosette
• تفريغ القثطرة البولية، تركيب القثطرة البولية الخارجية (إلباس كيس البول بطريقة مناسبة في القضيب).
• خدمة التغوط إن كان متدرباً على ذلك.

  المهام التي لا يقوم بها الرعاة

• الضمادات.
• إعطاء الأدوية من العلب المفردة المخصصة لكل دواء.
• حقن الأنسولين.
• التغذية بتفميم المعدة التنظيري (PEG).

  كلفة الرعاية المنزلية:

  في المملكة المتحدة تتحمل الحكومة أجور الرعاية بعد تقييم الوضع المالي للمستفيدين من قبل مدير الرعاية، وتختلف المعايير بحسب المنطقة، لكن في العموم تدفع الحكومة تكاليف الرعاية للذين لا يملكون المدخرات الكافية. وإن تكاليف الرعاية الشخصية مرتفعة؛ إذ تبلغ تكلفة الساعة ٢٥ جنيهاً، فإذا كان عقد الرعاية يتضمن العمل ساعتين يوميا فالكلفة الأسبوعية ٣٠٠ جنيه، وهي عموماً أقل من كلفة دور الرعاية، لكنها تبقى عبئـاً مالياً على الذين يدفعون الأجور بأنفسهم.

  هيكلة رزمة الرعاية Structuring the care package

• تُفصَّل رزمة الرعاية لكل شخص على حدة. وتتضمن عادة أربع زيارات يومياً يقوم بها راعٍ واحد أو اثنان، والنموذج الشائع زيارتان في اليوم. واحدة صباحاً (للغسل واللباس والذهاب إلى المرحاض وتحضير الطعام) والثانية مساءً (تقديم وجبة المساء، وتحضير المريض للخلود إلى الفراش). وجبة الغداء هي عادة وجبة مسبقة التحضير أو مجمدة يتمكن المريض من تسخينها فيستغني بذلك عن زيارة منتصف النهار. أما المرضى المقعدون فيحتاجون إلى راعيين للمساعدة في تقليبهم أو نقلهم.
• نادراً ما تكون هناك حاجة إلى زيارة ليلية لصعوبة تحقيقها، أما الغاية منها فهي إعطاء الدواء وتقليب المريض خشية حدوث قروح الضغط على جسده؛ وإفراغ البول والبراز، لكن هناك حلول أخرى لتدبير البول والبراز، ولتغيير مواعيد الدواء.
• قد يطلب المريض أو عائلته في بعض الأحيان رعاية متواصلة (٢٤ ساعة في اليوم) لكن ذلك صعب المنال؛ لصعوبة توفير الفريق ولكلفته المرتفعة. وفي هذه الأحوال قد يكون النقل إلى دور الرعاية أرخص؛ لأن المريض هو الذي يدفع أجور رزمة هذه الرعاية. قد يتدبر بعض العاملين في الرعاية الاقامة مع المريض فترة طويلة؛ لكن ليس لمدة ٢٤ ساعة في اليوم فهم بحاجة لعطل، إضافة إلى احتمال مرضهم أو تعبهم.
• دخول الراعي المنزل أمر صعب إذا كان المريض مقعداً وغير قادر على الوصول إلى الباب الخارجي، لذلك تجرى ترتيبات لتوفير الأقفال الرقمية أو المفاتيح على نحو آمن لاستخدامها من قبل الرعاة.
• يجب توفير بعض التجهيزات الضرورية قبل نقل المريض إلى الرعاية المنزلية مثل الكرسي والسرير والوسادة ووسائل الرفع التي يحددها ويوفرها المعالج المهني OT.

  المشاكل الشائعة التي تصادف في الرعاية المنزلية:

• التوقيت: غير منظم أو باكر جداً أو متأخر جداً (كأن تكون الزيارة المنزلية المسائية الساعة السادسة التي يحضر فيها المريض للذهاب إلى سريره).
• الرعاة: اختلاف النوعية، وعدم الاستمرارية.
• الكلفة: هي مسألة مهمة، قد تضطر المريض تحت ضغط الأعباء المالية إلى إنقاص عدد ساعات الرعاية أو قد يستغني عنها.
• الزيارات: قد تكون قصيرة تجعل الراعي على عجلة من أمره فيربك المريض.

  هناك "لجنة جودة الرعاية" التي تقوم بالمراقبة والتعامل مع الشكاوي المقدمة حول مقدمي الرعاية الاجتماعية، فعلى وكالات الرعاية توفير الحد الأدنى من المعايير الوطنية كي تستمر وتحافظ على الترخيص.

  الرعاة غير الرسميين (المتطوعون) Informal carers

  ينطبق هذا التعبير على أي شخص يقدم رعاية حقيقية ومنتظمة لشخص آخر على أساس غير احترافي؛ وعادة من دون جزاء مالي ويكون هذا الشخص أحد أفراد العائلة أو صديقاً أو أحد الجيران.

• في المملكة المتحدة يقوم واحد من كل عشرة من السكان بدور الراعي غير الرسمي.
• كان عدد المتطوعين للعمل عام ٢٠٠٣ ستة ملايين شخص، ويعتقد أنه سيصل إلى تسعة ملايين بحلول عام ٢٠٣٧.
• كان متوسط دخل الراعي عام ٢٠٠٤ ؛ ٤٤ جنيهاً أسبوعياً /٣٥ ساعة عمل/ ١.٤ جنيه للساعة، وبذلك وفّر الرعاة المتطوعون للاقتصاد الوطني ٥٧ بليون جنيه في السنة.
• يعمل ١٢٪ من الذين تزيد أعمارهم على ٦٥ سنة متطوعين في الرعاية، ثلثهم يعمل أكثر من ٥٠ ساعة أسبوعياً.
• صحة الرعاة أنفسهم ضعيفة، إذ تبلغ نسبة الضعف فيهم ٤٤٪ مقابل ٣٠٪ من غير الرعاة، وكلما كان عمل الراعي أكبر عانى الأمراض أكثر.

  تحافظ مجموعة الرعاة النشيطة هذه على بقاء المرضى المسنين ضمن بيئتهم ومجتمعاتهم، فهي العمود الفقري لجهاز الرعاية. والشيء الوحيد الذي يبقي المرضى المسنين في منازلهم هو وجود الرعاة المتطوعين. أما المرضى المصابون بخلل معرفي (ولا سيما إذا كانوا غير مقعدين) فإنهم بحاجة إلى إشراف دائم لضمان سلامتهم. ويقوم بذلك عادة القرين (الزوج أو الزوجة) الذي يقيم مع المريض في المنزل نفسه، وذلك أفضل من نقل المريض إلى دار رعاية المسنين؛ إذ يشعر المريض بعدم الرضى حين نقله من منزله إلى مؤسسات الرعاية.

  أدركت الحكومة أهمية هذه المجموعة في بيانها حول الخطة (الاستراتيجية) الوطنية للرعاية التي يقدمها هؤلاء المتطوعون، ووضعت من ضمن أهدافها تحسين معلوماتهم، وتقديم الدعم لهم؛ وتحسين الرعاية المقدمة لهم شخصياً. وتضمن البيان حاجة المتطوع نفسه إلى التقييم من قبل الخدمات الاجتماعية الذي يتضمن الأسئلة الآتية:

• هل يحصل المتطوع على كفايته من النوم ؟
• هل هو في صحة جيدة ؟
• هل يملك الوقت للاهتمام بنفسه ؟
• هل لديه هواجس حول العمل الذي يقوم به ؟
• هل يحصل على كل المكاسب المتوفرة ؟
• هل تقدم له كل المساعدات المتوفرة (مثل الدعم العاطفي، ومساعدته في إدارة بيته وتوفير متطلباته، وحصوله على المكاسب والنشاطات المحلية، وترتيب عطله. انظر الجدول (٢-١).

  دعم الرعاة أمر ضروري، قد تكون الرعاية عملاً شاقاً وغير مجزٍ ومحبطاً في الغالب. يندر أن يسيء المتطوع معاملة المسن؛ لكن ذلك محتمل نتيجة الشدة التي يعانيها المتطوع. (ينظر إساءة معاملة المسن ص٦٧٤). تشارك الموارد الحكومية والجمعيات الخيرية ومؤسسات المساعدة الذاتية جميعها في تقديم الدعم والمساعدة العملية للرعاة.

  الجدول ٢-١ الرعاية المؤقتة (Respite care (RC تعريف هذا المصطلح: هو نوع من الدعم يقدم للمريض والراعي على السواء. يمنح الراعي فسحة زمنية لممارسة نشاطاته اليومية؛ أو يمنح عطلة يسافر فيها، وفي الوقت نفسه توفر رعاية المريض في أثناء فترة غياب الراعي. قد يكون العمل في الرعاية مجهداً (جسدياً ونفسياً) للمتطوع، حتى المريض يجد هذه المساعدة الكبيرة من شخص محب أمراً صعباً. ويعتمد نجاح أي عمل تطوعي على قابلية الاستمرار، ولكي يتم ذلك لا بد من توفير استراحة بين الفينة والأخرى للعاملين في الرعاية يتولى مهمتهم في أثنائها أناس آخرون. وهناك دور رعاية في القطاع الخاص تقدم رزمة مرنة للرعاية المؤقتة RC قد تمتد أسبوعين (لتغطية الرحلات)، وهي مستعدة للرعاية اليومية؛ حتى الليلية، ويمكن جعل ذلك دورياً ومنتظماً، كأن يعطل المتطوع أسبوعاً كل ثمانية أسابيع عمل يقضيه المسن في دار الرعاية. معظم السلطات المحلية تنتهج سياسة تقديرية لدفع نفقات الرعاية المؤقتة لدور الرعاية والتي قد تمتد عدة أسابيع كل سنة بغية الحفاظ على ترتيبات الرعاية المؤقتة. الرعاية المؤقتة RCالتي ترعاها مؤسسة الخدمات الصحية الوطنية NHS نادرة هذه الأيام لكنها ماتزال موجودة؛ إذ تقدم للمرضى النفسيين فترات رعاية مؤقتة في قاعات الطب النفسي للشيخوخة. وهناك ترتيبات قديمة توفر الرعاية المؤقتة في قاعات المستشفيات العامة (وهي نادرة) لكنها موجودة. تقدم فترات من الرعاية المؤقتة أيضاً للمحتضرين terminal careفي المستشفيات المحلية والنزل العامة؛ وهي مجانية بالنسبة إلى المريض.

  الخدمات الأخرى Other services

  المراكز النهارية Day centers

• تدار تقليدياً من قبل الدوائر الصحية والاجتماعية، لكنها تدار الآن من قبل مؤسسات تطوعية (مثل الصليب الأحمر البريطاني، أو المؤسسات المهتمة بالمسنين).
• يتم الوصول إلى هذه المراكز بوساطة الدوائر الاجتماعية (التي تقيّم الحاجة إلى ذلك) أو بالتحاق الشخص نفسه.
• تُوفر زيارات منتظمة (واحدة أو اثنتين أسبوعياً) مع توفير النقل إن لزم.
• هناك رسوم تختلف بحسب الحاجة (كالنقل والإطعام).
• وهي تختلف اختلافاً كبيراً لكنها قد تقدم:

• خدمات على الطاولة (مشروبات كالقهوة والشاي، أو غداء).
• شبكة دعم اجتماعية.
• العناية الشخصية (مرافق الاستحمام وقص الشعر.. إلخ).
• فترات الرعاية المؤقتة RC بدلاً من الراعي.
• تطوير المهارات (كالفنون، والحرف اليدوية، إضافة إلى صفوف تعليمية للكبار).
• تُسهِّل الحصول على خدمات (مثل العناية بالأرجل وعلاجها).
• أنشطة ترفيهية (مثل المسابقات، الموسيقا، البستنة، اللياقة البدنية، رحلات خارجية).
• مراقبة الحالات المترقية (كالخرف) وإحالتها إلى مراكز توفر عناية ودعماً إضافياً لتجنب الأزمات.
• إعادة التأهيل واستعادة مهارات الحياة اليومية المستقلة (يتم ذلك أحياناً من قبل معالج فيزيائي أو مهني)، وهناك معالجات لغوية وكلامية من قبل مختصين.

  تختلف المراكز النهارية عن المستشفيات النهارية DHs (انظر الجدول ٣.٢) حيث المكوث أطول والاضطرابات المعرفية أكثر شيوعاً.

  النوادي الاجتماعية Social clubs

  مختلفة من مدينة إلى أخرى، تدار من قبل مؤسسات تطوعية. تتوفر المعلومات حول هذه النوادي في المكتبات والمجالس البلدية والهيئات المهتمة بالمسنين. تقوم هذه النوادي بما يلي:

• أندية الغداء (مع النقل عادة، تقدم وجبات ساخنة على الغداء).
• نوادي السمر وألعاب الحظ البـنـغـو Bingo clubs.
• الرقص في أوقات الشاي.
• تكوين تجمعات مؤتلفة.
• إنشاء مجموعات خاصة (رجال فقط، أو نساء فقط، مجموعة عرقية، مجاميع الهوايات، ومجموعة البستنة، ومجموعة السكك الحديدية ... إلخ).

  المصادقة Befriending

  يتم التخطيط لها من قبل هيئات مهتمة بالمسنين الذين يقاسون الوحدة والعيش المفرد؛ إذ تنظم زيارات منتظمة للمتطوعين الذين يحادثونهم ويؤنسون وحدتهم ويساعدونهم في بعض الأعمال الصغيرة كالبحث عن كتاب ..إلخ.

  أنظمة الحيوانات الأليفة Pet schemes

  يقوم متطوعون بزيارة المسنين مصطحبين معهم حيواناتهم الأليفة التي لا يستطيعون الاحتفاظ بها في دور الرعاية.

  دعم العطلات Holiday support

  تقوم منظمات تطوعية بتقديم معلومات حول العطل المناسبة للمعوقين، ويقدم بعضها الدعم المالي لهؤلاء.

  جدول (٣:٢) الفوارق بين المراكز النهارية والمستشفيات النهارية
  	المستشفيات النهارية	المراكز النهارية
  الخدمة الطبية	نعم (المريض غير مستقر طبياً)	لا (المريض مستقر طبياً)
  المكوث	قصير المدة	طويل المدة
  نسبة الفريق/ المرضى	أعلى	أخفض
  الأهداف الوظيفية	يتوقع تحسنها	الحفاظ عليها ومراقبتها
  النشاطات	إعادة التأهيل (على نحو أساسي)	اجتماعية (على نحو أساسي)
  العلاقة بالمستشفى	وثيقة	قليلة
  المهمة	-تقييم مشاكل الشيخوخة وعلاجها. - إعادة التأهيل.	- خدمات اجتماعية. - الرعاية المؤقتةRC .

  تدبير الأمراض المزمنة Chronic disease management

• لدى نحو ٦٠٪ من الكهول حالات مزمنة (أكثرها شيوعاً: الربو، الداء السكري، ارتفاع الضغط الشرياني، قصور القلب)، ويؤلف المسنون السواد الأعظم لهذه المجموعة.
• يزيد تعدد الأمراض المزمنة في تعقيد احتياجات الرعاية الصحية في المسنين فيصبحون أشد ضعفاً مع تراكم المشاكل المزمنة.
• يتم تدبير معظم الأمراض المزمنة في أقسام الرعاية الأولية، لكن قد تتصدى لها مراكز الرعاية الثانوية أحياناً؛ إذ إن ١٠٪ من السكان (الذين يعانون أمراضاً مزمنة) يؤلفون أكثر من نصف المقبولين في المستشفيات.

  حدث في المملكة المتحدة تحول في السياسات التي كانت تركز على قطاع الأمراض الحادة باتجاه التدابير الوقائية للأمراض المزمنة، (والتي يشار اليها حالياً بـ"الحالات طويلة الأمد" Long –Term conditions) فهناك دروس تم تعلمها مما يطلق عليه في الولايات المتحدة "منظمات إدارة الرعاية" Managed care organization التي تقدم العناية الصحية الشاملة لمجموعة محددة من الأشخاص، فقد تبين أن تدبير الأمراض المزمنة بفعالية يقلل من نفقات معالجة الحالات الحادة.

  تقسّم الأمراض المزمنة عدة مستويات اختصرت فيما يلي:

• المستوى الأول: يشمل ٧٠-٨٠٪ من المرضى المصابين بمرض مزمن واحد (كارتفاع الضغط). يُشجع المريض على تولي المسؤولية الشخصية عن حالته بتثقيفه وتشجيعه على المساهمة الفاعلة في الرعاية؛ إذ تتطور خبرة المريض التي يمكن توظيفها في تثقيف أقرانه المصابين بالمرض المزمن نفسه.
• المستوى الثاني: المرضى الأكثر تعقيداً؛ لكنهم مازالوا قادرين على إدراك المضاعفات الشائعة للمرض (مثل مرض باركنسون)، ويتم التدبير هنا على مستوى قطّاع من السكان مع إرشادات واسعة للرعاية والخطط (البروتوكولات) والمسارات التي تخص المريض. والمقاربة هنا متعددة التخصصات مع طرق مبتكرة لإيصال مجموعة أسس الرعاية لهذا المرض (إما عبر الهاتف أو البريد الإلكتروني وإما بعقد لقاءات جماعية، وإما بالإرشاد إلى عيادات الرعاية.. إلخ).
• المستوى الثالث: المرضى فيه حالتهم شديدة التعقيد مع احتياجات خاصة (مثل المسنين المهزولين المصابين بعدة أمراض يتفاعل بعضها مع بعض لتزيد الأمر سوءاً). يكون التدبير هنا من قبل مفتاح الرعاية (الممرضون والممرضات) الذين ينبهون إلى ضرورة التدخل السريع قبل تفاقم الأحداث؛ ولتجنب الأزمات.

  يتم التركيز في هذه المقاربة على التدابير الوقائية أكثر من التركيز على مقاربة "إطفاء الحريق". في عام ٢٠٠٥ صنفت الخدمات الصحية الوطنية مرض العصبون المحرك Motor neuron disease ومرض باركنسون من الأمراض NHS المزمنة طويلة الأمد. تؤلف الممرضات المختصات السريريات قلب شبكة الرعاية في هؤلاء المرضى المهزولين الذين لا يمكن التنبؤ بما ستتطور إليه حالتهم، لذا لا بد للممسك بمفتاح الرعاية أن يكون ذا خبرة واسعة وأقل تقيداً بالجداول. وفيما يلي طرائق مفيدة في تدبير هؤلاء المرضى:

• تسجيل المريض ضمن قائمة المرضى المهزولين وتصنيف خطورتهم.
• استخدام اجهزة المعلومات والاطلاع على سجلاتهم.
• إشراك الممرضات الرئيسات المتخصصات مع وجود مساندة طبية.
• إشراك الفريق متعدد التخصصات وممرضات الحي والزائرين الصحيين.
• تنسيق خدمات الرعاية مع مدير الرعاية.
• زيادة التواصل بين القائمين على الرعاية الأولية والثانوية، وتبادل غير مقيد ومتكرر للمعلومات وأهداف الرعاية، وتوفير زيارة طبية عاجلة للتقييم.
• إشراك الأطباء العامين المهتمين بطب الشيخوخة.
• استخدام المستشفيات النهارية للحالات المعرضة للتدهور السريع.

  الرعاية الأولية Primary care

• يراجع ٩٠٪ من المسنين طبيبهم العام مرة في السنة على الأقل.
• نحو ٢٠٪ من مجموع الاستشارات هي للمسنين (الذين يؤلفون من الناحية الواقعية ١٥٪ من مجموع السكان).
• الاستشارات في المسنين أكثر تعقيداً مما في الشباب.
• ٣٠٪ من هذه الاستشارات (المسنين) بحاجة إلى زيارة منزلية مقارنة بـ <١٠٪ من مجموع السكان؛ علماً أن الزيارات المنزلية قد تناقصت لكن تبقى نسبتها في المسنين أعلى.
• يهتم الأطباء العامون غالباً بالمشاكل الصحية لمرضاهم المسنين؛ ويعتقدون أن الذين لا يراجعون الطبيب من المسنين هم في الواقع أصحاء.
• معظم الاستشارات الشائعة هي لمشاكل صدرية أو هيكلية عضلية؛ في الوقت الذي تتعامل الرعاية الثانوية مع مضاعفات الأمراض الوعائية مثل نقص التروية القلبية والسكتات الدماغية.
• نصف الذين تزيد أعمارهم على ٦٥ سنة يستخدمون معالجة دوائية على نحو منتظم، ١٧٪ منهم يستخدمون ٣ أدوية أو أكثر، وتوصف المعالجة عادة وتراقب من قبل الأطباء العامين GPs

  لدى معظم المسنين حالات مرضية مزمنة (مثل التهاب المفاصل والآفات الرئوية السادة المزمنة والسكري ..إلخ)، ويـُتابعون يومياً من قبل الأطباء العامين. يتم التدخل من قبل القائمين على الرعاية الثانوية secondary care عادة في وقت الأزمات (حين القبول في المستشفى، أو حين التحويل العاجل إلى العيادات)، وقد يتكرر بانتظام في حالات الأمراض المزمنة المعقدة؛ لذا يـُتـابعون على نحو منتظم في العيادات الخاصة أو المستشفيات النهارية. يؤلف الممارسون العامون صلة أساسية بين المستشفيات والخدمات الاجتماعية؛ إذ يتم تحديد المرضى الذين لديهم خطر حدوث أزمه حادة يستدعي القيام بإجراء وقائي مسبّق (وهي مهارة لها علاقة بالحدس أكثر من اعتمادها على الأدلة وتـُكتسب بالخبرة).

• قد يستفيد المرضى المصابون بأمراض متعددة أو بضعف شديد (ويعرفون بالمهزولين) من مراجعة انتقائية للمستشفيات النهارية، أو للممارسين العامين المهتمين اهتماماً خاصاً بطب الشيخوخة، أو لممرضي المقاطعة، أو الزائرين الصحيين، أو رئيسات التمريض الجديدات.
• قد يقوم الممارسون العامون المهتمون بطب الشيخوخة بدور الاختصاصي للمنطقة؛ إذ يتواصلون مع الفريق متعدد التخصصات وينسقون مع أقسام المستشفى، وهم عادة حاصلون على دبلوم طب الشيخوخة.
• يتولى الممارسون العامون تدبير عوامل الخطر للأمراض المزمنة، وهذا ما نص عليه عقد الطبيب العام ٢٠٠٤ (انظر عقد الطبيب العام).
• يتولى الممارسون العامون العناية بالمرضى داخل المستشفيات المحلية (community hospitals (CHs.
• نشرت حكومة المملكة المتحدة عام ٢٠٠٠ خطة الخدمات الصحية الوطنية NHS؛ التي تهدف إلى تحديث هيكلة الرعاية الصحية ومؤسساتها وطرق تقديم الرعاية.
• في عام ٢٠٠٢ أُنشئت دوائر الرعاية الأولية ( PCTs) Primary Care Trust (كل واحدة مسؤولة عن ١٠٠-٣٥٠ ألفاً من السكان)، وأعطيت الموارد اللازمة لتحسين صحة السكان المحليين، ووضعت هذه الدوائر تحت إشراف السلطات الصحية الاستراتيجية Strategic Health Authorities التي تركز على التخطيط طويل الأمد والأولويات الوطنية.
• استصدر عقد الطبيب العام عام ٢٠٠٤.

  عقد الطبيب العام في المملكة المتحدة لعام ٢٠٠٤ The 2004 UK GP contract حدد هذا العقد الأولويات للعديد من الأطباء العامين. نقاط الدفع Payment points يتم التعويض المالي عن الخدمات المقدمة بوساطة نظام النقاط المعتمد على الإنجازات في حالات معينة: أمراض القلب الإكليلية CHDمع استرخاء القلب (١٢١نقطة)، السكتة والنوبة الإقفارية العابرة ( ٣١نقطة) ... إلخ. كما منحت الجوانب التنظيمية والخدمات الأخرى نقاطاً إضافية. لا يوجد ضمن المعايير سقف للعمر، فكل المرضى يجب حصولهم على سيطرة جيدة على الضغط، مما يقلل من احتمالات «التمييز» ضد الشيخوخة.

  عموماً استفاد المسنون من هذا النهج للوقاية الثانوية؛ لكنه لا يكون ملائماً دوماً، فهناك مشكلة هبوط الضغط الانتصابي في المسنين المهزولين الذي يحد من استخدام قالبات الإنزيم ACE. علماً أن هناك خيار الانسحاب «opt out» ؛ لأن العلاج غير ملائم أو المريض المسن لم يتحمله. لا تشجع هذه الضوابط على وصف العلاج الملائم لكل حالة على حدة والذي قد يكون ضرورياً في طب الشيخوخة. تستنفد الأدلة الموثقة documenting evidence قدراً كبيراً من وقت الطبيب العام الذي يمكن أن يستخدمه في فحص المرضى، إضافة إلى أن الأمراض غير المدرجة ضمن نظام المعايير قد تتأثر مثل داء باركنسون والاكتئاب والتهاب المفاصل التنكسي، وجميعها شائعة في المسنين. خارج ساعات الدوام لا حاجة بعد الآن إلى تقديم خدمات للمرضى خارج أوقات الدوام (لكن الحقيقة أنه من الصعب تحقيق ذلك). تغطى هذه الخدمات حالياً من قبل إدارة الخدمات الأولية. تحسن نمط حياة الطبيب العام ضمن هذه الأنظمة الجديدة وزاد الإقبال على هذه المهنة. لا يفحص المرضى دوماً من قبل الطبيب الذي يعرفهم، لذلك كثرت الإحالات إلى المستشفى. يطلب من المريض الذهاب إلى المركز الأساسي للتقييم central؛ وإن تعذر عليه ذلك (لأنه مقعد) فيشاهد من قبل مساعد طبي assessment point؛ أو ينقل إلى المستشفى.

محمود شعبان

---

- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :