أمراض الجهاز البولي التناسلي في النساء
امراض جهاز بولي تناسلي في نساء
-
النـزف المهبلي عقب الإياس
يُعرَّف بأنه استمرار النـزف من الجهاز التناسلي بعد مرور مدة تزيد على السنة من انقطاع الطمث بسبب الإياس. وقد حُدِّدت الفترة الزمنية في التعريف بسنة؛ لأن الطمث يكون في الواقع غير منتظم وقليل الكمية عند سن اليأس؛ ولذلك ليس من المجدي تحري الأسباب المرضية في هذه السنة.
تنجم معظم الحالات عن أمراض سليمة، ولكن معالجة الحالات القليلة من السرطان - وهو على الأكثر من بطانة الرحم- تكون أكثر جدوى إذا شخصت باكراً؛ لذلك يجب ألا يتأخر كشفها، وترجح الخباثة إذا كان النـزف غزيراً ومتكرراً لذلك يجب الاهتمام باستقصائها إذا لم يظهر سبب النـزف.
هي بحسب نسبة حدوثها تقريباً:
- التهاب المهبل الضموري: ينجم الالتهاب عن رقة البشرة وقلة التقرن وتعرضها لبيئة مهبلية أكثر قلوية ووجود النبيت الجرثومي الواسع الطيف.
- فرط تنسج بطانة الرحم التالي لـ:
- الإستروجين estrogenالخارجي (كما في المعالجة الهرمونية المعيضة).
- عدم تعديل الإستروجين الداخلي المنشأ (ولاسيما في المسنات والبدينات حين يرتفع تحويل الهرمونات الستروئيدية إلى إستروجين في الخلايا الدهنية).
- الأورام السليمة: (مثل سلائل (مرجلات) باطن الرحم وعنق الرحم).
- هبوط المهبل والتقرح.
- التهابات المهبل:
السرطان: في
- بطانة الرحم.
- عنق الرحم.
- الفرج.
- المهبل.
- المبيض.
أسباب متفرقة: هناك أسباب أقل شيوعاً للنزف المهبلي هي البيلة الدموية والنـزف المستقيمي، والأدوية المسببة لأمراض في باطن الرحم (فرط التنسج والمرجلات والسرطان) وتشمل:
- المعالجة الهرمونية المعيضة (HRT) (مع الأدوية الدورية يجب الاستقصاء إذا حدث النـزف في أوقات غير متوقعة، ومع الإستروجين والبروجسترون المستمرين يجب الاستقصاء إذا استمر النـزف غير المنتظم أكثر من ١٢ شهراً بعد بدء المعالجة).
- التاموكسيفين (بتأثيره المتناقض شبه الإستروجيني في بطانة الرحم).
وبعد استئصال الرحم يحدث النـزف عادة بسبب التهاب المهبل الضموري أو بسبب فرط نمو النسيج الحبيبي عقب الجراحة.
التقييم:
- القصة السريرية: يجب تقييم كمية النـزف وتكراره، وسؤال من يعتني بالمريضة إن كان ذلك ضرورياً، والتفكير بمصادر النـزف الأخرى كالنـزف البولي والنـزف المستقيمي. ويفتش بدقة عن الأدوية التي تتناولها المريضة.
- الفحص: يجب فحص الأعضاء التناسلية الظاهرة والعجان والمستقيم لنفي الأورام والرضوح والنـزف من أماكن ضامرة. وفحص البدينات والمصابات بالفصال العظمي osteoarthritis صعب، والأسهل فحصهن بالوضع الجانبي الأيمن أو الأيسر.
الاستقصاءات:
- تعداد الكريات الدموية لنفي فقر الدم الشديد.
- الغميسة من البول dipstick لكشف البيلة الدموية هي غالباً غير نوعية للتأكد من أن مصدر الدم هو جهاز البول، ولاسيما إذا كان النـزف متكرراً أو مستمراً.
- وهناك فحوص أخرى يمكن إجراؤها بحسب نصح الخبير النسائي قد تشمل:
- اللطاخة من عنق الرحم.
- الصدى المهبلي لكشف ثخن بطانة الرحم (إذا كانت < ٥ ملم تنفي السرطان وتبعد الحاجة إلى إجراء استقصاءات أخرى).
- تنظير باطن الرحم، يمكن إجراؤه بتخدير موضعي أو عام.
- تجريف الرحم.
- ويؤخذ بالحسبان فحص جهازي البول والهضم (تنظير المثانة وتنظير المستقيم).
المعالجة:
توجه نحو السبب المحدث، مثلاً:
- التهاب المهبل الضموري يستعمل الإستروجين موضعياً (ينظر بحث المعالجة المعيضة وسن الإياس صفحة ٥٣٩).
- تستعمل المعالجة الهرمونية المعيضة إذا لم تنجح المعالجة الموضعية، ويوازن بين حسنات الإستروجين ومحاذيره، ويفكر في إيقاف الدواء إذا كان ذلك ضرورياً. كما يفكر أيضاً في تغيير الدواء مثل إنقاص مقدار الإستروجين وزيادة مقدار البروجسترون.
- في سرطان بطانة الرحم تستأصل الرحم استئصالاً تاماً مع الملحقات في الجهتين أو تجرى المعالجة الشعاعية، أو تشرك المعالجتان معاً، وهي المعالجة العادية، واللواتي لا يتحملن الجراحة قد توقف البروجسترونات تقدم الورم (مثلاً المدروكسي بروجسترون).
الهبوط هو تبارز عضو حوضي في المهبل (المثانة أو الأمعاء أو الرحم) بسبب:
- ضعف النسج الضامة الحوضية والعضلات بسبب تراكم رضوض الولادات أو الشيخوخة أو نقص الإستروجين.
- زيادة ضغط البطن كما في الإمساك أو البدانة أو السعال.
وبحسب العضو الضعيف يظهر أحد الأمور التالية (الشكل ١٩-١):
- القيلة المثانية: تبرز المثانة خلال جدار المهبل الأمامي.
- القيلة المستقيمية: يبرز المستقيم خلال جدار المهبل الخلفي.
- القيلة المعوية: ينفتق الثرب والأمعاء الدقيقة (رتج دوغلاس) خلال جدار المهبل الخلفي.
- هبوط الرحم: ينـزل عنق الرحم وجسمها إلى الأسفل في المهبل، وله درجات:
- هبوط الرحم الدرجة الأولى يتوضع عنق الرحم في المهبل.
- هبوط الرحم الدرجة الثانية يبرز عنق الرحم من المهبل في الوقوف والجهد.
- هبوط الرحم الدرجة الثالثة (تدلي الرحم) يتوضع عنق الرحم خارج المهبل.
التقييم:
كثيراً ما يكون الهبوط لا عرضياً، والغالب أن يحدث الشعور بالثقل أو الامتلاء أو الحزق أو وجود كتلة يمكن جسها أو ألم حوضي أو ظهري خفيف، وكل هذه الأعراض قد تزول بالاضطجاع:
- قد تؤدي القيلة المثانية إلى استمساك البول الجهدي أو الفيضي (الفيضاني)، أو إلى خمج في جهاز البول أو إلى انسداد تدفق البول.
- قد تؤدي القيلة المستقيمية إلى عدم سلس برازي أو إلى صعوبة التغوط، وقد يحيج ذلك إلى الإفراغ اليدوي أو إلى رد الهبوط بالأصابع.
- قد تؤدي القيلة المعوية إلى الشعور بامتلاء الحوض أو إلى الانزعاج.
- قد يؤدي هبوط الرحم من الدرجة الثالثة إلى حدوث التقرح أو النـزف أو إلى أعراض مثانية كصعوبة التبول مثلاً.
ويجب أن يشمل الفحص تقييم البطن والحوض (ينظر بحث فحص الجهاز البولي التناسلي في المسنات صفحة٦١٢).
المعالجة:
تُوجّه بحسب الأعراض وشدة الهبوط والأعضاء التي يشملها والحالة العامة ورغبة المريضة، وقد يكون من الضروري إجراء الاختبارات البولية الديناميكية urodynamic والتصوير قبل المعالجة:
- في الأعراض المعتدلة : مرهم الإستروجين موضعياً وتمارين قاع الحوض.
- في الأعراض المتوسطة أو الشديدة الكعكاتpessary أو الجراحة.
- الجراحة حالياً جيّدة التحمل وفعالة وتجرى عادة بطريق المهبل، تقوّى بنيات قاع الحوض الضعيفة وتثبت في مكانها ومن الضروري أحياناً استئصال الرحم.
- الكعكات: يستطب تطبيق الكعكات بحسب رغبة المريضة، وحين تكون محاذير الجراحة غير محتملة، أو علاجاً مؤقتاً قبل الجراحة، ولها أشكال ومقاييس عديدة وأكثرها استعمالاً الكعكات الحلقية، وهناك كعكات حلقية تنشر الإستروجينات. وقد تستعمل أشكال أخرى من الكعكات - ولاسيما في الحالات الشديدة- ولكن تركيبها ونزعها قد يكون صعباً.
كيفية العناية بالكعكات المهبلية:
يعتنى بالكعكات كل ٤-٦ أشهر.
- تنـزع الكعكة وتنظف.
- يفحص المهبل لتحري التقرح.
- تُغيَّر الكعكة التالفة.
- يعاد وضعها إذا كان كلُّ شيء جيداً.
المضاعفات:
- إذا وجد تقرح مهبلي يجب نـزع الكعكة عدة أسابيع حتى الشفاء التام، ويساعد مرهم الإوستروجين على الشفاء، وقد يقي من نكس القرحة، ويجرب شكل آخر من أشكال الكعكة أو قياس آخر.
- قد توضع الكعكة على مخاطية مهبل ملتهبة فتلتصق، ويساعد الإوستروجين موضعياً ومعالجة الخمج (المبيضات البيض مثلاً) على إنقاص الخمج ونزع الكعكة، وإذا بقيت الكعكة ملتصقة يجب طلب مساعدة الطبيب الاختصاصي بأمراض النساء.
الشكل ١٩-١ نماذج الهبوط
أ- الحوض الطبيعي ب - هبوط الرحم ج - هبوط المثانة
د - هبوط المستقيم هـ - هبوط الأمعاء
تسوء كثير من اضطرابات الفرج غير الخبيثة بالمخرشات الموضعية (كالصابون، ومزيلات الروائح، والعطور)، وتتحسن إذا اجتنبت هذه المخرشات. وتساعد نظافة العجان كذلك كالمسح من الأمام إلى الخلف بعد التبول أو التغوط والإبقاء على المنطقة جافة وارتداء الألبسة الفضفاضة غير الصنعية؛ على تجنب حدوث هذه الاضطرابات.
التهاب الفرج:
الأعراض: حكة وضائعات discharges وحسُّ حرق وانزعاج.
الأسباب: تتضمن:
- المبيضات (السلاق)، هو السبب الأكثر شيوعاً، ولاسيما في السكريات والبدينات، وترافقها أخماج مهبلية في كل الحالات تقريباً.
- التهابات الجلد الموضعية، غالباً ما تتهيج بالصابون ومزيلات الروائح.
- الأمراض المنتقلة بالجنس - وهي غير شائعة- مثل الكلاميديا.
المعالجة:
- يعالج الالتهاب بالمبيضات بالمراهم المضادة للفطور على الفرج (مثلاً مرهم clotrimazole بنسبة ١٪) والكعكات أو المراهم المطبقة عالياً داخل المهبل (مثل الكعكات الحاوية clotrimazole ٢٠٠ مغ يومياً لمدة ٣ أيام) والكعكات (من عيار ٥٠٠مغ مرة واحدة فقط)، وهي مؤثرة وقد تكون أكثر تحمُّلاً. وتؤثر المعالجة الفمية كذلك (مثل fluconazole ١٥٠ مغ مرة واحدة فقط).
- يعالج التهاب الجلد المتهيج بنـزع السبب وتطبيق مرهم ستروئيدي موضعي بانتظام (مثل hydrocortisone ١٪، ٧-١٤ يوماً).
- من الشائع نكس الأخماج بالمبيضات، ولاسيما في السكريات واللواتي يكررن استعمال المضادات الحيوية، وهنا تجب المعالجة مدة طويلة (مثل كعكة clotrimazole ٥٠٠مغ أسبوعياً أو fluconazole ١٠٠مغ بطريق الفم)
- وإذا استمرت الحكة الفرجية من دون سبب واضح يجب التفكير بآفة جهازية، مثل نقص الحديد واضطرابات الدرقية. وتستعمل المطريات والستروئيدات الموضعية الضعيفة لكسر حلقة حكة –حك- حكة. ومضادات الهيستامين غير فعالة (ينظر الحكة ص٧١٥).
ألم الفرج:
متلازمة ألم مزمن تتظاهر بحسِّ حرق وألم الفرج وإيلامه وغالباً ما تتعلق بأمور نفسية، ويجب استبعاد الخمج والتهاب الجلد والاضطرابات البشروية (التنشؤية واللاتنشؤية). تطلب مساعدة الاختصاصي، ويُعالج الاكتئاب وتطبق المعالجة التجريبية بالستروئيدات الموضعية أو الإستروجينات.
الاضطرابات البشروية اللاتنشؤية:
التصلب الحزازي: شائع في الأعمار المتوسطة والمسنات، غير عرضي أو يسبب الحكة أو الألم أو عسر الجماع، يبدو بشكل بقعة أو حطاطة بيضاء أو زهرية تشبه صفائح الرق parchment الرقيقة، تتوزع حول الفرج بشكل الرقم ٨ الإنكليزي (٨).
يجب إجراء خزعة لاستبعاد التنشؤ، تعالج بستروئيد موضعي قوي ويبدل عياره بحسب تحسن الأعراض. ولما كان من المحتمل تحول هذه الآفة إلى سرطان فمن المهم المراقبة فترة طويلة.
فرط التنسج حرشفي الخلايا: آفة متقرنة بارزة بيضاء قد تكون واضحة الحدود، وقد تفيد الخزعة لاستبعاد الخبث، تعالج بستروئيد موضعي متوسط الشدة، وتوقف المعالجة مع تحسن الأعراض.
اضطرابات أخرى: قد يمكن تشخيص الصداف والتهاب الجلد المزمن سريرياً، ولكن الخزعة تسمح بتوثيق التشخيص.
الاضطرابات البشروية الخبيثة:
سرطان الفرج:
- يعالج بسهولة في مراحله الباكرة، وغالباً ما تسبقه مرحلة ما قبل السرطان.
- وأشكاله المتأخرة أكثر شيوعاً مع تقدم العمر.
- غالباً ما تكون الآفة لاعرضية فتكشف مصادفةً، وقد تكون عرضية كالحكة والضائعات والنزف أو أنها تسبب الألم.
- تختلف مظاهره فقد تكون بارزة أو متقرحة أو تبدو بشكل بقعة بيضاء أو ملونة، وحين وجود أي شك في أن آفة ما قد تكون خبيثة أو ما قبل الخبث يجب اللجوء إلى الخزعة.
- تتعلق المعالجة بحجم الورم وبدرجة الانتشار ووجود الانتقالات أو عدم وجودها، وبحسب حالة المريضة.
- من الخيارات العلاجية المراهم الموضعية السامة للخلايا، والاستئصال تحت التخدير الموضعي أو الاستئصال الموضعي الواسع أو استئصال الفرج الجذري.
- تحتمل كبيرات السن جراحة الفرج الواسعة على نحو جيد.
- إذا لم تستجب أيُّ آفة فرجية للمعالجة يجب التفكير باحتمال الخبث.
- التصنيف : أمراض الشيخوخة - المجلد : كتاب أمراض الشيخوخة مشاركة :
المجلدات الصادرة عن الموسوعة الطبية المتخصصة
