فيروس التهاب كبد ج
hepatitis C virus - virus d’hépatite C



الأدواء الناجمة عن الڤيروسات الرنوية

ڤيروس التهاب الكبد C

أيمن علي

ڤيروس التهاب الكبد C

التهاب الكبد الحاد C

التهاب الكبد المزمن C

 

 

ڤيروس التهاب الكبد C

العدوى بڤيروس التهاب الكبد HCV هي مشكلة صحية عامة في مختلف أنحاء العالم، ويقدر عدد المصابين بهذا الڤيروس من البشر بنحو 2-3% ، أي إن نحو 170 مليون إنسان مصاب بخمج مزمن بڤيروس التهاب الكبد C ، وهم بذلك معرضون لخطر الإصابة بسرطانة الخلية الكبدية. ويعد هذا المرض أحدَ الأسباب العشرة الأساسية للوفاة الناجمة عن الأمراض المعدية على امتداد العالم. وقد سجل أعلى انتشار لڤيروس التهاب الكبد C في مصر 22%. وتقدر نسبته بنحو 1% في سورية في المتبرعين بالدم الأصحاء.

ينتقل ڤيروس التهاب الكبد C HCV بثلاث طرائق: حقناً (خلالياً) parenterallyنتيجة إدمان المخدرات حقناً أو نقل مشتقات الدم، أو عبر المخاطيات permucosallyعن طريق الجنس أو عمودياً من الأم إلى وليدها. ويلخص الجدول (1) المجموعات عالية الخطورة للإصابة.

الجدول (1) المجموعات المعرضة لخطر العدوى بفيروس التهاب الكبد C

- مدمنو المخدرات حقناً.

- العاملون في الرعاية الصحية نتيجة وخزات الإبر الملوثة.

- المرضى الموضوعون على التحال الدموي.

- الأشخاص ذوو الممارسات الجنسية عالية الخطورة.

- الأشخاص الذين تلقوا الدم أو مشتقاته قبل عام 1992.

- ولدان الأمهات المصابات بعدوى بفيروس التهاب الكبد HCVولا سيما مع HCV RNA عالٍ أو المصابات

بخمج مرافق HIV-HCV.

- استخدام الأدوات الجراحية الملوثة بالدم.

- استخدام الإبر الصينية acupuncture.

- الوشم.

ڤيروس التهاب الكبد (C) hepatitis C virus :

يُصنَّف هذا الڤيروس ضمن فصيلة الڤيروسات المصفّرة Flaviviridaeمن جنس genus ڤيروسات Hepacivirus، وهو ڤيروس مغلف، كبدي التوجه hepatotropic، وله رنا RNA إيجابي وحيد الطاق single-stranded. يتكون الجينوم genome من قطعتين في نهايتيه-غير قابلتين للترجمة untranslated RNA segments (UTRs)- وإطار قراءة مفتوح open reading frame وحيد وكبير يرمز إلى بروتين سكري عرطل يتم العمل عليه من قبل البروتياز Protease الخلوية والمشفَّرة ڤيروسياً للحصول على عشرة بروتينات ڤيروسية ناضجة بنيوية structural وغير بنيوية nonstructural (الشكل 4.

معدل طفرات ڤيروس التهاب الكبد C معدل عالٍ، ينتج منه تغايرية heterogeneity جينية واضحة، إذ يمكن تمييز ستة أنماط جينية genotypes كبيرة -يشار إليها بالأرقام 1-6- متشابهة بنسبة 50-70%، والعشرات من تحت الأنماط (نُميطات) subtypes متشابهة بنسبة 77-80% (يشار إليها 1a, 1b, 2a) كما يحوي الشخص المصاب العديدَ من أشكال الڤيروس المتشابهة quasispeciesالتي يختلف بعضها عن بعض اختلافاً قليلاً نتيجة الطفرات التي تحدث في أثناء عملية الاستنساخ. هناك اختلافات واضحة في التوزع الجغرافي للأنماط الجينية؛ فالنمط الجيني 1 مثلاً يعد النمط المسيطر في الولايات المتحدة وأوربا؛ في حين يعد النمط الجيني 4 هو السائد في سورية ومصر. تختلف هذه الأنماط الجينية بعضها عن بعض أيضاً في الاستجابة العلاجية؛ ففي حين تعد الأنماط 2 و3 أفضلها استجابة للعلاج يعد النمط الجيني 1 أقلها استجابة.

الإمراض:

تنجم أذية الخلية الكبدية عن آليتين: الأولى أذية خلوية مباشرة لڤيروس التهاب الكبد C، والثانية أذية نوعية وغير نوعية مناعية متواسطة بالخلايا التائية. الأضداد الناجمة عن هذه الحدثية المناعية غير واقية، وهي كذلك مسؤولة عن متلازمة الغلوبولينات القرية المختلطة حيث تتفاعل الأضداد من النمط IgG ËIgM مع المستضدات الڤيروسية وتترسب في الأعضاء الانتهائية؛ وتفعِّل المتممة complement محدثةً فرفرية purpuraوالتهاب كبيبات وكلية glomerulonephritis والتهاب مفاصل وأوعية.

فترة الحضانة بعد التعرض 2-12 أسبوعاً (وسطياً 6-7 أسابيع). تتشكل أضداد مختلفة تجاه بروتينات ڤيروسية عديدة، وقد لا يمكن كشفها إلا بعد شهرين من بدء العدوى الحادة، ولا تعد واقية أو معدلة للڤيروس، لكن HCV RNA يمكن كشفه بفترة أسبوع حتى ثلاثة أسابيع من بدء العدوى.

السير السريري:

 

الشكل (1) التنظيم المورثي لڤيروس التهاب الكبد C. المنطقة C ترمز إلى بروتين القفيصة capsid. المنطقتان E1 و E2 ترمزان إلى بروتينات الغلاف envelope. المناطق من NS2-NS5B ترمز إلى بروتينات غير بنيوية NS ذات وظائف وفعاليات مختلفة.

لا يصاب معظم المعرَّضين للعدوى بڤيروس التهاب الكبد C بالمتلازمة السريرية لالتهاب الكبد الحاد. يصاب نحو 15-20% منهم بتعب ودعث وحمى وغثيان وقياء وآلام مفصلية وألم مراق أيمن، وقد يتلو اليرقان هذه الأعراض الجهازية. ومن النادر جداً أن يسبب التهاب الكبد الحاد C قصوراً كبدياً صاعقاً. بعد العدوى الحادة يدخل 75-85% من البالغين و55% من الأطفال في الطور المزمن (الشكل 2) الذي نادراً جداً ما تحدث فيه تصفية الڤيروس التلقائية spontaneous clearance. لا تظهر الأعراض في أكثر المصابين طيلة سنوات إلى أن يتم كشف العدوى في أثناء مسح صحي لسبب ما أو في أثناء التبرع بالدم. أكثر الأعراض شيوعاً للعدوى المزمنة لا نوعية تشمل التعب والوهن العام وانزعاجاً في المراق الأيمن. وقد لا تظهر الأعراض في بعض المرضى حتى مع ترقي المرض نحو التشمع. تؤدي العدوى المزمنة بڤيروس التهاب الكبد C إلى التشمع في نحو 20-25% من المرضى بمدة 20 سنة من العدوى. تشمل العوامل التي تؤثر في معدل الترقي نحو التشمع: الجنس، والعمر حين الإصابة، ووجود مرض كبدي مرافق، واستهلاك الكحول (الجدول2).

الشكل (2) نتائج الإصابة بڤيروس التهاب الكبد C. HHC: سرطانة خلية كبدية.

الجدول (2) العوامل المرافقة سرعة ترقي التهاب الكبد المزمن C.

عوامل المضيف host factors

عوامل فيروسية viral factors

عوامل بيئية environmental factors

العمر المتقدم عند الإصابة

العدوى المشتركة مع فيروس التهاب الكبد B

استهلاك الكحول > 50 غ/يوم

مدة العدوى

العدوى المشتركة مع فيروس HIV

استهلاك الماريوانا (الحشيش) mariwuana المنتظم

الجنس الذكري

 

 

البدانة

 

 

التشحم الكبدي

 

 

المقاومة للإنسولين

 

 

فرط حمل الحديد الكبدي

 

 

تبيَّن في السنوات الأخيرة أن تعدد أشكال الإنترلوكين 28B IL-28B polymorphism  يرافقه احتمال الشفاء التلقائي والاستجابة العلاجية وربما تلطيف لشدة المرض؛ فالنمط الجيني CC يرافقه معدلٌ أعلى للشفاء التلقائي والاستجابة العلاجية للمعالجة المعتمدة على الإنترفيرون Interferon-based treatment. أما النمط الجيني TT فله المعدلات الأدنى.

التظاهرات خارج الكبدية:

هناك الكثير من التظاهرات خارج الكبدية للعدوى المزمنة بڤيروس التهاب الكبد C -وهي لا تشاهد في العدوى الحادة- وغالباً ما يرافق بعضها بعضاً اعتماداً على معطيات وبائية وإمراضية يلخصها (الجدول 2).

 - تترافق لمفوما لا هودجكن non-Hodgkin‘s lymphoma والعدوى بڤيروس التهاب الكبد C. يبدو أن التهاب الكبد C يحرض المقاومة للإنسولين، والمرضى المصابون بالتهاب الكبد المزمن C أكثر عرضة للمقاومة للإنسولين والنمط الثاني من السكري، كما أن تشحم الكبد hepatic steatosis أكثر شيوعاً ولا سيما حين الإصابة بالنمط الجيني 3. وقد أظهرت بعض الدراسات نقص الاستجابة العلاجية في المصابين بمقاومة الإنسولين.

الفحوص المشخصة:

الفحوص المصلية:

الخطوة الأولى في تشخيص العدوى بڤيروس التهاب الكبد C هي معايرة الأضداد anti-HCV بطريقة المقايسة المناعية الإنزيمية enzyme immunoassay (EIA) التي تشير إيجابيتها إلى تعرض سابق أو إلى عدوى حالية. المعايرة الحالية من الجيل الثالث ذات حساسية ونوعية نحو 99%. في التهاب الكبد C، وليس للتفريق بين الأضداد من الصنف IgG ËIgM فائدة في تشخيص العدوى الحادة. تشاهد السلبية الكاذبة للاختبار في المراحل الباكرة من العدوى الحادة وفي المثبطين مناعياً كالموضوعين على التحال (الديال) الدموي أو متلقي الأعضاء المزروعة، وهنا يفضل اللجوء إلى الخطوة الثانية بإجراء HCV RNA.

الخطوة الثانية في تشخيص العدوى بڤيروس التهاب الكبد C هو كشف HCV RNA في المصل. يكشف HCV RNA في المصل بعد 7-21 يوماً من التعرض، وأدق الطرق يمكنها كشف 5-50 وحدة دولية/مل (5-50 IU/ml ) تشير إيجابية HCV RNA إلى وجود خمج حاليا،ً أما سلبيتها مع إيجابية Anti-HCV فتشير إلى تعرض سابق مع شفاء الأشخاص غير المثبطين مناعياً.

تقوم معايرة الـ HCV RNA الكمية على المقياس المحدد من منظمة الصحة العالمية بالوحدات الدولية في كل مليلتر (الوحدة الدولية تساوي خمس نسخ). الحد الفاصل المهم سريرياً بين الحمل الڤيروسي العالي high viral load والحمل الڤيروسي المنخفض low viral load للـ HCV RNA هو 800000 IU/ml .

يتأكد تشخيص التهاب الكبد C الحاد حين توثيق التحول المصلي إلى أضداد Anti-HCV؛ إذ ليس هناك أيُّ واسمٍ مصليّ يثبت العدوى الحديثة بڤيروس التهاب الكبد C في الطور الحاد. ولا تكون أضداد Anti-HCV إيجابية في جميع المرضى بالتهاب الكبد C الحاد حين التشخيص. يشتبه في هذه الحالات بالتهاب الكبد C الحاد إذا كانت الأعراض والعلامات السريرية متفقة مع ذلك -يرقان،  10 ALT > أضعاف الحد الأعلى الطبيعي- في غياب مرض الكبد المزمن والأسباب الأخرى لالتهاب الكبد الحاد ولا سيما بوجود مصدر حديث لانتقال الڤيروس.

يشخص التهاب الكبد C المزمن اعتماداً على إيجابية Anti-HCV ËHCV RNA بوجود علامات التهاب الكبد المزمن كارتفاع ناقلات الأمين أو التبدلات النسيجية لالتهاب الكبد المزمن C. وفي العدوى الحديثة بڤيروس التهاب الكبد C تشخص العدوى المزمنة بعد 4-6 أشهر حين عدم الشفاء العفوي، وهو الأمر النادر جداً. إن تحديد النمط الجيني لڤيروس التهاب الكبد C غير ضروري للتشخيص، لكنه أساسي للتدبير من حيث مدة العلاج والجرع الدوائية.

خزعة الكبد:

يوصى بإجراء خزعة الكبد لتقييم شدة المرض الكبدي قبل العلاج؛ فتمييز المرضى المتشمعين أو المصابين بتليف متقدم (جسري  bridging) يعد ذا أهمية خاصة؛ لأن الإنذار بعد العلاج يعتمد على مرحلة التليف. إن غياب حدّ متقدم من التليف له أهمية كبرى لتصنيف المرض، وربما لتحديد توقيت العلاج. إن تقييم مرحلة التليف غير مطلوب في المرضى الذين يبدون دلائل سريرية على التشمع، وهؤلاء المرضى بحاجة إلى مراقبة خاصة لتحري سرطانة الخلية الكبدية. ولما كان التليف المتقدم قد يوجد في المرضى الحاملين ناقلات أمين طبيعية فإن تقييم شدة المرض يجب أن يجرى بغض النظر عن ناقلات الأمين. تبقى خزعة الكبد الطريقة المرجعية لتحديد درجة grading الفعالية الالتهابية ومرحلة staging الترقي النسيجي نحو التليف، وليس لخزعة الكبد مضاعفات شديدة فهي لا تتعدى 1/4000-1/10000.

تشير الدلائل العلمية القوية إلى إمكان استخدام الوسائل غير الغازية non-invasive بدلاً من خزعة الكبد في التهاب الكبد المزمن C لتقييم شدة المرض الكبدي قبل العلاج، فقد يستخدم قياس قساوة الكبد liver stiffness measurement (LSM)  لتقييم التليف الكبدي مع الانتباه للعوامل التي تحدّ من أداء هذه الطريقة كالبدانة، كما يمكن استخدام الواسمات (الواصمات) المصلية biomarkers للغرض نفسه. وهاتان الطريقتان غير الغازيتين جيدتان لتمييز التشمع عن غياب التليف؛ لكنهما أقل جودة حين يتعلق الأمر بالمراحل المتوسطة للتليف، ومشاركة الطريقتين قد تزيد الدقة والوثوق وتغني عن خزعة الكبد التي تبقى الحل الأفضل حين وجود نتائج متناقضة أو حين الشك في أسباب متنوعة للأذية الكبدية.

هناك عدة أنظمة لتقييم شدة الإصابة بخزعة الكبد يختلف بعضها عن بعض. ويشير تحديد الدرجة grading إلى الفعالية الالتهابية؛ في حين يشير تحديد المرحلة staging إلى درجة التليف (الشكل 3) الذي يراوح بين الغياب والتشمع. يلخص الجدول (3) هذه الأنظمة.

 

الشكل (3) المراحل النسيجية لالتهاب الكبد المزمن C: أ-نسيج كبدي طبيعي. ب - تليف حول بابي. ج - تليف جسري. د - تشمع.

الجدول (3) التظاهرات خارج الكبدية لالتهاب الكبد المزمن C

بعض أشكال التهاب الكبد المناعي الذاتي autoimmune hepatitis

وجود الغلوبولينات القرية المختلطة في الدم mixed cryoglobulinemia

التهاب الأوعية

الحزاز المنبسط

البورفيريا الجلدية المتأخرة porphyria cutanea tarda

التهاب الغدد اللعابية اللمفي lymphocytic sialadenitis

التهاب الكبيبات والكلية الغشائي membranous glomerulonephritis

التدبير:

التهاب الكبد الحاد C :

يجب الاهتمام بمعالجة المصابين بالتهاب الكبد الحاد C للوقاية من ترقي المرض نحو التهاب الكبد المزمن. لم يتم حتى الآن تحديد التوقيت المثالي لبدء العلاج، ولكن يتفق معظم المؤلفين على معالجة المرضى الذين تبقى لديهم HCV RNA إيجابية بعد 12 أسبوعاً من البدء.

يستخدم العلاج الوحيد  pegylated interferon-α(pegylated IFN-aα2a 180 mμg/week أو pegylated IFN-aα2b 1.5 mμg/kg/week) مدة 24 أسبوعاً، ويحقق معدل استجابة مستمرة sustained viral response (SVR) في أكثر من 90% من المرضى بغض النظر عن العوامل الأخرى كالنمط الجيني. وإضافة الريبافيرين لا تزيد هذه الاستجابة.

التهاب الكبد المزمن C :

هدف العلاج هو استئصال الڤيروس لمنع المضاعفات الكبدية (التشمع وانكسار المعاوضة الكبدية وسرطانة الخلية الكبدية والموت) والمظاهر خارج الكبدية. منتهى ما يطمح إليه العلاج هو تحقيق الاستجابة الڤيروسية المستمرة (SVR)، وتعرف بعدم إمكان كشف HCV RNA بطريقة حساسة (تكشف > 15 وحدة دولية/مل) بعد 12 أسبوعاً (SVR 12) و24 (SVR 24) أسبوعاً من نهاية العلاج. يستطب العلاج حين وجود أذية كبدية متوسطة إلى شديدة ( F2-F4بحسب  Metavir) ، أما حين وجود أذية كبدية خفيفة فإن استطباب العلاج وتوقيته يتحدد بحسب كل حالة على حدة. يلخص الجدول (4) الأدوية المتوفرة ويبين الجدول (4) تأثيراتها الجانبية.

الجدول (4) الأنظمة المختلفة لتحديد مراحل الأذية النسيجية الكبدية اعتماداً على درجة التليف.

 

Metavir

Scheuer

Ishak

Knodell

0

غائب

غائب

غائب

غائب

1

بابي

بابي

بابي

بابي

2

حول بابي periportal

حول بابي periportal

حول بابي periportal

 

3

تليف جسري

تشوه البنية الفصيصية دون تشمع

تليف جسري بؤري

تليف جسري

4

تشمع

تشمع

تليف جسري منتشر

تشمع

5

 

 

تليف جسري واسع

 

6

 

 

تشمع

 

يعمل الإنترفيرون بوصفه معدلاً مناعياً  immunomodulator، وليس له تأثير مباشر في الڤيروس أو تكاثره في الأساس، لكنه من خلال تفعيله انتساخ transcription مئات الجينات المحرضة بالإنترفيرون يؤدي إلى تثبيط التكاثر الڤيروسي وتحريض استجابة التهابية.

أما الريباڤيرين Ribavirin فهو مُضاهٍ لنكليوزيد الغوانوزين guanosine nucleoside analogue وله تأثير متوسط في ڤيروس التهاب الكبد C ؛ لكنه يزيد -على نحو كبير- من فعالية الإنترفيرون، وهو يعمل بتداخله وتثبيطه mRNA بآليات مختلفة.

أما الأدوية الحديثة المستخدمة في العلاج التشاركي لالتهاب الكبد C والمسماة المضادات الڤيروسية المؤثرة مباشرة direct acting antivirals (DAA‘s) فهي تستهدف الڤيروس في مراحل مختلفة من حلقة تكاثره، وعندما تستعمل معاً فإنها تحرض التثبيط الڤيروسي، وتمنع نشوء مقاومة ڤيروسية ممَّا يسمح باستئصال الڤيروس.

العلاج التشاركي هو الأساس في علاج التهاب الكبد المزمن C، وتختلف المناهج العلاجية ومدة العلاج بحسب النمط الجيني. وفيما يلي ملخص هذه المعالجات بحسب التعليمات الناظمة للجمعية الأوربية لدراسة الكبد EASL للعام 2014 بالنسبة إلى الأنماط الجينية 1 و4، وهي الأنماط الأكثر شيوعاً في معظم بلدان العالم بما فيها سورية.

النمط الجيني 1: هناك ستة خيارات علاجية، ومعدل استجابة ڤيروسية مستمرة يصل إلى80-90%.

(1 Sofosbuvir + Pegylated IFN-aα+Ribavirin  مدة 12 أسبوعاً.

(2 Pegylated IFN-aα + Ribavirin + Simeprevir مدة 12 أسبوعاً، ثم Pegylated IFN-aα + Ribavirin  مدة 12 أسبوعاً إضافياً للمرضى غير المعالجين سابقاً أو الناكسين، ومدة 36 أسبوعاً إضافياً في المستجيبين سابقاً استجابة جزئية أو غير المستجيبين أبداً.

(3  للنمط الجيني 1 تحت النمط 1b: Pegylated IFN-aα+ Ribavirin+ Daclatasvir مدة 24 أسبوعاً.

(4  Ribavirin + Sofosbuvir مدة 24 أسبوعاً للمرضى الذين لا يتحملون الإنترفيرون.

(5  Sofosbuvir + Simeprevir مدة 12 أسبوعاً.

(6  Sofosbuvir + Daclatasvir مدة 12 أسبوعاً لغير المعالجين سابقاً، ومدة 24 أسبوعاً للمعالجين سابقاً.

النمط الجيني 4: هناك ستة خيارات علاجية، ومعدل استجابة يصل إلى 95-100%:

(1 Pegylated IFN-aα + Ribavirin + Sofosbuvir مدة 12 أسبوعاً.

(2  Pegylated IFN-aα + Ribavirin + Simeprevir مدة 12 أسبوعاً، ثم Pegylated IFN-aα+ Ribavirin مدة 12 أسبوعاً إضافياً للمرضى الجدد أو الناكسين، ومدة 36 أسبوعاً إضافياً لغير المستجيبين أو للمستجيبين جزئياً.

(3  Pegylated-IFN-aα + Ribavirin+ Daclatasvir مدة 24 أسبوعاً.

(4  Ribavirin + Sofosbuvirمدة 24 أسبوعاً للمرضى الذين لا يتحملون الإنترفيرون.

(5 Sofosbuvir + Simeprevir مدة 12 أسبوعاً.

(6  Sofosbuvir + Daclatasvir مدة 12 أسبوعاً لغير المعالجين سابقاً، و 24 أسبوعاً للمعالجين سابقاً.

يجب مراقبة العلاج بمعايرة HCV RNA بطريقة PCR، علماً أن حساسية حدود الكشف فيها أقل من 15 وحدة دولية/مل عند البدء بالعلاج، وبعد 4 أسابيع و12 أسبوعاً و24 أسبوعاً بحسب مدة العلاج، وبعد 12 و24 أسبوعاً من نهاية العلاج.

 

الجدول (5) الأدوية المتوفرة لعلاج التهاب الكبد C.

Pegylated IFN-α2a 180 µg/week

PegylatedIFN α2b 1.5 µg/kg/week

Ribavirin 1000 mg/day (body weight < 75 Kg) or 1200 mg/day (body weight > 75 kg)

 

Direct-acting antivirals (DAAs)

Sofosbuvir 400 mg once per day

Simeprevir 150 mg once per day

Daclatasvir 60 mg once per day

 

الجدول (6) التأثيرات الجانبية للأدوية المستخدمة في علاج التهاب الكبد C.

الدواء

التأثيرات الجانبية

Pegylated Interferon (PEG-IFN)

أعراض شبيهة بالنزلة الوافدة، عرواء، حمى، دعث، آلام عضلية وصداع.

قهم، نقص وزن، تساقط الشعر، اضطرابات نفسية (قلق، اكتئاب)، نقص الصفيحات ونقص الكريات البيض

تفعيل أمراض مناعية

Ribavirin

فقر دم انحلالي، آلام عضلية، فرط حمض البول، عسر هضم، سعال، طفح جلدي.

Sofosbuvir

صداع، فقر دم، تعب، غثيان

Simeprevir

تعب، أعراض شبيهة بالنزلة الوافدة، حكة، صداع، غثيان

Daclatasvir

غثيان، جفاف الجلد

في أثناء العلاج الثلاثي (Pegylated-IFN-aα +Ribavirin + Simeprevir) يجب إيقاف العلاج إذا كان مستوى HCV RNA أكثر أو يساوي 25 وحدة دولية/مل في الأسبوع الرابع أو الثاني عشر أو الرابع والعشرين من العلاج، أما بالنسبة إلى الأنظمة الأخرى فليس ثمة قواعد مشابهة لإيقاف العلاج.

 تجدر الإشارة إلى وجود العديد من الأدوية الفموية ضمن زمرة DAA's التي يمكن استخدامها ضمن المناهج العلاجية لالتهاب الكبد C، لكنها ماتزال في طور التجارب II و III، وربما تتغير المعطيات المذكورة في هذا الفصل في السنوات القادمة، لكنها ستبقى ضمن محاولات الوصول إلى منهاج خالٍ من الإنترفيرون وفعّالٍ في تحقيق الاستجابة العلاجية.

 

 

 


- التصنيف : الأمراض الخمجية - النوع : الأمراض الخمجية - المجلد : المجلد الرابع عشر - رقم الصفحة ضمن المجلد : 216 مشاركة :

بحث ضمن الموسوعة

من نحن ؟

الموسوعة إحدى المنارات التي يستهدي بها الطامحون إلى تثقيف العقل، والراغبون في الخروج من ظلمات الجهل الموسوعة وسيلة لا غنى عنها لاستقصاء المعارف وتحصيلها، ولاستجلاء غوامض المصطلحات ودقائق العلوم وحقائق المسميات وموسوعتنا العربية تضع بين يديك المادة العلمية الوافية معزَّزة بالخرائط والجداول والبيانات والمعادلات والأشكال والرسوم والصور الملونة التي تم تنضيدها وإخراجها وطبعها بأحدث الوسائل والأجهزة. تصدرها: هيئة عامة ذات طابع علمي وثقافي، ترتبط بوزير الثقافة تأسست عام 1981 ومركزها دمشق 1