تحديد جرعه دواييه في قصور كلوي

determination of medical dosage in renal insufficiency - détérminer la dose médicamenteuse dans l’insuffisance rénale



تحديد الجرعة الدوائية في القصور الكلوي

 

عنان لايقة 

تحديد الجرعة الدوائية في أثناء التحال dialysis and drug dosing

آليات السمية الكلوية

الوقاية من السمية الكلوية الدوائية

الدليل الإرشادي لنظام تحديد الجرعة في القصور الكلوي المزمن

التوصيات في تحديد الجرعة

 

يتناسب طرح الدواء بطريق الكلية ومعدل الرشح الكبيبي، لذا من الطبيعي استعمال هذا القياس من أجل تحديد جرعة الدواء في المصابين بالقصور الكلوي. إضافة إلى نقص معدل الرشح الكبيبي glomerular filtration rate (GFR)  في هؤلاء المرضى فإن لديهم غالباً تبدلات في الحركية الدوائية مثل التوافر الحيوي bioavailability، والبروتين الرابط binding protein، والتحول الحيوي biotransformation الكبدي، وحجم التوزع volume of distribution؛ لذلك فإن تعديل الجرعة لا يمكن أن يستند إلى معدلات نقص الطرح الكلوي فحسب.

قد تنقص معدلات امتصاص العديد من العناصر الدوائية بسبب القياء الناجم عن ارتفاع اليوريا (البولة الدموية)، أو بسبب اضطراب الحركية المعوية الناجم عن الاعتلال العصبي اليوريميائي، أو استعمال رابطات الفسفور. فقد تؤلف رابطات الفسفور المحتوية على الألمنيوم مركبات غير منحلة مع بعض الأدوية مثل التتراسيكلين أو سلفات الحديد وتمنع الامتصاص. كما أن وذمة جدار الأمعاء عند المصابين بنقص ألبومين الدم قد تنقص أيضاً من امتصاص الدواء.

إن حجم التوزعVd بالنسبة إلى دواء ما هو ناتج قسمة الكمية الكلية للدواء في الجسم على تركيزه في البلازما؛ ولكنه لا يشير إلى حيز تشريحي محدد، في حين أنه يستخدم حسابياً لتحديد جرعة الدواء الضرورية للوصول إلى التركيز المطلوب في البلازما. قد يتبدل حجم التوزع بالنسبة إلى دواء ما عند المصابين بالقصور الكلوي خاصة بتبدل حجم السائل خارج الخلوي. وعلى نحو عام فإن تركيز الدواء في البلازما يتناسب عكساً مع حجم التوزع بالنسبة إلى الدواء.

غالباً ما يتبدل معدل الارتباط بالبروتين في حالة القصور الكلوي، وقد يؤثر في حجم التوزع وفي نسبة الجزء الحر والجزء الفعال بيولوجياً من الدواء. تنقص خاصة الارتباط بالبروتين بالنسبة إلى الأدوية المحبة للحامض في المصابين بالقصور الكلوي، وينجم ذلك عن إزاحتها من قبل الحموض العضوية المتراكمة وعن تغييرات بنيوية في الألبومين أيضاً، ومن الأمثلة على ذلك (البنسلين والفينوتيئين التي ترتبط بدرجة عالية بالبروتين فتتم إزاحتها عن الألبومين بوساطة الحموض العضوية المتراكمة في المصابين بالقصور الكلوي، مما يؤدي إلى زيادة الجزء الحر والفعّال من الدواء).

قد يتبدل التحول الحيوي في القصور الكلوي؛ إذ قد تتسارع طرق الأكسدة الكبدية لأدوية معينة مثل (الفينوتيئين - البروبرانولول)، كما قد تتباطأ وظائف استقلابية مثل الأستلة والانحلال في الماء. وقد تتراكم المستقلبات الفعالة أو السمية للمركبات الأصلية في المصابين بالقصور الكلوي، مثال ذلك دواء الميبيريدين meperidine المستعمل مسكناً، ويتحول إلى نورميبيريدين ويطرح عن طريق الكلية. ومع أن لهذا المستقلب تأثيراً مسكناً بسيطاً فإنه يصبح منقصاً للاختلاجات عندما يتراكم في المصابين بالقصور الكلوي. وعلى نحو مشابه قد تتراكم المستقلبات الفعالة للبروديازيبام Pro- diazepam في المصابين بالقصور الكلوي مما يؤدي إلى إطالة التسكين فيهم. وهكذا تتطلب اعتبارات دوائية تقدير تبدل عناصر الحركية الدوائية في المصابين باضطراب الوظيفة الكلوية.

يعتمد استقلاب العديد من الأدوية ومستقلباتها الفعالة دوائياً وطرحها على وظيفة كلوية طبيعية. وتراكم الدواء وسميته قد يحدثا سريعاً إذا لم يتم تعديل جرعة الدواء في المصابين بالقصور الكلوي، إضافة إلى أن الكثير من الأدوية التي لا تعتمد في طرحها على الكلية قد تحدث تأثيرات غير مرغوب فيها في الوسط اليوريميائي للمرض الكلوي المتقدم.

إن حساب معدل الرشح الكبيبي للمريض؛ واختيار الدواء، وتحديد الجرعة والجرعة الداعمة، ومعايرة تراكيز الدواء على نحو صحيح؛ يجب أن توصل معالجة المريض الكلوي إلى التأثيرات العلاجية المرغوبة مع تجنب السمية الدوائية.

يجب ألا يبالغ الأطباء السريريون في تبسيط التعقيدات الدوائية المطروحة من قبل المريض الكلوي وذلك بتبني المخططات والوصفات الجاهزة في الكتب. ويجب الحذر أيضاً من المستقلبات الفعالة والسامة للمركبات الأصلية التي تتراكم عند نقص معدل الرشح الكبيبي؛ إذ إن العديد من الأدوية يطرح عن طريق الكلية، لذلك يجب تعديلها حين إعطائها للمصابين بالقصور الكلوي. إضافة إلى ذلك فإن بعض الأدوية التي لا تعتمد على الكلية في طرحها بل تتحول في الكبد إلى مستقلبات فعالة؛ يمكن أن تتراكم عند تدني الوظيفة الكلوي.

ولتجنب السمية الناجمة عن الدواء نفسه أو عن مسقلباته الفعالة؛ فإن جرعة الكثير من الأدوية يجب تعديلها وإنقاصها في المصابين بالقصور الكلوي. ولا يطلب دائماً إحداث تغييرات جوهرية في جرعة الدواء مثل الصادات الحيوية كالبنسيلين والسيفالوسبورينات، فهذه الصادات توصف بجرعات أقل للمصابين بقصور كلوي شديد ولديها هامش أمان واسع، وإنما يجب التدقيق حين تعديل الجرعة في أدوية لديها هامش أمان ضيق مثل الأمينوغليكوزيدات التي يمكن قياس مستوياتها المصلية لتحديد الجرعات المطلوبة خشية الوصول إلى مستويات سمية للدواء.

إن من خصائص القصور الكلوي إحداث تراكم حموض عضوية داخلية المنشأ في البلازما. ومن المتوقع أن تنافس هذه الحموض الحموضَ العضوية الخارجية المنشأ على الارتباط بالألبومين، وبالتالي إنقاص ارتباط البروتين بهذه الحموض، ولذلك فإن كل سبب لنقص ألبومين الدم يؤدي إلى إنقاص ارتباط الدواء بالألبومين، والتغير في الارتباط بالبروتين قد يؤثر في تركيز الدواء غير المرتبط مما يعني تركيز الدواء الفعال في البلازما0

تحديد الجرعة الدوائية في أثناء التحال dialysis and drug dosing:

إضافة إلى مشكلة تراكم الدواء في المصابين بالقصور الكلوي هناك مشكلة أخرى في المرضى المعالجين بالطرق المتعددة للتحال الدموي والتحال الصفاقي تتمثل بانتزاع الدواء من الدوران بوساطة التحال، لذلك من الضروري إعطاء جرعة تعويضية إضافية بحسب كمية الدواء المنزوعة.

تتعلق قابلية التحال لنوع محدد من الأدوية ونزعه من الدوران بعدة عوامل منها: قابلية الدواء للاتحاد مع البروتين الذي يحد من إمكانية تحاله، والحجم الجزيئي للدواء. تختلف هذه العوامل اختلافاً كبيراً حتى بين الأدوية التي هي من الزمرة الدوائية نفسها.

 من الممكن التنبؤ واستباق بعض تأثيرات المرض الكلوي والتحال الدموي في تركيز الدواء في الدم؛ إذ إن القصور الكلوي يسبب تراكم المطروح عبر الكلية. ويتراكم الدواء إلى درجة كافية لإحداث تأثيرات سريرية في نحو 30% أو أكثر من الحالات.

يوجد لدى المصابين بالقصور الكلوي النهائي المعالجين بالتحال الدموي آلية إضافية لطرح الدواء. وإذا كان الطرح عن هذا الطريق كبيراً؛ فيجب إعطاء جرعة إضافية من الدواء. وتعطى هذه الجرعة الإضافية عادة في التحال الدموي في نهاية جلسة التحال، وكميتها تساوي كمية الدواء المطروحة في جلسة التحال.

تستلزم جميع أشكال التحال الدموي مرور المادة المطروحة عبر الغشاء، وقد تشير بعض الخصائص المتعلقة بالدواء إلى درجة قابليته للطرح عن طريق عملية التحال؛ إذ إن ارتباط الدواء ببروتينات البلازما يمنع عملية طرحه وتنقيته عبر التحال. كما أن الحجم الكبير يحد من عملية تنقية الدواء نظرياً، لكن معظم الأدوية صغيرة الحجم إلى درجة تفقد هذا العامل أهميته.

أما في التحال الصفاقي المستمر فإن الدواء ينزع باستمرار، لذلك يجب إجراء حساب دقيق للوظيفة الكلوية المتبقية و لتصفية الدواء عبر التحال الصفاقي لتحديد كمية جرعة الدواء الإضافية.

يبقى جزء صغير من المجموع الكلي للدواء في الحيز الوعائي، ويمكث القسم الأكبر في النسج المحيطية، وكمية الدواء المتبقية في الحيز الوعائي هي ما يمكن نزعه في عملية التحال، لكن في نهاية التحال يعود القسم الأعظم من الدواء الموجود في الأنسجة ليملأ الحيز الوعائي. فالتحال الدموي إذاً ينزع فقط جزءاً غير محدد من الدواء من الجسم. ولإيضاح هذا المبدأ يُذكر المثال التالي: وهو أن الأمينوغليكوزيدات aminoglycosides التي هي صادات حيوية قابلة للانحلال في الماء وتطرح على نحو كلي من الكلية (100% من الجرعة تطرح في البول من دون تبدل)، وقسم ضئيل جداً يرتبط بالبروتين، ولديها حجم توزع صغير. هذا الدواء ينزع من الجسم بالتحال بكمية كافية تتطلب جرعة إضافية. في حين أن cefonicid له حجم توزع صغير، لكنه يرتبط على نحو واسع ببروتينات المصل (98%)، لذلك لا يمكن طرحه بالتحال الدموي أو الصفاقي. من ناحية أخرى على الرغم من أن السيفادروكسيل cefadroxil له حجم توزع كبير قياساً بالسيفونيد؛ فهو يرتبط ببروتينات المصل بنسبة (16%) فقط، وطرحه عن طريق التحال الدموي يحيج إلى جرعة إضافية. أخيراً: إن أدوية مثل الفينوتيازين phenothiazines ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة tricyclic antidepressants لها حجم توزع كبير جداً؛ لا تطرح بالتحال ولو أن ارتباطها ببروتينات المصل ضئيل.

ترشيح الدمhemofiltration: هذا الإجراء ينزع فقط الجزء غير المرتبط بالبروتين من المصل، وتحسب الكمية المنزوعة وبالتالي الجرعة الإضافية اللازمة بحسب المعادلة التالية:

زمن التحال)	معدل الرشح	،الجزء غير المرتبط بالبروتين	ءـ( التركيز في المصل	=الكمية المنزوعة
min	L/min	mg	mg/L	mg

آليات السمية الكلوية:

الكلية هي الطريق الأساسي لطرح معظم الأدوية التي لها سمية كلوية nephrotoxicity مباشرة. ولذلك ليس من المستغرب تأذي الكلية بالأدوية التي تطرح عبرها إذا علم الجريان الدموي العالي وسطح الخلايا الظهارية الواسع للكلية حيث يصبح العامل - الذي ليس له سمية بتراكيز منخفضة - سمياً حينما يتركز في النفرون (الكليون) الكلوي قبل طرحه من الكلية. والنبيب الكلوي الداني PCT هو الأكثر حساسية للأذية السمية نظراً لقدرته العالية على نقل المواد بين الدم والبول .

وقد أدى ازدياد متوسط عمر الإنسان في العقود الثلاثة الماضية وحدوث مشاكل طبية متعددة لديه؛ إلى زيادة تعرضه للأدوية وللفحوص التشخيصية والإجراءات العلاجية التي قد تؤذي الوظيفة الكلوية. وأصبحت الأدوية السبب في نحو 20% من حالات القصور الكلوي الحاد في الحياة العامة، ونسبة حدوث السمية الكلوية الدوائية أصبحت عالية تصل إلى 66% في كبار السن.

وقد تكون الأدوية التي تمثل مصدراً مهماً للأذية الكلوية الحادة سامة بآليات إمراضية شائعة. تتضمن:

-1 تغيرات هيموديناميكية داخل الكبيبات: قد تتدخل الأدوية المضادة لفعالية البروستاغلاندين - مثل (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية) (NSAIDs)، أو المضادة لفعالية الأنجيوتنسين  (ACE Inhibitors, ARBs) - في تنظيم الضغط الذاتي داخل الكبيبة الكلوية وفي إنقاص معدل الرشح الكبيبي GFR.

-2 سمية الخلية الأنبوبية: قد تسبب بعض الأدوية - مثل الأمينوغليكوزيد aminoglycosides , zoledronate, foscarnet, cisplatin amphotericin,B، والمادة الظليلة - تسمم الخلية الأنبوبية بتعطيل وظيفة المتقدرات mitochondria، أو التداخل مع النقل النبيبي، أو تشكيل جذور حرة.

-3 الالتهاب: قد تؤدي بعض الأدوية إلى تغيرات التهابية في الكبيبة الكلوية، وفي خلايا النبيب الكلوي، وفي النسيج الخلالي المحيط، مما يقود إلى التليف والتندب الذي يسبب التهاب كبيبات الكلى والتهاب الكلية الخلالي حاداً أو مزمناً.

-4 اعتلال الكلية بالبلورات :crystal nephropathy ينجم عن الأدوية التي تنتج بلورات غير منحلة في بول الإنسان، مثل بعض الصادات الحيوية، ومضادات الڤيروسات indinavir¨methotrexate، triameterine.

-5 متلازمة الانحلال العضلي :rhabdomyolysis قد تحدث بعض الأدوية انحلالاً عضلياً مباشراً بتأثير سمي في وظيفة الخلية العضلية، أو بتهيئة الخلية العضلية للأذية. وأكثر هذه الأدوية شيوعاً الستاتينات statins، وهناك أكثر من 150 دواء قد تحدث المرض.

-6 اعتلال الأوعية الشعرية الخثري :thrombotic microangiopathy تشمل آلية الأذية الكلوية الناجمة عن الأدوية المسببة لاعتلال الأوعية الشعرية الخثري؛ التفاعلَ المناعي أو سمية الخلية البطانية مباشرة، والأدوية المسببة هي مضادات الصفيحات والسيكلوسبورين و quinine و mitomycin.

الوقاية من السمية الكلوية الدوائية:

لما كانت السمية الكلوية الدوائية تحدث غالباً في بعض المرضى وفي بعض الحالات المرضية الخاصة؛ فإن الوقاية الناجعة تتطلب معرفة:

> الآليات الإمراضية للأذية الكلوية.

> عوامل الخطورة المتعلقة بالمريض.

> عوامل الخطورة المتعلقة بالدواء.

هذه المعرفة مضافة إلى اليقظة والتدخل الباكر قد تسهل الإجراءات الوقائية.

-1 عوامل الخطورة المتعلقة بالمريض لإحداث السمية الكلوية الدوائية هي:

> العمر أكبر من 60 سنة.

> وجود قصور كلوي سابق > GFR 60مل/د.

> نقص حجم الدم (تجفاف).

> السكري.

> قصور القلب.

> الخمج.

2- الإجراءات الوقائية العامة المقترحة لإنقاص عوامل الخطورة المحدثة للأذية الكلوية الدوائية هي:

> استبدال أدوية غير ذات سمية كلوية بالأدوية ذات السمية الكلوية متى أمكن ذلك.

> تحديد عوامل الخطورة المتعلقة بالمريض وتصحيحها متى كان ذلك ممكناً.

> تحديد الوظيفة الكلوية قبل البدء باستعمال العلاجات السمية من أجل تعديل الجرعة الدوائية.

> قياس الوظيفة الكلوية والعلامات الحيوية في أثناء المعالجة.

> تجنب استخدام الأدوية ذات السمية الكلوية متشاركة.

أمثلة عن الأدوية ذات السمية الكلوية:

- 1الأدوية التي تؤثر في الضغوط داخل الكبيبات الكلوية intraglomerular hemodynamics:

أ- مثبطات الإنزيم القالب للأنجيوتنسين  (ACEIs).

ب- حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBS).

ج- مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية  (NSAIDS).

الاستراتيجية الناجعة لتجنب السمية الكلوية لهذه الأدوية هي:

> استعمال المسكنات ذات الفعالية القليلة المضادة للبروستاغلاندين مثال: (اسيتامينوفين - باراسيتامول - الأسبرين - nabumetone).

> تصحيح نقص حجم الدم قبل البدء باستعمال الدواء.

> قياس الوظيفة الكلوية والعلامات الحيوية الأساسية حين بدء العلاج بالدواء أو حين زيادة جرعته.

د- السيكلوسبورين والتاكروليموس  :cyclosporin + tacrolimus تؤثر في الدوران داخل الكبيبة الكلوية ويجب استعمالها بأقل جرعة فعالة، كما يجب عدم استعمالها مشتركة بعضها مع بعض، أو مع أدوية أخرى ذات سمية كلوية، أو أدوية يمكن أن تثبط استقلاب السيكلوسبورين والتاكروليموس.

2- الأدوية المحدثة لسمية خلايا النبيبات:

أ- الأمينوغليكوزيد  :aminoglycosides خاصة عندما تتجاوز مدة المعالجة 10 أيام، أو يتجاوز تركيز الدواء 2 ميكروغرام/مل (2 Mg/ml) أو في أمراض الكبد أو نقص ألبومين الدم. وطريقة الوقاية هي:

> مباعدة الجرعات الدوائية.

> تحديد مدة المعالجة.

> قياس مستويات الأدوية في المصل وقياس الوظيفة الكلوية 2-3 مرات أسبوعياً؛ مع المحافظة على مستوى مصلي 1 ميكروغرام/مل أو أقل.

ب- الأمفوتيريسين :(amphotericin - B) Bهو دواء آخر مسبب لأذية خلوية نبيبية كلوية. قد يكون أقل سمية إذا أعطي المريض سوائل ملحية قبل استعمال الدواء وبعد استعماله، وعلى أن يتم تسريب الدواء وريدياً بمدة 24 ساعة، وإعطاء الأشكال ذات الجسيمات الشحمية liposomal formulation، وإعطاؤه فترة محدودة.

ج- المادة الظليلة المحدثة لأذية خلايا نبيبية:

> تطبيق المادة الظليلة قليلة الحلولية بأقل جرعة ممكنة.

> تجنب القيام بعدة إجراءات تشخيصية متعددة خلال 24-48 ساعة.

> إعطاء سوائل ملحية 0.9% أو بيكربونات الصوديوم (154 مل مكافئ) قبل الإجراء التشخيصي وبعده.

> إيقاف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والمدرات قبل التصوير الشعاعي بالمادة الظليلة وبعد التصوير بـ 24 ساعة.

> قياس الوظيفة الكلوية بعد 24 - 48 ساعة من الإجراء.

> إعطاء N- acetyl cysteine قبل الإجراء التشخيصي بـ 24 ساعة على الأقل.

3- الأدوية المحدثة لالتهاب الكلية الخلالي هي: الباراسيتامول، والأسبرين، ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والليثيوم lithium.

يجب تجنب الاستخدام الطويل الأمد لأكثر من مسكن، كما يجب استخدام دواء بديل في حالة الألم المزمن.

4- الأدوية المحدثة لاعتلال الكلية البلوراتي crystal nephropathy: ومنها الأسيكلوڤير acyclovir.

الدليل الإرشادي لنظام تحديد الجرعة في القصور الكلوي المزمنguidelines for drug dosing regimens in chronic kidney disease:

لا تحتاج جرعة التحميل إلى تعديل في المصابين بالقصور الكلوي المزمن. والدليل الإرشادي المنشور يقترح فقط عدة طرق لتعديل الجرعة الداعمة وتتلخص بـ: تخفيض الجرعة أو مباعدة الفواصل بين الجرعات، أو كليهما معاً.

يتضمن تخفيض الجرعة إنقاص الجرعة المحددة مع المحافظة على الفواصل بين الجرعات، هذه المقاربة تحافظ على تراكيز ثابتة في المصل، لكنها ترافقها خطورة أعلى لحدوث السمية إذا لم تكن الفواصل بين الجرعات كافية تسمح بطرح الدواء.

 طريقة إطالة الفواصل بين الجرعات - مع الحفاظ على الجرعة الطبيعية - تسمح بطرح الدواء من الجسم قبل تطبيق الجرعة التالية. خطر السمية في هذه المقاربة أقل، لكن لها خطورة أكبر في حدوث تراكيز تحت علاجية من الدواء (خاصة في نهاية الفواصل بين الجرعات).

وحين يفرض القصور الكلوي الحاجة إلى تعديل نظام الجرعة هناك خيارات عدة متاحة.

التغيير في جرعة التحميل بإعطاء جرعة أكبر أو أصغر؛ اعتماداً على ارتفاع حجم التوزع أو انخفاضه. ومن أجل تحديد الجرعة الداعمة بدقة هناك عدة طرائق يمكن تطبيقها، والهدف الأول هو المحافظة على تركيز ثابت للدواء في الدم، كما لو أن المريض ليس لديه مرض كلوي. ولأن معظم الأدوية تخضع لحركية ذات شكل خطي في طرح الدواء؛ فإن التغير في التصفية الكلوية يمكن تعويضه بتغيير مناسب في معدل الجرعة. وهكذا إذا كانت التصفية الكلوية لمريض مصاب بقصور كلوي نصف ما هي لدى إنسان طبيعي؛ فإن الجرعة الداعمة للمريض يجب أن تكون نصف ما يطبق عادة للإنسان الطبيعي. ويحافظ هذا التعديل على تركيز ثابت للدواء في الدم في المريض المصاب بالقصور الكلوي كما في الإنسان ذي الوظيفة الكلوية الطبيعية.

إذا كان المريض يتلقى الدواء عن طريق التسريب الوريدي؛ فإن تعديل الجرعة الداعمة يقتصر على تعديل معدل التسريب. أما إذا كان المريض يتلقى الدواء عن طريق جرعات متقطعة؛ فإن إنقاص الجرعة الكلية المطبقة يمكن أن يتم بثلاث طرق:

-1 تخفيض الجرعة مع المحافظة على عدد الجرع، وتسمى هذه المقاربة طريقة الجرعة المتغيرة.

-2 المحافظة على الجرعة الشخصية مع إقلال عدد الجرع، هذه المقاربة تسمى طريقة تعددية الجرع المتغيرة.

-3 تعديل كل من الجرعة الشخصية وعدد المرات اليومية لتطبيق الجرعة، وتسمى هذه طريقة المشاركة.

توصل الطرق الثلاث إلى متوسط تركيز الدواء في الدم نفسه، غير أنها تختلف في بروفيل (مرتسم) تركيز الدواء المصلي.

يؤثر القصور الكلوي المزمن على الطرح الكلوي للدواء، وفي آليات الحركية الدوائية المسؤولة عن عمل الدواء مثل "امتصاص الدواء" وتوزعه واستقلابه أو طرحه غير الكلوي. يجب أن يعتاد الأطباء السريريون على استعمال الأدوية التي تتطلب تعديل جرعة الدواء بدقة. وهناك مصادر وقواعد تساعد على تحديد جرعة الدواء بدقة في القصور الكلوي المزمن. ولتجنب الأخطاء يجب قياس مستويات الأدوية التي تطرح عن طريق الكلية وتعديلها استناداً إلى التصفية الكلوية للكرياتينين أو إلى معدل الرشح الكبيبي GFR.

لا تتطلب جرعة التحميل loading dose عادة تعديلاً في المصابين بالقصور الكلوي المزمن الذي يعرَّف بأنه "وجود أذية كلوية أو نقص في الرشح الكبيبي لأكثر من ثلاثة أشهر". واعتماداً على معدل الرشح الكبيبي يمكن تصنيف القصور الكلوي المزمن في خمس درجات:

> الدرجة الأولى: أذية كلوية مع معدل رشح كبيبي GFR طبيعي أو زائد (90 مل/د/173م أو أكبر).

> الدرجة الثانية: أذية كلوية مع انخفاض خفيف في معدل الرشح الكبيبي  GFR (60-89 مل/د/173 أو أكبر).

> الدرجة الثالثة: انخفاض متوسط في معدل الرشح الكبيبي  GFR (30- 59 مل/د/ 1.73م).

> الدرجة الرابعة: انخفاض شديد في معدل الرشح الكبيبي  GFR (15-29 مل/د).

> الدرجة الخامسة: قصور كلوي مع معدل رشح كبيبي  GFR (15 مل/د/1.73م) يتطلب تحالاً دموياً.

قد يسبب تعديل الجرعة الدوائية غير المتناسب في مرضى القصور الكلوي المزمن سمية أو عدم فعالية في المعالجة. ولما كانت الوظيفة الكلوية تنخفض مع تقدم العمر، وبسبب استعمال عدة أدوية لعلاج إصابات متعددة فإن المرضى المتقدمين في العمر معرضون على نحو خاص لخطر ترقي مرضهم الكلوي أولاً، ولحدوث تأثيرات جانبية أكبر عند معالجتهم بالأدوية المختلفة ثانياً.

هناك حالات سريرية خاصة هي:

> يجب أن يسأل المصابون بالقصور الكلوي المزمن عن تناول أدوية مرافقة للتأكد من أن جميع أدويتهم مستطبة.

> يجب تجنب الأدوية ذات المستقلبات السمية؛ إذ يجب استعمال أقل ما يمكن من العناصر السامة للكلية، واستعمال الأدوية البديلة لهذه الأدوية ذات السمية الكلوية إن أمكن. ويجب أن يكون الأطباء السريريون حذرين من الأدوية التي قد تكون مستقبلاتها الفعالة ذات تأثير أقوى حين وجود قصور كلوي. كما يجب معايرة الأدوية التي تطرح عن طريق الكلية وتعديل جرعتها استناداً إلى الوظيفة الكلوية؛ أي بحسب تصفية الكرياتينين أو معدل الرشح الكبيبي.

ينخفض إنتاج الكرياتينين وطرحه مع العمر، وهكذا فإن قيم كرياتينين المصل الطبيعية قد لا تمثل وظيفة كلوية طبيعية في الأشخاص المتقدمين في العمر. في هذه المجموعة من الناس وجد أن طريقة "تعديل الحمية في الإصابات الكلوية" modification of diet in renal disease (MDRD)هي الطريقة الأمثل من أجل تحديد معدل الرشح الكبيبي الأقل من 90 مل/د.

تحديد الجرعة الدوائية لعدد من العلاجات الأساسية في حالة القصور الكلوي:

-1 أدوية ارتفاع الضغط الشرياني: المدرات التيازيدية هي الخط الأول للمعالجة من أجل معالجة ارتفاع الضغط الشرياني غير المتضاعف، لكنها غير مستطبة إذا كان كرياتينين المصل أكثر من 2.5 ملغ/د.ل (2.5 mg/d.l)، أو إذا كانت تصفية الكرياتينين أقل من 30 مل/د؛ لأنها تفقد تأثيرها عند هذا الحد. وغالباً ما تستعمل مدرات العروة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني غير المتضاعف لدى المصابين بالقصور الكلوي المزمن.

وإضافة حاصرات الألدوستيرون ينقص الوفيات في المصابين بقصور القلب الشديد، لكن المدرات الحافظة للبوتاسيوم وحاصرات الألدوستيرون يجب تجنبها في القصور الكلوي الشديد بسبب ارتفاع بوتاسيوم الدم الذي يرافق القصور الكلوي عادة.

-2 ينصح بتجنب استعمال الميتفورمين metformin للمصابين بالأذية الكلوية، وحين وجود أمراض أخرى مرافقة مثل احتشاء العضلة القلبية الحاد، والخمج الشديد، والأمراض التنفسية وأمراض الكبد؛ إذ تزداد خطورة حدوث الحماض اللبني في هذه الحالات. وإذا رأى الطبيب ضرورة استعماله في هؤلاء المرضى فينصح بالبدء بجرعات صغيرة والتدرج نحو الجرعات الأكبر مع مراقبة لصيقة معتمدة على استجابة المريض وتحمله الدوائي، وإيقاف الدواء عند اللزوم.

يجب تجنب مركبات السلفونيل يوريا في المصابين بالقصور الكلوي المزمن من الدرجات V, IV, III, ولا تعديل على مركباتglipizide .

-3 يطرح الكثير من الصادات الحيوية عن طريق الكلية لذلك يجب تعديل الجرعة حين وجود قصور في الوظيفة الكلوية، وهناك عدد من هذه الأدوية المستعملة لا يتطلب تعديل الجرعة غالباً.

-4 تسبب الأدوية المخدرة على الأغلب أعراضاً غير مستحبة في المصابين بالقصور الكلوي من الدرجة الرابعة والخامسة  ( codein meperidine) morphine, tramadol,، وقد تؤذي مستقلباتها الجهاز العصبي المركزي والجهاز التنفسي.

-5 قد تشمل التأثيرات الجانبية لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية القصور الكلوي الحاد، ومتلازمة الكلاء مع التهاب الكلية الخلالي، والقصور الكلوي المزمن مع التهاب الكبيبات الكلوية أومن دونه أو التهاب الكلية الخلالي أو النخر الحليمي، كما تشمل النقص في طرح البوتاسيوم مما يؤدي إلى ارتفاع بوتاسيوم الدم؛ والنقص في طرح الصوديوم الذي يؤدي إلى وذمات محيطية وارتفاع ضغط الدم ومفاقمة القصور القلبي. كما قد يؤثر في الجريان الدموي والرشح الكبيبي والإفراز النبيبي.

التوصيات في تحديد الجرعة:

يقال باختصار إن الاستجابة للمعالجة الدوائية في المصابين بالقصور الكلوي متنوعة على نحو واسع، وتتطلب الأخذ باعتبارات كثيرة وإعادة تقييم مستمرة من قبل الطبيب المعالج.

يمكن قياس انخفاض معدل الرشح الكبيبي حسابياً بتطبيق طرائق معايرة دقيقة، ويمثل هذا الخطوة الأولى أو أحد المبادئ الكثيرة المتعلقة بالحركية الدوائية وبالاستقلاب التي يجب أخذها بالحسبان.غير أن المعلومات المتعلقة بتقدير الجرعة يجب تطبيقها في كل مريض على حدة وعلى نحو حذر؛ آخذين بالحسبان بعض التبدلات النوعية للدواء والناجمة عن درجة القصور الكلوي أو أي مشاكل أخرى.

حين يؤثر القصور الكلوي في حجم توزع الدواء فإن جرعة التحميل يجب أن تعدل. كما أن التعويض عن النقص في التصفية الكلوية يكون بتعديل الجرعة الداعمة؛ إذ إن الأهم في هذه المبادئ هو التناسب الموجود بين كل من: التصفية والجرعة وتركيز الدواء الثابت في الدم.

يستطيع الطبيب السريري التبديل بين تغيير الجرعة المحددة للشخص، والفاصل بين الجرعتين، أو كليهما. وتعتمد هذه الأمور على الدواء وعلى حالة المريض. ومنطقياً قد تكون نقطة البدء لمعظم الأدوية في زيادة الفواصل بين الجرعات حتى تصل إلى مدة أقصاها 24 ساعة، ثم بعدها الانتقال إلى تعديل الجرعة الشخصية المناسبة.

 

---

- التصنيف : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور - النوع : أمراض الكلية والجهاز البولي التناسلي في الذكور - المجلد : المجلد التاسع - رقم الصفحة ضمن المجلد : 201 مشاركة :