اسعافات ورميه

oncologic emergencies - urgences oncologiques



الإسعافات الورمية

محمد قادري

متلازمة انضغاط الوريد الأجوف العلوي	متلازمة الانحلال الورمي
السطام التأموري	ارتفاع كلسيوم الدم
متلازمة انضغاط النخاع الشوكي الحاد	ارتفاع الضغط داخل القحف

تعرّف الإسعافات الورمية oncologic emergencies بأنها المضاعفات الناجمة عن الورم أو علاجه، والتي تهدد الحياة أو تؤدي إلى نتائج خطرة دائمة إذا لم تعالج آنياً، وقد تظهر هذه المضاعفات حين بداية تشخيص المرض أو في مرحلة العلاج، أو على نحو متأخر نتيجة لترقي المرض أو سمية العلاج المتأخرة.

أولاً- متلازمة انضغاط الوريد الأجوف العلوي:

تنجم هذه المتلازمة عن انضغاط الوريد الأجوف العلوي انضغاطاً خارجياً، أو عن صمة داخل لمعة الوريد نفسه، ومن الأسباب الأساسية لهذه المتلازمة الورم القصبي 75-80%، واللمفومات 10-18%، والأورام الانتقالية 7%.

تتضمن الأعراض والعلامات السريرية الزلة التنفسية المترقية والسعال والصرير وعسر البلع والدوار والدوام والوسن واضطراب الوعي والصداع وتوسع الأوعية المحيطية والدوران الرادف ووذمة الوجه والعنق وأعلى البطن والصدر، ووذمة الحنجرة والمزمار. وإن لم تقدم المعالجة الفعالة الإسعافية فإن المريض يسير نحو الوفاة بسبب الوذمة الحنجرية أو الوذمة الدماغية وارتفاع الضغط داخل القحف.

غالباً ما يوضع التشخيص الأولي سريرياً، ويتم استكمال الدراسة التشخيصية لتحديد السبب وموقع الإصابة والنمط النسيجي للإصابة باستخدام المقاربات التشخيصية المعروفة. وفي معظم الحالات يفيد البدء بالمعالجة الداعمة غير النوعية - حين وضع التشخيص السريري - بتحسين حالة المريض، ويفسح المجال لإجراء هذه الدراسات الاستقصائية.

المعالجة:

1- المعالجة الداعمة: تتضمن إعطاء الستيروئيدات التي تفيد في تحسين الإعراض التنفسية، وحصار الارتكاس الالتهابي المرتبط بالأشعة، كما يمكن استخدام المدرات إلا أن تأثيرها غالباً ما يكون عابراً، أما المميعات وحالات الخثرة فاستخدامها حالياً قيد النقاش.

2- المعالجة الشعاعية: تعد طريقة فعالة في علاج هذه المتلازمة، وتختلف الجرعة الشعاعية باختلاف نوع الورم ومرحلته، وهدف المعالجة شافٍ أو ملطف، تراوح الاستجابة للعلاج الشعاعي عادة بين 75-95% وتبدأ خلال أسبوع، وتدوم نحو 20-23 أسبوعاً.

3- المعالجة الكيميائية: وتعد من الخيارات العلاجية لهذه المتلازمة في حالات الأورام الحساسة للعلاج الكيميائي، مثل ورم الرئة صغير الخلايا واللمفومات، كما تعد الخيار المفضل في الحالات التي لا يمكن فيها إعطاء العلاج الشعاعي لأي سبب كان.

4- المعالجة الجراحية: وتستخدم في الحالات الناجمة عن أسباب غير ورمية، أو في حالات المقاومة أو النكس بعد العلاج الكيميائي والشعاعي السابق، وفي معظم الحالات غالباً ما يكون القرار الجراحي - بوصفه إجراء ملطفاً - قراراً انتقائياً.

ثانياً- السطام التأموري:

يشكل السطام التأموري الناجم عن الانصباب التاموري الخبيث نحو 50% من حالات انصباب التأمور التي تتطلب تداخلاً علاجياً، وغالباً ما يحدث عند مصاب بورم فترة حياته المتوقعة قصيرة، وأغلب الأورام التي ترافق السطام التأموري هي أورام الرئة والثدي واللمفومات، ولكنه قد يرافق أي ورم.

تتضمن الأعراض والعلامات السريرية الزلة التنفسية، والضعف العام، والسعال، والألم الصدري، وتسير هذه الأعراض باتجاه الصورة المعروفة لقصور القلب الاحتقاني، وغالباً ما تحدث الوفاة بقصور قلب احتقاني إذا لم يعالج المريض على نحو مناسب. وتظهر صورة الصدر ضخامة ظل القلب وعدم انتظامه وقد تكون طبيعية، غير أن التصوير المقطعي المحوسب يعد حساساً بإظهار الإصابة ولاسيما الانصباب عالي الكثافة. أما تخطيط القلب الكهربائي فيبدي انخفاض فولتاج القلب مع تبدلات تخطيطية غير نوعية. ويعد تخطيط صدى القلب وسيلةً قليلة الإزعاج تفيد في وضع التشخيص بدقة عالية. أما الفحص الكيميائي والخلوي للسائل فيبدي سائلاً نتحياً وقد يكون مدمى، ويتمتع الفحص الخلوي بحساسية 50-60% وبنوعية 100%، ومن المهم التمييز بين السطام الورمي الانتقالي وبين السطام بوصفه مضاعفة للعلاج الشعاعي في مريض عولج شعاعياً ناحية التأمور.

تتضمن المعالجة إجراء بزل إسعافي، وتفجير التأمور وهو إجراء قد يكون منقذاً لحياة المريض، إلا أنه لا يمنع حدوث النكس، في حين يفيد إيثاق وريقتي التأمور في منع حدوث النكس بنسبة قد تصل إلى 50-75%، ويمكن حقن المواد الكيميائية مثل البليومايسين والخردل الآزوتي والثيوتيبا thiotepa، وحقن المواد المشعة مثل الذهب المشع، والفوسفور المشع- في جوف التأمور.

قد تفيد المعالجة الكيميائية الجهازية في التدبير التالي، وأكثر الحالات استجابة هي الأورام الحساسة للعلاج الكيميائي ولاسيما اللمفومات وأورام الثدي في بداية تشخيصها عندما تكون حساسة للعلاج الكيميائي. أما العلاج الشعاعي فيفيد أيضاً في التدبير التالي، ويفيد خاصة في الأورام الحساسة للعلاج الشعاعي، مثل اللمفومات والابيضاضات. أما المقاربات الجراحية فتعد فعالة جداً في التدبير ومنع النكس السريع، إلا أنها تترافق وإمراضية عالية وغالباً ما تكون غير مقبولة لمريض لديه فترة حياة متوقعة قصيرة.

ثالثاً- متلازمة انضغاط النخاع الشوكي الحاد:

تحدث هذه المتلازمة في نحو 1-5% من المصابين بالأورام، وغالباً ما ينجم الانضغاط عن إصابة انتقالية خارج السحايا في 95% من الحالات وعادة بسبب إصابة انتقالية فقرية، ولكن قد يحدث نتيجة انتقالات ورمية إلى المسافة فوق الجافية من دون إصابة الفقرات إصابة صريحة، كما قد يحدث أحياناً في 5% من الحالات نتيجة إصابة ورمية ممتدة داخل السحايا أولية أو انتقالية، وأكثر الخباثات ترافقاً لانضغاط النخاع الحاد هي أورام الثدي والرئة والموثة.

الأعراض والعلامات السريرية والتشخيص والإنذار:

قد تحدث الأعراض على نحو مفاجئ أو تدريجي، والتتابع الأكثر شيوعاً هو ظهور الألم الظهري الذي يزداد تدريجياً، يليه الضعف والاضطرابات الحسية، ثم تحدث اضطرابات الجملة العصبية المستقلة واضطراب عمل المصرات، وتنتهي الصورة السريرية بالشلل التام تبعاً لمستوى الانضغاط. يتم التشخيص غالباً سريرياً ويتم تحديد السبب ومستوى الإصابة ودرجة الانضغاط باستكمال الدراسة الشعاعية، ويعد الرنين المغنطيسي مع الحقن الوسيلة المثلى في التشخيص في حين تعد بقية طرائق التشخيص، مثل التصوير البسيط والتصوير المقطعي المحوسب وتصوير القناة الشوكية الظليل وومضان العظام إجراءات متممة أو بديلة حين عدم إمكان إجراء التصوير بالرنين المغنطيسي لأي سبب كان. يعتمد الإنذار على الحالة العصبية حين بدء العلاج، وعلى نوعية الورم المسبب وحساسيته للعلاج الشعاعي.

المعالجة:

1- الستيروئيدات: يجب أن تبدأ المعالجة بالستيروئيدات لكل مريض يشتبه بإصابته بانضغاط نخاع حاد، وتبدأ المعالجة بجرعة 10-20ملغ ديكساميتازون، ويفضل بعضهم البدء بجرعة عالية بنحو 100ملغ، ثم تتابع المعالجة بـ 4 ملغ/6ساعات وتؤدي هذه الخطة في معظم المرضى إلى تحسين الحالة العصبية وزوال الألم سريعاً، وإن لم تستجب الحالة للعلاج ترفع الجرعة إلى 64 ملغ/يوم لإنقاص الاعتلال العصبي وإثبات عدم حدوث احتشاء نخاع تام.

2- المعالجة الجراحية: يجب إجراء استشارة جراحة عصبية إسعافية لكل مريض يشتبه بإصابته بانضغاط نخاع حاد والتفكير بإجراء الجراحة لإزالته ولاسيما في الحالات التالية:

- وجود كسر متبدل أو قطع عظمية ضمن القناة الشوكية، أو انخماص تام في الجسم الفقري، أو عدم ثبات النخاع.

- الآفات المقاومة للأشعة.

- عدم وجود تشخيص نسيجي سابقاً.

- شلل حاد أو انسداد القناة الشوكية التام بتصوير النخاع والمريض مازال ضمن زمن الإصابة القابلة للتراجع.

- عدم الاستجابة الأولية للستيروئيدات والمريض ضمن زمن الإصابة القابلة للتراجع.

- تقدم الانضغاط وتفاقمه مع تطبيق العلاج المثالي بالأشعة والستيروئيدات، أو نكس في موقع معالج شعاعياً سابقاً.

- الانضغاط الرقبي العلوي مع خطورة حدوث قصور تنفسي على نحو واضح.

وهناك ميل حالياً لتجنب الجراحة والاحتفاظ بها لحالات انتقائية جداً بسبب الإمراضية العالية والوفيات ولا سيما في غياب الفرق الواضح في نسبة المرضى الذين يستفيدون من الجراحة أكثر من الأشعة، وغياب الفرق في نسبة البقيا.

3- المعالجة الشعاعية: وتعد حالياً المعالجة الأولية التقليدية لمعظم المصابين بهذه المتلازمة بسبب مرض ورمي حساس للأشعة، كما تستخدم المعالجة الشعاعية علاجاً متمماً بعد الجراحة ورفع الانضغاط جراحياً.

4- المعالجة الكيميائية والهرمونية: تستطب في المصابين بأورام حساسة جداً للعلاج الكيميائي أو الهرموني، وتستخدم عادة بالاشتراك مع الطرق العلاجية الأخرى.

رابعاً- متلازمة الانحلال الورمي:

تنجم هذه المتلازمة عن تحرر المكونات داخل الخلوية إلى الدم تحرراً سريعاً مؤدية إلى تراكيز عالية جداً واضطرابات استقلابية مهددة للحياة، قد تؤدي إلى القصور الكلوي والموت بالاضطراب الاستقلابي. تتطور هذه المتلازمة على نحو أكثر شيوعاً في طور النمو السريع لحالات اللمفوما والابيضاضات ولاسيما بوجود تعداد كريات بيض عالٍ، وعلى نحو أقل شيوعاً في الأورام الصلبة، وغالباً ما تحدث بعد معالجة كيميائية فعالة لخباثة حساسة جداً للعلاج، وقد تحدث أحياناً بعد المعالجة الشعاعية أو المعالجة بالستيروئيدات أو العلاج الهرموني أو العلاج المناعي بالأنترفيرون.

تتظاهر هذه المتلازمة سريرياً بالأعراض والعلامات الخاصة باضطراب الشوارد، إضافة إلى شح البول، والصورة السريرية المعروفة للقصور الكلوي الحاد. ويعتمد التشخيص على القصة السريرية وعلى الموجودات المخبرية التي تتضمن ارتفاع حمض البول في الدم والبول، وارتفاع فوسفور الدم، وبوتاسيوم الدم، وانخفاض كلس الدم، وارتفاع درجة حموضة البول، واليوريا الدموية وكرياتينين المصل.

يجب أن يكون تدبير هذه المتلازمة وقائياً بالدرجة الأولى، بتحديد المريض ذي الخطورة العالية لحدوث هذه المتلازمة وتدبيره وقائياً بالإماهة الكافية، وقلونة البول، وإعطاء مثبطات تشكل حمض البول قبل البدء بالمعالجة الكيميائية ولمدة 3-4 أيام بعدها مع مراقبة الشوارد ووظائف الكلية وعيار حمض البول بتواتر ومدة تعتمدان على الحالة السريرية وخطورة الإصابة. أما التدبير العلاجي فيتضمن الإماهة الكافية، وإصلاح الاضطراب الشاردي بحسب نوعه ودرجته، والتحال الدموي حين حدوث القصور الكلوي.

خامساً- ارتفاع كلسيوم الدم:

يعد أكثر الحالات الاستقلابية شيوعاً في المصابين بالأورام، ويصادف بنسبة قد تصل إلى 10-20% من المرضى. وأكثر الأورام المسببة الورم النقوي العديد، وسرطان الثدي والرئة والكلية والموثة واللمفومة وأورام الرأس والعنق، وقد يرتبط أحياناً بتحرر بعض المواد مثل الهرمونات المشابهة لـPTH، والبروستاغلاندينات، والعامل المحرض لناقضات العظم.

يتظاهر ارتفاع كلسيوم الدم بأعراض وعلامات عصبية كالضعف العضلي واعتلال العضلات والدوار والسبات ونقص التأتر (التأتر myotonia)، وأعراض وعلامات قلبية كبطء القلب واضطرابات النظم الأذينية أو البطينية، وأعراض وعلامات هضمية كالغثيان والقياء والإمساك وعسر الهضم وأحياناً التهاب المعثكلة، وأعراض وعلامات كلوية كتعدد البيلات والتكلس الكلوي، إضافة إلى أعراض عامة كالتعب العام ونقص الشهية والتجفاف.

يوضع التشخيص اعتماداً على القصة والفحص السريري والفحوص المخبرية، إذ يرتفع كلسيوم الدم في حين يكون الفوسفور طبيعياً أو منخفضاً، ويكون PTH المصل منخفضاً أو غير قابل للتحديد، ويكون 25.1 دي هيدروكسي ڤيتامين D طبيعياً أو منخفضاً. أما المعالجة فيجب فيها تقسيم المرضى إلى قسمين:

1- المريض اللاعرضي مع ارتفاع كلسيوم دم معتدل أقل من 12 ملغ/دل: ويعالج من دون استشفاء، بمراقبة كلسيوم الدم الدورية، ومراقبة تطور الأعراض والعلامات، والتشجيع على الإماهة الفموية، والحركة، وإيقاف الأدوية المؤدية إلى ارتفاع الكلسيوم إن أمكن.

2- المريض العرضي أو المصاب بارتفاع كلسيوم دم شديد أكثر من 12ملغ/دل: يجب علاجه في المستشفى بالإماهة الوريدية الكافية، ويفضل المحلول الملحي لدعم الإفراز البولي للكلسيوم، واستخدام مدرات العروة لمنع زيادة الحجم ودعم الإفراز البولي للكالسيوم، مع مراقبة الشوارد ووظائف الكلية والصبيب البولي، واستخدام (الـbisphosphonate ) الذي يثبط الانحلال العظمي، ويثبط عمل ناقضات العظم، كما يمكن استخدام الستيروئيدات ولاسيما في الأورام الحساسة للهرمونات.

في الحالات المعندة على المعالجات السابقة يمكن اللجوء إلى المعالجة بالكالسيتونين Calcitonin أو نترات الغاليوم gallium nitrate أو البليكامايسين plicamycin or mithramycin، ويعد دوماً علاج المرض الأساسي المسبب التدبير النوعي المزمن طويل الأمد لارتفاع كلسيوم الدم.

سادساً- ارتفاع الضغط داخل القحف:

ارتفاع الضغط داخل القحف مضاعفة عصبية شائعة في المصابين بالأورام ولاسيما الأورام التي تصيب الجهاز العصبي سواء مباشرة أم على نحو غير مباشر، ويحدث ارتفاع الضغط داخل القحف بآليات إمراضية وأسباب مختلفة.

الأسباب والآلية الإمراضية:

1- ارتفاع الضغط الناجم عن زيادة حجم البرانشيم الدماغي: تعد النقائل الدماغية السبب الأكثر شيوعاً لارتفاع الضغط داخل القحف في المصابين بالسرطان، ولاسيما إذا رافقها النزف ضمن النقائل، كما تسبب الأورام الدماغية الأولية ارتفاع الضغط بسبب زيادة حجم البرانشيم الدماغي أو بآلية تعويق جريان السائل الدماغي الشوكي.

2- ارتفاع الضغط الناجم عن خلل في آلية تشكل السائل الدماغي الشوكي أو ارتشافه: ويصادف هذا النمط من ارتفاع الضغط في المرضى المعالجين شعاعياً على الدماغ، وبعد فترة طويلة من نهاية المعالجة نتيجة لتليف الضفائر العنكبوتية تليفاً متأخراً، كما يصادف في المرضى المصابين بالتهاب السحايا الورمي، وفي المرضى المثبطين مناعياً، والمصابين بالتهاب السحايا الخمجي الانتهازي، ويصادف أيضاً مرافقاً بعض الأورام الأولية في الدماغ وبآلية غير مفسرة أحياناً، وقد يصادف مرافقاً بعض المعالجات الكيميائية.

3- ارتفاع الضغط الناجم عن تعويق الجريان الوريدي: قد تتظاهر حالة الاستعداد للتخثر في المصابين بالأورام بخثار جيوب وريدية. يعد ارتفاع الضغط داخل القحف المظهر الوحيد لخثار الأوردة الدماغية في نصف المرضى المصابين به. وقد يحدث ارتفاع الضغط داخل القحف نتيجة تعويق الجريان الوريدي بأسباب غير خثارية، مثل انسداد الجيوب الوريدية الدماغية أو تضيقها بسبب الكتل السحائية الأولية أو الانتقالية، أو بسبب الانتقالات الورمية في قاعدة الجمجمة أو بسبب إعاقة الجريان الوريدي خارج القحف كما في متلازمة انضغاط الوريد الأجوف العلوي.

الأعراض والعلامات السريرية والتشخيص:

الصداع والغثيان والقياء وخاصة الصباحي، هو الثلاثي المعروف لهذه المتلازمة، ومع ارتفاع الضغط داخل القحف تزداد الأعراض ويحدث اضطراب الوعي، وبالنهاية يدخل المريض إذا لم يعالج في سبات تام.

يكشف الفحص السريري وجود وذمة حليمة العصب البصري في نصف المرضى، وقد يكون هناك شذوذ عصبي موضع يفيد في تحديد المراكز العصبية المصابة، وقد يرتفع الضغط داخل القحف ارتفاعاً تدريجياً مترقياً ببطء شديد وتظهر هنا أعراض قليلة غير وصفية أو يكون لا عرضياً.

يعتمد التشخيص على القصة والفحص السريري وتفيد الدراسات الاستقصائية الأخرى في تأكيد الانطباع السريري وتحديد العامل المسبب، والتصوير المقطعي المحوسب من دون حقن المادة الظليلة هو الوسيلة التصويرية الأكثر توافراً وسرعة وهي كافية لإظهار علامات الضغط داخل القحف على نحو عام. أما التصوير بالرنين المغنطيسي مع الحقن فهو الوسيلة الفضلى لتحديد العامل المسبب والآلية الإمراضية المسببة.

المعالجة:

يتطور ارتفاع الضغط داخل القحف في معظم المرضى تدريجياً خلال أيام أو أسابيع مما يتيح الوقت الكافي لإجراء الدراسات الاستقصائية اللازمة ومن ثم البدء بالعلاج النوعي الجذري، إلا أن هناك بعض الحالات الإسعافية التي تتطلب التدخل الجراحي العصبي الآني.

يوضع المريض في وضعية الاستلقاء مع رفع الرأس والجذع العلوي فوق سوية الجسم، ويجب الحفاظ على اسمولية المصل بالحدود العليا الطبيعية، ويوصى بالمحاليل الملحية معادلة التوتر للإماهة، وتستخدم خافضات الحرارة لعلاج الترفع الحروري، ويجب مراقبة الضغط الشرياني وتجنب التغيرات المفاجئة فيه، كما يجب مراقبة شوارد الدم والحفاظ عليها ضمن الحدود الطبيعية. والستيروئيدات فعالة في التدبير الأولي لارتفاع الضغط داخل القحف ولاسيما المرافق للوذمة الوعائية. والإدرار الحلولي بتسريب المحاليل مفرطة الحلولية كالمانيتول علاجاً بديلاً أو متمماً للستيروئيدات، ويستخدم مع مراقبة اسمولية المصل، ولكن غالباً ما يكون تأثيره عابراً ويجب إيقاف إعطائه حين تجاوز اسمولية المصل الحدود الطبيعية.

في الحالات المرافقة لتغير الحالة الذهنية واضطراب الوعي يجب قبول المريض في وحدة العناية المركزة العصبية، وأسرع طريقة لخفض الضغط داخل القحف هي تنبيب المريض ووضعه على التهوية الآلية المفرطة مع خفض PCO2 لحدود 25-30ملم زئبقي، ولكن تأثير فرط التهوية المذكور غالباً ما يكون عابراً مما يستدعي البدء بالعلاجات الأخرى على نحو مواقت.

يعد استسقاء الدماغ الانسدادي حالة جراحية عصبية إسعافية تستدعي التدخل الجراحي السريع بإجراء تحويلة (شنت) خارجية بطينية مؤقتة، أما التحويلة الداخلية البطينية الصفاقية الدائمة فتجرى حين يكون سبب الانسداد غير قابل للعلاج علاجاً جذرياً.

إن المعالجة النوعية الجذرية طويلة الأمد لارتفاع الضغط داخل القحف هي معالجة العامل المسبب والآلية الإمراضية المسببة باستخدام طرق المعالجة المختلفة الجراحية، والشعاعية والكيميائية، والمناعية.

 

 

---

- التصنيف : الأورام - النوع : الأورام - المجلد : المجلدالثامن - رقم الصفحة ضمن المجلد : 387 مشاركة :