الأورام مجهولة المنشأ
اورام مجهوله منشا
tumors of unknown origin - tumeurs d'origine inconnue
شادي بشلاوي
الوقوع والوبائيات |
الاستقصاءات |
المعالجة |
الأورام مجهولة المنشأ أورام انتقالية منشؤها الأولي وقت التشخيص غير معروف، وهي تقدّر بنحو 2-6% من كل الأورام الغازية. يمكن لبعض هذه الأورام أن تكون قابلة للشفاء مثل أورام الخلايا المنتشة germ cell tumours أو اللمفومات، لذلك فإن تقييم المرضى المصابين بهذه الأورام يجب أن يتضمن الخزعة والتلوينات المناعية لتحديد النمط الخلوي.
وتجري الاستقصاءات الراضة - مثل الخزعة الموجهة بالاستقصاءات الشعاعية والتنظير- لموقع الورم والأعراض والحالة العامة للمريض، ولا تعد الاستقصاءات المكثفة مفيدة في كل الأحوال؛ لأنها قد لا تؤثر في خطة المعالجة.
توضع خطة معالجة المرضى الذين عرف فيهم منشأ الورم الأولي تبعاً لموقع هذا الورم، أما المرضى الذين لم يحدد لديهم موقع الورم الأولي فتكون معالجتهم تجريبية تبنى على الأبحاث التي أجريت على مرضى النقائل مجهولة المنشأ.
نشر في المقالات الطبية عدد من هذه الحالات، منها مثلاً ثبوت وجود خباثة معيّنة بالخزعة من مكان لا يمكن أن يكون هو الموقع الأولي لهذه الخباثة، ولم يعثر على موقع أولي للورم استناداً إلى القصة السريرية والفحص السريري الذي تضمن فحص الثدي والحوض عند الأنثى؛ وفحص الخصيتين والموثة عند الذكر، وكانت النتائج المخبرية طبيعية تضمنت التعداد العام وتحاليل الدم الكيميائية وكذلك كانت صورة الصدر البسيطة والتصوير المقطعي المحوسب للبطن والحوض وتصوير الثدي واختبار .(prostate- specific antigen) PSA
تقدّر الأورام مجهولة المنشأ بنحو 2 - 6% من كل الأورام الغازية، وإن نسبة الوقوع الدقيقة غير معروفة تماماً؛ ولكنها تعادل نحو 80.000-90.000 إصابة جديدة عالمياً في السنة، وهي تقارب نسبة الحالات الجديدة من أحد الأورام التالية: لمفومة لاهودجكن، أو الميلانوما، أو الابيضاضات، أو أورام الرأس والعنق، أو أورام المريء، أو أورام المعثكلة، أو أورام المبيض، أو أورام الكلية، إن عدد الوفيات السنوية غير معروف بدقة، ولكن بعد معرفة أن أورام المعثكلة والرئة هي الأورام الأولية الأكثر شيوعاً في المصابين بالأورام الانتقالية مجهولة المنشأ الذين حدد الموقع الأولي لمرضهم؛ فإن العدد هو نحو 6000 وفاة سنوياً.
وقد أسهم تطور تقنيات التشريح المرضي والاستقصاءات الشعاعية والتنظير في إنقاص نسبة الوقوع في العقد الماضي.
متوسط عمر الإصابة بهذه الحالات هو نحو 58 سنة، يحدد الموقع الأولي للمرض بالاستقصاءات التي تجرى قبل الوفاة في نحو 10-20% من المرضى، وبإضافة الدراسات التي تجرى بعد الوفاة ترتفع النسبة حتى 50%.
تبين بالاستقصاءات قبل الوفاة وبعدها أن الأماكن البدئية الأكثر شيوعاً لهذه الأورام هي المعثكلة 20%، والرئة 18%، والكبد 11%، والقولون 10%، والمعدة 8%، والكلية 6%، والمبيض 3%، والموثة 3%.
الأسباب:
تشرح بعض النظريات آلية حدوث النقائل المجهولة المنشأ، وتتضمن:
- الاستئصال الجراحي السابق للورم الأولي من دون أن تحدد طبيعته النسيجية.
- التراجع التلقائي للورم الأولي بعد أن يعطي النقائل.
- عدم القدرة على تحديد المنشأ الأولي للورم بسبب صغر حجمه.
- تغطية المنشأ الأولي للورم بالكتل النقائلية الكبيرة.
الأعراض السريرية:
تختلف الأعراض السريرية تبعاً لموقع النقائل وقد يرافقها أعراض بنيوية مثل نقص الوزن، والوسن والدعث؛ وتتضمن الأعراض الأكثر شيوعاً الألم (60%)، وكتلة كبدية مع أعراض بطنية (40%)، ومرضاً عقدياً (20%)، وألماً عظمياً أو كسوراً (15%)، وأعراضاً صدرية (15%)، وأعراضاً عصبية مركزية (5%).
قد يوجه موقع النقائل في الأورام مجهولة المنشأ إلى المنشأ الأولي للورم فوق الحجاب الحاجز أو تحته، فالنقائل الرئوية يحتمل - على نحو أكبر- أن تكون من منشأ فوق الحجاب الحاجز (الدرق أو الثدي أو الرئة)، في حين تنشأ النقائل الكبدية على نحو أكثر شيوعاً من موقع تحت الحجاب الحاجز (المعثكلة أو الكبد أو القولون أو المستقيم أو الكلية أو المبيض أو الموثة أو المعدة).
ويحتاج تشخيص المرض الأولي دائماً إلى فحص دقيق يتضمن: الرأس والعنق والثدي والمستقيم والحوض.
الخزعة: يجب أن تجرى الخزعة لكل المصابين بالأورام مجهولة المنشأ إن أمكن، وقد وجد أن الأنماط النسيجية الأكثر شيوعاً في هذه الحالات هي الأورام الغدية (60%) والأورام حرشفية الخلايا (5%) والأنماط سيئة التمايز (35%). أما الميلانوما والساركومة فغير شائعة.
ومن الضروري إجراء التلوينات المناعية ولاسيما في الأورام سيئة التمايز إذ إن 20% -70% من المصابين بها قد يكونون مصابين بلمفومة لاهودجكن التي تعدّ قابلة للعلاج الشافي.
ومن المفيد توقع وجود الأورام المنتشة والأورام الغدية العصبية التي يعدّ علاجها شافياً أو ذا فائدة كبيرة في تحسين نوعية الحياة.
وحين لا تفيد التلوينات المناعية يمكن إجراء التحليل الصبغي (الكروموزومي) الذي قد يحدد وجود إزفاء مثل (11.22) في ساركومة ايونغ والـ(PNET).
والعمل المشترك بين طبيب الأورام والمشرح المرضي مهم جداً في هذه الحالات للوصول إلى أكثر طريقة دقة في التشخيص.
الاستقصاءات الأخرى:
يجب إجراء تحليل الدم المنوالي وتقييم وظائف الكلية والكبد. وتفيد الواسمات الورمية في بعض الحالات؛ إذ إن الرجال المصابين بأورام مجهولة المنشأ يجب أن يجرى لهم PSA لنفي احتمال وجود سرطان الموثة، والقيم الطبيعية لـ ألفا - فيتوبروتين (aFP) وموجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (bβhCG) bβ- human chorionic gonadotropin تستبعد وجود أورام خلايا منتشة خارج الأقناد. وقد يفيد عيار CA15-3 في النساء المصابات بنقائل معزولة إلى العقد الإبطية، ويفيد عيار CA125 في النساء المصابات بسرطان غدي حليمي في الصفاق، والنساء المصابات بأورام اغتذائية يمكن أن يرتفع لديهم bβhCG.
من الطرائق الشائعة في مقاربة المصابين بالأورام مجهولة المنشأ إجراء مراجعة للتشريح المرضي وفحص سريري وصورة بسيطة للصدر، وصورة الثدي، وهو ما يُجنى منه معظم المعلومات. ويزيد إجراءCT احتمال تحديد المنشأ الأولي للورم (مثل أورام الرئة صغيرة الخلايا وأورام المعثكلة)، ويعدّ التصوير الطبقي المحوسب متعدد الشرائح (CT) multiple - slice للصدر والبطن والحوض إجراءً سريعاً وغير راضٍّ نسبياً ومفيداً في كشف الأورام ذات الحجم الصغير، وقد يساعد على تحديد المنشأ الأولي للورم؛ وبالتالي الإنذار وخطة المعالجة.
وتفيد معايرة ثيروغلوبيولين المصل إضافة إلى الخزعة بالإبرة الدقيقة من النسيج الدرقي في تحديد المنشأ الأولي للورم في بعض المرضى الذين لديهم عقيدات درقية باردة ونقائل مجهولة المنشأ.
لا يستطب التنظير الهضمي وتنظير البطن إلا حين وجود أعراض سريرية تتطلب إجراءه.
يجب إجراء تنظير علوي شامل panendoscopy وخزعات عمياء من البلعوم الأنفي والفموي واللوزتين حين توقع وجود أورام الرأس والعنق (مثال: وجود عقيدات ورمية خبيثة).
والقياسات المنوالية للواسمات الورمية CA15-3,9، -CA19، CA125، CEA لا تفيد في تحديد المنشأ الأولي للورم؛ لأنها لا تعدّ نوعية لتوضع ورمي معيّن.
1- الجراحة: تعدّ الجراحة خياراً علاجياً مهماً في المصابين بالنقائل مجهولة المنشأ مثل وجود نقيلة دماغية معزولة، أو خياراً تلطيفياً مثل الجراحة الوقائية في النقائل العظمية في حالات انضغاط النخاع الشوكي. ويعدّ اشتراك الجراح والمعالج الكيميائي الطريقة المثالية للوصول إلى خيار علاجي صحيح.
2- المعالجة الشعاعية: تستطب المعالجة الشعاعية في الحالات التالية:
- الأورام حرشفية الخلايا التي تصيب العقد اللمفية الرقبية أو ضخامة عقدة لمفية مغبنية معزولة.
- حين وجود نقيلة وحيدة ومعزولة.
- وتعدّ علاجاً تلطيفياً في (الألم العظمي، وانضغاط النخاع الشوكي).
3- العلاج الكيميائي: هناك مجموعة متنوعة من برامج (بروتوكولات) العلاج الكيميائي استخدمت لعلاج الأورام مجهولة المنشأ، ونسبة الاستجابة لها نحو30%.
وفي العدد القليل من الدراسات العشوائية التي أجريت على المصابين بالأورام مجهولة المنشأ أظهرت إحداها فائدة إشراك ثلاثة أدوية في المصابين بالأورام الغدية مجهولة المنشأ وهي: mitomycin C،cisplatin ، epirubicin. في حين رأت دراسة أخرى أن المعالجة يجب أن تتبع التوجه السريري في كل مريض.
المرضى المصابون بأورام مجهولة المنشأ، وتعدّ حالتهم جيدة الإنذار نسبياً تكون المعالجة محددة، والخيارات العلاجية بحسب الجدول (1).
أما المرضى الذين يعدّ الإنذار فيهم سيئاً؛ فالمعالجة تكون تلطيفية، وتتضمن العلاج الكيميائي إذا كانت حالة المريض جيدة.
وليس هناك دليل واضح على أفضلية بروتوكول علاجي محدد في هذه الحالات، ويكون الخيار بحسب الخبرة في كل مركز معالجة والاحتمال المتوقع للمنشأ الأولي للورم.
العلاج المعتمد للحالات جيدة الإنذار من الأورام مجهولة المنشأ | |
الأورام مجهولة المنشأ | العلاج |
الأورام سيئة التمايز المتوضعة على الخط الناصف (الأورام المنتشة خارج الأقناد) - النساء المصابات بأورام حليمية مصلية أو غدية مصلية في جوف الصفاق | البروتوكولات المعتمدة على مركبات البلاتين
- تعالج مثل علاج المرحلة الثالثة stage IIIمن سرطان المبيض |
- النساء المصابات بأورام غدية تصيب العقد الابطية | - تعالج مثل علاج سرطان الثدي |
- السرطان حرشفي الخلايا الذي يصيب العقد الرقبية | - علاج شعاعي /علاج جراحي/ علاج كيميائي متمم |
- عقد مغبنية معزولة (حرشفي الخلايا) | - استئصال جراحي ± علاج شعاعي |
- الأورام العصبية الغدية سيئة التمايز | - البروتوكولات المعتمدة على مركبات البلاتين والأيتوبوسايد |
- الرجال الذين لديهم نقائل عظمية مع ارتفاع في قيم الـ PSA | - علاج هرموني كما في أورام الموثة. |
- في حال وجود نقيلة واحدة معزولة | - علاج موضعي (جراحي أو شعاعي) |
الجدول (1) |
تتضمن البروتوكولات الشائعة في هذه الحالات: cisplatin, epirubicin, SFU (ECF) أو المشاركات الأخرى المحتوية على الفلورويوراسيل.
تتضمن المشاركات الأحدث أدوية أحدث مثل: .gemcitabine, capecitabine, taxanes
ويقسم هؤلاء المرضى ذوو الإنذار السيئ والذين فيهم PS"1s إلى أربع مجموعات:
أ- المرضى المصابون بنقائل رئوية متعددة فقط يمكن معالجتهم بالبروتوكولات المعتمدة على البلاتين (بافتراض أن أورام الثدي والدرق غير محتملة).
ب- والمصابون بالنقائل الدماغية يمكن معالجتهم بتشعيع كامل الدماغ مع stereotactic boost للمرضى الذين لديهم نقيلتان أو ثلاث أو من دون ذلك.
ج- والمصابون بالنقائل العظمية يمكن معالجة النقائل المؤلمة شعاعياً وتجريب العلاج الهرموني (ثدي أو موثة) أو مشاركات العلاج الكيميائي، ويفيد الـbisphosphonates في تلطيف الألم العظمي المعمم.
د- والمصابون بالنقائل الكبدية أو الحبن الورمي يمكن علاجهم ببروتوكولات معتمدة على الفلورويوراسيل.
4- العلاج التلطيفي: لسوء الحظ أن الأورام مجهولة المنشأ تكون في معظم المصابين بها غير قابلة للشفاء حين تشخيصها، ويجب أن يركز فيها على العلاج التلطيفي المفيد وبأقل سمية لهذا العلاج.
والمصابون بالأورام مجهولة المنشأ وسيئة الإنذار مع سلم الحالة العامة PS ≥ 2/5 performance status ونقائل كبدية في أكثر من ثلاثة مواقع مختلفة؛ يفضل إعطاؤهم علاجاً داعماً best supportive care فقط مع الاحتفاظ بالعلاج الشعاعي للسيطرة على الأعراض.
البقيا:
كان متوسط البقيا- في دراسة على 657 مريضاً 50% منهم فقط تلقى علاجاً كيميائياً - نحو 11 شهراً مع نسبة 1.5% فقط بقوا أحياء لمدة 5 سنوات.
كان متوسط البقيا في مرضى الإنذار الجيد ( 1≥PS ، دون وجود نقائل دماغية)، ومرضى الإنذار الجيد (PS >1 أو نقائل كبدية)، ومرضى الإنذار السيئ (PS >1 مع نقائل كبدية) 10.8 و6 و2.4 شهراً بالترتيب.
الإنذار:
تتضمن عوامل سوء الإنذار ما يلي:
- أكثر من ثلاثة مواقع للنقائل.
- نقائل كبدية.
- PS (سلم الحالة العامة) ≥.2/5
- الذكور.
- النقائل غير العقدية.
- ارتفاع .LDH
- التصنيف : الأورام - النوع : الأورام - المجلد : المجلدالثامن - رقم الصفحة ضمن المجلد : 533 مشاركة :