متلازمات نظيره ورميه

paraneoplastic syndromes - syndromes paraneoplastiques



المتلازمات نظيرة الورمية

محمد كلتا

التظاهرات الغدية للسرطان	التغيرات الجلدية
التظاهرات الدموية	التظاهرات العصبية
التظاهرات الهضمية	الاعتلال المفصلي العظمي الضخامي
التظاهرات الكلوية	الحمى

قد تتظاهر الأورام بأعراض وعلامات بعيدة عن مكان الورم الأولي أو نقائله وهذا ما يعبر عنه بالمتلازمات نظيرة الورمية paraneoplastic syndromes.

الأسباب:

1- إنتاج الورم مواد تسبب على نحو مباشر أو غير مباشر أعراضاً بعيدة عن مكان الورم الأولي.

2- نقص المكونّات الأساسية العضوية التي قد تؤدي إلى التظاهرات نظيرة الورمية.

3- استجابة الجسم ضد الورم مما يؤدي إلى حدوث المتلازمة مثل ذلك ما يحدث عند إنتاج الهرمونات عديدة الببتيد polypeptide hormones مثل ACTH أو هرمونات الدريقات (مجاورات الدرق)، والمعالجة الناجحة للأورام الأولية تؤدي إلى اختفاء هذه المتلازمة (الهرمون).

4- للعديد من البروتينات وعوامل النمو growth factors والسيتوكينات cytokines - مثل انترلوكين - (IL-1)1وعامل التنخر الورمي tumor necrosis factor - شأن مهم في حدوث المتلازمة نظيرة الورمية.

5- قد تفرز الأورام الخبيثة أجساماً مضادة تؤدي إلى حدوث متلازمات عصبية مثل متلازمة ايتون لامبرت Eaton- Lambert والعديد من هذه المتلازمات ولاسيما ذات السبب المناعي أو العصبي؛ تستمر حتى بعد علاج الورم الأساسي.

قد يكون ظهور المتلازمة مبكراً حتى قبل حدوث أعراض الورم الأولي مما يساعد على كشف الورم المبكر والبدء بعلاجه.

أولاً- التظاهرات الغدية للسرطان:

قد تؤدي السرطانات إلى متلازمات غدية تنجم عن إنتاج السيتوكينات أو الهرمونات أو طلائع الهرمونات hormone precursors. يؤدي علاج الأورام إلى اختفاء المتلازمات الغدية.

1- متلازمة الهرمون الموجه لقشر الكظر المُنْتَبِذ :ectopic adrenocorticotropic hormone

تسمى متلازمة كوشينغ والسبب في حدوثها إنتاج ACTH أو مواد مشابهة للـ ACTH من الأورام تؤدي إلى فرط تصنع الغدة الكظرية وزيادة الكورتيزول. ومثال ذلك أورام الرئة صغيرة الخلايا small cell lung cancer والأورام السرطاوية carcinoid، ويقدر أن 3-7% من المرضى المصابين بأورام الرئة صغيرة الخلايا يصابون بمتلازمة كوشينغ.

التظاهرات السريرية: يرتبط سبب فرط الكورتيزول بداء كوشينغ و خلل وظيفة غدة الكظر وإنتاج الهرمون الموجه (الحاث) لقشر الكظر المُنْتَبِذ ectopic ACTH.

وزيادة إنتاج الهرمون المطلق للمُوَجّهة (للحاثة) القِشْرِيَّة corticotropin- releasing hormone تسبب زيادة إفراز الغدة النخامية (داء كوشينغ) في نحو 55% من الحالات يتلوها خلل وظيفة غدة الكظر. وتشكل الأسباب الأخرى النسبة الأقل.

يغلب حدوث داء كوشينغ عند النساء أكثر من الرجال، وتسبب زيادة الكورتيزول السمنة المركزية والتشققات الخطية الأرجوانية وارتفاع الضغط والتعب وملامح الوجه البدري وسنام الثور وضعف وكآبة وانقطاع الطمث والشعرانية والوذمات. تتظاهر الأعراض الناجمة عن إنتاج ACTH من أورام الرئة صغيرة الخلايا بالاعتلال العضلي والضعف وضمور العضلات ونقص الوزن وزيادة التصبغّات ونقص البوتاسيوم.

التشخيص: يتم بقياس مستوى الكورتيزول الحر في بول 24 ساعة وكذلك باختبار التثبيط بحقن جرعة منخفضة من الديكساميتازون، ففي الأشخاص الطبيعيين ينخفض إفراز الكورتيزول بحقن جرعة منخفضة من الديكساميتازون في حين لا يتأثر المستوى في الأشخاص المصابين بداء كوشينغ.

ومن المفيد قياس مستوى ACTH البلازما بطريقة المقايسة الشعاعية radioassay.

ففي حالات مرض غدة الكظر الأولي يكون منخفضاً، في حين يكون مرتفعاً في متلازمات كوشينغ المعتمدة على الـ ACTH.

وعلى نحو عام يكون مستوى ارتفاع ACTH أعلى في حالات إنتاج الـ ACTH المُنْتَبِذ مما في داء كوشينغ الناجم عن أورام الغدة النخامية .pituitary adenoma

إذا كانت كمية الـ ACTH طبيعية أو مرتفعة فإن اختبار التثبيط بجرعة عالية من الديكساميتازون يثبط إنتاج الكورتيزول في داء كوشينغ.

ويجرى اختبار الـ metyrapone الذي يبدي فيه المصابون بداء كوشينغ زيادة إفراز الـ ACTH في حين لا يتأثر إفراز ACTH المُنْتَبِذ.

العلاج: الجراحة هي الخيار الأول في حالات الأورام المسببة لمتلازمة كوشينغ. وفي الحالات المتقدمة من الضروري إزالة الغدة الكظرية ثنائي الجانب ولابد عندها من تعويض الستيروئيدات.

وفي الحالات التي لا يحتمل المريض فيها المداخلة الجراحية يُلجأ إلى الاختيار الدوائي بإعطاء الـ mitotane أو metyrapone أو ketoconazole أو aminoglutethimide التي تؤدي إلى تخفيض مستوى الكورتيزول.

2- متلازمة الإنتاج غير الملائم للهرمون المضاد للإدرار (SIADH):

تتمثل الآلية الإمراضية بزيادة إفراز الڤازوبريسين vasopressin وارتباطه بمستقبلات نوعية في القنوات الجامعة للكلية والذراع الصاعدة لعروة هنلي loop of Henle، مما ينجم عنه إعادة امتصاص الماء وإطراح الصوديوم مع نقص في أسمولية البلازما plasma osmolarity.

التظاهرات السريرية والتشخيص: تتظاهر المتلازمة بزيادة احتباس الماء ونقص الصوديوم مع نقص أسمولية البلازما وزيادة أسمولية البول على نحو غير مناسب.

لا تتظاهر أغلب الحالات بأعراض، وظهور الأعراض يصاحب سمية الجهاز العصبي المركزي؛ إذ يشكو المريض التعب والقهم والصداع وتبدل الحالة العقلية، وقد تتطور الحالة إلى الهذيان والاختلاجات ومن ثم السبات وقد تؤدي نادراً إلى الموت.

ويتطلب التشخيص وجود نقص الصوديوم من دون نقص حجم البلازما euvolemic. ويجب للتشخيص التفريقي نفي حالات قصور القلب الاحتقاني والمتلازمة الكُلائية وقصور الغدة الدرقية وخلل الكلية الوظيفي وداء أديسون Addison’s disease.

والجدير بالذكر أن الحالات التي ترافق SIADH تتضمن أيضاً اضطرابات الجهاز العصبي المركزي وأمراض الرئة والتأثيرات الدوائية. وتعد أورام الرئة صغيرة الخلايا السبب الأهم بين الأورام؛ إذ تمثل 75% من الحالات الورمية.

العلاج: يعد علاج السبب الأساسي من أهم الوسائل العلاجية، ويجب الإقلال من كمية السوائل المتناولة إلى 500 مل يومياَ في انخفاض الصوديوم لـ 130مل مول/لتر.

وتستخدم العلاجات الدوائية في الحالات المعندة بإعطاء demeclocycline بجرعة 600-1200ملغ/يوم مجزأة على جرعات، كما يعطى الليثيوم lithium أو فلودروكورتيزول، وفي الحالات الخطيرة المرافقة للاختلاجات تعطى المحاليل الملحية عالية التركيز hypertonic saline مع المدرات كالفوروزوميد furosemide التي يجب أن تعطى ببطء كي لا يؤدي الارتفاع المفاجئ للصوديوم إلى انحلال المَيَلِيْن الجسري المركزي pontine myelinolysis.

3- نقص الكلسيوم:

تسبب بعض الأورام آفات انحلالية في العظام مثل سرطانات الثدي والبروستات والرئة. وكذلك يحدث نقص الكلسيوم في الأورام المفرزة للكالسيتونين مثل الأورام اللبيّة medullary للغدة الدرقية.

نادراً ما يشكو المريض من أعراض وقد يشكو من التكزز وفرط إثارة عصبية عضلية. ويكون العلاج بحقن الكلسيوم حين ظهور العلامات مثل علامة شفوستك Chvostek وعلامة تروسو Trousseau.

4- إفراز مُوَجّهَات (حاثات) القُنْد gonadotropin secretion:

ويقصد بها إفراز هرمونات HCG, LH, FSH يفرز الأول والثاني من الغدة النخامية أما الـ HCG فتفرزه المشيمة فيزيولوجياً في فترة الحمل فقط. وكذلك تفرز الهرمونات في أورام الغدة النخامية وأورام الأَرُومَة الغَاذِيَة الحملية gestational trophoblastic tumors وأورام الخلايا المُنتِشة germ cell tumors وأورام الكبد الأرُومية عند الأطفال hepatoblastoma وسرطانات الرئة وسرطانات الجهاز الهضمي. وتمثل أورام الخلايا المنتشة في الخصيتين أو خارج الخصيتين وسرطانات الرئة أهم أسباب التثدي مع ارتفاع مرافق في الـ B-HCG. يعالج التثدي بعلاج الحالة المسببة.

5- نقص السكر:

يحدث بسبب الأورام المفرزة للإنسولين أو أورام الجزيرة insulinoma في المعثكلة، وكذلك تسبب الساركومات وأورام المتوسطة mesothelioma نقص السكر، وغالباً ما تكون هذه الأورام كبيرة الحجم وتغزو الكبد وترافق الحالات المتقدمة من المرض. تختلف الأسباب المؤدية إلى نقص السكر؛ يُذكر منها إفراز عوامل النمو المشابهة للإنسولين (IGF1 - IGF2) وفرط استقلاب الغلوكوز وإفراز الإنسولين من خارج المعثكلة وزيادة مستقبلات الإنسولين. يشمل العلاج حقن الغلوكوز إضافة إلى استئصال الأورام المفرزة للإنسولين. وإذا فشل الحل الجراحي في السيطرة على نقص السكر يحقن الغلوكاغون طويل الأمد عضلياً وتعطى الستيروئيدات بجرعات عالية وكذلك الـ somatostatin.

ثانياً- التظاهرات الدموية للسرطان:

تشكل تغيرات عناصر الدم وتغيرات عوامل التخثر والخلايا المصنعة للدم جزءاً من المتلازمة نظيرة الورمية.

1- كثرة الكريات الحمر:erythrocytosis

أورام الكلية من أهم مسببات هذه الحالة بسبب زيادة إفراز هرمون الاريثروبويتين، ويتلوها ورم الخلية الكبدية hepatoma ثم ورم ويلمز Wilm’s Tumor والأورام الوعائية hemangioma وبعض أورام المخيخ وأورام الرحم الليفية وأورام الغدة الكظرية. أما أورام المبيض المذكرة وأورام قشر غدة الكظر فإنها تؤدي إلى إنتاج هرمونات ذات فعل أندروجيني مما يزيد من فعالية الاريثروبويتين في تصنيع الكريات الحمر.

ويجب نفي الأسباب الأخرى لكثرة الكريات الحمر كداء كثرة الحمر الحقيقي polycythemia rubra vera؛ إذ يترافق الأخير وارتفاع الكريات البيض والصفيحات وضخامة الطحال. وترافق كثرة الكريات الحمر حالات نقص إشباع الأكسجين على مستوى الأنسجة كما في أمراض القلب والرئتين وكذلك اعتلالات الخضاب. يمكن قياس مستوى هرمون الاريثروبويتين في الدم حين الشك بوجود أورام مفرزة لهذا الهرمون.

وفي الحالات التي يتجاوز فيها الهيماتوكريت 55% عند الرجال و50% عند النساء يلجأ إلى الفصادة وعلاج الأورام المفرزة للاريثروبويتين يحسن المشكلة الدموية.

2- فقر الدم:

حالات فقر الدم سوية الصباغ وسوية الكريات الحمر normochromic and normocytic من أهم أشكال فقر الدم المرافقة للسرطان، وأكثر الأسباب المؤدية إلى ذلك تنجم إما عن غزو الخلايا الورمية نخاع العظم أو بسبب العلاج الكيميائي أو الشعاعي. وتمتاز هذه الحالات بانخفاض مستوى حديد المصل وبقاء الفيريتين ضمن الحدود الطبيعية أو مرتفعاً وانخفاض مستوى الاريثروبويتين، وينجم ذلك عن إفرازات الورم بعض عوامل مثل IL-1 وعامل نخر الورم (TNF).

من الأسباب النادرة لفقر الدم وجود أورام التوتة thymus التي تؤدي إلى فقر دم لا مصنع على حساب الكريات الحمر Pure red blood cell aplasia مع نقص الغلوبيولينات.

ومن الأمراض الأخرى المؤدية إلى فقر الدم الابيضاضات بجميع أنواعها، وقد تكون مترافقة مع الأورام الصلبة.

يترافق فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي والأورام اللمفاوية من النمط ب مثل ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن والأورام اللمفاوية. ويرافق ذلك إيجابية اختبار direct antiglobulin test (DAT) وارتفاع الشبكيات ونقص مستوى الهابتوغلوبين وارتفاع.LDH

ومن الجدير بالذكر أن انحلال الدم المرافق لداء والدنستروم Waldenström’s macroglobulinemia غالباً ما يترافق وانحلال الدم المناعي بوجود أضداد باردة. وفي بعض الحالات النادرة قد يترافق فقر الدم الانحلالي المناعي والأورام الصلبة مثل أورام المبيض وأورام الجهاز الهضمي والرئة والثدي والكلية. للستيروئيدات شأن مهم في علاج هذه الحالات مع أن فعاليتها تكون أحسن في الحالات غير المصاحبة للأورام وغالباً ما تختفي الأضداد عند السيطرة على النمو الورمي.

3- فقر الدم الانحلالي بسبب اعتلال الأوعية الدقيقة microangiopathic hemolytic anemia:

يتصف بانشطار الكريات الحمر الناجم عن تغيير في بنية الأوعية الدموية الدقيقة بسبب تكاثر بطانة الأوعية الشعرية (الشرينات) ونمو الورم؛ أو بسبب ترسب الليفين fibrin ضمن الأوعية الدموية مع ما يرافقه من نقص في الصفيحات.

قد يسهم التخثر المنتشر ضمن الأوعية (DIC) في حدوث فقر الدم الانحلالي في السرطانات المنتشرة؛ إذ يتسبب ترسب الليفين بانفصام الكريات الحمر schistocytosis ويتلازم مع وجود كريات حمر صغيرة ومكوّرة microspherocytes مع ارتفاع الشبكيات. وتترافق هذه الحالة والسرطانات الغدية للجهاز الهضمي والرئة والموثة.

4- كثرة الصفيحات الدموية:thrombocytosis

تترافق خاصة وداء هودجكن والأورام اللمفاوية الأخرى وقد تكون جزءاً من الحالة المرضية كما في داء كثرة الحمر الحقيقية وابيضاض الدم النقوي المزمن.

ومن الواجب نفي الحالات الالتهابية inflammatory والنزوف وعوز الحديد وانحلال الدم واستئصال الطحال. نادراً ما تؤدي هذه المتلازمة إلى النزوف أو زيادة التأهب للتخثر لذلك لا يستطب علاجها.

5- قلة الصفيحات:thrombocytopenia

تنجم عن العلاج الكيميائي أو التخثّر المنتثر ضمن الأوعية أو ارتشاح الخلايا الورمية في نقي العظم، والجدير بالذكر أن نقص الصفيحات بسبب مناعي قد يترافق والأورام اللمفاوية.

وقد تستجيب حالات قلة الصفيحات المناعية للبريدنيزون بجرعات كبيرة ويتم استئصال الطحال حين فشل العلاجات الدوائية.

6- التهاب الوريد الخثري:thrombophlebitis

وصف هذه الحالة السريرية العالم Trousseau، وهي تتصف بتخثر الأوردة المتكرر وعدم الاستجابة للوارفارين وحصول الخثرات في أماكن غير شائعة. ترتبط هذه الحالة بأورام المعثكلة على نحو ملحوظ وكذلك بالأورام الغدية في الثدي والمبيض والموثة.

تَنْشُط عوامل التخثر مثل العامل V وVII وIX وXI والفيبرينوجين ومنتجات انشطار الفيبرين fibrin degradation products (FDP) وزيادة إنتاج مفعّلات البلاسمينوجين ونقص مثبطّاتها وتنشيط الصفيحات وكذلك التصاق الصفيحات، مما يؤهب لزيادة خطورة التخثّر. وبكلمة موجزة فإن اضطراب التوازن بين عوامل التخثر وانحلال الليفين fibrinolysis يرّجح كفة التخثر مع ما يرافقه من نقص البروتين C والبروتين S ومضاد الثرومبين والإنتاج المباشر للثرومبين وزيادة الصفيحات.

يعتمد التشخيص على قياس الجزيء D- dimer وتصوير الأوعية الدموية بالأمواج فوق الصوتية compression ultrasonography. ويعتمد العلاج على الهيبارين أو الهيبارين ذي الوزن الجزيئي المنخفض (LMWH) والوارفارين.

7- التخثر المنتثر ضمن الأوعية والاعتلالات الخثرية :disseminated intravascular coagulation and coagulopathies (DIC)

تحدث في المصابين بالسرطان حالة من فرط عوامل التخثر كالفيبرين ومنتجات انشطار الفيبرينوجين وارتفاع الصفيحات وزيادة الفيبرينوجين، مما يخلق حالة من الاضطراب المُتَمَثِّل بالتخثر المنتثر ضمن الأوعية مع ما يقابله من انحلال الليفين.

يحدث الـ DIC في حوالي 7% من المرضى المصابين بالأورام الصلبة ولاسيما الأورام الغدية.

ويرى في هذه الآفة مخبرياً نقص الصفيحات وتطاول زمن البروثرومبين وزمن الثرومبوبلاستين الجزئي (PT , PTT) ونقص مستوى الفيبرينوجين وزيادة منتجات انشطار الفيبرين وD- dimer.

تعالج حالات التخثر المرافقة لسرطان الدم النقوي الحاد من النمط M3 بـall-trans- retinoic- acid الفعّال في إيقاف حالة التخثر المنتشر، أما في الأشكال الأخرى للسرطان فلا تتجاوز فعالية العلاجات ثلث الحالات. وحين حدوث النزوف تنقل البلازما والصفيحات الدموية، ويعطى الهيبارين في حالات التخثر (في غياب نقص الصفيحات الشديد).

يمنع استخدام aminocaproic acid فيما عدا الحالات النادرة التي يكون فيها السبب الأساسي للتخثر المنتثر انحلال ليفيني أولي؛ عندها فقط يسمح باستخدام الدواء بحذر.

8- التهاب شغاف القلب الخثري غير الجرثومي nonbacterial thrombotic endocarditis:

قد يحدث مع التخثر المنتثر ضمن الأوعية أو من دون ذلك. تتميز هذه الحالة بترسب الصفيحات والليفين على صمّامات القلب في الطرف الأيسر، ومع أنها تتظاهر بنفخة قلبية أحياناً فإن معظم الحالات تكون صامتة. يعالج المرض الأساسي، ومضادات التخثر مضاد استطباب لأنها تزيد من احتمال النزوف.

ثالثاً- التظاهرات الهضمية للسرطان:

1- اعتلال الأمعاء المفقد للبروتين protein- losing enteropathy:

يتم إنتاج البروتين على نحو طبيعي أو متزايد وتكمن المشكلة بفقد البروتين عن طريق زيادة نفوذية المخاطية لعيب في تشكلها أو بسبب تقرحات أو تآكل المخاطية أو بسبب الانسداد اللمفاوي.

يحدث نقص الألبومين في معظم سرطانات الجهاز الهضمي بما فيها الأورام السرطاوية carcinoid وساركومة كابوسي Kaposi’s sarcoma، وكذلك تعد إصابة الأمعاء بداء هودجكن وغيره من الأورام اللمفاوية سبباً رئيسياً لهذه المتلازمة. تُفقد البروتينات في الجهاز الهضمي - بعكس فقد البروتين بسبب كلوي- بغض النظر عن حجم البروتين، ولذلك تُطرح بروتينات متعددة مثل الألبومين والغلوبيولينات المناعية، وينجم عن ذلك نقص العناصر المعدنية المرتبطة بالبروتين كالحديد والنحاس والكلسيوم.

تظهر في المرضى درجات متفاوتة من الوذمة المحيطية والضمور العضلي، ويتم التأكد من التشخيص بقياس مستوى الألبومين وكذلك فإن معايرة aα-1antitrypsin - الذي يطرح بالبراز من دون تعديل في بنيته الجزيئية - يعطي فكرة عن مقدار الخسارة بالبروتين.

يتم العلاج بالسيطرة على المرض الأساسي مع تعديل التغذية فالمريض المصاب بنقص البروتينات الناجم عن انسداد الأوعية اللمفاوية مثلاً يحتاج إلى تغذية قليلة الشحوم، وقد يحتاج إلى الشحوم الثلاثية متوسطة السلسلة (medium chain)؛ إذ إن هذه الشحوم لا تمتص عبر الأوعية اللمفاوية المعوية، ويتحسن نحو 50% من المرضى بالعلاج المناسب للسرطان والتغذية المناسبة.

2- القهم والدَنَف عند مرضى السرطان anorexia and cachexia:

هذه المتلازمة من أكثر المتلازمات المرافقة للسرطان شيوعاً وتتميز بنقص الشهية ونقص الوزن والضمور العضلي وفقر الدم والوهن والتغيرات الاستقلابية في العناصر المولدة للطاقة، وتعد هذه المتلازمة حين حدوثها من العلامات ذات الإنذار السيئ وهي تصيب أكثر من 50% بدرجة خفيفة ولكن 15% من المصابين يفقدون أكثر من 10% من وزن الجسم. ومن الأمور المهمة لحدوث هذه المتلازمة واستمرارها وجود العامل الورمي التنخري (TNF-aα) مع العوامل الأخرى مثل IL-6، وغاما انترفيرون وعامل اللوكيميا المثبط وIL-1. إضافة إلى أن مركز تنظيم الشهية في الجهاز العصبي المركزي يتأثر بعوامل ورمية مثل إفراز السيروتونين عدا العوامل التشريحية والنفسية المعقدة.

تشمل العلاجات الدوائية محرضات الشهية والستيروئيدات والبروجسترون ومضادات الكآبة والمسكنات ومضادات القياء. ويعد هرمون البروجسترون على شكل megestrol أو medroxyprogesterone من محرضات الشهية عدا أنه يُنقِص من فقد الشحوم.

رابعاً- التظاهرات الكلوية عند مرضى السرطان غير المصابين بسرطان الكلية:

قد يحدث الاعتلال الكلوي بسبب علاج الأورام بالأشعة والأدوية الكيميائية مثل الـ cisplatin وكذلك بسبب ارتشاح ورمي من مصدر خارج كلوي كما هو الحال في سرطانات الدم والأورام اللمفاوية إضافة إلى ترسب بعض العناصر من منتجات الخلايا كحمض البول والكلسيوم. وقد تكون التبدّلات على مستوى الأنابيب أو الكُبَيبَات الكلوية أو الطرق الجامعة.

ويعتقد أن 10% من متلازمة الكلاء مجهولة السبب Idiopathic nephrotic syndrome تصاحب السرطان وتمتاز بالبيلة البروتينية وارتفاع الضغط والبيلة الدموية المجهرية، ويجب الانتباه لاحتمال حدوث تخثر الوريد الكلوي في حالات فقد البروتين الشديد ولاسيما protein S. ويعد داء هودجكن من الأسباب المؤدية إلى اعتلال الكُبَيبَة الكلوية كما هو الحال في اعتلال الكبيبات قليل التبدلات minimal change disease، ويرافق التصلبُ الكُبَيبِيّ حالات ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن والأورام اللمفاوية من النمط ت وابيضاض الدم النقوي الحاد.

خامساً- التغيرات الجلدية المرافقة للسرطان:

الشُواك الأسْوَد acanthosis nigricans يتميز هذا الداء الجلدي بفرط تصبّغ رمادي وبني قاتم مع قشيرات ذات ملمس مخملي. قد يصاحب الأورام أو يكون سليم المنشأ. وتحدث معظم الإصابات في العنق والإبط ومناطق الثنيات والمنطقة التناسلية والشرج. وعند ارتباطه بالأورام فإن سرطانات الجهاز الهضمي تأتي على رأس القائمة ولاسيما سرطان المعدة، وقد يصاحب سرطان الرئة والثدي والمبيض والسرطانات الدموية. وقد يكون ظهور التَقْران المَثِّيّ seborrheic keratosis أو ما يسمى علامة Leser - Trélat منبئاً بحدوث السرطان. وظهور تَقْران النِّهَايَات acrokeratosis paraneoplastica يعد من التظاهرات الجلدية للأورام، ويتصف بالشكل الصدفي المتناظر في الأطراف، ويحدث على نحو أساسي عند الذكور المصابين بسرطان الخلايا الشائكة للمريء والرأس والعنق والرئة.

أما داء باجت الحلمة Paget’s disease فيتصف بآفات شبيهة بأكزيمة حلمة الثدي ترافق سرطان الثدي.

أما داء باجت خارج الثدي فيتوضع في المنطقة التناسلية عند النساء والرجال وحول منطقة الشرج. ويشاهد 50% من حالات داء باجت خارج الثدي في سرطانات الرحم والمستقيم والمثانة والمهبل والموثة.

ومن التظاهرات الجلدية المرافقة للسرطان جلادات العدلات neutrophilic dermatoses أو مُتَلاَزِمَةُ سويت Sweet’s syndrome التي تتميز بالحمى وزيادة العدلات مع ظهور إصابة جلدية حمراء مؤلمة مرتفعة عن سطح الجلد في مناطق الوجه والعنق والأطراف العلوية، ويتم في هذه الحالة ارتشاح الطبقات السطحية من الأدمة بالعدلات. يكون السبب في هذه المتلازمة ورمياً في 20% من الحالات، والأكثر منها شيوعاً هو ابيضاض الدم النقوي الحاد. ويعتقد أن السبب في حدوث فرط التحسس، والاستجابة للستيروئيدات تكون فيها آنية.

ومن التظاهرات المصاحبة لهذه الحالة وجود تَقَيُّح الجِلْد الغنغريني pyoderma gangrenosum الذي يتظاهر باندفاعات جلدية صغيرة ومؤلمة يتلوها تقرّح وتقيح مع تنخر في قاعدة الآفة الجلدية. وتُظهر الدراسات المجهرية ارتشاحاً بالخلايا اللمفاوية أو العدلات وترافق الأورام الجلدية القاعدية أو شائكة الخلايا وكذلك الأورام اللمفاوية الجلدية من النمط ت.

الحمامَيات:

الحُمامَى المُلَفَّفَةُ الدَّائِمَة erythema gyratum repens: تتظاهر بتطور سريع لحلقات حمامية حول مركز واحد يرافقها تقشر، تظهر على مناطق الجذع والأطراف، وتسبق الخباثات في نحو 80% من الحالات ولاسيما سرطانات الرئة والثدي والرحم والجهاز الهضمي.

الحمامى المتنقلة المتنخرة :necrolytic migratory erythema تمتاز بحدوثها مترافقة وأورام الغلُوكاغَون glucagonoma على شكل بُقْعيّ حَطَاطِي وتتطور نحو التقّشر وتنخر البشرة على الوجه وأسفل البطن والعِجان والأَلْيَة، وتزول هذه التظاهرات بعد استئصال الورم، ولكن في حالات الأورام الانتقالية يتميز سير الآفات الجلدية بالاشتداد والهجوع، ويفيد استخدام الـ somatostatin في تثبيطه لإفراز الغُلُوكاغَون.

سادساً- التظاهرات العصبية للسرطان:

تعد الأمراض العصبية جزءاً من المتلازمة نظيرة الورمية حين تحدث في المصابين بالأورام ولا تكون ناجمة عن تأثير مباشر للورم أو خمج أو اضطرابات استقلابية أو سمّية دوائية.

وقد عرفت بعض الأضداد الذاتية ضد مُسْتَضِدّات العَصَبُونات والدِبْق العصبي والخلايا العضلية في العديد من المتلازمات العصبية نظيرة الورمية. وتعد الأضداد الذاتية جزءاً من الآلية الإمراضية ولذلك يستخدم التثبيط المناعي بنجاح في علاج بعض هذه الحالات.

1- اعتلال الأعصاب الحسية تحت الحاد واعتلال الدماغ والنخاع والأعصاب subacute sensory neuropathy and encephalomyeloneuritis:

يحدث على نحو وثيق مع سرطانات الرئة صغيرة الخلايا ويصيب عدة مناطق في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي ويترافق والأضداد المسماة anti- Hu التي توجد في مصل المرضى المصابين بسرطان الرئة صغير الخلايا من دون غيرها من الأورام، وقد توجد هذه الأضداد بكميات ضئيلة في هؤلاء المرضى من دون أن ترافقها التظاهرات العصبية ويفسر وجودها على أنه استجابة مناعية لكبح النمو الورمي.

تختلف التظاهرات العصبية من مريض إلى آخر فقد تكون بشكل اعتلال عصبي حسي مع فقد جهد الفعل action potential للأعصاب الحسية، ويظهر في السائل الدماغي الشوكي ارتفاع نسبة البروتين والخلايا اللمفاوية مع ارتشاح الخلايا اللمفاوية في عُقد الجذور الظهرية dorsal root ganglia وفقد في العصبونات. يبدو أن مثبطّات المناعة غير مجدية في هذه الحالات ولكن الهجوع التلقائي أمر ممكن. وكذلك قد يخفف علاج الأورام المسببة من حدة الإصابة العصبية.

2- التهاب الدماغ الحُوْفي:limbic encephalitis

ترافقه أعراض عصبية مثل اضطراب الذاكرة والتهيج والاختلاجات ويشابه في ذلك التهابات الدماغ الڤيروسية. يفيد التصوير بالمرنان (MRI) في إظهار المنطقة الصدغية الإنْسِيّة mesial temporal المصابة وينفي وجود انتقالات ورمية. يلاحظ ارتفاع كمية البروتين وعدد الخلايا اللمفاوية في السائل الدماغي الشوكي، وتبدي خزعة المنطقة المصابة في الفص الصدغي ارتشاحاً بالخلايا اللمفاوية حول الأوعية الدموية.

وقد يرافق التهاب الدماغ الحوفي سرطان الرئة صغيرة الخلايا وسرطانات الخصية وبعض حالات سرطان الثدي.

3- اعتلال الجهاز العصبي المُسْتَقِلّ autonomic neuropathy:

يتظاهر باضطرابات المثانة والخزل المعوي وهبوط الضغط الانتصابي ويترافق وأورام الرئة صغير الخلايا ووجود أضداد للضفائر العصبية مثل أضداد مستقبلات الاستيل كولين النيكوتينية وقد تتحسن وظيفة الحركة المعوية باستخدام مثبطات مضادات الكولين استراز

4- تنكس المخيخ المُتَرَقِّي progressive cerebellar degeneration:

يشكو المريض صعوبة المشي على مدى أسابيع إلى أشهر مع ازدواج الرؤية والدُوَار والرَأرَأة nystagmus وعسر التلفّظ. وقد تظهر الدراسات الشعاعية ضموراً مخيخياً منتشراً وعدم وجود نقائل ورمية، ويبدي تحري السائل الدماغي الشوكي ارتفاع البروتين والخلايا اللمفاوية في المراحل الأولية للمرض، ويعد فقد خلايا بوركينج Purkinje في المخيخ من أكثر الموجودات التشريحية المرضية شيوعاً.

قد يحدث المرض في الشباب المصابين بداء هودجكن وقد يتظاهر بعد علاج المرض الأساسي، وقد يحدث في المصابين بسرطان الرئة صغير الخلايا والمصاحب للأضداد anti- Hu.

5- فقد الرؤية نظير الورمي:paraneoplastic vision loss

يغلب في حالات المتلازمات نظيرة الورمية المرافقة لفقد الرؤية إصابة الشبكية واستحالة في مستقبلات الضوء؛ إذ يشكو المريض من عمى ليلي أو تشوش الرؤية. وقد تترافق هذه الإصابات ووجود الأضداد مثل anti- CAR (carcinoma- associated retinal antigen)، وقد تكون الإصابة على مستوى العصب البصري مع دلائل شحوب العصب البصري من دون اضطرابات تصبغية في الشبكية.

6- الرَمَع العضلي- رَمَعُ العَين:opsoclonia - myoclonus

اضطراب في حركية العين يرافق أورام الأرومَة العصبية neuroblastoma لذلك ينصح بالبحث عن هذه الأورام في الأطفال المصابين - معدل الأعمار عند الإصابة 18 شهراً - وتصيب الإناث بنسبة أكبر من الذكور، ويقدر أن 5% فقط من الحالات ترافق السرطان.

7- اضطرابات الأعصاب الحركية نظيرة الورمية:

تحدث الإصابات العصبية الحركية للأعصاب في المصابين بالأورام اللمفاوية والأورام الصلبة، وقد تُعبِّر الإصابة العصبية عن إصابة ڤيروسية في الأعصاب المحركة السفلية lower motor neuron مؤدية إلى ضمور عضلي. وتتظاهر الإصابة العصبية بضعف حركي متعدد البؤر وبعض الشكاوي الحسية، ويلاحظ ارتفاع البروتين في السائل الدماغي الشوكي من دون وجود خلايا.

قد تتحسن الأعراض تحسناً مؤقتاً باستخدام الغلوبيَولينات المناعية IgG وريدياً والجرعات العالية من الـ methylprednisolone.

8- اعتلال الأعصاب المحيطية نظير الورمي paraneoplasia peripheral neuropathies:

يتظاهر اعتلال الأعصاب الحسي الحركي تحت الحاد بضعف أو فقد حسي متناظر ومترقٍّ تدريجياً ولاسيما في الأطراف السفلية، ويرافق سرطانات الرئة على نحو أساسي. تظهر الدراسات الفيزيولوجية العصبية تغيرات في المِحْوار axon وتبدي الخزعة خليطاً من الأذية المحوارية مع زوال النُخاعين demyelination. وهناك شكل خاص يصيب المصابين بداء هودجكن يسمى اعتلال جذور الأعصاب العديد الحاد acute polyradiculoneuropathy وهو يشابه متلازمة غيلان باريه Guillain- Barré الذاتية، ويعالج بفصادة البلازما أو الغلوبيولينات المناعية عن طريق الوريد.

ترافق اعتلالات الأعصاب الحسية الحركية المصابين بالورم النقوي المتعدد multiple myeloma، وكذلك قد يسبب الداء النَشَواني amyloidosis المرافق اعتلال أعصاب حسياً حركياً مؤلماً. ونادراً ما تستجيب هذه الاعتلالات للعلاج بمثبطات المناعة، وقد تكون الإصابة العصبية جزءاً من متلازمة تدعى متلازمة (POEMS) التي تتزامن فيها الإصابة باعتلال أعصاب عديد مع ضخامة كبدية وطحالية واعتلالات غدية وتغيرات جلدية.

من المتلازمات المرافقة لداء هودجكن التهاب أعصاب الضفيرة العضدية الذي يجب تفريقه عن الارتشاح الورمي للضفيرة، وتتميز المتلازمة بالألم عند بدء الهجمة بعكس الإصابة الناجمة عن المعالجة الشعاعية.

سابعاً- الاعتلال المفصلي العظمي الضخامي hypertophic osteoarthropathy:

هو تَعَجُّر الأصابع clubbing وتعظُّم سِمحاقيّ، يتظاهر بتمَدّد الأنسجة الرخوة حول الأظافر مع فقد الانحناء الخطي الطبيعي الموجود عادةً ما بين الأظافر والجلد المحيط مع تعظم سمحاقي في عظام الظنبوب والفخذ على نحو خاص. قد تحدث هذه المتلازمة مع سرطانات الرئة غير صغيرة الخلايا والانتقالات إلى الرئتين وسرطانات المنصف كأورام المريء والتوتة thymus وأورام الخلايا المنتشة germ cell والانتقالات الورمية للمنصف. وتفيد مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في تسكين الألم إضافة إلى علاج الأورام المسببة لهذه المتلازمة.

ثامناً- الحمى:

من الأعراض الشائعة التي تحدث في 30% من المرضى المصابين بالأورام، وغالباً ما تكون من مصدر خمجي أو قد تنجم عن الأورام أو الأدوية أو نتيجة نقل الدم أو الاضطرابات المناعية الذاتية، والأمر الذي يجب الانتباه له هو قلة العَدلات neutropenia المرافق؛ إذ تنجم الحمى في ثلثي الحالات عن الخمج وبوجود عدد جيد من العدلات، فيؤلف الخمج 20% من أسباب الحمى ويبقى 45% من الحالات غير مفسر. تشكل الأورام نفسها سبباً مهماً لارتفاع الحرارة نتيجة إفراز السيتوكين (IL-1) والعامل الورمي النخري (TNF). ومن أهم الأورام سرطان الكلية الذي يرافق 50% من الحالات ويتلوه سرطان الكبد في 30% منها.

وترافق الحمى داء هودجكن وكذلك الأورام اللمفاوية الأخرى Pell - Epstein fever إضافة إلى العديد من الأورام الصلبة.

ويعد الانتباه لقلة العدلات المرافقة للحمى وعلاجها المناسب بالمضادات الحيوية واسعة الطيف حجر الأساس في التدبير، أما الحالات غير المرافقة لقلة العدلات - وبعد نفي المصدر الخمجي - فيفيد فيها إعطاء مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مثل الـ naproxen وindomethacin، وكذلك تستخدم الستيروئيدات علاجاً عرضياً للحمى بفعل تثبيط البروستاغلاندين E2 وتثبيط إنتاج I-.IL

 

---

- التصنيف : الأورام - النوع : الأورام - المجلد : المجلدالثامن - رقم الصفحة ضمن المجلد : 526 مشاركة :