مضاعفات معالجه ورميه

complications of tumorous treatment - complications du traitement tumoral



مضاعفات المعالجة الورمية

أحمد علي باشا

الغثيان والقياء

الخصوبة

التهاب الأغشية المخاطية

السمية الرئوية

القصور الكلوي الحاد

أولاً- الأخماج التالية للمعالجة الورمية:

تعدّ الأخماج المرتبطة بعلاج الأورام سبباً مهماً من أسباب الوفيات في المصابين. إضافة إلى أن السرطان نفسه يزيد من احتمال التعرض للأخماج. عدَّ نقص العدلات - ولعقود طويلة - عامل خطر أساسياً لحدوث الأخماج في المصابين بالسرطان، وقد ساعد تطوير طرائق جديدة لتوقع حدوث نقص العدلات ومنعها ومعالجتها على تحسين نتائج العلاج. وبعد التطور الكبير الذي حدث مؤخراً في مجال الصادات عاد من غير الشائع عالمياً موت المرضى - المصابين بابيضاض الدم الحاد أو المرضى الذين زرعت لهم الخلايا الجذعية - بسبب الأخماج في مرحلة نقص العدلات.

إذاً أين تكمن المشكلة؟

تكمن المشكلة في أن معظم الدوريات العلمية المهتمة بمضاعفات المعالجة السرطانية - ولاسيما قبل عام 2008- اهتمت اهتماماً كبيراً بالمصابين بنقص العدلات مع تجاهل الأسباب الأخرى لهذه الأخماج تجاهلاً غير مسوّغ، وكمثال واقعي - للمرضى غير المصابين بنقص العدلات وهم مع ذلك عرضة للأخماج بمختلف أنواعها - يمكن ذكر المرضى الذين أجري لهم زرع خلايا جذعية دموية ذاتي وهم في طور تعافي العدلات، ويحتاجون إلى علاج مركز مثبط للمناعة لمنع تفاعل الغرسة ضد المضيف. كما يذكر أن طيف العضويات التي قد يصاب بها المريض المصاب بنقص العدلات يختلف على نحو واضح عن العضويات التي قد يصاب بها المريض المعالج بالعلاجات المثبطة للمناعة.

عوامل الخطر:

هناك بعض عوامل تزيد من خطر حدوث الأخماج في المصابين بالأورام، منها:

1- العوز المناعي المرافق ورماً أولياً مثل المصابين بنقص العدلات الناجم عن خلل تنسج النقي، والمصابين بنقص غاما غلوبولين الدم المرتبط ببعض أنواع الابيضاضات المزمنة.

والجراثيم المسببة الأكثر شيوعاً هي: العنقوديات المذهبة والعقديات المخضرة والمكورات المعوية من إيجابية الغرام، والإشريكية القولونية والكلبسيلة والأمعائيات والزوائف من سلبية الغرام وكلّ من ڤيروسات الحلأ والڤيروسات المخلوية التنفسية وڤيروس النزلة الوافدة أ وب والڤيروسات نظيرة النزلة الوافدة، وكل هذه أسباب مبكرة للخمج، أما المبيضات البيض فتعدّ سبباً متأخراً له.

2- أذية الأغشية المخاطية قد يكون لها شأن مهم بسبب انهيار الحاجز الأساسي أمام المتعضيات؛ مما قد يجعل النبيت الجرثومي الذاتي ممرضاً بالطريق المعدي المعوي أو التنفسي أو التناسلي البولي.

3- استئصال الطحال أو فقد الطحال الوظيفي كتشعيع الطحال والمعالجة المركزة المثبطة للمناعة التي قد تعرض المريض للإصابة بالمكورات الرئوية.

4- استخدام الستيروئيدات القشرية والعوامل الأخرى السامة للمفاويات كالفلودارابين fludarabine والألمتوزوماب وبعض الأضداد وحيدة النسيلة المؤثرة في اللمفاويات حين استعمالها فترة طويلة.

5- اغتراس الخلايا الجذعية المولدة للدم، ولا بد من الإشارة إلى أن خطر الزرع الذاتي في إحداث الخمج أقل من الزرع الغيري، وفي كلتا الحالتين يحدث الخمج بڤيروس الحلأ وإبشتاين بار والحلأ النطاقي والمستخفيات والمبيضات والنوسجات والفيلقيات Legionella وغيرها.

التقييم الأولي والعلاج:

يجب أن يشمل التقييم الأساسي للمصابين بحمى نقص العدلات عد عناصر الدم عداً تفريقياً واختبارات وظائف الكبد والكلية والبيليروبين وشوارد المصل وتركيز الأكسجين وفحص البول والراسب وفحص البراز وزرعه وصورة للصدر حين وجود أعراض خمج صدري أو علاماته ولو أن الصورة قد تكون سلبية الموجودات. ومع وجود الخمج في المصابين بنقص العدلات؛ يجب أن يشمل التقييم أيضاً إجراء زرع عيِّنتي دم وزروعاً للمفرزات المختلفة وفقاً للأعراض. ويجب أن يلحظ المعالج العوامل التالية:

نوع المتعضيات المشكوك بها وعوامل خطر إصابة المريض بالخمج والحالة العامة غير الثابتة والتحسس الدوائي والقصة الدوائية السابقة والحالية مشتملة الصادات الحيوية المستعملة، وموقع الخمج؛ وأخيراً أهمية التغطية الجيدة والواسعة بالصادات التي يجب أن تغطي أيضاً الزوائف Pseudomonas، كما يجب الانتباه إلى الأخماج المكتسبة في المستشفيات والناجمة عن القثاطر والأدوات الطبية الغازية الأخرى وإعطاء الأنظمة الغذائية المناسبة للمرضى الخارجيين المصابين بالأخماج المحرضة بالعلاج السرطاني.

المقاربة الأولى هي العلاج الوريدي الأحادي بالإيمبنيم imipenem أو الميروبنيم meropenem أو السفتازيديم ceftazidime أو السفبيم cefepime أو الببراسلين piperacillin أو تازوباكتام tazobactam كما تعطى الأدوية التي قد تفيد في علاج الأخماج المسببة بعضيات إيجابية الغرام، ومنها:

اللينوزوليد والتايغاسيكلين والفانكومايسين vancomycin وغيرها.

من المفيد ترتيب برنامج علاج المصابين بخمج نقص العدلات بملاحظة أن المرضى من هذا النوع غالباً ما يكونون ضمن فترة العلاج الكيميائي بالجرعات العالية؛ لذا يجب تدبير الحالة بأقصى ما يمكن من الاهتمام حتى لو اضطر الطبيب إلى قبول المصاب في وحدة العناية المركزة.

يمكن إجمال خطوات العلاج والتدبير بما يلي:

1- إعطاء الأكسجين (حين اللزوم).

2- تأمين المدخل الوريدي.

3- تنظيم السوائل تنظيماً دقيقاً نتأكد فيه من الحفاظ على الحجم الدوراني وعلى صبيب بولي مناسب (0.5 مل/كغ/ساعة أو أكثر) في الوقت نفسه، ويفضل تجنب القثطرة إلا في حال الحاجة إليها لمراقبة توازن السوائل.

4- العلاج بالصادات الحيوية يجب أن يبدأ بأسرع ما يمكن مع التشديد على عدم الحاجة إلى انتظار إثبات وجود نقص العدلات إذا كان المريض يعاني انخفاضَ الضغط الشرياني (الضغط الانقباضي أقل من 100 ملم ز) وتسرع القلب (عدد الضربات أكثر من مئة بالدقيقة) والترفع الحراري لـ 38 درجة مئوية أو أكثر خلال 4 أسابيع من شوط علاج كيميائي سام للخلايا؛ والحالة السريرية السيئة حتى بغياب الحمى.

5- يجب مراقبة ما يلي كل ساعة حتى الاستقرار السريري ثم كل أربع ساعات: الحرارة ومعدل التنفس وضغط الدم والنبض وتركيز الأكسجين والحصيل البولي.

تصاب الأغشية الواقية للطرق التنفسية والهضمية، وتسمح بذلك لأنواع مسيطرة من الميكروبات بالدخول إلى الدوران الدموي، ويجب إعطاء ما يلي:

البدء بإعطاء معالجة ثنائية بالصادات تتضمن BI- antibiotherapy:

أ- السيفالوسبورينات جيل ثالث أو جيل رابع مثل سفتازيديم / سفترياكسون/ سيفوتاكسيم.

ب- الأمينوكليكوزيدات مثل الأميكاسين أو الجنتاميسين. ويمكن استبدال الإيميبنيم بالسيفالوسبورينات.

يجب البدء بالفانكومايسين الوريدي 1غرام مرتين يومياً كجزء من العلاج حين وجود خمج مرتبط بالقثاطر أو حين يثبت إصابة المريض بخمج بالعنقوديات الذهبية متعددة المقاومة، ويعدّ التيكوبلانين teicoplanin الوريدي بديلاً من الفانكومايسين في حال وجود قصور كلوي إذا تحسس المريض للفانكومايسين أو عند العلاج في البيت؛ نظراً لأن جرعته وحيدة، ولا حاجة إلى مراقبتها أو حين وجود اضطراب الوظيفة الكلوية.

يجب التفكير بإضافة الميترونيدازول 500 ملغ 3 مرات يومياً حين وجود إسهال أو خمج فموي سني أو حول الشرج أو ألم بطني، ويجب إضافة عامل مضاد للفطور (وهي عادة المبيضات والرشاشيات) بعد 72 ساعة مثل (الأمفوترسين- ب، الأمفوترسين- ب الليبوزومي، الفوريكونازول، الكاسبوفنغين) في الحالات التي يكون فيها المريض:

أ- معالجاً بشدة بالعوامل الكيميائية.

ب- انخفاض تعداد العدلات لأكثر من أربعة عشر يوماً.

ج- وجود شك بإصابته بخمج فطري سابق.

د- وجود ارتشاحات - على صورة الصدر البسيطة - تطورت في أثناء العلاج بالصادات. ولا بد من تعديل العلاج على ضوء نتائج الزرع. ويجب استخدام الـعوامل المنبهة لمستعمرات كثيرات النوى granulocyte - colony- stimulating factor (G-CSF) في المصابين بنقص العدلات المصابين بالحمى حين وجود خطورة شديدة مرتبطة بالخمج أو بوجود عوامل إنذارية وتوقعية سيئة من حيث النتائج (العمر > 65 سنة ونقص عدلات طويل المدة أو شديد وذات رئة وانخفاض الضغط الشرياني وقصور الأعضاء المتعدد).

وعند التأكد من وجود أصابة فطرية يجب مشاركة المعالجة المضادة للفطور بمضادات الڤيروسات فموياً أو وريدياً وهو الأفضل.

ولا بد من التشديد أخيراً على ضرورة العناية بالنظافة الشخصية وغسل اليدين الجيد كعوامل مساعدة على الوقاية من الأخماج.

ثانياً- فقر الدم المحرض بالعلاج الكيميائي:

يعد فقر الدم حالة شائعة في المصابين بالأورام، ويعالج بنقل الكريات الحمر الموضبة أو بإعطاء العوامل المحفزة لعناصر إنتاج الكريات الحمر.

تقسم آلية فقر الدم المرافق للأمراض السرطانية إلى ثلاث مجموعات:

الأولى آلية نقص إنتاج الكريات الحمر، والثانية تزايد تحطم الكريات الحمر، والثالثة فقد الدم، وتشخص بانخفاض تركيز الهيموغلوبين ونقص عدد الحمر أو الهماتوكريت.

قد يكون فقر الدم محرضاً بالعلاج الكيميائي، وقد يكون - وعلى نحو أكثر تعقيداً - مرتبطاً بالاضطرابات المرافقة للسرطان كما في نقص الوظيفة الكلوية وانحلال الدم كما أنه قد يكون عرضاً لأمراض وراثية وعوامل تغذوية، وقد يكون كذلك ناجماً ببساطة عن وجود مرض مزمن في العضوية أو عن مركّب مرضي يشمل بعضاً من هذه العوامل آنفة الذكر.

ولا بد من الإشارة إلى أن الخباثة ذاتها قد تكون سبباً لفقر الدم إما بتثبيط الخلايا السرطانية لعملية توليد كريات حمر جديدة بالسيتوكينات المفرزة من خلايا الورم، وإما بارتشاح النقي بالخلايا الورمية، وإما كذلك بفقد الدم من موقع الورم وإما بعدد من الآليات الأخرى.

والموضوع الشائك في مجال فقر الدم في المصابين بالسرطان هو فقر الدم عند المرضى الذين يتلقون علاجاً مثبطاً للنقي، وهو مثار جدل عميق بين المهتمين بهذا الموضوع يتعلق بأهمية عدم تعريض هؤلاء المرضى ما أمكن إلى كريات حمر مغايرة؛ إذ لا يتعلق العلاج عندهم بمستوى معين للخضاب كما في بقية المرضى، ولكنه أكثر تعلقاً بعوامل متعددة، منها نوع فقر الدم مزمن أو حاد وبالمظاهر السريرية لفقر الدم وبتقدير حاجة النسج إلى الأكسجين.

وبحسب التصنيف الأخير لمنظمة الغذاء والدواء الأمريكية لا يعدّ الإبويتين ألفا epoetin alfa والدارايبويتين ألفا (منشطات السلسلة الحمراء المعتمدة في الولايات المتحدة الأمريكية) علاجين قياسيين للمرضى الذين يراد أن يكون العلاج الذي يتلقونه علاجاً شافياً مثبطاً للنقي، بل يعدّ نقل الكريات الحمر الخيار الأفضل في مثل هذه الحالات.

أما المرضى الذين يتلقون علاجاً غير شافٍ؛ فتكون هذه المركّبات أحد الخيارات المطروحة، وهذا ما يدفع إلى الإشارة إلى أهمية دراسة كل حالة على حدة لتقييم قابلية المريض للاستجابة لمثل هذا النوع من العلاجات.

لا بد من تقييم الأعراض تقييماً دقيقاً في المرضى المصابين بفقر الدم المحرض بالعلاج الكيميائي بغض النظر عن تلقيهم كداسة الكريات الحمر، ويشمل هذا التقييم الأعراض الفاعلة والمنفعلة مثل تسرع القلب والتنفس والزلة والتعب المرافقين لفقر الدم وغيرها من الأعراض مثل سوء الحالة العامة والأداء الوظيفي للعضوية، وبذلك يتم وضع المرضى في زمر مختلفة، ولكل منها فئاتها الفرعية ومقاربتها المختلفة.

تسبب الأدوية المستخدمة في علاج الأورام فقر الدم بعدة طرق، منها التأثير في تصنيع الكريات الحمر وسلائفها مباشرة في نقي العظم، ومن الشائع هنا حدوث نقص العدلات أو الصفيحات قبل انخفاض الكريات الحمر؛ وذلك لأن مدى عمر الكريات البيض المعتدلة والصفيحات أقل من مدى عمر الكريات الحمر.

أثبتت الدراسات أن المصابين بسرطان الرئة والخباثات التناسلية أكثر احتمالاً للإصابة بفقر الدم المرتبط بالعلاج الكيميائي، وأشارت هذه الدراسات إلى أن البرامج المعتمدة على البلاتينيوم والتي تستعمل على نحو واسع في سرطان الرئة والمبيض وأورام الرأس والعنق تحرض حدوث فقر الدم بآلية مشتركة بين السمية الواقعة على نقي العظم والسمية الكلوية وأن هذه السمية تزداد بارتفاع عدد دورات العلاج الكيميائي المطبقة على المريض.

ولا بد من القول أخيراً: إن تصحيح فقر الدم المحرض بالعلاج الكيميائي في المصابين بالأورام؛ قد يكون حاجة ملحة لإنقاذ العضوية أو لتحسين الأعراض لتحسين نوعية الحياة، لكن لابد كذلك من أن تؤخذ بالحسبان مخاطر نقل الدم التي تشمل قصور القلب الاحتقاني والأخماج المنتقلة بنقل الدم والآثار التحسسية لنقل الدم والعوامل التفاعلية المناعية التي قد يعانيها المريض.

ثالثاً- الغثيان والقياء:

يؤثر الغثيان والقياء المحرضان بالعلاج الكيميائي في نوعية حياة المريض؛ مما يؤدي إلى انخفاض التلاؤم مع العلاج في المراحل اللاحقة كما قد يؤدي إلى اختلال التوازن الاستقلابي وإلى نقص العناية الشخصية للمريض واضطرابات تغذوية وفقد الشهية وسوء الحالة العامة الجسدية والنفسية.

تختلف نسبة الحدوث وشدة الغثيان والقياء بتأثير مجموعة من العوامل، منها نوع المركّبات الداخلة في علاج المريض وجرعتها والنظام الزمني لإعطائها والفواصل بين الجرعات وأخيراً الاختلافات الفردية بين المرضى؛ مما يؤثر في قابليتهم للتعرض للغثيان والقياء مثل العمر والجنس والعلاجات الكيميائية السابقة والاعتياد الكحولي.

يعاني 70-80% تقريباً من المرضى المعالجين بالعلاج الكيميائي للسرطان الغثيانَ أو القياء أو كليهما معاً، ويعاني 10-44% الغثيانَ والقياء التوقعي الذي قد يحدث قبل تناول الجرعة، وقد يكون ناجماً عن تجربة شخصية سابقة مماثلة. ويعاني المرضى الغثيان أكثر مما يعانون القياء عادة.

ينجم القياء المحرض بالعلاج الكيميائي عن تنشيط سبيل متعدد المراحل يتحكم فيه الدماغ. يشترك في هذا السبيل مركز القياء والبلعوم والسبيل المعدي المعوي ومنطقة قادح trigger المستقبل الكيميائي والقشر الدماغي والعصب المبهم.

والعوامل المضادة للقياء يحصر كل منها طريقاً عصبياً معيّناً يؤثر في الطريق المؤدي إلى القياء، أو تشترك عدة عوامل أخرى مضادة للقياء للوصول إلى النتيجة المثالية. من الجدير بالذكر أنه لا يوجد عنصر وحيد يحمي المريض من جميع مراحل الغثيان والقياء المحرض بالعلاج الكيميائي.

ويبين الجدول (1) بعض العلاجات الموصى بها للغثيان والقياء المحرض بالعلاج السرطاني مصنفة بحسب شدة الأعراض.

- ديكساميتازون فموي أو وريدي - أو بروكلور بيرازين وريدي أو فموي أو ميتوكلوبراميد فموي أو وريدي - مع لورازيبام أو من دونه	الحالات الخفيفة من الغثيان والقياء
- سولوميدرول فموي - مع الديكساميتازون وريدي أو فموي أو الاونداسترون أو من دون ذلك - مع لورازيبام أو من دونه	الحالات المتوسطة
- سولوميدرول solomedrol فموي - وديكساميتازون وريدي أو فموي مع اونداسترون  - مع لورازيبام أو من دونه	الحالات الشديدة
الجدول (1)

رابعاً- الخصوبة:

تفرض كل من الخصوبة والقدرة الجنسية نفسها حالياً بصفة تحديات معقدة تواجه الطبيب والمريض معاً في أثناء العلاج الكيميائي وبعده؛ لما لهما من آثار نفسية ومادية واقعية على نمط حياة المرضى عموماً وفي مجتمعاتنا خاصة.

قد يؤثر كلّ من السرطان وعلاجه في الوظيفة الإخصابية والجنسية كما في الأورام الخصوية والمبيضية والموثية والرحمية وغيرها، كما قد يؤثر استئصال العقد خلف الصفاق في سرطانات الخصية والقولون في بعض الوظائف الجنسية، ومن الجدير بالذكر أن أورام الغدة النخامية والوطاء قد تؤثر على نحو فعال في إفراز الغونادوتروبين (الموجهات القندية).

تؤدي معالجة الأورام السرطانية عند الرجال بالمركّبات البلاتينية والعوامل المؤلكلة وبالتشعيع إلى قلة النطاف أو انعدامها ولأمد طويل، وتؤدي معالجة النساء بهذه الزمر الدوائية نفسها إلى العقم وإلى الإياس المبكر.

وفيما يلي بعض الأدوية التي تؤثر في الوظائف الجنسية عند الرجال:

·الزمرة عالية التأثير: منها الـ BCNU & CCNU والكلورامبوسيل والسكلوفوسفاميد بجرعات تراكمية والاكتينومايسين د والايفوسفاميد وتشعيع الخصية وغيرها.

·الزمرة متوسطة التأثير: دوكسوروبسين، فنبلاستين، فنكرستين.

·الزمرة ذات التأثير المنخفض (تأثيرات مؤقتة في تعداد النطاف بالجرعات التقليدية): بليومايسين، ديكاربازين، 5- فلوريوراسيل، 6- ميركابتوبيورين، ميتوتركسات.

أما الأدوية التي تؤثر في الوظائف الجنسية عند النساء؛ فتضم السكلوفوسفاميد، ميلفالان، بوسولفان، كلورامبوسيل، ميتومايسين سي إضافة إلى التشعيع.

ومن الحلول الحالية والمستقبلية المقترحة لهذه المشكلة:

1- الاختيار الجيد لبرامج (بروتوكولات) العلاج: فاستعمال برنامج (بروتوكول) الـ ABVD مثلاً بدلاً من الـ MOPP لعلاج لمفوما هودجكن خفف على نحو شديد من السمية القندية في فئة واسعة من المرضى.

2- حماية الأقناد: من التشعيع؛ ولاسيما حين تشعيع الحوض إلا عندما يكون هذا التأثير التشعيعي مطلوباً كما في الورم المنوي.

3- حفظ النطاف القري (التخزين البارد) إذ يجب التفكير ببنك النطاف قبل علاج المرضى ذوي الخطورة العالية لحدوث العقم.

4- دراسة خيارات الخصوبة بعد العلاج، فقد اتضح أن 15% أو أقل من المرضى المتوقع عودة الخصوبة لهم يفشلون في إتمام هذه العودة إلى القيم الفعالة. ومن الممكن اللجوء إلى بعض التقنيات الحديثة المساعدة لإحداث الحمل ومنها الإخصاب في الزجاج in vitro fecundation (IVF) وحقن النطاف في هيولى البيضة .intra- cytoplasmic sperm injection (ICSI)

5- العلاجات الهرمونية المعيضة (مع ما تحمل هي نفسها من آثار جانبية).

خامساً- الحاصة:

يؤثر فقد الشعر في ثقة المريض بنفسه وتعلقه بالحياة، ويشكل فقده عند المريض علامة أولى لخسارة العضوية كاملة. وفقد الأشعار هو ثالث أكثر التأثيرات الجانبية لعلاج السرطان الكيميائي شيوعاً يلي في ذلك الغثيان والقياء اللذين يحتلان المركزين الأولين من حيث الشيوع.

لا يقتصر سبب فقد الأشعار المحرض بالعلاج الكيميائي على العناصر السامة للخلايا، بل إن بعض العوامل البيولوجية قد تسببه أيضاً.

يجب أن تجرى للمريض بعض الفحوص التي تشمل تعداد الدم العام ووظائف الدرق وأضداد النواة، ويجب استقصاء عوز الزنك وبعض المغذيات الأخرى، والحاصة تميل إلى الظهور في أثناء أسبوعين بعد العلاج الأولي، وتصبح مظاهرها أكثر اكتمالاً خلال شهرين.

وأهم العلاجات الورمية المسببة للحاصة هي التالية مقسمة إلى ثلاث فئات تصاعدية بحسب شدة إحداثها للحاصة.

oالفئة الأولى: منها، الفينبلاستين، الفينكرستين، السيترابين.

oالفئة الثانية: تضم البليومايسين، السيزبلاتين، السيكلوفوسفاميد وغيرها.

oالفئة الثالثة: تضم الداونوروبسين، الدوكسوروبسين.

وهناك العديد من العلاجات التي استخدمت من أجل حماية الأشعار من التساقط ولعلاج مشكلة فقد الأشعار، منها على سبيل المثال:

القبعات ذات الحرارة المنخفضة وقبعة تورنيكوت (اللتان تعملان على تخفيض كمية الدواء الكيميائي الذي يصل إلى الأشعار)، والمينوكسيديل minoxidil، وحقول الكهرباء الساكنة المحرضة المتقطعة، والألفا - توكوفيرول alpha - tocopherol ومحلول الثيول thiol وبعض العوامل التي قد تساعد على تثبيط العامل الكيميائي موضعياً، وبعض الأضداد وحيدة النسيلة. وهناك دواء وحيد يعطى للصلع الناجم عن العلاج الشعاعي خاصة، هو هلام التمبول، ويمكن استعماله لمعالجة الصلع الناجم عن العلاج الكيميائي.

سادساً- التهاب الأغشية المخاطية:

يوصف التهاب الأغشية المخاطية سريرياً بأنه حالة مرضية تصيب الفم والبلعوم الأنفي، تتظاهر باحمرار ووذمة وحثل نسيجي تقود أخيراً إلى التقرح، كما تتضمن تغيرات وعائية وفرط تنسج ظهاري وتدرك كولاجيني وربما حدث عسر تصنع ظهاري، وهي شائعة الحدوث بين المرضى المعرضين للعلاجات الورمية كيميائية كانت أو شعاعية. تتداخل كثير من العوامل في شدة حدوث هذه الظاهرة وتواترها، منها ما يتعلق بنوع المعالجة ومنها ما يتعلق بالمريض نفسه.

يُذكر من العلاجات التي تسبب هذه الظاهرة: العلاج بالتسريب المستمر للـ 5 - فلورويوراسيل واللوكوفرين، والعوامل المؤلكلة، والتاكسانات، ومضادات الاستقلاب، والمضادات الحيوية للأورام وغيرها، وكذلك العلاج الشعاعي للرأس والعنق.

أما العوامل المتعلقة بالمريض فهي العمر > 65 سنة، والجنس، والنبيت الجرثومي، وأخماج الفم، والإصابة بالحلأ البسيط، والحالة التغذوية غير المناسبة، وتعرض الفم للكحول والتدخين.

والأطفال معرضون بنسبة تفوق ثلاثة أمثال البالغين لحدوث التهاب الأغشية المخاطية بسبب معدل انقسام الخلايا القاعدية الأعلى لديهم.

يعاني 40% تقريباً من المعالجين بالعلاج الكيميائي للأورام التهابَ الأغشية المخاطية، ويعدّ أكثر من نصف هذا العدد مؤهلين للإصابة بالتهاب شديد ومؤلم قد يجبر الفريق الطبي على تعديل العلاج.

يبدأ العلاج من العناية الجيدة بصحة الفم واستعمال فرشاة أسنان مع معجون أسنان مفلور 3 -4 مرات يومياً وصولاً إلى العلاج التنضيري لما يمكن أن يتأثر من العظام (الفك مثلاً) في الحالات الشديدة، ومروراً بالصادات الحيوية ومضادات الألم مع التركيز على أهمية إجراء فحص مسحي كامل للمشاكل الفموية قبل أسبوعين من بدء العلاج الكيميائي كما يجب التفكير بالعلاج الوقائي بالأسيكلوفير للمرضى إيجابيي المصل الذين لديهم نسبة خطر عالية لإعادة تفعيل ڤيروس الحلأ البسيط.

سابعاً- التهاب المثانة النزفي:

تعدّ ظاهرة النزف المثاني أو ما يسمى اصطلاحاً التهاب المثانة النازف مضاعفة نادرة للعلاج بالأيفوسفاميد أو الجرعة العالية من السيكلوفوسفاميد.

المظاهر السريرية: يكون بدء النزف في أثناء المعالجة أو بعد فترة قصيرة من انتهاء تسريب الأيفوسفاميد أو السيكلوفوسفاميد. يتظاهر التهاب المثانة بالرزام أو بالزحير البولي أو بالبيلة الدموية التي قد تكون مجهرية أو عيانية.

للوقاية من هذه المضاعفة ينصح بالإماهة المناسبة بلترين لكل متر مربع من مساحة سطح الجسم في اليوم؛ وذلك للمحافظة على صادر بولي جيد. واستعمال الميزنا (اليوروميتكسان uromitexan) الذي يعطى وريدياً على نحو مكافئ للجرعة نفسها من الأيفوسفاميد، ويعطى أيضاً عند إعطاء جرعات من السيكلوفوسفاميد.

العلاج: إذا ظهرت بيلة دموية عيانية يجب:

1- إيقاف تسريب الأيفوسفاميد والسكلوفوسفاميد.

2- زيادة الإماهة الوريدية.

3- إذا كان هناك خطر وجود خثرات فيجب البدء بغسل المثانة.

4- إذا استمر النزف تناقش الإجراءات الأكثر تقدماً مع طبيب الجراحة البولية.

ثامناً- السمية الرئوية:

قد تتظاهر السمية الرئوية بارتشاحات رئوية خلالية وسنخية، أو بعقيدات متعددة تشبه الانتقالات على الصورة البسيطة (البليومايسين bleomycin)، أو بتليف رئة محيطي (الكارموستين carmustine)، أو بالوذمة الرئوية (السيكلوفوسفاميد cyclophosphamide)، ونادراً بانصباب الجنب (البوسولفان busulfan).

وقد يؤثر العلاج الشعاعي كذلك في الرئة مسبباً أضراراً جينية وغير جينية في الخلايا الرئوية المنقسمة واللامنقسمة.

وهناك مجموعة من الظروف التي قد تزيد خطر السمية الرئوية المحرضة بالأدوية، منها: الجرعة الكلية، والعمر المتقدم، والعلاج بالأكسجين، وعلاج الرئة الشعاعي المزامن أو السابق، ووجود أمراض رئوية سابقة، وخلل الوظيفة الكلوية.

يشمل علاج السمية الرئوية الناجمة عن العلاج الكيميائي على نحو أساسي الوقاية من حدوثها في الخط الأول، أما إذا حدثت السمية فيعد إيقاف العلاج حجر الزاوية الأساسي علاجياً.

يجب التفكير بإمكانية زرع الرئة في حالات تليف الرئة المتقدم المحدث بالأدوية.

خفّف إعطاء الستيروئيدات القشرية في أثناء العلاج الشعاعي من نسبة الوفيات كما خفّف التليف الرئوي المتأخر.

تاسعاً- السمية العصبية:

قد تتأثر الجمل العصبية المركزية والمحيطية والذاتية على نحو متفاوت بعدد من العوامل العلاجية الورمية، معظم هذه التأثيرات عكوسة، ولكن بعض الأدوية قد تسبب آثاراً غير عكوسة.

يعتمد حدوث السمية العصبية على الجرعة إما بالآلية التراكمية وإما حين إعطاء العلاجات بالجرعات العالية.

ومن العلاجات الكيميائية المسببة للسمية العصبية:

- قلوانيات الفينكا Vinca-Alcaliod (سميات المغزل): قد تسبب هذه الزمرة اعتلال الأعصاب المحيطية واعتلال الجملة العصبية الذاتية وتأثيرات في الأعصاب القحفية (ألم الفك السفلي) وتأثيرات في العصب الحنجري الراجع مما يؤثر في وظيفة الحبال الصوتية، تكون هذه الآثار عكوسة على نحو عام، ولكن الأعراض قد تستمر مدة 3 -4 أعوام.

- الأدوية البلاتينية: ومنها: السيسبلاتين: يسبب اعتلال الأعصاب المحيطية، وتكون هذه الآثار عكوسة على نحو عام، وهناك السمية الأذنية التي قد يسببها هذا الدواء مثل فقدان السمع العكوس.

- التاكسانات التي تسبب اعتلالاً عصبياً محيطياً وذاتياً، يكون عكوساً عادةً بيد أنه قد يستمر من ستة أشهر إلى اثني عشر شهراً.

واعتلال الأعصاب المحيطية هو أكثر التأثيرات الجانبية العصبية حدوثاً، ومما يساعد على حدوثه:

اعتلال الأعصاب المرتبط بالداء السكري وجرعة العنصر الكيميائي والاستعمال السابق أو المزامن للأدوية ذات السمية العصبية، والجرعات العالية من الدواء الكيميائي.

العلاج والتدبير: إيقاف الدواء المسبب هو العلاج الفعال الوحيد، واعتلال الأعصاب المحيطية عكوس عادةً، ولكن اختفاء الأعراض على نحو كامل قد يحتاج إلى نصف سنة إلى السنة.

عاشراً- السمية القلبية:

ولها عدة مظاهر وأنواع، منها:

اعتلال العضلة القلبية المحرض بالانتراسيكلين، وهو أحد أهم مظاهر السمية القلبية، سببه الأساسي الدوكسوروبسين وغيره من زمرة الانتراسيكلين.

يبدو اعتلال العضلة القلبية بالشكل الحاد، ويسبب:

1- اللانظميات القلبية مثل تسرع القلب الجيبي.

2- تغيرات موجة ST-T اللانوعية.

3- انصباب الجنب والتأمور.

4- انخفاض الجزء المقذوف من البطين وقصور القلب الاحتقاني العكوس.

5- متلازمة التهاب العضلة القلبية - التهاب التأمور.

6- الموت المفاجئ نتيجة الاحتشاء القلبي، وهو نادر الحدوث.

وقد يبدو بشكل اعتلال العضلة القلبية المزمن، ويرتبط بالجرعة الكلية وطريقة الإعطاء، ويتجلى على شكل قصور القلب الاحتقاني.

يزداد خطر حدوث السمية القلبية في الحالات التالية:

1- العمر أكثر من سبعين سنة.

2- وجود مرض قلبي سابق أو ارتفاع الضغط الشرياني.

3- العلاج الشعاعي السابق للصدر أو المنصف.

4- العلاج المزامن بالسيكلوفوسفاميد أو الميتومايسين سي.

وللوقاية من حدوث هذه المضاعفة يجب تحديد الجرعة التراكمية للدوكسوروبسين، وقطع العلاج حين ظهور أحد الأعراض التالية غير المفسرة: تسرع القلب، والسعال، والزلة التنفسية ونظم الخبب، ومظاهر قصور القلب الاحتقاني.

حادي عشر- القصور الكلوي الحاد:

المصابون بالسرطان مؤهلون لحدوث القصور الكلوي؛ ولاسيما الحاد منه، وقد يكون ذلك نتيجة للورم نفسه أو نتيجة العلاجات الورمية والعلاجات غير الورمية أو المشاكل الخمجية، وفي معظم المرضى تحدث أسباب متعددة للوصول إلى القصور الكلوي الحاد.

لا بد من ذكر الآليات الثلاث الرئيسية لحدوث القصور الكلوي في المصابين بالسرطان، وهي:

القصور قبل الكلوي والقصور الانسدادي والفشل الكلوي بسبب مرض كلوي داخلي المنشأ.

ينجم القصور قبل الكلوي عن نقص حجم الدوران الفعال ومعدل الرشح الكبيبي، وتنجم هذه الحوادث عامة عن نقص الحجم بسبب نقص المدخول (نقص الشهية) أو زيادة الصادر (القياءات والإسهالات).

أما الانسدادات البولية فسببها أورام المثانة والجهاز المفرغ وأورام ما خلف الصفاق وتليفاته إضافة إلى الخثرات الدموية.

ويعدّ الفشل الكلوي بسبب مرض كلوي داخلي المنشأ أهم أسباب القصور الكلوي الحاد الناجم عن العلاجات الورمية والذي يمكن أن يبدأ مباشرة بعد الأذية الدوائية للكلية (حقن المواد الظليلة) أو أن يبدأ متأخراً بعد عدة أيام إلى أسابيع نتيجة غير مباشرة للخباثة (ارتفاع مستوى الكلسيوم) أو ناجمة عن المعالجات الورمية (التهاب الكلية الخلالي المسبب بالأدوية، وانحلال الخلايا الورمية).

ومع أن معظم حالات القصور الكلوي الحاد المسببة بالعلاج الكيميائي تكون عابرة وعكوسة؛ فإن قسماً منها يسبب قصوراً دائماً بسبب إحداثه للمتلازمة الانحلالية اليوريميائية باستعمال الميتومايسين والسيزبلاتين والسيكلوسبورين بسبب التليف النبيبي الخلالي الذي قد تسببه هذه الأدوية.

قد ينجم القصور الكلوي الحاد عن التنخر النبيبي الحاد أو التهاب الكلية الخلالي الحاد.

وللوقاية من حدوث النخر النبيبي الحاد تتبع الخطوات التالية:

تجنب استعمال الأدوية ذات السمية الكلوية وإبقاء المرضى بحالة إماهة مثالية والمحافظة على معدلات تدفق بولي عالية باستعمال السوائل ومدرات العروة (عند الضرورة) وقلونة البول في المرضى المعرضين لانحلال العضلات المخططة.

ثاني عشر- تسرب الأدوية خارج الوريد:

لبعض العوامل العلاجية الكيميائية تأثيرات نسيجية مدمرة إذا تسربت خارج الأوردة بطريق الخطأ، لذلك يجب تطبيق التسريب الوعائي لهذه العوامل بحذر شديد، ويجب تجنب استعمال المعدات المخصصة للحقن تحت الجلد، كما يجب تجنب استعمال القثاطر مدة طويلة (من اليوم السابق مثلاً). وتُوفِّر القثاطر المركزية أفضل مستويات حماية من هذه الناحية، وعلى نحو عام يجب مراقبة وضع الوريد بالرشف في أثناء التسريب. وإيقاف التسريب إذا شعر المريض بألم في مكان التسريب؛ أو احمرار المكان؛ أو توذم في مكان الحقن حتى لو بدا أن القنية متوضعة في المكان الصحيح.

ويمكن اتباع ما يلي للعلاج:

1- إيقاف الحقن أو التسريب مباشرة حين الشك.

2- رشف السائل خارج الوريدي عبر القنية canula. ورفع الطرف والتبريد الموضعي بالثلج في معظم الحالات، أما في حالة كون الدواء المحقون من زمرة سميات المغزل (ڤيكريستين، ڤينبلاستين …) فتوضع كمادات حارة.

3- حقن 100 ملغ هيدروكورتيزون مكان التسريب الوريدي وبشكل توزع دائري متساو.

 

 

---

- التصنيف : الأورام - النوع : الأورام - المجلد : المجلدالثامن - رقم الصفحة ضمن المجلد : 391 مشاركة :