التجفاف ومعالجته
تجفاف ومعالجته
dehydration and treatment - déshydratation et son traitement
برنار خازم
التجفاف dehydration من أكثر الحالات الإسعافية مصادفة في الأطفال ومن أشدها خطورة، وبالرغم من وجود أسباب عديدة للتجفاف تعدّ التهابات المعدة والأمعاء أكثر أسبابه وأهمها لما تسببه من خسارة كبيرة في سوائل الجسم وشوارده خاصة في الرضيع لأن الخسارة تكون على حساب السائل خارج الخلوي، الذي يشكل ثلث الماء في البدن وهو يقدر عموماً بـ 25% من وزن الجسم في الرضيع و20% من الوزن في الأطفال الكبار والكهول (5% لماء البلاسما، و15% للسائل الخلالي).
العلامات السريرية:
يقصد بالتجفاف ضياع كمية من سوائل الجسم تؤدي إلى نقص الوزن وظهور علامات وأعراض سريرية تناسب شدتها وخطورتها درجة التجفاف ونوعه، وكل خسارة حادة في الوزن هي خسارة ماء وشوارد. ويفيد في تقديرها وزن الطفل الحالي والسابق.
1- العطش وجفاف الأغشية المخاطية وخاصةً مخاطية الفم، ونقص البول وازدياد كثافته.
2- غؤور اليافوخ الأمامي وغؤور الكرة العينية.
3- بقاء الثنية الجلدية (بعد قرص الجلد) فترة قبل أن تعود لوضعها وذلك لقلة مرونة الجلد.
4- العلامات الوعائية الدورانية تظهر في الحالات المتوسطة والشديدة وتضم ضعف النبض وتسرعه، وشحوب النهايات وبرودتها وفرط تعرقها، وهبوط الضغط الشرياني. وتكون هذه العلامات أشد وضوحاً في التجفاف ناقص التوتر.
5- العلامات الدماغية تشاهد حين يزيد نقص الوزن عن 10%، وتضم الخبل وتغيم الوعي في التجفاف ناقص التوتر، والتهيج والاختلاج مع الحرارة العالية في التجفاف مفرط التوتر.
6- العلامات التنفسية في التنفس الحماضي.
ولسهولة التوجه في المعالجة تقسم درجات التجفاف سريرياً ثلاث درجات:
أ- تجفاف خفيف الشدة لا تظهر فيه العلامات السريرية ويبدو بالعطش وقلة التبول، ويكون نقص الوزن بمقدار 3-5%.
ب- تجفاف متوسط الشدة نقص الوزن فيه بين 5-10%، ويتظاهر بقلة التبول وتسرع النبض، وغؤور اليافوخ والعينين مع بقاء الثنية الجلدية وبرودة النهايات وشحوبها وتأخر الامتلاء الشعري بين 2-3 ثا.
ج- تجفاف شديد يفوق نقص الوزن فيه 10%، وهو شديد الخطورة لما يسببه من صدمة ووهط دوراني، فالنبض المحيطي سريع وضعيف وقد يغيب والضغط الشرياني هابط، والبرودة المحيطية واضحة مع تبرقع وارتخاء عام، ودرجات متقدمة من غؤور اليافوخ والعينين وبقاء الثنية الجلدية، والأغشية المخاطية يابسة والامتلاء الشعري متأخر يفوق 3 ثوانٍ، كما يتغيم الوعي.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| الجدول (1) أعراض التجفاف في الأطفال وعلاماته ودرجاته |
كما يقسم التجفاف بحسب عيار الصوديوم في المصل إلى:
1- التجفاف سوي الصوديوم أو معادل التوتر، عيار الصوديوم فيه طبيعي بين 135-150م مك/ل ويقدر بـ (70%) من حالات التجفاف.
2- التجفاف ناقص الصوديوم أو ناقص التوتر، عيار الصوديوم فيه أقل من 130م مك/ل ويقدر بـ(10-15%) من حالات التجفاف، تكثر فيه علامات الوهط الدوراني والرخاوة، ويحدث عندما تفوق خسارة الصوديوم فيه خسارة الماء أو حين تعويض الخسارة بسوائل ناقصة التوتر (الماء) كالاستمرار بتناول الماء العادي لإعاضة الضائع في الإسهال (لأن الإسهال يحوي وسطياً 50م مك/ل صوديوم) .
3- التجفاف مفرط التوتر أو مفرط الصوديوم، عيار الصوديوم فيه يفوق 150م مك/ل ويقدر بنحو (15-20%) من حالات التجفاف، ولا تظهر فيه علامات الوهط الدوراني واضحة لمرور الماء من داخل الخلايا إلى خارجها في حين يبدو الطفل محتقناً، حرارته مرتفعة مع فرط الاستثارة وأحياناً الاختلاج كما تكثر فيه المضاعفات الدماغية كالنزف والخثرات، وعلى سبيل المثال فإن نقص الوارد من الماء والحليب للطفل الوليد يوجه نحو تجفاف مفرط التوتر.
التبدلات المخبرية:
تتبع تبدلات الكلور تبدلات الصوديوم، أما البوتاسيوم فعلى الرغم من ضياع كميات كبيرة منه فقد يكون عياره في المصل طبيعياً نتيجة هجرته من داخل الخلايا إلى خارجها وتبادله مع شاردة الهدروجين ولاسيما بحدوث الاحمضاض، ويعود بسرعة إلى داخل الخلايا حين إصلاح الاحمضاض فيهبط في المصورة مما يوجب الانتباه لذلك في أثناء المعالجة.
قد يحدث الاحمضاض لضياع البيكربونات مع الإسهال أو مع حدوث القصور الكلوي أو بحمض اللبن المتراكم في أثناء الصدمة، في حين يميل إلى القلاء الاستقلابي حين كثرة الإقياء أو زيادة سحب عصارة المعدة وينقص معه البوتاسيوم. أما اليوريا الدموية فترتفع مع الكرياتينين في التجفاف الشديد لنقص الرشح الكبي، ويدل ارتفاع الكرياتينين الواضح على القصور الكلوي، أما ارتفاع اليوريا المنفرد من دون ارتفاع الكرياتينين فيعلل بعودة امتصاصها من الأنابيب القريبة حين وجود شح البول .
وتضم تغيرات البول نقص حجمه، أما إذا بقي جريان البول طبيعياً أو زائداً مع وجود التجفاف فيجب التفتيش عن سبب كلوي لخسارة الماء والشوارد. ترتفع الكثافة النوعية كما تشاهد بيلة بروتينية معتدلة وأحياناً بيلة سكرية عابرتان تزولان بإصلاح التجفاف.
تشمل إعاضة الخسارة - الحاجة اليومية والخسارة المستمرة، وذلك بعد دراسة القصة المرضية لمعرفة سبب التجفاف ونوع الخسارة وكميتها وتقدير الوارد للجسم ومعرفة حالة البول. يصار إلى تقدير درجة التجفاف ونوعه بالفحص الفيزيائي، وتحسب كميات السوائل والأملاح اللازمة ويستعان ببعض الجداول كما في الجدول (2).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
أما كيفية إعطاء هذه السوائل فيكون كما يلي:
1- إعاضة الخسارة: إذ يحتاج الطفل المتجفف إلى التدخل السريع لضمان تروية نسيجية كافية، وملء السرير الوعائي بإعطاء سوائل وريدية معادلة التوتر كالمحلول الملحي النظامي NSS أو رينغر لاكتات، على شكل دفعة وريدية سريعة 20 مل/كغ خلال 20 دقيقة، لمنع حدوث الصدمة والوهط الدوراني، وقد تتطلب الحالات الشديدة أكثر من دفعة واحدة، في حين لا تحتاج حالات التجفاف الخفيفة إلى مثل هذه المعالجات السريعة، وتكتمل إعادة الإماهة هذه بامتلاء الأوعية، وتراجع سرعة ضربات القلب، وارتفاع الضغط الشرياني وتحسن الإرواء والوعي. تكمل الإماهة بإعطاء نصف الكمية المحسوبة أول 8 ساعات (مطروحاً منها كمية الجرعة السريعة)، والنصف الآخر موزعاً على 16 ساعة.
2- الحاجة اليومية وتقدر على النحو التالي:
ماء
100 مل/كغ لـ 10كغ الأولى من الوزن
+ 50 مل/كغ لـ 10كغ الثانية من الوزن
+ 20 مل/كغ لـما فوق 20كغ من الوزن
صوديوم
2-3 م مك/ل
بوتاسيوم
1-2 م مك/ل
يقسم مجموع هذه الكميات إلى 3 دفعات متساوية (دفعة كل 8 ساعات).
3- تعويض الخسارة المستمرة: وتعوض بتركيبة قريبة من تركيب سوائل الخسارة الهضمية، وتقدر مثلاً لكل نوبة إسهال بـ 10مل/كغ.
4- لا يضاف البوتاسيوم: إلا بعد التأكد من تبول المريض وتكون الخطة النهائية ملخصة كما يلي:
أ- يحسب مجموع السوائل اللازمة (إعاضة + حاجة يومية).
ب- يحسب مجموع الشوارد اللازمة (إعاضة + حاجة يومية).
ج- تعطى في الساعات الثماني الأولى نصف الإعاضة (مطروحاً منها الدفعة السريعة) + 1/3 الحاجة اليومية.
د- يوزع الباقي على 16 ساعة + تعويض الخسارة المستمرة.
هـ- المحلول النهائي الذي سيستعمل يكون 1/2 ملحي نظامي + 5% دكستروز + 20 م مك/ل بوتاسيوم.
في التجفاف ناقص التوتر تحسب الكمية اللازمة كما يلي:
اللازم م مك صوديوم = (135- عيار الصوديوم) * 0.6 * الوزن كغ
وإذا حدثت الاختلاجات يعطى المريض 10-12مل/كغ من محلول كلور الصوديوم 3% خلال ساعة واحدة علماً أن إعطاء 1مل/كغ من محلول 3% يرفع الصوديوم في الدم 1م مك/ل. وعموماً يفضل الحذر وعدم رفع الصوديوم أكثر من 12م مك/ل/24 ساعة.
في التجفاف مفرط التوتر يجب أن يكون الإصلاح بطيئاً على مدى 2-3 أيام، بحيث لا ينزل مقدار الصوديوم في المصل أكثر من 10م مك/ل/24 ساعة؛ لأن خفض الحلولية السريع من القطاع خارج الخلوي يؤدي إلى وذمة دماغية واختلاج وتأذي دماغي.
وينصح الجدول التالي بالزمن المقترح للإصلاح حسب عيار الصوديوم البدئي:
| العيار | المدة اللازمة |
| 145 - 157 158 - 170 171 - 183 184 - 196 | 24 ساعة 48 ساعة 72 ساعة 84 ساعة |
وفي التجفاف الشديد يعطى السائل الملحي النظامي لمنع حدوث الصدمة خلال 20 دقيقة كالمعتاد. ثم يعطى 1/2 ملحي نظامي + D 5% حتى يحدث الإدرار ثم يعطى الطفل السوائل المنخفضة التوتر التي تحوي 35م مك/ل صوديوم + D 5%+ 40م مك/ل بوتاسيوم، بحيث تضم الحاجة اليومية + 1/2 الخسارة وتوزع خلال 24 ساعة الأولى، على أن تغير المحاليل بحسب عيار الشوارد كل 6 ساعات على ألا يتجاوز تخفيض الصوديوم 10-15م مك/ل/24 ساعة.
أما التجفاف الخفيف فيعالج بسوائل 1/4 ملحي نظامي + D 5% لأن معظم الإعاضة تكون بمستوى الحاجة اليومية.
استطباب المعالجة الوريدية: الحالات الشديدة من التجفاف وحالات القياء المعند وحالات الإعياء في مرضى لا قدرة لهم على الشرب، وحالات الخبل والسبات وحالات توسع المعدة أو توسع الأمعاء.
متابعة المريض:
تعدّ خطوة إعادة الإماهة المرحلة البدئية فقط من المعالجة، إذ إن الحسابات كلها تقديرية وخاصةً ما يتعلق بدرجة التجفاف لذلك يجب متابعة المريض بمراقبة العلامات الحيوية من نبض وضغط للحفاظ على الدوران الجيد ومراقبة الداخل والخارج من السوائل وكثافة البول لأن انخفاضها عن 1.010 مع بول وافر يدل على إماهة جيدة، كذلك متابعة الفحص الفيزيائي المتكرر للتأكد من عودة التجفاف أو فرط إعطاء السوائل (الوذمات والاحتقان الرئوي)، كما يجب معايرة الشوارد واليوريا والبيكربونات وPH المصل على الأقل مرة يومياً وربما كل 6 ساعات في التجفاف مفرط التوتر.
الإماهة عن طريق الفم oral rehydration:
يمكن بالإماهة الفموية معالجة الحالات الخفيفة و المتوسطة الشدة من الإسهالات على اختلاف أسبابها وفي كل الأعمار.
أساسها إعطاء محلول الماء والسكر والشوارد وتعود الآلية فيها إلى امتصاص الصوديوم مع الغلوكوز (سكر العنب) في الأمعاء بتركيز معين، عندما تتعطل في فترة الإسهال آلية امتصاص الصوديوم من الأمعاء مع الكلور. وقد استعملت هذه المحاليل في شتى أنحاء العالم وطبقت على ملايين الأطفال بنجاح وساهمت في منع حدوث أسواء الامتصاص التالية. وتعد الإماهة الفموية من أفضل الطرق لمعالجة التجفاف وأسهلها تطبيقاً وأقلها كلفةً، ولا تحتاج إلى مستشفى وذلك مقارنةً بالمعالجة الوريدية، وهي إما بشكل مسحوق في ظرف يعاد حله بالماء وإما بزجاجات تحوي المحلول جاهزاً.
طريقة تطبيق الإماهة الفموية: تصلح الحالات الخفيفة بالبدء بإعطاء 50 مل/كغ خلال 4 ساعات الأولى أو 100 مل/كغ خلال 4 ساعات الأولى للتجفاف المتوسط الشدة، كما يمكن زيادتها بحسب الظروف السريرية.
بعدها تعطى الحاجة اليومية على أساس 100مل/كغ/24 ساعة، مضافاً إليها تناول الماء أو الرضاعة الوالدية أو بدائل حليب الأم وبعض السوائل المنخفضة الحلولية ومن ثم المآكل الخفيفة التي اعتاد الطفل تناولها، إذ إن الإطعام الباكر مفيد غذائياً ويقلل من طول مدة الإسهال، كما تضاف السوائل بمقدار 10مل/كغ لكل نوبة إسهال واضحة. يتحمل معظم الأطفال الحليب الحاوي على اللاكتوز ولكن بعضهم ولاسيما المصابون بأسواء الامتصاص يحتاج إلى حليب خالٍ من اللاكتوز.
قد يحدث القياء أو يستمر خلال أول ساعتين من تطبيق المعالجة، ولكنه لا يمنع عادةً من الاستمرار بها إذا أعطي الطفل جرعات صغيرة متعددة (ملعقة صغيرة كل 1-2 دقيقة، أما إذا عنَّد القياء فيلجأ إلى المعالجة الوريدية).
يحوي المحلول المعتمد من قبل منظمة الصحة العالمية ORS كميات عالية من الصوديوم، في حين تحوي بعض المحاليل الأخرى في الدول المتقدمة نحو50 م مك/ل بحسب الجدول (3).
| ||||||||||||||||||||||||
والسبب الخوف من فرط الصوديوم إذا استعملت المحاليل المفرطة الصوديوم في الوقاية من التجفاف و للمعالجة الداعمة اليومية، في حين لم يحدث ذلك في البلدان النامية حيث استعمل ORS في إعادة الإماهة إضافة إلى إعطاء الماء العادي وذلك بنسبة 1:2 ماء ولكنه أعيد استعمال المحاليل المنخفضة الحلولية في إعادة الإماهة بنجاح إذ إن انخفاض حلوليتها ساعد على الإقلال من كمية الإسهالات، كما استعمل منقوع الرز في ORS بديلاً عن الغلوكوز في معالجة إسهالات الكوليرا، ولا تزال التجارب مستمرة على محاليل تحوي إضافات أخرى.
أما في سورية فهناك نوعان متداولان:
الأول بشكل مسحوق داخل ظرف يحل بـ 500 مل ماء (مثل Oralyte- Osmo 4) ليصبح التركيز النهائي: غلوكوز 20غ/ل - صوديوم 60م مك/ل - بوتاسيوم 20م مك/ل - سترات الصوديوم 2.8غ/ل.
والثاني محلول جاهز في زجاجات مثل Kidlyte تحوي في الليتر 13.5غ غلوكوز - و44م مك صوديوم - و20م مك بوتاسيوم.
- التصنيف : أمراض الأطفال - النوع : أمراض الأطفال - المجلد : المجلد الخامس - رقم الصفحة ضمن المجلد : 143 مشاركة :
المجلدات الصادرة عن الموسوعة الطبية المتخصصة
