امساك

constipation - constipation



الإمساك

أيمن علي

يعدّ الإمساك constipation من الأعراض الشائعة، ويصيب نحو 2-27% من السكان في البلدان الغربية. وهو ذو أهمية من حيث تكلفة الزيارات الطبية واستخدام الملينات. والإمساك أكثر شيوعاً عند النساء من الرجال وعند الأطفال من البالغين وعند المعمرين من باقي المجموعات العمرية. وتشاهد حالات الإمساك الشديدة (التبرز نحو مرتين شهرياً) حصراً عند النساء.

لا يوجد تعريف واحد للإمساك. يعرف معظم المرضى الإمساك بواحد أو أكثر من الأعراض التالية: براز قاسٍ وقلة عدد مرات التبرز (عادة أقل من 3 مرات أسبوعياً) والحاجة إلى الكبس الشديد وعدم اكتمال إفراغ الأمعاء وزيادة الوقت المنقضي في المرحاض. ويعرّف آخرون الإمساك بأنه تبرز أقل من 3 مرات أسبوعياً اعتماداً على بعض الدراسات الوبائية؛ ولكن لا يمكن تطبيق هذا التعريف في كل مكان.

من التعاريف المتفق عليها للإمساك معايير روما III الموضحة في الجدول 1.

الجدول (1) معايير روما III لتشخيص الإمساك

وجود ما يأتي مدة 3 أشهر على الأقل (مع بدء الأعراض قبل 6 أشهر على الأقل من التشخيص): 1- اثنين أو أكثر من الأمور التالية: - كبس في أثناء التبرز أكثر من 25% من مرات التبرز. - براز قاسٍ أو متكتل lumpy في أكثر من 25% من مرات التبرز. - شعور بعدم الإفراغ الكامل في أكثر من 25% من مرات التبرز. - شعور بانسداد مستقيمي - شرجي في أكثر من 25% من مرات التبرز. - مناورات يدوية (إفراغ إصبعي أو دعم قاع الحوض) لتسهيل التبرز في أكثر من 25% من مرات التبرز. - التبرز أقل من 3 مرات أسبوعياً. 2- لا يوجد براز رخو دون استخدام الملينات. 3- لا توجد معايير كافية لتشخيص متلازمة الأمعاء الهيوجة.

 

الأسباب والفيزيولوجيا المرضية

قد يكون الإمساك ثانوياً لاضطرابات جهازية أو عصبية (الجدول 2) أو لتضيق قولوني بسبب السرطان، أو بسبب الأدوية (الجدول 3) أو بدئياً مجهول السبب. يمكن تصنيف الإمساك في ثلاثة أصناف عريضة:

- الإمساك مع زمن عبور طبيعي (60%).

- الإمساك مع زمن عبور بطيء (15%).

- اضطراب التغوط أو الإفراغ المستقيمي (25%).

وقد تشترك أكثر من آلية في إحداث الإمساك لدى المريض، وغالباً ما تكون هناك عوامل عدة خلفه.

الجدول (2) أسباب الإمساك المزمن
الأمراض العصبية محيطية: - الداء السكري. - اعتلال الأعصاب الذاتية. - داء هيرشسبرونغ. - داء شاغاس. - الانسداد المعوي الكاذب. مركزية: - التصلب المتعدد. - أذيات الحبل الشوكي. - داء باركنسون.	الأمراض غير العصبية - قصور الدرق. - نقص البوتاسيوم. - القهم العصبي anorexia nervosa. - الحمل. - قصور النخامى الشامل. - التصلب الجهازي. - حثل التأتر العضلي myotonic dystrophy
	الإمساك مجهول السبب - إمساك مع عبور قولوني طبيعي. - إمساك مع عبور بطيء. - اضطرابات التبرز.
متلازمة الأمعاء الهيوجة	الأدوية (في جدول منفصل)

 

الجدول (3) الأدوية المسببة للإمساك

المسكنات

مضادات الكولين: - مضادات الهيستامين. - مضادات التشنج. - مضادات الاكتئاب. - مضادات النفاس.

الأدوية المحتوية على الكاتيونات: - مركّبات الحديد. - الألمنيوم (مضادات الحموضة السكرالفيت).

الأدوية الفعالة عصبياً: - الأفيونيات. - خافضات الضغط. - حاصرات العقد. - القلويدات العناقية Vinca alkaloids. - حاصرات أقنية الكلسيوم. - ناهضات مستقبلات 5- هيدروكسي تريبتامين 4.

 

1- الإمساك مع عبور طبيعي أو الإمساك الوظيفي:

هو الشكل الأكثر شيوعاً في الممارسة السريرية. يمر البراز عادة بمعدل طبيعي خلال القولون، وتواتر التبرز طبيعي؛ لكن المريض يعتقد أنه مصاب بالإمساك. يعزى الإمساك لدى هذه المجموعة من المرضى على الأرجح إلى صعوبة الإفراغ أو وجود براز قاسٍ.

قد يعاني المرضى نفخة (تطبلاً) أو ألماً أو انزعاجاً بطنياً؛ كما أن تواتر الاضطرابات النفسية عندهم مرتفع. قد يكون لدى بعضهم زيادة في المطاوعة المستقيمية ونقص في الإحساس المستقيمي أو كلاهما. يستجيب هذا الشكل من الإمساك عادة للمعالجة بالألياف الغذائية وحدها أو بالمشاركة مع الملينات الحلولية.

قد يشير عدم الاستجابة لهذه العلاجات إلى اضطراب في الإفراغ أو العبور يستدعي تدبيراً خاصاً.

2- اضطرابات التغوط:

تعزى عادة إلى سوء وظيفة قاع الحوض أو المصرة الشرجية. من المصطلحات الأخرى المستخدمة لوصفها anismus وسوء تناسق قاع الحوض وتقلص قاع الحوض التناقضي والإمساك الانسدادي والانسداد المستقيمي السيني الوظيفي ومتلازمة قاع الحوض المتشنج spastic pelvic floor syndrome والاحتباس البرازي الوظيفي عند الأطفال.

قد يؤدي الاحتباس البرازي عند الأطفال إلى سلس برازي ثانوي نتيجة تسرب البراز السائل حول البراز المحتبس، يشخص خطأً على أنه إسهال.

عند وجود براز قاسٍ كبير الكمية أو شق شرجي أو بواسير فإن التجنب طويل الأمد للألم المرافق لمرور البراز قد يسبب اضطراباً في التغوط.

الشذوذات البنيوية كالانغلاف المستقيمي أو القيلة المستقيمية هي أسباب أقل شيوعاً لاضطرابات التغوط.

قد يعزى فشل إفراغ المستقيم على نحو فعال إلى عدم القدرة على تنسيق العضلات البطنية والمستقيمية الشرجية وعضلات قاع الحوض في أثناء التبرز. يمكن تمييز هذا الشكل من الإمساك سريرياً أو باستخدام تصوير عملية التغوط الذي يظهر نقصاً في هبوط العجان (أقل من 1سم) ونقصاً في تغير الزاوية الشرجية المستقيمية (عادة أقل من 15 درجة) في أثناء محاولة الكبس للتغوط.

يسهم تجاهل الإلحاح للتبرز أو تثبيطه في حدوث إمساك خفيف قبل أن يصبح اضطراب الإفراغ شديداً.

3- الإمساك مع عبور بطيء:

وهو أكثر شيوعاً عند الشابات اللواتي لديهن عدد مرات التبرز مرّة أو أقل أسبوعياً. تبدأ الحالة عادة عند البلوغ، وتشمل الأعراض قلة الإلحاح للتبرز والتطبل والألم والانزعاج البطني.

في الحالات الخفيفة تسهم العوامل الغذائية والثقافية في إحداث الأعراض. وعند تطبيق حمية عالية الألياف يزداد وزن البراز، وينقص زمن المرور القولوني، ويخف الإمساك.

أما في الحالات الشديدة فالاستجابة سيئة للألياف الغذائية والملينات. لدى هؤلاء المرضى تأخر في العبور في القسم الداني من القولون ونقص في التقلصات التمعجية ذات المدى العالي بعد الوجبات والتي تحرض عادة تحرك البراز عبر القولون.

العطالة القولونية colon inertia حالة مشابهة تتميز ببطء العبور القولوني وانعدام زيادة الفعالية الحركية بعد الطعام أو بعد استعمال الدواء الملين البيساكوديل bisacodyl أو العوامل كولينية الفعل أو مضادات الكولين إستراز مثل النيوستغمين.

أظهرت الدراسات النسيجية لدى مرضى الإمساك مع عبور بطيء وجود تبدلات في عدد عصبونات الضفيرة العضلية المعوية والنواقل العصبية (المادة P، الببتيد المعوي الفعال وعائياً VIP وأكسيد الآزوت) ونقصاً في عدد الخلايا الخلالية لكاجال Cajal التي يعتقد أنها تنظم الحركية المعوية.

داء هيرشسبرونغ هو الشكل الأكثر تطرفاً للإمساك مع عبور بطيء ومع مظاهر مشابهة من حيث إصابة الجهاز العصبي المعوي. تغيب في هذا الداء الخلايا العقدية في القسم القاصي من الأمعاء؛ مما ينجم عنه توقف الهجرة الذيلية لخلايا العرف العصبي neural crest عبر الأمعاء في أثناء التطور الجنيني، ويتضيق المعى في المنطقة المصابة. على الرغم من أن الأعراض تبدأ بالظهور عند معظم المرضى في مرحلة الإرضاع أو الطفولة المبكرة؛ فإن بعض المرضى الذين تقتصر إصابتهم على قطعة قصيرة من القولون لا تظهر لديهم الأعراض إلا في مرحلة متأخرة من الحياة. ويترافق داء هيرشسبرونغ واضطراب جيني.

التقييم السريري

1- القصة والفحص السريريان: يمكن للقصة المفصلة والفحص السريري الكامل أن يستبعدا معظم الأسباب الثانوية للإمساك.

يجب أن يجرى فحص شرجي دقيق عند كل مريض مصاب بإمساك، ويعدّ أفضل جزء من التقييم السريري في هذا السياق. يجب أولاً فحص المنطقة العجانية بحثاً عن ندبات أو نواسير أو شقوق أو بواسير خارجية. ويجب ثانياً مراقبة العجان في وضع الراحة وفي أثناء الكبس لتحديد امتداد الهبوط العجاني، وهو عادة 1-3.5سم. قد يشير نقص الهبوط إلى عدم القدرة على إرخاء قاع الحوض في أثناء التغوط. يشير الهبوط العجاني المفرط (تحت مستوى الأحدوبة الإسكية ischial tuberositiy أو أكثر من 3.5سم) إلى رخاوة العجان التي تنجم عادة عن الولادات أو بعد سنوات من الكبس الشديد في أثناء التبرز، وتؤدي إلى عدم التفريغ الكامل. قد يسبب تمطط قاع الحوض المترافق وهبوط شديد أذية الأعصاب العجزية؛ مما ينقص الحساسية المستقيمية، ويؤدي إلى السلس البرازي. وأخيراً إن الفحص الشرجي للمستقيم يجب أن يجرى لتحديد وجود انحشار برازي أو تضيق شرجي أو كتلة في المستقيم. قد توحي المصرة الشرجية المتسعة برض أو اضطراب عصبي سبباً لسوء وظيفة المصرة. ويلخص (الجدول4) الوظائف الأخرى الواجب تقييمها في أثناء المس الشرجي.

الجدول (4) الموجودات التشخيصية لدى المرضى باضطرابات التبرز

القصة السريرية: - الكبس المطول لإخراج البراز. - الوضعيات غير الاعتيادية في المرحاض لتسهيل خروج البراز: دعم العجان, إدخال الإصبع في الشرج أو الضغط المهبلي الخلفي لتسهيل إفراغ البراز. - عدم القدرة على إخراج سائل الحقنة الشرجية. - الإمساك بعد استئصال القولون تحت التام لمعالجة الإمساك. المس الشرجي (والمريض بوضعية الاضطجاع الجانبي الأيسر): 1- التأمل: - الشرج يندفع إلى الأمام في أثناء كبس المريض. - هبوط حافة الشرج أقل من 1 سم أو أكثر من 3.5سم في أثناء الكبس. - انتفاخ العجان في أثناء الكبس, مع انسدال مخاطية المستقيم جزئياً ضمن القناة الشرجية. 2- المس: - ارتفاع مقوية المصرة الشرجية في أثناء الراحة. - ضغط المصرة الشرجية في أثناء التقلص الإرادي أعلى بقليل فقط من ضغطها في أثناء الراحة. - هبوط العجان في أثناء المس الإصبعي أقل من 1سم أو أكثر من 3.5سم عند الكبس في أثناء التبرز. - العضلة العجانية المستقيمية متوترة عند مس الجدار الخلفي للمستقيم أو أن المس يحرض الألم. - مس المخاطية المنسدلة في أثناء الكبس. - خلل في الجدار الأمامي للمستقيم يشي بقيلة مستقيمية.

 

تشير صعوبة إدخال الإصبع في القناة الشرجية أو عدم القدرة على إتمام ذلك إلى ارتفاع الضغط في المصرة الشرجية في أثناء الراحة أو إلى تضيق شرجي. يشي مضض الوجه الخلفي للمستقيم بتشنج في قاع الحوض.

2- الفحوص المخبرية: من الفحوص المخبرية المفيدة في حالات الإمساك اختبارات وظائف الدرق وعيار الكلسيوم والسكر والشوارد وتعداد كريات الدم وفحص البول.

يستطب الفحص الكامل للقولون لنفي احتمال أمراض كالسرطان عند المرضى الذين تجاوزوا 50 سنة من العمر أو عند وجود أعراض إنذارية (بدء الإمساك الحديث، تفاقم إمساك موجود سابقاً، ظهور دم في البراز، نقص الوزن، الحمى، القهم، غثيان أو إقياء، قصة عائلية لأمراض الأمعاء الالتهابية أو لسرطان قولون). أما عند المرضى دون أعراض إنذارية والأصغر من 50 سنة عمراً فيعدّ تنظير السين والمستقيم كافياً.

3- الفحوص الفيزيولوجية: تعدّ الفحوص الفيزيولوجية ضرورية فقط في المرضى المصابين بأعراض معندة، وليس لديهم سبب ثانوي للإمساك أو الذين فشلت لديهم تجربة الحمية الغنية بالألياف والملينات. وحين وجود أعراض مشيرة إلي اضطراب التغوط فإن الفحص الفيزيولوجي الأول هو قياس ضغوط الشرج واختبار إخراج البالون. يمكن أن يؤخذ تصوير عملية التبرز بالحسبان إذا كانت نتائج هذه الفحوص غير حاسمة أو إذا كان هناك شك سريري في شذوذ بنيوي في المستقيم يعوّق التبرز (تدلي المستقيم).

أما عند المرضى من دون مظاهر سريرية مشيرة إلى اضطرابات التغوط فإن الفحص الفيزيولوجي الأول هو قياس زمن العبور القولوني لتمييز الإمساك مع عبور بطيء من الإمساك مع عبور طبيعي. ويجب إجراء ضغوط الشرج واختبار إخراج البالون في المرضى الذين لا يستجيبون للمعالجة بالألياف والملينات.

4- قياس زمن العبور القولوني: زمن العبور القولوني الطبيعي هو أقل من 72 ساعة، ويقاس بإجراء صورة بسيطة للبطن بعد 120 ساعة من تناول المريض لواسمات ظليلة على الأشعة في كبسولات جيلاتينية. قبل الدراسة يجب أن يبقى المريض على حمية غنية بالألياف ولكن من غير تناول الملينات أو الحقن الشرجية أو الأدوية التي يمكن أن تؤثر في وظيفة الأمعاء. يشير احتباس أكثر من 20% من الواسمات إلى عبور طويل. إذا احتبست الواسمات في القسم الأيسر السفلي من القولون والمستقيم خصوصاً؛ فالمريض يعاني اضطراب تغوط مع العلم أن احتباس الواسمات في القولون لا ينفي وجود مثل هذه الاضطرابات.

5- قياس ضغوط الشرج anorectal manometry: يوفر عدة قياسات مهمة مثل ضغط المصرة الشرجية في وضعية الراحة (المصرة الشرجية الداخلية على نحو أساسي) والتقلص الإرادي الأعظمي للمصرة الخارجية ووجود ارتخاء المصرة الشرجية الداخلية أو غيابه في أثناء نفخ البالون (المنعكس التثبيطي الشرجي المستقيمي) والإحساس المستقيمي وقدرة المصرات الشرجية على الارتخاء في أثناء الكبس.

يشاهد عند مرضى اضطرابات التغوط تقلص غير ملائم للمصرة الشرجية في الراحة وفي الكبس.

يشي غياب المنعكس التثبيطي الشرجي المستقيمي باحتمال وجود داء هيرشسبرونغ، أما نقص المنعكس فيعزى عند غالبية المرضى إلى توسع المستقيم نتيجة احتباس البراز وعدم كفاية تمدد جدار المستقيم بالبالون المنفوخ.

يشي وجود ضغط شرجي مرتفع في أثناء الراحة مع ألم شرجي بشق شرجي؛ لأن الشق يسبب تقلصات إرادية في المصرة الخارجية تقوي ضغط الراحة.

قد يشير نقص الحساسية المستقيمية (يشك فيه حين زيادة حجم نفخ البالون المطلوب لإحداث الإلحاح البرازي) إلى اضطراب عصبي؛ لكنه كثيراً ما يكون نتيجة لزيادة سعة المستقيم بسبب الاحتباس المزمن للبراز.

6- اختبار إخراج البالون: هو اختبار مسح بسيط يمكن إجراؤه في العيادة لتقصي اضطرابات التبرز. بعد إدخال بالون من «اللاتكس» في المستقيم يُملأ بـ 50 مل من الماء أو الهواء، ويطلب من المريض إخراجه في المرحاض. يوحي عدم القدرة على إخراج البالون في دقيقتين باضطراب تغوط. يمكن عادة إخراج البالون في وضعية الاضطجاع الجانبي الأيسر عفوياً أو بإضافة أقل من 200غ من الوزن.

7- تصوير عملية التغوط defecography: يجرى بتسريب باريوم سميك في المستقيم، ثم يجلس المريض على مقعد شفاف شعاعياً. تؤخذ صور شعاعية أو فيديوية في أثناء التنظير الشعاعي والمريض بوضعية الراحة، وفي أثناء تقليص المصرة الشرجية والكبس للتغوط. يستخدم هذا الإجراء لتحديد ما إذا كان إفراغ المستقيم كاملاً ولقياس الزاوية الشرجية المستقيمية والهبوط العجاني ولكشف الشذوذات البنيوية التي يمكن أن تعوق التبرز كالقيلة المستقيمية.

تمثل القيلة المستقيمية انفتاقاً للجدار الأمامي باتجاه المهبل، وتنجم عادة عن رض في أثناء الولادة أو عن بضع الفرج. يشاهد تقلص المصرة التناقضي كثيراً لدى المصابين بقيلة مستقيمية مما يوحي أن الكبس باتجاه قاع الحوض المتشنج قد يسهل حدوث القيلة المستقيمية. تعدّ القيلة المستقيمية مهمة سريرياً فقط إذا امتلأت قبل غيرها أو إذا لم تتفرغ بعد التبرز المحرض.

التدبير

لا يبدو أن زيادة المتناول من السوائل وزيادة النشاط الفيزيائي تخففان الإمساك المزمن إلا عند المرضى المتجففين.

يجب عند المرضى بإمساك مع عبور بطيء أو طبيعي زيادة المتناول من الألياف إلى 20-25غ يومياً؛ إما بتغيير غذائهم وإما بإضافة الألياف المتوافرة تجارياً.

في حال عدم الاستجابة للمعالجة بالألياف يمكن تجريب الملينات الحلولية كحليب المانيزا أو السوربيتول أو اللاكتولوز أو البولي إثيلين غليكول. تعدل جرعة الملينات الحلولية حتى الحصول على براز طري. أما المحرضات القولونية مثل البيساكوديل أو نبات السنا (السنامكي) والأدوية الحركية مثل التيغازيرود tegaserod، وهو مضاهئ جزئي لمستقبلات 5- هيدروكسي تريبتامين 4؛ فيجب الاحتفاظ بها للمرضى بإمساك شديد غير مستجيب للألياف أو للملينات الحلولية.

يجب تدريب المرضى باضطرابات تغوط على عملية الإفراغ بمساعدة الارتجاع البيولوجي biofeedback. لا يستجيب المرضى باضطرابات تغوط شديدة للملينات الفموية إلا بجرعات عالية تسبب إسهالاً مائياً وتأثيرات جانبية أخرى.

يعالج مرضى الانحشار البرازي بإزالة البراز المنحشر يدوياً أو بمساعدة الحقن الشرجية، ويمكن تجنب النوب اللاحقة للانحشار البرازي بتناول كمية كافية من الألياف واستخدام الملينات لإحداث تبرز منتظم.

الألياف: إن مطاوعة المرضى لاستخدام الألياف سيئة عادة بسبب التأثيرات الجانبية كالغازات والنفخة والطعم الكريه. ولتحسين هذا الوضع ينبغي إعلام المرضى بضرورة الزيادة التدريجية في الألياف الغذائية المتناولة حتى الوصول إلى 20-25 غ يومياً في فترة أسبوع أو أسبوعين. يمكن في البدء زيادة الأطعمة الغنية بالألياف (كالفواكه والخضار) فإذا لم يكن هذا الإجراء فعالاً تضاف الألياف التجارية.

الملينات Laxatives: الملينات الحلولية مواد سيئة الامتصاص ينجم عنها زيادة إفراز الماء في الأمعاء للحفاظ على تساوي التوتر isotonicity مع البلازما (الجدول 5).

الجدول (5) الأدوية المستخدمة لعلاج الإمساك
الدواء	الجرعة القصوى	ملاحظات
الملينات الكتلية :bulklaxatives - بزر القطوناء - الميثيل سيلولوز - البولي كربوفيل	تزاد تدريجياً حتى 20غ. تزاد تدريجياً حتى 20غ. تزاد تدريجياً حتى 20غ.	تزيد كتلة البراز وتحرض الحركات الحوية. ألياف طبيعية تخضع لتخرب جرثومي في الأمعاء (منتجة غازات ونفخة)، يجب تناولها مع الكثير من الماء لتجنب الانسداد المعوي. سيلولوز نصف صناعي مقاوم نسبياً للتخرب الجرثومي. ألياف صناعية من مكوثر polymer حمض الأكريليك, مقاوم للتخرب الجرثومي.
الملينات الحلولية osmotic laxatives 1- الملينات الملحية: - هيدروكسيد المغنزيوم (حليب المانيزا) - سيترات المغنزيوم - فوسفات الصوديوم	10-30 مل مرة أو اثنتين يومياً. 150-300 مل يومياً حسب اللزوم. 10-25 مل مع 360 مل من الماء حسب اللزوم.	تسحب الماء باتجاه الأمعاء لتعديل الممال الحلولي. فرط مغنزيوم في القصور الكلوي وعند الأطفال. فرط فوسفات الدم في القصور الكلوي.
2- السكاكر سيئة الامتصاص: - اللاكتولوز - السوربيتول - المانيتول - البولي إثيلين غليكول مع شوارد - البولي إثيلين غليكول 3350	15-30 مل مرة أو مرتين يومياً. 15-30 مل مرة أو مرتين يومياً. 15-30 مل مرة أو مرتين يومياً. 17-36 غ مرة أو مرتين يومياً. 17-36 غ مرة أو مرتين يومياً.	سكر ثنائي صناعي يتألف من الغالاكتوز والفركتوز، يخضع لتخمر جرثومي في القولون فتتشكل حموض دسمة قصيرة السلسلة. الغازات والنفخة أعراض جانبية شائعة. مكوثر عضوي ذو امتصاص سيئ ولا يستقلب من قبل الجراثيم القولونية وبالتالي فهو أقل إحداثاً للنفخة والمغص البطني. يمكن خلطه مع مشروبات أخرى غير مكربنة. لا يحوي شوارد.
الملينات المحرضة stimulant laxatives 1- الأنتراكينونات: - الكسكارة المباركة cascara sagrada - السنا (السنامكي) 2- زيت الخروع     3- مشتقات الديفينيل ميثان diphenylmethane derivatives - البيساكوديل - بيكوسلفات الصوديوم 4- مطريات البراز stool softener - دوكوسات الصوديوم - الزيت المعدني	325 ملغ (أو 5 مل) يومياً قبل النوم. مضغوطة 187 ملغ يومياً. 15-30 مل يومياً قبل النوم. 5-10 ملغ قبل النوم. 5-15 ملغ قبل النوم مساء. 100 ملغ مرتين يومياً 5-15 مل قبل النوم	تحرض حركية الأمعاء وإفرازها. تتحول بوساطة جراثيم القولون إلى شكلها الفعال، تسبب تملّن القولون melanosis coli. تتم حلمهته بوساطة الليباز في الأمعاء الدقيقة إلى حمض الريسينوليك الذي يثبط امتصاص الأمعاء للماء، ويزيد النفوذية المخاطية، ويحرض الحركية من خلال تحرير نواقل عصبية. من الشائع حدوث المعص البطني والإسهال الشديد. تتم حلمهته بوساطة الإستيراز، يحرض إفراز الأمعاء الدقيقة والقولون وحركيتهما. تتم حلمهته إلى شكله الفعال من قبل إنزيمات جراثيم القولون، يؤثر فقط في القولون. يوفر تآثراً أكثر فعالية للماء والبراز القاسي. يوفر تزليقاً لمرور البراز. يسبب استخدامه طويل الأمد سوء امتصاص الڤيتامينات المنحلة بالدسم.
التحاميل والحقن الشرجية: - حقنة الفوسفات - حقنة الزيت المعدني الاحتباسية - حقنة ماء الصنبور	120 مل 100 مل 500 مل	يبدأ التفريغ بتوسيع المستقيم وتليين البراز القاسي وتحريض تقلص عضلات القولون.
حقنة ماء الصابون - تحاميل غليسيرين بيساكوديل	1500 مل 10 ملغ
العوامل كولينية الفعل: - البيثانيكول .bethanechol	10 ملغ يومياً	يبدو مفيداً في الإمساك المرافق لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة.
العوامل الحركية: - ناهضات مستقبلات 5 هيدروكسي تريبتامين 4 - السيزابرايد - التيغازيرود	10-20 ملغ 4 مرات يومياً. 6 ملغ مرتين يومياً.	يستخدم التيغازيرود في حالات متلازمة الأمعاء الهيوجة مع سيطرة الإمساك.

 

تحتاج معظم الملينات الحلولية إلى عدة أيام لكي تعمل، ويمكن أن تسبب عند مرضى القصور الكلوي أو القلبي فرط حمل حجمي وشاردي نتيجة امتصاص الصوديوم والمغنزيوم والفوسفات، كما قد يحدث التجفاف إذا أفرط في استخدامها.

تزيد الملينات المحرضة الحركية والإفراز المعويين، وهي تعمل في ساعات، وقد تسبب مغصاً بطنياً. وعلى الرغم من أنها اتهمت بإحداث ما يدعى بقولون الملينات (توسع القولون وغياب الثنيات القولونية) فإن المعطيات الحالية لا تدعم هذه الفرضية. أما تملن القولون melanosis coli، وهو اصطباغ بني - أسود لمخاطية القولون؛ فيحدث عند المرضى الذين يتناولون الملينات المحرضة المحتوية على الأنثراكينونات. يعزى التصبغ إلى تراكم الخلايا الظهارية المتموتة والمبلعمة. لا يؤدي تملن القولون إلى السرطان أو إلى شذوذات أخرى في القولون، وتتناقص الحالة مع الزمن في حال أوقف استخدام الملينات المحرضة.

الأدوية الحركية: ومنها التيغازيرود الذي يحسن قوام البراز وتواتر التبرز عند النساء المصابات بمتلازمة الأمعاء الهيوجة مع سيطرة الإمساك. السيزابرايد cisapride غير متوافر في الصيدليات، ويطلب من الشركة المصنعة.

الارتجاع البيولوجي: يستخدم لتدريب المرضى على إرخاء عضلات قاع الحوض في أثناء الكبس وتنسيق هذا الإرخاء مع مناورات بطنية لتعزيز دخول البراز إلى المستقيم. وتدل الدراسات على فعاليتها عند نحو ثلثي المرضى باضطرابات التغوط.

ذيفان المطثيات الوشيقية النمط أ botulinum toxin type A: تشير معطيات أولية إلى أن حقن هذا الذيفان في العضلة العانية المستقيمية قد يكون فعالاً في معالجة اضطرابات التغوط؛ ولاسيما تشنج عضلات قاع الحوض. ولكن لعدم وجود تجارب مضبوطة فلا يوصى باستخدام هذا الإجراء حالياً.

الجراحة:

يؤخذ استئصال القولون الكامل مع مفاغرة دقاقية - مستقيمية بالحسبان في حالات الإمساك المعند على المعالجات الطبية وبعد استبعاد اضطرابات التبرز. والاستطبابات الأخرى للجراحة هي القيلة المستقيمية المهمة وظيفياً.

 

علينا أن نتذكر > القصة السريرية الكاملة والفحص السريري الدقيق ضروريان لنفي الأسباب الثانوية للإمساك ولوضع استطباب لتنظير القولون. > وجود الإمساك مع أعراض إنذارية أو إمساك حديث العهد عند مريض عمره 50 سنة فما فوق يستدعي تنظير قولون كاملاً لنفي خباثات القولون. > ضرورة زيادة المتناول من الألياف تدريجياً لتجنب الأعراض الجانبية (النفخة والغازات) لتحسين حالة المريض. > يجب تمييز اضطرابات التبرز من الأشكال الأخرى للإمساك؛ لأنها قد تتطلب أشكالاً خاصة من العلاج.

 

---

- التصنيف : أعراض المرض الهضمي - النوع : أعراض المرض الهضمي - المجلد : المجلد الأول - رقم الصفحة ضمن المجلد : 73 مشاركة :