تألم الجنين

بحث متقدم

أ ب ت ث ج ح خ د ذ ر ز س ش ص ض ط ظ ع غ ف ق ك ل م ن هـ و ي

تألم الجنين

تالم جنين

fetal distress - souffrance fœtale

تألم الجنين

الدكتور مجاهد حمامي

أسباب الشدة الجنينية أو تألم الجنين

وسائل تشخيص التألم الجنيني

تقييم مخطط ضربات قلب الجنين وعلاقته بالتقلصات الرحمية

تدبير شذوذات النظم القلبي الجنيني حين مراقبة الجنين

تقييم فائدة المراقبة الإلكترونية للجنين في تشخيص تألم الجنين ومعالجته

يقصد بتألم الجنين fetal distress الشدة التي يمكن أن يتعرض الجنين لها في أثناء الحمل أو المخاض والتي يمكن أن تعرض حياته للخطر. وتنجم الشدة عن نقص أكسجة دم الجنين وزيادة تركيز غاز الفحم فيه وحدوث الحماض الجنيني وتبدلات نظم قلب الجنين. كما أن سوء نمو الجنين داخل الرحم يعد من أسباب تألم الجنين.

أسباب الشدة الجنينية أو تألم الجنين

ـ أمراض خاصة بالجنين.

ـ انضغاط السرر.

ـ أمراض خاصة بالمشيمة.

ـ أمراض في الأم كقصور القلب والصدمة.

ـ الأدوية التي تتناولها الأم (مسكنات ومخدرات).

ـ انخفاض الضغط الشرياني لدى الحامل والماخض بحالة الاضطجاع الظهري أو ما يدعى متلازمة انضغاط الأجوف السفلي.

وسائل تشخيص التألم الجنيني

1 ـ تعقي السائل الأمنيوسي (العقي meconium): إن ظهور العقي في السائل الأمنيوسي من دلائل تألم الجنين ويصنف إلى مبكر ومتأخر. يظهر العقي المبكر في وقت سابق لتمزق الأغشية ويصنف بدوره إلى خفيف وكثيف ولا يكون الخفيف ذا نتائج سيئة في حين يكون الكثيف سميك القوام ذا إنذار أسوأ للجنين.

أما العقي المتأخر فيشاهد خلال الطور الثاني للولادة ويكون عادةً كثيفاً مع حالات انضغاط الحبل السري أو فرط المقوية الرحمية.

ويمكن مراقبة تعقي السائل الأمنيوسي بإجراء التنظير الأمنيوسي amnioscopy بإدخال منظار خاص عبر عنق الرحم مزود بنور شديد تشاهد من خلاله تغيرات لون السائل الأمنيوسي بالشفوف عبر الأغشية. ويجري عادةَ في أواخر الحمل وعند بدء المخاض.

2 ـ معايرة باهاء pH دم الجنين: من الدلائل الأخرى على تألم الجنين حدوث تغيرات في مشعر حموضة دم الجنين (باهاء pH) حيث يمكن قياس ذلك عن طريق أخذ عينة من دم الجنين بوساطة المنظار الموصوف سابقاً الذي يستخدم للتنظير الأمنيوسي ولكن بعد تمزق جيب المياه أو تمزيقه وهي وسيلة وصفها سالينغ Saling عام 1964 وتتم بوخز فروة رأس الجنين بإبرة رفيعة وسحب قطرات دموية إلى أنبوب شعري يعاير فيه باهاء الدم بجهاز خاص.

ويعد الجنين بحالة صحية جيدة إذا كانت الباهاء تعادل 7.25 أو أكثر، أما إذا راوحت بين 7.20 و 7.24 فيكون الجنين بحالة شدة، وإذا ما انخفضت عن 7.20 يكون الجنين معرضاً للخطر، ويجب إنهاء الولادة على الفور.

ويستطب إجراء هذه المعايرة حين تشير الدلائل السريرية كالعقي الكثيف أو مخطط قلب الجنين الشاذ إلى وجود تألم الجنين.

3 ـ قياس غازات دم الجنين pO2 و pCO2: يجري هذا إما عن طريق أخذ عينة دموية عبر فروة رأس الجنين وإما من الحبل السري بعد الولادة وعيار غازات الدم، ويعرف بهذه الطريقة حدوث نقص الأكسجة وتقييم التوازن الحمضي القلوي في الجنين والوليد.

4 ـ قياس أكسجة النبض الجنيني fetal pulse: وهي تقنية جديدة بوساطة جهاز يقيس إشباع الأكسجين الجنيني يوضع بتماس وجنة الجنين بعد بثق الأغشية واتساع عنق الرحم إلى أكثر من /2/سم، وتكون نسبة إشباع الأكسجين عادة عند الجنين بين 30 و70% في أثناء المخاض، وانخفاضها عن 30% فترة تزيد على دقيقتين تدل على تألم الجنين ووجود خطورة على حياته.

5 ـ المراقبة الإلكترونية المتواصلة للجنين electronic fetal monitoring: وتتم بوساطة جهاز خاص يرسم مخططاً لضربات قلب الجنين وعلاقتها بالتقلصات الرحمية على نحو مستمر طوال فترة المخاض cardiotocography ويكون ذلك بطريقين: الأول داخلي بإدخال مسرى كهربائي (إلكترود) من خلال عنق الرحم يثبت على فروة رأس الجنين في المجيئات القمية أو على الآلية في المجيئات المقعدية أو على أي جزء جنيني، وذلك بعد انبثاق جيب المياه في أثناء المخاض. ويسجل هذا المسرى فرق كمون ضربات القلب بالاستفادة من الموجه R الجنينية فيلتقطها ويضخمها ويسجلها على ورق.

والطريق الآخر خارجي بوساطة جهاز يوضع على بطن الأم يلتقط أصوات القلب بمساعدة الأمواج فوق الصوتية ويرسمها على شريط ورقي ويتميز بإمكانية إجرائه في الأشهر الأخيرة من الحمل وقبل المخاض من دون الحاجة إلى الولوج إلى جوف الرحم.

يرافق الرصد المستمر لضربات قلب الجنين ـ سواءً بالطريق الداخلي أم الخارجي ـ تسجيل مخطط تقلصات الرحم بشكل يبين العلاقة ما بين فاعلية الرحم وتغيرات نظم قلب الجنين على الشريط الورقي نفسه.

أ ـ تقييم مخطط ضربات قلب الجنين وعلاقته بالتقلصات الرحمية: عند قراءة هذه المخططات يجب الانتباه إلى المعايير التالية:

أأ ـ خط الدقات الأساسي أو القاعدي base line لضربات القلب: ويقع ما بين 120 ـ160 ضربة/د ويعد متسارعاً إذا تعدى 160 ضربة/د ومتباطئاً إذا قل عن 120 ضربة/د.

أب ـ التغيرات الدورية لضربات قلب الجنين periodic changes: وهي تغيرات ترتبط على نحو دوري بالتقلصات الرحمية الدورية وقد تكون تسارعات أو تباطؤات.

ـ التسارعات: هي تبدلات طارئة على خط الأساس بفعل تقلصات الرحم متزامنة معها تظهر بشكل زيادة في ضربات القلب وارتفاع في خط الأساس، وهي تعبر عن حالة معاوضة جيدة للجنين.

ـ التباطؤات: ولها ثلاثة أنماط باكرة ومتأخرة ومتغيرة أو مختلطة.

وتعد جميع هذه الأنماط من التباطؤات الشاذة ما عدا التباطؤ الباكر.

> التباطؤات الباكرة: تبدأ مع بداية التقلصة الرحمية وتبلغ ذروتها مع ذروة التقلصة وتواكبها حتى النهاية. ويشاهد هذا النموذج حين تَدخُّل رأس الجنين ويدل على انضغاط الرأس ولا يدل هذا التباطؤ على تألم جنيني.

> التباطؤات المتأخرة: وهي تحدث بعد بدء التقلصة وتظهر على المخطط بشكل انزياح إلى الأيمن مقارنة بالتقلصات الرحمية. وتصنف شدة هذه التباطؤات حسب مقدار التباطؤ في معدل ضربات قلب الجنين حين يصل إلى أدنى مستوياته، وهي تدل على وجود قصور في التروية المشيمية الرحمية ونقص الأكسجين عند الجنين، مما يسبب خطورة على حياته لما يرافق ذلك من اضطرابات استقلابية كارتفاع غاز الفحم واحمضاض الدم، ويتطلب الأمر عندها إنهاء الولادة بسرعة.

> التباطؤات المتغيرة أو المتبدلة: وهي غالباً ما تدل على انضغاط السرر وتكون ذات أشكال مختلفة وغير متشابهة وغير متكررة، ويجب عند حصولها إجراء مس مهبلي للتأكد من عدم وجود انسدال سرر وتقييم الوضع بهدف إنهاء الولادة بالعملية القيصرية أو بالطريق الطبيعي حسب الحال.

> التباطؤات المختلطة أو المشتركة: تظهر فيها عدة أنماط في مخطط واحد.

أج ـ التغيرات القصيرة الأمد لضربات قلب الجنين: تشاهد بشكل تموجات أو اهتزازات على المخطط حول الخط القاعدي لضربات قلب الجنين وهي غير مرتبطة بالتقلصات الرحمية، إذ إن سرعة دقات قلب الجنين تكون عادة غير ثابتة وتختلف من دقيقة إلى أخرى بنحو + 8 دقات في الدقيقة وهذا ما يدعى بالتبدلات من ضربة لضربة، وتدل على سلامة المنعكسات القلبية الوعائية في الجنين وهناك عدة أنماط.

ـ تغيرات واسعة وتسمى النمط :III وتبلغ أكثر من 25 ضربة/د.

ـ تغيرات متوسطة وتسمى النمط II: وتبلغ بين 10 ـ25 ضربة/د.

ـ تغيرات ضيقة وتسمى النمط I: تبلغ بين 5 ـ10 ضربات/د.

ـ تغيرات صامتة وتسمى النمط صفر: وتبلغ أقل من 5 ضربات/د.

وتعد التغيرات تحت 5 ضربات/د غير طبيعية وتدل على تألم الجنين وخاصة إذا ما كانت مع تباطؤات. ويجب هنا عدم الانتظار وإنهاء الولادة.

أد ـ التغيرات طويلة الأمد لضربات قلب الجنين: تراوح هذه التغيرات بين 3 ـ10 ضربات/د، وهي تتناقص تناقصاً فيزيولوجياً في حالة نوم الجنين التي تستمر عادة 25 دقيقة.

ب ـ تدبير شذوذات النظم القلبي الجنيني حين مراقبة الجنين: فيما يلي بعض الإجراءات الواجب اتخاذها عند ملاحظة شذوذات في مخطط المراقبة الإلكترونية المتواصلة للجنين كالتباطؤات المتأخرة أو التغيرات الصامتة النمط صفر:

ـ تبديل وضعية الاستلقاء الظهري إلى وضعية الاستلقاء الجانبي.

ـ إعطاء الأكسجين بالقناع الوجهي.

ـ إيقاف تسريب الأكسيتوسين.

ـ نفي وجود انسدال السرر.

ـ تنبيه فروة رأس الجنين.

ـ إعطاء الأدوية الموقفة للمخاض والحالة للتقلصات الرحمية في حالات تكزز الرحم.

ج ـ تقييم فائدة المراقبة الإلكترونية للجنين في تشخيص تألم الجنين ومعالجته: مع شيوع استخدام هذه الوسيلة واعتمادها أكثر من ثلاثين عاماً وسيلة منوالية في فن التوليد الحديث فإن الدليل القاطع حول فائدتها في تحسين النتائج الجنينية مازال غائباً.

فلقد تبين من عدة دراسات عالمية لأكثر من 55000 وليد قورنت فيها المراقبة الإلكترونية المستمرة مع الإصغاء المتقطع أن الوسيلة الأولى لا تتفوق على الوسيلة الثانية إلا بمقدار ضئيل.

ويبدو أن المشاكل والشذوذات التي تطرأ في أثناء المخاض والولادة ليس لها شأن كبير في نسب الحدوث الإجمالية للشلل الدماغي.

وبالرغم من ميل المولدين في السنوات المنصرمة إلى تخفيف الرضوض الولادية والمراقبة المشددة للمخاض وزيادة اللجوء إلى الولادات القيصرية، فإن معدل الشلل الدماغي مازال ثابتاً (حالتين لكل 1000 وليد بتمام الحمل).

لذلك يفضل أن يترك قرار مراقبة الجنين ومناطرته والطريقة التي ستتبع بذلك لاختيار الأم وطبيبها.

علينا أن نتذكر

> تألم الجنين هو الشدة التي قد يتعرض الجنين لها في أثناء الحمل أو المخاض، وتعرض حياته للخطر.

> البحث عن أسباب إصابة الجنين بمرض ما أو عارض في ملحقاته في أثناء الحمل.

> يشخص تألم الجنين بمراقبة دقات قلبه بالإصغاء المباشر. وهناك عدة وسائل لكشفه وتقدير خطره مثل كشف العقي في السائل الأمنيوسي وعيار باهاء دم الجنين وقياس غازات دمه، ومراقبة قلب الجنين المتواصلة بجهاز خاص يسجل اختلاف دقات القلب وعلاقتها بتقلصات الرحم.