استشاره وراثيه

Genetic counseling - Conseil génétique

الاستشارة الوراثية

عبد الباسط المسلم

الاستشارة الوراثية genetic counseling فعلٌ تواصليٌّ يتم من خلاله ترجمة معلومات خطرِ داءٍ وراثيٍّ ظاهرٍ أو محتمل الظهور في فردٍ أو أسرةٍ ما إلى معلومات عَمَلِيَّةٍ جديِّةٍ تخص أسرةً معيّنة. ويقوم الاستشاريون الوراثيون - وهم خبراء في العنايةِ الصحيةِ الوراثيةِ البشرية وعلى قدرٍ كبيرٍ من التدريب المتخصص - بتقديم النصائح الصحية والوراثية في مجال الأمراض الوراثية البشرية.

طبيعة الاستشارة الوراثية:

1 - مساعدة الأسر على فهم المعلومات بشأن الاضطرابات الوراثية التي تظهر على الولدان الجدد neonatals. ويشمل ذلك نمطية التوريث ومخاطر حدوث الاضطراب ثانية والتاريخ الطبيعي للأمراض الوراثية وخيارات التحليل الوراثي genetic testing.

2 - تقديم استشارات داعمة غير مباشرة في المجال العاطفيِّ، وذلك بالعلاقة مع كلٍّ من خياري التشخيص diagnosis والاختبارات اللازمة بهذا الصدد.

3 - مساعدة الأفراد أو الأسر على اتخاذ قراراتٍ تمتازُ بالطمأنينة، وذلك بالعلاقة مع الشأن العرقيِّ والدينيِّ لهم.

4 - ربط الأسر بمصادر المعلومات الوراثية الموثوقة والمناسبة، مثل مجموعات الدعم الاستشارية المتخصصة جداً والمراكز الطبية والنوعية ذات الصلة.

5 - المساعدة على اتخاذ أفضل الإجراءات الممكنة بشأن إدارة اضطرابٍ وراثيٍّ لفرد معين في أسرة ما، أو مناقشة خيارات الحمل الراهن أو المستقبليِّ، وربط ذلك بنتائج التحليل الوراثي، وطبيعة معطيات توريث الاضطراب. ويجب التشديد هنا على حيادية الاستشاري بشأن خصوصية الأسرة حول كيفية تقبل الأمر الواقع بشأن الاضطراب أو احتمالية ظهوره مستقبلاً.

أنواع الاستشارة الوراثية

1 - الاستشارة الوراثية قبل الزواج: يقوم بناء الأسرة السليم على خيارات الزواج المتاحة بين الذكور والإناث. لكن هنالك مخاطرُ جَمَّةٌ على صعيد النسل اللاحق للزوجين، سواءٌ على شكل اضطراباتٍ وراثية موجودة في عائلة أيٍّ من الزوجين المفترضين، أم حالة قرابةٍ من الدرجة الأولى (زواج أولاد العمومة أو الأخوال، وغيرها)، أم وجود حالات إصاباتٍ مرضية ڤيروسية مُعْدِيَةٍ مثل التهاب الكبد الإنتانيB أو C Hepatitis B or C، أم حتى طبيعة العامل الريسوسيِّ Rhesus factor إذا كانت الفتاةRh^-Rh^- والزوج Rh⁺ Rh⁺ خاصة . ومن الجدير ذكره أنه - وبعد تنفيذ دراسات وراثية جزيئية على مُومِياءِ الأُسْرَةِ الفِرْعُونِيَّةِ - تبيَّنَ أن سبب انقراضها الفُجَائيِّ مردُّهُ إلى الزواج الداخليِّ inbreeding (بين الأخ وأخته أو أبناء العمومة أو البنت وعمِّها). فقد لوحظ زواج كليوباترة بأخيها بطلميوس الثالث عشر حيث كانت نهاية الأسرة الفرعونية (الشكل 1).

الشكل(1): انقراض الأسرة الفرعونية بسبب زواج الأقارب. مخطط شجرة نسب الأسرة الفرعونية من 323 ق.م حتى موت كليوباترة 30 ق.م التي تزوجت بطلميوس الثالث عشر.

 وبناءً على ذلك؛ فالاستشاريُّ لابد أن يدقق في أمورٍ عدة مثل:

أ- التاريخ الوراثي العائلي وبناء شجرة تحليل النسب pedigree analysis.

ب- أيِّ معلوماتٍ نوعيةٍ ذات صلةٍ بأيِّ اضطرابٍ وراثي أُسرِيٍّ وما يتعلق بها من اختبارات وتقصٍّ متوفرة وإيضاح مدى خطورة ظهورها في النسل.

جـ - ترتيب مواعيد لتنفيذ هذه الاختبارات ومناقشة النتائج مع كلا الزوجين المفترضين.

د- ربط الزوجين المفترضين مع مجموعات الدعم المتخصصة.

هـ - متابعة الاتصال والتقويم وصولاً إلى قناعة ما بشأن الزواج.

يمكن الآن تقصي حالات الأفراد متخالفي اللواقح heterozygotes لكثيرٍ من الاضطرابات الوراثية. فإذا كان الزوجان متخالفي اللواقحِ لداء الدم المنجلي HbAHbS (داءٌ وراثيٌّ جسميٌّ متنحٍّ) (الشكل 2)؛ فعندئذٍ يُتوَقعُ أنَّ 25 % من نسلهم الذكور والإناث مصابون بالداء (HbSHbS). وأما الكشف عن أليلٍ سائدٍ dominant allele لدى أحدهما (Aa) - مثل داء هنتنغتون Huntington disease- فإن 50 % من النسل سيرث العامل الوراثي المسبب للداء، وأما إذا كان كلاهما متخالفِ اللواقح؛ فعندئذٍ يحتمل أن يرث 75 % من النسل الداء. وإذا كانت الفتاة ناقلةً(XAXa) carrier ) لداء الفول - وهو داء انحلال الدم بفعل عوز إنزيم غلوكوز -6- فوسفات ديهيدروجيناز Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase (G6PD) فإنَّه يُتَوَقَّعُ أنَّ 50 % من أولادها الذكور سيكونون مصابين بالداء. إن هذا الداء G6PD مرتبطٌ بالصبغي-X ويُوَرَّثُ متنحياً، ويظهر في الغالب على الذكور (XaY). ويمكن تجنب أعراض انحلال الدم لدى الذكور المصابين عبر حمية عن تناول البقوليات وأدوية معيّنة مثل أدوية علاج الملاريا وغيرها (الشكل 3).

الشكل(2): عينة دم لفرد متخالف اللواقح HbAHbS مصاب بداء الدم المنجلي

الشكل(3): تأثير عوز إنزيم G6PD في انحلال كريات الدم الحمراء في داء الفول

2 - الاستشارة الوراثية قبل الولادة :prenatal توجد أسباب عدة ومختلفة قد يودُّ الأبوان من خلالها الحصول على استشارةٍ وراثية في المرحلة السابقة للولادة. عموماً المرأة التي يزيد عمرها على 35 سنة معرضةٌ لخطورةٍ مرتفعةٍ لأن يكون جنينها ذا عدد صبغيٍّ غير طبيعي. فالتبدلات الصبغية العددية شائعة بالنسبة إلى الصبغي 21 التي تتظاهر بمتلازمة داون Down syndrome. فإذا أعطت الاختبارات الوراثية بهذا الصدد في أثناء الحمل نتائج غير اعتيادية؛ فلا بد من وجود حالة اضطراب ما. وينفذ عادة اختبار ألفا - فيتوبروتين a-fetoprotein (AFP) على مصل الحامل. حيث يتقصى هذا التحليل الدمويُّ عن متلازمة داون وعيب الحبل الشوكي المفتوح/السِّنْسِنَةِ المَشْقُوقَةِ Spina bifida، وكذلك عن متلازمة إدوارد Edward syndrome، التي يكون فيها الصبغي 18 ثلاثياً، ويتظاهر الجنين بتخلف عقليٍّ شديدٍ وشكلي مميز (الشكل 4). فإذا كانت نتيجة التحليل غير طبيعية؛ فيجب تنفيذ اختباراتٍ إضافيةٍ لتقصي حالة الجنين في الحالات الثلاث السابقة. وإذا كان هناك عيبٌ وراثيٌّ مُتَأَصِّلٌ تاريخياً في الأسرة، فهناك حاجة إلى الاستشارة الوراثية وبالتالي تنفيذ الاختبارات اللازمة.

الشكل(4): تثلث الصبغي 18 في متلازمة إدوارد، شكل المولود وتراجع فكه السفلي وقبضة يده المغلقة دالّة تشخيصه

يوجد في بعض الحالات اختبارتُ تقصٍّ دموية يمكن تطبيقها على الأبوين للاستدلال على مدى خطورة ظهور الاضطراب أو عودة ظهوره الوراثي. وتتوفر تقنيات عدة تخدم في عملية التقصي:

أ - التقصي بالأمواج فوق الصوتية: وتُفيد في سبر الجنين تشريحياً لكشف أيِّ خللٍ بنيويٍّ؛ لكنها قاصرةٌ في الكشف عن التشوهات الصبغية أو الجينية.

ب - تقصي AFP في مصل الأم الحامل: ويفيد في تقصي مدى خطورة أن يكون الجنين غير طبيعي بسبب اعتلال وراثي صبغي أو تشريحي، لكنه غير قادرٍ على تشخيص العيب الوراثي، وينفذ التحليل في المرحلة الثانية second trimester من الحمل.

جـ - اعْتِيانُ الزُّغاباتِ المَشيمائِيَّةِ chorionic villous sampling: ويفيد في تحديد التشوهات الصبغية العددية والبنيوية. إذ يجرى بالحصول على خزعةٍ خلال فترة 10 إلى 12 أسبوعاً من الحمل.

د- بَزْلُ السَّلَى :amniocentesis وتفيد في تحديد التشوهات الصبغية العددية والبنيوية، وذلك عبر الحصول على عينة من السائل السلويِّ خلال فترة 16 إلى 18 أسبوعاً من الحمل. وهنا توجد خطورة متدنية في إجهاض الجنين عبر الاختبارين السابقين.

تكمن أهمية الاستشارة الوراثية المعتمدة على نتائج التقصي السابقة في شرحها وتفسيرها وإيضاح قصورات كلٍّ منها. ويجب أن يحاول الاستشاريُّ إيضاح كيفية شعور السيدة الحامل بهذه الاختبارات وما ينجم عنها من نتائج. ويكون الاستشاريون الوراثيون داعمين لهذه الأسرة في مجال اتخاذ الإجراءات أو القرارات المناسبة سواءٌ لجهة تنفيذ الاختبارات أم عدمها.

3 - الاستشارة الوراثية بعد الولادة postnatal: لقد أضحى تقليدياً تنفيذ اختباراتٍ وراثية لبعض الاضطرابات الاستقلابية، مثل بيلة فينيل آلانين Phenylketonuria (PKU) ، وذلك لأخذ الإجراءات العلاجية المتوفرة والممكنة في مرحلة مبكرة جداً قبل تظاهر أعراض الاضطراب الوراثي. ويتم ذلك عبر وخز أخمص قدم المولود وأخذ قطرات دم على ورق ترشيح مناسب لتنفيذ التحاليل المناسبة. يضم مسار استقلاب PKU أربعة اضطرابات وراثية أخرى، وآخرها المهَق/البرص albinism، وتُُورث جميعها بشكل جسمي متنحٍ (aa). يعالج مرضى PKU بحمية غذائية عن الحمض الأميني فينيل آلانين حتى سن البلوغ. ويؤدي عدم الكشف المبكر لهذا الداء إلى ضرر شديد في الجملة العصبية المركزية. ويعالج داءُ احْمِضَاضِ الدم glutaric acidemia بطريقة مماثلة ويُوَرَّثُ بشكل جسمي متنحٍ (aa) (الشكل 5). وتتوافر تحاليل لاضطرابات عقلية ذات صلةٍ بمتلازمة هشاشة الصبغي X FragileX syndrome (الشكل6). وتوجد تحاليل وراثية لاضطرابات الناعور hemophilia ومتلازمة الحثل العضلي muscular dystrophy، وجميعها مرتبطٌ بالصبغي X. ويقع على عاتق المستشار الوراثي عملٌ ضخمٌ في مساعدة الأسرة بعد تسلّم تقارير التحاليل الوراثية الإيجابية خاصة، فالصدمة النفسية لدى الأسرة قد تكون كبيرةً جداً.

الشكل(5): أهمية التشخيص المبكر للداء الوراثي الاستقلابي كاحمضاض الدم بحمض غلوتاريك Glutaric Acidemia. طفل مقعد ومصاب بتلف عصبي مركزي شديد ، فقد شُخصت حالته بعد 9 شهور من الولادة في حين شُخصت أخته إيما في اليوم الأول من الولادة، وطُبق عليها حمية غذائية مناسبة، فأصبحت معافاة وسليمة.

الشكل(6): متلازمة هشاشة الصبغي -X عبر انقطاع طرفي في الذراع الطويلة مما يؤدي إلى تشوه بنيوي في الوجه وقصور عقلي، صورة المريض وهو طفل ثم معمر (يمين).

4 - الاستشارة الوراثية للبالغين adults : يطلب البالغون عادة الاستشارة الوراثية إذا كان هناك تاريخ لاضطرابٍ وراثي في الأسرة، أو مع مستهل ظهور أعراض ما على الفرد البالغ، أو حتى ظهور أعراض اضطراب ٍعلى أحد أفراد الأسرة وجرى تشخيص الحالة. وتفيد الاستشارة في تنفيذ التحليل المناسب قبل ظهور الأعراض وبالتالي العمل على أخذ الإجراءات المناسبة. إنَّ شيوع اضطراب هنتغنتون لدى جماعات عرقية معيّنة - والذي يتظاهر بانحلال الجملة العصبية المركزية وبدء مبكر للخرف dementia - يستدعي الاستشارة الوراثية. ويُقدَّرُ مستهل المرض بين 30 و 50 عاماً، ويورث بطريقةٍ جسمية سائدة. فإذا كان الأب مصاباً؛ فإن احتمال ظهور هذا المرض في النسل هو 50 % على الذكور والإناث. فهل يسبب الاختبار إزالة القلق أو إحداثه؟ وهل يستفيد المرء من نتيجة التحليل السلبية وزوال الشك؟ وهل يستفيد المرء من نتيجة التحليل الإيجابي عبر البدء برسم خطة إدارة حياتية للمستقبل؟ يمكن للاستشاريين الوراثيين أن يساعدوا الأفراد في مشاعرهم ومخاوفهم والبدء باتخاذ إجراءات وقاية وإدارة المرض حال بدء أعراضه.

5 - الاستشارة الوراثية في السرطان: إذا ظهر اضطراب وراثي سرطاني مثل سرطان الثدي أو المبيض أو القولون على مدى عدة أجيالٍ؛ فإن من الضروري الحصول على استشارة وراثية في هذه المجالات. وعلى الرغم من كون كثير من الأورام غير موروث؛ فإنَّ العديد منها خاضعٌ لفعل جينات جسمية سائدة. ويمكن للاستشاري الوراثي أن يقدم النصح في حال وجود تحليل إيجابيٍّ لأيٍّ من الأورام السابقة، وبالتالي أخذ الإجراءات الاحترازية اللازمة. ويعدّ التحليل الوراثي السابق لأعراض السرطان شأناً مهماً جداً، وبالتالي الكشف المبكر عنه مستقبلاً. ويجري عادةً تنفيذ اختبارات وراثية انتقائية خلال مراحل زمنية قصيرة.

المعلومات المستقصاة: يُقرِّرُ الاستشاريُّ الوراثي طبيعة التحليل أو التحاليل الوراثية التي يجب التقصي عنها، وتشمل:

1 - تحاليل الدنا DNA: ولاسيما كشف طفرات المادة الوراثية المختلفة ذات الصلة بالاضطرابات الوراثية، وتمايز أعراض المرض الواحد باختلاف طبيعة الطفرة في الجين ذاته.

2 - تحاليل صبغية: عبر عمل النمط النووي karyotype وكشف التناذرات العددية أو البنيوية.

3 - تحاليل كيميائية حيوية: سواء للكشف عن الطفرة النقطية المسببة للاضطراب الوراثي أم لكشف المادة الحيوية الفائضة أو الناقصة في الجسم.

4 - تحاليل بالأمواج فوق الصوتية: وذلك للكشف عن التشوهات الخلقية congenital والتشريحية وغيرها.

في كثير من الحالات يفيد استخدام أكثر من تحليل لتقصي طبيعة الاضطراب الوراثي. فمثلاً لدى إجراء تحليل روتيني بالأمواج فوق الصوتية لسيدة عمرها 32 سنة وحامل في الأسبوع 27؛ تبيَّنَ أنَّ مقدمة رأس الجنين مائلة، وعمودهُ الفِقاريُّ مائلٌ، وفكه صغيرٌ مع وجود كيسات في الكليتين. وبناءً على رأي الاستشاري الوراثي؛ فقد نفذ تقصي تحليل صبغي وعُمل النمط النووي. وتبين فعلاً وجود خَبْنٍ deletion في الذراع القصيرة للصبغي 4 2n=44,XX;del(4)(p 16.1) . وتتماهى هذه الأعراض إضافة إلى انشقاق الشفة العلوية أحياناً مع متلازمة وولف - هيرشهورن Wolf -Hirschhorn syndrome (الشكل7). وللأسف يقف الاستشاري الوراثي مكتوف اليدين أمام اضطرابات وراثية معيّنة؛ لأنه لا يوجد علاج لها.

الشكل(7): متلازمة وولف-هيرشهورن. أعراض الوجه ومكان الشفة المشقوقة المعالجة. والنمط الصبغي 2n=44,XY;del(4)(p 16.1).

استطاعت التحاليل الكيميائية الحيوية تشخيص العديد من الأمراض الوراثية. فاضطراب هيرلر Hurler - وهو نمط 1 من عوز تفكيك السكريات المتعددة المخاطية في اليحلولات lysosomes- يورث بطريقة جسمية متنحية (aa)؛ ويؤدي إلى تظاهرات تشريحية وعصبية مركزية خطرة خلال فترة تقل عن 10 سنوات (الشكل 8). واضطراب Hunter وهو نمط 2 من عوز تفكيك السكريات المتعددة المخاطية في اليحلولات، ويورث بطريقة جنسية سائدة (XAY)، ويتظاهر بتشوهات في شكل الوجه واضطرابات عقلية؛ لكنه أقلُّ حدةً من سابقه (الشكل 9).

الشكل(8): التشوهات البنيوية والتشريحية خلال فترة 8 سنوات في متلازمة هيرلر بسبب عوز تفكيك السكريات المتعددة المخاطية

 

الشكل(9): التشوهات البنيوية لفرد واحد مصاب بمتلازمة هانتر بأعمار مختلفة

 

مراجع للاستزادة: - B. Baty & B. Biesecker, Evidence-based genetic counseling, Special issue on genetic counseling, Am. J. Med. Genet. C 142C: 220. 2007. - Dl. Baker Et al., A guide to genetic counseling, New York, John Wiley & Sons, Inc., 1998. - J. Weil, Psychological genetic counseling, Oxford University Press., New York, 2000. - P. S. Harper, Practical genetic counseling, Butterworth Heinmann, Oxford, 1998. - R. Resta, Refining and redefining the scope and goals of genetic counseling, Am. J. Med. Genet. C 142C:269-275. 2007.

---

- التصنيف : الأمراض الوراثية - النوع : الأمراض الوراثية - المجلد : المجلد الثاني مشاركة :