السكري (الداء-)
سكري (داء)
Diabetes - Diabète
السكري (الداء ـ)
الداء السكري diabetes mellitus متلازمة مرضية تتميز بفرط سكر الدم (الغلوكوز) glucose واضطراب استقلابه، ويعزى إلى نقص مطلق في إفراز الأنسولين[ر] insulin أو إلى نقص في فعاليته الحيوية، أو إلى السببين معاً.
تصنيف الداء السكري
يلغي التصنيف المعتمد حالياً للداء السكري التصانيف القديمة مثل: السكري الشبابي والكهلي والمعتمد على الأنسولين وغير المعتمد على الأنسولين، ويوصى بأن يصنف الداء السكري في: الداء السكري نمط 1، والداء السكري نمط 2، وداء سكري نمط خاص ناجم عن آفة أو رض معين، ولا يدخل ضمن النمطين الأولين، والداء السكري الحملي.
الآلية الإمراضية
1- الداء السكري نمط 1: يحدث الداء السكري نمط 1 نتيجة تعرض الشخص المتأهب وراثياً لأذية بعوامل خمجية أو سمية بيئية، فيقوم الجهاز المناعي بتخريب خلايا بيتا β cells المفرزة للأنسولين في البنكرياس (المعثكلة) خلال محاولة القضاء على العوامل المرضية الخارجية. ومن العوامل التي يؤدي التعرض لها إلى اضطراب في عمل خلايا بيتا الأخماج الفيروسية مثل النكاف[ر] mumps، والحصبة الألمانية[ر] rubella، وفيروس كوكساكي Coxsackie ب- 4، والعوامل الكيمياوية مثل الفاكور vacor، وهو سم يستعمل للقضاء على الفئران، والمركبات السيانيدية، مثل هدروجين السيانيد الموجود في بعض المركبات الكيمياوية والنباتات. ويتم تخريب خلايا بيتا بآلية المناعة الذاتية.
2- الداء السكري نمط 2: كان هذا النمط يصنف سابقاً على أنه الداء السكري غير المعتمد على الأنسولين. يصيب هذا النمط الأشخاص الذين يبدون مقاومة للأنسولين أو نقصاً نسبياً في إفرازه، ويُصادف في 80 إلى 90% من المصابين بالداء السكري. والمصابون عادة هم من الكهول الذين تزيد أعمارهم على 40 سنة ولديهم درجات مختلفة من السمنة، ولا يحتاجون للأنسولين للبقاء على قيد الحياة، ولكن قدرتهم على إفرازه تتدهور مع مرور الزمن. وقد يحتاج هؤلاء إلى العلاج بالأنسولين للوصول إلى الضبط الجيد لمستوى سكر الدم، ولا يصاب المرضى بهذا النمط بالحماض الخلوني ketoacidosis السكري إلا نادراً، ويكون ذلك بعد خمج أو رض شديد. وما زالت طبيعة الخلل الأولي في الداء السكري نمط 2 غامضة.
لوحظ وجود نقص في حساسية النسج للأنسولين عند معظم المرضى المصابين، بصرف النظر عن وزنهم، ويعزى ذلك إلى عدد من العوامل المتداخلة تتضمن استعداداً وراثياً غير محدد الطبيعة، تتفاقم مع تقدم العمر، ونقص النشاط الفيزيائي، والبدانة الحشوية البطنية. يضاف إلى ما سبق نقص في استجابة خلايا بيتا للتحريض بالغلوكوز، وهذا اضطراب وراثي يتفاقم على نحو تدريجي بترسب المادة النشوية الإميلويد amyloid داخل جزر لنغرهانس Langerhans مع تقدم العمر. كما أن مقاومة النسج للأنسولين، وكذلك استجابة خلايا بيتا للتحريض بالغلوكوز تزدادان سوءاً باستمرار ارتفاع سكر الدم.
- فئات الداء السكري نمط 2: يمكن حالياً تمييز فئتين من المصابين بالداء السكري نمط 2 تتميز الواحدة من الأخرى بوجود السمنة أو غيابها.
أ- الداء السكري نمط2 المترافق بالسمنة: تشاهد السمنة عند 60 إلى 80% من المصابين بهذا النمط من الداء السكري. ويتصف هؤلاء المرضى بوجود درجة من مقاومة الأنسولين تتناسب مع درجة البدانة الحشوية البطنية.
إن الخلايا الشحمية المنتفخة، والعضلات والكبد المفرطة التغذية، تقاوم تأثير الأنسولين كما تقاوم توضع خزن المزيد من الغليكوجين والدسم، وكثيراً ما يلاحظ عند هؤلاء وجود فرط تصنع خلايا بيتا.
وفي الحالات الأكثر شدة من ارتفاع سكر الدم يظهر فشل خلايا بيتا في إفراز الأنسولين، ولكن هذا الفشل قد يتراجع إذا تم ضبط مستويات السكر بالعلاج المناسب.
ب- الداء السكري نمط 2 غير المترافق بالسمنة: يؤلف هؤلاء 20 إلى 40% من مجموع المرضى المصابين بالسكري، ويشكل الخلل في إفراز الأنسولين السبب الرئيس للإصابة.
3 - أنماط أخرى نوعية للداء السكري:
أ- الخلل الوراثي في خلايا بيتا: يتصف المرضى المصابون بهذا النوع بإصابتهم بخلل وراثي يؤدي إلى ظهور الداء السكري في الطفولة المتأخرة أو قبل سن الخامسة والعشرين، نتيجة خلل جزئي في إفراز الأنسولين، وهؤلاء المرضى غير معرضين للإصابة بالحماض الخلوني السكري، ويمكن ضبط السكر عندهم، في الكثير من الأحيان، من دون اللجوء للأنسولين، لذلك سمي هذا النمط بالسكري الكهلي للشبابmaturity onset diabetes of the young واختصاراً MODY. يورث هذا النمط وراثة جسمية سائدة dominant، وتعرف له حتى الآن ستة أصناف على الأقل.
ب- الداء السكري المترافق بطفرة في جين (مورثة) الأنسولين: يشكل المصابون به نسبة ضئيلة من السكريين، وسببه خلل في الجين المسؤول عن تركيب الأنسولين مما يؤدي إلى إفراز أنسولين ضعيف الفعالية الحيوية.
ج- خلل مستقبلات الأنسولين: وهذه حالة نادرة تنشأ عن خلل في المستقبل الموجود على سطح الخلية والمسؤول عن الارتباط بالأنسولين ونقل تأثيره إلى داخل الخلية.
د- الداء السكري الناتج عن إصابة البنكرياس: إن أي مرض يخرب ثلثي الغدة يسبب ظهور الداء السكري، ومن هذه الأمراض التهاب البنكرياس مع الرض أو الخمج، وسرطان البنكرياس، واستئصالها، والداء الكيسي الليفي fibrocystic، والهيموكروماتوز (الصباغ الدموي).
هـ- الداء السكري الناشئ عن الأمراض الغديّة الصمّاوية endocrine: يحدث الداء السكري بشكل مماثل للنمط2، بسبب زيادة بعض الهرمونات مثل هرمون النمو في مرض ضخامة النهايات acromegaly، وزيادة الستيروئيدات القشرية corticosteroid في متلازمة كوشينغ Cushing، والكاتيكولامينات في ورم القواتم melanoma والثيروكسين في فرط نشاط الدرق.
و- الداء السكري المحدث بالأدوية والمواد الكيمياوية: قد تسبب الكثير من الأدوية عدم تحمل السكر أو الداء السكري الصريح، ويتدخل بعضها كالمدرات التيازيدية، والفينيتوئين في إفراز الأنسولين من خلايا بيتا، ويحدث بعضها مثل الستيروئيدات القشرية ومانعات الحمل الفموية مقاومة للأنسولين، في حين يخرب بعض آخر مثل البنتاميدين خلايا بيتا في البنكرياس.
ز- الداء السكري المحدث بالأخماج: تترافق بعض أخماج الفيروسات بتخريب خلايا بيتا، إذ كثيراً ما يظهر السكري عند الأطفال المصابين بالحصبة الألمانية الولادية، ولكن معظم هؤلاء لديهم الواسمات المناعية للإصابة بالسكري نمط 1. إضافة إلى ذلك اتهمت الإصابة بفيروس كوكساكي ـ ب ـ 4 والفيروسات الغدية والنكاف بإحداث السكري في بعض الحالات.
المظاهر السريرية للداء السكري
تتميز أنماط الداء السكري بمظاهر متماثلة، مع بعض الفروق الخاصة بكل نمط . يشكل البوال (كثرة التبول) والسهاف (شدة العطش) صفتين أساسيتين للمرض، ويترافق ذلك عادة بالضعف والتعب وتشوش الرؤية. ويتميز النمط 1 بالجوع الشديد مع نقص الوزن، والبوال الليلي عند الأطفال. قد يكون الداء السكري نمط 2 خفياً من غير أعراض واضحة.
قد يتظاهر الداء السكري بأخماج جلدية متكررة وأخماج فطرية مهبلية عند النساء، وبالحكة الجلدية المعنِّدة. وقد يشكو الرجال من العنة كأول عرض للإصابة بالسكري. ويتم الشك بإصابة المرأة بالداء السكري حينما تلد مولوداً يزيد وزنه على 4.1 كغ أو الحامل المصابة باستسقاء السائل الأمنيوسي أو التي تعرضت لإسقاطات متكررة غير معللة.
يمكن أن يرتفع مستوى سكر الدم إلى درجات كبيرة، عند المصابين بالسكري نمط1 وغير المعالجين، ويترافق ذلك، بسبب نقص الأنسولين، بتراكم مستقلبات metabolites الحموض الدسمة، وتظهر حالة الحماض الخلوني السكري التي تتميز بارتفاع شديد في سكر الدم مع وجود الخلون acetone في الدم، وظهور رائحته المميزة في النفس، ويمكن أن يترافق ذلك باضطراب في الوعي بدرجات مختلفة قد تصل إلى الغيبوبة.
الموجودات المخبرية في الداء السكري
- فحص سكر الدم: المجال الطبيعي لمستوى سكر البلازما هو 70 إلى 110 مغ/دل. إن معايرة مستوى السكر في المصل أو البلازما (المصورة) أفضل من معايرته في الدم الكامل، لأن ذلك يزيل تأثير التغير في الرسابة الدموية hematocrit ويعكس مستوى السكر في السائل الخلالي الذي تتعرض له مختلف خلايا الجسم.
يزيد مستوى سكر الدم في المصل أو البلازما 10 إلى 15% عن مستواه في الدم الكامل.
يمكن قياس مستوى سكر الدم الشعري بوساطة الأجهزة الصغيرة التي يستعملها المريض في المنزل، وهذه طريقة مقبولة ودقيقة تكفي لمراقبة سكر الدم في المنزل وفي المستشفى وفي أوقات مختلفة من اليوم.
- معايرة الخضاب الغلوكوزي glycosylated haemoglobin: يتشكل الخضاب الغلوكوزي من ارتباط سكر الدم بالخضاب بتفاعل غير عكوس، ويشكل عادة 5 إلى 7% من الخضاب الكلي، ويعكس تركيزه مستوى سكر الدم خلال الأسابيع 8-12 السابقة. أما القيم الطبيعية عند السكريين فإنها تعكس جودة ضبط سكر الدم. وتُظهر المستويات المرتفعة (فوق 8%) سوء ضبطه خلال الأشهر الثلاثة السابقة للمعايرة.
تشخيص الداء السكري
- معايير التشخيص: يجب أن يوجد أحد المعايير الآتية لتشخيص الداء السكري:
- أعراض السكري مثل العطش والبوال ونقص الوزن غير المعلل مع ارتفاع مستوى سكر البلازما عن 200مغ /دل.
- سكر الدم الصباحي (أكثر من 126مغ/دل) بعد صيام الليل لمدة لا تقل عن 8 ساعات.
- مستوى سكر الدم (200مغ/دل أو أكثر) في الساعة الثانية خلال اختبار تحمل السكر النظامي المعتمد على إعطاء 75غ غلوكوز عن طريق الفم.
إن أياً من المعايير السابقة كاف للتشخيص، على أن يتم تأكيد التشخيص خلال عدة أيام.
يُعرف اضطراب السكر الصيامي على أنه الحالة التي يكون فيها مستوى السكر أكثر من 110 وأقل من 126مغ%.
- اختبار تحمل السكر: يعطى المرشح للاختبار 75غ غلوكوز محلولة في 300 مل ماء تشرب خلال 5 دقائق، على نحو يتم سحب الدم لمعايرة مستوى سكر الدم قبل شرب المحلول وبعد ساعتين من ذلك، ويبين الجدول (1) تفسيراً للنتائج:
| التحمل الطبيعي | اضطراب تحمل السكر | الداء السكري | |
| سكر البلازما الصباحي (مغ/دل) | أقل من 110 | 110- 125 | أكثر أويساوي 126 |
| سكر البلازما بعد ساعتين من شرب المحلول (مغ/دل) | أقل من 140 | أكثر من 140 وأقل من 200 | أكثر أو يساوي 200 |
الجدول (1) | |||
يستطب إجراء اختبار تحمل السكر إذا كان مستوى سكر الدم الصباحي أكثر من 110وأقل من 126مغ/دل، وخاصة عند الرجال المصابين بالعنة والنساء اللواتي أنجبن أطفالاً يزيد وزنهم على 4.1كغ، أو اللواتي أصبن بأخماج مهبلية فطرية متكررة. أما إذا كان مستوى سكر الدم أكثر أو يساوي 126مغ/دل لأكثر من مرة، فإن ذلك مشخص للداء السكري ولا حاجة لاختبار تحمل السكر.
علاج الداء السكري
- الحمية: ما زالت الحمية المناسبة تمثل حجر الأساس في علاج الداء السكري مهما كان نمطه، والحمية لا تعني الامتناع عن الطعام والجوع والمعاناة كما يفهم بعضهم، بل تعني تنظيم الغذاء على نحو متوازن يكفي حاجة الجسم ويأخذ بالحسبان الوزن والسن وطبيعة العمل. وترتكز الحمية عادة على تخفيف الدسم الحيوانية المنشأ والسكريات الحرة السريعة الامتصاص وتنظيم الوجبات. ومن المهم زيادة النشاط الفيزيائي. وينصح المريض بتغيير نمط حياته بدلاً من أن يتبع الحمية فقط.
- العلاج الدوائي: إن الأنسولين هو الهرمون المسؤول عن إدخال سكر الدم إلى داخل الخلايا، ويعد العلاج الأساسي للمرضى المصابين بالداء السكري نمط1. وقد أصبح الأنسولين المستخلص من الحيوانات أو من جرثوم الإيشريكية القولونية E.coli والمطابق في تركيبه للأنسولين الإنساني متوافراً ويعطى حسب تعليمات الطبيب الدقيقة، وتنظم الجرعات لتصل إلى ضبط مقبول لمستوى سكر الدم.
تقدر كمية الأنسولين بالوحدات، وتتوافر منه أصناف عديدة أهمها النظامي أي السريع التأثير، ونصف المديد والمديد.
- خافضات السكر الفموية: وهي أدوية تعمل على تخفيف مستوى سكر الدم بآليات مختلفة وتصنف في ثلاث فئات:
- محرضات إفراز الأنسولين: أشهرها مركبات السلفونيليوريا والمماثلة لها، وهي تعمل على تحريض إفراز الأنسولين من خلايا بيتا بعد أن ترتبط بمستقبل خاص.
- معدلات تأثير الأنسولين: أهمها متفورمين الذي يعمل على تخفيف مستوى سكر الدم عن طريق تخفيف اصطناعه في الكبد، وتخفيف سرعة امتصاصه من الأمعاء، وكذلك زيادة قنصه من قبل العضلات. وهو أفضل ما يعطى لمرضى الداء السكري نمط 2 البدينين، ولا يجوز إعطاؤه لمرضى الداء السكري نمط 1. ويأتي بعد المتفورمين مشتقات ثيوزوليدينديون thiozolidinedione وهي أدوية تزيد من حساسية مستقبلات الأنسولين على سطح الخلايا العضلية والشحمية، فتخفف المقاومة في حال وجودها، وتزيد من التأثير.
- الأدوية التي تؤثر في امتصاص سكر الدم من الأمعاء: وهي أدوية تثبط الخمائر الهاضمة للسكر في بطانة الأمعاء، فتثبط امتصاص السكر، وأهمها: آكاربوز acarbose وميغليتول miglitol.
مضاعفات الداء السكري
قد يترافق الداء السكري بمضاعفات complications حادة أو مزمنة.
المضاعفات الحادة: أهمها سبات coma نقص السكر، والحماض الخلّوني السكري، وسبات فرط الأسمولية hyperosmolarity.
أ- سبات نقص السكر: يصاب المريض السكري أحياناً بهبوط شديد في سكر الدم يغلب أن يحدث بسبب جرعة زائدة من الأنسولين، أو من الأدوية الخافضة للسكر، أو بتناول العلاج من دون تناول وجبة الطعام المعتادة، أو بعد القيام بجهد غير اعتيادي. يُعد نقص السكر حالة إسعافية لابد من علاجها بسرعة.
يعطى المريض محاليل سكرية عن طريق الفم إذا كان المريض قادراً على البلع، أما إذا كان فاقداً للوعي فيجب أن يعطى المحلول السكري عن طريق الوريد من قبل الطبيب. ولابد من استقصاء الأسباب المساعدة وعلاجها لمنع تكرر حالات هبوط سكر الدم.
ب- الحماض الخلّوني السكري: يعد الحماض الخلّوني السكري مضاعفة حادة خطيرة للسكري، ويحصل في حالات العوز الشديد أو المطلق للأنسولين، وقد يكون أول تظاهرة للإصابة بالسكري عند الشباب.
تتميز الحالة بارتفاع شديد في السكر مع بوال وسهاف وتعب وغثيان وقياء. وقد يحصل اضطراب في الوعي يصل إلى درجة السبات.
يكون المريض متجففاً، وتفوح رائحة الخلّون من نَفَسه، ويتنفس تنفساً عميقاً وسريعاً، قد يُظهر ألماً شديداً في البطن مع مضض بالجس، ولابد من علاجه في المستشفى.
المضاعفات المزمنة: وهي المضاعفات التي تنشأ مع مرور الزمن، ويسهم في سرعة ظهورها وشدتها مستوى ضبط سكر الدم وتضم:
أ- المضاعفات العينية: وتشمل الساد[ر] cataract، واعتلال الشبكية السكري ويعد من أكثر أسباب العمى شيوعاً، ويمكن تفاديه بالعلاج الجيد للمرض.
ب- المضاعفات العصبية: أهمها اعتلال الأعصاب السكري، وله أشكال عديدة أهمها: اعتلال الأعصاب المحيطية المتناظر، ويتميز بالألم التلقائي وحس الحرق أو البرودة الزائدة أو الحرارة أو الوخز واللسع أو فقدان الحس. وقد تصاب الأعصاب الناقلة للحس العميق فيظهر في البداية إحساس كاذب بزيادة سماكة أخمص القدم، وقد يظهر اضطراب التوازن في الحالات المتقدمة.
ج- المضاعفات الكلوية: تكثر عند السكريين الأخماج البولية، وقد يظهر اعتلال المثانة الناشئ عن اعتلال الأعصاب وفقدان قدرة المثانة على التقلص مما يؤدي إلى استسقاء الجهاز البولي. أما اعتلال الكلية السكري فيظهر بعد سنوات من الإصابة، ويتميز بإصابة الكبب الكلوية بالتنكس والتصلب، مما يؤدي إلى فقدان الوظيفة الكلوية على نحو تدريجي، ويزيد من شدة الإصابة فرط الضغط الشرياني والعلاج الناقص للأخماج البولية والأدوية السامة للكلى.
د- المضاعفات الوعائية: وهي من أخطر المضاعفات التي يمكن أن يصاب بها المريض بالداء السكري وتصنف في صنفين أساسين:
- اعتلال الأوعية الدقيقة: وهو العامل الأهم في إصابة الكلية والعين والأعصاب، وضبط سكر الدم أفضل وسيلة لضمان عدم الإصابة.
- اعتلال الأوعية الكبيرة: وهو من أهم أسباب الوفيات عند المرضى المصابين بالسكري، ويتظاهر عادة باحتشاء العضلة القلبية cardiac infarction أو بالحوادث الوعائية الدماغية أو بالموات gangrene. وتشمل العوامل المؤدية إلى الإصابة: سوء ضبط السكر، وفرط الضغط الشرياني، وارتفاع شحوم الدم، والتدخين، وأسباب أخرى مختلفة.
- البيلة التفهة diabetes insipidus: هي حالة تتميز بزيادة كبيرة في طرح البول. إذ السبب الأساسي في البيلة التفهة هو نقص فعالية الهرمون المضاد للإدرار ADH، ويكون نقص الفعالية بسبب نقص الإفراز، وتسمى الحالة البيلة التفهة المركزية أو العصبية؛ أو بسبب نقص التأثير في الكلية وتسمى الحالة البيلة التفهة الكلوية.
تنتج البيلة التفهة المركزية من آفة تصيب الغدة النخامية أو منطقة الوطاء hypothalamus وقد يكون الخلل عائلياً وراثياً.
أما البيلة التفهة الكلوية فلها أسباب عديدة من أهمها التهاب الحويضة والكلية المزمن، ونقص البوتاسيوم، وفرط الكلسيوم، وفقر الدم المنجلي، وبعض الأدوية.
غسان حمص
| الموضوعات ذات الصلة: |
الأنسولين ـ المعثكلة.
| مراجع للاستزادة: |
- F.S.GREENSPAN & D. G. GARDNER, Basic and Clinical Endocrinology (Seventh Edition, Lang Medical Books, Mc Graw Hill 2004).
- L.KRONENBERG & W. POLONSKY, Textbook of Endocrinology (Tenth Edition, Saunders 2003).
- G.ANDREW, pocketbook of Diabetes (Harcourt publishers Limited 2000).
- التصنيف : طب بشري - النوع : صحة - المجلد : المجلد الحادي عشر - رقم الصفحة ضمن المجلد : 15 مشاركة :
متنوع
اخترنا لكم
المجلدات الصادرة عن الموسوعة العربية
